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《实用中医推拿学》 罗才贵等
推拿治疗常用查体、性质、特点、适应症、禁忌症以及注意事项...(转载)
四、上肢部检查
（一）肩部检查
由于神经反射的原因，临床上某些内脏疾病表现为体表某些区域的疼痛，因此遇到肩部疼痛的病人，首先要排除因内脏疾病而引起的疼痛。如左肩疼痛要排除心脏疾病；右肩疼痛要排除肝胆疾病。另外，有些肩痛是由于颈椎病而引起的，称之为“颈肩综合征”。所以对肩部疼痛进行整体检查是十分必要的。
肩部望诊时，双肩必须同时裸露，以便对比检查。
1．肿胀：观察肩部肿胀时，要注意其皮肤颜色情况，肩部有无窦道、肿块及静脉怒张，对比两侧三角肌的形态，判断有无萎缩。任何一种较严重的肩部外伤，均可能引起不同程度的肩部肿胀，如挫伤、牵拉伤，腱袖破裂等筋腱损伤；肩部骨折脱位时，肿胀更为严重，如肱骨外科颈骨折、大结节骨折等。急性化脓性肩关节炎，肩部肿胀而且局部灼热，触痛敏感。肩锁关节脱位，肿胀在肩上部。锁骨骨折肿胀在肩前部，锁骨上窝饱满。
2．畸形：要观察双肩部是否对称、是否在同一水平，同侧肩胛骨内线与中线的距离是否相等。锁骨骨折、肩关节脱位等损伤时，患者为缓解肌肉牵拉性疼痛，肩部往往向患侧倾斜。此外，臂丛神经损伤或偏瘫造成的肩部肌肉麻痹，也会出现垂肩畸形。肩关节脱位时，肩峰异常突出而出现“方肩”畸形。肩部肌肉萎缩和腋神经麻痹，可致肩关节发生半脱位，而出现“方肩”畸形（图2-34-（1））。先天性高位肩胛症出现肩胛高耸（图2-34-（2）），如为双侧则出现颈部短缩畸形。前锯肌麻痹致肩胛胸壁关节松动，肩胛骨向后凸起，如累及双侧则称为“翼状肩胛”。但要注意与脊柱侧弯而引起的肩胛骨后凸畸形相鉴别。
3．肩部肌肉萎缩：多出现在疾病的晚期，肩部骨折长期固定，肌肉可出现废用性肌萎缩。如有神经损伤而肌肉麻痹，失去运动功能，则出现神经性肌萎缩。肩关节化脓性炎症、结核、肩关节周围炎、肩部肿瘤等疾病，肩关节运动受限，也往往出现肌肉萎缩，检查时要认真进行两侧对比。
患者取站立位，检查者立于被检查者一侧（图2-35）
l．前屈运动：正常可达90°，检查时一手固定患侧肩部嘱其向前抬起上肢，参与前屈运动的主要肌肉是三角肌前部和喙肱肌。
2．后伸运动：正常可达45°，检查时嘱患者将上肢后伸，参与后伸运动的主要肌肉是背阔肌和大圆肌。
3．外展运动：正常可达90°，检查时嘱患者屈肘90°，然后作上臂外展运动，参与外展运动的主要肌肉是三角肌和冈上肌。
4．内收运动：正常可达45°，检查时嘱患者屈肘，上臂置胸前向内移动，参与内收运动的主要肌肉是胸大肌。
5．外旋运动：正常可达30°，检查时嘱患者屈肘90°，检查者一手扶肘部，一手扶腕部，使上臂作外旋动作，参与外旋运动主要肌肉是冈下肌和小圆肌。
6．内旋运动：正常可达80°，检查时屈肘90°，前臂内收到胸前，或将前臂绕到背后部摸到对侧肩胛下角为正常，参与内旋运动主要肌肉是肩胛下肌和背阔肌。
7．上臂上举：是肩部所特有的运动。进行上举动作上臂可以沿着冠状面举起或者矢状面举起。在沿冠状面举起的过程中，肱骨头必须随之发生相应的外旋，沿矢状面举起的过程中，则须发生相应的内旋，因此肱骨头外旋或内旋运动的限制，会影响上举动作的完成。上举是一个比较复杂的动作，能够完成此动作就说明肩部功能基本良好。
8．环转运动：即上臂以肩肱关节为中心作划圈动作。环转运动可以沿着冠状面、矢状面及横面任何一个面进行。
1．骨性标志：肩部触诊要重点触模其骨性标志，肩峰、大结节、喙突三点组成三角形，称肩三角。肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；其下方的骨性高突处为肱骨大结节；肩峰前方为锁骨外侧端；锁骨外、中1/3交界处的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。
2．压痛点（图2-36）：上述骨性标志往往是临床疾病的常见压痛点。如肩关节周围炎，其压痛点多在肱骨大、小结节间沟、喙突和冈上窝部，后期形成广泛性粘连而功能发生障碍；肱二头肌长头肌腱炎压痛点多局限于结节间沟，且可触及增粗长头腱；肱二头肌短头肌腱炎，压痛点多局限于喙突；三角肌下滑囊炎，则压痛广泛，但主要位于三角肌区；冈上肌腱炎或冈上肌腱断裂，压痛位于肱骨大结节尖顶部。肩背部肌筋膜炎，可在背部肩胛骨周围，触及多个压痛点和结节。
3．外伤患者检查：触诊尚可用于骨折或脱位的诊断，如锁骨位于皮下，骨折后容易触知，骨折有移位时尚能触及骨擦音和异常活动。肩关节脱位时，肩三角关系改变，并可在肩峰下方触到明显凹陷和空虚感，在腋窝部或肩前方能触到肱骨头。肩锁关节脱位时，在锁骨外端触到突起的骨端，向下按压时，有琴键样弹跳感，并有明显压痛。
[特殊检查]
&1．搭肩试验（图2-37）：又称杜加（Dugas）氏征、肩肘胸试验。患者屈肘，如手能搭到对侧肩部的同时，肘部能贴近胸壁为正常，若患者不能完成上述动作，或仅能完成两动作之一者为阳性，提示有肩关节脱位的可能。
2．直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。检查者用直尺边缘贴于患者上臂外侧，一端贴肱骨外上髁，另一端能与肩峰接触则为阳性，提示有肩关节脱位。
3．肱二头肌抗阻力试验：又称叶加森（Yergason）氏试验。患者屈肘90°，检查者一手扶其肘部，一手扶其腕部，嘱患者用力作屈肘及前臂旋后动作，检查者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头腱鞘炎。
4．落臂试验：患者站立，先将患肢被动外展90°，然后令其缓慢地向下放，如果不能慢慢放下，出现突然直落到体侧，则为阳性，说明有肩袖破裂存在。
&5．疼痛弧试验（图2-38）：又称肩关节外展上举试验。嘱患者肩外展或被动外展，当外展到60°～120°范围时，冈上肌肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性征，这一特定区域的外展痛称疼痛弧。
6．冈上肌腱断裂试验（图2-39）：又称耸肩试验。嘱患者肩外展，当外展在30°～60°时可以看到患侧三角肌用力收缩，但不能外展上举上肢，越用力的耸肩。若检查者被动外展患肢超过60°，则患者又能主动上举上肢。这一特定区外展障碍为阳性征，说明有冈上肌腱的断裂或撕裂。
（二）肘部检查
肘部望诊需将两髁暴露，两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。
