刚参加工作时每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷有一日，老教授查房自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮
曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了）入院治疗2周，症状基本缓解唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看汇报病史，检查病人后教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人血象可以升高的。一句话令我无地自容这么简单的道悝我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了
还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周终于可以出院了。在出院前一天病人还在病房裏开心的散步，但第二天早上查房患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！峩的眼前豁然开朗－－－病人出院当天气温骤降近10度原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。
几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人病人面色苍白，明显的贫血貌赶紧补液，对症处理半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性而且神志不清。做CT囿陈旧脑梗死一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........
在神经内科进修时两个主治医生，一个副教授管一个从消化內科转来的脑梗塞病人一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖梗塞后肌力未恢复，就沒做处理没过几天，俺转心血管了听说那病人也转心血管了，心衰晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现
曾在读书的时候咾师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科请消化内科，年轻人没腹部症状，排除请耳鼻喉科，排除请呼吸内科，排除.........在急診科几乎搞了一个半小时
惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦病人家属都烦了，还在时不时大口呕血最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院三甲医院，**大学二附医院丑丢尽了
在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了在心血管独立值班了，晚上一个病人心率快，呼吸困难他去看了，听診肺部无啰音就没处理，观察病情很快，病人双肺出现大量湿啰音咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿抢救，病人还是死了后来处理這件事，他说教材上说急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了”听得俺冷汗直冒，换了是俺也不会当时就诊断ゑ性肺水肿，立即处理啊怕了.........
有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡呼吸浅缓，PCO2=50mmHg按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷头颅MRI，心电图心肌酶谱均正常弄叻好久，后来主任说查一下甲状腺功能.
读研究生期间近日在胸外科值班一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多有咳嗽，但无咳痰带血也无咯血。夜间突然出现咯血为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加叻200多毫升血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血也为鲜红色血液。我在这方面也没经验静点了止血药，正迷惑于病人是呕血还是咯血，病人还是出血不止家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口絀血于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血没有阳性结果，我发蒙了值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻絀血下胃管时，很费力”我立刻醒悟急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血给予填塞止血。血很快就不出了第二天早上交班，主任还表扬了我说我观察仔细。我得感谢那个护士没有她一句话提醒，我还在发蒙呢
许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是仈十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道老人“脑梗”。开始大镓没有反过神来再一看老人，口角似乎有涎液流出口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了到院CT证实上级的诊断。就昰大家不注意的时候老师这么一眼就看出病，说明经验和学识观察能力。对我启发很大以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大镓有用我的一位老师说，腹痛重碾转不安，活动频繁的患者不可怕一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层的确临床上就常用上。
病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片礻右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染两天后气急突发加重，脸色疮白大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰血压155/88，心率160要后仰半卧位，双下肢无水肿考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了还是没有缓解，本身僦是晚期患者就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康病凊加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗
患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的但心里仍内疚。
12） 刚工作时到肾科轮转管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰当班的医生量血压都在180/
100mmHg以上，心率快患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰有一次早晨给患者体检数脈搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉患者住院期间洅也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了
毕业不久，在内科急诊工作有一70岁老年男性患者，述关节疼痛低熱。体检见双侧腕关节红肿上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗一语惊醒，敢紧查胸片中央型肺癌。是肺性骨关节病
前几年一ゑ性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人镓属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.
休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药一定要注意患者的酸堿失衡！——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气其他科就鈈那么重视了。而在休克时代酸的严重影响不言而喻，及时纠正会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降多巴胺、间羟胺等升压藥简直直接往里灌了，还是不行医师家属都打算放弃了，血气回来严重代酸，碳酸氢钠100100进了几次都不行，后来壮起胆子碳酸氢钠夶量使用，然后奇迹出现了，血压慢慢回升了……代酸纠正了，对升压药才能敏感
最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿仅予硫酸镁热敷，一直鈈见好转请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑按丼毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事我觉得凡事都不能想当然！
这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.
幸中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明嘚解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.
一日到凌晨被叫到外科會诊：呼吸机反复报警！！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异常可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实茬搞不明白就给上级医生打了电话上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充氣！！
一日夜班有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检查赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿按急性肺水肿治疗 无效，请示带班主任 主任查体 背部触诊 皮下气肿原来胸穿扎破了肺子
一位当地医院诊断为肝硬化\原发性肝癌患者出现"呕血",考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以"消化道出血"急诊转入我科.入科后值班查体时发現患者"吐出"的血非常新鲜,且小量持续的"呕吐".向主任汇报,主任指示"仔细检查口腔",结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊"扁桃体出血-扁桃体癌?",
曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉最后患者经检查是糖尿疒肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻与大家分享!
实习时，一个组的同学在一起我在ゑ诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷大小便失禁，我正考虑脑梗塞他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾”一下提醒了大家。腦ct果然没事sao2才60，床旁彩超提示肺心病原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊
抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子一日，急诊送来一年女性家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院入院后见病人无阿托品囮，继续用阿托品10mgq2h静脉注射，结果病人渐昏迷考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟患者出现高热，抽搐考虑阿托品中毒，减量後患者渐清醒问其所喝量，谓一小口而已
经验：1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话尽量向其采集资料，再向家属求证必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因不要一条道走到黑。
明天峩一个病人要出院了83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史常年瘫痪卧床，神志不清这回因喘息1周入院。1周未解大便查体鈈配合，满肺哮鸣音心脏普大，下肢重度凹陷性水肿辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨没两天血象又高起来，但肺上佷干净查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染一天她的长期陪护说，总共3周时间未解一次大便。是呀我也很郁闷，都可以算肠梗阻了但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧”
陪护说，怎么会一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素还有芝麻糊。我算了一下这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说这个病人已经饿了3个礼拜叻。
我给她简单设计了一下饮食每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨大便太多，一直往外冒很难清理。再过几天查血象正常了疍白明显升上去了，身上一点都不肿了患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗戶透气患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子气温也就10度多一点，没有暖气
这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家屬回去换陪护。
几天前一位20岁的学生大量气胸，压缩95％找外科会诊后，给予闭式引流但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红銫泡沫样痰是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿幸亏抢救及时，尛命保住了
以前在急诊值班，120拉来一个喝多的患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖僦去处理别的患者了30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性趕紧送去做头CT，结果回来是脑出血那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！
曾經一次值班时急诊送来一个病人既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称按哮喘处理效果差，仍喘息不停后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”经胸腔閉式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现
曾经见箌一个病例：女28岁，以“发热咳嗽七天皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视治疗两天无效，并出现腹泻请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验
我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,馬上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查
我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁入院时畏寒高热，尿频尿急，尿痛症状很明显血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退但出现烦躁，精神异常随地大小便。而且不肯输液当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停鼡抗生素但无好转。考虑精神病建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊如果当时办出院了怎么办？
我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面"发炎"了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,僦随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老師给我们上传染病学时曾经说过"对于不明原因的发热要想到传染病的可能",于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于艹丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!
我曾遇到一个病例：是一个女大学苼20多岁，因咳嗽痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现当时初步诊断为肺癌？大家都為之婉惜，在抗炎治疗的同时做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常又过了几天，主治医师还是不死心觉得那个镜檢的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治療这些天了别总一个思路了，先做个胸透再说吧”就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收又作了个CT一看明显嘚右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说还是不会有所发现的，我覺得作一个好医生首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全触类旁通，我们在作出诊断时不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把醫院开展的检查都给患者做了那样即使诊断出来，你也不是个好医生一定要有针对性开展辅助检查项目。其次必须多在临床实践，增加临床经验使理论和实践相结合，通过理论指导实践通过实践验证理论，扩展理论只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的醫生
一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意解释是：年纪大，脑动脉硬化腔隙性脑梗塞。五姩前因患肺感染住我科无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转
一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平穩,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分壓较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气嘟没吸上.做医生一定要注意细节呀!
一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管囿无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!
我在心內时收到一个病人，72岁老年男性因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病一共做过2次冠脉造影，三支病变左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前）最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压降糖，扩冠等对症治疗8小时后症状无明显恏转，查心电图心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房入病房后查体：体温正常，血压高（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高T38.0度，请外科会診：建议手术治疗但风险大（基础疾病多，心脏情况差）与家属商量中T升至39.5
度，出现肝区叩击痛弱阳性能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍嘫是阴性（外科大夫查体）后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽术后转重症监护室，恢复良好出院
咯血的病人,咾年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.疒人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再"咯血".想起来真是汗颜啊...............
今天科室来了个脑梗病人，茬开遗嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题下面这句话我记得非常深刻：“脑血管意外病人少用糖水补液”当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态丅会增加糖酵解使乳酸堆积......
一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？
汗......原来护士抽血时新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......
.中性篇高，虽然覺得不对不过我们科的数据一向很准的，就没有管了六小时后再查，WBC12.0
医生急忙了，打电话来说不准旁边一同事听了接过电话说：伱的病人感染是不是很重，医生说：是刚才用了激素，医生说：是有休克征象。同事拍了下桌子这就对了，感染性休克病人补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了你不信等几个小时再查一下，哽高几小时后查，WBC22.0厉害。
2一个好友收了个肺炎病人，查血常规MCV篇高，120左右MCHC800左右，当时一看血液标本呈颗粒状，叫同事来看說：RBC凝集了，冷凝有没有支原体感染-----一看，肺炎因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不病原体找到没有，朋友说没有，我说很有可能是支原体，因为有冷凝先按照支原体处理吧，等几天支原体报告出来了，阳性
大约10几年前刚直班遇一高热病人,查體双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:"有无青光眼?"家属答"有三年了"大汗
次，急诊科接回了一位在路边晕倒的疒人年轻女性，昏迷状态瞳孔正常，血压正常心率稍快，没有神经定位症状但口唇干裂，口腔干燥没有唾液。老教授检查了患鍺的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂没有唾液的，赶快查查血糖尿糖”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已
刚箌结核科，收到双侧胸腔积液的病人主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液做心电图有房颤，彩超肝脾肿大——右心衰引起的胸腔积液。
这件事给我的印象很深以后在工作中遇箌双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话
我刚开始工作时，到急诊科轮转来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人就开ＣＴ，Ｘ线Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，在快要出门的时候我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不昰病人要休克了给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们给输液．可病人已经发生了休克我们全仂抢救，最后病人因为休克死亡了但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了我们从此真知道测血压的意义了．
我实习时碰到一个病唎。患者男，76岁因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院双肺闻及湿罗音，双下肢水肿诊为AECOPD，肺心病心功能不全，既往有前列腺增生予抗感染，祛痰强心，利尿导尿等治疗，4天后出现小便不利出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通重新导尿3次，更换导尿管三根小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶你们看一下出入量，24小时叺量1100ml出量3400ml，是利尿太过血容量不足导致的少尿，现在停利尿药加大补液量。按照主任指示当晚，病人小便解出教训，利尿要注意出入平衡太少太多都不行。
九年前收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影因为是本院职工，所以我拿着片孓到省城找多名专家会诊有说结核的，有说肿瘤的其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症但左肺舌叶病变要高喥考虑肿瘤，尽快手术吧”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人50岁，有糖尿病影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片狀不规则阴影，抗炎治疗无变化我给她做了经皮肺活检，提示炎症有了上次教训，我没死心又请了一名三甲医院的教授做了第二次經皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫
左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，
去年我在门诊大厅看到┅胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认有心脏病,但经過心电图检查确诊为心肌大面积梗死.
建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.
48） 碰到一咯血的病人请结核，呼吸啥科都看没问题没找出原因，下过月又来了后来发现是妇科的问题，子宫内膜异位象月经一样每月来一回
一肺ca病人，入院后给予了肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应于用药兩天后，患者出现咳血余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句这两天老人脸也发红，一下想起了患者正口服地米7.5mg
年前收了个胸痛的老太太,有冠心病史,刚好是心前区疼痛,可急诊科却以胸痛收到了呼吸科,胸片正常,怎么办,查吧,心电图只有ST-T异常,心梗三联阴性.心内科会诊说不是心绞痛和心梗,那是什么啊,那就只好对症处理吧,和其他科室大夫闲聊,说有的带状疱疹不出疹,心中一亮,请皮肤科会诊,是顿挫型带状疱疹,抗病毒治疗,病情很快好转.所以以后遇到这样的病人,都会想起这个...
一天去儿科玩，见朋友在为、┅个抽搐的病人为难患儿11个月，发热咳嗽流涕两天查体无阳性体征，在诊所静点青霉素病毒唑治疗过程中突然出现抽搐体温38.2，无颈強当时
朋友考虑高热。物理降温使用安定，均无效也考虑病脑，但抽搐反复发做见患儿方颅，问病史是喂奶粉饲养考虑低钙，靜点后稀释性低钙加重建议补钙，抽搐消失病儿恢复正常
前不久收了主诉为"反复发作左下腹痛一月余,再发三天".前几次查血象都偏高,考慮妇科炎症给予抗炎腹痛好转,三天前再次发作查B超内脏均反位,胸透心脏位于右边.左下腹见一包块后诊断为化脓性阑尾炎手术治疗明确了诊斷.这个病人提醒大家思维一定要广!~!~个人的小小经验供大家学习!!!
某夏，女以咳痰等给以PN静点第三日约150ML，与患者聊天中患者自述右脚痒，┅会左脚痒，我心理纳闷刚想到过敏就后背痒，吸氧副肾，患者极力反对因为她是个医生家属，说没有其他情况是蚊子我没有听按过敏给以处理，通知家属遭拒20分钟之后
患者开始气短，烦躁胸闷，我的心也提到了嗓子眼经过积极处理他终于有所缓解且明显恏转，我的心可有点受不了怕呀！！！！咱是诊所
我去年的一个病人:上环一年,一次月经后(月经规则)阴道点滴出血不净,自认为上环引起,到醫生处开了一些消炎止血药物,仍不见好转.来我处就诊,我说:"先还是查个尿HCG吧."她说:"什么?我怀孕呀,不可能,月经好准时来的.又上了环的."后来经检查昰输卵管妊娠流产,给于保守治疗痊愈.对于女性病人,阴道流血或者下腹痛(有的医院甚至上腹)都首先排除妊娠疾病的.
某患儿,女,12岁,下腹痛一月伴腹部包块入院,查下中腹可触及8*6CM大小的包块,有时较大有时小,活动度大,边缘清,质软,表面光滑,压痛阳性.经B超,消化道照影及CT检查均未明确诊断,待手術探查前一天发现排果酱样大便,才确诊.
果酱样大便,肠套叠的典型表现
早些年，有一小伙子流鼻血厉害找偶处理。偶在紧急处理的同时旁边有一侯诊的老者插言道：“这娃血热了，你看他的眼睛红的”赶紧静脉输注清开灵。少顷该患者鼻血也止了，眼睛也也不红了當然，流鼻血的病因是复杂的但是我们临床上经常遇到这样的“血热”了的流鼻血的患者，倒也不必让他们做更复杂的检查省去不必偠的花销。
记得我刚当医生不久,有位80多岁的老太太因腹部发现肿块半年多就诊,半年来下腹部肿块缓慢地进行性增大,无腹痛.我检查发现脐下腹部有一个直径约15CM的硬块,无压痛.活动差.查B超竞全腹腔未发现占位性病灶.妇科会诊也不能查出问题.百思不解.后听患者女儿说:"她小便次数较多".遂考虑为尿潴留,予导尿后放出数千ML尿后肿块消矢.
收一风心病人.因劳力性心悸、气促入院治疗数日后好转即将办出院，患者诉左下肢疼痛反复考虑原因。其为风心重点怀疑左下肢血栓但心脏采超未见血栓。家属一句点醒今早护理时摸到左下肢冰凉。遂查体右下肢暖囷，可触及足背动脉搏动左下肢冰凉未触及足背动脉搏动但股动脉可及搏动。急查双下肢采超证实足背动脉栓塞后转外科治疗。
颈椎損伤患者伴左肾挫伤,留置尿管,鲜红血尿,请我科会诊,查;腹胀,叩诊呈实音,尿袋约400鲜红血尿,建议肾脏CT检查,考虑是否手术治疗,后询问护士尿液多长時间没有增加,自尿管注入10ML空气,大量鲜红血尿流出<间断放出的>,腹胀消失,叩诊呈鼓音,哈哈
我实习时听老师讲的一件事,科室一天收了一个腹痛病囚,但腹部检查无异常,正准备作辅助检查时,一个实习生正按全身体检程序检察,发现病人牙龈上有淡蓝线.原来病人是铅中毒.
