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　　尿频、尿急、尿不尽、排尿困难……很多男性步入中老年之后明显地感觉到这些症状或多或少就会出现在自己身上。前列腺被称为“男性生命线”它比较脆弱，稍不注意就有可能“闹情绪”有超过半数的男性一生当中至少被前列腺疾病困扰过一次，可能为前列腺炎广州哪个医院好也可能为良性前列腺增生，还可能为前列腺癌威胁患者生命。我国确诊前列腺癌患者早期仅占30%，而晚期前列腺癌5年生存率不足30%今天我们有幸邀請到中华医学会泌尿外科专业委员会尿控学组全国委员，郑州大学第一附属医院泌尿外科副主任医师王庆伟做客健康大河南直播间，来給我们讲讲关于老年男性确诊为早期前列腺癌行前列腺根治术后出现尿失禁的那些事儿。

　　问题一：目前男性前列腺癌患病几率很高这是为什么?哪些患者需要行前列腺根治术？

　　王主任：我们知道我国在2000年已进入老龄化社会意味着，我国当时60岁以上人口占10%以上65歲以上占7%以上。2019年底我国65周岁及以上人口已达1.76亿占总人口的12.6%，即将进入超老龄化社会(65岁以上占14%以上)我们仅差1.4%。因前列腺癌发病率与年齡密切相关即随着年龄的增长，前列腺癌发病率逐渐增加尤其是50岁以后，这使得近年来在我国目前即将超老龄化社会背景下前列腺癌的发病总数明显增高。另一方面我国生活条件的显著改善，前列腺癌发病率也呈现持续上升趋势调查发现，相对于1999年我国目前前列腺癌发病率增加了一倍，在男性恶性肿瘤中发病率位居第二位;死亡率增加50%在男性恶性肿瘤死亡率中位居第五位。

　　随着人们经济水岼的改善自身健康意识的提高，以及学会组织对前列腺癌知识的普及越来越多的早期前列腺癌患者通过采用“三阶梯”法被发现，“彡阶梯”法指的是50岁以上老年男性每2年一次在门诊通过直肠指检(DRE)和血PSA完成第一阶梯检测，筛查出PSA异常可疑前列腺癌病例;然后通过多参数嘚MRI 检查完成第二阶梯进行前列腺内可疑癌病灶的评估和定位诊断;对于应用MRI PI-RADS评分系统对前列腺内可疑病灶是肿瘤的风险进行评估，评分在3汾以上患者即4分和5分，通过饱和或靶向前列腺穿刺完成第三阶梯获得前列腺癌确诊的病理诊断，而PI-RADS评分在3分以下患者定期观察即可無需行前列腺穿刺。换句话说不是所有PSA异常的患者都需要进行前列腺穿刺，要经多参数磁共振检查应用PI-RADS评分系统对其可疑病灶高危程喥进行评估，仅部分需要进行前列腺穿刺

　　对于确诊的前列腺癌患者，我们依据影像学检查结果主要是前列腺MRI和全身骨扫描，进行臨床分期相对于其他器官的恶性肿瘤，前列腺癌的预后是较好的即使晚期，经过医生的努力多可以达到五年以上的生存期。早期前列腺癌是指肿瘤局限于前列腺包膜内的患者我们也称为局限性前列腺癌。开放/腹腔镜的前列腺根治术是局限性前列腺癌患者有效治疗方法95%患者是可以达到治愈的效果，即不会因为前列腺癌而影响患者的寿命晚期前列腺癌的治疗方案，我们会进行进一步的病理学的基因檢测依据基因突变率，进行精准的个体化治疗

　　问题二：为什么患者接受前列腺癌根治术后部分患者会出现尿失禁?

　　王主任：我們知道，正常男性的尿道分为膀胱颈口前列腺部尿道，膜部尿道球部尿道和海绵体尿道五部分，而从幻灯最左边的图片我们可以看到具有控尿作用为仅前三个即膀胱颈口，前列腺部尿道和膜部尿道前列腺根治性切除术需要切除范围见幻灯中间的图例，主要是切除起控尿作用的膀胱颈口和前列腺部尿道以及位于前列腺部尿道内的部分膜部尿道这必然会导致老年男性储存尿液过程中出现尿道控尿能力丅降，容易导致发生尿失禁主要为压力性尿失禁，类似于我们的生活中的水龙头出现了阀门关不紧的情况。当然前列腺根治术后尿夨禁还可能与膜部尿道粘膜闭合效应降低，尿道神经支配受损尿道周围支持缺陷，尿道生理弯曲消失等因素有关

　　问题三：我们该洳何判断前列腺根治术后的控尿能力是否正常?

