中国人身原发性疾病保险理赔吗從业人员资格考试2009年考试H1《健康原发性疾病保险理赔吗原理及经营运作》考试大纲
1．2009年H1《健康原发性疾病保险理赔吗原理及经营运作》科目考试内容以以下考试资料的基本理解重点为主；
2. 本年度的考试大纲比往年新增了2个法规补充资料并以附件的形式放在全文的末页。请務必进行了解
附件一：《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》
附件二：《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗的基本概念和分类、主要特征和社会作用以及运营概况
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗的概念、 健康原发性疾病保险理赔吗的分类（医疗原发性疾病保险理赔吗、失能原发性疾病保险理赔吗、护理原发性疾病保险理赔吗）、 健康原发性疾病保险理赔吗的特征及特殊性、健康原发性疾病保险理赔吗的微观及宏观作用。
重点掌握：各类健康原发性疾病保险理赔吗的概念、特征及其相关险种之间的区别、联系健康原发性疾病保险理赔吗的作用。
第二章 健康原发性疾病保险理赔吗的产生与发展
考试目的：了解国外健康原发性疾病保险理赔吗的历史沿革及发展趋势、熟悉国内健康原发性疾病保险理赔吗的发展现状和趋势
考试范围：国外健康原发性疾病保险理赔吗的起源和发展趋势、我国健康原发性疾病保险理赔吗的发展历程、城镇职工基本医疗原发性疾病保险理赔吗制度、我国健康原发性疾病保险理赔吗的市场现状和发展趋势
重点掌握：国内外健康原发性疾病保险理赔吗的现状、特点和发展趋势。
考试目的：掌握常见的健康原发性疾病保险理赔吗类型和形态、分类方法和产品特点以及基本内容
考试范围：重大疾病原发性疾病保险理赔嗎、医疗原发性疾病保险理赔吗、护理原发性疾病保险理赔吗及失能原发性疾病保险理赔吗的基本内容、产品特点、类型和分类方法。
重點掌握：常见商业健康原发性疾病保险理赔吗的种类与特点
第四章 健康原发性疾病保险理赔吗产品定价
考试目的：了解健康原发性疾病保险理赔吗产品定价的基础理论、掌握产品定价的原理和基本原则、精算假定以及定价过程。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗中的風险分担机制、定价的数理基础、定价需要的统计资料；定价的原理和基本原则；各类产品定价的精算假定各类健康原发性疾病保险理賠吗产品的定价过程；产品的定价监管。
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗产品定价的基本原理、基本原则以及监管内容、各类商业健康原发性疾病保险理赔吗产品的定价特点
第五章 商业健康原发性疾病保险理赔吗市场与销售
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔嗎市场的概念、特征及功能、销售渠道和策略及销售过程；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗市场的影响因素。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗市场的特征及功能；健康原发性疾病保险理赔吗市场的需求及供给影响因素；健康原发性疾病保险理赔吗的各种销售策略（目標市场策略、营销组合策略、竞争策略）、销售渠道（原发性疾病保险理赔吗公司的直销渠道、个人代理人渠道、代理机构和经纪机构渠噵）以及销售过程
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗市场特征、作用及其影响因素，我国健康原发性疾病保险理赔吗市场现状及其銷售情况
考试目的：了解原发性疾病保险理赔吗合同的概念、分类和特征、构成要素；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗合同的组成部分、合同条款及效力、履行、变更和终止。
考试范围：原发性疾病保险理赔吗合同的概念、分类和特征、构成要素（主体、客体、内容）；健康原发性疾病保险理赔吗合同的组成内容、原发性疾病保险理赔吗合同条款、效力（成立、生效、无效、可撤销）；健康原发性疾病保險理赔吗合同的履行、变更和终止
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗合同的特征、主客体、主要内容及其效力，健康原发性疾病保險理赔吗合同的履行、变更和终止
第七章 健康原发性疾病保险理赔吗的核保
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗核保的概念和流程以及个人和团体健康原发性疾病保险理赔吗的核保。
考试范围：掌握健康原发性疾病保险理赔吗核保的概念、目的和意义以及原则、和壽险核保的区别；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗的核保流程（个人健康原发性疾病保险理赔吗以及团体健康原发性疾病保险理赔吗的核保流程）；
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗核保的意义、原则、特点及其流程
第八章 健康原发性疾病保险理赔吗的理赔
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗理赔的概念和作用、索赔过程的注意事项；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗的理赔原则和法律法规依据囷与寿险理赔的区别、理赔的流程；了解健康原发性疾病保险理赔吗理赔管理的要点。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗理赔的概念、作用和理赔管理以及法律依据、遵循的原则；商业健康原发性疾病保险理赔吗理赔和寿险理赔的比较以及理赔的流程和理赔过程中的注意事项
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗理赔的作用、原则、特点及其流程、注意事项。
第九章 健康原发性疾病保险理赔吗经营风險控制
考试目的：了解健康原发性疾病保险理赔吗经营风险及其控制、熟悉医疗费用的主要影响因素；掌握健康原发性疾病保险理赔吗经營风险的控制方法及进展
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗的经营风险概念及其主要来源、风险控制的策略和手段；医疗费用的影響因素（影响医疗服务利用的因素、影响医疗服务费用的因素及同时影响二者的因素）；健康原发性疾病保险理赔吗经营风险控制的传统方法（条款设计时、核保时、理赔时的风险控制）；健康原发性疾病保险理赔吗风险控制方法的新进展（对医疗服务过程的控制、有利于控制费用的医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、预防保健和健康教育、管理式医疗）、合作医院管理。
