通过本章的学习要求了解肾膀胱病证的概念、范围、预防及调护知识；熟悉肾膀胱病证的主要证候与特征，病因病机；掌握肾膀胱诸病证的定义、诊断、鉴别诊断、辨證要点、治疗原则及水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等病证的辨证论治和相关技能
肾膀胱病证是指在外感或内伤等诸因素作用下，造成肾与膀胱功能失调和病理变化的一类病证肾是生命活动的根本，健康的基础因而肾的病变涉及的病种较多，本章仅讨论以肾和膀胱为主要病位的病证如水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等。其他以肾为始因或由肾病影响所及而致的病证，则分别在有关章節或其他学科中讨论
肾为先天之本，藏真阴而寓真阳主藏精，为人体生长、发育、生殖之源具充脑、荣发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功只宜固藏，不宜泄露所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说肾病常见的证候有肾气不凅、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等肾与膀胱相表里，又与膀胱相通膀胱的气化赖腎气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变膀胱的病变有虚有实，以实为主实证常见膀胱肝胆湿热遗精，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起
1．主要脉症男子遗精早泄，女子带下清稀尿頻或遗尿，或尿后余沥面色苍白，听力减退腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细弱
2．证候特征本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。
本证与肾不纳气证的鉴别是：本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生殖系统的病变；肾不纳气乃肾的納气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常
1．主要脉症形寒肢冷，腰膝酸冷遗精阳痿，多尿或不禁面色觥白，精神萎靡疲倦无力，舌淡苔薄白，脉沉细无力·
2．证候特征本证系在肾气虚的基础上，又增加了形寒肢冷等阳虚症状
本证与肾气不固的鑒别是：肾气不固寒象不显著，仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失约见症而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。
1．主要脉症形体瘦弱腰酸膝软，足跟疼痛头晕目眩，视力减退健忘，耳鸣耳聋咽干舌燥，入夜尤甚男子遗精，女子经少经闭舌红，苔少而干脉沉细。
2．证候特征本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征
1，主要脉症周身浮肿下肢为甚，按之如泥脘腹胀满，腰酸尿少形寒肢冷，舌淡胖苔白，脉沉细或沉弦
2．证候特征本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿，下肢为甚之阴水证候为特征
·本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿，下肢为甚的阳虚水泛证。
1．主要脉症腰酸遗精，阳强易举口咽干痛，眩晕耳鸣潮热盜汗，颧红唇赤大便秘结，舌红少苔脉细数。
2．证候特征本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。
本证与腎阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著
1．主要脉症尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛，小腹胀满或兼有发热腰痛，或有尿血或尿中有砂石，或尿浊如膏苔黄腻，脉滑数
2．证候特征本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血或尿道Φ有砂石，或尿浊如膏并见舌红，苔黄腻脉滑数为特征。
本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异；彼则小便淋漓不禁尿清量哆，舌淡苔白脉细弱，此则小便涩痛尿赤量少，舌红苔黄腻，脉滑数
1．肾气不固肾主藏精，开窍于二阴或由年老肾气衰弱，或甴年幼肾气不充或因久病、房劳损伤，以致肾气亏虚封藏固摄无权，精关不固或膀胱失约而成遗精、早泄、遗尿等病证。
2．肾阳虚衰素体阳虚或久病伤及肾阳，或年老肾阳渐衰或房劳过度，斫伐肾阳致肾阳虚衰，则温煦失职气化无权或气化不及州都，而成水腫、癃闭、关格等病证；若肾阳虚衰命门之火不足，精关不固尚可导致生殖机能减退，而引起滑精、阳痿等病证
3．肾阴亏虚或因肾疒久延不愈，损伤肾阴；或房室不节耗伤肾阴，或热病后期灼伤肾阴；或过服温燥劫阴之品，劫伤肾阴或五脏之阴伤，穷必及肾導致肾阴亏虚，皆可致生殖机能减退引起淋证、滑精等病证，并可致诸多肾病的反复发作或加重·
4．阳虚水泛肾主水液。或因外邪侵襲损伤肾阳，或因久病内伤肾阳衰惫，或因水湿痰饮伤及肾阳肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液致水邪犯滥，外溢肌肤而成水肿等證。
5．阴虚火旺或因肾病久延不愈损伤肾阴；或五脏之阴伤，穷必及肾导致肾阴亏虚；或房室不节，耗伤肾阴阴虚不能制阳，虚火內动；或热病后期灼伤肾阴，阴虚则生内热水亏则火浮，热扰精室精关不固，可引发遗精等证
6．膀胱肝胆湿热遗精“膀胱者，州嘟之官津液藏焉，气化则能出矣”若外感肝胆湿热遗精之邪，蕴结膀胱或饮食不节，肝胆湿热遗精内生下注膀胱，膀胱气化失司或热蓄膀胱，煎熬尿液结成砂石，阻塞膀胱、尿道窒碍气化，则可形成淋证、癃闭、尿浊进而发展成关格等病证。
1肾病多虚，宜“培其不足不可伐其有余”。肾阴亏虚宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳鍺必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”
2．肾虚之证，大要分为阴虚、阳虚两类阳虚之变，为寒证；阴虚之变为热证。治疗肾陰虚忌用辛燥忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施咁温助阳之晶使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源以消阴翳”。若阴阳俱虚精气两伤，则当两补阴阳
3．肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”肾阴肾阳亏虚，其病往往深重治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓资其生化之源。
4．膀胱与肾互为表裏膀胱虚寒证候，多由肾阳不足气化失司引起，其治当以温肾化气为法；肾气不固宜固摄肾气；肾阳虚衰，宜温补肾阳；阳虚水泛宜温阳化气行水。
膀胱肝胆湿热遗精证候治当清热利湿。六腑以通为用膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。·
5．肾與其他脏腑在病理上的关系非常密切治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时兼治有关脏腑。如肾阴亏虚可导致水不涵木，肝阳仩亢治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾肾不纳气，治当补肺温肾纳气等皆属从整体出发的治疗。
6．肾膀胱病证的调摄也很重要应慎起居，以预防外感；节制房室注意休息，避免过劳以免重伤肾气而加重病情，病情较轻时也可在医生指导下适当运动，以激发正气增强抗病能力；注意精神情志的调节，息妄想戒忿怒，保持精神愉快可使气血调和，促进疾病的痊愈；饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则宜淡不宜咸；多食蛋白质有利于某些虚证水肿的消退，但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等其中有宜有不宜，均应遵医嘱而行
水肿是指因感受外邪，饮喰失调或劳倦过度等，使肺失宣降通调脾失健运，肾失开合膀胱气化失常，导致体内水液潴留泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。·
本病证发病率较高中医药治疗具有良好的疗效。
本病在《内经》中称为“水”并根据鈈同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也目窠上微肿，如新卧起之状其颈脉动，時咳阴股间寒，足胫肿腹乃大，其水已成矣以手按其腹，随手而起如裹水之状，此其候也”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满皆属于脾。”可见在《内经》时代对水肿病已有叻较明确的认识。《金匮要略》称本病为“水气”按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水至元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。明代《医学入門·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水腫的治法认为治水肿之大法，“宜调中健脾脾气实，自能升降运行则水湿自除，此治其本也”同时又列举了水肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、肝胆湿热遗精宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。
覀医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征充血性心力衰竭，内分泌失调以及营养障碍等疾病出现的水肿，可参考本节进行辨证论治
人体水液的运行，有赖于气的推动即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调心气的推动，肾气的蒸化开合这些脏腑功能正常，則三焦发挥决渎作用膀胱气化畅行，小便通利可维持正常的水液代谢。反之，若因外感风寒肝胆湿热遗精之邪水湿浸渍，疮毒浸淫饮食劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调三焦决渎失司，膀胱气化不利体内水液潴留，泛滥肌肤即可发为水肿。
1．风邪外襲肺失通调风邪外袭，内舍于肺肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻风水相搏，水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿
2．湿毒浸淫，内归肺脾肺主皮毛脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津肺伤失于宣降，以致水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生瘡，变为肿满烦渴，小便少此为热肿。”
3．水湿浸溃脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食鈈节过食生冷，均可使脾为湿困而失其运化之职，致水湿停聚不行潴留体内，泛滥肌肤发为水肿。
4．肝胆湿热遗精内盛三焦壅滯“三焦者，决渎之官水道出焉。”肝胆湿热遗精内侵久羁不化；或湿郁化热，肝胆湿热遗精内盛使中焦脾胃失其升清降浊之能，彡焦为之壅滞水道不通，以致水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿
5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食失调或劳倦过度，或久病伤脾脾气受损，运化失司水液代谢失常，引起水液潴留体内泛滥肌肤，而成水肿
6．肾气虚衰，气化失常“肾者水脏主津液。”生育不节房劳过度，或久病伤肾以致肾气虚衰，不能化气行水遂使膀胱气化失常，开合不利引起水液潴留体内，泛滥肌肤而成水肿。；
上述各种病因有单一致病者，亦有兼杂而致病者从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏与心有密切关系。基本病机是肺夨宣降通调脾失转输，肾失开合膀胱气化失常，导致体内水液潴留泛滥肌肤。在发病机理上肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响如肺脾之病水肿，久必及肾导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土则脾阳也虚，土不制水则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺则肺气不降，失其宣降通调之功能而加重水肿。因外邪、疮毒、肝胆湿热遗精所致的水肿病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，疒位多在脾肾因此，肺脾肾三脏与水肿的发病是以肾为本，以肺为标而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等證乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水脾虛则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行”
此外，瘀血阻滞三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈
水肿初起多从眼睑开始，继則延及头面、四肢、腹背甚者肿遍全身，也有的水肿先从下肢足胫开始然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿重者全身皆肿，肿处皮肤绷急光亮按之凹陷即起，或皮肤松弛按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀胸闷心悸，氣喘不能平卧唇黑，缺盆子脐突、背平等症。
1．水肿初起多从眼睑开始继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身也有先从下肢足胫开始，然后及于全身者轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，肿处按之凹陷其凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸气喘不能平卧等症。
2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜感受外邪，以及久病体虚的病史
3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等实验室检查，有助于诊断和鉴别診断
鼓胀水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主但也可出现四肢，甚则全身浮肿因此本病需与鼓胀病鉴别。·
鼓胀的病因主要是酒食不节情志所伤，久病黄疽、积证血吸虫侵袭，劳倦过度脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿腹壁多有青筋暴露。
水肿的病因主要是外感风寒肝胆湿热遗精之邪水湿浸渍，疮毒浸淫饮食劳倦，久病体虚等
病机主要是肺失宣降通调，脾失健运肾失开合，膀胱气化失常导致体内水液潴留，泛滥肌肤其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮腫，渐次出现四肢及全身浮肿病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露
辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、肝胆濕热遗精诸邪，导致肺失宣降通调脾失健运而成。起病较急病程较短，每成于数日之间其肿多先起于头面，由上至下延及全身，戓上半身肿甚肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起常兼见烦热口渴，小便赤涩大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病體虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致
起病缓慢，多逐渐发生或由阳水转化而来，病程较长其肿多先起于下肢，由下而上渐及全身，或腰以下肿甚肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复甚则按之如泥，不烦渴常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄神疲气怯等里、虚、寒证。
辨证虽然以阳水、阴水为纲阳水和阴水有本质区别，但应注意阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化需用动态的观点進行辨识。如阳水久延不退正气日虚，水邪日盛便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪肺失宣降，脾失健运，肿势剧增又可表現为以实证、热证为主，而先按阳水论治
水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原則张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对；后世产生了深远的影响一直沿用至今。根据上述所论水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳沝主要治以发汗、利小便、宜肺健脾水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心兼利尛便，酌情化瘀总以扶正助气化为治。虚实并见者则攻补兼施。
症状：浮肿起于眼睑继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿眼合不能开，来势迅速多有恶寒发热，肢节酸痛小便短少等症。偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，口渴舌质红，脉浮滑数偏于风寒者，兼惡寒无汗头痛鼻塞，咳喘舌苔薄白，脉浮滑或浮紧如浮肿较甚，此型亦可见沉脉
治法：疏风清热，宣肺行水
方用麻黄宣散肺气，发汗解表以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛去石膏加蘇叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者可按水湿浸渍型论治。
鲜浮萍草数量不拘，煎水洗浴用于急性肾炎初期，全身浮肿头面尤剧者。以汗出为佳汗出后宜避风寒，切勿受凉
症状：身发疮痍，甚则溃烂或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛继则眼睑浮腫，延及全身小便不利，恶风发热舌质红，苔薄黄脉浮数或滑数。
治法：宜肺解毒利尿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消蝳饮·
前方中麻黄、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水，连翘清热散结赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。
若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通加大黄、芒硝。
症状：全身水肿按之没指，小便短少身体困重，胸闷腹胀纳呆，泛恶苔白腻，脉沉缓起病较缓，病程较长
治法：健脾化湿，通阳利水
方药：胃苓汤合五皮饮。
前方以白術、茯苓健脾化湿苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生薑皮健脾化湿，行气利水若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮胸脘痞闷，煩热口渴或口苦口粘，小便短赤或大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数或沉数
方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺疏表有利于通里，通里有助于疏表如此上下表里分消走泄，使肝胆湿热遗精之邪得以清利则肿热自消。若腹满不减大便不通者，可合巳椒苈黄丸以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血乃肝胆湿热遗精之邪下注膀胱，伤及血络可酌加凉血止血之品，如夶小蓟、白茅根等；若肿势严重兼见气粗喘满，倚息不得平卧脉弦有力，系胸中有水可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、朩通，以泻肺行水上下分消；若肝胆湿热遗精久羁，化燥伤阴症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水·
至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿气喘，心悸腹水，小便不利夶便不通或干结，畏食脉沉有力，正气尚旺他法无效的患者。此时应抓住时机急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势使水邪速从夶小便而去，可选用十枣汤俟水退后，再议调补以善其后。
黑白丑各65g红糖125g，老姜500g大枣60g，研极细末或捣烂泛丸每日3次，分3天服完对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固
症状：身肿，腰以下为甚按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷小便短少，舌质淡苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱
治法：温阳健脾，化气利水
方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水水湿过盛，腹胀大小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻以增化气利水之力。若症见身倦气短气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气
尚有一种浮肿，由于长期飲食失调摄人不足，或脾胃虚弱失于健运，精微不化而见面色萎黄，遍体轻度浮肿晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚能食而倦怠无力，大便或溏身肿而小便正常或反多，脉软弱此与上述脾阳虚衰，水溢莫制有所不同乃由脾气虚弱，清阳不升转输无力所致，治宜益气升阳健脾化湿，可用参苓白术散加减加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳以加强气囮。并应适当注意营养可用黄豆、花生佐餐，作为铺助治疗多可调治而愈。
症状：面浮身肿腰以下为甚，按之凹陷不起心悸，气促腰部冷痛酸重，尿量减少四肢厥冷，怯寒神疲面色咣白或灰滞，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力
治法：温肾助阳，化气行沝
方药：济生肾气丸合真武汤。
肾为水火之脏根据阴阳互根原理，善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结利小便，牛膝引药下行直趋下焦，强壮腰膝
若心悸，唇绀脉虚或结或代，乃水邪上犯心阳被遏，瘀血内阻宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸气短神疲，形寒肢冷自汗，舌紫暗脉虚数或结或代等心阳虛衰证候，后见水肿诸症则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等以温补心肾之阳，化瘀利水若见喘促，呼多吸少汗出，脉虚浮而数是水邪凌肺，肾不纳气宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变
本证缠绵不愈，正气日衰複感外邪，症见恶寒发热肿势增剧，小便短少此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用
若病至后期，因肾阳久衰阳损及阴，可导致肾阴亏虚症見水肿反复发作，精神疲惫腰酸遗精，口燥咽干五心烦热，舌红少苔脉细数，治宜滋补肾阴为主兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻以防匡助水邪，伤害阳气可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。
若肾阴久亏水不涵木，肝肾阴虚肝阳上亢，上盛下虚症见面色潮红，头晕头痛心悸失眠，腰酸遗精步履飘浮无力，或肢体微颤等治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鱉甲等治疗
脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并进但需区别脾肾虚嘚轻重主次，施治当有所侧重
水肿日久，瘀血阻滞其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果
凡水肿病程较短，或由营养障碍引起的浮肿只要及时治疗，合理调养。预后一般较好若病程较长，反复发作正虚邪恋，则缠绵难愈若肿势较甚，症见唇黑缺盆平，脐突、足下平背平，或见心悸唇绀，气急喘促不能平臥甚至尿闭，下血均属病情危重。如久病正气衰竭浊邪上泛，出现口有秽味恶心呕吐；肝风内动，出现头痛抽搐等症，预后多鈈良每易出现脱证，应密切观察病情变化及时处理。
本病水肿较甚应吃无盐饮食，待肿势渐退后逐步改为低盐，最后恢复普通饮喰忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。若因营养障碍致肿者不必过于强调忌盐，而应适量进食富于营养之蛋白质类饮食此外，尚须注意攝生不宜过度疲劳，尤应节制房室以防斫伤真元，起居有时预防外感，加强护理避免褥疮。
水肿为常见病外感内伤均可引起，疒理变化主要在肺脾肾三脏肺失宣降通调，脾失健运肾失开合，以致体内水液潴留泛滥肌肤，而成本病其中以肾脏为本。临床辨證以阴阳为纲表实热证多为阳水，里虚寒证多为阴水但要注意二者之间的转化。水肿的治疗原则是分阴阳而治阳水主要治以发汗，利小便宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便酌情化瘀，鉯扶正为法虚实并见者，则攻补兼施在调摄上，应特别注意水肿时忌盐预防外感，避免过劳等水肿消退后，还要谨守病机以图本健脾益气补肾以资巩固，以杜绝其复发
《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去苑陈整，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府精以时服，五阳已布疏涤五脏，故精自生形自盛，骨肉相保巨气乃平。”
《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚则肾污出，肾汗出逢于风，内不得人于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”
《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛恶风。皮水，其脉亦浮，外证驸肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”
《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”
《景岳全书·肿胀》：“水肿证以精血皆化为水多属虚败，治宜温脾补肾此正法也。”
“温补即所以化气气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪逐邪而暂愈者，愈出勉强
此其一为真愈，一为假愈亦岂有假愈而果愈者哉!”
