医院还没有替诺福韦买！医生说先吃恩替卡韦！等怀孕了在换替诺_百度宝宝知道浅谈抗病毒治疗十一、上市前夕再谈替诺福韦
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浅谈抗病毒治疗十一、上市前夕再谈替诺福韦
替诺福韦已经批准上市，翻一翻《乙肝频道》中的跟帖会发现，其实不少患者已经在服用此药了。国外在2008年上市，我已用此药近3年，估计近400人。我从跟帖互动中可以约略窥视乙肝治疗形势，恩替卡韦降价后近期服用的患者数猛增。预期替诺福韦2年后药费也会降低，在我国一线药也将成为乙肝抗病毒治疗的主流药物，许多患者用二线核苷类药疗效不高耐药高的苦恼将逐渐远去。
我从事乙肝临床和研究半个多世纪，最初的药物只有酵母片，然后有了联苯双酯降酶，这样应付了三十多年，很是无奈。1990年有了普通干扰素，2000年有了拉米夫定，04年派罗欣上市，05年阿德福韦、06年恩替卡韦临床应用，现在又有了替诺福韦，我国的医保正在发展，乙肝患者缺钱少药的情况正在改变。作为一名老医生，有生之年能使用这样的好药，自己的治疗能力倍增，感到无比兴奋。
替诺福韦与阿德福韦比较，疗效有多大提高？
替诺福韦与阿德福韦是同类，都属于核苷类药中的核苷酸，两者性质相近，两者的抗病毒活性却非常悬殊。一个原因是阿德福韦因肾毒性现在只用最佳剂量的三分之一，替诺福韦每天300mg，阿德福韦每天10mg，血浆浓度相差：2.29
：0.22μg/h/ml，体外实验两者药效相差1000倍。
200812病毒转阴（&&/SPAN&400cp/ml中替诺福韦有93%63%76%
但作为核苷类药的共性，血清E抗原转换为E抗体都很低，替诺福韦1年只有20%多一点，阿德福韦只有12%。HBsAg转阴的也很少。
在2010年英国报告的一项多药临床试验，获得HBV
DNA转阴的概率，替诺福韦
显著较高，认为是抗病毒活性更强的核苷类药。
替诺福韦与恩替卡韦比较，有什么差别？
替诺福韦和恩替卡韦由于很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性，与干扰素中的派罗欣，都算做抗乙肝病毒的一线药。
两药未经同一临床试验比较，孰强孰弱难以断言。
选取20篇随机对照临床试验的文献，经统计学处理的荟萃分析，
HBeAg(+)病例治疗12个月，HBV
DNA&1000cp/ml
的病例，替诺福韦：恩替卡韦为
恩替卡韦治疗抗病毒效应不佳的病例(指治疗1年病毒降到4次方不再下降，约占10%)，改用替诺福韦常使HBV
DNA迅速转阴。
在日常临床应用中，不少学者提到替诺福韦是迄今药效最强的核苷类药。
替诺福韦治疗代偿性肝硬化疗效如何？
抗病毒治疗可能会阻止病变继续进展；已有不少文献报道如治疗有效会使肝纤维化逆转，但拉米夫定和阿德福韦药效弱而耐药多，疗程难以太长，限制其抗纤维化作用。
最近英国最高分的医学期刊《柳叶刀》报告：长期替诺福韦治疗促使肝纤维化缓解更为显著。HBeAg(+)和(?)分别注册的大组病例，用替诺福韦与阿德福韦随机双盲对照治疗1年，继续开放用替诺福韦至5年，基于HBV
DNA抑制、ALT降低和HBeAg阴转，与Knodell炎症积分降低同时，才有肝纤维化的逆转。治疗前、1年和5年经肝活检348例，其中肝硬化)96例，除1例外至少减少2分，56例至少减少3分，作者认为近半数肝硬化逆转。
替诺福韦会耐药吗？
IIITDF426144HBeAg(+)LMV治疗后经耐药基因检查，未发现基因耐药和临床耐药。
曾在艾滋病毒和乙肝病毒混合感染的2例检出A194T变异，早年认为是其耐药位点。在体外研究，rtA194T变异单一或与拉米夫定耐药变异联合，实验结果不能证明替诺福韦耐药。
此外，体外研究曾发现一些变异位点可降低对替诺福韦的灵敏性，但未被临床证实；临床治疗病毒反弹时发现的一些变异，在体外又不影响对TDF的效应。
作为核苷类药总是会耐药的，但替诺福韦耐药的门槛特别高，国外从2008年开始用于慢性乙型肝炎，到现在还没有原发性耐药的报告。
哪些耐药患者需要替诺福韦救助？
拉米夫定耐药如换恩替卡韦，因其交叉耐药，需每天2片，超过6个月仍有发生耐药的风险。加用阿德福韦因其药效较低，对病毒水平较高的患者可能发生双耐药。所以替诺福韦是最佳选择，对先加用阿德福韦疗效不佳者可能有效。
拉米夫定耐药加阿德福韦联用无效病例，由于阿德福韦药效不足、或也已耐药，换用替诺福韦单药救助，病毒水平也能逐渐下降，但并非均能奏效。一组此类病例59例,
其中LMV耐药20例、ADV耐药17例,
换药前中位数HBV DNA5.33