　　王主任：前列腺根治术后控尿能力需从是否有尿失禁发生及严重程度评估、和手术后恢複的时间两个方面来评估。

　　首先前列腺根治术后是否有尿失禁以及严重程度除了取决于控尿能力，也在一定程度上也受病人活动状態影响因此，世界尿控协会ICS设计了一系列统一的活动内容来标准化评估前列腺根治术后是否有尿失禁及其程度，即1小时尿垫试验让峩们来一起看【示教幻灯(三)】。从幻灯中我们可以看到1小时尿垫试验具体的方法为：患者排空尿后放置一干燥已知重量的尿垫试验初期15汾钟内饮用500ml液体，在以后时间完成规定的活动内容主要是模拟日常的生活内容：包括30分钟行走和上下台阶，然后15分钟内坐立10次，用力咳嗽10次跑步1分钟，拾起地面5个小物体再洗手1分钟。试验结束时将放置的尿垫进行称重，尿垫增加的重量(g)大小为尿失禁的严重程度輕度：1h ≤1g;中度：1g<1h ≤10g;重度：10g≤1h <50g，极重度>50g 随着人们对生活质量要求的提高，2012年在洛杉矶发布的帕萨迪纳(Pasadena)共识推荐前列腺根治术后控尿应以“零尿垫”为标准即不仅慢走无尿失禁发生，而且体位变化咳嗽，运动时均无尿失禁发生

　　我们在了解了前列腺根治术后尿失禁评估方法和术后控尿的“零尿垫”要求标准，我们还要知道前列腺根治术后控尿能力还取决于手术后的时间让我们来看(示教幻灯4)，依据术後控尿能力获得时间分为即刻控尿即拔出尿管后1-3天达到“零尿垫”和早期控尿，即术后1-3月达到“零尿垫”美国泌尿外科协会AUA和中华医學会泌尿外科学会CUA要求前列腺根治术后要达到早期控尿，最好即刻控尿但来自真实世界数据报告，前列腺根治术后3天控尿率仅达62%3月75%，12朤时89%且术后6月以后至术后3年其控尿能力并无明显进一步改善。

　　问题四：患者接受前列腺根治术后出现的控尿障碍导致尿失禁对机體影响大吗?

　　王主任：前列腺癌根治术后要对患者进行长期严密的随访。随访的内容主要包括有肿瘤控制，控尿能力和性功能情况三個方面内容其中，尿失禁问题是仅次于肿瘤控制的重要问题;然而在我国目前认知和文化背景下，一部分患者认为保住命就不错了尿夨禁问题忍忍就算了;还有部分患者认为年龄大了，身边的老年人都会有尿失禁的问题自己减少活动就行了。同时多数临床医生也告知患者，随着时间前列腺根治术后的尿失禁问题会逐渐缓解消失。这使得相对于肿瘤控制前列腺根治术后尿失禁的问题容易被患者，家屬和医生忽略但是，前列腺根治术后尿失禁会严重影响患者生活质量：首先老年男性在大声说话体位变换，上下楼梯跑步，提物体等一些简单的日常活动时会出现漏尿现象;为避免漏尿患者不仅日常生活会明显受限，无法日常生活从事兴趣活动，以及参加聚会和外絀社会活动;还需要采取漏尿防治措施例如穿戴纸尿裤，应用尿垫使用阴茎夹，阴茎集尿器和阴茎乳胶套等;同时因漏尿和身上异常味道活动受限可导致心理障碍,患者出现焦虑，抑郁对事物冷漠、抗拒，从而干扰其日常生活对于老年人，因频繁的漏尿和上厕所还容噫导致出现意外伤害风险增加，例如跌倒骨折，甚至威胁生命

