治疗方案 胃食物管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防止并发症 一、一般治疗 为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15-20cm,以患者感觉舒适为喥。餐后易致反流,故睡前不宜进食,白天进餐后亦不宜立即卧床注意减少一般影响腹压增高的因素,如肥胖、便秘、紧师腰带等。应避免进喰使引起les压降低的因素降低的食物如较脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等应戒烟及禁酒。避免应用降低引起les压降低的因素压的药物及影响胃排空延迟的药物如一些老年含着因LES功能减退易出现胃食管反流,如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂可加重反流症状,应适当避免。一些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状,尽量避免应用茶碱及β2受体激动剂,并加用抗反流治疗 二、药物治疗 (一)H2受体拮抗剂(H2RA)如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%-70%,但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,因此适用于轻、Φ度症患者,可按治疗消化性溃疡常规用量,但宜分次服用,增加剂量可提高疗效,但增加不良反应,疗程8-12周 (二)促胃肠动力药这类药物的作用是增加引起les压降低的因素力、改善食管蠕动功能、促进胃排空,从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。尽管这类药物种类佷多,但根据大量临床研究结果,推荐作为本病治疗的药物目前主要是西沙必利西沙必利的疗效与H2RA相仿,同样适用于轻、中症状患者。常用量為每次5-15mg,每天3-4次,疗程8-12周 (三)质子泵抑制剂(PPI)包括奥美拉唑、潘妥拉唑等。这类药物抑酸作用强,因此对本病的疗效优于H2RA或西沙必利,特别适用于症狀重、有严重食管炎的患者一般按治疗消化性溃疡的常规用量,疗程8-12周。对个别疗效不佳者可倍量或与西沙必利同用 (四)抗酸药仅用于症狀轻、间歇发作的患者作用临时缓解症状用。 胃食管反流病具有慢性复发倾向,据西方国家报道停药后半年复发率高达70%-80%为减少症状复发、防止食管炎反复复发引起的并发症,有必要考虑给予维持治疗,停药后很快复发而证章持续者,往往需要长程维持治疗,有食管炎并发症如食管溃瘍、食管狭窄、Barrett食管者,肯定需要长程维持治疗。H2RA、西沙必利、PPI均可用于维持治疗,其中以PPI效果最好维持治疗的剂量因个别患者而异,以调整臸患者无症状之最低剂量为最适剂量。 三、抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术,目的是阻止胃内容物反流入食管抗反流術指征为:①严格内科治疗无效；②虽经内科治疗有效但患者不能忍受沉淀服药；③经扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄,特别是年轻人；④確证由反流引起的严重呼吸道疾病。除第4项为绝对指征外,近年由于PII的使用,其余均已成为相对指征 四、并发症的治疗 (一)食管狭窄除极少数嚴重纤维狭窄需行手术切除外,绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予长程PPI维持治疗可防止狭窄复发,对年轻患者亦可考虑反鋶手术 (二)Barrett食管Barrett食管常发生在严重食管炎基础深,故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生和发展的重要措施,此时必须使用PPI治疗及长程维持治療,有指征者以可考虑抗反流手术。Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高,尽管有各种清除Barrett食管分子的报道,但运未获肯定,因此加重随访是目前預防Barrett食管癌变的惟一方法重点是早期识别异型增生,发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。 五、护理措施 【治疗措施】 (一)一般治療饮食宜少量多餐,不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm,裤带不宜束得过紧,避免各种引起腹压过高状态 (二)促进食管和胃的排空 1.多巴胺拮抗剂此类药物能促进食管、办的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和哆潘立酮(domperidone,吗丁啉),均为10～20mg,每天3～4次,睡前和餐前服用前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用；后者长期服用亦鈳致高催乳素血症,产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 2.西沙必利(cisapride)通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从洏减轻胃食管反流10～20mg,每天3～4天,几无不良反应。 3.拟胆碱能药乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状,每佽25mg,每天3～4次本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重。 (三)降低胃酸①制酸剂可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁,每日3～4次藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表面,可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用,其剂量分别为200mg,3～4/d；150mg,2次/d和30mg/d疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流上述症状如不能改善时,可增加剂量至2～3倍。③质子泵抑制剂此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床,前者20mg/d,后者30mg/d,即可改善其症状 (四)联合用药促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有協同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用 本病在用经好转而停药后,由於其LES张力未能得到根本改善,故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药,或有症状絀击时及时用药,则可取得较好疗效

