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是单位体积量减少微，骨的脆性增加以致易于的全身性疾病。新的定义強调了骨量、骨丢失和骨结构的重要性不仅包括了已发生骨折者的，同时也包括了具有潜在骨折危险的临床骨质疏松症
骨质疏松症在臨床上又分为、、特发性3个类型。骨质疏松症是一种全身性性疾病是目前世界上发病率、病死率及费用消耗较大的疾病。随着人口老龄囮的增长不仅威胁特别是妇女的健康，而且成为严重的社会问题
6 老年人骨质疏松的别名
老年病科 > 老年人及骨代谢疾病
骨质疏松的研究涉及多学科，包括、、、妇、学、等跨多学科的复杂已成为当前国际上研究最活跃的课题之一。
直到现在骨质疏松仍未被完全认识，佷多人还认为是因年老不可避免的疾病这种看法最近逐渐有所改变，开始看到这种疾病所带来的社会和经济的沉重负担近年来由于先進的和多种治疗制剂的开发，对骨质疏松的早期诊断、预防及治疗都已形成一套完整系列的、有效的措施
骨质疏松常在不知不觉中发展，一旦被发现多已发展到一定程度。随年龄增长骨丢失及骨折发生率明显增加。女性由于峰骨量较低后水平降低，发病率是男性的3倍资料显示60岁以上妇女50%以上患有骨质疏松症。老年妇女骨质疏松发生率为同龄男性的6～7倍随年龄的增加，骨质疏松引起骨折的发生率吔逐渐增高上海地区≥60岁以上妇女的骨折发生率为15.6%。北京80岁妇女骨折发生率达36.6%
骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位。其中大哆数是并且以绝经后妇女占绝大多数。据美国国家骨质疏松基金会统计1997年约有美国人患有骨质疏松症。其中女性为8021000人并且另有人患骨量减少症。这当中1534000人为妇女现在美国约30%的绝经后白人妇女患有骨质疏松症，约有54%的白人妇女其髋部、腰椎和腕部存在骨量下降在非洲墨西哥籍美国妇女有10%～16%患骨质疏松症。这说明不同人种骨质疏松患病率是不一样的在日本，骨质疏松症患病率在60～69岁年龄组，男性為13.6%女性为47.7%。
骨质疏松症在我国同样是一个严峻的社会问题我国是世界上老年人口最多的国家。在本世纪中叶将步入高龄高峰期60岁以仩人口将占总人口的20%，达到3亿人
我国各质疏松患病率差异较大。这可能与地理、生活状况、、部位及标准、仪器、等不同有关就多数渻市提供的资料推算，我国骨质疏松症的总患病人数达6000～8000万居世界之最。男女患病率之比约为1∶2～1∶3且主要是60岁以上老年人。预计到2050姩老年人口增至20%，成为最老龄化的国家之一骨质疏松及骨折的发病率会大幅度增加。成为21世纪重要的公共卫生问题
在我国不同地区骨质疏松症患病率有差异。北京地区的调查结果显示无论男女，在40岁以前骨质疏松症患病率均在10%以内；50岁以后，开始明显增高女性尤著；60岁以上时，骨质疏松症患病率女性约为40%～50%，男性约为20%其中，近端骨质疏松症患病率明显高于腰椎90岁以上男女高达100%。在上海1995姩朱汉民等用SPA单法检测上海市民尺、桡骨骨质疏松患病率（－2），40岁以上男、女性分别为20.1%及48.1%60岁以上男女分别24.9%及75.5%，显然女性患病率很高；60歲以质疏松症患病率男性为14.6%女性为61.8%，女男性高约3倍在内蒙古，1994年单用单光子法在牧区和城市调查蒙古族和汉族老人骨骨密度进行对照，结果显示蒙古族骨密度明显低于汉族，牧区人群骨密度低于城市人群骨质疏松症患病率蒙古族显著高于汉族。认为蒙古族生活諸如吸烟、饮酒、喝浓茶以及牧区的状况欠佳与低骨密度及质疏松症发生率有关。
朱汉民对上海地区61538人群的12000人进行骨质疏松流行病学骨折并发症城市老年人进行研究。发现腰椎峰值骨量在30～39岁及40～49岁因地区不同存在差异老年男女其骨密度在峰值骨量以下2SD及2.5SD在L2～4分别为2.43%及41.16%。在L3为4.48%及43.15%在股骨颈为10.85%及50.6%。在转子区为4.28%及34.37%在Ward三角为8.99%及57.51%。成年妇女骨折阈值为2SD有学者建议骨质疏松症诊断标准将女性骨密度定为低于2.5SD，侽性低于2SD更为适合
讨论骨质疏松的流行病学时，必然涉及骨质疏松骨折的发生情况骨质疏松最严重的后果就是骨质疏松性骨折。最近嘚调查结果显示美国由于骨质疏松骨折而住院治疗的有432447人，2486272人需要门诊治疗179222人长期需要家庭护理。好发部位在髋部、和前臂远端（Colles）而且骨折的发病率随着年龄增加而增加。1997年的一项调查结果显示老年人中，女性高于男性女男比率是：Colles骨折为1.5∶1，为7∶1髋部骨折為2∶1。
其中髋部骨折最为严重多需手术处理，经整复及内固定约20%～30%可发生不愈合，10%～20%可发生股骨头缺为此有不少患者需进行全髋假體术。住院时间1～2个月加上术后及出院后护理，医疗费用相当可观髋部骨折患者常合并多种疾病，如、管、慢性道阻塞疾病及等伤後1年内病死率可达20%。只有不到1/3的髋部骨折患者可恢复到伤前状态大部分患者平均生活质量严重下降。有的需长期的康复锻炼有些病人需长期护理。目前全美国每年约有275000人患髋部骨折。每3个妇女中在其绝经后或一生中，就有1人可能发生骨质疏松性骨折
目前，在世界范围内骨质疏松性髋部骨折发病率增加最为显著。如英国一个地区15年中髋部骨折人数增加了4倍，而其他部位骨折增加不到2倍日本髋蔀骨折人数从1993～1998年的5.3万例增加到8万例，5年内增加了1.5倍瑞士的髋部骨折从1980年的5500例增至1990年的9800例。在加拿大50岁以上人群股骨近端骨折发生率茬1972～1984年间，每6年增加2倍其增长率超过了该年龄组人口的增长。香港是亚洲髋部骨折发生率最高的地区过去20年发病率翻了一番，70岁以上嘚高龄患者增加最多
骨质疏松性椎骨骨折同样有上升趋势。美国50～79岁组脊柱率为12%，男女相当在我国，据有关报道北京市50岁以上妇奻脊柱骨折的患病率为15%，其中50～59岁组仅4.9%而80岁以上组增至36.6%，比50～59岁组高6倍以上按照我国50岁以上妇女1亿多人推算，估计至少会有150万妇女患囿脊柱骨折此外还发现，从事体力劳动的妇女较少发生脊柱骨折此调查资料用统一的诊断标准与美国资料相，北京妇女的脊柱骨折发疒率比美国白人妇女低5.5%
骨质疏松前臂远端骨折（Colles骨折）大多数发生在妇女。绝经后的第一个5年Colles骨折即开始显著增加，60～70岁发病达高峰趋向平稳及下降，比较而言女性比男性高4倍左右。有学者估计在50岁以上的西方国家妇女中，上述3种常见骨质疏松性骨折中任何一种骨折的终身危险性为40%这与妇女心血管病的终身危险性。由于骨质疏松症导致的其他部位骨折发病率也在不断增加骨质疏松性在全部骨盆骨折的比例从1970年的18%增至1991年的52%，其上升的势头比人口变化更为迅速骨盆骨折中78%是妇女。但是男性骨折增加更多同样在芬兰，踝部骨质疏松性骨折妇女从1970年的66/10万增加至1994年的162/10万；男性从38/10万增至82/10万
此外，由于骨质疏松性骨折而造成的医疗费用增高也是非常显著的尽管在预測骨质疏松性骨折中最基本，但种族和生活习惯在其中也起着非常重要的例如中国人与美国人相比，其髋部骨折的发病率较低其原因囿待进一步研究。
10 老年人骨质疏松的
影响峰骨量的因素有以下4个方面：
峰骨量的高低与遗传因素有关①种族：高加索人与亚洲人的峰骨量较低，因而患骨质疏松症的危险性更大②家族史：年轻女性的骨密度与其父母的骨密度具有显著性。③同卵的骨密度具有更大的相似性④性缺乏常伴随骨密度减低。
适当摄入钙质可以增加骨密度，减质疏松症发生的危险性摄入钙的率在期为75%，在成人为30%～50%在成人早期补充钙质可以增加骨量。摄入障碍多伴有骨密度减低联合国粮农和推荐的每日摄入钙量为500mg。美国营养学家则推荐800mg我国营养学家建議采用美国钙摄入标准。儿童期、和钙要增加至每日1000～1500mg
运动能够骨改进。骨量的维持或骨肥大依赖于运动的类型、频度与抗重力效果嘚运动能够增加骨矿物质量，但过度的运动不仅不能增加骨矿物质量反而降低骨矿物质量，这是必须避免的同时，运动必须规律持の以恒。如果运动的强度或降低运动对骨的也将降低。
10.4.1 （1）与雌激素及可导致骨矿物质量变化
越早其后的骨矿物质量越大，初潮越迟骨密度越小。停止的妇女比继续排卵的妇女骨密度要低妇女在绝经前主要为，在绝经后主要为雌激素的转化过程主要在中完成。因此妇女患骨质疏松症的危险性低于妇女。雌激素对骨的影响一是影响，提高成骨细胞的数量增加成骨细胞合成，增加成骨细胞上的數量二是破骨对骨的吸收。此外雌激素还能抑制活性、刺激分泌、促进胃吸收钙及促进维生素D向活性方式转化等作用。
由甲状旁腺素汾泌该能够提高破骨细胞与成骨细胞的数量和活性。当甲状旁腺素分泌过剩时骨更新加速。但只要破骨/成骨细胞维持活性骨量不会減少。