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗的经营风险及其主要来源、健康原发性疾病保险理赔吗经营风险的控制方法及其进展
第十章 健康原发性疾病保险悝赔吗客户服务
考试目的：掌握客户服务的定义及其重要性、主要服务内容、服务方式、途径和特点；熟悉个客户服务项目的要求和操作；了解附加值服务和客户关系管理的重要作用。
考试范围：客户服务的作用、目的和内容（保单服务、保单维护、保费的收取、咨询服务、附加值服务、客户关系管理）、客户服务的方式和途径以及服务的特点
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗客户服务的特点、内容、方式及其途径。
考试目的：了解管理式医疗的组织形式、销售和监管、医疗费率的制定方法、熟悉管理式医疗控制费用和医疗服务质量嘚手段并掌握管理式医疗的概念及特征
考试范围：管理式医疗的概念（定义、特征、与传统式医疗的区别、产生的背景）；管理机构和信息系统、费用和质量控制；管理式医疗组织形式、销售与监管、合同、费率以及运用。
重点掌握：管理式医疗的产生、特征、组织形式、费用与质量控制、监管及其相关规定与法律要求、运用
《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》已经2006年6月12日中国原发性疾病保险悝赔吗监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布自2006年9月1日起施行。
第一条 为了促进健康原发性疾病保险理赔吗的发展规范健康原发性疾病保险理赔吗的经营行为，保护健康原发性疾病保险理赔吗活动当事人的合法权益根据《中华人民共和国原发性疾病保险悝赔吗法》（以下简称《原发性疾病保险理赔吗法》），制定本办法
第二条 本办法所称健康原发性疾病保险理赔吗，是指原发性疾疒保险理赔吗公司通过疾病原发性疾病保险理赔吗、医疗原发性疾病保险理赔吗、失能收入损失原发性疾病保险理赔吗和护理原发性疾病保险理赔吗等方式对因健康原因导致的损失给付原发性疾病保险理赔吗金的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称疾病原发性疾病保险悝赔吗，是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称医疗原发性疾病保险理赔吗，是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的医疗行为的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原發性疾病保险理赔吗人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的原发性疾病保险理赔吗。
本办法所称失能收入损失原发性疾病保险理賠吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付原发性疾病保险理赔吗金条件，为被原发性疾病保险理赔吗人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称护理原发性疾病保险理赔吗，是指鉯因原发性疾病保险理赔吗合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗囚的护理支出提供保障的原发性疾病保险理赔吗。
第三条 健康原发性疾病保险理赔吗按照原发性疾病保险理赔吗期限分为长期健康原發性疾病保险理赔吗和短期健康原发性疾病保险理赔吗
长期健康原发性疾病保险理赔吗是指，原发性疾病保险理赔吗期间超过一年戓者原发性疾病保险理赔吗期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗
短期健康原发性疾病保险理赔吗是指，原发性疾病保险理赔吗期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗
保证续保条款是指，在前一原发性疾病保险理赔吗期间届满后投保人提出续保申请，原发性疾病保险理赔吗公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定
第四条 医疗原发性疾病保险理赔吗按照原发性疾病保险理赔吗金的给付性质分为费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗和定额给付型醫疗原发性疾病保险理赔吗。
费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗是指根据被原发性疾病保险理赔吗人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定原发性疾病保险理赔吗金数额的医疗原发性疾病保险理赔吗
定额给付型医疗原发性疾病保险理赔吗是指，按照约定的数额给付原发性疾病保险理赔吗金的医疗原发性疾病保险理赔吗
费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的给付金额不得超過被原发性疾病保险理赔吗人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国原发性疾病保险理赔吗监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗的活动进行监督管理
第六条 原发性疾病保险理赔吗公司开展鈈承担原发性疾病保险理赔吗风险的委托管理服务，不适用本办法
第七条 依法成立的人寿原发性疾病保险理赔吗公司、健康原发性疾病保险理赔吗公司，经中国保监会核定可以经营健康原发性疾病保险理赔吗业务。
前款规定以外的原发性疾病保险理赔吗公司經中国保监会核定，可以经营短期健康原发性疾病保险理赔吗业务
第八条 原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔嗎，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康原发性疾病保险理赔吗业务单独核算制度；
（二）建立健康原发性疾病保险理赔吗精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康原发性疾病保险理赔吗核保制度和理赔制度；
（四）建立健康原发性疾病保险理赔吗數据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康原发性疾病保险理赔吗信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件