log10IU/ml，治疗48周和96周时超敏检查，病毒持续低于80cp/ml的分别只有46%和64%。
替诺福韦怎样保护妊娠？
对胎儿和乳儿
替诺福韦对妊娠的安全性属B级。胎盘通透性95-99%，19倍剂量对大鼠或家兔无胎儿毒害或生育损害。
迄今国外对替诺福韦或拉米夫定已有不少妊娠应用的临床经验，尚无证据有致畸性或对妊娠有不良反应。胚胎无毒性，对胎儿也不引起畸形。
替诺福韦或拉米夫定都能乳汁中分泌，但对新生儿无害。
对肝炎的母亲
替诺福韦对妊娠全过程有保护作用，服药后3、4个月转氨酶降至正常，就可开始备孕。到妊娠末期，大多数人血清病毒阴性，能阻断宫内传播和分娩期传播。
替诺福韦的药效强过拉米夫定，几乎没有耐药；拉米夫定1年内的耐药率20%，全妊娠期服用有耐药风险。
对慢性携带的母亲
血清病毒水平超过6次方(copies/ml)，可能发生宫内或分娩中的传播，出生后的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白不能预防。应该从妊娠第28周开始服拉米夫定到分娩停药，国内外已经实施10年还多，安全可靠。
用替诺福韦更强效，但不如用拉米夫定，理由需要从头说起：
1. 胎儿有一半基因来自父亲，这一半对孕妇好比是异体移植，为避免母体免疫系统对胎儿的排斥反应，必须降低孕妇的免疫排斥(清除)反应。分娩以后等于移植体不在了，免疫清除反应增强，有40%对母亲携带者会发生分娩后肝炎。
2. 拉米夫定药效较弱，只用药3个月，停药后反弹很少；替诺福韦药效强，停药后反弹也可能较强。
替诺福韦有什么不良反应？
替诺福韦治疗也有7%的患者发生肌酸激酶升高，还没有见过肌溶症。
替诺福韦也有较小的肾毒性，可从肾清除率降低到肾小管缺陷，都非常少见。
许多人看了过去对说明书，把替诺福韦的肾毒性说的吓人，如可引起糖尿、钙磷流失而发生骨病等等，但那是在艾滋病人中发生的。
对慢性乙型肝炎或肝硬化患者的肾毒性十分轻微，临床试验最长5年，没有明显的肾损害；国外上市5年多，也没有这方面的报告。
常规的肾功是检出肾小球的损害。阿德福韦和替诺福韦的毒性是对肾小管的损害，肾小管的损害使从肾小球滤出的一些有用的物质、本来应在肾小管再吸收却没有吸收，而从尿排出。这与常规肾功检查是不同的：血肌酐不一定升高；血尿酸不升高反而降低；血磷也应该降低，但受食物和代谢的影响不一定降低；可能最能反映肾小管的毒性的方法是收集24小时尿液检查β2微球蛋白减少。
博主郑重声明：本文根据国际文献和本人经验写作，本人无任何利益关系。
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大三阳服用恩替卡韦4年半了，这次检查一切正常，有换成吃替诺福韦的必要吗?
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没有必要，恩替卡韦的耐药率很低，你疗效好就不用换了，替换反而有引起耐药的风险。
网友回答专区
fhjk4051904
你这是已经是一切正常了，当然是不在建议换药的了啊。万一你一换药本来好了，身体在跟那个要有什么冲突的地方。那不是惨了啊，如果当初你用恩替ALT是符合抗病毒条件的，那么你应该属于恩替起效比较慢的那一种。据说是因为体内缺少活化核苷（酸）必需的磷酸酶，骆老认为这样的情况是不需要换药，继续用病毒会转阴的。恩替联合替诺用一个月后撤去替诺，恩替应该是可以压制病毒的。
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肝病科医生
妇产科医生替诺福韦降价了(2)：哪些病人可换用？
月日国家卫计委向社会公布了首批国家药品价格谈判结果，其中有慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯降价。这一大好消息使许多乙肝患者非常高兴，纷纷来信问我：能不能使用替诺福韦治疗。今天我就谈一谈哪些正在治疗的乙肝患者可以换用替诺福韦治疗？
①核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者可以换用替诺福韦。
以往，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者，医生一般建议加用阿德福韦联合治疗。因为当时只有阿德福韦与以上种药物没有交叉的耐药位点，但阿德福韦单药抗病毒作用较弱，很容易再次导致耐药，因此只好让患者同时使用两种药物治疗。别看替诺福韦是阿德福韦的小弟弟，但它的抗病毒作用可比阿德福韦强很多，治疗年的患者检测不出的患者是阿德福韦的倍以上。而且，替诺福韦与拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦没有相同的耐药位点。现在，替诺福韦降价了，拉米夫定、替比夫定或恩替卡韦发生耐药或应答不佳的患者直接换用替诺福韦单药治疗就啦！不仅减少了患者的服药负担，还降低了不良反应发生的风险。