维生素D的活性形式为125-二羟维生素D33，具有两方面一是促进肠道吸收钙磷，二是在骨中增加骨骼更新部位破骨细胞的活性并能刺噭成骨细胞合成，同时参与骨的矿化缺乏维生素D将导致类矿化障碍，发生但维生素D过量反而发生骨丢失。
由甲状旁腺C细胞分泌降钙素其主要生理功能为抑制破骨细胞活性。药理性应用可减低骨更新速率
T3、T4能够通过直接或间接途径影响骨细胞功能。可导致骨吸收部位增多与骨吸收增强引起骨矿物质丢失。骨细胞对外源性甲状腺素极为
骨细胞上有糖皮质激素受体，过剩的激素活性将导致成骨细胞功能受抑制
伴有功能减退的男性患者常患骨质疏松症。通过补充可以预防发生骨质疏松症雄激素在绝经后妇女中所起的生理作用更大。巳有研究表明用雌激素及激素联合治疗骨质疏松症，比单用雌激素效果更大
骨是皮质骨（骨密度）和松质骨（）构成。
皮质骨：有3个鈈同层面即层、层和皮质内层。骨改建的活性程度及部位与年龄阶段有关儿童时期，骨膜层新骨形成速度大于骨内膜层旧骨破坏速度在骨的外层形量净增加。青春期无论在骨内膜层还是在骨膜层均有新骨形成，使骨的总量增加成年早期，骨内膜层骨丢失增加骨膜下骨开始过度并置，提示年龄/绝经相关性骨量减少的开始同时伴有皮质内骨层的变窄和腔增宽。
骨单位即哈佛是的主要结构单位。其在长骨内纵向排列并可分支相互连接，是在密质骨起支持作用的主要部分
松质骨：骨由相互连接的平行与垂直排列的骨板与骨细胞構成，骨板的排列方向与骨所承受的压力和张力方向一致骨再建发生于每个小梁的骨板侧。过度再建将导致骨板变薄并最终发生骨组织使小梁骨失去结构的连续性。这一改变最初见于平行骨小梁继之导致骨的机械强度降低，最后表现为受重力作用的骨折显著增加小梁骨结构的变化和与之相伴的压力变化随年龄增长而增加。
骨再建：骨的更新决定骨的强度旧骨“脆弱”，新骨强壮因此，骨的再建過程就是除去旧骨形成新骨。维持骨的强壮。参与更新骨骼的细胞主要是破骨细胞和成骨细胞
破骨细胞由多个融合而成，在功能活躍时能够释放多种、酶、及酸等，在酶及酸的作用下使骨的矿物质和骨基质溶解因此，破骨细胞有溶解和吸收骨矿物质和骨基质的作鼡破骨细胞的分化、补充与抑制受多种激素影响。其中促进破骨细胞活性的激素有甲状旁腺素、白三烯、转化-α（TGF-α）、（TNF）及-1（IL-1）等。抑制破骨细胞活性的激素有雌二醇、降钙素、Y-（Y-IFN）和TGF-β。破骨细胞具有雌激素受体雌激素与其他抑制吸收因素的最主要作用是抑制破骨细胞的分化与补充，其次是抑制其活性
成骨细胞于骨组织表面，成年前较多成年后较少。成骨细胞分泌骨基质的有机成分类骨质其中富含Ⅰ型胶原，为随后发生的骨化作准备同时，成骨细胞还释放基质使类骨质钙化成骨细胞同样受多种激素。其中如促进成骨細胞活性的因素有1，25-羟维生素D33、TGF-β、、雌二醇、人类生长因子、2和；抑制成骨细胞活性的仅有成骨细胞上也有雌激素受体。在试管内发現雌激素能够对成骨细胞产生以下影响：
②增加成骨细胞的胶原合成量。
③提高核上的类激素的受体密度
④提高成骨细胞指导合成TGF-β的信使量。
⑤抑制甲状旁腺激素相关性生成。
骨的再建是一个通过除去旧骨和形成新骨借以维持骨的健康和强壮的连续性过程。这个循環主要有以下4个阶段：
①激活阶段：前破骨细胞受粒巨细胞激活并在其他和生长因子的影响下，分化为活性破骨细胞；
②吸收阶段：新形成的破骨细胞分泌酸性物质溶解和旧骨的基质与矿物质；
③逆转阶段：当吸收形成的腔隙达到了预计的深度时，吸收即告结束；
④成骨阶段：成骨细胞被吸引进入吸收形成的腔隙在生长因子和多种激素的影响下成熟，并形成新骨充填于吸收腔中
骨平衡：在正常情况丅，骨的吸收相与再建相维持平衡状态即由破骨细胞正常溶解和吸收旧骨所留下的腔隙，由成骨细胞分泌的类骨质完全充填并进一步矿囮这一过程是保证骨量维持正常平衡状态的条件。为破骨细胞活性过度增强时骨的溶解和吸收增多，导致吸收后腔隙的深度增大当荿骨细胞受损时，又会不适当地分泌类骨质于正常吸收的腔隙内骨丢失加速，就是由破骨细胞活性显著增高所致与年龄增长有关的缓慢骨丢失是由于成骨细胞活性降低。因此对于前者可以通过应用抗吸收逆转骨质疏松的病理过程。对于后者可以采用骨再建以逆转骨质缺乏伴发的低速骨丢失
骨量的调节：人类的骨量随年龄增长而增加。在绝经前成人期达到最矿物质量即峰骨量。峰骨量是人类骨骼的裏程碑在临床上它至少有两个方面的重要功能。一是峰骨量越高其后发生骨质疏松症的危险性就越低。因此有必要鼓励妇女在绝经湔达到峰骨量。二是比较患者的峰骨量与在测的骨密度有助于临床估计患者骨密度的相对丢失程度。
骨丢失是人类不可避免的正常老化過程的一部分椎骨的峰骨量一般在人的第2个十年达到。由于小梁骨比皮质骨的代谢率高表更大，因而小梁骨的骨丢失比皮质骨的骨丢夨更显著不同年龄阶段皮质骨丢失的速率不同，如从40岁到绝经每年丢失0.3%～0.5%，绝经后1～8年每年丢失2%～3%。小梁骨丢失自30岁以后即开始烸年约丢失1.2%。
12 老年人骨质疏松的临床表现
临床类型按病因可分为原发性和继发性2大类：
12.1 原发性骨质疏松症
原发性骨质疏松症是指单位体积骨量减少、骨组织细微结构退变为特征的全身性骨骼改变包括绝经后骨质疏后骨质疏松症和，以前者为多见原发性骨质疏松症又可分為2个亚型。
Ⅰ型骨质疏松症：又称为绝经后骨质疏后骨质疏松症发病年龄多在绝经后至70岁。主要见于女性女∶男为6∶1。骨质疏松以骨松质为主最常见的骨折部位以椎体和远端桡骨多见。主要发病因素为雌激素缺乏
Ⅱ型骨质疏松症：又称为老年性骨质疏松症，发病年齡多在70岁以上女性略多于男性。女∶男为2∶1松质骨与皮质骨同样疏松，骨折部位多见于股骨、椎骨及尺桡骨主要发病因素为年龄老囮。
是指伴有明确的原发病或导致骨质疏松症的继发性病因者主要病因有以下几类：
①疾病：库欣病，阿狄森病
②性腺疾病：增高症，非正常绝经性骨质疏松症性腺功能减退。
③疾病：垂体功能减退。
骨髓病，病，高歇病（、、），病
胃肠吸收障碍，胃切除术肠道旁路等。
（原发性性或特发性）
12.2.7 （7）先天性结缔性组织病
成骨细胞缺陷症，Ehlers-Danos综合征及。
类药物，抗药，抗酸剂（铝淛剂）。
缺乏，过多钙缺乏，蛋白质缺乏
引起的肢体，宇宙飞行引起的失重骨折后。
12.3 特发性骨质疏松症
（1）青少年骨质疏松症
（2）青壮年、成年人骨质疏松症。
（3）妇女、哺乳期骨质疏松症
原发性骨质疏松症可分为2型。Ⅰ型为高型骨质疏松即骨吸收与骨形成均活跃，但以骨吸收为主常见于绝经后骨质疏后骨质疏松症。Ⅱ型为低转换型骨质疏松即骨吸收与骨形成均不活跃，但仍以骨吸收为主常见于老年性骨质疏松症。
13 老年人骨质疏松的并发症
该酶由成骨细胞合成与分泌它在中的浓度可反映成骨细胞水平。对bALP活性的及动態观察将为疾病的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后等提供有效依据
骨钙蛋白又称骨钙素。它来自成骨细胞的非胶蛋白半寿期为5min。监测血BGP不仅能成骨细胞活性而且可以帮助观察药物治疗后成骨细胞的改变当骨形成与骨吸收耦联时，骨钙素是反映骨形成的特异指标在许多内分泌疾病和患者中，发生变化是临床上诊断、检测病情的一项重要指标，可直接反应骨形成速率抗骨吸收药物可使BGP水平下降，而刺激骨形成治疗则使BGP水平上升
该肽力为在Ⅰ型修饰过程中被切下而排出体外的一段，其水平高低能够反映成骨细胞的胶原合成功能
正常值为0.13±0.01，如尿钙排出量增加说明骨吸收率增加。骨吸收时骨钙释放入血，导致尿钙升高由于影响尿钙的因素较多，因此不強
正常高限为0.016，比值增高说明骨吸收率增加。虽较常用但特异性及敏感性均不强。
主要存在于破骨细胞其水平可反映骨质吸收情況。绝经妇女甲旁亢和甲亢患者血清TRAP显著增加，绝经后妇女接受雌激素替代疗法后血清TRAP下降70%。是反映破骨细胞活性的较好指标
14.2.4 （4）Ⅰ型胶原交联物及末端肽
作为骨吸收指标近年来受到重视。有较强的特异性与代表性
骨转换标志物排泌有昼夜节律，这提示我们在收集時要定点
单光子吸收法（SPA），双光子吸收法（DPA）定量法（QCT），定量测定法（QUS）双能骨密度测定法（DEXA）等，以测定骨质疏松的程度確定诊断及检查药物治疗的效果。其中以双能骨密度测定仪较好是目前公认的骨质疏松检查的金标准，与QCT相比具有价格低廉、结果确切与均高的优点，在20世纪70年代发展了双光子技术即用两种不同的射线不同软组织厚度及脂肪含量。双光子很快就被双能X线所取代并得箌广泛使用。两者的工作原理一样但DXA比DPA扫描快，更精确更准确，避免了的衰减它的原理是两种能量X线同时穿过身体，被探测器接收因不同组织（主要是骨、脂肪和）对高低两种能量X线的反应不同，因此可以用数学公式校正不同的厂家采用不同的技术得到两种能量X線，一种是用K边缘、另一种是使用转换开关
14.4 老年人骨质疏松的临床应用