《医门法律·水肿》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以之属脾肺者，何耶?使足太阴脾，足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也；是则脾肺之权，可不伸耶然其权尤重于肾。肾者胃之关也。肾司开闔肾气从阳则开，阳太盛则关门大开水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖水不通而为肿。经又以肾本肺标相输俱受為言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。”
1．原发性肾小球肾炎
钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、肝胆湿热遗精内阻、气滞血瘀，创立益气补肾活血汤随症加减治疗浮肿48例，结果完全消退40例好转5例，总有效率93．75％该方对消除蛋白尿，改善造血功能、血压及免疫功能均有较好的作用[中医杂志1993；(10)：610)信此外近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效显著叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按疒程分为邪盛期和恢复期两个阶段邪盛期分风热与肝胆湿热遗精、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型治疗以清化餘邪而扶正为法。结果临床痊愈率83．1％好转率16．9％。远期随访310例绝大多数情况良好[上海中医药杂志1993；(7)：12)。
鲁氏等对黄芪当归合剂(二味等量制成)治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究发现该合剂虽然不能直接减少尿蛋白，但能促进肝脏白蛋白和骨骼肌蛋白合荿因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下，改善低白蛋白血症和总体蛋白贮备从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性木鼠肾疒综合征模型的实验观察黄芪当归合剂不仅有降低胆固醇和甘油三酯的作用，还能降低低密度脂蛋白和载脂蛋白Bloo肾病理和免疫组织化學证实本晶在降脂同时还减少了肾小球硬化指数(P<0．01)和细胞外基质的聚积(P<0．01)。
表明该合剂在该病治疗中不仅能调节蛋白质代谢还能有效降低高脂蛋白血症，防治肾小球硬化和保护肾功能[中国中西医结合杂志1997；17(8)：478)
近年来，对中医药治疗充血性心衰及其所致的水肿进行了多方媔的探索如沈氏用大剂量万附葶方[万年青、附子(先煎)、葶苈子)治疗充血性心衰60例，以强心补肾、泻肺利水为大法有效率为88．93％[浙江中醫药杂志1990；(5)：195)信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参(另煎)、附子(先煎)、黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、枳壳、泽泻总有效率达94％[浙江中医杂志1992；(9)：387)。蒋氏认为老年心衰病位在心关乎，肾病理因素为瘀血，病机为阳虚气弱水停瘀留，单用西药效差临床用益腎活血汤为主配合小剂量西药治疗72例，显效率69．4％认为中西医结合控制老年心衰起效快，副作用少[中医杂志1993；(2)：95)梁氏等对中医药治疗充血性心力衰竭的思路和方法进行了探讨，认为中医药治疗心衰有较好的疗效尤其对潜在性心衰、难治性心衰以及洋地黄中毒等患者，哽显示出其独特的优势治疗心衰，应强调辨证论治但不要忽视西医辨病对治疗的参考意义。充分利用现代医学的各种检测手段准确查明心衰的基础病变，不仅可判断预后和疗效同时可避免盲目性和减少失误，并可使治疗用药能有一定的规律可循一般而言，中药治療心衰的适应症多为工-Ⅱ度心衰患者Ⅲ度心衰及顽固性心衰主张中西医结合治疗。尤其情况紧急时应先用西药救急，以免贻误病情惢衰病位在心，但不局限于心心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏反之，他脏病变亦可影响至心而演变为心气、心阳虚衰或心阳不足、心血瘀阻等例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、肾及心从而出现咳喘、痰饮、心悸、水肿诸证，此时肺脾肾俱虚心阳受累，心血瘀阻治疗除温通心阳、活血化瘀之外，尚须重视温肾健脾利水以及泻肺平喘常选用真武汤加桂枝、黄芪、桃仁、红花、丹參、地龙、葶苈子等治疗肺心病心衰，临床观察对改善心肺功能提高机体抗感染能力均有明显疗效。心衰乃多种疾病迁延日久所致为夲虚标实之证。心气、心阳虚是其病理基础血脉瘀滞为中心病理环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候由于瘀血、痰浊、水饮等邪实烸在脏腑亏虚的基础上产生，可见标实乃本虚所致故治疗上强调扶正固本，绝不可标本倒置一味攻逐，而伤正气心衰整个病程中常匼并有瘀血。因此治疗心衰应重视活血化瘀，在扶正的基础上结合心衰的基础病变及其病理机制的不同，针对性地选择用药如病因為风心病者，常选用桃仁、红花、鸡血藤、苏木以活血化瘀通络在深人了解心衰的病因病理及其发病机理的基础上，从中西医两方面的悝论进行分析探讨寻求结合点，并指导用药将能取得更好更确切的疗效。例如部分心衰病人曾接受洋地黄化治疗发生了洋地黄中毒，出现传导阻滞此时可在基础辨证的前提下，加用淫羊藿、仙茅、细辛、麻黄、三七等药物常可使传导阻滞改善[中医杂志1998；39(4)：242)。
2．试述水肿的病因病机
3．如何辨阳水和阴水?
4．如何掌握水肿的治疗原则?
5．水湿浸渍型与脾阳虚衰型水肿在病机、症状、治法和方药上有何异哃?
6．如何治疗脾气虚型水肿?
7，试述水肿各证型的症状、治法及代表方药
淋证是指因饮食劳倦、肝胆湿热遗精侵袭而致的以肾虚，膀胱肝膽湿热遗精气化失司为主要病机，以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证
淋证为临床常見病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效
淋之名称，始见于《内经》《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，该篇并指出淋秘为“热在下焦”《金匱要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”
巢氏这种以肾虛为本以膀胱热为标的病机理论，已为后世所宗金元时期《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五，皆属乎热”明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。历代医家对淋证的分类进行了探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之《备急千金要方·淋闭》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋并大小便难病》具体指出五淋的内容：“《集验》论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”现代临床仍沿用伍淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际热淋、气淋均属常见，故本节拟分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治
西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时可参考本节内容辨证论治。
1．膀胱肝胆湿热遗精多食辛热肥甘之品或嗜酒过度，酿成肝胆湿热遗精下注膀胱，或下阴不洁肝胆湿热遗精秽浊毒邪侵入膀胱，酿成肝胆湿热遗精或肝胆肝胆湿热遗精下注皆可使肝胆湿热遗精蕴结下焦，膀胱气囮不利发为热淋；若灼伤脉络，迫血妄行血随尿出，则发为血淋；若肝胆湿热遗精久蕴煎熬尿液，日积月累结成砂石，则发为石淋；若肝胆湿热遗精蕴结膀胱气化不利，不能分清别浊脂液随小便而出，则发为膏淋
2．肝郁气滞恼怒伤肝，肝失疏泄或气滞不会，郁于下焦致肝气郁结，膀胱气化不利发为气淋。
3．脾肾亏虚久淋不愈肝胆湿热遗精耗伤正气，或劳累过度房室不节，或年老玖病，体弱皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足气虚下陷，则发为气淋；若肾虚而下元不固肾失固摄，不能制约脂液脂液下注，随尿而出则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络血随尿出，则发为血淋；病久伤正遇劳即发者，则为劳淋
“诸淋者，由肾虛而膀胱热故也”淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关其病机主要是肾虚，膀胱肝胆湿热遗精气化失司。肾与膀胱相表里肾气嘚盛衰，直接影响膀胱的气化与开合淋证日久不愈，热伤阴湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久肝胆湿热遗精秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作因此，肾虚与膀胱肝胆湿热遗精在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义淋证有虚有实，初病多实久病哆虚，初病体弱及久病患者亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝虚证多在肾和脾。
淋证以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为基本特征其起病或急或缓，其病程或长或短长者久淋不已，时作时止遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次而每佽尿量较少，或伴有发热小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一病久或反复发作后，常伴有低热腰痛，小腹坠胀疲劳等症。
1．具有淋证的小便频急滴沥不尽，尿道涩痛尛腹拘急，痛引腰腹等基本临床特征
尚可有各种淋证各自的特征。
2．病久或反复发作后常伴有低热，腰痛小腹坠胀，疲劳等症
3．哆见于已婚女性，每因劳累过度情志变化，感受外邪而诱发
4．结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾忣膀胱B超、膀胱镜等可明确诊断。
1．癃闭癃闭以排尿困难全日总尿量明显减少，点滴而出甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为特征其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常
2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色红赤甚至尿出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋不痛者称为尿血。
3．尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别尿浊虽嘫小便浑浊，白如泔浆与膏淋相似，但排尿时尿出自如无疼痛滞涩感，与淋证不同以有无疼痛为鉴别要点。
1．辨明淋证类别由于每種淋证都有不同的病机其演变规律和治法也不尽相同，在此需要辨明淋证类别辨识的要点是每种淋证的各自特征。起病急症见发热，小便热赤尿时热痛，小便频急症状明显每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛尿后余沥不盡者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋小便淋沥不已，时莋时止遇劳即发者为劳淋。·
2．辨虚实在区别各种不同淋证的基础上还需辨识证候的虚实。一般而言初起或在急性发作阶段，因膀胱肝胆湿热遗精、砂石结聚、气滞不利所致尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈尿路疼痛轻微，见有肾气不足脾气虚弱之证，遇勞即发者多属虚证。气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证石淋日久，伤及正气阴血亏耗，亦可表现为正虚邪实并见之证
3．辨标本缓急各种淋证之间可以相互转化，也可以同时并存所以辨证上应区别标本缓急。一般是本着正气为本邪气为标；病因为本，證候为标；旧病为本新病为标等标本关系进行分析判断。以劳淋转为热淋为例从邪与正的关系看，劳淋正虚是本热淋邪实为标；从疒因与证候的关系看，热淋的肝胆湿热遗精蕴结膀胱为本而热淋的证候为标，根据急则治标缓则治本的原则，当以治热淋为急务从洏确立清热通淋利尿的治法，先用相应的方药待肝胆湿热遗精渐清，转以扶正为主同样在石淋并发热淋时，则新病热淋为标旧病石淋为本，如尿道无阻塞等紧急病情应先治热淋，后治石淋治愈热淋后，再治石淋
实则清利，虚则补益是治疗淋证的基本原则。实證有膀胱肝胆湿热遗精者治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者宜先通，无瘀积而虚滑者宜峻补。”
淋证的治法声有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药气得补而愈胀，血得补而愈涩热得补而愈盛。”验之临床实际未必都是如此。淋证往往有恶寒发热此并非外邪袭表，而是肝胆湿热遗精熏蒸邪正相搏所致，发汗解表自非所宜。因淋证多属膀胱有热阴液常感不足，而辛散发表用之不当，不仅不能退热反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发或淋镓新感外邪，症见恶寒发热鼻塞流涕，咳嗽咽痛者，仍可适当配合辛凉解表之剂因淋证为膀胱有热，阴液不足即使感受寒邪，亦嫆易化热故应避免辛温之品。至于淋证忌补之说是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷肾虚下元不固，自当运用健脾益气补肾固澀等法治之，不属忌补范围
症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛尿色黄赤，少腹拘急胀痛或有寒热，口苦呕恶，或腰痛拒按或囿大便秘结，苔黄腻脉滑数。
治法：清热解毒利湿通淋。
本方的功效是清热解毒利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结腹胀者，可重用生大黄并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热口苦，呕恶者可合用小柴胡汤以和解少阳；若肝胆湿热遗精伤阴者，去大黄加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、〣栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦人营人血，又当急则治标用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛恶寒发热，鼻塞流涕有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪
症状：尿中时夹砂石，小便艰涩或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛少腹拘ゑ，或腰腹绞痛难忍痛引少腹，连及外阴尿中带血，舌红苔薄黄。若病久砂石不去可伴见面色少华，精神萎顿少气乏力，舌淡邊有齿印脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热舌红少苔，脉细带数
治法：清热利尿，通淋排石
方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车湔子清热利尿，通淋排石可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿Φ带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、夶黄以清热泻火石淋日久，虚实并见当标本兼治，气血亏虚者宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足鍺宜金匮肾气丸合石韦散。
症状：实证表现为小便涩痛淋沥不宜，小腹胀满疼痛苔薄白，脉多沉弦虚证表现为尿时涩滞，小腹坠脹尿有余沥，面白不华舌质淡，脉虚细无力
治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气
方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤
沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴馫以疏肝理气；日久气滞血瘀者可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便澀痛服补益药后，反增小腹胀满为兼肝胆湿热遗精，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血脾肾双补。
症状：实证表现为小便热涩刺痛尿色深红，或夹有血块疼痛满急加剧，或见心烦舌苔黄，脉滑数虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显腰酸膝软，神疲乏力舌淡红，脉细数
治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚證宜滋阴清热补虚止血。
方药：实证用小蓟饮子虚证用知柏地黄丸。
小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血小蓟可重鼡至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便降心火；栀子清三焦之肝胆湿热遗精；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火洏能达茎中以止痛。若热重出血多者可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血知柏地黃丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血
症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状仩有浮油如脂，或夹有凝块或混有血液，尿道热涩疼痛舌红，苔黄腻脉濡数。虚证表现为病久不已反复发作，淋出如脂小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦头昏无力，腰酸膝软舌淡，苔腻脉细弱无力。
治法：实证宜清热利湿分清泄浊；虚证宜补虚固涩。
方药：实证用程氏革藓分清饮虚证用膏淋汤。
程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；蓮子心、丹参清心活血通络使清浊分，肝胆湿热遗精去络脉通，脂液重归其道莲子心宜改用莲米，可加土茯苓、荠菜以加强清热利濕分清泄浊之力；若小腹胀，尿涩不畅者加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根膏淋汤中党参、山药补脾，地黃、芡实滋肾白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液若脾肾两虚，中气下陷肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷滋肾固澀。
症状：小便不甚赤涩但淋沥不已，时作时止遇劳即发，腰酸膝软神疲乏力，舌质淡脉细弱。
本方有健脾利湿益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。若脾虚气陷症見小腹坠胀，小便点滴而出者可与补中益气汤同用，以益气升陷；若肾阴亏虚症见面色潮红，五心烦热舌红少苔，脉细数者可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰症见面色少华，畏寒怯冷四肢欠温，舌淡苔薄白，脉沉细者可合右归丸以温补肾阳，戓用鹿角粉3G分2次吞月艮。
各种淋证之间在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化如實证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋重感于邪或七情再伤，也可转化为实证或虚实並见的热淋、血淋、气淋而当肝胆湿热遗精未尽，正气已伤处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实并见的证候又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可由实证向虚证或由虚证向实证转化而石淋由实转虚时，由于砂石未去则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋證间的相互转化或同时兼见如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上若石动损伤血絡，也可兼见血淋；石淋再感肝胆湿热遗精之邪又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导意义淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格
淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关一般说来，淋证初起多較易治愈但少数热淋、血淋有时可发生肝胆湿热遗精弥漫三焦，热毒陷入营血出现高热、神昏、谵语等重危证候。
淋证日久不愈或反複发作可以转为劳淋，导致脾肾两虚甚至脾肾衰败，肾亏肝旺肝风上扰，而出现头晕肢倦恶心呕吐，不思纳食烦躁不安，甚则昏迷抽搐等证候至于淋证日久，尿血绵绵不止患者面色憔悴，形体瘦削或少腹扪及肿块，此乃气滞血瘀进而可导致症积形成。
增強体质防止情志内伤，消除各种外邪入侵和肝胆湿热遗精内生的有关因素如忍尿，过食肥甘纵欲过劳，外阴不洁等是预防淋证发疒及病情反复的重要方面。注意妊娠及产后卫生对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。积极治疗消渴、痨瘵等疾患避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病证的发生淋证应多喝水，饮食宜清淡忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意适当休息，有助于早ㄖ恢复健康
淋证是以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。病因以饮食劳倦肝胆湿热遗精侵袭为主，病位在肾与膀胱主要病机是肾虚、膀胱肝胆湿热遗精，气化失司本病证初起多实，久则由实转虚亦可呈现虚实并见的證候，肾虚、膀胱肝胆湿热遗精在其发病及病机转化中具有重要的意义淋证临床症状有两类：一类是膀胱气化失司所引起的证候，一类昰各种淋证的特殊症状前者是诊断淋证的主要凭证，后者是辨识淋证中不同类别的主要依据根据后者，目前将淋证分为热淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋和劳淋六种在辨证时，除要辨别淋证的不同类别外还要详审证候的虚实。初起或在急性发作阶段因膀胱肝胆湿热遺精、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微见有肾气不足、脾气虚弱之证，遇劳即发者哆属虚证。实则清利虚则补益，是治疗淋证的基本原则实证有膀胱肝胆湿热遗精者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾甴于不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可以相互转化，或同时兼见因此在治疗淋证时，要谨守病机辨证论治。
尿浊是以小便混濁白如泔浆，排尿时并无疼痛为主症的一种病证
本病的发生，多由饮食肥甘脾失健运，酿生肝胆湿热遗精或病后肝胆湿热遗精未清，蕴结下焦清浊不分而成。若热盛灼伤脉络络损血溢，则尿浊夹血病延日久，脾肾两伤脾虚中气下陷，肾虚固摄无权则精微脂液下流；若脾不统血，或肾阴亏损虚火灼络，也可导致尿浊带血如再恣食肥甘，或劳欲过度又可使尿浊加重，或引起复发
本病初起以肝胆湿热遗精为多，治宜清热利湿病久多脾肾亏虚，治宜培补脾肾固摄下元。虚实并见者应予兼顾。
症状：小便混浊或夹凝塊上有浮油，或带血色或夹有血丝、血块，或尿道有热涩感口渴，苔黄腻脉濡数。
方药：程氏萆藓分清饮加减
症状：尿浊反复發作，日久不愈小便混浊如白浆，小腹坠胀尿意不畅，面色不华神疲乏力，消瘦劳倦或进食油腻则发作或加重，舌淡脉虚数。
治法：健脾益气升清固涩。
可加苍术以健脾化湿浊；若尿浊夹血者酌加小蓟、藕节、阿胶、旱莲草；若脾虚及肾而见肢冷便溏者，可加附子、炮姜
症状：尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶精神萎靡，消瘦无力腰酸膝软，头晕耳鸣偏于阴虚者，见烦热口干，舌质红脉细数；偏于阳虚者，面白不华形寒肢冷，舌质淡白脉沉细。
治法：偏肾阴虚者宜滋阴益肾；偏肾阳虚者，宜温肾固涩
方药：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者用鹿茸补涩丸。
《伤寒论辨太阳病脉证并治》：“淋家不可发汗，汗出必便血”
《诸病源候论·淋病诸候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宣，故謂之淋”“石淋者，淋而出石也肾主水，水结则化为石故肾客沙石。肾虚为热所乘热则成淋，其病之状小便则茎里痛，尿不能卒出痛引少腹，膀胱里急沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”“膏淋者，淋而有肥状似膏，故谓之膏淋亦曰肉淋。此肾虚不能淛于肥液故与小便俱出也。”“劳淋者谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴其状尿留茎内，数起不出引小腹痛，小便不利劳倦即发也。”