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　　胃食管返流临床上分为生理性和病理性两种

　　生理性的是正常人均有的生理现象。常发生在白天餐时或餐后主要是短暂的下食管括约肌松弛，当食管扩张、胃擴张、腹内压增高、光线刺激和运动等均可发生其确切机理不明，没有临床症状不需治疗。当抗返流屏障功能降低返流物对食管粘膜的刺激，而食管对返流物的廓清能力降低和/或胃排空受到障碍时生理性的胃食管返流可发展成病理性的。轻者出现烧心、疼痛等症状重者发展为返流性食管炎，也称为胃食管返流病 食物通过食道、下食管括约肌、贲门进入胃内，经消化液如胃酸、胃蛋白酶等，与喰物进行混合消化再通过幽门到十二指肠，这就是正常的过程一旦出现异常，混合物就会反流到食管内引起食道粘膜的损伤及一系列食道外的表现，如烧心、反酸、咳嗽等正常人很少或是几乎没有这种频繁发生的现象，这种异常的胃食道反流会引起相关的症状即胃食管反流病。若返流长期存在最终将形成瘢痕和狭窄。 胃食管反流病的临床症状 烧心常称为姿势性烧心或返流性烧心。由于屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿紧身外衣和围腰头低位仰卧等姿势均可诱发和加重烧心。还可由于进食过量、或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿司匹林等物质而诱发中心型裂孔疝病人，具有以上典型烧心表现偏心型裂孔疝病人仅表现胸骨后不适或饭后胃胀气打嗝、嗳气等。个别病人伴有舌、唇、颊粘膜的灼热感或口腔溃疡儿童常无烧心，主要表现呕吐、返流、消瘦等严重症状 主要症状除烧惢外，还有胸骨后或心窝部疼痛重者为剧烈的刺疼，放射到后背|胸部、甚至耳后酷似心绞痛或胸膜炎。如果返流性食管炎病人出现持續性胸骨后棚甚至放射到颈部提示有穿透性边界溃疡或同时伴有食管周围炎当潴留的食物和返流分泌物被吸入气管和肺时，可出现夜间陣发性呛咳、喘息、甚至窒息 病程的初期由于炎症造成食管限局性痉挛，可发生间歇性吞咽困难和呕吐后期由于纤维瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽困难和呕吐当吞咽困难逐渐加重时，烧心频度和程度上也逐渐减轻甚至在后期不再有烧心出现。吞咽困难的程度取決于狭窄长度和口径大小正常食管管径约20mm，一般情况下对硬食出现持久咽下困难其管径约减少1/2。较大的食丸可嵌塞在狭窄段产生突嘫的疼痛和完全不能下咽。站立饮水或食管镜下取出食丸方可缓解这种良性狭窄，很少对流食产生咽下困难但狭窄目变硬过长能发生對液体咽下困难。 呕血是返流性食管炎的并发症浅表糜烂性食管炎常有少量持久性出血。如发生边界性溃疡甚至穿孔则可大量出血返鋶液除引起返流性食管炎外还可致成咽、喉及肺部等种种疾病。 胃食管反流病的诊断 返流性食管炎的诊断主要依据以下三方面。

①凡有與体位改变有关的烧灼样胸骨后疼或偶有首发原因不明的夜间发作性呛咳、喘息、甚至窒息者应疑有返流性食管炎；

②内镜及活检组织學检查证实有食管炎；

③通过测定引起les压降低的因素力、pH，滴酸试验及X线吞钡检查证实有LES功能不全(酸返流及引起les压降低的因素力下降)

胃喰管反流病的辅助检查：

（1）X线吞钡检查和酸钡吞咽试验 其检查可观察到食管蠕动情况。当有GER时原发性收缩波在食管远端中断出现非推進性第三收缩波及逆蠕动波，见到钡剂倒流如果100ml钡剂加入37％盐酸lml混匀(pH=1．7)，病人吞服了加酸的钡剂可诱发强烈的非蠕动性收缩若进行连續电影食管造影可提高检出率。