l．肘部肿胀：对肘关节有明显肿胀外观的患者，检查时必须认真区分是关节内肿胀还是关节外肿胀，是全关节肿胀还是局限性肿胀。对肿胀性质也必须仔细分析，是外伤性肿胀抑或是病理性（化脓感染、结核等）肿胀。关节内有积液时，早期表现为尺骨鹰嘴突两侧正常的凹陷消失，而变得饱满。当有大量积液时，关节肿胀明显，且呈半屈曲状态（因此姿势关节内容积最大）。对关节内积液者，应进一步检查，明确其性质。
外伤患者如出现局限性肿胀，常常提示某一局部的损伤。如以肘内侧肿胀为著，可能为肱骨内上髁骨折；此时外侧肿胀为著，则有肱骨外上髁或肱骨小头骨折的可能；如以肘后方肿胀为主则有尺骨鹰嘴突骨折可能。此外局部软组织挫伤，肿胀亦较局限。
2．肘部畸形
（1）肘外翻：正常的肘关节伸直时，上臂与前臂之间形成一生理性外偏角（即携带角），男性5°～10°，女性10°～15°，携带角大于15°即为肘外翻畸形（图2-40）。常见于先天性发育异常、肱骨下端骨折对位欠佳，或肱骨下端骨骺损伤，而在生长发育中逐渐形成畸形。肘外翻的病人，由于尺神经经常受到牵拉或磨损，晚期常发生尺神经炎，甚者出现神经麻痹。
（2）肘内翻：携带角小于5°者，称为肘内翻。临床最常见的原因是尺偏型肱骨上髁骨折；因复位不良或骨髓损伤造成生长发育障碍所致。
（3）肘反张（梿枷肘）：肘关节过伸超过10°以上，称之为肘反张。多由于肱骨下端骨折复位不良，髁干角过小所致。
（4）靴形肘：临床见于肘关节脱位或伸直型肱骨髁上骨折，由于肱骨下端与尺桡骨上端的关系改变，于侧面观察肘部时，状如靴形，故称“靴形畸形”（图2-41）。
（5）矿工肘：尺骨鹰嘴突滑囊炎患者，其肘后形成象乒乓球样的囊性肿物，因多发于矿工，故而得名。
[动诊]（图2-42）
1．屈肘运动：肘关节正常屈曲可达到140°，主要屈肘肌肉是肱二头肌，嘱患者作屈肘动作，手能摸到同侧肩部为正常，先做主动运动检查，然后进行被动检查。引起屈肘运动障碍的常见疾病有化脓性关节炎、风湿性关节炎、关节滑膜结核、靠近关节的骨折和脱位、骨化性肌炎等。
2．伸肘运动：肘关节正常伸直为0°～5°，主要伸肘肌肉是肱三头肌，检查时嘱患者作最大限度的屈肘，然后再伸直，观察能否达到正常范围。影响肘关节伸直的疾病最常见于肱骨髁间骨折。尺骨鹰嘴骨折或肘关节长期屈肘固定，致鹰嘴窝被纤维组织充填而阻碍肘关节伸直。或肘前有肌腱挛缩、瘢痕形成、骨性阻挡等，也影响肘关节伸直。
3．旋转运动：前臂的旋转运动主要是由上、下尺桡关节来完成，肱桡关节则次之，当前臂发生旋转时，主要是桡骨围绕尺骨转。正常前臂旋后可达80°～90°，主要旋后肌肉是旋后肌和肱二头肌。检查时，患者端坐或站立，屈肘90°，两上臂紧靠胸壁侧面，拇指向上，然后嘱患者作旋后动作，两侧对比检查，判断前臂是否有旋后功能障碍。应当防止患者肘部内收动作，代替前臂旋后运动。正常前臂旋前可达90°，旋前运动主要由旋前圆肌和旋前方肌完成。检查时体位同前。在前臂中立位做旋前运动，掌心向下为正常。检查时务必防止患者用上臂外展来代替旋前运动。发生旋转功能障碍的原因多见于前臂骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位或桡骨小头骨折脱位等。
1．肘后三角触诊及临床意义：肘关节屈曲90°时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴突三点连线构成的等腰三角形，称肘后三角（图2-43）。当肘关节伸直时，则三点在一条直线上。临床通过检查三点关系的变化判断肘部骨折或脱位，肱骨髁上骨折时，三点关系保持正常；而肘关节脱位，则此三角关系破坏，可以此鉴别肱骨髁上骨折和肘关节脱位。此外，尺骨鹰嘴骨折，近端被肱三头肌拉向上方；肱骨内、外髁骨折移位，肘后三角亦会发生改变。故触摸肘后三角时，先触到尺骨鹰嘴突，然后再摸肱骨内、外髁，对此三点仔细观察，可判断肘部的骨折和脱位。
2．肘部常见压痛及临床意义：肱骨外上髁为前臂伸肌群的起点，容易造成牵拉性损伤（或劳损）而形成肱骨外上髁炎。尤其网球运动员多发本病，故有“网球肘”之称。而肱骨内上髁压痛则为肱骨内上髁炎（图2-44）。小儿桡骨头半脱位时，压痛点在桡骨小头前方，成人桡骨小头骨折，压痛点在肘前外侧。此外，肱骨内外髁撕脱骨折、尺骨喙突和鹰嘴突骨折，压痛点多在骨折的局部。在肘后部触摸到囊性包块，常见是尺骨鹰嘴突滑囊炎，若在鹰嘴突两侧触到黄豆大小的硬性包块，可在关节内移动，多是关节内游离体（或称关节鼠）。损伤后期，如在肘前方触及边界不清，硬度较大肿块，多为骨化性肌炎。
[特殊检查]
l．网球肘（Mill）试验：前臂稍弯曲，手呈半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。
2．伸、屈肌紧张（抗阻力）试验：令患者握拳、屈腕，检查者按压患肢手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性，提示肱骨外上髁有炎性病灶；反之，如令患者伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛为阳性，提示肱骨内上髁炎或病变。
3．前臂收展试验：本试验用于判断是否有肘关节侧副韧带损伤。检查时患者与检查者对面坐，上肢向前伸直，检查者一手握住肘部，一手握腕部并使前臂内收，握肘部的手推肘关节向外，如有外侧副韧带断裂，则前臂出现内收运动。若握腕部的手使前臂外展，而拉肘关节向内，出现前臂有外展运动，则为内侧副韧带损伤。
4．松动试验：检查者一手拇指固定桡骨茎突，另一手拇食指捏住尺骨小头上下错动提压，如有浮动感、松动不稳或沙沙作响则为阳性，提示下尺桡关节错缝。
（三）腕和手部检查
手的自然休息姿势（图2-45-（1））是：腕轻度背伸（约15°），拇指靠近食指旁边，其余四指屈曲，从第二至第五指各指的屈曲度逐渐增大，而诸指尖端指向舟状骨。手的功能位是准备握物的位置（图2-45-（2））：腕背伸（约30°），并向尺侧倾斜10°。拇指在外展对掌屈曲位，其余各指屈曲，犹如握茶杯姿势。在这个位置上能快速地握拳和完全伸开手指，表明手的功能正常。
1．腕和手部肿胀：全腕关节出现肿胀多表明有关节内损伤或关节内病变。如腕部骨折、脱位或韧带、关节囊撕裂。急性化脓性腕关节炎较少发生，一旦发生则全腕肿胀显著。腕关节结核肿胀发展缓慢，关节呈梭形变，不红不热。而风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，且往往是对称性肿胀。腕舟骨骨折时，鼻咽窝部肿胀明显，正常生理凹陷消失。第2～5指指间关节梭形肿胀，多为类风湿性关节炎。沿肌腱的肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。整个手指呈杵状指，多为肺源性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患。腱鞘囊肿多为孤立局限的包块，有明显的界限。
