参保总人数超过100万

参保总人数超过150万

参保总人数超过270万

“沪惠保”到底保什么？

01、“沪惠保”保什么？

既往症人群和非既往症人群赔付比例不同；

特定住院自费医疗费用，有2万元免赔额；

特定高额药品费用；质子、重离子医疗费用的发生，只能在上海范围内符合要求的医院、医疗机构、药店。

（一）特定住院自费医疗费用保险金

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院（释义1）治疗的，发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用（释义2），非既往症人群按70%、既往症人群（释义3）按50%给付保险金。其中，单品药品费（释义4）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限，一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。

被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

（二）特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生（释义5）诊断为特定疾病（释义6）并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》（释义7）中药品且符合适应症范围内的药品费用，本公司对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限，一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时，保险公司对该被保险人的该项责任终止。

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

在特约药店（释义8）购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务。

（三）质子、重离子医疗保险金

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（释义9）内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限，一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时，保险公司对该被保险人该项责任终止。

1、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

2、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

3、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

4、单品药品费：指化学名一致的药品费用总额

5、指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

6、特定疾病：指特定重大疾病和罕见病

（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

7、特定高额药品目录：

*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况，适时调整特定高额药品清单

8、特约药店：特约药店清单如下：

9、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构：指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。

02、“沪惠保”哪些不保

一、针对特定住院自费医疗费用，有这些要注意

2、住院：指被保险人入住医院正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，但不包括下列情况：

(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房；

(2)被保险人入住康复病房（康复科）或接受康复治疗；

(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，或1日内住院不满24小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外；

(4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、床位费等情况。

3、特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

特定药品费：指在住院治疗期间，由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用，包括西药费、中成药和中草药费用，但不包括下列情况：（1）主要起营养滋补作用的中草药类；（2）可以入药的动物及动物脏器；（3）以美容、减肥为保健功能的药品。

4、单品药品费（指化学名一致的药品费用总额）年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

二、针对特定高额药品费用，有这些要注意

1、需要经上海市二级及以上医院的指定专科医生【应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。】诊断为特定疾病【（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）】并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》中药品且符合适应症范围内的药品费用。

2、《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

三、针对质子、重离子医疗，有这些要注意

1、在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

强调：不包括床位费、化疗费。

03、既往症人群包括哪些？

1、既往症人群：指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

2、既往症人群赔付比例：特定住院自费医疗费用比例按50%给付保险金；特定高额药品费用按30%给付保险金；质子、重离子医疗费用按30%给付保险金。

04、“沪惠保”投保流程

原标题：《参保人数破270万！“沪惠保”保什么？哪些不保？→》

2022年“沪惠保”已在“随申办”APP开通投保通道，129元保一年！(01:22)

2021年4月，上海首个惠民保产品——“沪惠保”以“低门槛、高保额”等优势，获得上海市民的认可。随着2021年保障期限的临近，备受瞩目的2022年“沪惠保”已于今日在“随申办”APP正式开启线上预约投保渠道！

即日起至7月31日，本市基本医保参保人员可通过“随申办”APP的“沪惠保”投保服务页面，为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属，使用个人医保账户余额、支付宝、微信或云闪付方式直接支付保费，一键投保！！

作为医保范围外的有力补充，2022年“沪惠保”延续“低门槛、低保费、高保障、广覆盖”的产品特性，对投保人没有年龄、户籍、职业的限制，更无需体检，投保人甚至可带病投保，还能赔既往症。

随着保障责任的全面升级，2022年“沪惠保”保费调整为129元/人/年。今年的“沪惠保”在延续2021年版核心保障的基础上，在保障责任上会有三个变化：

一、特定自费药由原来的21种扩增到25种；
二、新增百万一针的CAR-T治疗药品费用；
三、新增海外特效药品费用。

进一步提高参保人对创新药品的可及性，更大程度地缓解参保人的医疗负担。

作为一款兼具普惠型和公益性的商业保险，自2021年7月以来“沪惠保”充分提现惠民利民的特征，保障服务更是从未断档过。2022年3月至4月期间，“沪惠保”平均理赔结案时间保持在2.7天，理赔结案率保持在99.8%的优异服务水平。电话热线总接听量超过一万件，接通率超过98%，各类咨询件均已妥善处理。“沪惠保”保障项目的可持续运营与发展，让2022年“沪惠保”备受市民关注与期待！

那么，今年“沪惠保”与去年有哪些区别？
CAR-T治疗药品、海外特殊药品费用如何理赔？

更多你所关注的问题，让我们一一为你解答。

一、“沪惠保”是什么？

答：“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

二、“沪惠保”与上海基本医保有什么区别？

答：“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，可为上海市基本医保在保人员增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