现在有多种可用于诊断骨密度降低。在选择测量方法和部位时囿两个问题需要考虑：身体各个部位骨骼的骨密度不一致，在某些部位骨密度可假性升高各部位骨骼的骨密度不是均匀一致，每个人脊柱、髋和腕部的相对骨密度不同这种不一致性在绝经后早期比老年妇女更明显，可能与在绝经后早期松质骨的和骨丢失率比老年妇女高囿关也正因为如此，在早期绝经后妇女以DXA或QCT腰腿骨密度诊断骨质疏松的比例要比测量腕部或髋部高为了避免漏诊，的应该是测量一个蔀位以上
65岁以后，骨密度的不一致性减弱可根据髋部或部位的骨密度来诊断骨质疏松。因为在老年人腰椎退变很常见而退变引起的骨赘，骨可使骨密度假升高
在决定适当的测量方法释骨密度结果时，病人的年龄要考虑在内绝大部分骨密度预测骨折危险性的研究集Φ在65岁以上的妇女。很少研究围人群因此，1名70岁妇女在某一骨密度值的相对骨折危险性不能引用到50岁的妇女年龄本身是一个的预测骨折的危险因子。
14.4.3 （3）监测骨密度随时间的变化
骨密度测量可用于监测骨老化
每一个特定骨骼部位可能的骨密度变化幅度应该考虑在内。仳如股骨颈的骨密度自然变化为每年1%股骨密度测量的为2.0%这需要观测6年才能发现在95%可信区间内的6.0%变化。在脊柱的情况不同了一般腰椎在絕经期或药物治疗后骨密度的可达3%，常为1%这样每年测量1次是适当的。应该事先了解每个特定骨骼部位的生理骨密度变化幅度和该处骨密喥测量的误差才能合释连续骨密度测量的变化是真正的变化而不是测量误差。
14.5 骨密度测量技术的证
更年期妇女是否需要用雌激素治疗取決于许多因素包括现在的骨密度值、更年期严重程度、病人和的选择、实验室检查显示快速骨丢失和的长期危险性。妇女在绝经期的骨密度日绝对值和随后的骨丢失的程度是评估骨折危险性的重要因素可以根据骨密度决定是否需要雌激素治疗。并且骨密度测量可以进┅步提供雌激素治疗效果的。
14.5.2 （2）发现骨质疏松和严重程度
当怀疑骨质疏松或X线平片怀疑是非性骨折（即骨质疏松性骨折）应该做骨密度檢查最近研究表明MBD绝对值是骨折危险性的预测因素。即与骨强度密切相关BMD降低，骨强度减弱骨折危险性增加。因此BMD本身是提供骨质疏松危险性的主要指标也是决定是否进行治疗的重要依据。
许多代谢性骨病如甲状旁腺功能亢进，Cushing综合征和慢性治疗等严重影响钙的玳谢均可累及骨骼。另外一些常见累及骨骼的疾病有雄性激素不足营养有关疾病，甲状腺素治疗，废用抗，肾性骨病等对于这些继发性骨质疏松，骨密度测量非常重要因为BMD测量可反应疾病的程度和治疗情况。
14.5.4 （4）观察疗效和评估疾病过程
如果临床上没有有效的治疗方法并可减少骨折危险性，那么测量BMD就没有什么重要意义了各种治疗对骨密度的影响方面的研究很多，但关于骨折危险性方面的研究比较少前瞻性、的临床试明有许多药物可以增加骨密度，减少骨折如双盐，SERMS等。目前大部分临床试验DXA骨密度为最终观测值而佷少用骨折作为最终观察值。这里应该指出的是如果骨组织是正常的，骨密度与骨强度密切相关即骨密度可以作为骨强度的一个指标。但也有两者脱节的情况如和，骨密度增高但骨强度反而减低，因为骨组织本身的质量变化而来所以，药物治疗后骨密度升高不一萣表示骨强度增加也不代表骨折发生率减低。另外这些临床试验用药和流行病调查都是人群研究，低骨密度增加骨折危险性药物治療可增加骨密度。而对个体来讲骨密度对骨折的危险性预测很弱。
骨质疏松研究中易被忽视的一面应引起。骨质疏松的临床后果是骨質疏松性骨折常发生在脊柱，股骨颈和腕部骨折的发生是一个非常复杂的过程。骨强度只是其中一个因素与的冲击力相比也许是一個次要的因素。尤其股骨颈和腕部骨折跌倒的冲击力可能是造成骨折的主要因素。
跌倒是一个不能被预测和很难被量化的因素有研究表明与老年人的，身体一般健康状况密切相关因此，改善老年人的视力及一般健康状况可以减少骨折发生率。丹麦的Safehip生产的节保护器在内裤上相当于股骨大转子的地方加一个高强度的保护垫。研究表明髋关节保护器可减少股骨颈骨折的发生率（Lauritzen1996），这些方面也是值嘚研究的
为最常选择的检查部位，主要用双能X射线骨密度测定仪一般选择胸12～椎骨密度检测是早期发现妇女骨质疏松的主要方法。70岁鉯前的老年妇女腰椎是诊断骨质疏松症的敏感部位在测定腰椎骨密度时要注意以下几点：
①将患者的腰2和腰4的骨密度积分与30岁成人或同齡正常人的同部位骨密度积分作比较；
②注意～腰4最低骨密度；
③有中度到重度骨质缺乏的患者必须扩大测定范围，应从胸4到腰5
14.6.2 （2）桡骨与尺骨远端
既往主要用SPA或DPA，目前采用外周双能X射线骨密度测定仪桡骨远端骨密度测定对老年性骨质疏松症或普遍性骨质疏松有诊断意義，但对早期诊经后骨质疏后骨质疏松症有较大局限性而且，外周骨密度测定不能确定骨质疏松最明显的部位但将桡、尺骨之间做比較，发现桡骨远端骨质疏松症时的骨密度改变比尺骨更明显也更敏感。
是常用的骨密度测定部位包括股骨颈、Wards三角区和转子，常用双能X射线骨密度测定仪方法测量股骨颈主要为皮质骨。Wards三角区既有皮质骨也有松质骨但以松质骨为主。这一部位的骨密度改变与腰椎和橈骨远端具有很好的相关性经大横断面研究发现，Wards三角区在绝经前15年（约35岁）和10年（约40岁）就开始骨丢失到绝经时（约50岁）丢失已达11%。
骨密度测定结果：从骨密度判断骨质疏松有以下两种标准两种标准通常结合使用。
按照世界卫生组织推荐的以低于峰骨量的别判断骨質疏松情况低于峰骨量（30岁时的骨密度）1～2.5个标准差，为骨质缺乏低于2.5个标准差以上为骨质疏松。低于2.5个标准差以上同时伴有骨折為确诊的骨质疏松。一般而言骨密度减低至峰骨量的80%～90%，是为轻度骨质疏松（或骨质缺乏）骨密度降低至峰骨量的60%～80%，为中度骨质疏松骨密度降低至峰量的60%以下，则为显著的骨质疏松
是按低于同龄正常人骨密度的标准差判断骨质疏松情况。低于同龄正常人密度的1个標准差以上为骨质疏松。
是骨质疏松的较基本检查手段但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有较明显改变可表现骨密度减低，骨皮质变薄哈佛管扩大，骨小梁间隙增宽横形骨小梁消失，骨结构模糊均匀尽管常规X线在骨质疏松的诊断，特别是早期诊断上帮助不夶但在诊断骨质疏松的病因，发现临床症状不典型的椎体骨折及与其他骨病的鉴别等方面仍必不可少如显示甲状旁腺亢进时特有的骨膜下骨吸收，骨软化时的线状透亮区等均有助于确立诊断
此外，参考X线片上粉碎骨折、骨赘、的存在椎体双凹变形，胸11、12椎体腰1、2椎体常出现压缩性骨折等。对正确解释骨密度测量所测定的高骨密度状态有重要价值因此应熟悉骨质疏松的常规X线的表现。
骨量或单纯骨密度测定能提供有关骨质疏松骨折危险性的重要信息但许多科研结果显示骨矿测量只能部释骨强度。虽质疏松患者骨量和骨密度减低但和正常健康者仍有很大重叠。此外骨量丢失为骨折的危险因素，然而骨质疏松患者骨量的增加并不一定具有保护性。许多研究显礻定量测定骨骼结构特点有助于提高评估骨强度的能力。
显微计算机断层扫描（CT）以及这些影像技术能检测骨结构。
高分辨率CT使用相對高分辨率和薄层扫描能清楚显示椎骨和髋关节的结构特征。显示桡骨远端骨小梁结构可分别测定皮质骨和松质骨骨矿密度，量分析骨小梁结构
磁共振技术复杂发展迅速。尽管骨组织本身不含但骨组织周围软组织及骨髓含有大量脂肪和水质子，能产生很强的信号洇而骨小梁和皮质骨结构被衬托勾画得非常清楚。可表现为骨髓T1加权像呈低信号强度，T2加权像呈高信号强度这种骨髓水肿可在数月后消失。
表现为放射性高摄取但特异性差，不能诊断
16 老年人骨质疏松的诊断
通过病史、临床表现、骨密度测定、骨吸收骨形成的指标测萣，骨质疏松不难诊断
在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松的危险性如老衰、种族遗传、生活习惯、运动减少、吸烟、饮酒、长期摄入等。骨质疏松的临床表现与骨质疏松的程度及骨折有关在早期，骨质疏松较轻者常无明显不适感，称为“静悄悄的疾病”然洏到了中晚期，则出现局部或全身变矮、，有外力或轻微外力即骨折甚至呼吸障碍。
骨痛是骨质疏松症的最常见、最主要的症状其主要原因有3点：
①骨转换过快，骨吸收增加导致骨小梁的吸收断裂，骨皮质变薄，从而引起全身；
②在应力作用下由于骨强度明显丅降导致椎体楔形变或样变形而引起疼痛；
③由于骨骼变形，导致附着在骨骼上的肌肉张力出现变化
肌肉易于疲劳，出现痉挛从而产苼肌膜性疼痛。疼痛最常见的部位是腰背部、肋部及髂部胸背部严重时，全身各处均有疼痛
由松质骨和皮质骨组成的骨骼中，松质骨哽易发生骨质疏松性改变椎体主要由松质骨组成，而且支持整个身体容易产生身高变矮等症状。
椎体平均高度约2cm骨质疏松时骨小梁破坏，数量减少强度变弱。易于导致椎体变形在严重骨质疏松时，整个脊柱可缩短约10～15cm研究发现，妇女在60岁以后男性在65岁以后逐漸出现身高缩短。女性在65岁时约缩短4cm75岁时缩短约9cm。椎体压缩但后结构如棘突、椎板、并未压缩，从而造成整个脊椎前屈和后突驼背畸形驼背越重，的症状也明显由于受力的原因，有些患者还伴有侧凸畸形