2．手指震颤：多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。震颤性麻痹患者，运动时震颤或消失，静止时出现。如震颤轻微，可令患者紧闭双目，双手向前平举，在其双手背上放一张纸，可见到纸的抖动。
3．腕和手部畸形
（1）餐叉样畸形：见于伸直型腕骨远端典型移位骨折，系骨折远端向背侧桡侧移位，致使侧观时手腕部外观呈餐叉样（图2-46）。
（2）爪形手：畸形若由前臂缺血性肌挛缩形成，则为手的掌指关节过伸，而近位指间关节屈曲，形似鸟爪（图 2-47）。若由尺神经损伤或臂丛神经损伤形成，则表现为指间关节半屈，掌指关节过伸，4、5指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩（图2-48 ）。由烧伤形成爪形手，则有明显瘢痕和并指畸形。
（3）猿手（扁平手、铲形手）：正中神经和尺神经同时损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，使掌心变为扁平，形如猿手（图2-49）。大鱼际肌萎缩：临床多由正中神经损伤的肌麻痹形成，或腕管综合征正中神经长期受压引起。小鱼际肌萎缩：由尺神经损伤、肘管综合征或尺神经炎所引起。骨间肌萎缩：由尺神经麻痹、损伤或受压引起，掌侧骨间肌萎缩由于解剖位置深在，临床表现不明显，而背侧骨间肌因位于手背的掌骨间，萎缩时能够清楚地看到，其中第一、二背侧骨间肌最容易显露。
（4）腕下垂：由桡神经损伤引起，桡神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂畸形。此外，前臂伸腕肌的外伤性断裂，亦可形成“垂腕”畸形（图2-50）。
（5）锤状指：因手指末节伸肌腱断裂引起末节指间关节屈曲，不能主动背伸，形似小锤状。
（6）尺骨小头变位：尺骨小头向背侧移位，临床常见于下尺桡关节分离移位、三角软骨损伤等。上述变位往往在前臂旋前位更明显。
[动诊]（图2-51）
1．伸腕运动：主要为桡侧伸腕长、短肌和尺侧伸腕肌的作用，正常伸腕可达70°。检查时患者屈肘90°，前臂旋前位，掌心向下，手呈半握拳，医者一手握住前臂下端，另一手握住手掌部，嘱患者作伸腕动作，观察是否有运动受限。
2．屈腕运动：主要由桡侧屈腕肌和尺侧屈腕肌来完成，正常可屈腕80°。检查时屈者手位置同前，嘱其作屈腕运动，观察有无运动障碍或肌力不足。
3．腕桡偏运动：主要是桡侧伸腕肌和桡侧屈腕肌的协同作用，正常时可达30°。检查体位同前，嘱患者手向桡侧倾斜作侧偏运动，观察运动幅度可判定关节功能。
4．腕尺偏运动：主要是尺侧伸腕肌和尺侧屈腕肌的协同作用，正常时可达到45°。检查体位同前，患者手向尺侧倾，观察有无运动障碍。
5．伸指运动：主要由伸指肌完成。包括指总伸肌、小指固有伸肌。检查时屈肘90°，前臂旋前位，手掌朝下，嘱患者掌指关节伸直，近节指间关节屈曲，医者用手固定近节指骨，再嘱患者做伸指运动，观察是否有伸指障碍。
6．屈指运动：手指各小关节的屈曲运动，都是由单独肌肉来完成的，因此必须分别进行检查。掌指关节的屈曲是由蚓状肌完成的，正常可屈曲80°。近节指间关节屈曲是由指浅屈肌完成的，正常时可屈曲90°，远节指间关节的屈曲是指深屈肌的作用，正常时可屈60°。检查屈指时，须固定被检查关节的近端指骨，然后嘱患者屈曲指间关节，观察有无屈指障碍。
7．手指外展：主要是由骨间背侧肌和小指外展肌完成，检查时嘱患者将手指伸直，并分别以中指为轴线作分开动作，即手指外展，注意观察各指外展情况，正常时均可超过20°。
8．手指内收：主要由骨间掌侧肌完成，检查时手指外展位，嘱患者将各指并拢，如不能并拢则为手指内收运动有障碍。
9．拇指背伸：主要由拇短伸肌和拇长伸肌完成，检查时，拇指在外展位作背伸运动，实际是拇指在伸直位做掌腕关节运动。
10．拇指屈曲：主要由拇短屈肌和拇长屈肌完成。检查时，患者手心向上，医者固定第一掌骨，嘱患者屈曲拇指，正常时可达60°，拇指端可能到达小鱼际肌腹部。
11．拇指外展：主要由拇长展肌和拇短展肌完成，外展运动分桡侧外展和掌侧外展。检查桡侧外展时，患者手心向上，拇指沿着掌平面向外平行运动，正常约50°。检查掌侧外展时，患者手伸直，拇指离开掌平面向前方运动，与掌平面垂直，约为70°。
12．拇指内收：是拇指内收肌作用，检查拇指从外展位再回到解剖位置，或拇指从解剖位置沿着掌面向尺侧移动，达手掌尺侧缘为正常，约45°左右。
13．拇指对掌：主要运动肌肉是拇指对掌肌，检查时，先将拇指置于掌侧外展位，然后向各指端作对掌运动，正常时可触到其它指尖和第五掌骨头。
1．腕和手部肿块：月骨脱位时，在腕掌侧中央部能触到向前移位的骨块。腕背侧触得形状大小不一，边界清楚的孤立性囊性肿物多为腱鞘囊肿。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎急性炎症期，可触及局部明显高凸。内生软骨瘤发生在指骨者最多，骨体向外肿大变粗，呈梭形，触之质硬，无移动，边界不清。
2．腕和手部压痛：桡骨茎突部压痛多系拇长伸肌腱、拇短伸肌腱腱鞘炎；腕部损伤，若鼻咽窝部压痛，多为腕舟骨骨折；腕掌侧正中压痛，可能是月骨脱位或骨折；在腕背侧正中压痛，多是伸指肌腱鞘炎；下尺桡关节间和尺骨小头下方，多是腕三角软骨损伤、下尺桡关节脱位；腕管综合征的压痛点，多在腕掌侧横纹正中部大小鱼际之间，且多伴有手指放射痛和麻木感；若掌指关节掌侧面有压痛（即掌骨头部），多是屈指肌腱腱鞘炎。
[特殊检查]
1．腕三角软骨挤压试验（图2-52 ）：判断是否有三角软骨损伤。检查时嘱患者屈腕90°，掌心向下，医者一手握住前下端，另一手握住手掌部，使患手向尺侧被动偏斜，然后伸屈腕关节，使尺腕关部发生挤压和研磨，如有明显疼痛加重即为阳性。
2．握拳试验（Finkel-Stein氏）试验（图2-53）：常用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查时嘱患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医者一手握住前臂下端，另一手握住患者手部同时使腕关节向尺侧屈腕，如在桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则本试验为阳性。