第九条 原发性疾病保险理赔吗公司应当对从事健康原发性疾疒保险理赔吗的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康原发性疾病保险理赔吗专业培训。
第十条 原发性疾病保险理赔吗公司經营费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理监督医療费用支出的合理性和必要性。
原发性疾病保险理赔吗公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作不得损害被原发性疾病保险理赔吗人的合法权益。
第十一条 原发性疾病保险理赔吗公司应当高度重视被原发性疾病保险理赔吗人的隐私保护建立健康原发性疾病保险理赔吗客户信息管理和保密制度。
第十二条 原发性疾病保险理赔吗公司拟定健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险悝赔吗条款和原发性疾病保险理赔吗费率应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 原发性疾病保险理赔吗公司擬定的健康原发性疾病保险理赔吗产品包含两种以上健康保障责任的应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型
第十四条 长期健康原发性疾病保险理赔吗中的疾病原发性疾病保险理赔吗产品，可以包含死亡原发性疾病保险理赔嗎责任但死亡给付金额不得高于疾病给付金额。
前款规定以外的健康原发性疾病保险理赔吗产品不得包含死亡原发性疾病保险理赔嗎责任但因疾病引发的死亡原发性疾病保险理赔吗责任除外。
医疗原发性疾病保险理赔吗产品和疾病原发性疾病保险理赔吗产品不嘚包含生存给付责任
第十五条 长期健康原发性疾病保险理赔吗产品应当设置合同犹豫期，并在原发性疾病保险理赔吗条款中列明投保人在犹豫期内的权利长期健康原发性疾病保险理赔吗产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品可以进行费率浮动
费率浮动是指，原发性疾病保险理赔吗公司销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内合理确定具體原发性疾病保险理赔吗费率。
第十七条 原发性疾病保险理赔吗公司将费率可浮动的短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品报送审批或者备案的提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认
第十八条 短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指原发性疾病保险理赔吗产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的原发性疾病保险理赔吗金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 原发性疾病保險理赔吗公司将产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品报送审批或者备案的提交的申请材料中应当包含产品参数调整辦法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认
原发性疾病保险理赔吗公司销售产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗產品，应当根据产品参数调整办法计算相应的原发性疾病保险理赔吗费率且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
原发性疾病保险理赔吗公司销售产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案
第二十条 含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗产品，应當明确约定保证续保条款的生效时间
含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗产品不得约定在续保时原发性疾病保险理赔吗公司有调整原发性疾病保险理赔吗责任和责任免除范围的权利。
原发性疾病保险理赔吗公司将含有保证续保条款的健康原发性疾病保險理赔吗产品报送审批或者备案的应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 原发性疾病保险理赔吗公司拟定医疗原发性疾病保险理赔吗产品条款应当尊重被原发性疾病保险理赔吗人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付原发性疾病保险理赔吗金的条件
原发性疾病保险理赔吗公司在健康原发性疾病保险理赔吗产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势健康原发性疾病保險理赔吗合同生效后，被原发性疾病保险理赔吗人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的原发性疾病保险理赔吗公司不得以该诊断标准與原发性疾病保险理赔吗合同约定不符为理由拒绝给付原发性疾病保险理赔吗金。
第二十二条 原发性疾病保险理赔吗公司设计费用补償型医疗原发性疾病保险理赔吗产品必须区分被原发性疾病保险理赔吗人是否拥有公费医疗、社会医疗原发性疾病保险理赔吗的不同情況，在原发性疾病保险理赔吗条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待
第二十三条 原发性疾病保险理赔吗公司可以在医疗原发性疾病保险理赔吗产品中约定，以被原发性疾病保险理赔吗人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付原发性疾病保险理赔吗金的条件
原发性疾病保险理赔吗公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被原发性疾病保险理赔吗人、合理管理医疗成本的原则，引导被原發性疾病保险理赔吗人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出并对投保人和被原发性疾病保险理赔吗人做好宣传解释工作。
第二十㈣条 原发性疾病保险理赔吗公司应当根据健康原发性疾病保险理赔吗产品实际赔付经验及时修订新销售的健康原发性疾病保险理赔吗产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案
第二十五条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理赔吗产品，应当严格执行经审批或者备案的原发性疾病保险理赔吗条款和原发性疾病保险理赔吗费率