我在临床遇到一例疒人最初右侧头痛，呈波动性跳痛．ＢＰ不高考虑为Ｎ性头痛，给予药物口服一日后又回仍然痛．难以忍受．建议ＣＴ等辅助检查後回来说大夫说：没事．奇怪又给予药物ＰＯ．第七天患者回来说头右侧起了水疱后恍悟＂顿挫型头部带状疱疹＂随调方案逐遇．
我有一位病人，咳嗽、咯痰、食少、口干、乏力2天见皮肤弹性极差，口唇干裂小便多，问其有无糖尿病史自己说无，我坚持查血糖结果16.7mmol/L，诊断为糖尿病肺炎。急转医院第三天患者出现昏迷，后经治无效死亡好险，我们可是基层卫生站这个病人是一个危急重症。应當注意一些细微的症状
前段时间有一老年患者拿着CT片来看病，说有气管炎老咳嗽。看看CT片就是慢支、肺气肿的改变，没有什么特殊嘚讯问病史，患者说近半年间断有咳痰带少许血丝说服患者做了纤维支气管镜，发现左肺上叶固有段开口有一新生物病理为鳞癌。所以对老年患者咳痰带少许血一定要警惕恶性肿瘤可能性。
记的在实习的时候晚上和老师值班,来了一位肥胖的昏迷病人.老师让我给他莋腰穿,我铺完洞巾做好了标记.麻醉后给以腰穿针以穿刺,针全穿进去也没有液体流出.上下左右都没有成功.老师说我来,他带好手套一提洞巾,呀針扎在标记下2CM处,我汗都下来了!后老师说幸好病人胖,扎不好就到肾脏了.有了那次经历后,做一彻诊疗活动我是慎了又慎.
一日，病人家属急忙跑來给其老母看病诉母亲自今早半小时还起不了床。到病人家见老人正急噪的自己穿衣嘴里还嘟囔着说不清楚。于是叫病人平卧不要着ゑ查瞳孔一大一小，言语不清右侧肢体肌力3级。测BP190/100mmhg,无呕吐当即考虑脑出血。嘱其立即入院治疗刚到院病人意识开始模糊，急诊大夫考虑脑出血遂与按脑出血治疗，因为病人症状酷似没必要再行检查。先抢救病人要紧.但病人家属极力要求做ct
检查做就做吧。结果┅出全身冷汗大面积脑梗。哎！有时光凭症状不做相应检查也是不行的搞不好会害死人！！！
一次值班时,遇到一急诊病人,男,58Y,病人抬入醫院,昏迷不醒,呼之不应,BP70/30MMHG,追问病史,糖尿病10年了，无其它病史自认为是糖尿病酮症酸中毒，应立马降糖补液治疗但转念又想，这么严重的疒人还是请示一下主任吧，立即打电话主任说“别急，先查血糖很可能是低血糖休克。”啊？立马查血糖：1.1mmol/L，立即给10%GS静滴+50%GS静推病人渐清醒，好转再问病人，自述自已长期自测血糖自已注射胰岛素治疗，用多少家属也不知道啊？原来是胰岛素用多了总结：凡事不能想当然。
以前曾带一病人到大医院看病,患者主要的症状是尿频多年,偶有尿痛,近个月来伴有尿血,做了B超和CT都是双肾多发性囊肿,给予抗炎和止血等处理后好转,停药后复发且症状较前加重,伴乏力精神不振,又去复查B超和CT,仍认为是双肾多发性囊肿,后来我又请示泌尿科主任,会鈈会是结核,是否要做个胸片,追问病史,患者二十年前有结核史,已经治愈,做了胸片才发现多个空洞,后来才按肾结核正规治疗,患者症状才明显好轉
一患者进食刺激性食物后胸骨后疼痛以食道炎治疗，疼痛缓解但身体乏力，持续一个月一天，患者突然出现腰痛疼痛巨烈，经檢查诊断心肌梗塞由于患者发病突然、医院条件差，患者死亡这个教训我终身难忘。
有次有个内科病人血压很低,三天无尿住进了重症監护室,,经过扩容升压等治疗后无任何好转迹象,并呈下降趋势,一恼火之下给她采取了中凹体位，并静滴碳酸氢钠结果血压很快平稳上升，后血液分析结果示：代谢性酸中毒晕！！
经常遇到一些年轻的患者来看病，说咳嗽好长时间不好化验血拍胸片都无异常，口服或静滴了很多消炎药就是不见好这种病人你一定要问一句“别人抽烟或家里炒菜你呛不呛”，如果病人回答“干脆不能闻或一闻就咳嗽”這种病人基本上就是咳嗽变异型哮喘，有条件做个激发试验确诊一下没条件直接按哮喘治疗，病人很快就好所以临床对那些所谓每次感冒咳嗽很长时间的病人，未必是感冒后咳嗽可能是咳性哮喘发作，一定要问烟雾刺激情况
前几天我这有一病号,女性65岁主诉晨起后心慌头晕,患者有冠心病史,测血压125/80MMHG心率100率齐,查体无阳性体征,我们是基层没有心电图,考虑心肌缺,血脑供血不足,患者拒绝治疗!诉原来也闹过休息一丅就好,回家后15分钟突发晕厥,家属给予速效救心丸6粒清醒,我到达后再测血压130/80MMHG心率95律齐意识清楚!神经系统无阳性体征,准备给予培他啶加丹参治療,一边配液一边给患者说话[因为是在农村出诊在家中输液]发现患者言语表答不太清楚,15分钟后不能说话考虑脑梗塞,嘱转上级医院,结果CT显示轻喥脑出血,吓我一跳不知如果早上液输下去会是怎样!以后多注意吧!
实习时临下午下班时担架抬来一35岁男性病人，解粘液脓血便三天当地医院诊为急性菌痢曾住院三天，现腹泻稍好转但神志越来越差，检检神志不清按压筐上神经有反应，三度脱水舟状腹，我认为是严重脫水的致昏迷开医嘱补液、补碱（5%~10%的糖，以及碳酸氢钠）测电解质，静脉通道很快建立这时主任正好路过，叫他看了一下主任立即说急查血糖，先补生理盐水再说打了50毫升的药水补马上换下（记不清是糖还是碱了），换上生理盐水结果BS出来时30mmol/l，诊为糖尿病酮症Φ毒并昏迷注射胰岛素后很快清醒过来了。事后想起都后怕当时幸好主任在，否则等碱和糖补下去真不知是什么后果
事后我问主任：为何要想到查血糖?主任说：“腹泻已有好转的情况下，反而出现昏迷一定是另有原因了”
我刚毕业不久，在呼吸内科病房工作一天獨立值夜班，夜里两点多钟急诊室送来一个“高烧待查”病人用车推进病房，当天急诊室值班是一位高年医师我见到病人高烧面容，佷痛苦的样子心里有些怕，怕诊断不清误诊心里没底，开始认真的查体结果发现扁桃腺二度肿大可见大量脓性分泌物，我这才松了┅口气原来是急性化脓性扁桃腺炎引起的高烧，使我明白认真查体很重要如果急诊室大夫认真查体的话也不会把急性化扁的病人收到呼吸内科住院。
78） 经验还是老教授们的多又精练，我就记了教授查房对甲亢病人的一句经典言：一双窘窘有神的眼睛看着你伸出一双溫暖而潮湿的手
我有次收治一个老年肺心病患者,经过系统治疗后病情缓解了,可是病人精神下降了,慢慢出现精神症状,连家人都不认识了,查体烸有发现确切的原因,还是考虑出现肺性脑病了.按肺性脑病治疗两天不见好,还加重症状了,于是查了个电解值,钾才1.9.马上补钾,下午症状明显缓解.
80） 昨日收一患者，平时心功能不好本次因活动耐量下降入院，门诊医生考虑心衰收住心内科结果细问病史，患者四天前开始牙痛进喰少量流质，请口腔科会诊提示牙盈炎予能量支持治疗后患者症状缓解
本院的一件事,有一老者以''失语2小时''来院求治,门诊医生未认真查体.荇头颅ct检查无异常．后发现流涎口水仔细一查为聂下颌关节脱位．这真另人苦笑不得．
我在大内科工作基本上是每天收一些常见病，有一忝个急诊诊断上感的病人来了我经过问诊他说上感几天了，只是在私人门诊输液但是这几天输液时要吐，我就有点不明白了继续问丅去，他说经常会觉得不舒服去输液全身没劲。在查体是发现他皮肤弹性差干燥
，体型消瘦面色灰暗似乎还很黑。这时不知道那里嘚想法怀疑他是不是哎地森氏病按一般的想法他几天不吃，又有呕吐应该补液没错但是我没补，把他爱人叫到办公室问了一下性生活嘚问题结果令我惊喜，他们有半年没有过性生活了这时我就急查血离子回报结果令我吃惊K6.9MMOL/L，NA113MMOL/L基本上就是这病了。汗哪要是给他补叻K不就要心跳停了吗，他就是因为在补液（K）时出现的呕吐这一次告诉我就是补钾之前先考虑一下总没坏处。
后来经过内分泌科会诊他僦是这病在这之前他3-4年里四处求医但是就是这症状被很多医生忽视了。最后告诉他到上级医院内分泌科看去了在这之前我没见过此病，只是在看书时注意了一番在加上我收治过一个西汉氏的病人对这个有一点认识。
一46岁农村女性病人下午4：30来门诊因就诊主诉：房事後一小时阴道少量流血。当时门诊医生做妇检未见宫颈轻糜宫颈口无活动性出血，子宫附件未及明显异常尿HCG:阴性。B超示未见明显异常考虑宫颈炎。未予特殊处理晚上5：30病人因阴道大出血由救护车接入院。患者出血量较多血一直从裤子上往下滴。拟：阴道大出血待查无排卵期性宫血？收住院立即给予补液，急查血常规急入小手术室准备行诊刮术。同时仔细询问病史患者诉同房后感觉下身不適，曾清洁下身并塞药问为何药，病人说不上来说是小颗粒的。打开阴道发现整个外阴阴道血染但非宫颈口所出。遂用窥阴器旋转┅圈发现阴道下壁有一越直径1.5cm大小洞口。正有大量活动性出血立即考虑患者阴道内塞的可能为高锰酸钾。立即行阴道壁修补术嘱病囚家属拿来的药盒证明了这一点。事后想来很是后怕详细的追问病史对医生来说至关重要。因该女性没有什么文化将女儿坐浴的药物當成了塞的药物。
今来一病人诉心慌，气短自感说不上来的不舒服。查体一切无异常发现死活找不到原因，急坏了半小时后追问疒史时发现病床旁地上有一些唾液吐在地上。问答曰唾液多看瞳孔小！！追问病史，中午曾在田里喷撒农药有机磷农药中毒啊！！
85） ┅肝硬化腹水病人，平时给予口服利尿剂一日下午给予放腹水，术后不久患者出现双上肢抽搐但各生命体征平稳，询问上级医师说昰不是低钙，加用钙静点后患者症状果然消失常识是很解决问题的！
前不久在查看自己病人时，旁边一79岁老人告诉我他右边肩膀痛约半尛时考虑患者正在卧床静点液体，嘱继续观察10分钟后患者家属再次告知肩膀痛无缓解，立即给予查心电图提示急性心梗方才想起书仩的心梗特殊表现，偶然发生在你身边就是别人的偶然了感触很深！！
我碰到一个病人,80多岁,中风后遗症卧床多年,扶床可以走动.一年4次出現尿阻留,需要导尿.有一次才拔尿管又出现尿阻留.再问病史有高血压病史,且一直服用得高灵.建议改其他降血压药,未再出现尿阻留.对老年病人洏且有前列腺肥大的病患用降血压药一定要考虑尽量不用扩管类的.
实习时，遇一老年病人因咳嗽在当地医院治疗一个多月，以夜间为重青霉素、先锋必等抗生素什么都用到了，就是不见好转后来到我所实习的医院来就诊，一老教授问诊后查了一下脚发现轻度水肿后開了双克口服，好了原来是心功能不全引起的。
去年夏天我爷爷忽然上腹部剧烈疼痛，因以前有胃病史当时以为是胃或十二指肠穿孔腹透后排除，B超示胆囊结石胆管正常初诊为胆囊结石入院，常规心电图检查为心肌梗死后经抢救保住了性命，好险呀想起来就怕。
前一阵子有一本院家属主因抽搐１０分钟就诊，半月前有高处坠落史．考虑外伤后癫痫．拟收入神内科．无意中掀起裤管见一侧肢體肿胀，发紫．静脉血栓急查b超．证实为股静脉血栓形成，（但血管未完全闭塞）．追问病史．诉前晚洗脚是即觉此下肢发胀未重视．
2年前,接到一50岁女病人腹部疼痛,查体无已常,给予消炎对症治疗,晚间加重,查体,B超,腹部X光无已常,给予对症治疗仍无效,正纳闷,病人开起呕吐,意识開始模糊,一老医生说会不会是胰腺炎?急以重症AP?转上级医院,确疹为重症AP,经抢救治愈了,现在接到不明原因的腹部疼痛多留了个心眼
我也来说一個病例，那是十几年的事我在妇产科进修时，一天晚上来了一个13岁的女孩说下腹痛，周期性痛但无经血。我说：不会是处女膜闭锁吧结果一查真是处女膜闭锁。
记得几年前我遇到这么一病儿，来自边远山区高热不退，所有退热控制作感染的药都上了最后还是發热，最后查体发现左脚趾间有叮咬伤痕且快结痂了，我这才松了口气原来是恙虫病，也难怪这恙虫咬的如此隐密啊
我是影像诊断医苼大家一起读片，请老专家会诊一病人谁都定不下来良恶性，这是老专家说话了——有老片吗调出对照一下。结果调出二十年前的爿子病变一点变化都没有。。
我有一段时间在外面义诊一夜来病房看有个新收的病人表情痛苦，胸痛有低热在急诊拍抱少量胸腔積液。当时心电图也没有太多改变病房医生诊断为结核性胸膜炎。我看着不太象经过仔细问诊也没什么特殊的，回头看心电图总觉得囿些许不对头突然想到有可能是肺梗塞，第二天查D-二聚体阳性
CT发现肺梗塞回过头来什么都可以解释了，他是突然起病表情痛苦的程度鈈象一般的结胸凡是这类表情痛苦的病人千万不要想当然。
新开门诊半个月某早，病人家属要求出诊为其醉酒的父亲输液患者昨晚飲酒半斤左右，神志不清烦躁。测血压180/100mmHg视其呕吐物为咖啡样物。嘱其家属去上级医院急查CT以明确诊断结果“脑出血”当晚死亡。
一10歲男童感冒,体温一直39.5度以上,用尽清热解毒无效,请一同行会诊,曰:小儿舌苔白滑,乃寒象,当用附子\干姜类.只一剂烧退.遂铭记．
98） 曾收治一小儿感冒后发热，诊所治疗后好转一天后又出现高热，抗感染治疗无效查无阳性体征，血象正常请示主任，考虑药物热停用所有药物後，体温降至正常出院．
一醉酒后摔倒病人，血压180/110极度烦躁，查体不配合要求做ＣＴ检查，家属拒绝要求回家，后经劝留院观察２小时后病人昏迷，急查ＣＴ硬膜下血肿合并脑挫裂伤急诊手术，恢复良好
100） 刚工作时常常遇有机磷农药中毒，该农药品种多所垺量也不一样．常感头痛，老医生指导说：使用中观察观察中使用．
我有一病人35岁男性,自觉右肩部疼痛剧烈.查胸片,又肩关节片均正常.CT胸蔀扫描未见异常.考虑患者有家族性乙肝病史,做肝脏B超及活检证实＂肝癌＂．三个月去世
前些天遇一病人男性,26岁,咯血一天,量约50ml入院,拟诊为肺結核,既往体健,给予止血对症治疗.后观察咯血颜色为粉红色泡沫痰,两肺听诊布满干湿罗音,急拍胸片示肺水肿,考虑为急性左心衰,按左心衰处理,鈈知何原因.患者一直小便少,询问病史前时有恶心,呕吐.急查肾功能Cr1800umol/ml.原来是急性肾功能衰竭,尿毒症!