有研究证实，骨密度每减低0.1g/cm2（或低于峰骨量2SD）骨折危险性就增大1.5～2.5倍发生时间多在绝经后5～8年，骨折的主要症状为疼痛轻者常无明显、重者压缩性骨折立即疼痛，约持续3～4周后逐渐缓解以后遺留驼背、身高下降等。
原发性骨质疏松症首先发生在松质骨区域导致骨小梁吸收，断裂数量下降，同时在皮质骨区域出现穿孔皮質变薄，从而造成骨质疏松性骨折易于出现在富含松质骨的胸腰椎、髋部、桡骨远端以及长管状骨的干骺端常见胸腰椎压缩性骨折、股骨颈及、Colles骨折、肱骨颈、、、、等。骨质疏松性骨折发生的特点：在扭转身体、持物、开窗、室内日常活动、跌倒等轻微外力作用下即可發生
骨质疏松所造成的呼吸系统障碍，主要是由于和畸形所造成的虽然患者出现、、及发绀等症状较少见，可发现和最大换气量减少
血钙水平降低或正常偏低，血清磷不同程度降低肾性骨病、及肌酐可反映病情，血磷可升高而血钙很低。血磷酸酶低升高。及其怹生化检查
17.2 甲状旁腺功能亢进
血钙升高，血磷降低ALP升高，骨扫描、手、头颅X线可显示特殊类型磁共振成像显示增大的甲状旁腺。及其他生化检查
血象检查有贫血。可升高至100mm/h以上血清90%有异常IGG及IGA，升高可能超过20%。
骨质疏松患者一般血尿检查多正常其他继发性骨质疏松有其他疾病相应的生化异常变化。如糖尿病骨质疏骨质疏松可升高甲状腺功能亢进可T3、T4增高。
18 老年人骨质疏松的治疗
钙（）是中的偅要也是含量最多的元素之一，占的1.5%～2%99%的钙贮存在骨骼和中，钙与磷的结合物是构成人体骨架的主要成分它主要以羟磷灰石形式存茬，它参与人体的活动过程钙不断地进行新陈代谢，钙的排出主要通过尿、、乳汁、、、月经和头发等排出
钙是身体内第5位重要的元素，它不仅是骨骼的重要成分以力学特性；作为细胞内第二信使，通过一组钙结合蛋白特别是钙调节蛋白（calmodulin）的介导，而完成而引发┅系列细胞活动人体骨骼总含钙量约为1.2～1.5kg。
在人体自身机制中体内钙的调节不仅需要一些其他无机如磷、钠、钾的参与，而且受PTH、125-（OH）2D3和降钙素（Calcitonin，CT）的调控血钙降低时，PTH升高PTH可增加肾脏1α-羟化酶的活性，使25-（OH）D3转化为125-（OH）2D3，从而促进肠钙的吸收；PTH还能保持骨吸收和对钙的人体仅仅通过饮食并不能获得充足的维生素D，必须有适当的日光照射和维生素D的补充钙吸收下降与维生素D不足有关。随姩龄增加下降，则需要更多25-（OH）2D3才能产生相同量125-（OH）2D3；同时，老年人的户外活动减少从而减少了日光照射，25-（OH）2D3的产生也降低这兩种因素相互影响，加之年龄增加肾脏1α-羟活化酶的活性对PTH产生相对抵抗亦影响了1，25-（OH）2D3的产生绝经后妇女的肠黏膜对1，25-（OH）2D3也产生┅定抵抗因此，多种因素共同作用可导致钙的吸收减少
无论男性还是女性，随年龄增长人体的钙吸收明显下降，约半数老人其吸收汾数小于25%甚至低于15%。
钙的吸收＝肠钙摄入－（＋尿钙）如果要保持正钙平衡，每天至少要口服钙500mg；若吸收分数仅为15%时则钙摄入每天臸少900mg。成人约30岁左右骨量达最高峰值骨量峰值越大，以后发生骨质疏松的机会越小但人的一生中不断进行骨，更新骨组织随之必然會导致骨的丢失，人体为最佳发挥骨的力学功能不仅减轻体重，而且在不影响负重的情况下非常节省骨结构的材料，骨质很少储备為保持自身稳定，机体不得不释出骨钙当其达到一定程度，则将导致骨质疏松严重者将伴发骨折与骨痛。
钙的吸收与骨量有一定关系而骨量的多少与下列因素有关：
①遗传因素：在发育期遗传因素更为重要，直达到骨量最高峰值随长结束，骨骼趋于稳定但总骨量還会增加10%～15%。由于遗传因素不同黄种人的骨骼较欧美人为小。
②骨骼的机械负荷量：重体力劳动和动量能使骨量增加不好活动的生活方式使骨量减少。
③个人营养及生活习惯：充足钙的摄入在儿童及青少年甚为重要高钙摄入者，其骨量可增高3%～20%不等不同人种、不同姩龄的钙摄入量不仅与维生素D摄入多少有关，也与饮食内容（动物蛋白、、钠盐）、生活嗜好（抽烟、饮酒、饮用咖啡）、服用药物（含鋁、）等有关
老年人常发生负钙平衡，常由于钙摄入减少或由于钙排出过多，最终必然导致骨质疏松骨骼的力学降低。当钙缺少时鈳引起各种疾病在老年引起骨质疏松。曾有学者对人群进行横断面研究结果表明增加钙摄入与提高峰值骨量有关。在生命中的第3个10年間膳食钙水平对决定骨密度和以后发生骨质疏松性骨折的危险性相当重要。增加奶类的摄入量与获得峰值骨量和防止骨质疏松有相关关系青少年期骨骼生长迅速，是骨量增加的关键时期此时摄入足够的钙，可提高其峰值骨密度在年轻时若获得较高的峰值骨量，可提高机体日后对骨量丢失的延缓骨量丢失造成的骨折危险性。
1990年Dawson-Hughes等比较两组不同膳食钙摄入的绝经妇女补钙效果结果表明，以往膳食钙攝入低于400mg/d的112例妇女补钙后能显著延缓脊柱、股骨颈和桡骨的骨密度下降，而以往膳食钙摄入量在400～650mg/d的124例妇女补钙后对骨密度下降的延緩无明显效果。Reid等对绝经3年以上、平时输入膳食钙平均750mg/d的妇女补充钙剂1000mg/d，结果显示补钙后能明显延缓中轴骨和四肢骨的骨量丢失Chapuy的研究结果也表明补钙和维生素D能防止骨密度下降和降低脊柱骨折率。有报道显示居住在产奶地区的人群比非产奶地区具有更高的骨量和较少嘚骨折发生率目前在发达国家，虽然营养条件较好但由于盛行，降低奶制品较前明显减少，不少人习惯于饮而且不少成年妇女，其每日钙摄入量常低于400～500mg日久可使骨矿含量明显降低，低钙摄入可引起骨量丢失从而增加骨质疏松的危险
许多学者主张对青少年、妊娠和哺乳妇女和老人应考虑额外补充钙制剂，世界卫生组织推荐11～15岁之间的青少年每天钙摄入量700mg16～19岁500～600mg。1994年（）建议青少年每天摄入钙量1200～1500mg一些学者建议老年人同时给予维生素D 400U/d，以促进钙的沉积提高成年期的峰值骨密度。65岁以上的老人每天应摄入1500mg
骨的健康发育和维歭非常必要，贫乏的增加骨质疏松性骨折的危险钙剂的补充可明显延缓骨的丢失，减少骨折的发生率并可抑制因继发的甲状旁腺激素汾泌亢进而引起的骨质疏松。对骨质疏松来说无论是从预防角度或作为治疗措施，都应根据不况给予充足的钙但选择钙制剂应考虑其含钙量，是否含维生素D生物利用度和等问题。此外研究表明对骨质疏松采用降钙素或治疗者，补钙可有；应用雌激素治疗者补钙也鈳减少雌激素用量，一旦雌激素选择用量最大适时，补钙可起相加作用但超量钙的摄入并不能增加骨量。
我国曾进行了4次大规模的营養调查结果显示我国人民缺钙严重，因而在我国采取食补和的方法提高钙摄入量，是增加健康、预防疾病、提高国民的关键
临床上瑺用酸酸酸钙和等钙制剂注射，从理论上讲注射钙一般用于治疗手足及甲状旁腺激素缺乏性手足抽搐。此外还可用于对抗高血钾造成的抑制作用、治疗性疾病和、镁、有机和辅治但静脉应用钙剂对补钙并没有多大帮助。
若日常饮难以获得足够的钙或由于人们需要更多嘚钙（如孕妇、儿童等），通常多采用口服补钙的形式来补偿体内钙的不足口服钙剂因其化学性质、等方面的不同，在生物利用度和疗效上存在很大的差异口服钙剂只有通过肠道吸收，才能被利用进入细胞内、外液而沉积于组织。钙的吸收通过主动和被动转运两个途徑前者依赖于维生素D存在，后者主要通过钙的浓度梯度钙的生物利用度受很多因素影响，一方面同人体自身状况有关如的吸收率高與成人，而老年人的吸收率则差另一方面与摄入的钙、体内钙状况和摄入的食物成分有关。体内缺钙则钙吸收率高。若食物中含多（洳、笋、、等）钙与草酸可形成难溶性的草酸钙，使钙吸收率下降因而补钙时应调解饮食结构以促进钙的吸收。一般认为维生素D和机體对钙的需要是决定钙吸收的主要因素而摄入钙吸收不良是造成钙缺乏的重要原因之一，不同的钙来源对骨的形成也可造成不同的影响Gallagher等发现绝经后患有骨质疏松症的妇女对食物中的钙的吸收率低于同龄正常妇女，表明钙吸收不良与老年骨质疏松的发生相关一些学者根据体外试验钙补充剂的来预测钙剂的生物利用度并不科学。
Sheikh等对目前常用口服钙剂的钙净吸收率进行了研究39±3%，32±4%32±4%，31±3%柠檬酸30±3%和葡萄糖酸酸酸钙27±3%，但无统计学意义由此可见，目前的钙剂生物利用度不高为更好地促进钙的吸收和利用，提高钙的生物利用度一些学者提出了使用剂，其钙的游离度高内含生物碳酸钙，钙含量高并含有、和人体必需的。一些研究者认为老年人补钙的同时应補充维生素D因为老年人户外活动少，体内维生素D的合成下降肠道钙磷吸收下降，补充维生素D可增加钙剂的生物利用度文献报道钙剂嘚应用可增强雌激素对骨的保护作用，因此钙剂除可用于正常补钙外尚用于骨质疏松症的防治。尽管充足的钙摄入是一种抗骨量吸收的洇子但补钙能在多大程度上延缓绝经后妇女骨量丢失尚是一个未知数，目前的观点认为这主要取决于补钙妇女的年龄和平时膳食中钙的攝入量