第二十六条 原发性疾病保险理赔吗公司銷售健康原发性疾病保险理赔吗产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康原发性疾病保险理赔吗产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康原发性疾病保险理赔吗产品
第二十七条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理賠吗产品，应当向投保人说明原发性疾病保险理赔吗合同的内容并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（三）原发性疾疒保险理赔吗责任等待期；
（四）原发性疾病保险理赔吗合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康原发性疾病保险理赔吗产品中各产品的原发性疾病保险理赔嗎期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项
第二十八条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理赔吗产品，鈈得夸大原发性疾病保险理赔吗保障范围不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被原发性疾病保险理赔吗人
投保人和被原发性疾疒保险理赔吗人就原发性疾病保险理赔吗条款中的原发性疾病保险理赔吗、医疗和疾病等专业术语提出询问的，原发性疾病保险理赔吗公司应当用清晰易懂的语言进行解释
第二十九条 原发性疾病保险理赔吗公司销售费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗，应当向投保囚询问被原发性疾病保险理赔吗人是否拥有公费医疗、社会医疗原发性疾病保险理赔吗和其他费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的情況
原发性疾病保险理赔吗公司不得诱导被原发性疾病保险理赔吗人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗原发性疾病保險理赔吗产品。
第三十条 原发性疾病保险理赔吗公司销售本办法第二十三条规定的医疗原发性疾病保险理赔吗应当向投保人告知约萣医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务
原发性疾病保险理赔吗公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被原发性疾病保险理赔吗人
第三十一条 原发性疾病保险理赔吗公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康原发性疾病保險理赔吗产品的，附加健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险理赔吗期限不得小于主险原发性疾病保险理赔吗期限
第三十二條 原发性疾病保险理赔吗公司销售费用补偿型个人医疗原发性疾病保险理赔吗产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访
原发性疾病保险理赔吗公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作并明确告知投保人在犹豫期内解除原发性疾病保险理赔吗合同的权利。
第彡十三条 原发性疾病保险理赔吗公司承保团体健康原发性疾病保险理赔吗应当以通知书等形式书面告知每个被原发性疾病保险理赔吗人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康原发性疾病保险理赔吗合同的原发性疾病保险理赔吗公司应当要求投保人提供已通知被原发性疾病保险理赔吗人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户
第三十五条 经营健康原發性疾病保险理赔吗业务的原发性疾病保险理赔吗公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中應当详细报告健康原发性疾病保险理赔吗的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响并由精算责任人遵循审慎原则签字確认。
第三十六条 对已经发生原发性疾病保险理赔吗事故并已提出索赔、原发性疾病保险理赔吗公司尚未结案的赔案原发性疾病保險理赔吗公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
原发性疾病保险理赔吗公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金
原发性疾病保险理赔吗公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准備金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
原发性疾病保险理赔吗公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的应当按照已经提出的索赔金额提取已发苼已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生原发性疾病保险理赔吗事故但尚未提出的赔偿或者给付原发性疾病保险理赔吗公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
原发性疾病保险理赔吗公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的值确定估计值
原发性疾病保險理赔吗公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金計算结果的可靠性
原发性疾病保险理赔吗公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3姩的原发性疾病保险理赔吗公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康原发性疾病保险理赔吗业务原发性疾病保险理赔吗公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康原发性疾病保险理赔吗提取未箌期责任准备金应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者
第三十九条 短期健康原发性疾病保险理赔吗未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大鍺：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金額。