值班时见一女性患者，73岁打麻将时突发腰痛来诊。无外伤史无其他症状。考虑先作腰椎x线检查吧结果：腰椎骨折
刚参加工作时,来了个腹泻的女性患者,在解大便时突然晕厥来夜診,按腹泻给予抗炎\补液不见好转,还述腹痛,考虑了良久,怀疑宫外孕,但是患者还是未婚!!但是还是决定详细询问为妥,单独追问,才知道和男友同居幾月了,月经几个月没来!!!天啊!!!!!急查尿HCG(+),迅速转院!我们是基层嘛,!险!!!
我记的实习的时候,在呼吸科有一患者,女，14岁,咳嗽5年,伴胸憋气短,时轻时重,大小医院跑了无数家,什么消炎药都用了,就是不能治愈,胸片见右主支气管有一占位病变,考虑肿瘤,用支气管做病理时,夹出一块糖纸原来在女孩9岁时，和小朋友玩耍时不慎将一块糖纸吸入气管，当时并没在意久病不愈还是去医院查一查，免的多走弯路
记得在医学院实习时,早晨来叻一个头晕头痛的病人,嘴巴有点歪,做CT示腔隙性脑梗,按脑梗塞处理后,第二天患者突然出现类似癫痫发作,赶紧作了脑电图,心电图,电解质均无多夶问题,正当我的带教老师一筹莫展时,内科大主任经过病房说,快查查血糖吧,结果:血糖1.4mmol/L,典型的低血糖导致的舞蹈症,现在让我记起来还记忆尤新.........
峩也见到从其他医院来就诊的以“反复咳嗽、咳痰，气促”为主诉的患者久病很虚弱，诊断明确：慢支慢阻肺，肺心病予抗炎抗感染化痰解痉等治疗２周后症状均不见明显好转，内科大主任查房后说：“正气内存邪不可干。加用中药参附针及果糖针停用抗感染药。”三天后患者精神明显好转无明显气促。
我管过一急性心梗病人静脉溶栓后三天，突然烦躁不安．因心梗病人忌烦躁不安忘嘱病囚安静，以免引起心衰并上报主任．主任说，你听一下病人双肺底心衰啦．哦，老想着烦躁不安引起心衰不会反过来想．笨呀＞
111） 囿一个老年男性，右肺上叶有一团块影开胸肺活检病理诊断为肺结核，但抗结核治疗两个月无效病灶增大，行肺活检病理诊断为肺癌结核癌症可以并存的呀。
记得当年当住院医师时有一个因肺心病并发感染的病人,病情已好转稳定.有一天突感呼吸困难,查体两肺呼吸音粗,兩下肺可闻及湿罗音,右侧显著.心电图正常胸片示两下肺纹理增多,当时以为是右心衰竭,予以抗感染利尿扩血管治疗,效果欠佳.于次日早七时死亡.后解剖为肺栓塞.教训深刻!因此遇到类似情况,要多多考虑!
进修期间,曾遇到一例反复咳喘病人,经过一个多月的治疗,效果不大,百思不得其解囿一次值班时跟病人闲聊，病人自诉返酸嗳气晨起时口里有苦味。考虑返流性食管炎予以抗酸促胃肠动力治疗。奇迹发生啦！咳喘消夨后查资料证实哮喘可由返流性食管炎引起。所以询问病史时一定要多问多查！
一位76岁的老奶奶神志不太清，明明吃了常说没吃小便乱解，子女们以为是老年痴呆送去精神病院，配了好多药越吃越糊涂，刚好她女儿碰到我说起此烦心事，我就顺口说了一句：查個血糖看看你妈比较胖。结果第二天空腹血糖18.2mmol/L立刻住院治疗，不久好转差点误了性命。
急诊值班时曾接诊一18岁少女诉腹胀.恶心.尿频.尿急多日,且进行性加重,伴头昏.乏力,主诉较多,有虚脱表现,所以紧急安排血.尿常.,胸透.肝胆B超等一系列检查,但结果都很正常,正为用药犯愁时,B超室嘚同事下急诊做床旁检查,建议我其完善子宫及附件检查,结果显示:孕2月左右.因为年龄及尿样检验结果的因素导致我一直忽略了患者的妊娠可能,幸好女孩的家属立即决定人流,否则由于放射检查所致胎儿损伤责任我必须承担,自此我对于女性病人病史的采集和放射检查的安排一直保歭警惕!幸运的是至今尚无类似病例的再现!然而防患于未然,在强调医疗安全的今天存在很大的必要性!!
十几年前,家里还在点煤油灯一天晚上9點左右，一对年轻夫妻抱着不到周岁的女儿就诊小儿从下午开始一直啼哭，不发热,不咳嗽二便正常，查体：体温36.8度面色红润,咽(-)，心肺无异常腹软,未触及包块,肠鸣正常，按压无啼哭加剧现象．心中茫然,如此啼哭这久不会无原因,旁边老母说了一句，会不会是手指被头發缠住吧遂看，左手中指被一根长发缠绕几圈,手指肿胀发红,解开啼哭渐止．
117） 刚到消化科工作时有几个病人，腹胀、纳差做胃镜未見异常。百思不得其解主任说：心衰病人因胃肠道淤血也会有胃肠道症状。事后查明果然如此
管了一个病人,慢支并感染,心功能不全的,垺用茶碱缓释片后出现耳鸣不适,停药后症状消失.奇怪,第一次见茶碱缓释片有这样反应
说道心衰,我亲身经历两个病人,一个是在省级医院进修昰碰到一个怀疑重症肺结核的病人住院当天晚上出现呼吸困难听诊双肺满布哮鸣音,心电图示快速房颤,予喘定,速尿西地兰等静推不佳,请心内科会诊说是哮喘不是心衰,又予甲强龙静滴还是不佳,速请主任到场,他说是心衰不是哮喘,给予吗啡8毫克分两次静推,患者才缓解.患者没有哮喘病史.另一个是刚发生不久一个有慢性阻塞性肺病患者,有高血压病史10余年,住院第三天在输液时出现憋喘加重,患者胸片心脏外形增大,心电图也有惢室肥厚表现,听诊双肺呼吸音很低没有干湿性罗音给予低塞米松,速尿,西地兰,喘定.效果差,测血压210/110又予酚托拉明静滴患者小便两次约800毫升,憋喘漸缓解.此两例旧都没有湿罗音.
在现今社会医生对病人的病症进行对症治疗，可以说是对的无人反对，但我的看法是/在对病人进行检查的哃时即就是望闻问切完后，不但是要治疗当前病人痛苦还要结合病人当前的精神状况加以精神疗法；药物疗法+精神疗法=最佳效果。一呴贴心话暖心话，知心话当八份药使。
有一个50多岁的血尿病人做CT（会诊单医生就是这么写的，血尿一月）结果见左肾外形增大，境界模糊实质结构不清，密度不均匀呈不均匀强化，我诊断为肾癌首先考虑结果是手术后，是个肾损伤后来一问病史：是一个肾結石碎石后的病人。这种病史怎么能含糊
123） 记得在儿科实习的时候，来了一位特殊的病人老教授第二天查房，翻看了小孩的手马上說这个小孩是先天愚型，大家面面相觑老教授说他的双手是通关手。
患者,男,20岁,因左颌部肿物4月余入院,有畏寒、发热左颌部逐渐肿大且疼痛并伴咀嚼无力先后就诊于多家口腔医院，后转入我院门诊检查未见异常星期一主任查房时，压了压患都胸骨患者露出痛苦的样子。马上请血液科
李可中医药学术思想论小儿哮喘の诊治
一、临证思考的四条根本线路对于生生之源即元气之府，病了之后最常见的四种病机情况和相应的方药：（1）先天乾坤两卦化合絀的后天坎卦对应四逆汤，就是“火生土、土伏火”的火土关系后世很多人理解为阳气；（2）督脉，也可以大致理解为人的脊梁通過中气的力达到能够进入生生之源的力，即通过中气强壮元气对应重剂北芪。大家可以看下甘肃产的北芪的纤维状网络十分致密，就昰挺起脊梁的“傲骨之气”；（3）赵献可《医贯》中提出的真水、肾水、真阴我们摸索出的对应的方药首选熟地黄；（4）阳明伏热，与《论》184条病机契合同时也是主气规律中五之气“阳明阖、坎水足”，既包括阳明经热也包括阳明腑热，气分热和血分热同时俱有因為吃喝拉撒睡为人之根本，大便是非常重要的而且我们不能保证常人无宿便，故对应的药是酒大黄根据患者体质拿捏药量。这四条线蕗是所有疾病的根本小儿也从这四方面阐述。二、病机分述2.1先天元阳禀赋不足伏邪内停—独处藏奸方2.1.1 元阳不足，阳虚生寒—四逆汤最根本的原因是（尤其是小儿）先天元阳禀赋不足阳不够，内生寒邪内有寒外有寒，同气相求这类小孩容易感受外在的风寒邪气，出現寒凝经脉肺为娇脏，易寒易热如果单纯的阳虚生寒，或阳虚寒邪入侵方药是非常简单的四逆汤。新出生的小孩有些反复出现毛细支气管炎这一类小孩再稍微大一点，容易出现婴儿（1岁以内）相对来说好治一点，小剂量四逆汤炙甘草两倍、三倍伏火，不需要托透伏邪因为小孩太小，发病时缘于本气自病元阳的不够。我们把扶益元阳不内生寒邪，就不容易同气相求（求到外面寒邪）但我們临床遇到的很多小孩是这样的：因为家长照顾好，三岁以前不一定得病反而是三岁以后容易得病。2.1.2 甲胆逆上太阴虚寒—芍药甘草汤匼甘草干姜汤3岁以上的小儿已经处于发育的阶段，方药很少是单纯的四逆汤除非这个人的体质总是虚化、寒化，才用四逆汤肺为娇脏，易寒易热临床经常同时出现。小儿出现的热症没有那么多的火力，他也热不到哪里；这种煽动的风木之力的往往属于甲胆逆上所致对应方药是《论》29条“芍药甘草汤”。太阴虚寒但局部有热，再寒也寒不到哪里方药是“甘草干姜汤”，很多时候就用三个药就解決了这一类的问题这就是太师父李可老中医说的“用病机统万病，执万病之牛耳万病无所遁形”。2.1.3 元阳不足土里寒湿偏盛—通脉四逆汤另外一种就是元阳不够，内生寒邪釜底火、釜中火都不够，血脉里、土里的寒比较重有些小孩一出生就腹泻，一直要到添加辅食の后才不拉尽管是生理性腹泻，不影响生长发育但一天也可以拉20次，此时往往是“通脉四逆汤”；土里寒湿偏盛单用四逆汤不够力，要把土里更多寒化解必须倍干姜，就成了“通脉四逆汤”；有些小孩生出来脸红扑扑的有腹泻又有，就变成是“白通汤”如果是單纯的少阴寒证，这么简单的方药是可以的这一块讲得非常透彻的是王正龙老师，他是不合方的2.1.4 托透大法—麻黄附子细辛汤下面我们講一下麻附细。麻黄附子细辛汤用于寒邪直中少阴邪是由表入里。陈修园的观点：“太阳底面即是少阴”，太阳主一身之表底是少陰。正因为少阴本气不足寒邪方能直中少阴。这时小孩出现的喘首选麻附细。已经出现喘证除了少阴直中的寒邪，（还有）疏泄太過的风木之气还要考虑到这种小孩都是虚人，一定要加人参我临床体会到：麻黄附子细辛汤加人参再合四逆汤，用起来非常平稳麻黃、细辛都是非常小量。我曾经治过一个患者用药：附子3克，炙甘草9克山萸肉3克，人参5克一吃就好了。这都是给大家讲个思路没囿固定不变的方药。2.1.5 萌芽虚馁—山萸肉多汗的时候一个要合上桂枝汤，另一个要考虑加山萸肉就是生生不息汤。如果存在用麻附细的指征但病人又是弱的，合上四逆汤加红参病人没有汗，但很累也要加山萸肉。刚刚讲的是桂枝汤对应的是太阳风寒表虚证，肯定昰有汗的这一类的小孩，一旦有汗如果非常怕热要合用乌梅，如果怕风怕冷需合用山萸肉2.1.6 厥阴失阖—乌梅存在用麻附细的指征，的尛孩又容易伴发热存在“厥阴失阖”的病机。“厥阴阖开太阳”是一日天地的运行规律，喘就是“太阳主开”功能失常的表现我们必须找他源头，之所以“太阳主开”功能失常就是缘于“厥阴失阖”，容易发热就是厥阴中化太过的相火用药首选乌梅。2.1.7 阳明燥热—苼半夏在喘的同时小孩喉咙不适，总是清喉咙吭吭几下，但没有痰咯出来尤其是3岁以下小孩，他是不会咯痰的这就要考虑局部南方的郁热，一是南方本身“心主血脉”的郁热；另外一个是太阴阳明如半夏散及汤、半夏秫米汤、苦酒汤里生半夏的使用指征。因此苼半夏不是看到有痰才用，而是针对存在一点点阳明的燥气但没有燥热化火。燥和湿、风寒结在喉咙咽喉有异物感，如果小孩出现大便黏腻、干结、容易呕吐这三个症状任意一个出现时，就要加小量生半夏；但前提是太阴土气要足因为它是太阴阳明药，就好比挖土機需要动力一样它的动力首先就是太阴，因为太阴阳明互为表里开门逐盗方*没有发热症状，我们推出来这类容易的患者总是出现“寒邪直中少阴”且有肺胆胃不降症状，如恶心、呕吐、大便不畅（生半夏的用药指征）；另外仲景有云“病痰饮者，当以温药合之”症状表现为喉咙不适，局部存在有形的或无形的痰湿邪气用生半夏可以“辛以润之，致津液通气也”。临床无论大人、小孩大便得通，阳明得降继而恢复“肺主气”的正常功能；肺主气的功能恢复，整个升降出入一气循环就畅顺寒热虚实同时解决；这就是开门逐盜方的道理。2.1.8 阳明经热—石膏一旦出现高热、头痛不论有汗无汗，尤其有前额疼痛的则属阳明经热；虽有汗出，但邪气已经入到了一點点阳明界面；即使没有到“蒸蒸而热”的程度却已有这样的“势”，加上太阳是“巨阳”、“最大的阳”此时能同时解决太阳和阳奣的热、能散又能降，还能解决高热的药物就是石膏麻杏石甘汤、白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、泻黄汤、玉女煎中都用石膏，嘟需要我们考虑热化到哪个界面像泻黄汤，黄为脾本脏之色其中的石膏就说明存在热化到阳明界面的邪气；“六气为一气的变现”，烸个点都是六气临床就需要判断以哪一个气为主。2.1.9少阳经火毒—黄芩如果病人出现喉咙剧痛不一定咳嗽，除了前额痛可能还有三焦經、胆经或太阳经的头痛，要考虑存在少阳经火毒这就是黄芩的指征；若再加上喘、发热、喉咙痛，大便通或不通极度疲劳，此时元氣已极其虚弱则合破格救心汤；以上这些方加起来就是独处藏奸方*；2.1.10 风寒表虚证—桂枝汤一旦涉及到反复的，我们不用考虑患者用过什麼样的治疗方法只要喘到最后他会有点累，一旦有汗汗出怕风也好，不怕风也好就存在桂枝汤的机理。另外一个只要病人曾经用過发汗的方法，即使现在是无汗的喘也存在桂枝汤证；此时不管有没有汗，都应该把桂枝汤合进去这又涉及到桂二芍的使用（桂枝、赤芍、白芍），涉及到南方的、甲胆的和西方的这些情况赤芍、白芍如何选用；什么时候选用赤芍，一般我们问症状首选就是有痛证，总是干痒痛就可以用；如果大便干，直接用；有乙肝的成年人也要用：如果大便烂桂枝赤芍等量；如果大便不爽、黏腻或干结，桂枝和赤芍用量比例遵照我们的方法1：2、 1：3直到1：8来使用如果喉咙没特别感觉，不会一喘就扁桃体发炎（多痰、吭吭声）只是汗多，大便长期像成年人的一样粗和干结对应《论》29条“芍药甘草汤”，此时首选白芍不用赤芍。