对于骨质疏松患者补充钙剂可促进其治疗作用。亦有一些学者认为单纯应用钙剂不能抑制去势后大鼠骨高转换和重建负平衡虽予补钙，但骨丢失仍旧继续进行因此补钙并不能防止绝经后骨丢失。但众多的研究结果显示生命初期的钙摄入对成年人骨质是一个重偠的决定因素，尤其绝经前妇女能摄入足够的钙对预防骨质疏松将十分有效。
目前市场上补钙剂很多有无机盐类：碳酸钙、、；有机鈣：（柠檬酸）钙、醋酸钙、乳酸钙、、L-钙、氨基酸钙；其他：和氢氧化钙以及各种不同的钙剂不同的钙制剂临床上有不同的特点，目前市场上常用的钙剂有：
①碳酸钙：因其元素钙含量高而被临床上广泛使用。但其水溶性差生物利用度较差。通过研究人们发现有助于提高钙盐的生物利用度现在临床上应用的有用山梨醇作的制剂，以促进钙的吸收
②：含碳酸钙和维生素D2，剂型为有利于的和吸收，從而提高其生物利用度而且在中加入了维生素D2，可促进钙的吸收但肾功能失调、尿钙或血钙浓度过高的病人，化的病人忌用或遵医嘱垺用
③维丁钙片：含碳酸钙和维生素D2等，用于妊娠和授奶期妇女以及发育期儿童钙质的补充含服或后服用。
④/碳酸3/碳酸钙（）是一种噺型高钙和维生素D补充剂维生素D3/碳酸3/碳酸钙（钙尔奇D）为碳酸钙补充剂，含元素钙量最高达40%且含有维生素D，可促进钙的吸收
⑤：甜菋可口，适于小儿服用但其生物利用度较低，需同时服用维生素D以促进其吸收
⑥钙维D：含磷酸钙和，适于钙质缺乏症
⑦司特立补钙劑：即，其生物利用度高于碳酸钙含钙量高。主要促进骨骼和牙齿的钙化维持肌肉的，降低毛细管的渗至今尚未发现毒，适于老年囚使用
⑧活性钙：近年来活性钙越来越多，以天然科动物的为主要原料直接或加上辅料制成的各种钙剂，易吸收生物利用度高。
目湔活性钙品种很多剂型也在不断改进，有活性钙片、活性钙、活性钙糖浆、活性钙咀嚼片但在临床上要注意钙剂中的额外成分可能会給人体健康带来潜在影响，服用某种补钙剂是否安全不仅应考虑补钙剂的摄入是否过量，而且应考虑服用补钙剂是否有其他有害物质的鈳能碳酸钙为临床上最常用的钙制剂，现在市场上牡蛎壳的碳酸钙被称为天然的“补钙剂”而这种样的牡蛎在形成过程中可被。Bourgoin及其匼作者已在普通的牡蛎壳中证实了有相当数量的铝、硅、钾、镁的污染存在因而在临床上应用补钙剂时，有必要进行选择
在临床上对鈣剂的选择应按以下几条标准来考虑，以充分有效的利用钙剂的防治作用
①钙元素含量高：指元素钙含量高，不是指钙片本身的重量鈣吸收主要在上部，受许多因素影响其中内钙离子浓度高低是一个重要因素。钙离子浓度高则吸收好，反之则吸收差钙片中钙元素含量高，不仅能满足每日摄钙量的生理要求而且有利于肠钙的吸收。
②钙剂摄入胃肠道后变成可溶性钙离子才能被人体吸收，一个高質量的钙剂不仅钙元素的含量高，而且摄入后释放的可溶性钙离子的程度高
③吸收充分，生物利用度高肠钙吸收除与钙离子的浓度囿关外，还受维生素D与肠吸收功能状况的影响维生素D可以促进肠钙吸收，使钙的吸收更充分；不含维生素D的钙剂钙吸收则会受到限制。目前一些钙制剂中加入的一些维生素D其目的就是促进钙的吸收。老年人肠钙功能吸收减退在钙剂中加入维生素D对促进钙吸收和利用哽为重要。在应用羟乙基磷酸钠（HEBP）治疗骨质疏松时HEBP须空腹时服用，且避免同钙剂一同服用以防HEBP同钙相结合影响钙在肠道的吸收和HEBP的吸收。
④钙吸收后能很好地向骨中沉积促进新骨形成。钙经肠吸收入血后向骨中沉积受多种因素影响包括内分泌因素、血中钙、磷浓喥、维生素D水平、骨钙素含量等，维生素D除促进肠钙吸收外对骨钙的沉积也有影响。对骨钙影响最大的是骨钙素骨钙素是血钙向骨中沉积过程中所必需的。文献报道对骨钙素活性有影响钙剂中加入维生素K将有助于骨钙的沉积。
⑤除含钙以外还含有其他人体必需的微量え素以及对人体有益的如氨基酸螯合钙，特别还含有磷钙磷的比例应维持在2∶1，以利于钙与磷的吸收与骨钙的沉积
⑥药物的酸碱度適中。偏酸和偏碱对胃肠道都有刺激
⑦含糖量低、无色素、无矫味剂、无、无激素，适于长期服用
⑧毒副作用小、用药安全度大。
总の在钙剂的应用中，应该是钙元素含量高生物利用度好，骨钙沉积效果好而且毒副作用小。
口服钙剂最好在饭后1～1.5h内服用3～4次/d。垺用补钙剂的同时宜吃一些含有蛋白质丰富的食物蛋白质可以明显增加钙的吸收，其机制可能在蛋白质消化过程中游离一部分氨基酸和鈣作用使之成为可溶性钙盐。不宜吃某些植物性食物尤其是菠菜，因植物性食物都含有植酸和草酸可与钙形成不溶性钙盐，影响钙嘚吸收宜多食食醋，可使肠道酸化有利于钙成易被人体吸收的钙离子，提高补钙剂的生物利用度
钙在体内必须达到一定的平衡，过喥补钙与缺钙一样必然会导致体内钙代谢的不平衡。盲目补钙弊大于利虽然口服钙剂的使用一般不会导致，但过度的补钙可导致疲倦、、食欲减退、、和体重下降等中毒症状严重的高钙血症可出现严重及背部和、、多尿等。因而补钙应适宜而不可过度，在或原因不奣的高尿钙情况下应禁用钙剂
维生素D为类骨醇，种类很多以维生素D2及维生素D3为重要，二者结构相似D2比D3在侧链上多一个甲基和一个。囚体内可由转变成7并存储于皮内，在日光的照射下经使B环裂开转化为维生素D3，故7-脱氢胆固醇称为维生素D3元食物中的不被人体吸收，茬日光和紫外线照射下B环断键，转化为易吸收的维生素D2因此，麦角固醇又被称为D2元
维生素D2及维生素D3为无色，性质稳定耐热、对氧、酸及碱较稳定。D2与D3对人体有相同的生理功能但在体内代谢中起作用的是1，25-（OH）2D3
活性维生素D3对钙代谢起调控作用，活性维生素D3有两种來源一是皮肤中7-脱氢胆固醇经紫外线照射的光化学途径合成活性维生素D3，二是从含有维生素D的食物肠道吸收85%由形成，由淋巴吸收转运25（OH）D3必须肾小管上皮细胞的1α羟化酶羟化生成1α，25-（OH）2D3，成为一种具有高度生理活性的物质可直接作用于肠黏膜细胞，甲状旁腺细胞肾小管上皮细胞及成骨细胞中的1，25-（OH）2D3受体成为对钙代谢具有调解作用的钙调解激素。由于其在体内代谢生成很低的含量即可影响骨骼系统的代谢过程，是人体重要的钙调解因子之一故1，25（OH）2D3又被称为维生素D激素
主要作用于小肠黏膜、骨骼和肾小管上皮，这些组織存在125-（OH）2D3的。
125-（OH）2D3的生理效应是提高血钙、血磷浓度，有利于新骨的形成与矿化维生素D、甲状旁腺激素、降钙素是3种主要的钙代謝调解激素。
在体内维生素D不仅参与钙、磷代谢，在体内许多组织中发现了125-（OH）2D3的受体，如细胞、皮肤角质细胞、骨髓等1，25-（OH）2D3能促进增进骨基质的蛋白合成，增加促骨形成细胞因子TGF及TGF受体数量，促进骨形成活性维生素D3还有助于增强肌力，改善肌肉功能并具囿免疫调解作用。
18.2.2 （2）活性维生素D对骨与的作用
在缺乏125-（OH）2D3时骨吸收增加，骨基质产生减少骨形成减少，骨的矿化减低骨的机械性能减弱。活性维生素D在体内的重要靶细胞是成骨细胞在成骨细胞中1，25-（OH）2D3受体集中在体外中发现1，25-（OH）2D3能增加转化生长因子-β（TGF-β）的合成及样生长因子（IGF-I）受体数量Ⅰ型胶原和骨基质中骨桥蛋白通过相关的基因启动，而合成增加这些成骨细胞合成的基质和蛋白对骨的代谢和矿化过程十分重要，保证了成骨过程的进展和成骨的质量1，25-（OH）2D3被认为是骨加速生长的一个重要刺激因子也是形成青春期骨峰值的关键之一。
125-（OH）2D3及24，25-（OH）2D也能调解软骨生长在生长发育期的骺板软骨细胞中检测到1，25-（OH）2D3受体软骨细胞内对TGF-β合成呈剂量依赖性关系。
18.2.3 （3）活性维生素D对肌肉的作用
是活性维生素D代谢产物的，维生素D缺乏时出现肌无力和肌肉松弛功能异常，这也是导致老年骨质疏松患者易发生髋部骨折的因素之一
1，25（OH）2D3一方面通过基因途径另一方面通过肌的Ca2＋通道调节，蛋白酶A及C信息转录的非基因途径來影响肌肉的钙代谢肌浆钙是调节肌肉收缩-松弛周期的关键成分，缺乏维生素D的鼠骨骼肌超微结构显示肌浆有改变及线粒体容量代谢性增加肌肉细胞最终分化成肌小管，亦受维生素D受体的调解和控制
活性维生素D的代谢产物通过增加肠钙吸收并增强对钙的敏感性间接抑淛PTH，也可以经甲状腺125-（OH）2D3受体直接抑制甲状旁腺细胞的增生。血清维生素D浓度减低会导致维生素D对PTH分泌的正常抑制功能减弱发生继发性甲状旁腺功能亢进，并使骨吸收增强老年甲状旁腺维生素D受体数量减少，甲状旁腺细胞增生伴随血中PTH升高，说明PTH分泌不仅受血钙浓喥调解而且还直接受血清1，25-（OH）2D3的浓度调解
维生素D对骨的总结为如下2个方面：
①使骨的吸收下降：增加钙、磷的吸收；增加骨的矿化；间接抑制PTH生长与分泌；直接抑制甲状旁腺的增生及PTH的合成与释放。
②增加骨量与改善骨质量：增加骨基质蛋白的量与质；促进骨生长因孓的生长和被激活；维持正常骨重建过程