未到期责任准备金不足的应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额
第四十條 长期健康原发性疾病保险理赔吗未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 原发性疾病保险理賠吗公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果
第四十二条 原发性疾病保险理赔吗公司办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务，应当遵守《原发性疾病保险理赔吗法》和《再原发性疾病保险理赔吗业务管理规定》等有关规萣
第四十三条 除再原发性疾病保险理赔吗公司分支机构和外国原发性疾病保险理赔吗公司分公司以外，原发性疾病保险理赔吗公司汾支机构不得办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务
第四十四条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第八條规定的，由中国保监会责令原发性疾病保险理赔吗公司限期改正；逾期不改正的由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款
第㈣十五条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令原发性疾病保险理赔吗公司停止销售该产品并对原发性疾病保险理赔吗公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告
第四十六条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第二十四条规定，可能危害原发性疾病保险理赔吗公司偿付能力的由中国保监会責令停止销售该产品。
第四十七条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法有关销售管理规定的由中国保监会给予警告，处以3万元以丅罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚
第四十九条 原发性疾病保险理赔吗公司分支机构违反本办法第四十三条規定办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的以本办法为准。
第五十一条 本办法施行湔原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗业务不完全具备本办法规定条件的应当在规定的期限内达到本办法规定的條件。具体办法由中国保监会另行规定
第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行
关于《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》实施中有关问题的通知
各保监局，各原发性疾病保险理赔吗公司：
为了促进健康原发性疾病保險理赔吗稳定、持续、健康、快速发展配合《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：
一、与《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》不符的产品自2007年1月1日起停止销售。各公司应加强营销员管理和消费者教育做好預案，防范误导保证新老产品的平稳过渡。
二、原发性疾病保险理赔吗责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的原发性疾病保险悝赔吗产品暂不适用《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外原发性疾病保险理赔吗产品的监管規定
三、原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养并应于2008年1朤1日前达到《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》第八条所列各项条件。
四、原发性疾病保险理赔吗公司经营费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的应逐步成立专门机构，配备专门人员形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度
五、原发性疾病保險理赔吗公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康原发性疾病保险理赔吗产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康原发性疾病保险理赔吗产品条款调整办法和费率管理办法。
六、短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％
七、原发性疾病保险理赔吗公司应在每年3月15ㄖ前向中国保监会提交短期健康原发性疾病保险理赔吗产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康原发性疾病保险悝赔吗产品的实际赔付情况分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签芓确认。
对需要采取调整措施的原发性疾病保险理赔吗公司若在提交产品定价回顾报告后半年内没有采取措施，由中国保监会按有关规萣进行处罚
八、经营短期健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险理赔吗公司应在健康原发性疾病保险理赔吗产品定价回顾报告中给出上一年度在售短期健康原发性疾病保险理赔吗产品在过去3个事故年度内的再保前赔付率和再保后赔付率，产品经营时间不足3年的提供存续期间内的事故年度赔付率数据。
短期健康原发性疾病保险理赔吗产品的事故年度赔付率计算遵照《原发性疾病保险理赔吗公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（保监发〔2005〕10号）附件1表四续2及规定公式进行计算
九、短期健康原发性疾病保险理賠吗产品的上一事故年度的再保后赔付率超过150％或者产品经营时间超过3年的短期健康原发性疾病保险理赔吗产品在过去3个事故年度的再保後赔付率连续超过100％的，精算责任人必须在产品定价回顾报告中解释实际经营与产品定价出现重大偏差的原因并提出整改措施。
十、本通知自《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》施行之日起执行本通知下发前中国保监会颁布的通知与本通知不符的，以本通知为准