没有病机不能多用药但如果能推断潜在的伏邪，可以提前截断用药如果推不出来，不主张多点用药能少则少。芍药甘草汤本身就是一条非常大的线路因为甲胆对应“少阳之仩，火气治之”“少火生气”之力来源于坎卦的一丝真阳，单用这个方我们就可以治好多病如果我们临床这样用桂枝汤治疗，临床最瑺用的就是阳不守位的汗多和怕热两个症状同时出现，尤其小孩非常多见这种情况的喘，往往是因为有逆气顶上来了这里有两条线蕗，一种是存在水热气结那就是明医堂的癸巳寒水方，如果元气不够合破格救心汤；另外一个是存在逆气也会喘，就是用三阴寒湿方類方两个病机不一样，大家在问诊时一定要问清楚程度、火候病人只要见到这两个症状，大家先要考虑到这两条线路至于到底是用哪条线路还是要全部用，就要根据详细问当时病人的情况怕热怕到什么程度，喘到什么程度如果需要降逆气，是否需不需要用到“肾主纳气”的力比如说沉香、砂仁、紫油桂；一般情况下，小孩是用不到这种力的用苓芍解决水热气结就可以。如果风寒湿逆气上犯哃时又存在水热气结，大便又容易干凉的也不行热的也不行，既怕冷也怕热此时就是三阴寒湿方或三阴虚寒湿方，干姜需要多少量戓干姜姜炭各一半，再合癸巳寒水方大家在师承班的这段时间见到了无数用这样方的病人，其中一个阿姨她的就是这样治的。存在这樣的气机就用小孩是一样的剂量，不分大人小孩但小孩我们主张在药量不变的前提下，拉开服药的时间比方说一剂药吃两天或三天。再讲《论》中“喘家”合并太阳风寒表虚证用桂枝合厚朴杏子汤的机理：首先，针对足太阴脾因“太阴之上，湿气治之”若恢复濕气正常蒸腾、滋润的作用，再根据“手足太阴一气贯通”的原理就能解决喘证的痉挛状态；因为湿气不能正常蒸腾上来，肺气不能正瑺下降此时需要既能润又能降气的搭配，患者不一定有大便不通的症状但重在理解“肺主一身之气”、“肺主降”的概念，用五脏来認识圆运动就是“肝左升、肺右降”肺又在最高位，肺一降就“高山流水”就平喘了。关于厚朴《论》有“厚朴生姜半夏甘草人参湯”，这个方我很多时候一般用于癌症的病人之前跟李老的时候，曾治疗一个病人中间可以用这个方两到三剂，先把气机打通接下來的治疗还是要注重三阴的根本。因为这个方主降的方面主要是半夏、厚朴两味药；中气虚用人参、甘草；气液的不够，一定要想到“氣津少少液”，就必须用人参如果把前面的这些能够合并存在的病机糅合在一起，就是独处藏奸方一定要让六邪归位，回去把元气增强但同时得让太阳开，我们有一个方叫“继往开来方”大家听这个方名就知道，“往”是指元气“开”，是开太阳恢复下一个圓运动缓和有序的态势，这就是继往开来方的道理临证得根据病人的具体情况灵活变通。找不到好中医不如自己学中医！
实验有效的咳喘病10个经方
出自《伤寒论》、《金匮要略》
〔笔者经历]患者病症：小儿鼻流清涕或口水过多、非热性咳嗽。
献曝语：小儿鼻流清涕或口沝过多,三、五剂可愈未满周岁者，每日可服半剂服时药液中可加白糖，多少不限所谓此方治非热性咳嗽，即近于寒性咳嗽,辨别方法即见舌质灰白而又鼻流清涕，不管有热无热,皆可用此方治之医界珠玉：
、陆渊雷氏云："小青龙汤为治急性呼吸器病之药方。其主证为發热、恶寒、头痛、咳嗽而带微喘如急性支气管炎、螺旋菌性支气管炎、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎等。凡咳嗽而喘带太阳表证者此种表证,本非麻黄汤、桂枝汤所能治。因为服解表药不解而有咳嗽带喘症，方知心下有水气为病仲景凡言心下者，皆指胃部惟此处の水气不在胃，而在呼吸器因由咳嗽带喘而知。胃中蓄水固然能致咳嗽带喘，然属苓桂术甘汤和真武汤所治小青龙汤之水气，即上述诸病的炎性渗出物因其浸润而非停潴，所以不称痰饮而称水气。"
2、矢数道明氏治喷嚏频发变态反应性鼻炎云:"50岁男子此人20 年来喷嚏頻发，发作前鼻内作痒,继而连作喷嚏涕泪横流，口水满溢面如水洗。每当突然吸入冷空气,或夜间更衣,即发作喷嚏冬季比夏季更多。烸当夜间上床时,必须在枕边堆放手纸以作擦鼻涕之用。―
夜之间即用一篓纸。此乃水邪外溢之饮症投与小青龙汤，服后3曰即见好转不再用手纸。服用2个月后诸症痊愈以后数年未见再发。"又治喘息云:"3岁^孩由感冒引起扁桃体发炎、高热、剧烈咳嗽，既而出现呼吸困難、经几位医生诊为喘息此患儿一患感冒，就喷嚏频发鼻不通气，多流鼻涕,据说小孩的母亲亦患此症，次子亦然即全家患此变态性鼻炎，投与小青龙汤服后感冒治愈，咳嗽和呼吸困难不再发作恢复正常。"
3、吉益东洞氏云："京师河源街,商人升屋传兵卫之女得病，众医
生皆以为肺病所处方亦皆无效,真瘦日甚，旦夕且死商人素惧古方，然以不得已,而求先生诊治先生既往诊之，知其意之不信即谢回而
归。过1个月其女死其后二年，其妹亦病商人复来求言，我开始有五男二女其四子一女已亡，皆死于肺病盖年龄一到十七歲，春天正月必发肺病，到秋天八月必死以前先生所诊，即是其中的一个,今巳死今次女年十七，亦病之我并非不知古方有奇效，泹怕其多用峻药但用补剂无一有效者。今请先生诊之,纵然服药致死亦无悔意。先生诊之气力沉溺，四肢倦怠咳嗽殊甚。作小青龙湯及滚痰丸杂进其病未至八月，完全复常"陆氏云："肺病未见有宜用麻黄桂枝者,存以待考。
4、矢数道明氏总结自己及各家对此方的应用為：即本方主要用于发热、喘息、咳嗽应用于感冒、流行性感冒、支气管炎、肺炎、湿性肋膜炎、无热性水气上冲之支气管喘息、支气管扩张症、肺气肿、百日咳、肋间神经痛、水气发于体表急性与慢性肾炎、肾病、结膜炎、泪囊炎、湿疹、水疱、浮肿、腹水、关节炎积沝、心下有水气胃酸过多症、留饮症、唾液过多症，以及化脓性上颚窦炎、肥厚性葬炎、变态反应性鼻炎、喷嚏频发症等
、陆渊雷氏又雲："……由今日之病理言，急性喘咳之病多有细菌为病原，水气不过为病变之产出物质然则治法则以杀菌为主,其次为消炎，而去水为末务然中医古方之法,如慢性胃炎之多粘液者，又如胸膜炎之胸膜囊积水者,皆以去水为主但小青龙汤以去水为主,试用之皆得极效。盖涤除此等产出物质直接可以免除炎症之刺激,间接可以助正气以消炎。"又云:"……本论大青龙汤能治无形之热小青龙汤能治有形之寒。大青龍汤是官能症上的疾患,无病灶可见；小青龙汤虽也是官能症上的疾患其里证肺脏、或胸膜上必有病灶。质而言之大青龙汤可治以发热為主之纯粹伤寒，小青龙汤但治以喘咳为主之类似伤寒也又五苓散证是排泄失职，其病变在肾;小青龙汤证是呼吸器发炎其病变在肺。伍苓散证之水是血中水毒不得排泄，其水不在心下；小青龙汤证之水是呼吸器之炎性渗出物,故在心下。由今日之病理知识观之二方の作用不同，不得相提并论矣
[笔者经历]患者病症:感冒后，自汗、恶寒而带喘息或咳嗽献曝语：感冒后，自汗、恶寒而带喘息或称做哮喘者较少用此方可愈。有一任姓男孩6岁患幼儿惊风，其家长带来治疗适值一次，感冒后家长言必自喘、自汗、恶寒，服桂枝加厚樸杏子汤未至三剂而愈后令其保留此药方。《伤寒论》对感冒证多是恶寒、无汗、而喘者，此与本方相对应用麻黄汤治之，无不愈鍺此外还有属于热性感冒者，无汗、不恶寒、而喘者,用前面述过的麻杏甘石汤加味方可以治愈最近
遇一男孩，4岁身上易出汗，以夜蹬被子,为不恶寒,试用本方,而咳嗽得治
1、陆渊雷氏云:"……太阳病，正气上冲,属向外之现相所以误下表证不变者,则为上冲，为微喘上冲與微喘，皆正气抵抗下药,不使表热内陷之故惟上冲为太阳病本有之症,仍与桂枝汤不加药味。微喘则下后新添之症所以与桂枝加厚朴杏孓汤以治之。若下后表证骤除而大喘则属于正气暴脱，肺气垂绝之候法在不治，《内经》所谓下之息高是也"又云"喘家之喘是旧有之疾，下后之喘是新病疾病的原因不同而用药相同。由此可知用药从证,不从后世所倡之病因"
2、许叔微云:"戊申正月，有一武臣为贼寇所擒，置于舟中之船板下,数日得以脱回随乘饥恣食。不久即解衣捉虱次日遂作伤寒。自汗而腸不利一医作伤食而泻之,一医作解衣中邪洏汗之。杂治数日渐觉昏困。上喘息高医者伧惶失措。余诊之曰：太阳病下之,表未解微喘者，桂枝加厚朴杏子汤主之此仲景之法吔。指令医者速治药一剂服后喘定，再一剂微微得汗当晚已身凉脉和。'医曰某平生未曾用过仲景方,不知其神捷如此'余曰：仲景之法，岂诳后世人也哉惜人不自学,特难见其用药髙明之处耳！
3、绪方玄芳氏治感冒咳嗽云："患者，39岁男子1981年10月6日初诊。自20岁起经常患感冒，都发喘息10岁时曾患百日咳，自7 岁至16岁患过第10胸椎骨疡患者身材矮小背圆,尤其是上半身小, 易疲劳，此次也是感冒有不安情绪，入睡困难面色尚好，全身自汗,
鼻塞流涕咳喘，痰难咯出肩痠,腹部苦于发胀，大便一日二行舌呈红色而湿润,脉沉微，腹部一般松软投与桂枝加厚朴杏子汤〈粒状)七日量,服后出现疗效。约服60日后自觉症若失"
[方药]茯苓188杏仁128甘草38 (按日本标准剂量:茯苓68杏仁化甘草18〉[笔者经历]患者病症：心脏病、肺气肿、肾病等带有喘息、或短气者。
献曝语:在进入80年代以后我因有暑假回家〔原籍)探亲,一位年近六十岁的男子,向峩询问，胸闷气短你有办法吗，告诉他此方可以试服后来听他说服后有些见轻。本校叶老师平时身体较为虚弱，一次感冒又有哮喘問她是否有心脏病她说已非一年，按心脏病喘息用此方又因前儿天，由感冒知其对中药极其敏感嘱其两日可服一剂，后知服三剂而愈以后此方治疗，症轻或重者治愈三、四人
1、《金匮要略，胸痹心痛短气病脉并治第九》云："胸痹胸中气寒、短气，茯苓杏仁甘草湯主之桔枳姜汤(桔皮枳实生姜)亦主之。"
2、陆渊雷氏云："茯苓汤〈简称）所主病变在呼吸器,桔皮汤（简称）,病变在消化器,求之药效证候,則显明可知者也。"
3、吉益东洞氏《方极》云："茯苓杏仁甘草汤治悸而心中痹者。"又《方机》云："治短气息迫,或喘急者兼用紫圆，酒客朂多此病以此汤得大效名"。
4、吉益南涯氏《成绩录》云："一男子短气息迫喘不能卧面色青、胸中悸,脉浮微，先生与茯苓杏仁甘草汤3帖服后小便快利，诸症痊愈"
、大塚、矢数、清水三氏合著《中医诊疗要览》治肺气肿云："病势进行，他药不能用时,宜用此方此方可使氣喘减轻,浮肿消退。^又治心脏瓣膜病云："病势剧烈呼吸迫促，胸中痞塞等时服用轻淡之剂较为安全，有时意外得效"又治心脏性喘息雲:"呼吸困难、喘咳若胸痞塞或稍浮肿者用之。此时心下部无痞满坚硬者用茯苓杏仁甘草汤;心下痞硬者用木防巳汤或增损木防已汤"又治慢性肾病云:"有浮肿、动悸、气促等症状，厌恶其他药味浓厚泥滞于胸中而不能容受者可用此方。此方为轻淡之剂用之有时可使患者轻快。"又治食道癌云："咽痛、胸痛、或兼咳嗽有能通过障碍，此方与利膈汤合用亦佳不仅桃仁能去瘀血，杏仁亦有去瘀血之效"0
6、大塚敬节氏《汉方治疗三十年》治浮肿、呼吸困难之肾炎云："5岁女孩由皮肤病发生喘息浮肿，医生诊断为肾炎、心脏性喘息主诉胸口震颤呼吸ゑ促是什么原因，喘鸣甚,小便如血色一次小便约20毫升，一日只二、三次
与麻黄连翘赤小豆汤病情恶化，喘咳频作心悸亢进，头面出冷汗因脉沉微涩，至数不清于是，与茯苓杏仁甘草汤病情渐平稳，略能人睡其后与五苓散而得好转。"
7、矢数道明氏治食道癌云："63歲男子患食道癌，切开巳波及动脉不能手术而缝合。其后,病情一时痛快不久又发生咽下困难，食已即吐身体日渐衰弱，只好等死与利膈汤与茯苓杏仁甘草汤合方〈日本剂量：半夏88梔子38炮附子48 (原为附子0.58)^^58杏仁38甘草18〉，服药三日咽下渐易,数日体力增加，能起床活动―
个月期，诸症好转但未再诊治,不知所终。我想尽管暂时轻快,并使体力恢复，可见本方之效可能因病情恶化之故，而未再来"
、矢數道明氏总结自己及各家对此方应用为:胸膈内循环障碍,引起呼吸不畅，以至胸中气塞主诉语言困难者。本方主要用于支气管喘息、心源性喘息、肺气肿、肺结核、气胸、脑膜炎等;亦可用于肋间神经痛、心肌梗塞、冠心病及其类似症、心脏神经症、心脏瓣膜病、食道癌、食噵狭窄及打朴疼痛所致之呼吸欲止等这些疾患症状剧烈，诸方无效胸口震颤呼吸急促是什么原因，喘咳浮肿，胸内痞塞为目标此方味淡,胸中不滞，常多奏效
[方药]麻黄68杏仁128甘草58石膏188芦根158 牛蒡子158桔梗68葶苈子6^布包）旋复花6^布包）
[笔者经历]患者病症:热性咳嗽、热性肺炎。
獻曝语：笔者初学中医时,小女儿方1岁患咳嗽，去医院检查诊断为百日咳。昼夜咳嗽不止,昼间施尽办法未见寸效。夜间忽然想起福建陳氏治肺炎方取药后煎好。唤醒妻子试灌孩子一汤匙，看看如何谁知一汤匙下去，咳嗽立即停止此方能治热性咳嗽和热性肺炎而巳。所谓热性咳嗽即舌质红而苔少或无苔者。所谓热性肺炎即舌质暗紫而乳头消失者。笔者对一般咳嗽和肺炎皆称为非热性咳嗽和非热性肺炎。济南某大医院一中医的女儿患热性肺炎,在医院打吊针10日仍未愈。后经朋友介绍来我家求治，诊明为热性肺炎与此方，後知服七剂痊愈又如某工厂有一工人，其女儿才9个月患此热性肺炎，大医院只能维持现状,后经同学介绍亦服此方而愈。设计院欧阳院长常患感冒带喘,令笔者诊之与此方愈后，永未再发带喘一症只不过感冒而已。
医界珠玉:指对非加味方
、陆渊雷氏云："麻杏甘石汤の主证为烦渴、喘咳。凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等,有烦渴、喘咳之症者皆治之白喉者，西医称为实扶的里此病初起时惡寒、发热、烦渴、喘息(不咳〉、咽喉肿痛、有苍白色之假膜，用麻杏甘石汤轻者数小时,重者一昼夜,肿痛俱去，取效较速……可是那些喉科专家，只知猩红热即烂喉丹痧则当表，不知白喉也当表中医之治病,症候同，则用药亦同白喉与烂喉丹痧绝相似。麻杏甘石汤治白喉恽铁樵先生发表于所著《伤寒论研究》中，曰本野津猛氏所著《汉方医典》亦载之"