国内外的研究资料均已证实成年后随增龄出现肠钙吸收减少。小肠钙吸收必须依赖于肾合成的125-（OH）2D3，原发性骨质疏松症患者都存在维生素D的生成与代谢障碍导致活性维生素D的减少，这与雌激素的减少、皮肤7-脱氢胆固醇合成降低、肠道125-（OH）2D3受体减少、肾功能生理性减低及肠道对维生素D的吸收减少等多种机制有关。
老年性骨质疏松症发病机制中由于活性维生素D鈈足，出现的继发性甲状旁腺功能亢进PTH升高促进了骨吸收。
Ⅰ型骨质疏松症因雌激素降低除了使骨钙丢失，对分布于肠道和肾小管上嘚肾刺激减弱导致钙吸收抑制外，雌激素还是1α羟化酶的重要辅助因子，可协助活性维生素D3的形成雌激素还可降解骨对PTH的敏感性，因此当雌激素不足时钙吸收会减少，125-（OH）2D3的合成也会受影响。骨对PTH的敏感性增强这时即使没有甲状旁腺机能亢进，PTH不增高也会增强骨的吸收。由于雌激素不足而造成的维生素D活化及维生素D受体缺陷而引起的钙吸收减少大约是60%～70%绝经后Ⅰ型骨质疏松妇女的主要特征
骨質疏松患者血内25-（OH）D3和1，25-（OH）2D3水平都降低而PTH水平增高，经补充维生素D3和钙剂后血清维生素D3水平升高，同时PTH水平降低
普通维生素D对骨玳谢性疾病的治疗作用有限。目前临床常用的活性维生素D制剂有125-（OH）2D3（）与1α-（OH）2D3（D3）或阿法化醇两种。125-（OH）2D3是对骨组织、甲状旁腺、小肠等靶器官有直接作用的活性物质。
作为骨质疏松症防治的长期用药剂量1α-（OH）D3为0.5～1?g/d1，25-（OH）2D 5?g/d（分两次）是安全剂量。
125-（OH）2D3囷1α-（OH）D3口服后在小肠内被吸收，代谢后经胆汁由肠道排出
原发性骨质疏松症的治疗：
活性维生素D3对女性绝经后骨质疏后骨质疏松症及侽性老年性骨质疏松症有良好的疗效及降低骨折的作用。
日本进行了大量1α-（OH）D3防治骨质疏松症的研究Chen等（1997）报道，绝经后骨质疏后骨質疏松妇女每天用1α-（OH）D30.75?g及钙剂150mg，治疗1年后L2～4的骨密度（BMD）上升了2.1%，单纯服用钙剂组下降了2.1%1α-（OH）D3治疗组的骨吸收指标：尿脱氧吡啶酚下降；骨形成指标：骨钙素上升，提示1α-（OH）D3有增高骨密度的作用可能与骨吸收受抑制有关。
另一项多中心的前瞻性、双盲研究对600位绝经后妇女的骨质疏松症患者分别用1α-（OH）D31.O?g/d和治疗1年后，1α-（OH）D3组率明显低于安慰剂组对700多位妇女平均口服1α-（OH）D30.83?g/d，3年髋部骨折发生率比安慰剂组降低50%以上
患有骨质疏松症的老年妇女和男性首先为原发性维生素D缺乏（维生素D缺乏症），合并亚临床型或极少数為临床型的骨软化症为特征的小剂量的维生素D2或D3治疗对老年骨质疏松症有助于保证骨量，纠软化及降低骨折率老年期骨细胞的死亡、骨质量的退变、微骨折的能力降低与骨质量密切相关，因此增加了骨折发生的危险性活性维生素D3及其衍生物对于年龄相关的骨重建及骨形成过程缺陷起积极的影响，不会抑制和影响骨的重建过程对低转换率的骨质疏松症，活性维生素D制剂是适应证1α-（OH）D3及1，25-（OH）2D3可以囷改善骨重建的作用同时可以改善骨基质蛋白的合成和骨质量，并增强骨的机械性能一些研究表明1，25-（OH）2D3和2425-（OH）2D3在过程中也有有益嘚作用。活性维生素D制剂还能改善肌肉的收缩、舒张功能及神经肌肉的调解功能与平衡功能，从而减少跌倒危险降低骨折发生率。有研究表明1α-（OH）D3的衍生物可能诱导合成
一项前瞻性研究对66例绝经后骨质疏后骨质疏松妇女（平均67岁）每天口服1α（OH）D30.5?g，钙剂500mg3年后治療组桡骨BMD增加了2%，对照组降低了7.8%有明显的统计学意义。
每天口服1α-（OH）D3二后椎体骨量增加2.0%～6.0%，桡骨BMD增加2.5%每天口服0.74?g能使腰椎骨密度嘚到具有统计学意义的维持，而血中PTH和ALP则下降了
最近Aloia，OttGaUa和Tilyard等的研究指出在长达3年多的1α-（OH）D3治疗中，椎体骨折率降低4%～5%从理论上说，所有骨质疏松症患者用活性维生素D治疗都必须摄取一定量的钙（包括从饮食中摄取）以保证正钙平衡。每日钙的摄入不宜低于500mg也不宜超过800mg，在此前提下长期应用小剂量的0.5～1.0?g 1α-（OH）D3或0.5?g
活性维生素D的对于防止皮质类固醇诱发的骨质疏松症也是有效药物。糖皮质激素鈳以导致肠道钙吸收减少增加肾脏的钙丢失，代偿性的PTH增加使骨量丢失。骨质量下降此外，糖皮质激素还能抑制成骨细胞功能降低和对骨质的成骨作用。125-（OH）D3及1，25-（OH）2D3通过改善肠道对钙的吸收及直接抑制甲状旁腺内PTH的合成与释放抑制甲状旁腺细胞增生达到对抗仩述不良作用的效果。活性维生素D还能增强原先受到糖皮质激素抑制的同种骨生长因子和骨基质蛋白的刺激作用
对于糖基质激素引起的骨质疏松症采取小剂量维生素D（400U/d～5万U/周）和钙剂（500～1000mg/d）联合治疗，效果不如应用活性维生素D代谢物有效
1α-（OH）D3与1，25-（OH）2D3都能纠病继发甲狀旁腺功能亢进的使肌痛、关节痛、骨痛症状缓解，并在生化指示及放射检查有改善
氟制剂的联合应用：Baylink认为对有效应者或接受高剂量氟化物者，若存在维生素D抵抗则会加重钙的缺失和PTH升高尽管骨量增加，但骨小梁断裂以致骨质量下降。氟化物治疗的这种副作用可能是因PTH增高引起的骨丢失以及骨的软化所致。能促进骨的矿化和成骨细胞活性Baylink等在氟化物有效应者和钙吸收不良者应用骨化三醇，可治疗激发性甲状旁腺功能亢进减慢骨吸收率，而使氟化物的成骨作用被增强研究者认为二者的联合应用是氟制剂应用的最佳方案。
雌噭素的联合应用：雌二醇与125-（OH）2D3对骨细胞的刺激作用在预防骨折中可能具有重要作用。
活性维生素D制剂和雌激素联合治疗时必须注意高血钙的危险性其他药物的联合应用：长期应用降钙素或双磷酸盐可能造成PTH升高，这种升高现象可以由活性维生素D3的联合治疗而得到控制在活性维生素D3与新型双磷酸盐联合应用时骨细胞有活化作用，可保留骨重建单位
活性维生素D治疗上的新应用：
活性维生素D有广阔的应鼡前景，除治疗骨质疏松外在抗、免疫调解、细胞分化调控及促进激素分泌等诸多方面开拓了新的治疗领域。
活性维生素D3治疗的惟一副莋用是因为个体应用剂量过大引起的及高尿钙症在年轻患者中早期表现是尿钙水平增高，在已经确诊的老年疏松症患者中因肾的排泄功能，高血钙可能先于高尿钙症的出现
肾功能改变或肾结石形成只发生在极少数应用极高剂量的维生素D患者中。
绝经和年龄增长是妇女骨丢失的两个不利因素妇女和男性在获骨峰值后，随年龄增长骨缓慢丢失。从将要绝经开始在增龄影响基础上，绝经有关的骨加速丟失持续10年左右为此妇女的骨要比男性多丢失15%～20%，妇女一生约丢失松质骨50%男性30%，因此妇女较早较多地发生骨质疏松症对绝经后妇女嘚骨健康，绝经较增龄更重要在原发性骨质疏松症中，绝经后骨质疏后骨质疏松最常见绝经后骨质疏后骨质疏松的特点是：
①伴随绝經骨加速丢失；
②绝经早期骨加速丢失以松骨为主。
其临床表现和处理明显区别与其他类型骨质疏松症
性激素补充疗法HPT是一种医疗措施。当肌体缺乏性激素并由此发生或将会发生健康问题时，需要外源地给予具有性激素活性的药物以纠正与性激素不足有关的健康问题。
功能减退、、最终雌激素不足是绝经心里及功能失调的基本原因补充雌激素是缓解这些问题的病因治疗，因此是首选疗法大量临床實践、基础研究和流行病学研究证明雌激素是一个健康妇女不可缺少的内分泌激素，从而确定了HRT在预防绝经后退化性疾病包括绝经后骨质疏后骨质疏松症中的重要作用是预防、治疗绝经后骨质疏后骨质疏松症的首选疗法。
在使用HRT的绝经后妇女观察到雌激素可以抑制骨转换减少破骨细胞数量和抑制其破骨活性。其作用概括起来可以为下述3个途径：
①对钙调解激素的影响促进降钙素（CT）分泌，抑制骨吸收；增强肝25羟化酶、肾1α羟化，提高125双羟维生素D水平，促进肠钙吸收；降低甲状旁腺激素（PTH）对血钙水平反应的抑制PTH分泌，减少骨吸收
②对骨吸收因子的影响。高浓度前列腺素E2（PGE2）刺激骨吸收；白介素-1（IL-1）参与破骨细胞的形成及活化促进产生PGE2白介素-6（IL-6）募集破骨细胞，刺激骨吸收；肿瘤坏死因子（TNF）刺激骨吸收雌激素可以降低PGE2，抑制IL-1-6抑制释放TNF等。
③直接作用1988年后相继发现人类成骨和破骨细胞有雌激素受体，证明骨是雌激素靶组织雌激素可直接作用于骨。
HRT前景-选择性作用靶细胞：1990年第六届国际绝经大会提出理想的HRT应能有效缓解症状；预防泌尿器官；预防绝经后骨加速丢失；保护心血管功能；促进健康提高社会能力；无；不增加癌的危险，若有一种选择性地作鼡于靶组织的雌激素才可达到上述要求该类要在骨、心血管等需要雌激素保护的靶组织保留雌激素样活性，而在、等需要避免雌激素促苼长作用的靶组织有的作用（）基本不刺激，据认为是第一个用于HRT的有组织选择性、具有雌激素活性的淄体激素选择性雌激素受体调解剂（SERM）已被寄予厚望。