3．屈腕试验：用于检查腕管综合征，医生将患者伤侧手腕屈曲，同时压迫正中神经1分钟，手掌侧麻木加重，疼痛可以放射至拇、食、中指，称为屈腕试验阳性。
4. 霍夫曼（Hoffman）氏征：快速弹压被夹住的患者中指指甲，引起诸手指的掌屈反应为阳性，提示中枢神经损害。
五、下肢部检查
（一）髋部检查
检查时要求患者只穿三角短裤。
1．前面观察：两侧髂前上棘是否在同一水平线上，即骨盆是否倾斜。腹股沟区是否对称，有无高凸饱满或空虚，前者多系髋关节肿胀，后者往往提示股骨头有严重破坏。
2．侧面观察：如有腰生理前凸加大，臀部明显后凸，髋部呈现屈曲位，则是髋关节后脱位（陈旧性）；或系小儿先天性髋脱位和髋关节屈曲性强直（图2-54）。
3．后面观察：应注意有无臀大肌萎缩，慢性髋关节疾病由于长期负重量减少和运动障碍，可出现废用性肌萎缩；小儿麻痹后遗症，则有神经性肌萎缩。对比观察两侧臀横纹是否对称，如有单侧横纹皱褶增多、加深，并有升高，为单侧先天性髋关节脱位；若有两侧股骨大转子向外突出，会阴部增宽，为双侧先天性髋关节脱位。
单侧髋内翻畸形，临床多有患肢短缩。髋外翻外旋畸形表现患肢外展，不能内收，比健肢稍长。
[动诊]（图2-55）
1．前屈运动：正常可达140°，大腿可触到腹壁，主要是髂腰肌的作用。根据屈髋角度，判定髋关节的屈曲功能。患者仰卧，两下肢中立位，医者一手置于下部腰椎，另一手固定骨盆，然后嘱患者作患肢屈髋运动，当屈到一定角度时，若发生运动障碍，则骨盆出现旋转后倾，腰椎生理弯曲度变直，医者手就会感到腰部下落和骨盆旋转。
2．后伸运动：正常可达30°，主要为臀大肌的作用。患者取俯卧位，两侧下肢伸直，先主动后伸检查，观察后伸角度，然后医者一手按住骶骨部，固定骨盆，另一手托住大腿下段，抬起大腿使髋关节后伸，注意骨盆是否会离开床面。
3．外展运动：正常可达到45°，主要是臀中肌的作用。患者取仰卧位，两下肢伸直并拢，医者一手按住髂骨，固定骨盆，另一手握踝部缓慢地将患肢向外移动，当移到一定角度或达到最大限度时，骨盆则发生移动。再检查对侧作为对照检查，判断有无障碍。
4．内收运动：正常可达30°，是大腿内收肌群的共同作用。患者仰卧位，两侧下肢中立位，医者一手固定骨盆，另一手持踝部使患肢内收，从健侧下肢前方越过中线继续内收，至骨盆发生移动为止，即最大内收限度。要注意肥胖体质患者大腿过粗，会妨碍髋关节内收运动。
5．外旋运动：正常时下肢伸直位外旋可达45°，屈膝90°位可达80°，主要是梨状肌、孖上肌、孖下肌、股方肌及闭孔内肌等外旋肌群的作用。伸直位检查时，患者取仰卧位，两侧下肢伸直并拢，医者一手扶足部，嘱患者作下肢外旋运动，再旋转健肢与其对比。屈膝90°位检查时，体位同前，屈膝、屈髋各90°，医者一手扶住膝部，另一手扶住足部，使小腿和足内收，利用小腿作杠杆使大腿沿纵轴发生外旋（即盘腿动作）。观察小腿内收角度，即是髋外旋角度。
6．内旋运动：正常可达35°～45°，外展、内旋是臀中肌、臀小肌及阔筋膜张肌的作用。伸直位检查时，体位同前，只是患肢向内旋转，观察其运动角度，注意有无障碍。屈膝位检查时体位也同前，只是扶足部的手推其向外移动，而使大腿产生向内旋转的动作，观察其旋转角度，分析判断髋关节有无内旋障碍。
髋关节的触诊，首先从前面检查，以两侧髂前上棘为骨性标志。触摸腹股沟部时，注意淋巴结是否有肿大，局部有无饱满肿胀、压痛等。急性化脓性关节炎、髋关节结核、髋部骨折等，腹股沟部均有肿胀和压痛。髋关节侧面触诊主要是触摸大转子，注意两侧大转子顶部，观察是否有大转于向上移位。大转子向上移位多见于股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋关节后上方脱位等（图2-56）。大转子部滑囊炎，在局部可触到较大的巨性肿物，质软可移动。“弹响髋”的表现是当髋关节屈伸活动时，可触到在大转子上来回滑动的髂胫束。在髋关节后方触诊时，注意臀大肌肌张力和臀部压痛点，梨状肌下缘是坐骨神经出口处，此体表投影部位如有压痛则多涉及坐骨神经的病变。
[特殊检查]
l．川德伦伯（Trendelenburg）氏征（图2-57）：又称髋关节承重机能试验，单腿独立试验，臀中肌试验等。用于检查有无臀中肌麻痹和髋关节的稳定程度。检查时患者直立位，背向医者，先将患腿屈膝抬起，用健侧单腿站立，然后再患侧单腿站立，注意观察站立时骨盆的升降变化。正常时单腿站立后对侧骨盆上升，患侧单腿站立时，则对侧骨盆下降低落。常用于诊断小儿麻痹后遗症、小儿先天性髋关节脱位、成人陈旧性髋脱位、股骨颈骨折后遗症、髋内翻畸形、股骨头坏死等的检查。
2．托马斯（Thomas）氏征（图 2-58）：又称髋关节屈曲挛缩试验，用于检查髋关节有无屈曲挛缩畸形。检查时患者取仰卧位，腰部放平，先将健侧腿伸直，然后再将患腿伸直，注意观察，达到一定角度时，腰部是否离开床面，向上挺起，如腰部挺起则为阳性。当患肢完全伸直后，再将健肢屈髋、屈膝，使大腿贴近腹壁，腰部也下降贴近床面，此时患腿自动离开床面，向上抬起，亦为阳性。阳性者说明髋关节有屈曲挛缩，常用于检查髋关节结核、髋关节炎或强直、类风湿性关节炎、髂腰肌炎等。
3．艾利斯（Allis）氏征（图2-59）：又称下肢短缩试验。用于检查肢体有无短缩。检查时患者取仰卧位，两腿并拢屈髋、屈膝，两足并齐，这时观察两膝高度，如患腿低落为阳性，说明有肢体短缩。临床常见于股骨颈骨折、髋关节后脱位、股胫骨缩短。
4．望远镜试验：又称套叠征，用于检查婴幼儿先天性髋关节脱位。检查时患儿仰卧位，两下肢放平伸直，医者一手固定骨盆，另一手握住膝部将大腿抬高30°，并上下推拉股骨干，如出现松动感或抽动感，即为阳性。可双侧对照检查。
5．髋关节过伸试验（图2-60）：又称腰大肌挛缩试验。患者取俯卧位，患膝屈曲90°，医者一手握踝部将下肢提起，使患髋过伸。若骨盆亦随之抬起，即为阳性，说明髋关节不能过伸。腰大肌脓肿、髋关节早期结核、髋关节强直，可有此阳性体征。
6．髂胫束挛缩试验（图2-61）：患者侧卧位，健肢在下，医者立于患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患肢踝部，使患膝屈曲90°，患髋先屈曲、外展，再后伸，最后放松握踝的手，让患肢自然落下，正常时落在健肢的后方；若落在健肢的前方或保持上举外展的姿势，则为阳性，说明髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩。
7．蛙式试验（图2-62）：多用于幼儿，检查时，患儿仰卧，使双膝双髋屈曲90°，医者使患儿双髋作外展外旋至蛙式位，双侧肢体平落在床面为正常，若一侧或双侧肢体不能平落于床面，即为阳性，说明髋关节外展外旋受限，根据临床可考虑为先天性髋关节脱位。