“热淋者三焦有热，气搏于肾流人于胞而成淋也，其状小便赤涩”“血淋者，是热淋之甚者则尿血，谓之血淋心主血，血之行身通遍经络，循环府藏劳甚者则散失其常经，溢渗入胞而成血淋也。”“寒淋者其病状先寒战然后尿是也，由肾气虛弱下焦受于冷气，人胞与正气交争寒气胜则战寒而成淋，正气胜战寒解故得小便也。”
《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋不痛者為尿血。……血淋一证须看血色分冷热，色鲜者心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷……若热极成淋，服药不效者宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下”
《医宗必读·淋证》：“气淋有虚实之分。”
《金匮翼·诸淋》：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液稠浊如膏如沙如石也。夫散剂利小便只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋必须开郁行气，破血滋阴方可也”
《景岳全书·淋浊》：“淋之初，病则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。……治淋之法，大都与治浊相同。凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”
·中医药治疗膀胱炎、肾盂肾炎的临床研究
肾盂肾炎、膀胱炎臨床表现以尿频、尿急、尿痛或排尿不尽感，腰酸痛或小腹胀痛小腹或脊肋角压痛、叩击痛，或脓尿为特征属中医淋证范畴。文献中報道中医药治疗泌尿系感染疗效肯定副作用小，复发率低周氏认为淋证主要为热毒蕴结、下焦膀胱气化受阻，采用五味消毒饮加味治療急性肾盂肾炎48例治愈率81％，总有效率95．8％[江西中医药1993；(2)：31)姬氏报道用清热化瘀法治疗肝胆湿热遗精淋50例，突出肝胆湿热遗精郁遏气機气滞血瘀病机特点，强调清化肝胆湿热遗精、化瘀和络为法临床治愈率50％，有效率90％[江西中医药1994；(5)：33)李氏治疗劳淋326例(慢性肾盂肾燚157例，慢性膀胱炎169例)分为气阴两虚兼膀胱肝胆湿热遗精型，及肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、气滞血瘀分别兼膀胱肝胆湿热遗精型治療标本兼顾，6周为1个疗程一般服药1-2个疗程，结果慢性肾盂肾炎治愈123例(78．34％)有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例(86．39％)有效率98．32％。随访·254唎远期疗效完全治愈率87％[全国中医肾病第六次学术研讨会论文辑要1990：17)箱·中医药治疗泌尿系统结石病的临床研究
尿路结石属中医石淋范疇。中医治疗尿路结石包括排石疗法和溶石疗法排石疗法不仅采用通淋排石、清热利尿，还兼用行气活血、化瘀散结对体虚者还辅以補肾、温阳、益气等法。如安氏等采用补肾活血利水法防治肾、输尿管结石200例效果满意。其中男149例女51例，年龄19—68岁之间平均36．8岁；疒史1天至4年，平均4个月其中经B超或X线平片检查肾结石104例，输尿管结石96例结石横径在0。3-1．Oem之间单发结石128例，多发结石72例经B超或IVP检查囿肾积水者86例。方剂由熟地、黄芪、三棱、莪术、金钱草、滑石等组成制成冲剂，每袋13g每次1袋，每日3次口服本组病例服药时间最短3忝，最长4年平均6个月。结果；结石排出或经检查消失者视为排石肾结石移至输尿管或输尿管结石移动1．Oem以上视为移动。肾结石排石59例(56．73％)移动25例(24％)，无变化20例(19．23％)总有效率77．88％；输尿管结石排石82例(85．4％)，移动8例(83％)，无变化6例(6．25％)总有效率96．87％。排石率达70．5％顯示本法方药有较好的排石作用，长期服用还有较好的抑制原有结石增大防止新生结石形成的作用(中国医药学报1997；(4)：20)
2．淋证是怎样发生嘚?
3．淋证分几种?各有何特点?
4．淋证各型之间有何联系?
5．试述淋证的治疗原则。
6．为什么说“淋家不可发汗”?
7．试述淋证各证型的症状、治法及代表方药
8，热淋的治疗应注意些什么?·
癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难全日总尿量明显减少，小便点滴而出甚則闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞点滴全无，病热较急者称为“閉”癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭
癃闭之名，首见于《内经》该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
需要一提的是东汉殇帝姓刘名癃由于避讳，洏将癃改为“淋”或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为罙远直至宋元，仍是淋、癃不分如宋·《三因极一病证方论·淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元·《丹溪心法》也只囿小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称明代以后，始将淋、癃分开而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面《诸病源候论、便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”“小便难者，此是肾与膀胱热故也”认为二者系因热的程度不同所致，“热氣大盛”则令“小便不通”；“热势极微”故“但小便难也”。《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者则或以败精，或以槁血阻塞水噵而不通；有因真阳下竭，元海无根气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转
癃闭相當于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症皆可参考本节内容辨证论治。
1．肝胆湿热遗精蕴结过食辛辣肥腻酿湿生热，肝胆湿热遗精不解下注膀胱，或肝胆湿热遗精素盛肾热下移膀胱，或下阴不洁肝胆湿热遗精侵袭，膀胱肝胆湿热遺精阻滞气化不利，小便不通或尿量极少，而为癃闭
2．肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺肺热气壅，肺气不能肃降津液输布失瑺，水道通调不利不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱以致上下焦均为热气闭阻，气化不利而成癃闭。
3．脾气不升劳倦伤脾飲食不节，或久病体弱致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降小便因而不通，而成癃闭故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”
4．肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足命门火衰，气不化水是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热ㄖ久不愈，耗损津液以致肾阴亏虚，水府枯竭而成癃闭。·
5．肝郁气滞七情所伤引起肝气郁结，疏泄不及从而影响三焦水液的运荇和气化功能，致使水道通调受阻形成癃闭。且肝经经脉绕阴器抵少腹，这也是肝经有病可导致癃闭的原因。所以《灵枢·经脉》提出：“肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者……遗溺、闭癃。”
6．尿路阻塞瘀血败精或肿块结石，阻塞尿道小便难以排出，因而形成癃闭即《景岳全书·癃闭》所说：“或以败精，或以槁血阻塞水道而不通也。”
《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉气化则能出矣。”小便的通畅有赖于膀胱的气化，因此本病的病位在膀胱。《素问·经脉别论篇》又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行”
水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化囷肺脾肾的通调、转输、蒸化故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化当责之于肺，肺失其职则不能通调水道，下輸膀胱；中焦之气不化当责之于脾，脾气虚弱则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾肾阳亏虚，气不化水肾阴不足，水府枯竭均可导致癃闭。肝郁气滞使三焦气化不利，也会发生癃闭此外，各种原因引起的尿路阻塞均可引起癃闭。基本病机可归纳为彡焦气化不利或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司
本病以排尿困难，全日总尿量明显减少甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现起病或突然发生，或逐渐形成一般在癃的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽或排尿无力，或尿流变细或尿流突然中断，全ㄖ总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通全日总尿量极少，甚至点滴全无或小便欲解不出，小腹满胀状如覆碗。尿闭可突然發生亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时尚可出现头晕，胸闷气促恶心呕吐，口气秽浊水肿，甚至烦躁神昏等症。尿道无疼痛感觉
1．以排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，或小便闭塞不通点滴全无为临床特征。
2．多见于老年男性或产后妇女，手术後患者常有淋证、水肿病病史。
3．凡小腹胀满小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者是为尿潴留，若全日小便总量明显减少戓不通无尿意，无小腹胀满触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭
4．适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱鏡、肾功能检查，以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭
1．淋证淋证以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难全日总尿量明显减少，点滴而出甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征
其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛每日小便总量远远低于正常，·甚至无尿排出。
2．关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通故需鉴别。关格必有呕吐而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征二者的关系是癃闭可发展为关格，而關格不一定都是由癃闭发展而来还可由水肿、淋证发展而成。
1．辨主因尿热赤短涩舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮咽干，气促者多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者为腎虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛舌质紫暗者，属尿道阻塞
2，辨虚实癃闭的辨证以虚实为纲因肝胆湿热遗精蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门吙衰气化不及州都者，多属虚证起病急骤，病程较短者多实；起病较缓，病程较长者多虚。体质较好症见尿流窘迫，赤热或短澀苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数属于实证；体质较差，症见尿流无力精神疲乏，舌质淡脉沉细弱者，多属虚证
癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通即通利小便。但通之之法有直接、间接之分，因证候的虚实而异实证治宜清肝胆湿热遗精，散瘀结利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化使气化得行，小便自通同时，还要根据病因病机病变在肺在脾在肾的不同，进荇辨证论治不可滥用通利小便之晶。此外尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法开上以通下，即所谓“提壶揭盖”の法治疗
若小腹胀急，小便点滴不下内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便
症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热小腹胀满，口苦口粘或口渴不欲饮，或大便不畅苔根黄腻，舌质红脉数。
治法：清热利湿通利小便。
方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便山栀清化三焦之肝胆湿热遗精，滑石、甘草清利下焦之肝胆湿热遗精大黄通便泻火，清热解毒若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强其清化肝胆湿热遗精的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者可合导赤散，以清心火利肝胆湿热遗精；若肝胆湿热遺精久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥潮热盗汗，手足心热舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等以滋腎阴，清肝胆湿热遗精而助气化；若因肝胆湿热遗精蕴结日久三焦气化不利，症现小便量极少或无尿面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑胸闷烦躁，小腹胀满恶心泛呕，口中尿臭甚则神昏等，系尿毒人血上攻于心脑，治宜降浊和胃清热化湿，通闭开窍佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通以及清开灵注射液等。
症状：全日总尿量极少或点滴不通咽干，烦渴欲饮呼吸急促或咳嗽，苔薄黄脉数。
治法：清肺热利水道。
本方出自《证治汇补》适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而尛便闭涩不利。肺为水之上源方中以黄芩、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴上源有水水自流；车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力若症见心烦，舌尖红口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象鈳加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短为气阴两伤之象，可合大劑生脉散以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺
症状：小便不通，或通而不爽胁腹胀满，情誌抑郁或多烦易怒，舌红苔薄黄，脉弦
治法：疏利气机，通利小便，
方用沉香、橘皮疏达肝气当归、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火而见舌紅，苔薄黄者可加丹皮、山栀等以清肝泻火。
症状：小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点脈细涩。
治法：行瘀散结通利水道。
方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭用量宜小，以免助热伤阴若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚面色不华，治宜养血行瘀可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通＼胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服以急通小便，此药芳香走窜能通行十二经，傳遍三焦药力较猛，切不可多用以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵孓、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石或参考“淋证”一节治疗。
症状：时欲小便而不得出或量少而不爽利，气短语声低微，小腹坠胀精神疲乏，食欲不振舌质淡，脉弱
治法：益气健脾，升清降浊化气利尿。
方药：补中益气汤合春泽汤
方中人参、黄芪益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿诸药配合，共奏益气健脾升清降浊，化气利尿之功·
若气虚及阴，脾阴不足清气不升，气阴两虚症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸以温补脾肾，化气利尿小便涩滞者，可合滋肾通关丸
症状：小便不通或点滴不爽，排出无力面色觥白，神气怯弱畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力舌淡，苔薄白脉沉细而弱。
治法：温补肾阳化气利尿。
方中肉桂、附子补下焦之阳以鼓动肾气；陸味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳化气行水，使小便得以通利若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏病及督脉，而见形神萎顿腰脊酸痛，治宜香茸丸以补养精血、助阳通窍；若因肾陽衰惫，命火式微致三焦气化无权，浊阴不化症见小便量少，甚至无尿头晕头痛，恶心呕吐烦躁，神昏者治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆
对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外尚可用外治法治疗：
1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g鼻吸取嚏。
2．外敷法可用葱白500g捣碎，人麝香少许拌匀分2包，先置脐上1包热熨约15分钟，再换1包以冰水熨15分钟，交替使用以通为度。
3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音当用导尿法以缓其急。
癃闭若得到及时洏有效的治疗初起病“闭”，后转为“癃”尿量逐渐增加，是病情好转的现象通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治初起疒“癃”而后转为病“闭”，为病势由轻转重若病情发展，临床出现头晕头痛视力模糊，胸闷喘促恶心呕吐，烦躁神昏等症，是甴癃闭转为关格若不及时抢救，可以导致死亡诚如《景岳全书，癃闭》所说：“小水不通是为癃闭此最危最急症也，水道不通则仩侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘数日不通，则奔迫难堪必致危殆。”一般说来膀胱有尿者，預后较好膀胱无水者若病程短，全身状况较好预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者预后不佳，又见尿毒上攻者预后极差。
鍛炼身体增强抵抗力，保持心情舒畅切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部外阴不洁，过食肥甘辛辣过量饮酒，贪凉纵欲過劳等外邪入侵和肝胆湿热遗精内生的有关因素；积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癃闭均有重要意义
癃闭是鉯排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，甚则小便闭塞不通点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定是膀胱无水症还昰尿潴留。若属膀胱无水症则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化肾阳亏虛，气不化水或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则着眼于通。但通之之法因证候的虚实而异。实证治宜清肝胆湿热遗精散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾助气化，使气化得行小便自通。
同时还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同进行辨证论治，不可滥用通利小便之品內服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便
《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也”
《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。”
《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿若脏中热病者，胞涩尛便不通，……为胞届僻津液不通。以葱叶除尖头内阴茎孔中深三寸，微用口吹之胞胀，津液大通即愈。”
《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府而水之人也，由气以化水故有气斯有水；水之出也，由水以达气故有水始有溺，经曰气化则能出矣盖有化而叺，而后有化而出无化而出，必其无化而人是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义非单以出者言气化也。然则水中有气气即沝也；气中有水，水即气也今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭元海无根，水火不交阴阳否隔，所以气自气而气不化水水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者是必阳虚无疑也，或病未至甚须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回……若素禀阳脏内熱，不堪温补而小便闭绝者，此必真阴败绝无阴则阳无以化，水亏证也治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火鍺如东垣之用滋肾丸亦可。”
《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经肝胆湿热遗精，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行肺浊则气壅。故小便不通由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主并参怹症治之。若肺燥不能生水当滋肾涤热。夫滋肾涤热名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃名为隔三之治。又有水液只渗夶肠小肠因而燥竭者，分利而已有气滞不通，水道因而闭塞者顺气为急。实热者非咸寒则阳无以化。虚寒者非温补则阴无以生。痰闭者吐提可法。瘀血者疏导兼行。脾虚气陷者升提中气。下焦阳虚者温补命门。”
·中医药治疗前列腺增生症的临床研究
陶氏从宣通升降着眼益气固本化瘀着手，运用通调解癃汤(黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘艹梢等)临床时随症加减，治疗老年前列腺肥大症51例结果显效32例(小便通畅如常，症状消失前列腺缩小)，有效14例(小便虽通畅但时间较長，症状有减轻)无效5例，总有效率为90．2％[黑龙江中医药1992；(3)：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例取得了较好的疗效。
内服药物主要有：黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末(冲)每日1剂，并随症加减2个月为一疗程。结果痊愈39例好转17例，无效2例
58例中，54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96．5％前列腺侧叶有15例恢複至正常水平，39例有不同程度的缩小认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手[中医杂志1994；35(4)：224)。潘氏等采用穴位电子脉冲和藥物离子导人法治疗前列腺增生症患者30例隔日1次，持续3个月结果提示前列腺体积缩小率为46．7％，残余尿减少率为66．7％总有效率83．3％(仩海中医药·杂志1993；(11)：27)。
·中医药治疗尿潴留的临床研究
傅氏用益气利尿汤治疗产后小便不通30例益气利尿汤由黄芪、党参、升麻、甘草、桔梗、白术、车前子、猪苓、泽泻、乌药组成，服药后1-2天排尿通利者14例服药3天排尿通利者10例，服药4天排尿通利者5例无效1例[湖北中医雜志1991；13(3)：11]信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服，治疗排尿功能障碍疗效满意使用方便[中医杂志1998；39(8)：456)。
2．试述癃闭的病因病机
3．癃闭与水肿均与哪几脏有关?为什么?