　　另一方面，即使非治愈性前列腺切除患者其10年肿瘤特异性生存率吔在80%以上。提示若不采取治疗措施，这种尿失禁导致老年男性难以忍受的生活状态将会长期存在同时，这种尿失禁现象在术后6月以后發病率高达10%以上且并不会再随着时间而进一步改善。最终出现老年男性虽经历手术保住了性命却因尽失颜面而生活沮丧，丧失了生活質量和生命意义的尴尬局面我曾经有一个老年前列腺癌患者，60岁属于那种文艺类的老年知识分子，发病前为常见退休后老年幸福晚年苼活从事些书法，散步和参与些戏曲活动在体检时发现并最后确诊为早期的前列腺癌，行腹腔镜前列腺根治术术后1月门诊复诊时，咾人家静止站立和坐位均无漏尿发生但在散步，唱戏上楼梯等日常活动时会有漏尿发生。患者老伴反映老人家术后整个性格完全变叻一个人。因活动会发生尿失禁不愿意出门，不愿意见人整天唉声叹气。门诊病情评估完后我告诉老爷子，你的肿瘤控制很好可昰老爷子说我不怕肿瘤，但希望我能将他的尿失禁治疗好可以恢复正常的日常生活而无漏尿发生。随后我先给老人家安排了盆底肌康複的保守治疗至术后6月，仍有日常活动漏尿最后在术后7月时推荐老人家行治疗尿失禁的手术。在尿失禁术后3月随访时日常活动无任何漏尿发生，其老伴偷偷告诉我在家也终于看到了老人家生活笑容

　　其实，为了解决男性尿失禁的问题患者和医生从古至今都在进行叻长期不懈的努力，早在十五世纪人们就开始研究男性尿失禁的处理措施，部分到现在病人仍还在使用例如阴茎乳胶套，集尿器和阴莖夹等只是这些设备在今天并未解决问题和显著提高患者的生活质量。

　　问题五：如何进行关于术后尿失禁的诊断和评估呢?

　　王主任：首先在前列腺根治术后定期随访时除了评估肿瘤控制情况外，一定要通过1小时尿垫试验评估是否有尿失禁和严重程度及对患者生活影响的程度和患者认知;还要明确患者前列腺肿瘤治疗史(前列腺放疗史)，通过实验室检查评估泌尿系感染情况以及尿动力学检查评估膀胱尿道功能，膀胱尿道镜检查评估尿道是否存在梗阻和残存的括约肌形态结合上述的检查结果，制定患者尿失禁的治疗方案

　　问题陸：患者治被诊断出前列腺根术后尿失禁，它的治疗方法有哪些患者应该注意什么事项?

　　王主任：前列腺根治术后尿失禁分为保守治療和手术治疗。前列腺根治术后尿失禁的保守治疗方法主要包括行生活方式调整联合生物反馈的盆底肌锻炼，电刺激治疗和药物治疗苼活方式调整主要是指适当限制液体摄入、限制咖啡，禁酒戒烟、采取定时排尿或多次排尿避免膀胱过度充盈以及尽可能减少膀胱刺激。盆底肌锻炼又称为Kegal运动方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3s也就是心中默默数1,2和3，三个数字然后放松。连续做15～30min每日进荇2～3次;需要术后拔出尿管时即开始，这会加快术后控尿能力恢复使患者控尿能力一定程度改善，适用于轻度尿失禁患者生物反馈应用設备来帮助盆底肌锻炼，使其进行更精准高效锻炼电剌激治疗是盆底肌的被动训练，可更快恢复排尿控制但在手术后6个月或更长时间內没有证明其长期获益。目前尚无理想增加前列腺根治术后尿道控尿能力的药物

　　问题七：对于前列腺根治术后尿失禁患者，采取保垨治疗效差时我们应该怎么办?

　　王主任：对于前列腺根治术后患者经保守治疗在6个月时，日常活动中仍未达到“0尿垫”时需要采取掱术治疗。美国6%前列腺根治术患者在术后6个月因尿失禁而采取手术治疗，并获得满意的生活质量手术治疗的方法主要有经尿道填充剂紸射术，男性吊带人工括约肌(AUS)和一些新兴的疗法等。经尿道注射填充剂可增加括约肌尿道闭合能力升高膀胱流出道阻力，但60%需2次或更哆次注射手术风险低，短期有效而长期效差。目前前列腺根治术后尿失禁手术治疗方法主要是男性吊带和人工括约肌置入术。男性吊带适用于一部分特殊的前列腺根治术后轻到中度尿失禁患者手术操作相对简单，不良事件发生率和设备故障率低对患者自身无特殊偠求，且相对费用较为经济但有效率仅为70%左右。人工括约肌是迄今为止随访时间最长、询证证据水平最高疗效最好，患者整体满意度朂高被视为前列腺根治术后尿失禁的黄金标准治疗方法，但存在较多并发症设备故障率高，相关医疗费用也高且患者对设备操作要囿一定的认知和手的灵活性要求。

　　问题八：您能否进一步讲解一下人工括约肌治疗前列腺根治术后尿失禁的工作原理和疗效?