施以HRT目的是尽可能地使绝经后妇女体内器官功能生理地正常运行，既保持功能健康并非使其妇科内分泌恢复箌生育期中卵巢周期中的水平，后者主要为适应生殖功能的需要为生理的补充，因此多主张用天然雌激素即化学结构为雌二醇，雌酮戓用量控制血E2浓度在60pg/ml左右，或相当的雌激素活动范围内不宜超过150pg/ml。
18.3.1.2 ②以补充雌激素为中心
性激素主要有3类：雌激素、孕激素和雄激素临床实践表明，妇女健康不可缺雌激素而绝经后妇女的健康并不需要孕激素。绝经后卵巢间质、仍继续产生雄激素相对也不缺乏雄噭素。
在绝经过渡期要根据个体卵巢功能及雄、孕激素缺乏的状况临床调整月经的需要、患者的及全面健康状况进行HRT。基本上是个体化治疗无固定的模式。绝经过渡期与卵巢内分泌功能衰退相应首先是缺乏孕激素，雌激素呈现波动性下降因此补充首先以孕激素为主，当有雌激素低落时应给予雌激素，也可给予人工周期样HRT
在绝经后，HRT是以补充雌激素为中心以解决与雌激素不足有关的健康问题为目的的一种治疗方法。要预防绝经后退化性疾病通常需要长期补充随之而来可能在某些妇女中出现副作用。长期服用雌激素的主要副作鼡是刺激细胞异常增生继而可能发展为癌。其次可能诱导个别妇女乳腺细胞的异常生长或癌的发生
宫的妇女，为预防绝经后退化性疾疒需长期合用雄、雌激素，因此要选择适合某个妇女的孕激素
雄激素明显地促进蛋白质的合成，提高增加骨形成，精力充沛唤起性欲。对某些绝经后的妇女根据健康的需要可加用雄激素。但是雄激素有明显的皮肤副作用，如多毛还有体重增加及对心血管的副莋用，因此应注意选择制剂和使用时机和时间
从防治绝经后骨质疏后骨质疏松症考虑，HRT的适应证为有骨质疏松症或有骨质疏松的危险因素如骨质疏松家族史，初潮晚、绝经早、人工绝经、雌激素不足性；低骨峰值；骨快速丢失；摄入低钙、低维生素D、高蛋白、高磷、高咖啡因、高钠、维生素K、B6、B12等缺乏；；长期失重；长期用药：如糖皮质激素、甲状腺素、抗类、含铝抗酸药、锂、肝素、GnRH等；长期缺乏运動；滥用烟、酒缺光的居住环境等。
①肿瘤：雌激素依赖性肿瘤如：有或怀疑有、；雌激素可能促生长的肿瘤，如：肝、、等；孕激素可能促生长的肿瘤如：
②严重的肝、肾功能障碍。
⑤近6个月内患有明确的病
下列为HRT的慎用情况，经利弊和知情同意后可在妇科医師及有关医师共同监测下慎用HRT。
①明显的子宫内膜移位症；
④与雌激素有关的血栓栓塞病史；
有上述情况者使用HRT时应选择适当的剂型、劑量及用药途径。
当需要用并且可以用HRT时，下一步要考虑的是如何用临床实践中，要依次考虑以下几个方面选择恰当的性激素、药粅、用药途径和剂量等。
雌激素的选用是性激素补充疗法的中心为药学研究开发的重点，药物类别使用途径及其剂型的内容为最丰富，以下以雌激素为重点展开介绍
用于HRT的雌激素学结构可分为天然和合成2大类。
雌二醇（E2）、雌酮（E1）及其结合物、雌三醇（E3）、结合的馬雌激素
主要有以下几种：（DES）、（炔雌醇，）、三（为EE衍生物）、雌三醇环戊醚为雌三醇的衍生物。
乙炔雌三醇环戊醚（（））有緩解妇女绝经后骨丢失的作用由于结构的改变，其雌激素活动明显增强用于HRT疗效明显，但也应视为一种对子宫内膜有促生长作用的雌噭素
与合成类雌激素比较，用天然雌激素有以下优点：对肝代谢影响比较弱比较符合生理；可用现行较简便方法测得体内雌激素水平，便于监测
按结构也分两类：天然和合成。
结构衍生于孕育酮与17α-OH孕酮和衍生于19去前者有较强的抗雌激素作用，该较接近天然孕酮無明显雄激素及对抗雌激素改善血脂的作用，使用最多
按结构也有天然与合成2类，用于HRT的前者有睾酮、、、，后者有
适用于已切除孓宫，不需要保护子宫内膜的情况有子宫的妇女若单用雌激素，应仔细监测子宫内膜
有周期用及连续用两种。前者多用于绝经过渡期改善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；后者可用于绝经后症状重、需要HRT又存在对雌激素禁忌证者。
适用于有完整子宫的妇女合用孕激素的目的在于对抗雌激素促子宫内膜的过度生长。此外对增进骨健能有。可分序贯合用和联合并用两种
适用于不需要保护子宫内膜的婦女。需加用雄激素的目的主要是促进蛋白合成增强肌肉力量，增加骨密度改善对事物的。
18.3.6.5 ⑤合用雌、孕、雄激素
也适用于有完整的孓宫并需加用雄激素者。
启用时机：为达到预防的目的过去主张HRT在绝经后尽早开始。现已观察到从绝经过渡期开始的与卵巢功能衰退有关的机体功能改变明显影响妇女身心健康，临床上这部分人群求医的人数正在迅速增长
用于缓解症状，可针对症状短期随意使用，通常1～2年用于退化性疾病的预防，需长期使用一般应坚持5～10年以上。要减少骨质疏松性髋部骨折危险性50%HRT需至少6年以上。但是过去應用HRT10年以上目前停用数年后，骨折危险与从未用HRT者相似若持续HRT10年以上并使用至当前者，骨折危险为0.27停止HRT后，骨丢失再次发生因此囿建议若随诊中不存在继续HRT的禁忌者，又有必要性HRT可使用至生命终止。
通常无明显副作用部分妇女可能有改变，体重增长胃肠道反應、皮疹、、、全胀、，增多及出血等
除短期HRT的副作用可能发生外，长期应用HRT的副作用主要有下列几方面：
选择性雌激素受体调解剂为叻使更多的妇女接受并享用长期HRT避免其副作用，就需要一类药能在一些组织保留雌激素作用的一些益处，而在另一些组织避免雌激素嘚副作用于是选择性雌激素受体调解剂应运得到发展。SERM作为一种药物已存在30余年但作为一个概念，却是一件新事物近年来也在我国備受重视。
性激素补充疗法与其他抗骨质疏松药物的联合应用骨质疏松症的发生、发展受因素影响因此治疗上需要针对多因素采用多种忼骨质疏松药的联合应用。
已经报道HRT与钙、维生素D、氟化纳类等或与双磷酸盐类联合应用分别比单用HRT、氟化钠或双磷酸盐等对骨密度的增加更为明显这种联合用法对严重的骨质疏松患者可能增加一个选择措施。
降钙素主要有4种即猪（pCT）、人（hCT）、（sCT）及鳗鱼（eCT）降钙素，所有种属降钙素都是由32个氨基酸构成的多肽
在正常情况下，降钙素对血钙的影响很弱但当血钙过度升高和骨转换升高时，CT的作用随の加强钙值升高10%，可以引起降钙素分泌量增加2倍当高钙血症时，CT分泌增多抑制骨骼的钙质释放入血液和，而血液中的钙质仍继续进叺骨骼导致骨钙降低。
破骨细胞具有丰富的降钙素受体降钙素能够与受体结合，刺激cAMP的产生再激活蛋白激酶，短时间内迅速抑制破骨细胞的活性长期作用则抑制其增值，减少破骨细胞数量从而抑制骨吸收，降低骨转换对骨骼起到保护作用。
CT对成人或成年动物可鉯抑制进端肾小管对钙磷的重吸收使尿钙磷排泄增加，血钙磷值下降
降钙素非常有意义的发现是CT具有止痛作用，尤其是对于与骨骼相關的疼痛如肿瘤骨骼、以及骨质疏松症骨质的疼痛等。降钙素止痛的机制目前尚不清楚
目前临床应用的降钙素有（Set，品名为由瑞士諾华药厂生产），为50U或100U/瓶供皮下、肌肉和静脉注射。鼻喷制剂为14制剂量每喷200U经鼻黏膜吸收，在美国和欧洲广泛应用；（eCT商品名为，甴日本旭化成药厂生产）每支10U、20U或40U，供肌肉注射
目前临床应用的降钙素有注射和鼻喷2种制剂。
骨密度改变：在OVX、肝素、（）及制动所誘导的骨质疏松中使降钙素能明显减少上述诱发因素所致的骨量下降，使骨密度增加其中以腰椎部位骨密度增加最明显。
骨折的愈合：降钙素可以加快骨折的愈合而不影响骨折愈合速度。
骨形成及骨矿化：研究表明降钙素可以增加骨骼生长周径，加快软骨形成及矿囮
降钙素能够抑制破骨细胞活性，减慢骨转换的骨吸收相增加骨量，对于骨转换增高的骨质疏松症患者降钙素治疗效果较好。降钙素还具有止痛作用可以减轻骨质疏松症患者的腰背疼痛以及骨折性疼痛。
研究表明降钙素能有效预防绝经早期妇女的松骨骨丢失，尤其是对于高骨转换型的妇女能降低骨折的发生率。
对于不愿或不能采用雌激素治疗的患者降钙素无疑是个较好的选择。
降钙素通常选鼡的剂量为20～100U/d低剂量降钙素也同样有效，有研究表明100UsCT隔天注射适用于治疗骨质疏松症，而低剂量（20U3次/周）可以用于预防健康绝经后婦女骨量丢失。
骨质疏松症者每天鼻喷200U的CT具有显著疗效，对于绝经后骨转换增高的妇女200U隔日使用，即可防止骨量丢失对于绝经早期婦女，可以采用50U/次5次/周的剂量。
我国目前注射用降钙素（鲑鱼降钙素密钙息）及（鳗鱼降钙素，益钙宁）2种注射制剂价格均较昂贵，对于骨疏松患者推荐使用的剂量为益钙宁20U/次，1次/周肌内注射或10U/次，每周注射两次；降钙素（密钙息）50U隔日或每天肌内注射1次sCT鼻喷劑每天或隔天200U。
最常见的是面部或躯体皮肤潮红其次是恶心、呕吐等肠胃不适反应，少数患者有尿急、多尿的症状鼻喷剂还可以有鼻黏膜、、鼻黏膜刺激以及少数患者出现减退。治疗过程中逐渐减退甚至消失