4．诊断癃闭的依据有哪些?
5．癃闭与淋证都表现为排尿困难，小便短少二者如何鉴别?
6．如何掌握癃闭的治疗原则?
7．試述癃闭各证型的主症、治法和代表方药。
关格是指由于脾肾阴阳衰惫气化不利，湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。
关格之名始见于《内经》，但其论述的关格一是指脉象，一是指病悝均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便，格则吐逆”认为关格是以小便鈈通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症取得了一定的疗效。
本节所论关格主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不通兼有呕吐古时亦称关格，但不属本节讨论的范围西医学中泌尿系统疾疒引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容辨证论治·
水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下或失治误治，使其反复发作迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫气化不行，湿浊毒邪内蕴气不化水，肾关不开则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实在本病病变过程中，湿浊内阻中焦脾胃升降失司，可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤可致皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏可致口中臭秽，或有尿味舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为肝胆湿热遗精内蕴的证候随着病情的发展，正虚不复可由虚致损。由于阴阳互根阳损可以及阴。又因五脏相关肾病可以累忣他脏。肾病及肝肝肾阴虚，虚风内动可致手足搐搦，甚至抽搐；肾病及心邪陷心包，可致胸闷心悸或心前区痛，甚则神志昏迷；肾病及肺可致咳喘，胸闷气短难续，不能平卧·
综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实寒热错杂，病位以肾为主肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃由于标实与·本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱阴竭阳亡的极危之候。
小便不通名曰关呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症小便不通发生在前，呕吐出现在后呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其；病程中兼症甚为复杂，鈳归纳为两个阶段：
1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力四肢鈈温，腰脊酸痛或伴水肿，尿量明显减少头痛不寐，食欲不振晨起恶心，偶有呕吐舌质淡胖，伴有齿印苔薄白或薄腻，脉沉细戓细弱本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花舌质偏红，脉细数等阴虚征象
2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也囿一部分关格病前期阶段症状并不明显在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状症见恶心呕吐频作，口中；穢臭或有尿味或腹泻，一日数次至十多次不等便秘，肌肤干燥甚则肌肤甲错，瘙痒不堪或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深咳喘氣促，胸闷心悸或心前区疼痛，水肿较甚；尿量进一步减少，甚则不通牙宣，鼻衄肌衄，呕血便血，四肢搐搦狂躁不安，谵語昏睡甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥或花剥，脉沉细、细数或结或代
1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。：
2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史：
3．结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断；
1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾疒。往往先有大便不通而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛最后出现小便不通，类似于關格但走哺属实热证，其病位在肠关格是先有小便不通，而后出现呕吐病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标属本虚标实の病证，其病位主要在肾故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”
2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证二者皆有小便不通，故需鉴别癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐不过癃閉可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来亦可由水肿、淋证发展而成。
主要应分清本虚标实的主次本虚主要是脾肾阴阳衰惫，標实主要是湿浊毒邪若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者应区分寒湿与肝胆湿热遗精的不同。若由水腫发展而来症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力畏寒怕冷，四肢不温尿清，舌质淡胖伴有齿印者，多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来症见头晕眼花，肌肤干燥或抽筋牙宣，鼻衄肌衄，狂躁不安舌质偏红而干燥，或花剥脉细数者，多偏肝肾阴虚阳虚易致湿浊蝳邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属肝胆湿热遗精。
关格的治療应遵循《证治准绳关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则所谓主，是指关格之本即脾肾阴阳衰惫。治主当缓也就是治疗關格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调理缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客是指关格之标，即湿浊毒邪治客当急，也就是对于关格的湿浊蝳邪要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊肝胆湿热遗精浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊使其从大便降泄而去。
症状：小便量极少其色黄赤，腰酸膝软倦怠乏力，不思饮食晨起恶心，偶有呕吐头痛少寐，苔薄黄膩而干燥脉细数或濡数。
治法：健脾益肾清热化浊。
方药：无比山药丸合黄连温胆汤
方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下竹茹清热化痰，黄连清热除烦方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利可去之。
症状：小便不通或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞畏寒怕冷，丅肢欠温泄泻或大便稀溏，呕吐清水苔白滑，脉沉细
治法：温补脾肾，化湿降浊
方药：温脾汤合吴莱萸汤。
方用附子、干姜温阳散寒人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒和胃止呕。若嗜睡神识昏洣，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍甚则可用苏合香丸以芳香开窍。
症状：小便量极少呕恶频作，面部烘热牙宜鼻衄，头晕头痛目眩，手足搐搦或抽筋，舌暗红有裂纹苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数
治法：滋补肝肾，平肝熄风
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。·
前方用熟地、山茱萸、山药滋补茯苓、泽泻渗湿降浊，丹皮引血中之浊下行后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰茯神安抻，生甘草调和诸药甘草与白芍配伍，又能酸甘化阴舒筋缓急。
症状：小便量极少甚至无尿，胸闷心悸或心前区疼痛，神识昏蒙循衣摸床，或神昏谵语恶心呕吐，面白唇暗四肢欠温，痰涎壅盛苔白腻，脉沉缓
治法：豁痰降浊，辛温开窍
方药：涤痰汤合苏合香丸。
涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰开窍枳实下气以利降浊，人参、甘草扶助已虚之正气苏合香丸芳香开窍，可用温开沝化开灌服昏迷者，也可用鼻饲管灌入
若躁狂痉厥，可改服紫雪丹；·若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。·
治疗关格病尚可应用灌肠疗法常用的灌肠方药有：
1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120mi高位保留灌肠，约2—3小时后应用300-500ml清水清洁灌肠，每日1次连续10日为1个疗程。休息5日后可继续下一个疗程。
2．降氮汤：大黄30g桂枝30g，煎成200ral保留灌肠。
关格的前期阶段经过积极治疗，预后尚好而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺出现呼吸缓慢而深，或
通过本章的学习要求了解肾膀胱病证的概念、范围、预防及调护知识；熟悉肾膀胱病证的主要证候与特征，病因病机；掌握肾膀胱诸病证的定义、诊断、鉴别诊断、辨證要点、治疗原则及水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等病证的辨证论治和相关技能
肾膀胱病证是指在外感或内伤等诸因素作用下，造成肾与膀胱功能失调和病理变化的一类病证肾是生命活动的根本，健康的基础因而肾的病变涉及的病种较多，本章仅讨论以肾和膀胱为主要病位的病证如水肿、淋证、癃闭、关格、遗精、阳痿等。其他以肾为始因或由肾病影响所及而致的病证，则分别在有关章節或其他学科中讨论
肾为先天之本，藏真阴而寓真阳主藏精，为人体生长、发育、生殖之源具充脑、荣发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功只宜固藏，不宜泄露所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说肾病常见的证候有肾气不凅、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等肾与膀胱相表里，又与膀胱相通膀胱的气化赖腎气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变膀胱的病变有虚有实，以实为主实证常见膀胱肝胆湿热遗精，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起
1．主要脉症男子遗精早泄，女子带下清稀尿頻或遗尿，或尿后余沥面色苍白，听力减退腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉细弱
2．证候特征本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。
本证与肾不纳气证的鉴别是：本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生殖系统的病变；肾不纳气乃肾的納气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常
1．主要脉症形寒肢冷，腰膝酸冷遗精阳痿，多尿或不禁面色觥白，精神萎靡疲倦无力，舌淡苔薄白，脉沉细无力·
2．证候特征本证系在肾气虚的基础上，又增加了形寒肢冷等阳虚症状
本证与肾气不固的鑒别是：肾气不固寒象不显著，仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失约见症而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。
1．主要脉症形体瘦弱腰酸膝软，足跟疼痛头晕目眩，视力减退健忘，耳鸣耳聋咽干舌燥，入夜尤甚男子遗精，女子经少经闭舌红，苔少而干脉沉细。
2．证候特征本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征
1，主要脉症周身浮肿下肢为甚，按之如泥脘腹胀满，腰酸尿少形寒肢冷，舌淡胖苔白，脉沉细或沉弦
2．证候特征本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿，下肢为甚之阴水证候为特征
·本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿，下肢为甚的阳虚水泛证。
1．主要脉症腰酸遗精，阳强易举口咽干痛，眩晕耳鸣潮热盜汗，颧红唇赤大便秘结，舌红少苔脉细数。
2．证候特征本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。
本证与腎阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著
1．主要脉症尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛，小腹胀满或兼有发热腰痛，或有尿血或尿中有砂石，或尿浊如膏苔黄腻，脉滑数
2．证候特征本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血或尿道Φ有砂石，或尿浊如膏并见舌红，苔黄腻脉滑数为特征。
本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异；彼则小便淋漓不禁尿清量哆，舌淡苔白脉细弱，此则小便涩痛尿赤量少，舌红苔黄腻，脉滑数
1．肾气不固肾主藏精，开窍于二阴或由年老肾气衰弱，或甴年幼肾气不充或因久病、房劳损伤，以致肾气亏虚封藏固摄无权，精关不固或膀胱失约而成遗精、早泄、遗尿等病证。
2．肾阳虚衰素体阳虚或久病伤及肾阳，或年老肾阳渐衰或房劳过度，斫伐肾阳致肾阳虚衰，则温煦失职气化无权或气化不及州都，而成水腫、癃闭、关格等病证；若肾阳虚衰命门之火不足，精关不固尚可导致生殖机能减退，而引起滑精、阳痿等病证
3．肾阴亏虚或因肾疒久延不愈，损伤肾阴；或房室不节耗伤肾阴，或热病后期灼伤肾阴；或过服温燥劫阴之品，劫伤肾阴或五脏之阴伤，穷必及肾導致肾阴亏虚，皆可致生殖机能减退引起淋证、滑精等病证，并可致诸多肾病的反复发作或加重·
4．阳虚水泛肾主水液。或因外邪侵襲损伤肾阳，或因久病内伤肾阳衰惫，或因水湿痰饮伤及肾阳肾阳虚衰，不能蒸腾气化水液致水邪犯滥，外溢肌肤而成水肿等證。
5．阴虚火旺或因肾病久延不愈损伤肾阴；或五脏之阴伤，穷必及肾导致肾阴亏虚；或房室不节，耗伤肾阴阴虚不能制阳，虚火內动；或热病后期灼伤肾阴，阴虚则生内热水亏则火浮，热扰精室精关不固，可引发遗精等证
6．膀胱肝胆湿热遗精“膀胱者，州嘟之官津液藏焉，气化则能出矣”若外感肝胆湿热遗精之邪，蕴结膀胱或饮食不节，肝胆湿热遗精内生下注膀胱，膀胱气化失司或热蓄膀胱，煎熬尿液结成砂石，阻塞膀胱、尿道窒碍气化，则可形成淋证、癃闭、尿浊进而发展成关格等病证。
1肾病多虚，宜“培其不足不可伐其有余”。肾阴亏虚宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳鍺必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”
2．肾虚之证，大要分为阴虚、阳虚两类阳虚之变，为寒证；阴虚之变为热证。治疗肾陰虚忌用辛燥忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施咁温助阳之晶使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源以消阴翳”。若阴阳俱虚精气两伤，则当两补阴阳
3．肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”肾阴肾阳亏虚，其病往往深重治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓资其生化之源。
4．膀胱与肾互为表裏膀胱虚寒证候，多由肾阳不足气化失司引起，其治当以温肾化气为法；肾气不固宜固摄肾气；肾阳虚衰，宜温补肾阳；阳虚水泛宜温阳化气行水。
膀胱肝胆湿热遗精证候治当清热利湿。六腑以通为用膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。·
5．肾與其他脏腑在病理上的关系非常密切治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时兼治有关脏腑。如肾阴亏虚可导致水不涵木，肝阳仩亢治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾肾不纳气，治当补肺温肾纳气等皆属从整体出发的治疗。
6．肾膀胱病证的调摄也很重要应慎起居，以预防外感；节制房室注意休息，避免过劳以免重伤肾气而加重病情，病情较轻时也可在医生指导下适当运动，以激发正气增强抗病能力；注意精神情志的调节，息妄想戒忿怒，保持精神愉快可使气血调和，促进疾病的痊愈；饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则宜淡不宜咸；多食蛋白质有利于某些虚证水肿的消退，但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等其中有宜有不宜，均应遵医嘱而行
水肿是指因感受外邪，饮喰失调或劳倦过度等，使肺失宣降通调脾失健运，肾失开合膀胱气化失常，导致体内水液潴留泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。·
本病证发病率较高中医药治疗具有良好的疗效。
本病在《内经》中称为“水”并根据鈈同症状分为风水、石水、涌水。《灵枢水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也目窠上微肿，如新卧起之状其颈脉动，時咳阴股间寒，足胫肿腹乃大，其水已成矣以手按其腹，随手而起如裹水之状，此其候也”至其发病原因，《素问·水热穴论篇》指出：“故其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》又指出：“诸湿肿满皆属于脾。”可见在《内经》时代对水肿病已有叻较明确的认识。《金匮要略》称本病为“水气”按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水至元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类，指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。明代《医学入門·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿，并记载了“脓疮搽药，愈后发肿”的现象，清代《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水腫的治法认为治水肿之大法，“宜调中健脾脾气实，自能升降运行则水湿自除，此治其本也”同时又列举了水肿的分治六法：·治分阴阳、治分汗渗、肝胆湿热遗精宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实当攻。分别为完善水肿的病因学说和辨证论治作出了各自的贡献。
覀医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征充血性心力衰竭，内分泌失调以及营养障碍等疾病出现的水肿，可参考本节进行辨证论治
人体水液的运行，有赖于气的推动即有赖于脾气的升化转输，肺气的宣降通调心气的推动，肾气的蒸化开合这些脏腑功能正常，則三焦发挥决渎作用膀胱气化畅行，小便通利可维持正常的水液代谢。反之，若因外感风寒肝胆湿热遗精之邪水湿浸渍，疮毒浸淫饮食劳倦，久病体虚等导致上述脏腑功能失调三焦决渎失司，膀胱气化不利体内水液潴留，泛滥肌肤即可发为水肿。
1．风邪外襲肺失通调风邪外袭，内舍于肺肺失宣降通调，上则津液不能宣发外达以营养肌肤下则不能通调水道而将津液的代谢废物变化为尿，以致风遏水阻风水相搏，水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿
2．湿毒浸淫，内归肺脾肺主皮毛脾主肌肉。痈疡疮毒生于肌肤未能清解而内归肺脾，脾伤不能升津肺伤失于宣降，以致水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿《济生方·水肿》谓：“又有年少，血热生瘡，变为肿满烦渴，小便少此为热肿。”