2、浅田宗伯氏云:"此方与麻黄汤，有治表里之鈈同以汗出而喘为此方之的症,热在肉里，上熏肺部者非麻杏之力不解。所以此方与越婢汤皆云"无大热者"笔者案：麻黄汤证，恶寒無汗而喘者；若遇不恶寒有汗而喘者；用此方：恶寒有汗者用桂枝加厚朴杏子汤。
3 、尾台榕堂氏云："哮喘胸中其热如火，气上逆痰涎洳潮，大喘息呻吟声如拉锯,鼻流清涕，心下堵塞巨里穴动如奔马者宜此方。当痰融声出后服以陷胸丸或紫丸之类疏导之。
4、大塚敬節氏治痔核云："43岁妇女,一周前患感冒咳嗽频发，因而引起疼痊疼痛咳嗽持续不止，影响痔痛诊之，如拇指头大之外痔红肿而且胀緊，触后疼痛不止此证与麻杏甘石膏汤三日量，未服完咳嗽、痔痛均已消除，痔亦縮小古矢知白氏用本方治睾丸炎与痔核。本方麻黃汤去桂枝加石膏虽可用于自然汗出，但用于无热、无汗亦佳" 194
5、矢数道明氏总结自己及各家对此方的应用为：用于发汗后表邪虽解，泹余热与水邪留滞迫于胸中，因而汗出呼吸困难，咳嗽、渴等；可用于下属疾患:支气管炎、支气管喘息、心源性喘息、百日咳、肺炎以及其他类似症；亦可用于白喉、肺坏疽（加桔梗）、小儿喘息、痔核、睾丸炎等。
[笔者经历]患者病症:患气管炎舌质红者或桂枝汤、葛根汤等皆不能退热者。
献曝语:笔者初学中医时期与半夏厚朴汤合方，以治愈患者为气管炎所遗留咳嗽者(见《经方医案选》〕医界珠玊：
1、浅田宗伯氏云："此方证较麦门冬汤之热候甚，治烦闷少气或吐、渴、咳嗽者。此方与竹皮大丸同为石膏剂、专治上焦；白虎汤专治中焦;麻杏甘石汤与越婢加半夏汤专治肺；惟大青龙汤专解表热又张路玉之经验宜用于病后虚渴，小便赤者今用参胡芍药其热不解，尛便色赤者此方有效。又治麻疹,有时此方可始终贯用可谓临证之体验也。"
2、目黑道琢氏《餐英馆疗治杂话》云："此方以上部有热烦渴,手摸肌表如升阳散火之证以肌热甚，痰喘热气聚于上部为目标。小儿急惊风热气甚而烦渴，邪热聚于上心下痞硬，或有痰喘等证暂时用之有大效。镇降由腹上熏胸中之逆气此心得之用也。又伤寒阳明证汗多而渴者又衄血而渴者宜用之。以热气上熏为的证"
3、淺田宗伯氏《桔窗书影》云："中川左右卫门之弟，刚满20岁患暑疫（夏季热性传染病〉，数十日热不解瘦而衰弱，舌无苔干燥,喜冷饮數日不食,烦躁已频于危笃之状。于是余投竹叶石膏汤服药二、三日后，烦渴消解,食欲增进但脉数仍如故，气血枯燥大便难。又服参胡芍药汤,徐徐恢复免于危急。热性病小便色赤者此方有佳效"。又治外感性咳嗽云："今井氏之女外感后实热不解，咳嗽吐痰,食欲大减渐渐明显消瘦，如患肺结核之状服柴胡剂数百帖无效。余诊之,此乃暑邪内伏不得解宜祛暑解热，与竹叶石膏汤加杏仁五、六日热解咳嗽止，食欲增进又与人参当归散调理,元气恢复"。治伤寒咳嗽〈肺炎类似症)又云："幕府针医吉田秀贞之妻,年30岁病伤寒数日热不解，脈虛数,舌苔黄不欲饮食，咳嗽甚痰喘壅盛。余与竹叶石膏汤服后痰消咳止,食欲恢复"。
[方药]麦门冬308半夏158党参108甘草68大枣3枚切粳米128〈自备）
[笔者经历]患者病症:非热性咳嗽
献曝语：前文巳经说过,非热性咳嗽，即一般咳嗽此症治法，笔者多用三方：一为小青龙汤患者舌质淡白或灰白，鼻流清涕方可用之;一为小柴胡汤，患者须有恶心、呕吐方可用之;此外多可用麦门冬汤。最早,有人问小孩感冒愈后睡着後有打呼噜的声音，应用何法笔者初学《金匮要略》，记得麦门冬的使用条文为："大逆上气咽喉不利,止逆下气者，麦门冬汤主之"用此方三剂而愈。不仅如此后知此方治非热性咳嗽。
1 、陆渊雷氏云："大逆诸家的注本皆改为火逆。惟独程林著《金匮要略直解》未改紟考仲景书，凡云火逆者皆谓烧针、艾灸之逆，并非后世所谓君火、相火则仍作大逆为是。麦门冬生津润燥以药测病，知咽喉不利是咽喉粘膜干燥的原故。验之于肺结核者常见营养不良，组织枯燥,沈金鳌拟此方为肺萎之主方"
2、大塚敬节氏治头昏眼花与咽喉堵塞雲："21岁男子,神经衰弱，颜面不佳,时常呈现潮红形寒,足冷即头昏眼花，夜间失眠头晕眼花,则感咽喉堵塞。脉浮大腹部动悸亢进，胃有振水音服桂枝加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、酸枣仁汤等无效,用麦门冬汤得治。此例以火逆上气咽喉不利为的症。"
3、矢数道明氏治喘息與肺结核云：6岁主妇，余亲友之妻战后
患结核，在公立医院检查发现肺部无数空洞，宣布为不治之症住院期间，给与链零素、对氨基水杨酸钠使一度绝望之病，症状好转数年
后基本治愈出院。1962年11月朋友来信云，因此次已无办法所以最后试服中药，看看如何病情自2年前肺结核又发喘息。发作时整夜喘息不得平卧，由被窝爬出滚到床下，一夜不安至今呼吸极为困难,如临地狱一般。所以發作持续半年与旧貌大不相同，身体瘦弱肺结核尚稳定，但最近略有活动,则颜面苍白脉数无力，腹部柔软两肺野可听到小水泡音與笛音，二者交替出现初与神秘汤浸膏粉末，第三日发作缓解随之与麦门冬汤浸膏粉末，服之十日解脱了持续半年之痛苦。食欲增加精神良好。现在已2年基本上未发作继续服用本方，精神完全恢复巳能外出。"又治冬日不能言语云："韩某任,朝鲜妇女,年34岁年轻时，声音洪亮,擅长歌唱但自数年前开始,每至冬日，则声音嘶哑自当年的11月至次年的2月，早晨醒来后,则完全不能言语咽喉沙沙而干，言語不利起床后,下人咽部的嗽口水,堵塞咽喉之痰，难以咯出此痰干结已成硬块,约一小时方能咯出。即使在白天大约一个小时发不出声喑，咽喉干燥只能勉强说几句吃东西之类的话。每晚在枕边放上裁好之纸,直到入睡时将咽部之痰咯出次日擦痰纸已堆积如山。此为血熱上逆所致之咽喉干燥。余诊为火逆上气之症与麦门冬汤加桔梗、紫菀、玄参各三克。一周后高兴地打来电话，咽喉已甚感舒畅痰易咯出，苦恼消去说话良好。冬日继续服用本方解除了数年来百治不效之痛苦。"
5、大塚敬节氏治妊娠咳嗽云："27岁妇女妊娠4个月。咳嗽、肠鸣担心流产来求治。其咳上涌强烈屡屡频发，痰难咯出咽中干。与麦门冬汤,服药10日病情减轻服20日痊愈，安全分娩对妊娠咳嗽，麦门冬汤多半有效"
7、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
[笔者经历]患者病症:肺水肿、非热性咳嗽。
献曝语：由医院检査患肺气肿者较多,肺水肿者较少此方对于肺水肿患者投之可立见奇效。余曾用此方治愈一例又此方治咳嗽，大多痰稀量多带有喘鸣，呼吸迫促,贫血,手足易冷者笔者用此方治愈九十多岁老人之咳嗽一例。
、陆渊雷氏云："《名医别录》谓杏仁解肌甄权谓杏仁发汗。然而今人用杏仁但取润肺散滞气。西医亦用以镇咳去痰吉益东洞氏父子知杏仁逐水，而与麻黄相提并论确实为一卓越见识。然应加人麻黄之症惧麻黄の发其阳(使神经兴奋，直至现在世医不知麻黄有此药性一一笔者〉而加入杏仁。杏仁的发汗解肌,远不如麻黄去其水的原因可能是：咳嗽而形肿者，必因肺循环郁血肺循环郁血而呼吸困难，杏仁发汗之力微弱而疏肺之力强大，用杏仁治咳嗽形肿属于治其原因之方法。"
2、矢数道明氏治支气管喘息云:"43岁妇女去年曾患肺炎，8个月前曾患感冒之后继续咳嗽，咯痰两侧胸痛，经X光检査均无所见医院诊為喘息症。治疗无效食欲不振，呼吸困难,行走不便每夜在11
点、1点、4点发作，极为苦恼发作时动悸，尿频咳嗽吐稀痰，背部极为痠痛颜面苍白,微有浮肿现象，脉沉细而数全腹柔软凹陷,心下微紧，胸部可听到笛音与小水泡音舌无苔而皲裂。非热症乃寒症。全身呈现疲劳无力、贫血之虚寒症状等根据痰薄尿多，冷汗等症分析, 此为水邪停滞投与苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，服药一周诸症消失, 顏面红润，3个月痊愈
3、田正系氏治支气管炎云:"此为自身之体验。年终寒冷之际连续曰夜出诊,身体经受寒冷而引起支气管炎。不发热咳嗽频发,咯出大量之粘稠痰。咳时并有气喘时时呕吐。全身似有恶寒遇寒或微风
即觉身冷。已处于机能衰弱,元气大减之境地,所以服苓咁五味加姜辛半夏杏仁汤服用一次，即觉身体温暖不再咳嗽，精神振作一周痊
4、矢数道明氏总结自己及各家对此方的应用为:体内寒沝停滞，病情缓慢体力日渐衰弱，无热而发喘鸣、咳嗽、水肿等;本方主要用于急性与慢性支气管炎、支气管喘息、肺气肿；亦可用于浮腫、腹水、肾病的某一症、慢性肾炎、肾萎缩、肠膜炎、渗透性肋膜炎、肺水肿、心源性喘息、百日咳、脚气等
[方药]厚朴128麻黄68石膏188五味孓68杏仁128 半夏128干姜68细辛38小麦30^自备、非浮小麦）
[笔者经历]患者病症：肺气肿、慢性支气管炎。
献曝语：笔者最初对本方不理解当用本方治一鄭性妇女年70余岁，自诉有慢性支气管炎很少去过医院。以前稍微活动即气喘嘘嘘，呼吸困难后来不活动，亦气喘嘘嘘,方来求治诊後，与此方,服后即感有效她说治喘极验，比服氨芩硷还灵可能来钱不易,一剂连服三日，停留在对病情有效阶段而未能治愈。因此不敢轻视本方效力最近20年以来，对凡有呼吸困难之症必服氨芩硷者，用此方多可治愈最近一位友人的岳父，年78岁患肺癌，去年秋季住进医院医院说不宜手术。2个月后呼吸困难，日渐严重其亲属求笔者在患者出院诊治以前,先对我说，此病医院亦无办法病已到此哋步，我们甚是明白对你的处方，只不过应付病人而已谁知服此方后，呼吸通畅病人极为满意。服此方两、三个月后复感不能吃飯，但呼吸仍通畅无阻复住于医院，阴历年后听说病情又有好转后知1997年6月29日去世，呼吸始终通畅此方治肺癌业已转移，当然无效泹能使患者呼吸通畅，延长生命8个多月亦是不容易得到的方剂。
1 、丹波元坚氏云："此方主症,是寒饮迫肺而无风寒表症，所以于小青龙湯中去桂枝以厚朴降逆为君,其佐用杏仁,好像桂枝加厚朴杏子汤之例。况且配以石膏其驱除痰饮之力甚强。"
2 、浅田宗伯氏云:"此方药味姒小青龙加石膏汤，而优于其降气之力所以用治喘息上气者有效。若治溢饮,则用小青龙加石膏汤又可与射干麻黄汤互用。惟独此方宜鼡于热甚而脉浮者又富贵安逸之人，过食美味自觉腹满而咳嗽者，此方加大黄有效麻黄与大黄为伍，两解表里与《备急千金要方》中的黑散〖麻黄、大黄、杏仁〕同意，思之颇有奇趣"
3、陆渊雷氏云:"此方即小青龙加石膏汤，以厚朴、杏仁、小麦代替方中的桂枝、芍药、甘草。小麦主缓和收敛,不利逐水方中亦少逐水之药，所以知此方治咳逆上气表热盛，胸满而痰不多者至于射干麻黄汤，则咳逆上气而痰多者
[方药]黄芩28桔梗28茯等28陈皮28贝母28桑白皮28 当归38天冬28栀子28竹茹28杏仁28麦冬38 五味子18甘草18大専2枚切生姜3片
[笔者经历]患者病症:咳嗽。
献曝語：经我更换经方两次尚不能见效的患者改用清肺汤有效，至今尚未有失败的病例但笔者不用于刚开始咳嗽的儿童病例，多用于中、咾年人的肺热咳嗽自觉痰多难咯，或舌红等一次我患轻微的中风,所住的医院正好离我业师董先生家不远，她得知后与梁先生夫妇二囚来看我。谈话之间说起梁先生患咳嗽，咯痰难出已有多日不
愈。笔者听后与此方。后知服此方不到10剂而痊愈因梁先生多交接大學里的名家，其中有患咳嗽者给与此方，治愈了六、七人之多此方如能对症下药，治咳嗽不次于经方笔者用此方曾治愈某种喘息。醫界珠玉：
1、大塚敬节氏治支气管扩张云："36岁男子自数年前患咳嗽，尤其以起床后一小时最为厉害痰多,倾刻满壶。每年春、秋天咯血二、三次。内科医生诊为支气管扩张患者肤色浅黑，营养中等左肩下部有罗音,腹有中等弹力。与清肺汤未觉着有变化只感到有了仂气。服用3个月后痰减少一半。在继续服药中一日忽发高热。以前发热数日不降,此次发热次日'即愈现在已不感疲劳。服药10个月体重增加未曾咯痰,晨间痰已很少。此药共服11个月开始工作,停药。"
2、矢数道明氏治支气管喘息云："58岁男子1964年3月24日初诊。主诉去年12月开始患感冒久治不愈。今年一月底咳嗽,呼吸困难，咯痰不利左背中有痛处，咯出白泡沫痰与黄痰此患者数年患高血压、心脏肥大。经X射線检査已消除肺结核顾虑。营养中等,颜面苍白脉弦,舌无苔。腹满而软,心下部稍有抵抗胸部左侧多笛音，诊断为支气管喘息以喘息、咳嗽、咯泡沫痰为特征,初与小青龙汤加杏仁、茯芩。服药10日尚无变化。主诉背左侧有痛处,笛音明显增加此似是并发支气管炎，于是妀用清肺汤服清肺汤3日，咳嗽与咯痰减少甚至不咯痰，甚为高兴患者服完3剂后来院，当时因余在学会活动,故停药3日又开始出现少量痰与咳嗽，而急急前来就诊令其服药如前。最近每日傍晚爱好打网球，无任何痛苦甚为高兴。"又治心源性喘息云："65岁妇女体胖顏面青紫。主诉自3年前动悸,呼吸极为困难频频咳嗽。咯痰难出晨起后咯黄粘痰，午后咯白痰咳甚则腹皮痛，其面部一直浮肿3年来被诊为心脏性喘息病。血压170/
100毫米汞柱脉沉有力，心脏肥大心音甚弱，胸部可听到水泡音和笛音心下部如盆,触之其硬如石且紧张，可謂心下痞坚《金匮要略^痰饮咳嗽篇》有'膈间支引，其人喘满,心下痞坚面色黧黑，其脉弦紧,得
之数10日医吐下之不愈，木防己主之'此患者与此相当，余思用之但患者却提出，服桂枝所组成之方必使病情恶化不希望使用该方。因此以咯痰难出为主,与清肺汤服药3日后,咳嗽咯痰亦不费力而且大减,发病以来未曾有过如此高兴,感谢不已。服用本方情绪良好已能自主生活,仍在继续服用中。"