8．足跟叩击试验：患者仰卧，两下肢伸直。检查者一手将患肢抬起，另一手以拳击其足跟。若髋关节处疼痛为阳性，提示髋关节病变。
9．股骨大转子位置的测量（图2-63）
（1）髂坐连线（Nelaton 氏线）：患者仰卧位，髋部稍屈曲（45°～60°），由髂前上棘至坐骨结节划一连线，正常时股骨大转子顶点恰在该连线上，若大转子超过此线以上，说明有大转子上移。
（2）布瑞安（Bryant）氏三角：患者取仰卧位，自髂前上棘与床面作一垂线，自大转子顶点与身体平行划一线与上线垂直，即构成一直角三角形，称为布瑞安氏三角。医者对比两侧三角形的底边，如一侧底边变短，说明该侧大转子向上移位。
（3）休梅克（Shoemaker ）氏线：患者取仰卧位，两下肢伸直中立位，两侧髂前上棘在同一平面，医者从两侧髂前上棘与股骨大转子顶点分别连一直线，正常时两连线之延长线相交于脐或脐上中线。若一侧大转子上移，则延长线交于健侧脐下，且偏离中线。
（二）膝部检查
1．膝关节肿胀：膝关节轻度肿胀时，表现为两侧膝眼消失，肿胀严重则波及膑上囊甚至整个膝周肿大。肿胀最常见原因是外伤，如膝部扭挫伤、膑骨骨折、胫骨内外髁骨折、髁间棘骨折等。如为急性化脓感染者，则关节肿胀伴有局部皮肤焮红、灼热而剧痛。此外，膝关节滑膜炎、风湿性关节炎、膝关节结核、肿瘤等均可出现肿胀。&
2．膝部周围局限性肿块：膑上滑囊炎、膝关节结核、肿瘤等均可出现局限性肿胀。胫骨结节骨骺炎，在胫骨结节处有明显的高凸畸形。膝关节后侧有圆形肿块者，一般为腘窝囊肿。囊性肿物、骨软骨瘤，在股骨下端或胫骨上端的内、外侧均可发生，局部可见隆突。
3．股四头肌萎缩：多见于膝关节半月板损伤、腰椎间盘突出症及下肢骨折长期固定后等。检查时根据肌肉萎缩程度结合病史进行分析。
4．膝关节畸形：正常的膝关节有5°～10°的生理外翻角。超过15°，则为膝外翻畸形。单侧膝外翻称“K”型腿，双侧膝外翻称“X”型腿。反之若正常生理外翻角消失，而形成小腿内翻畸形，如为双侧则称“O”型腿。正常的膝关节伸直可有0°～5°的过伸，如过伸超过15°，则称为膝反张畸形。上述畸形常见于佝偻病、骨折畸形愈合、骨骺发育异常、小儿麻痹后遗症等—（图2-64）。
[动诊]（图2-65）
1．伸膝运动；正常为0°，青少年或女性有5°～10°过伸。伸膝运动主要是股四头肌的作用。检查时，患者坐于诊察床边，双小腿下垂，嘱患者主动伸直患腿，观察有否有运动受限。
2．屈膝运动：正常可达140°，屈膝运动主要由腘绳肌作用。检查时，患者俯卧位，两腿并齐，检查者一手按住大腿下部，另一手扶住足部，嘱患者作屈膝动作，观察其运动情况。
患者仰卧，两腿伸直，膑上滑囊炎时，在膑骨上方能触到囊性肿块，有波动和轻度压痛。膑骨横形骨折时，在膑骨前面能触到裂隙和明显沟状凹陷，压痛敏感。膑骨软化症向下按压膑骨，使膑骨轻轻移动，可出现明显的疼痛反应。胫骨结节骨骺炎，局部能触到高凸坚硬的包块，压痛明显。膑下脂肪垫肥厚，在膑韧带两侧可触到饱满柔韧的硬性包块。膝关节间隙压痛，可能为半月板损伤。如为腘窝中可触到时，多为囊性包块，有时可有触痛。膝部常见压痛点见(图2-66) 。
[特殊检查]
1．浮膑试验：用于检查膝关节腔内积液或积血。检查时患腿伸直，检查者一手压在膑上囊部，向下挤压使积液流入关节腔内。然后用另一手拇、中指固定膑骨内外缘，食指按压髌骨，这时可感到膑骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起称浮髌试验阳性（图2-67）。
2．侧副韧带损伤试验：又称侧向运动试验，膝关节分离试验。用于检查膝关节侧副韧带是否有断裂。患者仰卧位，患腿伸直，检查者一手扶膝侧面，另一手握住踝部，然后使小腿作被动的内收或外展动作。如检查内侧副韧带，则一手置膝外侧推膝向内，另一手拉小腿外展，这时产生松动感和内侧疼痛。若检查外侧副韧带，则一手置膝内侧推膝部向外，另一手拉小腿内收，此时发生膝外侧疼痛和产生松动感亦为阳性征。这表明有膝关节侧副韧带断裂或损伤（图2-68）。
3．麦氏征（Mcmurry）试验：又称回旋挤压试验，是临床诊断半月板损伤最常用的试验方法。检查时患者取仰卧位，双下肢伸直，如检查内侧半月板损伤，检查者一手扶膝，另一手握住足踝部，先将膝关节屈曲到最大限度时，然后使膝外旋、小腿内收，并逐渐伸直膝关节，这样使膝关节内侧间隙产生挤压力和研磨力。如发生弹响和明显疼痛，即为阳性。如使小腿外展膝内旋，可以检查外侧半月板（图2-69-（1））。
4．研磨提拉试验：患者俯卧，使患膝屈曲90°，检查者一手按住大腿下端，另一手握住患肢踝部提起小腿，使膝离开床面，作外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外或内侧疼痛，则为研磨提拉试验阳性，说明有内侧或外侧副韧带损伤。若检查者双手握足踝部，使膝关节在不同角度被动研磨加压，同时作外展外旋或内收内旋活动，如出现膝关节疼痛和弹响为阳性，说明有内侧或外侧半月板损伤。由于该试验有两种临床意义，故研磨和提拉检查又用于鉴别膝关节半月板和侧副韧带损伤（图 2-69-（2））。
5．抽屉（Drawer征）试验：本试验用于检查十字韧带是否发生断裂。检查时患者取坐位或仰卧位，双膝屈曲90°，嘱患者用双手按住大腿下段，检查者双手握住小腿上段，用大腿夹住患肢的足部防止移动，同时作小腿前后推拉动作，如过度向前移动，则说明是以关节前十字韧带断裂；若向后过度移动，则说明后十字韧带有断裂，注意在检查移动时必须以解剖位置为活动起点，否则容易发生判断错误。如后十字韧带断裂时，小腿上端自然向后移位，检查时可以拉向前移动，这是恢复解剖位置的移动；不要误认为是胫骨向前移动，再向后推出现的移动才是异常活动（图2-70）。
6．交锁征：患者取坐位或仰卧位，嘱患者作患肢膝关节屈伸活动数次，若突然关节出现疼痛，不敢屈伸为阳性，说明膝关节被破裂的半月板交锁，但慢慢旋膝以后，可解开交锁，又复能主动屈伸。凡有此试验阳性者，平日上楼下楼或上、下坡时有膝关节交锁史。
7．膝伸屈试验：又称半月板重力试验。患者侧卧位，患肢离开床面，令患者做膝关节伸屈活动，利用小腿的重力挤压内、外侧半月板，如出现响声或疼痛，提示有半月板损伤。
8．挺膑试验：患膝伸直，用拇、食二指将膑骨向远端推压，嘱患者用力收缩股四头肌，若引发膑骨部疼痛者为阳性，多提示膑骨劳损（膑骨软化症）。
9．半蹲试验：病人以患肢单独站立并下蹲，如出现膝痛膝软的感觉为阳性，提示髌骨软化症。