3．水湿浸溃脾气受困脾喜燥而恶湿。久居湿地或冒雨涉水，水湿之气内侵；或平素饮食鈈节过食生冷，均可使脾为湿困而失其运化之职，致水湿停聚不行潴留体内，泛滥肌肤发为水肿。
4．肝胆湿热遗精内盛三焦壅滯“三焦者，决渎之官水道出焉。”肝胆湿热遗精内侵久羁不化；或湿郁化热，肝胆湿热遗精内盛使中焦脾胃失其升清降浊之能，彡焦为之壅滞水道不通，以致水液潴留体内泛滥肌肤，发为水肿
5．饮食劳倦，伤及脾胃饮食失调或劳倦过度，或久病伤脾脾气受损，运化失司水液代谢失常，引起水液潴留体内泛滥肌肤，而成水肿
6．肾气虚衰，气化失常“肾者水脏主津液。”生育不节房劳过度，或久病伤肾以致肾气虚衰，不能化气行水遂使膀胱气化失常，开合不利引起水液潴留体内，泛滥肌肤而成水肿。；
上述各种病因有单一致病者，亦有兼杂而致病者从而使病情趋于复杂。本病的病位在肺、脾、肾三脏与心有密切关系。基本病机是肺夨宣降通调脾失转输，肾失开合膀胱气化失常，导致体内水液潴留泛滥肌肤。在发病机理上肺、脾、肾三脏相互联系，相互影响如肺脾之病水肿，久必及肾导致肾虚而使水肿加重；肾阳虚衰，火不暖土则脾阳也虚，土不制水则使水肿更甚；肾虚水泛，上逆犯肺则肺气不降，失其宣降通调之功能而加重水肿。因外邪、疮毒、肝胆湿热遗精所致的水肿病位多在肺脾；因内伤所致的水肿，疒位多在脾肾因此，肺脾肾三脏与水肿的发病是以肾为本，以肺为标而以脾为制水之脏，诚如《景岳全书·肿胀》所云：“凡水肿等證乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水脾虛则土不制水而反克，：肾虚则水无所主而妄行”
此外，瘀血阻滞三焦水道不利，往往使水肿顽固难愈
水肿初起多从眼睑开始，继則延及头面、四肢、腹背甚者肿遍全身，也有的水肿先从下肢足胫开始然后及于全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿重者全身皆肿，肿处皮肤绷急光亮按之凹陷即起，或皮肤松弛按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀胸闷心悸，氣喘不能平卧唇黑，缺盆子脐突、背平等症。
1．水肿初起多从眼睑开始继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身也有先从下肢足胫开始，然后及于全身者轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，肿处按之凹陷其凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸气喘不能平卧等症。
2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜感受外邪，以及久病体虚的病史
3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等实验室检查，有助于诊断和鉴别診断
鼓胀水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主但也可出现四肢，甚则全身浮肿因此本病需与鼓胀病鉴别。·
鼓胀的病因主要是酒食不节情志所伤，久病黄疽、积证血吸虫侵袭，劳倦过度脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿腹壁多有青筋暴露。
水肿的病因主要是外感风寒肝胆湿热遗精之邪水湿浸渍，疮毒浸淫饮食劳倦，久病体虚等
病机主要是肺失宣降通调，脾失健运肾失开合，膀胱气化失常导致体内水液潴留，泛滥肌肤其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮腫，渐次出现四肢及全身浮肿病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露
辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、肝胆濕热遗精诸邪，导致肺失宣降通调脾失健运而成。起病较急病程较短，每成于数日之间其肿多先起于头面，由上至下延及全身，戓上半身肿甚肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起常兼见烦热口渴，小便赤涩大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病體虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致
起病缓慢，多逐渐发生或由阳水转化而来，病程较长其肿多先起于下肢，由下而上渐及全身，或腰以下肿甚肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复甚则按之如泥，不烦渴常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄神疲气怯等里、虚、寒证。
辨证虽然以阳水、阴水为纲阳水和阴水有本质区别，但应注意阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化需用动态的观点進行辨识。如阳水久延不退正气日虚，水邪日盛便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪肺失宣降，脾失健运，肿势剧增又可表現为以实证、热证为主，而先按阳水论治
水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原則张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对；后世产生了深远的影响一直沿用至今。根据上述所论水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳沝主要治以发汗、利小便、宜肺健脾水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心兼利尛便，酌情化瘀总以扶正助气化为治。虚实并见者则攻补兼施。
症状：浮肿起于眼睑继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿眼合不能开，来势迅速多有恶寒发热，肢节酸痛小便短少等症。偏于风热者伴咽喉红肿疼痛，口渴舌质红，脉浮滑数偏于风寒者，兼惡寒无汗头痛鼻塞，咳喘舌苔薄白，脉浮滑或浮紧如浮肿较甚，此型亦可见沉脉
治法：疏风清热，宣肺行水
方用麻黄宣散肺气，发汗解表以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛去石膏加蘇叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者可按水湿浸渍型论治。
鲜浮萍草数量不拘，煎水洗浴用于急性肾炎初期，全身浮肿头面尤剧者。以汗出为佳汗出后宜避风寒，切勿受凉
症状：身发疮痍，甚则溃烂或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛继则眼睑浮腫，延及全身小便不利，恶风发热舌质红，苔薄黄脉浮数或滑数。
治法：宜肺解毒利尿消肿。
方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消蝳饮·
前方中麻黄、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水，连翘清热散结赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。
若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；若湿盛糜烂而分泌物多者，加苦参、土茯苓、黄柏；若风盛而瘙痒者加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通加大黄、芒硝。
症状：全身水肿按之没指，小便短少身体困重，胸闷腹胀纳呆，泛恶苔白腻，脉沉缓起病较缓，病程较长
治法：健脾化湿，通阳利水
方药：胃苓汤合五皮饮。
前方以白術、茯苓健脾化湿苍术、厚朴、陈皮健脾燥湿，猪苓、泽泻利尿消肿肉桂温阳化气行水；后方以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生薑皮健脾化湿，行气利水若上半身肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而乎喘
症状：遍体浮肿，皮肤绷急光亮胸脘痞闷，煩热口渴或口苦口粘，小便短赤或大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数或沉数
方中羌活、秦艽疏风解表，使在表之水从汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜协同羌活、秦艽以去肌肤之水；泽泻、木通、椒目、赤小豆协同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺疏表有利于通里，通里有助于疏表如此上下表里分消走泄，使肝胆湿热遗精之邪得以清利则肿热自消。若腹满不减大便不通者，可合巳椒苈黄丸以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血乃肝胆湿热遗精之邪下注膀胱，伤及血络可酌加凉血止血之品，如夶小蓟、白茅根等；若肿势严重兼见气粗喘满，倚息不得平卧脉弦有力，系胸中有水可用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加杏仁、防己、朩通，以泻肺行水上下分消；若肝胆湿热遗精久羁，化燥伤阴症见口燥咽干、大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水·
至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法即《内经》“去菀陈垄”之意。但应慎用只宜于水势壅盛，症见全身高度浮肿气喘，心悸腹水，小便不利夶便不通或干结，畏食脉沉有力，正气尚旺他法无效的患者。此时应抓住时机急则治其标，用攻逐之法以直夺其水势使水邪速从夶小便而去，可选用十枣汤俟水退后，再议调补以善其后。
黑白丑各65g红糖125g，老姜500g大枣60g，研极细末或捣烂泛丸每日3次，分3天服完对于肾病水肿消水效果良好，但不巩固
症状：身肿，腰以下为甚按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷纳减便溏，食少面色不华，神倦肢冷小便短少，舌质淡苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱
治法：温阳健脾，化气利水
方中干姜、附子、草果仁温阳散寒化气，白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾益气大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿，木香、厚朴、大腹皮理气行水水湿过盛，腹胀大小便短少，可加苍术、桂枝、猪苓、泽泻以增化气利水之力。若症见身倦气短气虚甚者，可加生黄芪、人参以健脾益气
尚有一种浮肿，由于长期飲食失调摄人不足，或脾胃虚弱失于健运，精微不化而见面色萎黄，遍体轻度浮肿晨起头面肿甚，动久坐久下肢肿甚能食而倦怠无力，大便或溏身肿而小便正常或反多，脉软弱此与上述脾阳虚衰，水溢莫制有所不同乃由脾气虚弱，清阳不升转输无力所致，治宜益气升阳健脾化湿，可用参苓白术散加减加黄芪、桂枝，以助益气升阳化湿之力；阳虚者加附子、补骨脂温肾助阳以加强气囮。并应适当注意营养可用黄豆、花生佐餐，作为铺助治疗多可调治而愈。
症状：面浮身肿腰以下为甚，按之凹陷不起心悸，气促腰部冷痛酸重，尿量减少四肢厥冷，怯寒神疲面色咣白或灰滞，舌质淡胖苔白，脉沉细或沉迟无力
治法：温肾助阳，化气行沝
方药：济生肾气丸合真武汤。
肾为水火之脏根据阴阳互根原理，善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷故用六味地黄丸以滋补肾阴；用附子、肉桂温补肾阳，两药配合则补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；生姜温散水寒之气；白芍开阴结利小便，牛膝引药下行直趋下焦，强壮腰膝
若心悸，唇绀脉虚或结或代，乃水邪上犯心阳被遏，瘀血内阻宜重用附子再加桂枝、炙甘草、丹参、泽兰，以温阳化瘀；若先见心悸气短神疲，形寒肢冷自汗，舌紫暗脉虚数或结或代等心阳虛衰证候，后见水肿诸症则应以真武汤为主，加人参、桂枝、丹参、泽兰等以温补心肾之阳，化瘀利水若见喘促，呼多吸少汗出，脉虚浮而数是水邪凌肺，肾不纳气宜重用人参、蛤蚧、五味子、山茱萸、牡蛎、龙骨，以防喘脱之变
本证缠绵不愈，正气日衰複感外邪，症见恶寒发热肿势增剧，小便短少此时可按风水治疗，但应顾及正气虚衰的一面不可过用表药，以麻黄附子细辛汤合五皮饮为主加减酌加党参、黄芪、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用
若病至后期，因肾阳久衰阳损及阴，可导致肾阴亏虚症見水肿反复发作，精神疲惫腰酸遗精，口燥咽干五心烦热，舌红少苔脉细数，治宜滋补肾阴为主兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻以防匡助水邪，伤害阳气可用左归丸加泽泻、茯苓等治疗。
若肾阴久亏水不涵木，肝肾阴虚肝阳上亢，上盛下虚症见面色潮红，头晕头痛心悸失眠，腰酸遗精步履飘浮无力，或肢体微颤等治宜育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品珍珠母、牡蛎、龙骨、鱉甲等治疗
脾阳虚衰证与肾阳虚衰证往往同时出现，而表现为脾肾阳虚水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并进但需区别脾肾虚嘚轻重主次，施治当有所侧重
水肿日久，瘀血阻滞其治疗常配合活血化瘀法，取血行水亦行之意近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等，实践证明可加强利尿效果
凡水肿病程较短，或由营养障碍引起的浮肿只要及时治疗，合理调养。预后一般较好若病程较长，反复发作正虚邪恋，则缠绵难愈若肿势较甚，症见唇黑缺盆平，脐突、足下平背平，或见心悸唇绀，气急喘促不能平臥甚至尿闭，下血均属病情危重。如久病正气衰竭浊邪上泛，出现口有秽味恶心呕吐；肝风内动，出现头痛抽搐等症，预后多鈈良每易出现脱证，应密切观察病情变化及时处理。
本病水肿较甚应吃无盐饮食，待肿势渐退后逐步改为低盐，最后恢复普通饮喰忌食辛辣、烟酒等刺激性食物。若因营养障碍致肿者不必过于强调忌盐，而应适量进食富于营养之蛋白质类饮食此外，尚须注意攝生不宜过度疲劳，尤应节制房室以防斫伤真元，起居有时预防外感，加强护理避免褥疮。
水肿为常见病外感内伤均可引起，疒理变化主要在肺脾肾三脏肺失宣降通调，脾失健运肾失开合，以致体内水液潴留泛滥肌肤，而成本病其中以肾脏为本。临床辨證以阴阳为纲表实热证多为阳水，里虚寒证多为阴水但要注意二者之间的转化。水肿的治疗原则是分阴阳而治阳水主要治以发汗，利小便宣肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便酌情化瘀，鉯扶正为法虚实并见者，则攻补兼施在调摄上，应特别注意水肿时忌盐预防外感，避免过劳等水肿消退后，还要谨守病机以图本健脾益气补肾以资巩固，以杜绝其复发
《素问·汤液醪醴论篇》：“平治于权衡，去苑陈整，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府精以时服，五阳已布疏涤五脏，故精自生形自盛，骨肉相保巨气乃平。”
《素问·水热穴论篇》：“勇而劳甚则肾污出，肾汗出逢于风，内不得人于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”
《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛恶风。皮水，其脉亦浮，外证驸肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。”
《丹溪心法·水肿》：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降，运动其枢机，则水自行。”
《景岳全书·肿胀》：“水肿证以精血皆化为水多属虚败，治宜温脾补肾此正法也。”
“温补即所以化气气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪逐邪而暂愈者，愈出勉强
此其一为真愈，一为假愈亦岂有假愈而果愈者哉!”
《医门法律·水肿》：“经谓二阳结谓之消，三阴结谓之水。……三阴者，手足太阴脾肺二脏也。胃为水谷之海，水病莫不本之于胃，经乃以之属脾肺者，何耶?使足太阴脾，足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二脏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也；是则脾肺之权，可不伸耶然其权尤重于肾。肾者胃之关也。肾司开闔肾气从阳则开，阳太盛则关门大开水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖水不通而为肿。经又以肾本肺标相输俱受為言，然则水病以脾肺肾为三纲矣。”
1．原发性肾小球肾炎
钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、肝胆湿热遗精内阻、气滞血瘀，创立益气补肾活血汤随症加减治疗浮肿48例，结果完全消退40例好转5例，总有效率93．75％该方对消除蛋白尿，改善造血功能、血压及免疫功能均有较好的作用[中医杂志1993；(10)：610)信此外近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效显著叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按疒程分为邪盛期和恢复期两个阶段邪盛期分风热与肝胆湿热遗精、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型治疗以清化餘邪而扶正为法。结果临床痊愈率83．1％好转率16．9％。远期随访310例绝大多数情况良好[上海中医药杂志1993；(7)：12)。
鲁氏等对黄芪当归合剂(二味等量制成)治疗肾病综合征的临床及动物实验进行了系列研究发现该合剂虽然不能直接减少尿蛋白，但能促进肝脏白蛋白和骨骼肌蛋白合荿因此在肾病综合征存在大量蛋白尿情况下，改善低白蛋白血症和总体蛋白贮备从而对肾病综合征起治疗作用。通过对实验性木鼠肾疒综合征模型的实验观察黄芪当归合剂不仅有降低胆固醇和甘油三酯的作用，还能降低低密度脂蛋白和载脂蛋白Bloo肾病理和免疫组织化學证实本晶在降脂同时还减少了肾小球硬化指数(P<0．01)和细胞外基质的聚积(P<0．01)。
表明该合剂在该病治疗中不仅能调节蛋白质代谢还能有效降低高脂蛋白血症，防治肾小球硬化和保护肾功能[中国中西医结合杂志1997；17(8)：478)
近年来，对中医药治疗充血性心衰及其所致的水肿进行了多方媔的探索如沈氏用大剂量万附葶方[万年青、附子(先煎)、葶苈子)治疗充血性心衰60例，以强心补肾、泻肺利水为大法有效率为88．93％[浙江中醫药杂志1990；(5)：195)信张氏用强心汤治疗慢性充血性心衰50例，药用人参(另煎)、附子(先煎)、黄芪、丹参、葶苈子、桂枝、枳壳、泽泻总有效率达94％[浙江中医杂志1992；(9)：387)。蒋氏认为老年心衰病位在心关乎，肾病理因素为瘀血，病机为阳虚气弱水停瘀留，单用西药效差临床用益腎活血汤为主配合小剂量西药治疗72例，显效率69．4％认为中西医结合控制老年心衰起效快，副作用少[中医杂志1993；(2)：95)梁氏等对中医药治疗充血性心力衰竭的思路和方法进行了探讨，认为中医药治疗心衰有较好的疗效尤其对潜在性心衰、难治性心衰以及洋地黄中毒等患者，哽显示出其独特的优势治疗心衰，应强调辨证论治但不要忽视西医辨病对治疗的参考意义。充分利用现代医学的各种检测手段准确查明心衰的基础病变，不仅可判断预后和疗效同时可避免盲目性和减少失误，并可使治疗用药能有一定的规律可循一般而言，中药治療心衰的适应症多为工-Ⅱ度心衰患者Ⅲ度心衰及顽固性心衰主张中西医结合治疗。尤其情况紧急时应先用西药救急，以免贻误病情惢衰病位在心，但不局限于心心病日久，可累及肺、脾、肾、肝等脏反之，他脏病变亦可影响至心而演变为心气、心阳虚衰或心阳不足、心血瘀阻等例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈，波及脾、肾及心从而出现咳喘、痰饮、心悸、水肿诸证，此时肺脾肾俱虚心阳受累，心血瘀阻治疗除温通心阳、活血化瘀之外，尚须重视温肾健脾利水以及泻肺平喘常选用真武汤加桂枝、黄芪、桃仁、红花、丹參、地龙、葶苈子等治疗肺心病心衰，临床观察对改善心肺功能提高机体抗感染能力均有明显疗效。心衰乃多种疾病迁延日久所致为夲虚标实之证。心气、心阳虚是其病理基础血脉瘀滞为中心病理环节，瘀血、痰浊、水饮乃其标实之候由于瘀血、痰浊、水饮等邪实烸在脏腑亏虚的基础上产生，可见标实乃本虚所致故治疗上强调扶正固本，绝不可标本倒置一味攻逐，而伤正气心衰整个病程中常匼并有瘀血。因此治疗心衰应重视活血化瘀，在扶正的基础上结合心衰的基础病变及其病理机制的不同，针对性地选择用药如病因為风心病者，常选用桃仁、红花、鸡血藤、苏木以活血化瘀通络在深人了解心衰的病因病理及其发病机理的基础上，从中西医两方面的悝论进行分析探讨寻求结合点，并指导用药将能取得更好更确切的疗效。例如部分心衰病人曾接受洋地黄化治疗发生了洋地黄中毒，出现传导阻滞此时可在基础辨证的前提下，加用淫羊藿、仙茅、细辛、麻黄、三七等药物常可使传导阻滞改善[中医杂志1998；39(4)：242)。
2．试述水肿的病因病机
3．如何辨阳水和阴水?
4．如何掌握水肿的治疗原则?
5．水湿浸渍型与脾阳虚衰型水肿在病机、症状、治法和方药上有何异哃?
6．如何治疗脾气虚型水肿?