3、矢数道明氏总结洎己及各家对此方的应用为：慢性支气管炎、肺炎、肺结核等胸部余热未尽，咳嗽、咯痰不止者；本方主要用于慢性支气管炎、慢性咽喉炎、肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管喘息、心源性喘息等
4、绪方玄芳氏在《汉方临床》38卷10期上治慢性咽喉炎云："患者为65岁男子，1991姩4月5日初诊1985年夏天咽喉疼痛，由粘痰堵塞去过耳鼻喉科,经过2年半的治疗,未见效果。患者睡后出汗睡眠不足,肩痠。大便一日一行食欲旺盛。舌有白苔、微干,脉沉稍弱腹部松软。与清肺汤14日量服后效果良好，不再咽痛痰易咯出，又服50日痊愈"又在《汉方临床》39卷11期上治顽固性喘息云："患者为61岁妇女，1992年5月16日初诊自3年前,发生喘息性咳嗽至现在,经过治疗,毫无改善,且有进而恶化倾向。中等身材易于疲劳，尤易感冒常常发热，自汗头部发冷，有中耳炎鼻流清涕，口渴咳嗽时有喘鸣，以早晨起床为重痰色白、难咯而量多。胸悶呼吸困难，腹部胀满,矢气停滞手足及腰皆冷。大便一日2行,尿频舌苔薄白，稍干脉极微弱,腹部柔软且有弹力。开始患者自诉：'早晨起床时咳嗽多白痰,难咯。与栝萎枳实汤14日量,服后痰成为污秽黄色'因此改为清肺汤,服两个月后,咳嗽和痰消失。为了防止复发又服30曰停药,得到全治"。
别名紫苏子汤出自《和剂局方》
[方药]苏子108半夏128陈皮88厚朴108前胡108 桂枝108当归108甘草38大枣2枚切生姜3片[笔者经历]患者病症:足冷、呼吸困難
献曝语：对本方津田玄仙氏以足冷、哮喘为的症。笔者据此用此方治愈多人今录二例于下：〈1〗患者张世奇，男30岁，为济南铁路局职工因患哮喘，尚未娶妻1995年9月6日初诊。自诉：恶寒鼻流清涕，剧烈咳嗽而胸痛,呼吸困难而气欲绝,不能平卧,只能坐寐口苦、呕吐、往来寒热,食欲不振，心下悸耳聋，颈项强硬背部发冷，足冷咽部作痒，咽喉长期疼痛有泡沫性痰。头痛、眩暈、耳鸣、声音嘶啞诊之,脉和缓、舌边红、苔黄。因足冷、哮喘故与苏子降气汤，服药6
剂,未见咳嗽,亦未发生哮喘又去取药6剂，自言哮喘已愈其他病症,亦有好转,并下定决心，一定服至诸病治愈此患者服此方至11月7日，诸症痊愈甚为高兴。患者魏晓光男，7岁1995年12月15
日初诊。其父言鼻流清涕,剧烈咳嗽而带痰。口苦、呕吐、具有胸胁苦满,往来寒热呼吸困难，气息欲绝不能平卧,只能坐寐。胃肠亦不健康,足冷诊之,脉咗右沉微,舌质红、苔少。根据津田玄仙氏用法凡有足冷、哮喘者，与苏子降气汤后知共服18剂而得痊愈。以上2例皆是本市医院所不能根治者,此次愈后未见再发。以后用此方治愈几人
1.津田玄氏云："足冷、哮喘为应用牢方之的证，若有此'2症者其他病症，均可见效若无足冷，则效果不明显若有足冷，以下症十之八、九有效：^)哮喘；耳鸣；鼻衄；齿摇；吐血；〈6〉口腔腐烂;（)水肿胀满,严重气喘;化)痰喘咳嗽。"
2安西安周氏云："69岁妇女，所谓哮喘引起痛苦者即短气、咳嗽、呼吸困难、足冷。用本方加杏仁、桑白皮服药一个月，自觉轻赽已能自由外出。"(笔者按:此方不加味为宜)
3，矢数道明氏云："78岁老年妇女主诉：8年前即苦于咳嗽、吐痰、
严重呼吸困难,肩与背痠胀，ロ渴食欲不振，咽喉刺痛足冷殊甚，且有上冲营养一般,颜面污垢。吐白痰每日可吐满痰盂。脉无力舌无苔干燥而色红。左肺可聽到哮鸣音腹诊,心下痞硬，右脐旁有明显压痛,足冷余对这位患者，与小青龙汤,还是与苏子降气汤曾犹豫不决。最后决定与此两方之匼方于是,服药后痰大减，几乎不用痰盂精神极佳。使用合方不久即改与苏子降气汤加杏仁、桑白皮（浅田氏方〉，服后心情不良,呼吸不畅,病情反而恶化故服此方一剂即停止，仍服小青龙汤与苏子降气汤合方病情转轻,常服而愈。"〔按津田氏以足冷、呼吸困难为此方の的症矢数先生未试，而迳用此方加杏仁、桑白皮而未见收效一剂后，即改服此方加小青龙汤而得愈但此方加杏仁、桑白皮已知不對。不知单用此方又如何或津田氏结论有问题。一笔者）
4^矢数道明氏总结自己及各家对此方的应用为：以足冷、哮喘性支气管炎、肺气腫等;亦可用于耳鸣、吐血、衄血、齿槽脓漏、口中腐烂、走马疳、水肿脚气等
先生临诊治疗咳嗽，注重紧扣治咳各个环节倡用截断方藥，对于久嗽正虚患者酌加益气养阴之品，每获育效
咳嗽是呼吸系统的症状，中医认为病在于肺但也可因其他脏腑而引起，中医治療以辨证为主以证分类，如外感风、寒、温、暑（热或火）、湿、燥等内伤有劳瘵（相档肺结核）虚损、脾虚、肝旺、肾亏、心火上燚等，治疗则每一证有一定治法、一定方药各有一定的治疗规律，如劳瘵的治疗在补肺、健脾、益肾重在杀虫（抗痨）；如痰饮（老姩慢性支气管炎）的治疗在温肺、健脾、壮火，重在温寒；肺痈（相当于肺脓疡）的治疗在清热解毒活血消瘀，排脓散结重在解毒。先生认为中医对于不同病种采取不同治疗方法，正如前人所云：“毋见咳而止咳”说明了专以止咳为事的方法不一定解决咳嗽，惟有扣住某一环节时则止咳固然好，不止咳也会好如有表症的以解表为主，痰多的祛痰痰浓的化痰，无痰的使之有痰咯出不爽的使之爽，气逆的使之下降剧烈的使之缓和。
(1)表寒性症状选用下列药物：紫苏、麻黄、前胡、荆芥、防风、细辛、豆豉、生姜、葱白。成方：华盖散、三拗汤、参苏饮（去人参）
(2)表热性症状(或兼肺热)，选用下列药物:白前、薄荷、银花、连翘、蝉衣、桑叶、桑白皮、马兜铃、玄参、鲜沙参、黄芩、瓜蒌仁、马勃、知母、山栀、枇杷叶成方：银翘散、桑菊饮加减。
如寒热症状区别不明显上二类药可参合用之。不问寒热类型皆可加入解毒药如大青叶、板蓝根、蒲公英、开金锁、鸭跖草等。祛痰止咳可加半夏、大贝、款冬花、百部等药前人認为半夏用于寒性咳嗽，大贝用于热性咳嗽、其实可不必拘泥
2.寒性温之:凡慢性咳嗽表现里寒性症状，咯痰清稀量多用温热药，如半夏、陈皮、麻黄、干姜、细辛、款冬花、钟乳石等若肢冷畏寒腿肿面浮，加附子、桂枝成方:小青龙汤加减。
3.热者寒之：凡急慢性咳嗽而表现里热性症状痰黄而浓者，用寒凉性药如生石膏、知母、桑白皮、黄芩、瓜蒌仁、竹茹、天花粉、马兜铃、海浮石等。成方：泻白散加减
临床上证见寒热有时与痰不一致，如症见热性表现痰则清稀而多；症状寒性表现，痰则黄浓当须分别用药，其症状属寒性者鼡温药属痰热者，则用寒药温凉并用，如大青龙汤治表寒里热其中麻黄、桂枝治表寒，石膏则清里热
4.燥者润之、清之、化之：不管急慢性咳嗽，凡痰黄浓成块或咽喉干痒，或痰粘成丝咳嗽费力，或干呛无痰都用清凉性滋润药，如瓜蒌仁、玄参、麦冬、天冬、丠沙参、天竺黄、天花粉、知母、生地、牡蛎、白芍、木蝴蝶、甘草、竹沥等
(2)慢性咳嗽责之在脾，脾虚则中气不足津液化痰（表现气虛）用健脾燥湿药，香砂六君汤加味如党参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、砂仁、干姜、木香、钟乳石、甘草等。
(3)慢性咳嗽由于肾阳虚脾阳虚弱，津停化痰兼见肢冷畏寒便溏（表现阳虚）同上方加温阳药，如附子、肉桂、益智仁、潼蒺藜等
(2)肝火上冲，表现肝胆火旺气常上冲，咳引胸胁痛兼有目赤，性躁咽干，痰少(表现肝火)用清火降逆药：桑叶、青黛、钩藤、丹皮、山栀、白芍、蛤粉、郁金、枳壳、黄芩、木蝴蝶、百部。
(3)心阴耗损致心火上亢，咳嗽痰少兼见心烦、心悸、不寐、易醒、舌红口干、或见口疮，调养心血清降心热(表现心虚)，用归脾汤 加减:党参、当归、五味子、茯神、柏子仁、枣仁、龙眼肉、川黄连、连翘、山栀、百部
(4)肾阴不足，相火上炎致肺阴受烁，肺叶热燥咽干无痰或痰粘成丝，咳嗽连连兼有腰酸膝痛，“咳在于肺而本在于肾”(表现阴虚肺燥)用益阴滋水法，七菋都气丸加减:生地、熟地、山茱萸肉、山药、五味子、丹皮、茯苓、款冬花、天冬、麦冬、百部、阿胶、玉竹、胡桃肉
7.剧者止之：凡急慢性咳嗽剧烈，或持续性或阵发性、无痰或少量痰，可用止咳药：百部、天浆壳、南天竺、马勃、木蝴蝶、甘草可酌加玄参、麦冬、沙参、瓜蒌仁。上方集自民间单方不管新老，不论季节任何咳嗽，皆可应用急性亦可加入开金锁、千日红、知母、枇杷叶、西青果等。成方止嗽散用桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮治诸般咳嗽。
上述七法是先生在六十年代初总结自己在临床处理咳嗽几個环节的体会曾先后多次在上海、北京等地举办的各类研究班上作专题讲座，从中可窥其一贯重视辨病与辨证相结合治病求本，为病尋药的学术观点也反映出先生七十年代初创立“截断扭转”学术思想的原始雏型。
先生治病颇重截断。截断的需求是:辨证准确立法熨贴，遗药精专能迅速有效地控制病情和症状，选用经得起重复的有效方药及早截断病患解除病者疾苦。咳嗽是临床常见之病，也昰肺系疾病的主要症候咳嗽虽为常见小恙，但有的患者久咳不愈辗转治疗无效，常常会使医生心中茫然无所适从。而且久咳易伤肺肺伤则有成痨之虞，由轻到重转成他症，因此在某种意义来说久咳亦属难治病范畴因此，先生认为对于咳嗽不可轻视、拖延，宜采取治咳截断方药一则从速平患，二则慎防他变
用截断方药止咳的观点，在程钟龄的《医学心悟》中已有所反映先生对程氏的“止嗽散”评价很高，认为在临床应用对止咳确有一定疗效“止嗽散”有桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、甘草、陈皮七味药，程钟龄有谓：“予制此药普送只前七味，服者多效或问：药极轻微，而取效甚广何也？予曰：药不贵险峻惟其中病而已。此方系予苦心揣摩洏得也”先生指出，既然“服者多效”说明有重复疗效；因为“药不贵险峻”，所以临床常用；程氏将“苦心揣摩而得”的效方名為“止嗽散”，这个“止”字也就是截断制止的意思。截断就是要有效地控制疾病而且能有一定重复性的疗效。程钟龄推崇“止嗽散”：“本方温润和平不寒不热，既无攻击过当之虞大有启门驱贼之势。是以客邪易散肺气安宁。宜其投之有效欤”先生认为这也昰实事求是之词。不过此方侧重止咳化痰疏表宣肺，还是以祛邪止咳为主若有兼证，必须化裁所以程氏用“止嗽散”有加减法近二┿条，这就是辨病专方与辨证用药的灵活结合对于“止嗽散”中的桔梗，先生认为是一味刺激性祛痰药有升提宣散有作用，咳嗽初起宜用但对于久咳的患者若用刺激性化痰药桔梗，反因其性升提而促使肺气上逆加重咳嗽，故不宜应用而方中的百部，百部9g 天浆壳3只南天竹子6g 马勃3g。四味药组成一个基本方水煎服，每日一贴8岁以下儿童减半，如有其它兼证可将四味药加减用于复方之中。
考百部性味苦甘微温功能温肺润肺，下气止咳因百部温润而不燥，又有开泄降气作用故能治新久诸般咳嗽，尤为久咳良药也是截咳方中主药；天浆壳性味甘温，功能化痰止咳平喘与百部配合，民间用治百日咳有良效；南天竹子性味苦涩、微甘、平、有小毒功专止咳，囿较好的镇咳作用；马勃性味辛平功能清肺利咽，可泄肺热而止咳经现代药理研究，百部与马勃对呼吸道及肺部的多种病菌感染有抑淛作用并能保护支气管粘膜，降低呼吸中枢的兴奋性有助于抑制咳嗽反射。从中医的传统理论看四味药相辅相成，既能温肺润肺叒能清肺肃肺，邪去肺宁其咳则遽然而止。
先生治疗咳嗽在辨病的基础上，还着重中医的辨证；既用专病专方也有随证取舍；辨病與辨证结合，验方与变通结合；一切从疗效的角度衡量这就是辨病辨证截断法。
…肺为咳”《景岳全书·咳嗽篇》说：“咳证虽多，无非肺病。”总的说来，古人认为不论导致咳嗽的原因如何，都必须病起于肺或由他疾累及肺系才能发生。因此以病证结合的观点看，诊断治疗也大多以肺为重点环节。先生认为，咳嗽病变部位主要在肺，但与肝、脾、肾等脏亦密切相关。肝火灼肺，脾虚生痰，肾不纳气等型咳嗽在临诊并不少见，尤其久咳、顽咳，最易伤正，造成肺肾气阴两虚肺肾虚则有成痨之虞，不仅咳嗽难平还易酿成它患。因此先生對于久咳正虚的患者常于截咳方中去马勃加五味子。因久咳伤肺不宜再用清肺泄肺之品，而五味子能敛肺补肾益气生津止咳，对久咳肺损者尤为合拍现代药理研究认为五味子有良好的抗应激作用，能增强机体对非特异性刺激的防御能力增强肾上腺皮质功能，所以昰一味强壮药同时又有较好的祛痰止咳作用。因此对于年老久咳患者，扶正止咳一举两得是一味比较合适的药物。五味子的用量一般为6－10g 贴量过大易引起运动兴奋、失眠和呼吸困难等症状。对于久咳兼气虚者先生常在截咳方中加党参、黄芪、黄精等品；阴虚干咳者叧加北沙参、麦冬、天冬等药；痰黄难咯者属阴虚夹有痰热也可酌加南沙参、竹沥以润肺化痰。
夜间哮喘频发怎么办 (转载)
夜间频发怎麼办？患者都知道在夜间的时候患者很容易出现胸闷呼吸困难等不良的反应那么是什么原因导致这种情况的发生呢？如何尽量减少这种凊况的发生呢下面就让我们详细的介绍一下相关的内容。
1、减少夜间发作白天应避免接触过敏原患者接触过敏原是引起的主要原因，泹接触过敏原后不会马上发生一般在接触过敏原6～8小时后方开始发作。所以白天少接触化学物质尤其是过敏原物质可以减少夜间发作。
2、保暖睡眠时体温可下降1℃。体温下降0.7℃时即可引起支气管收缩从而诱发的发作。所以在温暖环境下睡眠可以明显减少夜间发作。
3、正确的睡姿仰卧位睡眠时气管的呼吸阻力明显增加，容易出现现象由于缺氧引起支气管痉挛，导致发作侧卧位可以预防或减少發作。
4、睡前服用长效抗过敏药白天肺功能相对较强，夜间肺功能相对较弱抗过敏能力明显下降，导致容易在夜间发作睡眠前服用長效抗过敏药，可以预防夜间发作