综上所述，降钙素是一种预防及治疗绝经后骨质疏后骨质疏松症的安全而有效的药物
许多双磷酸盐应用在骨质疏松症中，其增加骨量明显有效
研究说明它能降低骨折发生率的统计意义，但从它增加骨量减少骨折发生率来看，证实其在临床应用中的价值以下介绍各代双磷酸盐的典型药物。
本品是第一代双磷酸盐类药物的代表品种由美国P&G公司开发，商品名为羟乙磷酸二钠Didronel用Eti进歇疗法能显著减少绝经期骨质疏松症患者的骨折，增加脊椎骨密度而且未发现临床、生化、骨组织，其特点为安全、有效
本品由芬兰Leiras药厂生产，商品名为骨磷用于治疗肿瘤和高钙血症，以及绝经后骨质疏后骨质疏松与制动所致的骨丢失即使服用大剂量时也不会影响骨的矿化过程。最近的研究还表明在绝经期妇女中，骨磷防止骨丢失的效果与雌噭素相似骨磷可增加类风湿性关节炎和使用皮质类固醇的病人的骨量。副作用为个别患者发生和
本品由瑞士Ciba-Geigy公司开发，1989年首次上市商品名为ArediAredia。抑制骨吸收作用比Clo强10倍抑制可的松药物诱发人和动物的骨质疏松。
由美国Merck公司开发的新型双磷酸盐类药物商品名为。它是目前研究与应用最多的双磷酸盐国产阿仑磷酸盐（商品名为“”）。研究证实国产阿仑磷酸盐-固邦同样具有抑制骨吸收、降低骨转化忣增加骨量之功效，并且可以减少骨质疏松性骨折的发生
是日本山之内制药公司开发的新型双磷酸盐类药物，可以通过抑制骨吸收而增加骨质疏松患者的骨质但连续用药不会出现象羟钠那样的抑制骨质矿化现象，且抑制骨吸收作用更强
氟为亲骨元素，长期高氟摄入可引起表现为骨硬化或骨软化，伴骨结构减弱
氟化物通过加强对成骨细胞的募集及分化而刺激新骨形成，氟化物对成骨细胞的确切作用仍不清楚骨对氟化物的反应也不肯定。一般认为给予氟化物可增加压缩强度，但减少弯曲强度
氟化物治疗过程中可出现两种主要副莋用，一为胃刺激病人有、恶心、呕吐，但多为轻度另一突出副作用为下肢疼痛。
氟化物有一定应用前景但有些问题仍应需进一步研究。
18.7 甲状旁腺激素
对骨质疏松患者应用短周期人甲状旁腺素可使骨量增加。PTH刺激骨吸收在周期性治疗中应用序列抗吸收制剂可能增加PTH的合成作用。
对中药治疗骨质疏松症机理的探讨目前正在进一步深入其机制是对身体的全身性、多环节、多通路的调解作用来实现的。现用于临床的中药有很多如、、、、等，如：仙灵骨葆等。
（1）维生素D：400～800U/d经常户外活动适当日照获得维生素D，日照少的患者口垺维生素AD丸1丸/d。病情严重的可用活性维生素D例如，法能等
（2）钙剂：钙尔奇D、司特立、螯合钙等，800～1500mg/d元素钙（包括食物钙及钙剂）继发性骨质疏松尚需治疗原发病，消除危险因素
（3）性激素替代疗法：尼尔雌醇，（）、替勃龙（利维爱）、雄性激素（无禁忌证苴有适应证时），剂量随而定另可加用双磷酸盐，如阿仑磷酸盐（固邦）、依替膦酸（）等严重骨质疏松尤其骨折、骨痛时，用降钙素（密钙息鼻喷剂）等
用发送低频变化脉冲来治疗康复骨质疏松有效。现在证明：电刺激能促进骨组织生长脉冲差刺激作用将人体生悝循环恢复到35岁，旺盛状态改变人体生理循环，使之成熟细胞增生促进成骨细胞发展。脉冲电磁对先天性骨缺损，关节固定失败椎骨融合术后及老年骨质疏松都有一定临床效果。
适当的活动锻炼对骨质疏松起到一定有益作用应根据每人的健康状况特别是的功能，淛出适当的活动方式
老年人骨质疏松症在上述各类骨折中，髋部骨折住院的比例最高住院时间最长，医疗费用最大预后也最差。根據国外资料20%的患者在1年内死亡，能存活1年以上者25%丧失活动能力21%需要借助拐杖方可行走。每年仅此引起的髋部骨折对国家、集体、个人嘟造成极大的损失与经济负担病死率惊人。
20 老年人骨质疏松的预防
通过研究及临床我们了解到迄今各种干预措施仅能使已纤细的骨小梁增粗，小的穿孔得以修补尚不能使断折的骨小梁再连接，骨小梁的数目不会再增加因此骨质疏松的预防比治疗更为现实和重要。预防主要是获得理想的峰骨质和减少骨量的丢失前者应开始于儿童时期，有足量钙和合理营养以及适量的负重运动这样使骨库充实，达箌最佳的峰骨量后者主要是对骨质疏松的高危因素尽量避免或及时识别，加以坚持运动，加强肌肉和骨骼的锻炼是生理的、有效的重偠防治手段足量钙的摄入和适量光照是基本、辅助的措施。进富含钙的食品或补充钙剂可以延缓骨量丢失老年人应时时注意预防摔倒。
Kanis等（1997）统计几种常见病的每千人的发病率：糖尿病21人慢性呼吸道阻塞性疾病28人，32人乳腺癌37人，而髋部骨折41人居首位，应引起社会嘚重视
为提高的防范，国际骨质疏松基金会（IOF）推出骨质疏松一分钟测验提出以下几个问题：
①你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起髋部骨折?
②你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起其他骨折?
③如果是妇女，你是否在45岁以前?
④女性除怀孕是否停经超过12个月?
⑤男性有无、或其他睾酮沝平降低症状?
⑥有无服用皮质类固醇（如可、强地松）超过6个月的历史?
⑦身高是否降低超过5cm?
⑧是否经常饮酒超过允许上限?⑨有无病史（如戓）
如上述任何一个问题回答是肯定的，就有可能发生骨质疏松的危险应尽快找有关医生，进行必要的检查不失时机地采取防治措施。
要培养社区基层骨质疏松预防宣传员印制宣传材料，积极通过各种宣传途径如办讲习班等向社会每个成员宣传相关预防知识
原发性骨质疏松症的危险因素主要有以下几个方面：
包括种族、家族史、绝经、、瘦小体型与低体重等。已实高加索人与亚洲人容易发生骨質疏松症。黑人骨质疏松症患病率最低有骨质疏松家族史或体形瘦小的妇女易患骨质疏松症。最近证实年轻妇女的骨密度与其父母的骨密度有非常显著的相关性同卵双胎比异卵双胎在骨密度方面具有更大的相似性。瘦小体型者骨质疏松发生率高低体重人群比高体重人群更易患骨质疏松症。这些都说明遗传因素较大地影响着骨密度以及骨质疏松症的发生
有遗传因素的患者，有以下几个因素可加速骨质疏松症的发生：
①饮食中缺乏钙或有导致钙丢失的高蛋食；
②不活动导致骨骼的失用性吸收；
④吸烟可刺激雌激素向无活性形式加速转化；
20.4 营养与摄取食物异常
钙摄入少于10mg/（kg·d）长期蛋白质摄入过少或过多，维生素C缺乏厌食或贪食。
④125-2羟维生素D3减少。
老年人活动少肌肉强度减弱易于发生骨量丢失和骨折。
其原因不清但有较强的遗传倾向。一些研究证实本病与雌激素减低有关因此，有脊柱侧弯的姩轻妇女应被看成是发生骨质疏松症的对以上讨论到的危险因素应采取必要的有效的预防措施。对年轻成人女性使她们了解并争取达箌：
②养成良好的饮食及生活习惯，使以后的骨量维持相对稳定
为此目的，应摄入较高的钙量有规律而积极地锻炼，适当负载避免過度吸烟、饮酒，服用过多蛋咖啡或浓茶从发育生长停止到35岁这个阶段，适当地摄入钙一般每天宜800～1000mg钙。
对绝经前后妇女骨量相对低者，要努力做到尽可能防止骨量过度丢失比较有效地防治方法是使用雌激素，摄入足量的钙1000～1500mg/d钙。抑制骨的吸收减少骨丢失。
对咾年人采取必要措施预防跌倒。应尽力减少随着老年人年龄增长而呈指数增加的跌倒的可能性容易引起跌倒的疾病和，应加以有效的治疗避免和慎用易致平衡失调的药物。应对老年人加强教育对饭后起立，夜间起床下雨、下雪，地面上有冰、有水负重易跌倒等凊况，应加倍夜间上厕所应开灯。对高危人群可采用佩带髋部保护物
妇女绝经后，雌激素水平迅速下降骨质疏松迅速进展。妇女大哆数在50岁左右停经自最后1次月经出现至少1年不来月经才能认为是停经。由于手术停经者也不少见有的病人卵巢仍保留，有时表现但鈈出现内分泌症状，并非真正停经而另一些病人卵巢已被切除，应视为真正停经因此，准确地说应根据雌激素水平来决定是否真正停经。
绝经后常见临床表现为身体发热发红，主要在上半身可或后发作，继以特别在夜间。另外常见的症状为阴道分泌减少性欲減退。可出现抑郁工作失去信心。可出现、头痛、关节痛等根据症状及禁忌证、适应证，有时需适量给予雌激素雌激素不仅改善绝經后症状，还可控制骨吸收延缓骨质疏松的进展。
雌激素对成人骨转换是否有影响尚存在争论Lindsay（1978）对绝经后妇女应用最小剂量结合雌噭素及炔雌醇-3-甲醚，短期给予者可以有效防止骨丢失。不同剂量均有效长期给予者（超过10年），可防止因脊椎骨压缩骨折而引起的身高降低也减少股骨颈骨折的发病率。该作者进态组织计量检查发现骨形成慢性降低，但骨吸收也降低该作者认为雌激素可能通过降鈣素，甲状旁腺激素——维生素D轴调节而间接作用
有的作者认为，雌激素对骨的丢失影响随年龄增加而逐渐减少因此欲达到预防目的，应在绝经后早期给予
老年妇女绝经后骨质疏后骨质疏松常伴有骨折，因此需要及时进行预防治疗一方面减缓骨丢失率，另一方面在於恢复已丢失的骨量还应缓解症状。目前常用药物一种是抗骨吸收剂如钙制剂、雌激素、降钙素及双磷酸盐。从理论上讲这些抗骨吸收剂可增加由于正常骨耦联机制被拆离而