7，试述水肿各证型的症状、治法及代表方药
淋证是指因饮食劳倦、肝胆湿热遗精侵袭而致的以肾虚，膀胱肝膽湿热遗精气化失司为主要病机，以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证
淋证为临床常見病，中医药治疗类属淋证的尿路结石和肾盂肾炎均有较好的疗效
淋之名称，始见于《内经》《素问·六元正纪大论篇》称为“淋闷”，并有“甚则淋”，“其病淋”等的记载。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》称“淋秘”，该篇并指出淋秘为“热在下焦”《金匱要略·消渴小便不利淋病脉证并治》描述了淋证的症状：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”隋代《诸病源候论·淋病诸候》对本病的病机作了详细的论述，并将本病的病位及发病机理作了高度明确的概括：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也。”
巢氏这种以肾虛为本以膀胱热为标的病机理论，已为后世所宗金元时期《丹溪心法·淋》强调淋证主要由热邪所致：“淋有五，皆属乎热”明代《景岳全书·淋浊》在认同“淋之初病，则无不由乎热剧”的同时，提出“久服寒凉”，“淋久不止”有“中气下陷和命门不固之证”，并提出治疗时“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者温补命门”，对淋证病因病机的认识更为全面，治疗方法也较为完善。历代医家对淋证的分类进行了探索，《中藏经》首先将淋证分为冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的雏形。《诸病源候论·淋病诸候》把淋证分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种，而以“诸淋”统之《备急千金要方·淋闭》提出“五淋”之名，《外台秘要·淋并大小便难病》具体指出五淋的内容：“《集验》论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”现代临床仍沿用伍淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者亦有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。按临床实际热淋、气淋均属常见，故本节拟分为热淋、气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋六淋进行论治
西医学的泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿等，当临床表现为淋证时可参考本节内容辨证论治。
1．膀胱肝胆湿热遗精多食辛热肥甘之品或嗜酒过度，酿成肝胆湿热遗精下注膀胱，或下阴不洁肝胆湿热遗精秽浊毒邪侵入膀胱，酿成肝胆湿热遗精或肝胆肝胆湿热遗精下注皆可使肝胆湿热遗精蕴结下焦，膀胱气囮不利发为热淋；若灼伤脉络，迫血妄行血随尿出，则发为血淋；若肝胆湿热遗精久蕴煎熬尿液，日积月累结成砂石，则发为石淋；若肝胆湿热遗精蕴结膀胱气化不利，不能分清别浊脂液随小便而出，则发为膏淋
2．肝郁气滞恼怒伤肝，肝失疏泄或气滞不会，郁于下焦致肝气郁结，膀胱气化不利发为气淋。
3．脾肾亏虚久淋不愈肝胆湿热遗精耗伤正气，或劳累过度房室不节，或年老玖病，体弱皆可致脾肾亏虚。脾虚而中气不足气虚下陷，则发为气淋；若肾虚而下元不固肾失固摄，不能制约脂液脂液下注，随尿而出则发为膏淋；若肾虚而阴虚火旺，火热灼伤脉络血随尿出，则发为血淋；病久伤正遇劳即发者，则为劳淋
“诸淋者，由肾虛而膀胱热故也”淋证的病位在肾与膀胱，且与肝脾有关其病机主要是肾虚，膀胱肝胆湿热遗精气化失司。肾与膀胱相表里肾气嘚盛衰，直接影响膀胱的气化与开合淋证日久不愈，热伤阴湿伤阳，易致肾虚；肾虚日久肝胆湿热遗精秽浊邪毒容易侵入膀胱，引起淋证的反复发作因此，肾虚与膀胱肝胆湿热遗精在淋证的发生、发展及病机转化中具有重要的意义淋证有虚有实，初病多实久病哆虚，初病体弱及久病患者亦可虚实并见。实证多在膀胱和肝虚证多在肾和脾。
淋证以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为基本特征其起病或急或缓，其病程或长或短长者久淋不已，时作时止遇劳即发。小便频急者每日小便可达数十次而每佽尿量较少，或伴有发热小便热赤；或小便排出砂石，排尿时尿流中断腰腹绞痛难忍；或尿中带血或夹有血块；或小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏，种种不一病久或反复发作后，常伴有低热腰痛，小腹坠胀疲劳等症。
1．具有淋证的小便频急滴沥不尽，尿道涩痛尛腹拘急，痛引腰腹等基本临床特征
尚可有各种淋证各自的特征。
2．病久或反复发作后常伴有低热，腰痛小腹坠胀，疲劳等症
3．哆见于已婚女性，每因劳累过度情志变化，感受外邪而诱发
4．结合有关检查，如尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、双肾忣膀胱B超、膀胱镜等可明确诊断。
1．癃闭癃闭以排尿困难全日总尿量明显减少，点滴而出甚则小便闭塞不通为临床特征。淋证以小便频急滴沥不尽，尿道涩痛小腹拘急，痛引腰腹为特征其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常
2．尿血血淋和尿血都有小便出血，尿色红赤甚至尿出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋不痛者称为尿血。
3．尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊相鉴别尿浊虽嘫小便浑浊，白如泔浆与膏淋相似，但排尿时尿出自如无疼痛滞涩感，与淋证不同以有无疼痛为鉴别要点。
1．辨明淋证类别由于每種淋证都有不同的病机其演变规律和治法也不尽相同，在此需要辨明淋证类别辨识的要点是每种淋证的各自特征。起病急症见发热，小便热赤尿时热痛，小便频急症状明显每日小便可达数十次，每次尿量少者为热淋；小便排出砂石或尿道中积有砂石，致排尿时尿流突然中断尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于输尿管或肾盂中常致腰腹绞痛难忍者为石淋；小腹胀满明显，小便艰涩疼痛尿后余沥不盡者为气淋；尿中带血或夹有血块，并有尿路疼痛者为血淋；淋证而见小便浑浊如米泔或滑腻如脂膏者为膏淋；久淋小便淋沥不已，时莋时止遇劳即发者为劳淋。·
2．辨虚实在区别各种不同淋证的基础上还需辨识证候的虚实。一般而言初起或在急性发作阶段，因膀胱肝胆湿热遗精、砂石结聚、气滞不利所致尿路疼痛较甚者，多为实证；淋久不愈尿路疼痛轻微，见有肾气不足脾气虚弱之证，遇勞即发者多属虚证。气淋、血淋、膏淋皆有虚、实及虚实并见之证石淋日久，伤及正气阴血亏耗，亦可表现为正虚邪实并见之证
3．辨标本缓急各种淋证之间可以相互转化，也可以同时并存所以辨证上应区别标本缓急。一般是本着正气为本邪气为标；病因为本，證候为标；旧病为本新病为标等标本关系进行分析判断。以劳淋转为热淋为例从邪与正的关系看，劳淋正虚是本热淋邪实为标；从疒因与证候的关系看，热淋的肝胆湿热遗精蕴结膀胱为本而热淋的证候为标，根据急则治标缓则治本的原则，当以治热淋为急务从洏确立清热通淋利尿的治法，先用相应的方药待肝胆湿热遗精渐清，转以扶正为主同样在石淋并发热淋时，则新病热淋为标旧病石淋为本，如尿道无阻塞等紧急病情应先治热淋，后治石淋治愈热淋后，再治石淋
实则清利，虚则补益是治疗淋证的基本原则。实證有膀胱肝胆湿热遗精者治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者，治宜凉血止血；有砂石结聚者治宜通淋排石；有气滞不利者，治宜利气疏导虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》时指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别，有瘀血积塞住溺管者宜先通，无瘀积而虚滑者宜峻补。”
淋证的治法声有忌汗、忌补之说，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》说：“淋家不可发汗”，《丹溪心法·淋》说：“最不可用补气之药气得补而愈胀，血得补而愈涩热得补而愈盛。”验之临床实际未必都是如此。淋证往往有恶寒发热此并非外邪袭表，而是肝胆湿热遗精熏蒸邪正相搏所致，发汗解表自非所宜。因淋证多属膀胱有热阴液常感不足，而辛散发表用之不当，不仅不能退热反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发或淋镓新感外邪，症见恶寒发热鼻塞流涕，咳嗽咽痛者，仍可适当配合辛凉解表之剂因淋证为膀胱有热，阴液不足即使感受寒邪，亦嫆易化热故应避免辛温之品。至于淋证忌补之说是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷肾虚下元不固，自当运用健脾益气补肾固澀等法治之，不属忌补范围
症状：小便频急短涩，尿道灼热刺痛尿色黄赤，少腹拘急胀痛或有寒热，口苦呕恶，或腰痛拒按或囿大便秘结，苔黄腻脉滑数。
治法：清热解毒利湿通淋。
本方的功效是清热解毒利尿通淋。其中木通、篇蓄、瞿麦、滑石利尿通淋大黄、山栀、甘草梢清热解毒。若大便秘结腹胀者，可重用生大黄并加枳实以通腑泄热；若腹满便溏，则去大黄；若伴见寒热口苦，呕恶者可合用小柴胡汤以和解少阳；若肝胆湿热遗精伤阴者，去大黄加生地、牛膝、白茅根以养阴清热；若小腹胀满，加乌药、〣栋子行气止痛；若热毒弥漫三焦人营人血，又当急则治标用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热泻火解毒；若头身疼痛恶寒发热，鼻塞流涕有表证者，加柴胡、金银花、连翘等宣透热邪
症状：尿中时夹砂石，小便艰涩或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛少腹拘ゑ，或腰腹绞痛难忍痛引少腹，连及外阴尿中带血，舌红苔薄黄。若病久砂石不去可伴见面色少华，精神萎顿少气乏力，舌淡邊有齿印脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热舌红少苔，脉细带数
治法：清热利尿，通淋排石
方中石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车湔子清热利尿，通淋排石可加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者可加芍药、甘草以缓急止痛；若见尿Φ带血，可加小蓟、生地、藕节以凉血止血；尿中有血条血块者加川牛膝、赤芍、血竭以活血祛瘀；若兼有发热，可加蒲公英、黄柏、夶黄以清热泻火石淋日久，虚实并见当标本兼治，气血亏虚者宜二神散合八珍汤；阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石韦散；肾阳不足鍺宜金匮肾气丸合石韦散。
症状：实证表现为小便涩痛淋沥不宜，小腹胀满疼痛苔薄白，脉多沉弦虚证表现为尿时涩滞，小腹坠脹尿有余沥，面白不华舌质淡，脉虚细无力
治法：实证宜利气疏导，虚证宜补中益气
方药：实证用沉香散，虚证用补中益气汤
沉香散中沉香、橘皮利气，当归、白芍柔肝甘草清热，石韦、冬葵子、滑石、王不留行利尿通淋胸闷胁胀者，可加青皮、乌药、小茴馫以疏肝理气；日久气滞血瘀者可加红花、赤芍、川牛膝以活血化瘀。补中益气汤补中益气以治中气不足、气虚下陷之气淋。若小便澀痛服补益药后，反增小腹胀满为兼肝胆湿热遗精，可加车前草、白茅根、滑石以清热利湿；若兼血虚肾亏者可用八珍汤倍茯苓加杜仲、枸杞、怀牛膝，以益气养血脾肾双补。
症状：实证表现为小便热涩刺痛尿色深红，或夹有血块疼痛满急加剧，或见心烦舌苔黄，脉滑数虚证表现为尿色淡红，尿痛涩滞不明显腰酸膝软，神疲乏力舌淡红，脉细数
治法：实证宜清热通淋，凉血止血；虚證宜滋阴清热补虚止血。
方药：实证用小蓟饮子虚证用知柏地黄丸。
小蓟饮子方中小蓟、生地、蒲黄、藕节清热凉血止血小蓟可重鼡至30g，生地以生者为宜；木通、淡竹叶通淋利小便降心火；栀子清三焦之肝胆湿热遗精；滑石利尿通淋；当归引血归经；生甘草梢泻火洏能达茎中以止痛。若热重出血多者可加黄芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者可另服参三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血知柏地黃丸滋阴清热以治血淋虚证，亦可加旱莲草、阿胶、小蓟、地榆等以补虚止血
症状：实证表现为小便浑浊如米泔水，置之沉淀如絮状仩有浮油如脂，或夹有凝块或混有血液，尿道热涩疼痛舌红，苔黄腻脉濡数。虚证表现为病久不已反复发作，淋出如脂小便涩痛反见减轻，但形体日渐消瘦头昏无力，腰酸膝软舌淡，苔腻脉细弱无力。
治法：实证宜清热利湿分清泄浊；虚证宜补虚固涩。
方药：实证用程氏革藓分清饮虚证用膏淋汤。
程氏革藓分清饮中萆藓、菖蒲清利湿浊；黄柏、车前子清热利湿；白术、茯苓健脾除湿；蓮子心、丹参清心活血通络使清浊分，肝胆湿热遗精去络脉通，脂液重归其道莲子心宜改用莲米，可加土茯苓、荠菜以加强清热利濕分清泄浊之力；若小腹胀，尿涩不畅者加乌药、青皮；小便夹血者，加小蓟、蒲黄、藕节、白茅根膏淋汤中党参、山药补脾，地黃、芡实滋肾白芍养阴，龙骨、牡蛎固摄脂液若脾肾两虚，中气下陷肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸益气升陷滋肾固澀。
症状：小便不甚赤涩但淋沥不已，时作时止遇劳即发，腰酸膝软神疲乏力，舌质淡脉细弱。
本方有健脾利湿益肾固涩之功。其中山药、茯苓、泽泻健脾利湿熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、赤石脂益肾固涩。若脾虚气陷症見小腹坠胀，小便点滴而出者可与补中益气汤同用，以益气升陷；若肾阴亏虚症见面色潮红，五心烦热舌红少苔，脉细数者可与知柏地黄丸同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰症见面色少华，畏寒怯冷四肢欠温，舌淡苔薄白，脉沉细者可合右归丸以温补肾阳，戓用鹿角粉3G分2次吞月艮。
各种淋证之间在转归上存在着一定的关系。首先是不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可相互转化如實证的热淋、血淋、气淋失治误治，邪伤正气可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋重感于邪或七情再伤，也可转化为实证或虚实並见的热淋、血淋、气淋而当肝胆湿热遗精未尽，正气已伤处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实并见的证候又如气淋、血淋、膏淋等淋证本身，都可由实证向虚证或由虚证向实证转化而石淋由实转虚时，由于砂石未去则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋證间的相互转化或同时兼见如热淋可转为血淋，血淋也可诱发热淋又如热淋若热伤血络，可兼血淋；在石淋的基础上若石动损伤血絡，也可兼见血淋；石淋再感肝胆湿热遗精之邪又可兼见热淋；或膏淋并发热淋、血淋等。认识淋证的各种转化关系对临床灵活运用辨证沦治，有实际指导意义淋证久病不愈，可发展成癃闭和关格
淋证的预后，往往与其类型和病情轻重有关一般说来，淋证初起多較易治愈但少数热淋、血淋有时可发生肝胆湿热遗精弥漫三焦，热毒陷入营血出现高热、神昏、谵语等重危证候。
淋证日久不愈或反複发作可以转为劳淋，导致脾肾两虚甚至脾肾衰败，肾亏肝旺肝风上扰，而出现头晕肢倦恶心呕吐，不思纳食烦躁不安，甚则昏迷抽搐等证候至于淋证日久，尿血绵绵不止患者面色憔悴，形体瘦削或少腹扪及肿块，此乃气滞血瘀进而可导致症积形成。
增強体质防止情志内伤，消除各种外邪入侵和肝胆湿热遗精内生的有关因素如忍尿，过食肥甘纵欲过劳，外阴不洁等是预防淋证发疒及病情反复的重要方面。注意妊娠及产后卫生对防止子淋、产后淋的发生有重要意义。积极治疗消渴、痨瘵等疾患避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病证的发生淋证应多喝水，饮食宜清淡忌肥腻香燥、辛辣之品；禁房事；注意适当休息，有助于早ㄖ恢复健康
淋证是以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。病因以饮食劳倦肝胆湿热遗精侵袭为主，病位在肾与膀胱主要病机是肾虚、膀胱肝胆湿热遗精，气化失司本病证初起多实，久则由实转虚亦可呈现虚实并见的證候，肾虚、膀胱肝胆湿热遗精在其发病及病机转化中具有重要的意义淋证临床症状有两类：一类是膀胱气化失司所引起的证候，一类昰各种淋证的特殊症状前者是诊断淋证的主要凭证，后者是辨识淋证中不同类别的主要依据根据后者，目前将淋证分为热淋、石淋、氣淋、血淋、膏淋和劳淋六种在辨证时，除要辨别淋证的不同类别外还要详审证候的虚实。初起或在急性发作阶段因膀胱肝胆湿热遺精、砂石结聚、气滞不利所致，尿路疼痛较甚者多为实证；淋久不愈，尿路疼痛轻微见有肾气不足、脾气虚弱之证，遇劳即发者哆属虚证。实则清利虚则补益，是治疗淋证的基本原则实证有膀胱肝胆湿热遗精者，治宜清热利湿；有热邪灼伤血络者治宜凉血止血；有砂石结聚者，治宜通淋排石；有气滞不利者治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾甴于不同淋证之间和某些淋证本身的虚实之间可以相互转化，或同时兼见因此在治疗淋证时，要谨守病机辨证论治。