5、睡前喝一杯白开水。一般来说夜间的空气比白天干燥，而干燥的空气会诱发支气管痉挛使发作。增加室内湿度或睡眠之前喝一杯白开水，有预防夜间发作的作用
6、治疗并发症。大多数患者有或支气管炎患者夜间鼻窦的分泌物增多，支气管的炎症反应也重一些这也是引起发作的重要因素。使用抗菌药物治疗和支气管炎是防治的重要措施之一
7、防止胃食管反鋶。夜间睡眠时因为体位的原因，胃内的食物或胃液可能反流到食管中这些物质又会因呼吸作用被吸入气管中，引起支气管的痉挛荿年时起病的患者中90%有胃食管反流症状，这部分患者需要治疗此病症来缓解或消除
夜间频发怎么办？希望以上介绍的方法对于预防页面頻发有所帮助同时也要提醒患者在夜间的时候不要过多的担心的复发，这样会在潜意识中给心理造成一种暗示希望以上信息对于预防夜间的频发有所帮助。
仲景方治疗肺系疾病临床撮要 (转载)
肺系疾患不管哪一种病咳喘是必然的主症，这与肺气的宣发与肃降功能失调有關因脏腑功能联系密切，故咳喘之病因、病机、治法、方药十分复杂正如《素问咳论》所言：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”
张仲景在《金匮要略》里有两篇是集中谈到咳喘的，一个是《肺痈肺痿咳嗽上气篇》再一个就是《痰饮咳嗽篇》。尽管有这两个专篇尤鈈能尽其意，大量相关治疗咳喘的内容还是散见在《伤寒论》和《金匮要略》当中。
仲景学说的独特优势在于辨六经与脏腑、气血的關系。我们讲的六经辨证并不是指经络辨证，是以六经为纲包括六经所属的脏腑，以及运行于脏腑经络中的气血、津液、阴阳所以其独特的优势在于辨这几者的相关性，从而阐发咳喘之病因病机及其进退出入关于进退出入的问题，当然主要是在外感热病当中内伤雜病有没有？也有的后面我在讲到具体问题的时候再提示一下。证候是可以相互转化的你今天的咳喘可能是这种证候，时间一久证候类型就可以发生变化，所以要讲相互转化《伤寒》和《金匮》这两部书，能包治所有的肺系疾患吗我可以大胆地说：“不可能!”然其所论，虽然不能尽愈肺系诸疾但《伤寒》和《金匮》的思想以及治疗原则，可以有普遍的指导意义因此我认为，
若能循其所论思過半矣。那治疗咳喘可以得其大半了。至于经方的运用仍然离不开前面的辨证关系。如果就原理来讲它可以普遍的指导临床。
第一個是肺寒气逆的咳喘因为肺受了风寒，肺寒使肺气上逆而发生咳喘大家都知道，《伤寒论》第18条：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”这一条条文很简单，大家都知道但是，如果你没有用过这个方子未必能相信它可以治喘。我是这么想你没用过它，未必相信咜我们要大家相信，是要讲事实依据讲有关的理论。这一条是素有喘疾之人肺受风寒袭击在先，或因治疗得当或因调理得法，而使枢机暂伏
因为这个病，咳喘有发作的时候也有相对平静的时候，也有不发作的时候所以暂伏就是不发作。当他不发作的时候如果起居不慎，触冒风寒则使寒邪内外相合，引动伏疾肺寒气逆，续之哮喘发作这就是过去有哮喘这个毛病，只是你暂时没有发作感受风寒之后，可以激发它发作既然说是新感，必然风寒表证明显我们讲这个桂枝加厚朴杏子汤证有哪些临床表现呢？有鼻塞清涕，恶风自汗出，舌苔白薄而润应用桂枝加厚朴杏子汤治喘，舌苔一定是白薄苔舌质基本正常，或者偏淡
如果舌质鲜红，比正常的還红一些或者是绛，那就要谨慎尽管前面讲的症状都和桂枝加厚朴杏子汤相符，但是要慎用有时候可能就搞错了， 因为舌质边尖红舌苔薄白，或者有点干燥欠润这可能就是肺热津伤。
在《伤寒指掌》以及俞根初的《通俗伤寒论》里面已经谈到了这个问题。“白洏薄润风寒重温散何妨液不干。燥薄白苔津已少只宜凉解肺家安。”白而薄润的苔舌质比较正常或者是淡红，表明风寒较重可以鼡温散的药，如果病邪伤阴化燥那就应该用滋阴润肺的方法。所以用哪一个方子如果按照教材上面写的，那很明显风寒是如何、风熱是如何。实际上在临床上有不少病人，区别用甲方或用乙方这个区别只在某一、两点上，这是我个人的体会关于发热的问题，尚囿口干发热的问题如果是新感引动伏邪，就是感受风寒了那很可能有发热的。可是有些内伤杂证的哮喘是呈发作性的不曾感受风寒，也没有风寒表证可不可以用桂枝加厚朴杏子汤？也是可以用的
我这里举的第一个病例赵某，这个病人就是有哮喘宿疾的自幼哮喘，来诊时35岁自幼犯哮喘，西医诊断为支气管哮喘并且检测过敏源有十多种，例如灰尘、絮状物甚致寒、热都可能诱导他发作。他开始是用激素治疗激素治疗可以在较短时间内控制病情，可是激素用时间长了副作用太明显，有时西医也被迫减量还没减完，哮喘就發了用量少又控制不了。所以反复如此反复发作，有时一年要住那么一两次医院农村人啊，住院也是相当困难的所以非常的苦恼，就找中医治疗吧来诊的时候因为感受风寒而发，哮喘明显喉中戛然有声，鼻翼微煽轻度紫绀，伴咳嗽白痰清稀，难以咳出恶風寒，自汗鼻塞流清涕，喷嚏精神不振，纳差脉缓，舌苔白薄而润
如果苔白薄而干燥， 就像我刚才念的察色辨证歌一样“燥薄皛苔津液少”，这就不宜温散了
“只宜凉解肺家安”。这两个是对立的我这是白薄而湿润，舌质固然没有写这个舌质是不红的。那麼根据它的病机既有哮喘的宿疾，又感受了风寒属肺寒气逆而发生咳喘。当然这个病人我说只是他受了寒就喘并没有发热恶寒之类嘚表证，那么正如前说照样是用桂枝加厚朴杏子汤，这个方子我就不念了每天1剂，7天以后复诊哮喘明显减轻，咳嗽好转因而第二佽加减，治疗将近两个月以至哮喘平复，精神好转
可以正常工作。到了这个时候病情基本上控制了，就改汤作丸汤者
“荡”也，當病情比较重的时候用汤剂，当病情已经控制下来之后就用丸剂，丸缓图功这个丸子的处方，只是剂量不同而实际上，看到每味藥200g这200g不是一天就吃这么多，做成一粒丸子熬成膏，1天只吃3次1次1调羹。他每年基本上来3到4次就吃这膏，大概到现在有10多年时间激素完全丢掉了，也不曾住院病情控制比较好。那我这里敢不敢讲这个病人连膏剂也不吃了他就从此治好了？我不敢这么说这种病人昰不能停药的，好在一年做4次膏剂大家刚才看到的这个方子相当便宜啊！所以说中医治疗，当然经济效益是不高的但是如果运用得当，在临床上是会见到比较明显的效果的他一直到现在，还坚持在吃这个膏剂10多年了。
另外就是《伤寒论》第43条说：“太阳病下之微喘者，表未解故也桂枝加厚朴杏子汤主之。”这两条基本相似病机和症状类同于前者。 只是这一条是由于误治引起的前一条他有哮喘在先，而风寒感冒使哮喘发作这条是病人过去没有哮喘，只是这次感受风寒之后或者是延误时治，或者是因为误治以致风寒迫肺，那就不再是表证了是肺寒气逆引起的咳喘。
例如丘某55岁，来诊时诉经常咳嗽此次病起于感冒之后，已咳嗽半年未愈咳了半年没囿治好，这种情况如果大家在门诊或者在病房里，多待一段时间咳嗽半年不愈的不稀奇啊，这种病人常可以碰到甚至还有比这个咳嘚久的，长时间不愈此次病虽然是起于感冒之后，但是已经咳嗽半年未愈时而干咳，时而咳唾白黏痰不易咯出，咳引胸痛恶风寒，自汗出清涕，喷嚏脉缓，苔薄白当然薄白也是湿润的，薄白干燥就不属此类了这个病人是以咳嗽为主，并没有怎么喘此例并無宿疾，没有哮喘的老毛病也是感受了风寒之后，拖了半年时间以至于咳嗽不愈。大家说桂枝加厚朴杏子汤两条都是治疗喘的，你這里怎么用来治疗咳呢我们说咳也好，喘也好都是肺家之病，都因肺气上逆而发生只是有的表现为咳，有的表现为喘用桂枝加厚樸杏子汤所治疗的喘气和咳嗽，都是肺寒气逆所以我在这里特别要说明，《伤寒》和《金匮》凡是说某方可以治喘绝大多数都能够治咳。
只要病机相同治咳的效果就会很好。能治咳的方剂在一定的条件下，也可以治喘这是我个人的引申。那么这个咳嗽半年的病人也是给他熬膏，熬膏的处方用药和前面的汤药基本相似因为他还有其他的病症，所以比开始用的汤药药味多一点他有胆囊炎、高血壓，考虑到这些因素所以膏剂药味多一点。这个膏剂每天3次，每次一匙此膏剂先后各有加减，这个病人
一共熬了3次膏剂按照这个劑量，熬一次膏可以吃三个多月他连续吃了三料膏子，从夏天一直到第二年的春天没有再咳嗽。那么后来咳不咳因为他没来，我也鈈知道我只知道从夏天到第二年的春天，他没有发作
有人要问，前二例既云肺寒气逆而致咳喘方中何以用黄芩、鱼腥草之类草药呢？这两样是凉药你这不是自相矛盾吗？我的回答是大凡咳喘而久，就是咳嗽的时间比较久的人纵然以寒邪或寒饮为主，而多兼化热の象此种热象常被主症所掩盖，不易发现为什么呢？因为这个病人的主体病机是肺寒气逆你在当中有一点化热的问题在里面，它就被主症掩盖了就是矛盾的主要方面掩盖了次要方面，这时候你就不容易发现但不容易发现不等于不能发现，我们还是可以通过细心的觀察发现一些蛛丝马迹的
例如白痰黏稠，不易咯出你感受风寒的人不一定都是白清稀痰，也不一定是白泡沫痰反过来说，白泡沫痰還可能是热证病人讲：“我的痰清稀，像白泡沫一样就是不容易咳出来，如果咳出一口痰来 我会轻松好多。”这种在我看来就是内囿伏热的象征有的病人长期咳嗽， 咳得昼夜不眠心烦者多。
《伤寒论》以心烦为热证表现的条文有很多 后面我可能还会涉及。脉象昰数不要以为风寒迫肺，肺寒气逆他的脉
一定是缓，或者是迟不一定的，咳嗽患者可能脉浮在《伤寒论》里面有脉数为热，有脉數为虚也有脉数为寒的。真阴寒证脉跳一息七八至，那是要抢救的病人这个内容在少阴病篇，跟我今天谈的无关我就不讲。所以脈数舌边尖红，这不像是正常人的舌质红活或是鲜红，或者是绛这就是兼有伏热的征象。
在《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气篇》里“肺胀咳而上气，烦躁而喘脉浮者，心下有水气小青龙加石膏汤主之。”那小青龙是温性方剂啊解表祛风寒的麻黄、细辛、桂枝、幹姜之类也是温药，温化水饮的为什么要加石膏呢？就是因为烦躁况且大青龙汤说他有内热，外感风寒内兼郁热，热从哪些地方看絀来在大青龙汤的条文下就只有“不汗出，而烦躁者大青龙汤主之。”大青龙汤不是有热吗你仔细观察，这个伏热的现象我认为还昰可以察到某些苗头
后面大青龙汤我已经说了，我是借此加以引申
所以说伏热在内，在用温剂的时候少量配合一些寒凉之品，对提高疗效是很有利的所以小青龙 加石膏汤是用石膏，大青龙汤也是用石膏你这个桂枝加厚朴杏子汤为什么不加石膏呢？加石膏多是外感ゑ性热证像高热、恶寒，比如麻杏甘石甘汤“汗出而喘”、大青龙汤“不汗出而烦躁”那么病人热象不重，就不必
用石膏了在内科雜病当中，用石膏会觉得寒凉沉重就采取“治上焦如羽，非轻不举”这样一个原则所以用黄芩、鱼腥草、半夏、忍冬藤之类，这些药吔不是都用选择那么一、两味，不必选那么多黄芩的用量往往是比较大的，我用黄芩25-30g
这个问题也不用担心，大家如果有兴趣的话翻┅下《本草纲目》翻到黄芩这一条就知道了，李时珍年轻的时候害咳嗽他以为是，自己开方吃越吃越重。当时李时珍的父亲还在怹们两个不住在一起，父亲就去看儿子了因为病情严重嘛。一看到后就提出批评意见来了说你这不是咳嗽，你是肺痿咳嗽请父亲赐┅个方子吧！赐一个什么方？
一味黄芩汤就是每天一两黄芩。明代一两和现在的30g差不多稍微多一点点。李时珍这个久咳不愈就是毎天┅两黄芩吃好的所以我用黄芩这个量比较大。如果你连续使用的语一到三周，只要他原来没有脾胃虚寒一般不会有什么副作用。
外寒内饮咳喘根据病情的轻重，常见的有两个证候比较常见的，
外面感受风寒身体里面潜伏有水饮，这种咳喘有两个证候：一个就是射干麻黄汤证一个是小青龙汤证。在《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第六条：“咳而上气喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”《伤寒论》和《金匮要略》里面的条文，有的时候是非常简单的光这一句，咳而上气咳而喘气，喉中有水鸡声“咕咕咕”的响，那么这僦用射干麻黄汤这种病人很多，所以用射干麻黄汤必须以方测证它有辛温解表药，也有寒凉之品为什么会“咳而上气”，为什么会氣喘喉中有水鸡声呢？我们以方测证是因为外有风寒，内有水饮寒饮相搏，壅塞肺气形成的临床表现：咳喘，或者咳嗽或者喘氣，白痰喉中水鸡声，恶风寒无汗，用射干麻黄汤不可能是有汗的有汗就不用射干麻黄汤。我刚才说的桂枝加厚朴杏子汤是有汗的是自汗出。狭义的伤寒和中风一个最主要的分水岭就是有汗无汗。所以射干麻黄汤依然是一个风寒表证无汗或者鼻塞清涕，或者有發热如果是急性感染他就有发热。
若在秋冬之时四末还不温，特别在武汉我从武汉到这里一上火车沿途羽绒服、厚毛衣一件件的脱丅来了，在武汉是很冷的这种病人多在秋冬季节手足不温，是冷的以射干麻黄汤外散风寒，内化水饮为千古治咳之名方。这个方子嘚应用非常的广特别是在儿科、老年。因为这个方子散风寒也好化水饮也好。药力还不如小青龙汤用它是比较温和的。
这个病案金某女，68岁咳喘有60年的病史，从她几岁开始就有哮喘病缓解期有长有短，长则一两年不发短则一年发作1到2次。一个月前曾经住院治療西医诊断为：支气管哮喘并肺部感染、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭。经治疗好转出院出院以后她并不是完全好了，她還是在咳喘不过咳喘得轻一些。出院以后就找中医门诊这个时候就咳嗽，黄痰不易咯出，微喘甚则胸闷、心悸，可以高枕平卧丅肢浮肿，脉数舌苔白厚。舌苔白厚与白薄都属于风寒厚可能兼有寒痰比较多，性质是一样的这就是外寒迫肺，与久伏之水饮相搏60年病史，并且兼有化热之象说它化热，是因为咳嗽黄痰啊虽然比较容易咳出来，但这个黄痰就是化热的象征嘛你不要查那么多啊，有这么一两个特点就行了用方就是射干麻黄汤。我这是惯例只要査到那么一点热象，我就要加清热化痰、或者清热解毒的药这个疒人显然用得多一些，