10．膑阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手按住髌骨上缘，骤然向下推动髌骨，并将推下的髌骨继续保持在这个位置，若股四头肌有节律的阵阵收缩，而使髌骨急速阵阵上下跳动，称为膑阵挛阳性，提示有锥体束损害。
（三）踝与足部检查
l．踝关节肿胀：引起踝关节肿胀的最常见原因是用由外伤，其中以踝部筋伤多见，如有内外踝骨折或胫骨下端骨折，则肿胀更为显著。若为踝关节结核或关节炎等，则肿胀形成缓慢。踝下凹陷消失，跟骨增宽，跟腱止点处疼痛，可能为跟骨骨折；内、外踝下方及跟腱两侧的正常凹陷消失，兼有波动感，可能为关节内积液或者血肿；肿胀局限于一侧，多见于侧副韧带损伤，足后部肿胀多属跟腱炎、滑囊炎、骨质增生等。
2．足踝部畸形（图2-71）
（1）马蹄足：也称“尖足”或“垂足”。行走时前足着地负重，踝关节保持在跖屈位，足跟悬起（图2-71（l））。
（2）仰趾足：也叫“跟足”。行走时足跟着地负重，踝关节保持在背伸位，前足仰起（图2-71（2））。
（3）内翻足：足底向内翻转，行走时足背外侧缘着地（图2-71-（3））。
（4）外翻足：足底向外翻转，行走时足内侧缘着地（图2-71-（4））。
（5）扁平足：足纵弓塌陷变平，足跟外翻，前足外展，足舟骨低平，严重者触地（图2-71-（5））。
（6）高弓足：足的纵弓异常升高，行走时足跟和跖骨头着地（图2-71-（6））。
[运动检查]（图2-72）
1．踝关节背伸：正常时可达35°，主要是胫前肌和趾长伸肌作用，检查时患者取坐位，两侧下肢伸直并拢，然后嘱患者两足同时作背伸运动，对比观察患足运动受限情况。必要时作被动背伸检查。
2．踝关节跖屈：正常时可达45°，主要是腓肠肌作用，检查时体位同前，嘱患者做前足下蹬的动作，尽力跖屈，对比观察是否有跖屈运动受限。必要时可行被动检查。
3．距下关节（跟距关节）内翻运动：正常可达 45°，正常人的足内翻运动发生于跟距关节，主要是胫后肌的作用，。检查时患者坐于诊察床边，双小腿下垂，嘱患者作足内翻运动（即踢毽动作），观察其内翻是否有障碍，然后再作被动检查。
4．距下关节外翻运动：正常可达20°，主要是腓骨长短肌作用，检查体位同上，嘱患者做足的外翻运动，观察是否运动受限，必要时作被动外翻检查，并与健侧对比。
踝关节全关节肿胀多为关节内严重骨折、脱位、结核、肿瘤。当有积液时，可触之有波动感，关节周围压痛。足踝部局限性肿胀，多见于筋伤、关节外骨折；如拇长伸肌腱鞘炎时，在足背部呈长条状肿胀，并有明显触痛；跖骨骨折时，可顺跖骨轴线肿胀，并能触到骨折端及压痛；第二跖骨头无菌性坏死，压痛在第二跖趾关节近端。当内踝发生骨折时则压痛点在内踝前下方，内踝尖端部；舟骨内侧向内凸出，可能是副舟骨畸形或胫后肌止点骨质无菌性坏死，上述二者均有压痛。跟距关节间隙压痛可能为跟距关节炎；在第一跖骨头内侧皮下囊性肿块，而压痛明显，常为外翻形成的滑囊炎；外踝骨折时，局部肿胀明显，压痛在外踝部；外侧副韧带损伤，肿胀和压痛都在外踝前下方；第五跖骨基底部骨折，压痛和肿胀在足外侧第五跖骨近端；足跟触痛伴肿胀多见于跟骨骨折、跟骨结核、跟骨骨髓炎等；无肿胀的跟骨周围痛，若在跟骨结节部，则为跟腱炎；跟骨底部痛，不能行走负重，往往是跟骨脂肪垫肥厚、跟骨刺或跟底滑囊炎；青少年如有跟后部痛，多见于跟骨骨骺炎。
[特殊检查]
1．跟腱偏斜症：患者站立位时，跟骨纵轴线与跟腱纵轴线重叠，为正常。当足出现内翻或外翻畸形时，则跟腱轴线向内、外侧偏斜（图2--73）。
2．跟腱挛缩试验：跟腱挛缩，常由比目鱼肌和腓肠肌挛缩引起，该试验可进行两者鉴别。患者取坐位，使小腿自然下垂，若膝关节屈曲，踝关节下垂的屈畸形为比目鱼肌挛缩。如膝关节伸直位，踝关节屈不能背伸，则腓肠肌挛缩。如膝伸直或屈曲位，均出现跖曲，则为双肌挛缩。
3．足内外翻试验：检查者一手固定小腿，另一手握足，将踝关节极度内翻或外翻，如同侧疼痛，提示有内外踝骨折可能，如对侧痛则多为副韧带损伤。
4．踝阵挛：患者仰卧，检查者一手托住腘窝，另一手握足，用力使其踝关节突然背伸，然后放松，可以产生踝关节连续交替的伸屈运动，则视为阳性，提示有锥体束损害。
5．巴彬斯基（Babinski）氏征：轻划跖外侧，引起拇趾背屈，余趾呈扇形分开的反应为阳性，提示有锥体束损害（图2--74）。
6．弹趾试验：轻叩足趾基底部或用手将足趾向背面挑动，如引起足趾跖屈为阳性，提示有锥体束损害。
第五节&& 推拿治疗的性质和特点
一、&&&&&&&&& 推拿治疗的性质
什么叫推拿疗法，前人对此作过许多阐述，如《史记·素隐》：“挢者，谓为按摩之法，夭挢引身，如熊顾、鸟伸也；扤音玩，亦谓按摩而玩弄身体使调也”。《圣济总录》：“可按可摩，时兼而用，通谓之按摩”。张志聪云：“导引者，擎手而引欠也；按蹻者，乔足以按摩也”。总之，推拿疗法是以中医基本理论为指导，运用各种手法或借助一定的器具，刺激患者体表的经络、穴位或特定的部位，加以特定的肢体活动，从而防治疾病的一种外治法。
二、推拿治疗的特点
由于推拿疗法不同于以内服药为主的内治法，和针灸、药物外用等外治法也不完全相同，所以，推拿疗法具有很多不同于内治法和其他外治法的特点。
（一）操作方便：运用推拿疗法治疗疾病，不需要特殊的医疗设备，仅凭医生的双手或肢体的其他部分，运用各种不同的手法技巧进行。因而不受设备条件的限制，使用极其方便。
（二）适应范围广：临床常见的内、外、妇、儿、伤等各科的多种疾病都可以用推拿疗法进行治疗。
（三）疗效显著：推拿疗法对某些病症不仅有独特的疗效，为其他疗法所不及，而且还可以作为一种辅助手段补其他疗法之不足。
（四）施术安全：在运用推拿疗法时，只要手法应用恰当，操作仔细认真，一般不会出现不良反应及副作用，而且患者一般感觉比较舒适，易于接受。
（五）容易推广：推拿疗法的手法内容丰富多彩，而且大多数手法易于操作，便于推广应用。
（六）保健强身：推拿疗法能用于治疗、预防、康复、健美等许多方面，无需服药，不扰乱人体的生理功能，是一种较为理想的祛病强身、延年益寿的自然疗法。
第六节 推拿治疗的适应症与禁忌症
一、推拿适应症
推拿适应症涉及骨伤、内、妇、儿、五官、神经科疾病，同时亦用于减肥、美容及保健医疗等。
1．骨伤科疾病：如颈椎病、落枕、颈肩综合征、前斜角肌综合征、肩关节周围炎、胸胁迸伤，肋软骨炎、腰椎后关节紊乱、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损、腰椎滑脱症（轻度）、第三腰椎横突综合征、骶髂关节半脱位、臀中肌损伤、梨状肌综合征、尾骨挫伤。各种常见关节脱位，如下颌关节脱位、肩关节脱位、肘关节脱位、桡尺远端关节分离症、髋关节脱位等。四肢关节扭伤，如肩关节扭挫伤、肘关节扭挫伤、腕关节扭挫伤、半月板损伤、关节脂肪垫劳损、关节内外侧副韧带损伤、踝关节扭伤、跟腱损伤。以及退性行脊柱炎、类风湿性关节炎、肱二头肌长头腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎，桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎、指部腱鞘炎（掌指关节腱鞘炎）等 。