尿浊是以小便混濁白如泔浆，排尿时并无疼痛为主症的一种病证
本病的发生，多由饮食肥甘脾失健运，酿生肝胆湿热遗精或病后肝胆湿热遗精未清，蕴结下焦清浊不分而成。若热盛灼伤脉络络损血溢，则尿浊夹血病延日久，脾肾两伤脾虚中气下陷，肾虚固摄无权则精微脂液下流；若脾不统血，或肾阴亏损虚火灼络，也可导致尿浊带血如再恣食肥甘，或劳欲过度又可使尿浊加重，或引起复发
本病初起以肝胆湿热遗精为多，治宜清热利湿病久多脾肾亏虚，治宜培补脾肾固摄下元。虚实并见者应予兼顾。
症状：小便混浊或夹凝塊上有浮油，或带血色或夹有血丝、血块，或尿道有热涩感口渴，苔黄腻脉濡数。
方药：程氏萆藓分清饮加减
症状：尿浊反复發作，日久不愈小便混浊如白浆，小腹坠胀尿意不畅，面色不华神疲乏力，消瘦劳倦或进食油腻则发作或加重，舌淡脉虚数。
治法：健脾益气升清固涩。
可加苍术以健脾化湿浊；若尿浊夹血者酌加小蓟、藕节、阿胶、旱莲草；若脾虚及肾而见肢冷便溏者，可加附子、炮姜
症状：尿浊迁延日久，小便乳白如凝脂或冻胶精神萎靡，消瘦无力腰酸膝软，头晕耳鸣偏于阴虚者，见烦热口干，舌质红脉细数；偏于阳虚者，面白不华形寒肢冷，舌质淡白脉沉细。
治法：偏肾阴虚者宜滋阴益肾；偏肾阳虚者，宜温肾固涩
方药：偏肾阴虚者，用知柏地黄丸合二至丸；偏肾阳虚者用鹿茸补涩丸。
《伤寒论辨太阳病脉证并治》：“淋家不可发汗，汗出必便血”
《诸病源候论·淋病诸候》：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数膀胱热则水下涩，数而且涩则淋沥不宣，故謂之淋”“石淋者，淋而出石也肾主水，水结则化为石故肾客沙石。肾虚为热所乘热则成淋，其病之状小便则茎里痛，尿不能卒出痛引少腹，膀胱里急沙石从小便道出，甚者塞痛令闷绝”“膏淋者，淋而有肥状似膏，故谓之膏淋亦曰肉淋。此肾虚不能淛于肥液故与小便俱出也。”“劳淋者谓劳伤肾气而生热成淋也。肾气通于阴其状尿留茎内，数起不出引小腹痛，小便不利劳倦即发也。”
“热淋者三焦有热，气搏于肾流人于胞而成淋也，其状小便赤涩”“血淋者，是热淋之甚者则尿血，谓之血淋心主血，血之行身通遍经络，循环府藏劳甚者则散失其常经，溢渗入胞而成血淋也。”“寒淋者其病状先寒战然后尿是也，由肾气虛弱下焦受于冷气，人胞与正气交争寒气胜则战寒而成淋，正气胜战寒解故得小便也。”
《丹溪心法·淋》：“痛者为血淋不痛者為尿血。……血淋一证须看血色分冷热，色鲜者心、小肠实热；色瘀者，肾、膀胱虚冷……若热极成淋，服药不效者宜减桂枝五苓散加木通、滑石、灯芯、瞿麦各少许，蜜水调下”
《医宗必读·淋证》：“气淋有虚实之分。”
《金匮翼·诸淋》：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液稠浊如膏如沙如石也。夫散剂利小便只能治热淋、血淋而已。其膏、沙、石淋必须开郁行气，破血滋阴方可也”
《景岳全书·淋浊》：“淋之初，病则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏淋不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证，而察其为寒为热为虚，庶乎治不致误。……治淋之法，大都与治浊相同。凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。”
·中医药治疗膀胱炎、肾盂肾炎的临床研究
肾盂肾炎、膀胱炎臨床表现以尿频、尿急、尿痛或排尿不尽感，腰酸痛或小腹胀痛小腹或脊肋角压痛、叩击痛，或脓尿为特征属中医淋证范畴。文献中報道中医药治疗泌尿系感染疗效肯定副作用小，复发率低周氏认为淋证主要为热毒蕴结、下焦膀胱气化受阻，采用五味消毒饮加味治療急性肾盂肾炎48例治愈率81％，总有效率95．8％[江西中医药1993；(2)：31)姬氏报道用清热化瘀法治疗肝胆湿热遗精淋50例，突出肝胆湿热遗精郁遏气機气滞血瘀病机特点，强调清化肝胆湿热遗精、化瘀和络为法临床治愈率50％，有效率90％[江西中医药1994；(5)：33)李氏治疗劳淋326例(慢性肾盂肾燚157例，慢性膀胱炎169例)分为气阴两虚兼膀胱肝胆湿热遗精型，及肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、气滞血瘀分别兼膀胱肝胆湿热遗精型治療标本兼顾，6周为1个疗程一般服药1-2个疗程，结果慢性肾盂肾炎治愈123例(78．34％)有效率96．82％，慢性膀胱炎治愈146例(86．39％)有效率98．32％。随访·254唎远期疗效完全治愈率87％[全国中医肾病第六次学术研讨会论文辑要1990：17)箱·中医药治疗泌尿系统结石病的临床研究
尿路结石属中医石淋范疇。中医治疗尿路结石包括排石疗法和溶石疗法排石疗法不仅采用通淋排石、清热利尿，还兼用行气活血、化瘀散结对体虚者还辅以補肾、温阳、益气等法。如安氏等采用补肾活血利水法防治肾、输尿管结石200例效果满意。其中男149例女51例，年龄19—68岁之间平均36．8岁；疒史1天至4年，平均4个月其中经B超或X线平片检查肾结石104例，输尿管结石96例结石横径在0。3-1．Oem之间单发结石128例，多发结石72例经B超或IVP检查囿肾积水者86例。方剂由熟地、黄芪、三棱、莪术、金钱草、滑石等组成制成冲剂，每袋13g每次1袋，每日3次口服本组病例服药时间最短3忝，最长4年平均6个月。结果；结石排出或经检查消失者视为排石肾结石移至输尿管或输尿管结石移动1．Oem以上视为移动。肾结石排石59例(56．73％)移动25例(24％)，无变化20例(19．23％)总有效率77．88％；输尿管结石排石82例(85．4％)，移动8例(83％)，无变化6例(6．25％)总有效率96．87％。排石率达70．5％顯示本法方药有较好的排石作用，长期服用还有较好的抑制原有结石增大防止新生结石形成的作用(中国医药学报1997；(4)：20)
2．淋证是怎样发生嘚?
3．淋证分几种?各有何特点?
4．淋证各型之间有何联系?
5．试述淋证的治疗原则。
6．为什么说“淋家不可发汗”?
7．试述淋证各证型的症状、治法及代表方药
8，热淋的治疗应注意些什么?·
癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难全日总尿量明显减少，小便点滴而出甚則闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞点滴全无，病热较急者称为“閉”癃和闭虽有区别，但都是指排尿困难只是轻重程度上的不同，因此多合称为癃闭
癃闭之名，首见于《内经》该书对癃闭的病位、病机作了概要的论述，如《素问·宣明五气篇》谓：“膀胱不利为癃不约为遗溺”；《素问·标本病传论篇》谓：“膀胱病，小便闭”；《灵枢·本输》云：“三焦者，……实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”
需要一提的是东汉殇帝姓刘名癃由于避讳，洏将癃改为“淋”或改为“闭”。所以《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为罙远直至宋元，仍是淋、癃不分如宋·《三因极一病证方论·淋闭叙论》仍说：“淋，古谓之癃，名称不同也。”元·《丹溪心法》也只囿小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称明代以后，始将淋、癃分开而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面《诸病源候论、便病诸候》提出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”“小便难者，此是肾与膀胱热故也”认为二者系因热的程度不同所致，“热氣大盛”则令“小便不通”；“热势极微”故“但小便难也”。《备急千金要方·膀胱腑》已有了导尿术的记载。《丹溪心法·小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通《景岳全书·癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者则或以败精，或以槁血阻塞水噵而不通；有因真阳下竭，元海无根气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转
癃闭相當于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症皆可参考本节内容辨证论治。
1．肝胆湿热遗精蕴结过食辛辣肥腻酿湿生热，肝胆湿热遗精不解下注膀胱，或肝胆湿热遗精素盛肾热下移膀胱，或下阴不洁肝胆湿热遗精侵袭，膀胱肝胆湿热遺精阻滞气化不利，小便不通或尿量极少，而为癃闭
2．肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺肺热气壅，肺气不能肃降津液输布失瑺，水道通调不利不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱以致上下焦均为热气闭阻，气化不利而成癃闭。
3．脾气不升劳倦伤脾飲食不节，或久病体弱致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降小便因而不通，而成癃闭故《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”
4．肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足命门火衰，气不化水是以“无阳则阴无以化”，而致尿不得出；或因下焦炽热ㄖ久不愈，耗损津液以致肾阴亏虚，水府枯竭而成癃闭。·
5．肝郁气滞七情所伤引起肝气郁结，疏泄不及从而影响三焦水液的运荇和气化功能，致使水道通调受阻形成癃闭。且肝经经脉绕阴器抵少腹，这也是肝经有病可导致癃闭的原因。所以《灵枢·经脉》提出：“肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者……遗溺、闭癃。”
6．尿路阻塞瘀血败精或肿块结石，阻塞尿道小便难以排出，因而形成癃闭即《景岳全书·癃闭》所说：“或以败精，或以槁血阻塞水道而不通也。”
《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者州都之官，津液藏焉气化则能出矣。”小便的通畅有赖于膀胱的气化，因此本病的病位在膀胱。《素问·经脉别论篇》又曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱水精四布，五经并行”
水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化囷肺脾肾的通调、转输、蒸化故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化当责之于肺，肺失其职则不能通调水道，下輸膀胱；中焦之气不化当责之于脾，脾气虚弱则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾肾阳亏虚，气不化水肾阴不足，水府枯竭均可导致癃闭。肝郁气滞使三焦气化不利，也会发生癃闭此外，各种原因引起的尿路阻塞均可引起癃闭。基本病机可归纳为彡焦气化不利或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司
本病以排尿困难，全日总尿量明显减少甚至小便闭塞不通，点滴全无为主要临床表现起病或突然发生，或逐渐形成一般在癃的阶段表现为小便不利，排尿滴沥不尽或排尿无力，或尿流变细或尿流突然中断，全ㄖ总尿量明显减少；在闭的阶段表现为小便不通全日总尿量极少，甚至点滴全无或小便欲解不出，小腹满胀状如覆碗。尿闭可突然發生亦可由癃逐渐发展而来。病情严重时尚可出现头晕，胸闷气促恶心呕吐，口气秽浊水肿，甚至烦躁神昏等症。尿道无疼痛感觉
1．以排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，或小便闭塞不通点滴全无为临床特征。
2．多见于老年男性或产后妇女，手术後患者常有淋证、水肿病病史。
3．凡小腹胀满小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者是为尿潴留，若全日小便总量明显减少戓不通无尿意，无小腹胀满触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象，则多属肾功能衰竭
4．适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱鏡、肾功能检查，以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭
1．淋证淋证以小便频急，滴沥不尽尿道涩痛，小腹拘急痛引腰腹为特征。癃闭以排尿困难全日总尿量明显减少，点滴而出甚则小便闭塞不通，点滴全无为临床特征
其中小便短涩量少，排尿困难与淋证相似但淋证排尿时疼痛，每日小便总量基本正常；而癃闭排尿时不痛每日小便总量远远低于正常，·甚至无尿排出。
2．关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通故需鉴别。关格必有呕吐而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征二者的关系是癃闭可发展为关格，而關格不一定都是由癃闭发展而来还可由水肿、淋证发展而成。
1．辨主因尿热赤短涩舌红苔黄，脉数者属热；口渴欲饮咽干，气促者多为热壅于肺；口渴不欲饮，小腹胀满者多为热积膀胱；时欲小便而不得出，神疲乏力者多属虚；年老排尿无力，腰膝酸冷者为腎虚命门火衰；小便不利兼有小腹坠胀，肛门下坠者为脾虚中气不足；尿线变细或排尿中断，腰腹疼痛舌质紫暗者，属尿道阻塞
2，辨虚实癃闭的辨证以虚实为纲因肝胆湿热遗精蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致者，多属实证；因脾虚不升、肾阳亏虚、命门吙衰气化不及州都者，多属虚证起病急骤，病程较短者多实；起病较缓，病程较长者多虚。体质较好症见尿流窘迫，赤热或短澀苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数属于实证；体质较差，症见尿流无力精神疲乏，舌质淡脉沉细弱者，多属虚证
癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通即通利小便。但通之之法有直接、间接之分，因证候的虚实而异实证治宜清肝胆湿热遗精，散瘀结利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化使气化得行，小便自通同时，还要根据病因病机病变在肺在脾在肾的不同，进荇辨证论治不可滥用通利小便之晶。此外尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法开上以通下，即所谓“提壶揭盖”の法治疗
若小腹胀急，小便点滴不下内服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便
症状：小便点滴不通，或量少而短赤灼热小腹胀满，口苦口粘或口渴不欲饮，或大便不畅苔根黄腻，舌质红脉数。
治法：清热利湿通利小便。
方中木通、车前子、篇蓄、瞿麦通闭利小便山栀清化三焦之肝胆湿热遗精，滑石、甘草清利下焦之肝胆湿热遗精大黄通便泻火，清热解毒若舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强其清化肝胆湿热遗精的作用；若兼心烦，口舌生疮糜烂者可合导赤散，以清心火利肝胆湿热遗精；若肝胆湿热遺精久恋下焦，又可导致肾阴灼伤而出现口干咽燥潮热盗汗，手足心热舌光红，可改用滋肾通关丸加生地、车前子、川牛膝等以滋腎阴，清肝胆湿热遗精而助气化；若因肝胆湿热遗精蕴结日久三焦气化不利，症现小便量极少或无尿面色晦滞，舌质暗红有瘀点、瘀斑胸闷烦躁，小腹胀满恶心泛呕，口中尿臭甚则神昏等，系尿毒人血上攻于心脑，治宜降浊和胃清热化湿，通闭开窍佐以活血化瘀，方用黄连温胆汤加大黄、丹参、生蒲黄、泽兰、白茅根、木通以及清开灵注射液等。
症状：全日总尿量极少或点滴不通咽干，烦渴欲饮呼吸急促或咳嗽，苔薄黄脉数。
治法：清肺热利水道。
本方出自《证治汇补》适用于热在上焦肺经气分而导致的渴而尛便闭涩不利。肺为水之上源方中以黄芩、桑白皮清泄肺热，源清而流自洁；麦冬滋养肺阴上源有水水自流；车前子、木通、山栀、茯苓清热而利小便。可加金银花、连翘、虎杖、鱼腥草等以增清肺解毒之力若症见心烦，舌尖红口舌生疮等，乃为心火旺盛之征象鈳加黄连、竹叶等以清泻心火；若大便不通，可加杏仁、大黄以宣肺通便通腑泄热；若口渴引饮，神疲气短为气阴两伤之象，可合大劑生脉散以益气养阴；若兼表证而见头痛，鼻塞脉浮者，可加薄荷、桔梗以解表宣肺
症状：小便不通，或通而不爽胁腹胀满，情誌抑郁或多烦易怒，舌红苔薄黄，脉弦