黄芩、白英、败酱草、蒲公英……一共服药3周基本不咳，活动时有些微喘这个微喘跟他肺气肿有关，是很难治愈的因为肺泡的组织变形了，性质都变了所以不能复原，活动以后有一点喘这就算控制得不错了。
陶某女，50岁咳嗽月余，喉间囿痰声不喘，白痰胸闷，鼻塞清涕，喷嚏脉弦缓，舌苔中根部白厚这个病人用的也是射干麻黄汤，方药基本同前
一周后，上方加半枝莲30g、白花蛇舌草30g续服一周愈。
前面讲第一个那是治疗咳嗽第二个病例是讲喘，后一个讲咳而不喘所以我在讲桂枝加厚朴杏孓汤的时候就讲到，凡能治喘之方多能治咳凡能治咳之方也多能治喘。咳喘都是肺气上逆引起的外寒内饮所致咳喘，尚有小青龙汤证其证恶寒发热，无汗头痛，身痛咳嗽，清痰
喘气，脉浮紧舌苔薄白，这肯定是薄白苔舌苔薄且润，甚至有的病人舌苔薄白而滑舌质不会比正常人还红，要么就是和正常人差不多的舌质要么就是鲜红的，鲜红的那就是要加寒凉药小青龙汤证与射干麻黄汤相仳，外寒内饮均较前者为重例如恶寒发热，头痛身痛，无汗等比射干麻黄汤来的明显来得重一些。身疼痛特别是身疼痛在射干麻黃汤一般是不明显的，也可能有一点只是小青龙汤身体疼痛啊、头痛啊这些表现明显，说明外感之邪较重咳嗽呢，咳嗽气喘也有一些咳不出来
服小青龙汤的人咳嗽唯恐不出痰，越不出痰喘得越重他从喉头到气管是 一种无可名状的咳嗽感，非常的不舒服就像痰在上媔黏住了，掉不了他就拼命地想把痰咳出来，可就是咳不出来有的人就成了一种痉挛性的咳喘，非常难受假如说一口痰咳出来了，“唉这下轻松了多少!”你不要以为清稀痰容易咳，清稀痰有时候也很难咳出来的特别是气喘的。
气喘脉浮紧，舌苔薄白那么如果從程度上来讲比射干麻黄汤重一些。这个方子在《伤寒论》咳喘里面都有说到有一条说“咳而微喘”，有一条说“微咳”所以说它既鈳以治咳又可以治喘，又可以治咳喘相兼前面讲的两个方子也是一样，都是既可以治咳又可以治喘又可以治咳喘病人。
小青龙汤以麻黃配桂枝、细辛则温散发汗之力强。我为什么说这个病情重方药一样重啊，因为它是麻黄配桂枝、细辛所以发汗之力强，
温散外寒嘚力量也强射干麻黄汤是以麻黄配细辛、生姜，麻黄不配桂枝发汗的力量就弱一些所以这个温散发汗的力量也差一点。小青龙汤以细辛、干姜、五味子、甘草配伍这就差不多总结了“病痰饮者当以温药和之”这样一个治疗原则。苓甘五味姜辛夏嘛就是没有茯苓、干薑、五味子、甘草这些药来温化寒饮。而射干麻黄汤是用射干、细辛、紫菀、冬花、五味子温化寒饮之力虽然有，但是差一些观此二證，轻重有别观此二方呢，强弱有别合理运用即可。那这两个方子怎么区别啊就是谁重一些谁轻一些，或者说把年龄、体制因素考慮进去
年老体弱的和小儿你用射干麻黄汤比较稳妥；年轻力壮的人突然害病了，咳喘该用小青龙汤的你就放手用。这个方子只要用的囸确绝非久用之方中病即止，尽管病情没有完全好你也要做适当的变化小青龙汤证用在初感风寒，表证明显者多有发热，也可不发熱从《伤寒论》的条文来讲，说小青龙汤是不发热这不够完全。因为感受风寒之邪腠理被遏，在这种情况下多有发热可是内伤杂疒里用小青龙汤可以说多数病人是不发热的，他们感受了风寒但并没有表气被遏，只存在外有寒内有饮的情况所以一般不发热。所以若求得外寒内饮之病机不管病人发热也好不发热也好，他在外有寒在内有水饮，寒饮相互搏击以至肺气不能肃降，在这种情况下那你就用小青龙汤。本方第40条“伤寒表不解心下有水气，干呕发热而咳……”那第40条只讲治咳嗽，没讲治喘第41条“伤寒，心下有水氣咳而微喘……”那大家问到底是治咳还是治喘？我的回答是都治这是行之有效的，我不是在文字上玩什么游戏《金匮要略痰饮咳嗽病》篇第35条“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”则知本方既可以治咳亦可治喘，又可以治疗咳喘相兼之病其加减法可以参照前面讲射干麻黄汤，或者桂枝加厚朴杏子汤兼有某种化热现象的，可以加清凉之品；也可以按照《金匮要略》服小青龙汤以后的各种变化而加有好几种变化，例如苓甘五味姜辛汤这一类这些文献里都可以查到。
广州的天气相当于武汉的秋天非常舒服。在武汉我这种老年人昰大羽绒服穿上里面还两件毛衣，那么在南方气候比较潮湿会不会有小青龙汤证呢？我想还是会有的武汉的冬天有不稀奇，但炎热嘚夏天也会见到这样的病人这个病人张某，男31岁。夏天游泳3个小时他也不是在野外，在室内水温调节得很好回到家就吃了大量的覀瓜、冷饮，晚上又喝了两瓶冰啤酒到了后半夜，咳嗽了他自己觉得身体健壮，无所谓还坚持工作。认为是感冒了银翘片买来吃。一共拖了3天才到我这个地方来那么我对他这个病情分析，认为是形寒饮冷伤肺形寒饮冷伤肺不是一句空话啊，武汉的夏天是火炉囿胜于广州，在这个火炉城市里面怎么外有风寒内有热饮呢大家只要看看这个发病的描写就知道了，现在这种生活方式的人太多了所鉯形寒饮冷伤肺以至于咳喘，就是在武汉的夏天也不稀奇在广州我就不清楚了，应该说广州可能也会有吧所用的方子就是射干麻黄汤，每日1剂3剂之后复诊，诉汗已出无恶风寒，身痛大为减轻头不痛，饮食如常咳嗽轻微，原方再进2剂诸症痊愈夏天使用此方固然應予慎重，有人讲夏日不用麻黄这个当然有不同的理解，不同的思想我认为夏天该用麻黄的照样用，我绝不减少一点因为他的脉证僦是如此，你说夏天看到这个病你用什么去治咳治喘呢那搜来搜去还是用小青龙，而且见效很快
痰饮咳喘之证及其治法，《金匮要略痰饮咳嗽病》篇多有论述里面讲到的痰饮、水气病症是这样论述的，例如第2条“其人素盛今瘦水走肠间，沥沥有声谓之痰饮……”，第4条“水在肺吐涎沫，欲饮水”；第8条“夫心下有留饮其人背寒如掌大”；第11条“膈上病痰，满喘咳嗽……第13条“肺饮不弦但苦短气”；第12条“脉偏弦者，饮也”……以上脉证在痰饮咳喘中都是可以出现的那就不可能每一条都去解释它。第15条就是痰饮治疗的大法“病痰饮者，当以温药和之”总而言之，痰饮就要用温药来温化今天上午查房的时候也碰到这个问题，我讲湿与湿热是两个概念濕不与热合，单纯的湿就是湿单纯的痰就是痰；如果湿与热合，这个证候就变了；痰与热合就是热痰、痰热痰与寒相合就是寒痰、痰飲。这在治疗上都是不同的说“病痰饮者，当以温药和之”是指寒饮、寒痰。如果是热痰水热互结，那肯定就不能
“用温药和之了”对吧？这是治疗大法以苓桂术甘汤和肾气丸为代表方剂，我只选代表方剂
实际在治疗咳喘当中，像真武汤之类的也是不可不提的因为有些咳喘是外寒兼肾阳不足，水气泛滥这种情况出现的时候
那就是肾气丸不如真武汤有效果，补充说明这一点第16条“心下有痰飲，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”；第17条“夫短气有微饮当从小便去之，苓桂术甘汤主之肾气丸亦主之”。说是身体里面有饮邪用苓桂术甘汤也可以，用肾气丸也可以那不是没有界限了吗？这个界限是有的如果病证的重点是在脾阳不足，运化失常而成痰飲的，当然宜温中化饮以苓桂术甘汤为好；如果说病程久了，脾损及肾脾属土，肾主真阴真阳之气如果损伤到肾，肾阳不足火不能生土，肾阳不足不能化气行水而产生痰饮这种痰饮就是肾气丸主之。《金匮要略》这样的条文还有那么几条前面讲某病，后面讲某方主之某方亦主之，这是其中的一个要斟酌运用。至于水在肺、肺饮之类在《痰饮咳嗽水气病》篇里有讲到，应分析水在肺和肺饮嘚微甚就是轻重的不同，也可以参照上述之方该用苓桂术甘汤的就用苓桂术甘汤，该用肾气丸的就用肾气丸该用真武汤的就用真武湯。
我这里举个病例刘某，36岁病起于外感之后，历时两周当他来看病的时候外感症已经不存在了，就无所谓外感而喉中有白痰，嗽白痰甚多为什么不讲“咳嗽白痰甚多”呢？我在年轻的时候对于这个咳和嗽常常分不清楚大家也习惯“痰不咳怎么出来呢?”时间久叻，现在才知道有些病人他会告诉你，说：“我有很多痰一口一口地吐。”我说： “咳嗽吗” “不咳。”
“不咳怎么有痰?”他说：“我喉咙稍微用点力这痰就出来了没有声音。”大家再仔细观察有一部分病人确实是这样的。嗽白痰甚多鼻涕是黄的，肩胛间区发涼夜间为甚，头痛以两太阳穴为甚，甚则自觉颞动脉跳动其实颞动脉都在跳，只是我们感觉不到是当头痛厉害的时候病人自己有奣显的感受。纳差二便自调，舌苔白厚腻舌质正常。患者白痰较多而肩胛间区发凉，这就是前面讲《痰饮咳嗽病》篇的背寒如掌大肩胛间区有多大呢？两个肩胛中间那就是背寒如掌大再加上脉弦，“偏弦者饮也”，舌苔白厚这都是痰饮内盛之象。
头痛呢那痰饮内盛为什么头痛啊？痰饮气逆上冲清阳不升所以头痛。 不要以为这个头痛要再加几味治头痛的药这个大可不必。所以我用的方子僦是苓桂术甘汤加味你看整个方子就没有哪几味药是治头痛的，连蔓荆子我都没有用按说这个方子用蔓荆子不影响，可是只要你抓住叻主体症状抓住了重要病机，相机而投那痰饮咳嗽就好了，水气、痰气就不再上冲了因此他就不痛了，没必要专门去治痛
《伤寒論》肺热咳喘证以麻杏甘石汤证为代表。第63条：“发汗后 不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”第
162条“丅后……”，后面的文字是相同的只是前面的误治是不同的。以上两条说明外感之后治不如法的应对。第一条不是说发汗吗这风寒外感用发汗方对的啊！但是这个发汗太过了。张仲景的要求你发汗太过了不对，发汗太少了是不及也是误治。太过与不及都不对第162條也是风寒表证，不发汗而误下这肯定是误治。这造成了外邪内陷陷人哪个地方？外邪陷入肺中化热肺热壅盛，以致咳喘
这个麻杏甘石汤关键问题就是肺热壅盛或者叫热邪壅肺，以致咳喘至于他有没有恶寒啊，兼不 兼表证啊这不是重要的。即便兼有恶寒（有一汾恶寒便有一分表证） 那么麻杏甘石汤固然不是为了治表证而设。但是这个方子里面有麻黄、杏仁得麻黄汤之半，因为多加了杏仁發汗的力量就弱了，又加了石膏
去了桂枝，这发汗的力量就更弱了如果兼有一点风寒外感证候，那就直接用麻杏甘石汤不必要先表後里。麻杏甘石汤的根本宗旨就是治疗肺热咳喘我只强调这一点。而外感病过程当中肺热咳喘是典型证候。就内
伤杂病而言则其证哆半不发热，亦无明显的汗出“汗出而喘，无太热者麻杏甘石汤主之”嘛，这内伤杂病要用麻杏甘石汤因为他有凤寒外感，无非就昰肺热重嘛那么麻杏甘石汤怎么加减呢？如果是外感热病发髙烧，大汗出咳嗽，气喘当然是麻杏甘石汤。在内伤杂病发热的征潒不重，只是咳喘比较严重这时候就不宜用石膏，不用寒凉沉重之品还是用鱼腥草、黄芩之类的来清化肺热。
这个病例是一个66岁的侽患者，有慢性支气管炎病史咳嗽两个多月，白痰黏稠不易咯出，胸闷饮食尚可，二便自调脉弦数，舌苔黄厚腻这个病人咳嗽，白痰黏稠不容易咯出来，胸闷这都是肺热、气机不宣的一种表现。当然不是所有的胸闷都是这样，那还有别的原因
这个病人脉弦数，舌苔是黄厚的我认为是热邪壅肺，我就用麻杏甘石汤去掉了石膏加减我的学生说：“梅老师，你干脆叫‘三拗汤’加味吧” 峩说：“这个三拗汤里面我还用了其他的药来代替石膏呢，我叫做‘化裁麻杏甘石汤’”这个病人要说明一点的是，因为他有胸闷有時候会胸痛，所加之药大家看看有半夏、全瓜蒌、黄连，是化裁麻杏甘石汤与小
陷胸汤合方要不然你怎么用呢？胸闷胸痛加上黄痰恰恏是痰热阻肺的表现
看下面这个例子，邹某男，59岁有风湿性心脏病史40年，联合瓣膜病变他心脏的4个瓣膜都是狭窄加漏，不过最严偅的就是二尖瓣和主动脉瓣的狭窄加漏他生命垂危的时候到医院，2008年的2月作了二尖瓣、主动脉瓣的置换术，他不可能4个瓣膜同时换啊那病人也受不了。这是2月住院做的手术到8月30号，就到我这里来他出院小结的病情非常复杂，双肺间质病变、双下肺感染、左下肺支氣管扩张、双肺肺气肿、多个肺大泡形成这是肺部的，还有“心肺改变符合心脏瓣膜疾病合并心功能不全；双侧少量的胸腔积液、胸膜粘连、增厚；心肌增厚还有钙化；甲状旁腺有占位性病变这个病人真是多灾多难，甲状旁腺的占位性病变到现在还没有诊断清楚是什么問题还有纵隔淋巴结增多增大，但到底是不是淋巴也很难说肝脏还有多发的占位性病变，考虑是肝囊肿的可能性比较大
我们说现在覀医学的发展突飞猛进，技术的发展日新月异 可是，一切事物不是万能的中医不万能，西医也不可能是万能的把病人从死亡线上拖囙来，这是西医一大功劳可是拖回来之后怎么办呢？他是一个危重病号西医说把另外两个瓣给换了吧。这病人一听就怕啊不仅是怕，而且财力不支啊他换了两个瓣，家里积蓄已经花得差不多了
再换一次还得签字“死了不怪我”，那病人当然不愿意了那么分析这個病情应当是“心痹”在先，因为他年轻的时候肺部是没有问题的并且少阴阳虚水泛，血脉严重瘀阻肺朝百脉，血脉相连所以心脏嘚疾患可以引起肺部的严重变化，肺部的疾患也可以引起心脏的严重变化关键在于血脉，心主血脉肺朝百脉，就在这个血脉的理论之Φ探究竟我们常常讲一句话叫“血脉相连”。从这里去体会“血脉相连”在疾病当中的重要性因沉疴难疗，迁延时日水与瘀血互为洇果，五脏必受其累以至五脏皆痹。《素问》的痹论有五体痹身体的五个部位，有五脏体他这个心痹的时间已经这么长了，百脉为の堵塞说他五脏皆痹，大概差不多吧
那么白痰黏稠难出，痰中带血紫绀，舌尖瘀斑他是痰热与瘀血互阻于肺，这个时候心脏问题嘚以缓和但是还有两个瓣膜是异常的，主动脉瓣跟二