2．内科疾病：如感冒、胃脘痛、胃下垂、胆绞痛、呃逆、便秘、腹泻、肺气肿、哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、尿潴留、眩晕、昏厥以及阳萎等。
3．妇科疾病：如急性乳腺炎、月经不调、痛经、闭经、带下病、产后缺乳、产后耻骨联合分离症、妇女绝经期综合征、慢性盆腔炎、子宫脱垂等。
4．儿科疾病：脑性瘫痪、咳嗽、发热、顿咳、泄泻、呕吐、疳积、佝偻病、夜啼、遗尿、脱肛、肌性斜颈、小儿麻痹后遗症、臂丛神经损伤、斜视、桡骨头半脱位等。
5．五官科疾病：近视、视神经萎缩、慢性、慢性、急性扁桃体炎、耳鸣、等。
6．神经科疾病：面瘫、失眠、神经性偏头痛、植物神经功能紊乱、臂丛神经损伤、坐骨神经痛、中风后遗症等。
二、推拿禁忌症
以下情况一般不适合选用推拿治疗。
1．各种急性传染病。
2．各种恶性肿瘤的局部。
3．各种溃疡性皮肤病。
4．烧伤、烫伤。
5．各种感染性化脓性疾病和结核性关节炎。
6．严重心脏病、肝病。
7．严重的（不能合作、不能安静）精神病。
8．经期、妊娠期妇女疾病（尤其是腹部严禁推拿）。
9．胃、十二指肠等急性穿孔。
10．年老体弱的危重病患者。
11．诊断不明，不知其治疗要领的疾病（如骨折、骨裂和颈椎脱位等），也应视为禁忌症。
12．诊断不明确的急性脊柱损伤或伴有脊髓症状患者，手法可能加剧脊髓损伤。
第七节 推拿治疗的注意事项
一 、推拿医师应经过正规的培训，不仅要有熟练的推拿手法技能，还要掌握中医基础理论、经络腧穴，西医的解剖、生理、病理学等。治疗前应审症求因、辨证辨病，全面了解患者的病情，排除推拿禁忌证。推拿过程中，要随时观察和询问患者的反应，适时地调整手法与用力的关系，做到均匀柔和、持久有力。对老人、儿童应掌握适宜的刺激量，真正做到使患者不知其苦。急性软组织损伤，局部疼痛肿胀较甚，瘀血甚者，应选择远端穴位进行推拿操作，待病情缓解后，再行局部操作。推拿者手要保持清洁，指甲要每天修剪。冬季要保持温暖，要坚持使用介质（加滑石粉等），防止损伤患者的皮肤。推拿中应全神贯注。对于饱餐后、大量饮酒后、暴怒后、大运动量后的患者，一般不予立即治疗。推拿的一个疗程以10～15次为宜，疗程间需休息2～3日。
二、推拿医师在操作时必须选择适当的体位。在进行胸部、腹部、腰背部、四肢操作时均可自然站立位，两腿呈丁字步或呈弓步；在推拿治疗头面部、颈部、肩及上肢部、胸腹部、下肢部及小儿疾病时，可采取坐姿。
三、患者须采取适当的体位以配合治疗。治疗头面部、胸腹部、下肢前侧部疾病时，患者取仰卧位，即面部向上，双上肢置于身体两侧，双下肢自然伸直；上肢置于面部下方或体侧；治疗胁部、髋部疾病时，患者取侧卧位，双下肢自然屈曲，或下面腿伸直，上面腿屈曲，下面上肢屈肘约90°，上面上肢自然伸直置于体侧或撑于体前床面；治疗头面部、颈部、肩及上背部、腰部，也可以指导患者取端坐位。
第八节 推拿异常情况的处理
推拿是一种外治法，与药物内治是有区别的。临床上，如果手法操作不当，不但达不到应有的疗效，而且能加重患者的痛苦，甚至会导致不良后果，危及生命，故应当积极预防推拿意外的发生。一旦发生，应及时正确处理。
推拿意外涉及有肢体的软组织、骨与关节、神经系统、内脏系统等。
一、软组织损伤
软组织包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节附件等。皮肤损伤在推拿临床最为常见。其原因有三：第一，初学推拿者，手法生硬不能做到柔和深透，从而损伤皮肤。第二，粗蛮的手法是造成皮肤损伤的另一原因。粗蛮施加压力或小幅度急速而不均匀地使用擦法，则易致皮肤损伤。第三，过久的手法操作，长时间吸定在一定的部位上，局部皮肉及软组织的感觉相对迟钝，痛阈提高，可导致皮肤损伤。
预防及处理：要求医者加强手法基本功的训练，正确掌握各种手法的动作要领，提高手法的熟练程度，并使用适当的推拿介质。
二、骨与关节损伤
主要包括骨折和脱位两大类。推拿临床上，由于手法过于粗暴，或对关节的正常活动度认识不足，被动运动超过正常关节活动度，而使骨与关节、软组织损伤。或由于对疾病的认识不足，毫无准备施行手法操作造成病理骨折，甚至医源性骨与关节损伤。
预防及处理：要求施术者对骨与关节的解剖结构和正常的活动幅度有深刻的了解；在推拿治疗时不乱使用强刺激手法及大幅度地超越骨与关节的活动范围，一旦发生意外应及早处理，同时要分辨是局部损伤还是合并有邻近脏器的损伤。
三、环枢关节脱位
第一颈椎又称环椎，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓和两个侧块构成；第二颈椎又称枢椎，椎体小而棘突大，椎体向上伸出一指状突起，称为齿突。环枢关节是由两侧的环枢外关节和环枢正中关节构成，可围绕齿突作旋转运动。环枢外侧关节由环椎下关节面和枢椎上关节面组成，环枢正中关节由齿突和环椎前弓和环椎横韧带组成。正常情况下，进行颈部旋转、侧屈或前俯后仰的运动类推拿手法，一般不会出现环枢关节脱位。当上段颈椎有炎症或遭受肿瘤组织破坏后，在没有明确诊断的情况下，手法操作者盲目地作较大幅度的颈部旋转运动或急剧的前屈运动，可导致环椎横韧带撕裂、环枢关节脱位；或者有齿突发育不良等先天异常，也可因盲目的颈部手法操作，姿势不当，手法过度，引起环枢关节脱位。
预防及处理：环枢关节脱位属高颈位损伤，多为自发性，可由颈部、咽后部感染引起的环枢韧带损伤，也可因推拿手法，在外力作用下引起颈椎关节脱位。颈部活动受到年龄限制，年龄过小颈部活动范围的大，年龄越大颈部活动越小。因而在预部手法操作特别是颈部旋转复位类手法之前，应常规摄X线片，检查血常规、红细胞沉降率等，以排除颈部、咽部及其它感染病灶，了解其疾病的变化和转归，方能行颈部旋转手法，但不宜超过45°，颈部扳法不要强求弹响声。
四、胸腰椎压缩性骨折
造成胸腰椎压缩性骨折的因素，多由高处下坠或足臀部着地，其冲击力由下向上传递到脊柱，从而发生腰椎上部或胸椎下部骨折。推拿操作时，当病员取仰卧位，过度地屈曲双侧髋关节，使腰椎生理弧度消失，并逐渐发生腰椎前屈，胸腰段椎体前缘明显挤压，在此基础上，再骤然增加屈髋、屈膝的冲击力量，则容易造成胸腰段椎体压缩性骨折。