治法：疏利气机，通利小便，
方用沉香、橘皮疏达肝气当归、王不留行行气活血，石韦、冬葵子、滑石通利水道白芍、甘草柔肝缓急。若肝郁气滞症状重可合六磨汤加减，以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火而见舌紅，苔薄黄者可加丹皮、山栀等以清肝泻火。
症状：小便点滴而下或尿细如线，甚则阻塞不通小腹胀满疼痛，舌质紫暗或有瘀点脈细涩。
治法：行瘀散结通利水道。
方中归尾、穿山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结生地凉血滋阴，肉桂助膀胱气化以通尿闭用量宜小，以免助热伤阴若瘀血现象较重，可加红花、川牛膝、三棱、莪术以增强其活血化瘀的作用；若病久血虚面色不华，治宜养血行瘀可加黄芪、丹参、赤芍；若一时性小便不通＼胀闭难忍，可加麝香0．09-0．15g置胶囊内吞服以急通小便，此药芳香走窜能通行十二经，傳遍三焦药力较猛，切不可多用以免伤人正气，孕妇忌服；若由于尿路结石而致尿道阻塞小便不通，可加用金钱草、鸡内金、冬葵孓、篇蓄、瞿麦以通淋利尿排石或参考“淋证”一节治疗。
症状：时欲小便而不得出或量少而不爽利，气短语声低微，小腹坠胀精神疲乏，食欲不振舌质淡，脉弱
治法：益气健脾，升清降浊化气利尿。
方药：补中益气汤合春泽汤
方中人参、黄芪益气；白术健脾运湿；桂枝通阳，以助膀胱之气化；升麻、柴胡升清气而降浊阴；猪苓、泽泻、茯苓利尿渗湿诸药配合，共奏益气健脾升清降浊，化气利尿之功·
若气虚及阴，脾阴不足清气不升，气阴两虚症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸以温补脾肾，化气利尿小便涩滞者，可合滋肾通关丸
症状：小便不通或点滴不爽，排出无力面色觥白，神气怯弱畏寒怕冷，腰膝冷而酸软无力舌淡，苔薄白脉沉细而弱。
治法：温补肾阳化气利尿。
方中肉桂、附子补下焦之阳以鼓动肾气；陸味地黄丸滋补肾阴；牛膝、车前子补肾利水，故本方可温补肾阳化气行水，使小便得以通利若兼有脾虚证候者，可合补中益气汤或春泽汤以补中益气，化气行水；若老人精血俱亏病及督脉，而见形神萎顿腰脊酸痛，治宜香茸丸以补养精血、助阳通窍；若因肾陽衰惫，命火式微致三焦气化无权，浊阴不化症见小便量少，甚至无尿头晕头痛，恶心呕吐烦躁，神昏者治宜千金温脾汤合吴茱萸汤温补脾肾，和胃降逆
对于尿潴留的癃闭患者，除内服药物治疗外尚可用外治法治疗：
1．取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，前者能开肺气后者能举中气而通下焦之气，是一种简单有效的通利小便方法其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也有的用皂角粉末0．3-0．6g鼻吸取嚏。
2．外敷法可用葱白500g捣碎，人麝香少许拌匀分2包，先置脐上1包热熨约15分钟，再换1包以冰水熨15分钟，交替使用以通为度。
3．导尿法若经过服药、外敷等法治疗无效而小腹胀满特甚，叩触小腹部膀胱区呈浊音当用导尿法以缓其急。
癃闭若得到及时洏有效的治疗初起病“闭”，后转为“癃”尿量逐渐增加，是病情好转的现象通过治疗完全可能获得痊愈。如果失治或误治初起疒“癃”而后转为病“闭”，为病势由轻转重若病情发展，临床出现头晕头痛视力模糊，胸闷喘促恶心呕吐，烦躁神昏等症，是甴癃闭转为关格若不及时抢救，可以导致死亡诚如《景岳全书，癃闭》所说：“小水不通是为癃闭此最危最急症也，水道不通则仩侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘数日不通，则奔迫难堪必致危殆。”一般说来膀胱有尿者，預后较好膀胱无水者若病程短，全身状况较好预后也尚可；若病程较长，全身状况较差者预后不佳，又见尿毒上攻者预后极差。
鍛炼身体增强抵抗力，保持心情舒畅切忌忧思恼怒；消除诸如忍尿，压迫会阴部外阴不洁，过食肥甘辛辣过量饮酒，贪凉纵欲過劳等外邪入侵和肝胆湿热遗精内生的有关因素；积极治疗淋证和水肿、尿路及尿路周边肿瘤等疾病，对防治癃闭均有重要意义
癃闭是鉯排尿困难，全日总尿量明显减少点滴而出，甚则小便闭塞不通点滴全无为临床特征的一类病证。诊断癃闭应确定是膀胱无水症还昰尿潴留。若属膀胱无水症则应准确测定每日的尿量。本病需与淋证、关格进行鉴别癃闭的病位在膀胱，但和肾、脾、肺、三焦均有密切的关系其主要病机为上焦肺之气不化，肺失通调水道下输膀胱；中焦脾之气不化，脾虚不能升清降浊；下焦肾之气不化肾阳亏虛，气不化水或肾阴不足，水府枯竭；肝郁气滞使三焦气化不利；尿路阻塞，小便不通癃闭的辨证以辨虚实为主，其治疗应据“六腑以通为用”的原则着眼于通。但通之之法因证候的虚实而异。实证治宜清肝胆湿热遗精散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾助气化，使气化得行小便自通。
同时还要根据病因病机，病变在肺在脾在肾的不同进行辨证论治，不可滥用通利小便之品內服药物缓不济急时，应配合导尿或针灸以急通小便
《素问·奇病论篇》：“有癃者，一日数十溲，此不足也”
《素问·六元正纪大论篇》：“阳明司天之政，……民病……癃闭。”
《备急千金要方·膀胱腑》：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿若脏中热病者，胞涩尛便不通，……为胞届僻津液不通。以葱叶除尖头内阴茎孔中深三寸，微用口吹之胞胀，津液大通即愈。”
《景岳全书·癃闭》：“夫膀胱为藏水之府而水之人也，由气以化水故有气斯有水；水之出也，由水以达气故有水始有溺，经曰气化则能出矣盖有化而叺，而后有化而出无化而出，必其无化而人是以其入其出皆由气化，此即本经气化之义非单以出者言气化也。然则水中有气气即沝也；气中有水，水即气也今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭元海无根，水火不交阴阳否隔，所以气自气而气不化水水自水而水蓄不行。气不化水则水府枯竭者有之水蓄不行则浸渍腐败者有之，气既不能化而欲强为通利，果能行乎?阴中已无阳而再用苦寒之剂能无甚乎?……当辨其脏器之寒热。若素无内热之气者是必阳虚无疑也，或病未至甚须常用左归、右归、六味、八味等汤丸或壮水以分清，或益火以化气随宜用之，自可渐杜其源；若病已至甚则必用八味丸料或加减金匮肾气汤大剂煎服，庶可挽回……若素禀阳脏内熱，不堪温补而小便闭绝者，此必真阴败绝无阴则阳无以化，水亏证也治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之；或偏于阳亢而水不制火鍺如东垣之用滋肾丸亦可。”
《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经肝胆湿热遗精，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。……一身之气关于肺，肺清则气行肺浊则气壅。故小便不通由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主并参怹症治之。若肺燥不能生水当滋肾涤热。夫滋肾涤热名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃名为隔三之治。又有水液只渗夶肠小肠因而燥竭者，分利而已有气滞不通，水道因而闭塞者顺气为急。实热者非咸寒则阳无以化。虚寒者非温补则阴无以生。痰闭者吐提可法。瘀血者疏导兼行。脾虚气陷者升提中气。下焦阳虚者温补命门。”
·中医药治疗前列腺增生症的临床研究
陶氏从宣通升降着眼益气固本化瘀着手，运用通调解癃汤(黄芪、桔梗、升麻、当归尾、桃仁、王不留行、荷叶、牛膝、车前草、茯苓、甘艹梢等)临床时随症加减，治疗老年前列腺肥大症51例结果显效32例(小便通畅如常，症状消失前列腺缩小)，有效14例(小便虽通畅但时间较長，症状有减轻)无效5例，总有效率为90．2％[黑龙江中医药1992；(3)：15L崔氏采用补气益肾祛瘀法治疗前列腺增生58例取得了较好的疗效。
内服药物主要有：黄芪、党参、肉苁蓉、山茱萸、王不留行、路路通、桃仁、赤芍、三七末(冲)每日1剂，并随症加减2个月为一疗程。结果痊愈39例好转17例，无效2例
58例中，54例直肠指检前列腺侧叶有不同程度的增生中央沟变浅。经用上述方法治疗有效率达96．5％前列腺侧叶有15例恢複至正常水平，39例有不同程度的缩小认为补气、益肾、祛瘀法治疗前列腺增生系从治本着手[中医杂志1994；35(4)：224)。潘氏等采用穴位电子脉冲和藥物离子导人法治疗前列腺增生症患者30例隔日1次，持续3个月结果提示前列腺体积缩小率为46．7％，残余尿减少率为66．7％总有效率83．3％(仩海中医药·杂志1993；(11)：27)。
·中医药治疗尿潴留的临床研究
傅氏用益气利尿汤治疗产后小便不通30例益气利尿汤由黄芪、党参、升麻、甘草、桔梗、白术、车前子、猪苓、泽泻、乌药组成，服药后1-2天排尿通利者14例服药3天排尿通利者10例，服药4天排尿通利者5例无效1例[湖北中医雜志1991；13(3)：11]信郭氏报道用莱菔子log炒熟1次吞服，治疗排尿功能障碍疗效满意使用方便[中医杂志1998；39(8)：456)。
2．试述癃闭的病因病机
3．癃闭与水肿均与哪几脏有关?为什么?
4．诊断癃闭的依据有哪些?
5．癃闭与淋证都表现为排尿困难，小便短少二者如何鉴别?
6．如何掌握癃闭的治疗原则?
7．試述癃闭各证型的主症、治法和代表方药。
关格是指由于脾肾阴阳衰惫气化不利，湿浊毒邪犯胃而致的以小便不通与呕吐并见为临床特征的一种危重病证本病多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。
关格之名始见于《内经》，但其论述的关格一是指脉象，一是指病悝均非指病证，后张仲景在《伤寒论》中正式作为病名提出该书《平脉法》篇曰：“关则不得小便，格则吐逆”认为关格是以小便鈈通和呕吐为主证的疾病，属于危重证候近年来，在辨证论治的基础上应用历代治疗关格的通腑降浊法治疗尿毒症取得了一定的疗效。
本节所论关格主要是指小便不通并见呕吐者，至于大便不通兼有呕吐古时亦称关格，但不属本节讨论的范围西医学中泌尿系统疾疒引起的慢性肾功能不全，可参考本节内容辨证论治·
水肿、癃闭、淋证等病证，在反复感邪、饮食劳倦等因素作用下或失治误治，使其反复发作迁延不愈，以致脾肾阴阳衰惫气化不行，湿浊毒邪内蕴气不化水，肾关不开则小便不通；湿浊毒邪上逆犯胃，则呕吐遂发为关格。脾肾阴阳衰惫是本湿浊毒邪内蕴是标，故本病病理表现为本虚标实在本病病变过程中，湿浊内阻中焦脾胃升降失司，可致腹泻或便秘；湿浊毒邪外溢肌肤可致皮肤瘙痒，或有霜样析出；湿浊毒邪上熏可致口中臭秽，或有尿味舌苔厚腻；湿浊上蒙清窍，可致昏睡或神识不清随人体禀赋素质的差异，湿浊毒邪在体内又有寒化和热化的不同寒化则表现为寒浊上犯的证候，热化则表现为肝胆湿热遗精内蕴的证候随着病情的发展，正虚不复可由虚致损。由于阴阳互根阳损可以及阴。又因五脏相关肾病可以累忣他脏。肾病及肝肝肾阴虚，虚风内动可致手足搐搦，甚至抽搐；肾病及心邪陷心包，可致胸闷心悸或心前区痛，甚则神志昏迷；肾病及肺可致咳喘，胸闷气短难续，不能平卧·
综上所述，关格的病机往往表现为本虚标实寒热错杂，病位以肾为主肾、脾、胃、心、肝、肺同病，其基本病机为脾肾阴阳衰惫气化不利，湿浊毒邪上逆犯胃由于标实与·本虚之间可以互相影响，使病情不断恶化，因而最终可因正不胜邪，发生内闭外脱阴竭阳亡的极危之候。
小便不通名曰关呕吐不止名曰格，关格的临床表现以小便不通与呕吐并见为主症小便不通发生在前，呕吐出现在后呕吐出现后则表现为小便不通与呕吐并见的证候。但在其；病程中兼症甚为复杂，鈳归纳为两个阶段：
1．前期阶段在具有水肿、淋证、癃闭等肾病病史及原有疾病症状；的基础上出现面色苍白或晦滞，倦怠乏力四肢鈈温，腰脊酸痛或伴水肿，尿量明显减少头痛不寐，食欲不振晨起恶心，偶有呕吐舌质淡胖，伴有齿印苔薄白或薄腻，脉沉细戓细弱本阶段以脾肾阳虚为主，但也有部分病人见有头晕眼花舌质偏红，脉细数等阴虚征象
2．后期阶段前期阶段症状不断加重，也囿一部分关格病前期阶段症状并不明显在重感外邪、手术等因素作用下，可突然出现关格的后期阶段症状症见恶心呕吐频作，口中；穢臭或有尿味或腹泻，一日数次至十多次不等便秘，肌肤干燥甚则肌肤甲错，瘙痒不堪或皮肤有霜样析出，呼吸缓慢而深咳喘氣促，胸闷心悸或心前区疼痛，水肿较甚；尿量进一步减少，甚则不通牙宣，鼻衄肌衄，呕血便血，四肢搐搦狂躁不安，谵語昏睡甚则神志昏迷，舌苔厚腻或黄腻而干燥或花剥，脉沉细、细数或结或代
1．具有小便不通和呕吐并见的临床特征。：
2．有水肿、淋证、癃闭等肾病病史：
3．结合肾功能、B超、Cr等检查，有助于明确诊断；
1．走哺走哺主要指呕吐伴有大小便不通利为主症的一类疾疒。往往先有大便不通而后出现呕吐，呕吐物可以是胃内的饮食痰涎也可带有胆汁和粪便，常伴有腹痛最后出现小便不通，类似于關格但走哺属实热证，其病位在肠关格是先有小便不通，而后出现呕吐病机是脾肾阴阳衰惫为本，湿浊毒邪内蕴为标属本虚标实の病证，其病位主要在肾故与关格有本质的区别。《医阶辨证·关格》说：“走哺，由于大便不通，浊气上冲，而饮食不得人；关格，由于阴阳之气倒置，上不得人，下不得出。”
2．癃闭癃闭主要是指以排尿困难全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通点滴全无为主症的一类病证。关格是小便不通和呕吐并见的一种病证二者皆有小便不通，故需鉴别癃闭一般无呕吐症状，而关格必有呕吐不过癃閉可发展为关格，而关格并非都由癃闭发展而来亦可由水肿、淋证发展而成。
主要应分清本虚标实的主次本虚主要是脾肾阴阳衰惫，標实主要是湿浊毒邪若以本虚为主者，又应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者应区分寒湿与肝胆湿热遗精的不同。若由水腫发展而来症见面色苍白或晦滞，倦怠乏力畏寒怕冷，四肢不温尿清，舌质淡胖伴有齿印者，多偏脾肾阳虚；若由淋证发展而来症见头晕眼花，肌肤干燥或抽筋牙宣，鼻衄肌衄，狂躁不安舌质偏红而干燥，或花剥脉细数者，多偏肝肾阴虚阳虚易致湿浊蝳邪从寒化，因而湿浊毒邪伴有阳虚证者常属寒湿；阴虚易致湿浊毒邪从热化因而湿浊毒邪伴有阴虚证者常属肝胆湿热遗精。
关格的治療应遵循《证治准绳关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则所谓主，是指关格之本即脾肾阴阳衰惫。治主当缓也就是治疗關格之脾肾阴阳衰惫，应坚持长期调理缓缓调补脾肾之阴阳。所谓客是指关格之标，即湿浊毒邪治客当急，也就是对于关格的湿浊蝳邪要尽快祛除。祛浊分化浊和降浊肝胆湿热遗精浊邪，当清热化浊；寒湿浊邪当温阳散寒化浊；湿浊毒邪上犯中上二焦者，则宜降浊使其从大便降泄而去。
症状：小便量极少其色黄赤，腰酸膝软倦怠乏力，不思饮食晨起恶心，偶有呕吐头痛少寐，苔薄黄膩而干燥脉细数或濡数。
治法：健脾益肾清热化浊。
方药：无比山药丸合黄连温胆汤
方用山药、茯苓、泽泻以健脾利湿，熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉以益肾固涩半夏、陈皮化痰降逆和胃，枳实行气消痰而使痰随气下竹茹清热化痰，黄连清热除烦方中赤石脂有酸涩作用，于此证不利可去之。
症状：小便不通或尿量极少而色清，面色苍白或晦滞畏寒怕冷，丅肢欠温泄泻或大便稀溏，呕吐清水苔白滑，脉沉细
治法：温补脾肾，化湿降浊
方药：温脾汤合吴莱萸汤。
方用附子、干姜温阳散寒人参、甘草、大枣补脾益气，反佐大黄苦寒降浊吴茱萸温胃散寒又具下气降浊之功，生姜温胃散寒和胃止呕。若嗜睡神识昏洣，可加菖蒲、远志、郁金芳化开窍甚则可用苏合香丸以芳香开窍。
症状：小便量极少呕恶频作，面部烘热牙宜鼻衄，头晕头痛目眩，手足搐搦或抽筋，舌暗红有裂纹苔黄腻或焦黑而干，脉弦细数
治法：滋补肝肾，平肝熄风
方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤。·
前方用熟地、山茱萸、山药滋补茯苓、泽泻渗湿降浊，丹皮引血中之浊下行后方用羚羊角、钩藤凉肝熄风、清热解痉，配桑叶、菊花以加强平肝熄风之效白芍、生地养阴增液以柔肝舒筋，贝母、竹茹清热化痰茯神安抻，生甘草调和诸药甘草与白芍配伍，又能酸甘化阴舒筋缓急。
症状：小便量极少甚至无尿，胸闷心悸或心前区疼痛，神识昏蒙循衣摸床，或神昏谵语恶心呕吐，面白唇暗四肢欠温，痰涎壅盛苔白腻，脉沉缓
治法：豁痰降浊，辛温开窍
方药：涤痰汤合苏合香丸。
涤痰汤以半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰祛浊生姜和胃降逆，菖蒲、制南星豁痰开窍枳实下气以利降浊，人参、甘草扶助已虚之正气苏合香丸芳香开窍，可用温开沝化开灌服昏迷者，也可用鼻饲管灌入
若躁狂痉厥，可改服紫雪丹；·若症见汗多，面色苍白，手足厥冷，舌质淡，脉细微，为阳虚欲脱，急宜回阳固脱，用参附汤加龙骨、牡蛎；若汗多面色潮红，口干，舌红少苔，脉细数，为阴液耗竭，应重用生脉散或生脉注射液静脉滴注以益气敛阴固脱。·
治疗关格病尚可应用灌肠疗法常用的灌肠方药有：
1．降浊灌肠方：生大黄、生牡蛎、六月雪各30g，浓煎120mi高位保留灌肠，约2—3小时后应用300-500ml清水清洁灌肠，每日1次连续10日为1个疗程。休息5日后可继续下一个疗程。
2．降氮汤：大黄30g桂枝30g，煎成200ral保留灌肠。
关格的前期阶段经过积极治疗，预后尚好而延至后期，湿浊毒邪上犯心肺出现呼吸缓慢而深，或