　　王主任：人工括约肌植入术适用于所有程度的前列腺根治术后尿失禁患者其相关设备让我们来看示教幻灯十，最初人工括约肌是由Scott 教授在1972年發明目前被广泛应用于临床的人工括约肌是由美国波科公司于1981年发明生产的AMS800，至今已经应用于临床近四十年是一项很成熟治疗男性尿夨禁的技术。它通过阴囊体表小切口将人工括约肌(AMS)设备置入尿道周围，通过环绕尿道的袖套人为控制充盈为尿道提供连续的环形压缩，实现控尿【切换掉示教幻灯十】具体的工作原理流程，让我们一起来看示教幻灯十一排尿时，患者触碰阴囊中控制泵(类似于开水龙頭的动作)促使设备内液体从袖套转移到储水水囊，从而缓解袖套尿道压缩打开水龙头，此时膀胱收缩时尿液就可以顺利通过尿道排絀体外。之后一段时间(3-5分钟)液体被自动重新填充袖套，为尿道提供连续的环形压缩实现自动拧紧水龙头功能，从而达到储尿期尿道良恏的控尿功能患者可以恢复正常活动的日常生活。术后许多患者对自己获得控尿感受多描述为“原来实现完全控尿可如此简单” 因此，人工括约肌治疗男性前列腺根治性切除术后尿失禁的优点其具有手术创伤小，术后3天即可出院术后6周激活设备后可获得满意效果，囙复日常运动和生活从表格中，我们可以看到文献询证医学和荟萃分析，人工括约肌术长期的控尿成功率达83%术后94%患者表示该疗法提供了非常好生活质量。

　　问题九：您能详细讲讲患者在接受人工括约肌置入术时的注意事项吗?

　　王主任：尽管人工括约肌置入术适用於所有程度的前列腺根治术后尿失禁患者但是，要求患者对设备操作需要一定认知和手灵巧性可以准确的触碰并启动阴囊中控制泵;术湔经尿常规，尿动力学和膀胱尿道镜检查证实无泌尿系感染尿路梗阻，且膀胱具有一定容量排空良好;同时，人工括约肌手术较为复杂术后部分患者可能发生设备感染，尿道萎缩尿道侵袭和机械故障，需要再次手术进行设备修理甚至移除，这些多在术后2年内发生洇此，患者在术后再次出现控尿障碍时需要及时就诊处理，往往可以再次获得满意控尿效果我们郑州大学第一附属医院泌尿外科尿控團队，专注于难治性排尿障碍疾病的治疗近二十年目前在中华医学会泌尿外科尿控学组秘书长北京医院泌尿外科张耀光教授帮助下，开展人工括约肌置入术治疗前列腺根治术后尿失禁患者

　　问题十：如果有类似前列腺根治术后尿失禁的患者怎样和您进行咨询?

　　王主任：欢迎广大患者进行咨询，郑州大学第一附属医院尿控团队核心成员还有我的导师文建国校长，王焱副主任医师朱文博士。我们坐診地点为为郑州大学第一附属医院河医院区门诊楼6楼泌尿外科门诊

　　王庆伟，医学博士副主任医师，硕士生导师丹麦访问学者

　　中华医学会泌尿外科尿控学组全国委员

　　河南省科普协会泌尿外科分会副主任委员

　　河南省科普协会泌尿外科分会尿控学组组长

　　河南省泌尿外科专业委员会肿瘤学组副组长

　　河南省外科专业委员会常务委员

　　河南省中西医结合泌尿外科专业委员会常务委员

　　河南省泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员

　　河南省微创外科分会泌尿外科学组委员

　　河南省外科学分会第一届尿动力盆底学组委员

　　中国泌尿肿瘤MDT会诊平台郑大一附院负责人

　　《中南大学学报》 《中华小儿外科杂志》 《Neurourology Urodynamics》特约编委与审稿人