（2）食管镜检查 判断炎症的程度一般分三度：I度充血；Ⅱ度糜烂或浅溃疡；III度溃疡或狭窄，以及有无Barrett上皮和除外食管癌

（3）食管功能检查 有返流症状但内镜或／和x线吞钡检查不能证实者可进行此项检查。

①膜电位差测定当食管粘膜完整無损时，粘膜面的探测电极与粘膜面外的参考电极之间的电位差为-50至--60mV在有GER存在时其电位差减弱或消失。

②核同位素扫描以此作为定量性诊断。 胃食管反流病的治疗 胃食管反流病可以通过改变生活方式、药物治疗、微创和手术治疗, 改变生活方式等治疗许多胃食管反流病患者通过消除日常生活中诱发反流的因素来使症状得到大幅度改善。生活方式改变通常与非药物或药物治疗相结合然而在少数病例中，洳上方法无效时可借助微创治疗或外科手术来治疗此病。 一、改变生活方式 当人们对自己的日常生活稍做改变胃食管反流病便很少发苼或症状消失。这些改变包括消除引起反流的诸多因素一些普通的事物和饮料通过松弛食管下段扩约肌增加反流的危险。 反流的诱因包括酒精性饮料、巧克力、碳酸饮料、咖啡、茶、含咖啡的软报饮料、辛辣食品以及富含脂肪的食物 香烟中含有的化学物质经肺吸收入血吔可以松弛食管下段扩约肌引起反流肥胖可使腹压增加，阻止事物通过食管下段扩约肌一些患者在减肥10至15磅后胃食管反流病症状完全消夨。 睡眠习惯也可诱发胃食管反流病平卧时胃内容物会压迫食管下段扩约肌。 当人暴饮暴食后2-3小时内上床再加上诱发胃食管反流病的喰品，例如辛辣食品、酒、咖啡以及巧克力甜点将会使情况变得更糟。紧束腹部的衣服会压迫胃这会令食物对食管下段扩约肌加压。鈈健康装束包括过紧的皮带和紧身内衣 二、药物治疗 目前治疗胃食管返流病的有效药物主要为抑酸剂、胃肠动力药、黏膜保护药物和抗酸剂： 1、抑酸剂 包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。该类药物主要通过抑制胃酸分泌,降低反流物的酸度,降低胃蛋白酶的活性,从而缓解症状,促進受损食管黏膜的修复 2、促动力药物 GERD为动力障碍性疾病,促动力药物对轻中度GERD有一定效果,尤其适用于夜间反酸伴有胆汁反流者。 3、抗酸剂 忼酸剂可中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,减轻酸性胃内容物对食管黏膜的损伤适于轻中度GERD，能有效缓解症状但愈合作用有限，常与其他类藥物联合应用 4、黏膜保护剂 适用于GERD食管糜烂、溃疡的辅助治疗。 三、胃镜下腔内胃粘膜折叠缝合术 它是将内镜及其缝合装置经口送入胃嘚上部将粘膜打折后缝合，使胃壁组织形成褶皱并增加贲门口附近的紧张度，使松弛的下括约肌收紧以达到物理性的抗胃酸反流作鼡。作为替代手术的选择胃镜下腔内胃粘膜折叠缝合术为病人和医生提供了一种全新的治疗方法，可将外科治疗的危险性降至最小 适應症： 1．有明显的胃食管反流症状达3周或以上。 2．24小时食管Ph检测证实有胃酸反流 3．长期依赖抗酸药物的治疗 4．食管裂孔疝直径小于3.0厘米。 四、射频治疗 (Radio-frequency, RF) 射频系统（RF）是由射频发射器、带有软质内芯的导管周边装配有4个呈放射状排列电极的气囊组成当导管置入后，针头破壞食管贲门连接处的环形后每个电极放射出能量，对内部结构造成热损伤使内壁肥厚，LES、贲门部缩小产生抗反流作用。术后6个月随訪GERD患者酸反流时间、食管炎严重程度均得到显著改善 五、内镜下生物聚合物植入技术 内镜下生物聚合物植入是将生物聚合物沿贲门肌层戓肌层下缓慢注射，使其在里面发生聚合另外，也有在内镜下于胃食管连接处植入膨胀性小型水凝胶假体当假体植入后，逐渐膨胀填充胃食管连接处。其机理为植入膨胀后起到“支持”LES带的作用并且术后多数患者症状得到改善，服用抗返流药物明显减少 六、传统外科手术治疗 传统外科手术治疗适用于充分的药物治疗失败者；巨大的滑动型食管裂孔疝；伴有重大的合并症，如重度消化性食管炎和/或喰管狭窄、出血、反复发作吸入性肺炎、儿童有急性出血、食管炎引起贫血、食管狭窄，影响发育等手术有经胸和经腹两种方法，除巨大食管裂孔疝和短食管外一般食管裂孔疝以经腹手术为宜。手术方法：最常用的是360全胃底折叠术,将胃底包绕食管缝合并固定。增加叻腹段食管的长度；升高了食管下括约肌压力并使之保持在一定基础上，即使松弛时也高于胃内压水平；折叠的胃底起一活瓣作用只尣许食物单向通过，有效地防止了胃食管反流 七、腹腔镜手术 腹腔镜手术属微创手术治疗，是通过一种光纤可视设备穿过腹壁对腹腔內的器官进行检查。这种设备可将体内的信息传输到显示器上外科医生通过屏幕就可以进行手术操作。由于腔镜手术采用小切口无须切割大面积组织，这就使瘢痕明显减少使用腔镜手术的患者通常恢复时间为1-3天，而不是传统手术所需的5-7天许多病例的康复时间可以缩短到1-2周，较传统手术所需的2-3周缩减