②正在联合治疗的患者可以换用替诺福韦。
一些患者在前几年的治疗中已经发生耐药，正在服用拉米夫定阿德福韦、恩替卡韦阿德福韦，或者替比夫定阿德福韦联合治疗。如果这些患者在联合治疗期间病毒应答良好，保持在可检测值的下限，换用替诺福韦单药治疗，肯定仍然可以保持良好的疗效。换药后，病人的服药负担减少，而且阿德福韦的肾毒性比替诺福韦更明显，还可以减轻药物对肾小管的毒性。
③正在使用恩替卡韦每日片治疗的患者可以换用替诺福韦。
有些患者在拉米夫定耐药后换用恩替卡韦每日片治疗。因为拉米夫定与恩替卡韦有相同的耐药位点，在拉米夫定耐药后，体内的乙肝病毒对恩替卡韦的敏感性也会明显降低，如果每日只服片恩替卡韦，很容易发生耐药，必须把剂量增加倍，按每日片剂量服用。即使这样，仍有的患者在～年后发生耐药。因此，这些患者换用替诺福韦更为合适。
④阿德福韦单药治疗应答不佳的经治患者可以换用替诺福韦。
阿德福韦的抗病毒作用较弱，单药治疗有许多患者的应答不佳，一直没有转阴。这些患者若不及时改变治疗方案，则势必造成病毒耐药。如果是初治患者，以前用没有用过拉米夫定等核苷类药物治疗，当然换用恩替卡韦更佳。但如果是经治患者，以前用过拉米夫定等核苷类药物，换用恩替卡韦容易发生耐药，不如换用替诺福韦。
⑤正在使用其他核苷酸类药物治疗，准备怀孕的女性患者可以换用替诺福韦。
正在使用其他核苷酸类药物治疗的女性患者不能因为怀孕中断治疗，中断治疗往往会导致肝病加重，需要换用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦这三种在怀孕期间比较安全的药物，一边治疗一边生育。但是，拉米夫定容易导致耐药，替比夫定耐药率只是略低于拉米夫定，有导致肌酸激酶升高的副作用，而且由于替比夫定不能治疗艾滋病，在妊娠妇女中安全性数据较少。替诺福韦和替比夫定一样属于妊娠安全程度级的药物，且不容易产生耐药，在全球艾滋病和乙肝妊娠妇女中有较多的安全性数据，因此，正在使用其他核苷酸类药物治疗，准备怀孕的女性患者换用替诺福韦治疗更为安全有效。
替诺福韦降价！我国是乙肝高流行地区，肯定有许多人需要服用替诺福韦治疗，病人的问题还有很多。我近几天会逐渐在博客中写出来，敬请大家关注。
&&最后修改于
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同为乙肝药替诺福韦二代和恩替卡韦用药人群上有何区别？
　　和替诺福韦二代两种药物都属于抗病毒的一线药物，但这两种药物的疗效和禁忌人群都有所不同因此很多患者在治疗乙肝的时候就会有所迷茫，因此我们推荐各位乙肝患者进行治疗时应该因人而异，下面康安途海外就医就带大家了解下在用药人群方面两者有何不同。　　在用药人群方面，恩替卡韦属于妊娠C类药物，所以对于正在备孕或已孕妇女为了避免对胎儿造成影响，是不能使用的。同时恩替卡韦有可能会通过乳汁分泌，所以对于哺乳期妇女也不建议使用。而替诺福韦，属于妊娠B类药物，所以对于孕期妇女推荐优先选择替诺福韦进行抗病毒。对于哺乳期这块，我国15年版的乙肝防治指南中只指出：“抗病毒母亲停药后可以母乳喂养。”15年世界卫生组织《预防、关护和治疗慢性乙肝感染者指南》建议：“在发展中国家没有更好可替代的喂养方法时可以服用替诺福韦哺乳。”虽然替诺福韦抗病毒药效强，安全性也较好，但替诺福韦有轻微的肾毒性，所以对于有肾炎的患者须慎用该药。对于肾功能正常的用户则可以放心使用，即使长期使用导致肾损伤也是可逆的。停药或调整药物剂量，或者给予补磷治疗，都会完全好转。长期治疗期间只要定期监测肾功能和血磷，都不会有大问题出现。　　最后由于和恩替卡韦的原研药价格比较高，不是所有的乙肝患者都能够长期服用的，这个时候康安途海外就医推荐患者可以选择印度替诺福韦二代和恩替卡韦。但是需要我们注意的是目前有很多假冒伪劣的印度替诺福韦二代和恩替卡韦因此我们需要通过康安途这样的专业海外医疗机构来进行购买。　　详情请访问& &
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(责任编辑：康安途海外就医)
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