三、今年“沪惠保”哪些人可以投保？

答：投保条件和2021年一致。对投保人无职业、年龄限制，无需提供健康告知或进行体检。全体参加上海市基本医疗保险的在保人员均可参加“沪惠保”。

四、2022年度“沪惠保”的购买期和保障期？

答：2022年度“沪惠保”购买期及保障期如下：

→购买期：2022年“沪惠保”设置预约投保阶段和投保阶段。

→预约投保阶段：即日起至产品正式上线发布之日止。

→投保阶段：产品正式上线发布之日起至2022年7月31日。

五、今年“沪惠保”的保费是多少？

六、可以通过哪些方式交费？

答：投保人可通过医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付等进行交费。市民可通过“随申办”APP了解医保个人账户余额。

市民登录“随申办”APP→点击“三金查询”→点击医保金的“查看详情”，即可查看到包括个人医保账户状态、当年账户余额、历年账户余额、医保金月度对账单、医保就医明细费用记录等多类信息。 

答：即日起至7月31日，市民可通过“随申办”APP在线投保。操作步骤如下：

1、实名登录“随申办”APP，首页搜索“沪惠保”，人脸识别后进入“沪惠保”投保服务页面； 

2、2022年“沪惠保”可为本人及6位有上海医保的家庭直系亲属参保。

如需为家人投保，可通过点击该家庭成员与自己的关系（父母、配偶、子女）或点击“添加一个被保人”后，填写成员姓名与身份证号；

3、勾选页面下方的“我已阅读并同意”并阅读相关参保须知及声明后，点击“预约投保”进入信息确认页面； 

4、2022年“沪惠保”支持使用医保个人账户余额、支付宝、微信、云闪付(银行卡）多种渠道扣除保费。

投保人可任选一种支付方式后，点击“立即支付”→信息确认后，再点击“确认付款”

5、付款成功后，会跳转至“支付成功”页面，并收到订单已受理成功短信。

八、支付成功后去哪里查询订单？

答：以“随申办”APP举例，您可以通过以下操作查询订单：

1、点击“沪惠保”投保界面左下方的“我的订单”，进入订单查询页面后点击“订单查询”； 

2、在该页面中，可通过“全部”页中点击指定订单的“查看详情”，了解该条订单的状况。也可通过自主选择“待付款”、“已付款”、“已取消”查看对应情况的订单信息。 

如遇困难，还可通过客服咨询电话（）中查询。

九、去年已购买了“沪惠保”，今年还需要重新购买吗？

答：“沪惠保”为一年期产品，需要每年投保。

十、2022年版“沪惠保”与2021年版“沪惠保”保障责任有什么变化吗？

答：2022年版“沪惠保”的保险责任由2021年的三项责任增加为五项责任。原有的特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金保持不变，国内特定高额药品费用保险金药品种类由21种增加为25种，同时增加了海外特殊药品费用保险金（15种）和CAR-T治疗药品费用保险金（2种）两项责任。

十一、2022年版“沪惠保”的保障责任有哪些？

答：2022版“沪惠保”共有五大项保障责任，具体责任描述以产品说明书为准：

（一）特定住院自费医疗费用保险金

（二）国内特定高额药品费用保险金

（三）质子、重离子医疗保险金

（四）海外特殊药品费用保险金

（五）CAR-T治疗药品费用保险金

十二、海外特殊药品费用如何理赔？

答： 参保人发生符合保险责任范围内的海外特殊药品费用后，可通过“随申办”或“沪惠保”微信或公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞事后医疗费用保障申请＞选择“海外特殊药品费用理赔”，根据提示上传影像理赔材料。

十三、CAR-T治疗药品费用如何理赔？

答：参保人购买和使用符合保险责任范围内的CAR-T治疗药品费用后，可通过“随申办”或“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔申请＞CAR-T治疗药品费用，并根据提示上传影像理赔材料。

十四、投保后，还可以退保吗？

答：销售截止日2022年7月31日前可申请撤保，保单生效后不可退保。。

以“随申办”APP举例，退保操作界面如下：

1、进入“随申办”APP的“沪惠保”投保界面后，点击页面左下方的“我的订单”→“订单查询”，进入“订单查询”页面； 

2、点击需要退保订单的“查看详情”，点击订单详情页面中的“申请退款”→“确认退款”。

经审核通过，将在3个工作日内完成退款。 

“沪惠保”始于2021年，作为上海首款城市定制型商业医疗保险，首次在“随申办”APP上线开通投保通道后，就备受业内外关注。根据官方数据透露，2021年“沪惠保”总参保人数超739万，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最。截至2022年4月，“沪惠保”总赔付金额6.13亿元。其中单个赔付件最高赔付金额达58.7万元，个人累计赔付最高金额69.68万元。线上提交材料通过率达90%，结案率更高达97.66%。

2022年“沪惠保”仍将继续为投保人，在享受上海医保待遇的基础上再进行保障，满足上海市民多元化、多层次医疗需求保障，尤其是支持重点报销各项重大疾病治疗支出，减轻老百姓因为大额医疗费用遭遇的经济负担。

文章内容和配图来源于|随申办APP。转载和授权请联系原作者