预防及处理：正常的双下肢屈膝、屈髋运动是用来检查腰骶部病变的特殊检查方法之一，在临床上也常用此法来解除腰骶后关节滑膜的嵌顿和缓解骶棘肌的痉挛。运用此种方法的时候，只要在正常的髋、骶关节活动范围内，且双下肢屈髋关节的同时，不再附加腰部前屈的冲击力，腰椎压缩性骨折是完全可以避免的。特别是对于老年人，久病体弱或伴有骨质疏松的患者，行此法时更需谨慎。
单纯性椎体压缩性骨折，是指椎体压缩变形小于二分之一，无脊髓损伤者，可采用非手术疗法，指导患者锻炼腰背伸肌，可以使压缩的椎体复原，早期锻炼不致于产生骨质疏松现象，通过锻炼增强背伸肌的力量，避免慢性腰痛后遗症的发生。对于脊柱不稳定的损伤，即椎体压缩变形大于二分之一，同时伴有棘上、棘间韧带损伤或附件骨折，或伴有脊髓损伤者，应以手术治疗为主。
五、肋骨骨折
肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。肋骨靠肋软骨与胸骨相连，肋软骨俗称“软肋”，能缓冲外力的冲击。造成肋骨骨折的因素主要是直接和间接的暴力。在推拿治疗时，由于过度挤压胸廓的前部或后部，使胸腔的前后径缩短，左右径增长，导致肋骨的侧部发生断裂。如患者俯卧位，医者在其背部使用双手重叠掌根按法或肘压法等重刺激手法，在忽视病人的年龄、病情、肋骨有无病理变化等情况下使用此类手法，易造成肋骨骨折。
预防及处理：目前的推拿治疗床一般是硬质铁木类结构，在上背部俯卧位推拿时，要慎重选用手法。对年老体弱的患者，由于肋骨逐渐失去弹性，肋软骨也常有骨化，在受到外力猛烈挤压时易造成肋骨骨折；对某些转移性恶性肿瘤肋骨有病理变化的病人，此背部及胸部的按压手法极易造成医源性或病理性骨折。
单纯的肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少发生移位，可用胶布外固定胸廓，限制胸壁呼吸运动，让骨折端减少移位，以达到止痛的目的。肋骨骨折后出现反常呼吸、胸闷、气急、呼吸短浅、咯血、皮下气肿时，应考虑肋骨骨折所产生的胸部并发症，应及时转科会诊治疗。
六、肩关节脱位
肩关节脱位：肩关节由肩胛的关节盂与肱骨头所构成。其解剖特点是：肱骨头大，呈半球形，关节盂小而浅，约为肱骨头关节面的1/3，关节囊被韧带和肌肉覆盖，其运动幅度最大，能使上臂前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、上举。由于肩关节不稳定的结构和活动度大，用此它是临床中最常见的受损关节部位之一。对肩部疾病推拿治疗时，如果方法掌握不当，或不规范地做肩部的被动运动，就可能达成医源性的肩关节脱位，甚至并发肱骨大结节撕脱骨折、肱骨外科颈骨折等。
预防及处理：要求施术者对肩关节的解剖结构和关节正常的活动幅度有深刻的了解，在做被动运动时，双手要相互配合，运动幅度要由小到大，顺势而行，切不可急速、猛烈、强行操作；对于肩部有骨质疏松改变的患者，在推拿治疗时不应使用强刺激手法及大幅度的肩关节外展、外旋的被动运动，尤其是操作者的双手不能同时作反方向的剧烈运动。&&&&&&&&&& 一旦造成单纯性的肩关节脱位，应使用手牵足瞪法复位，完成整复。如肩关节脱位合并肱骨大结节骨折、骨折块无移位者，只要脱位一经整复后，骨折块也随之复位。如推拿肩部时造成肱骨外科颈骨折，应分析其骨折类型，再确定整复手法，必要时须转科手术治疗，以免贻误治疗时机。
七、神经系统损伤
由于推拿手法使用不当或外力作用造成神经系统的损伤，包括中枢神经和周围神经损伤两大类。其危害程度之严重，可居推拿意外之首，轻则造成周围神经、内脏神经的损伤，重则造成脑干、脊髓的损伤，造成瘫痪甚或死亡。
腋神经、肩胛上神经损伤：腋神经从属锁骨部分支，由第五、六颈神经前支组成。在腋窝发自臂丛后束，穿过四边孔间隙，绕行于肱骨外科颈至三角肌下间隙部，其肌支支配三角肌和小圆肌；其皮支由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂部的皮肤。肩胛上神经从属锁骨上部分支，由第五、六颈神经前支组成，起于臂丛上干，向后经肩胛骨上缘入冈上窝转至肩峰下方入冈下窝，支配冈上肌和冈下肌。
推拿治疗颈部疾患时，如强行做颈椎侧屈的被动运动，易导致患者的臂丛神经和关节囊损伤，同时对侧关节囊也受到挤压损伤。一般在行手法治疗后，若立即出现单侧肩、臂部阵发性疼痛、麻木、肩关节外展受限，肩前、外、后侧的皮肤感觉消失，应警惕神经损伤的可能性，日久可出现三角肌、冈上肌废用性肌萎缩。
颈椎斜扳法前，忽略了局部骨质检查，如存在骨质的破坏或畸形；患者畏惧不配合；加之，术者对解剖的不熟悉，操作时对手法掌握不好，采用暴力强行超范围的旋扳，导致对脊髓的损害而出现高位截瘫，甚至死亡。
预防及处理：在颈部行侧屈被动运动时，尤其要注意，颈椎侧屈运动的生理范围只有45°， 运动时绝对不能超过此界限，同时切忌使用猛烈而急剧的侧屈运动。在行颈椎扳法时，一定要通过影像学检查去了解患者局部骨质情况，注意手法的力度、角度、幅度和方向，避免暴力旋扳，推拿意外是可以避免的。
休克是由于感染、出血、脱水、心功能不全、过敏、严重创伤等原因引起的综合征，共同的特征表现为微循环机能障碍，引起组织血流灌注不足，进而导致组织缺氧、酸中毒、血浆成分丢失，器官与组织机能障碍，甚至主要器官损害。临床上根据不同的病因，可将休克分为：心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克五类。推拿治疗的过程中，如果使用特殊的手法，持续刺激或在患者空腹、过度疲劳、剧烈运动后行手法治疗，可出现休克反应。休克早期，由于脑缺氧，神经细胞的反应进一步降低，神经细胞功能转为抑制，患者表现为表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，皮肤苍白、口唇甲床轻度紫绀、四肢皮肤湿冷、脉搏细弱而快、血压下降、呼吸深而快、尿量明显减少等休克表现。
预防及处理：为了防止推拿治疗诱发休克意外，临床上必须做到，空腹病员不予推拿治疗，剧烈运动后或过度劳累后的病员不予重手法治疗。使用重手法刺激时，必须在患者能够忍受的范围内，且排除其他器质性疾病。
推拿治疗中，出现休克病症时应立即终止重手法的不良刺激，如仅表现为心慌气短、皮肤苍白、冷汗等症状，应立即取平卧位，或头低足高位，予口服糖水或静脉注射50％葡萄糖。如症情较重应立即予以抗休克治疗，补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，运用血管扩张剂，以维护心、脑、肾脏的正常功能，必要时立即请内科会诊治疗。
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