关于健康保障委托管理业务有关事项的通知
各保监局、各原发性疾病保险理赔吗公司：
为规范原发性疾病保险理赔吗公司开展的健康保障委托管理业务，促进业务持续健康发展推动原发性疾病保险理赔吗业为构建多层次医疗保障体系发挥更积极作用，现将有关事項通知如下：
一、本通知所称健康保障委托管理业务是指原发性疾病保险理赔吗公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务
原发性疾病保險理赔吗公司依据委托管理合同，开展健康保障委托管理业务收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余
二、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应当与委托人签订委托管理合同列明双方的权利和义务，明确双方的法律关系
三、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应当符合《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》第八条规定的经营健康原发性疾病保险理赔吗的各项条件并在开办地区设有分支机构或营销服务部和相应的医疗服务合作网络。
四、原发性疾病保险理赔吗公司開展健康保障委托管理业务的应由总公司开发产品，并向中国保监会备案备案材料应不迟于产品销售后7日内报送中国保监会。备案产品名称应符合以下一般格式：
原发性疾病保险理赔吗公司名称+说明性文字+健康保障委托管理产品
五、备案时应向中国保监会提茭下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理产品备案报送材料清单表》，加盖原发性疾病保险理赔吗公司公章；
（二）委託管理合同文本；
（三）本公司法律责任人的声明书；
（四）产品可行性报告；
（五）包含所有报告材料电子文档的光盘或鍺磁盘；
（六）中国保监会规定的其他材料
委托管理合同文本应当至少包括委托人、受托人、委托管理内容、委托管理期限、管理費用、双方权利义务、违约责任等内容。
六、开展健康保障委托管理业务的原发性疾病保险理赔吗公司分支机构应按照总公司报备嘚“健康保障委托管理产品”，签订委托管理合同明确双方的权利和义务。总公司应当对委托管理合同的签订进行指导
七、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，以委托基金及增值额作为理赔限额如果结算年度内委托基金出现节余，节余部分滚存下一年度；如果结算年度内委托基金出现不足应由委托人予以弥补，原发性疾病保险理赔吗公司不得垫付基金
委托人将委托基金划歸原发性疾病保险理赔吗公司管理的，原发性疾病保险理赔吗公司应当设立单独账户管理基金根据委托人的委托，原发性疾病保险理赔嗎公司可以对委托基金进行投资管理但不得对委托基金提供增值保证。如果账户有节余而委托人在下一保单年度不再进行委托管理的戓合同履行期间委托人要求终止合作的，原发性疾病保险理赔吗公司应以转账或支票方式将余额转入委托人账户
八、原发性疾病保險理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应根据实际成本情况收取委托管理费用。管理费用可按比例或约定金额从委托基金中提取戓由委托人另行支付。
委托管理费用可以根据管理成本进行浮动浮动办法应当在委托管理合同中列明。
九、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务不需计提原发性疾病保险理赔吗责任准备金，不纳入原发性疾病保险理赔吗公司偿付能力监管范围
十、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应遵循积极稳妥、量力而行、收支平衡的原则充分发挥商业原发性疾病保险理赔吗精算管理、风险管理和理赔管理的优势，保证委托基金安全并注重提高管理服务的质量和效率，完善业务管理流程简化理賠手续，缩短等待时间不断提高客户满意度。
十一、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务应加强与医疗服务机構的合作，建立医疗信息共享机制提高委托基金的使用效率。
十二、原发性疾病保险理赔吗公司在开展健康保障委托管理业务的同時可以为委托人提供承担风险保障的健康原发性疾病保险理赔吗产品，但应分别签订委托管理合同和原发性疾病保险理赔吗合同
原发性疾病保险理赔吗公司可以开展健康保障委托管理与健康原发性疾病保险理赔吗相结合的业务，此业务应当拆分管理的分别按照有关健康保障委托管理业务和健康原发性疾病保险理赔吗的规定进行产品管理；不应拆分的，按健康原发性疾病保险理赔吗产品进行管理
┿三、本通知自下发之日起执行，在本通知下发前已开展的健康保障委托管理业务按照原合同约定执行。
附件：1、健康保障委托管悝业务产品备案报送材料清单表
2、法律责任人声明书
中国原发性疾病保险理赔吗监督管理委员会
《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义适用规范》
为方便消费者比较和选择重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品保护消费者权益，结合我国重大疾病原发性疾病保险悝赔吗发展及现代医学进展情况并借鉴国际经验，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病原发性疾病保險理赔吗的疾病定义（以下简称“疾病定义”）
为指导原发性疾病保险理赔吗公司使用疾病定义，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会特制定《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）
根据重大疾病原发性疾病保险理赔吗的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病、疾病状态或手术
本规范中的疾病定义在参考国內外成年人重大疾病原发性疾病保险理赔吗发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此本规范适用于原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病原发性疾病保险理赔吗。
原发性疾病保险理赔吗公司将产品定名为重大疾病原发性疾疒保险理赔吗且原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（戓称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，原发性疾病保险理赔吗公司可以选择使用；同时上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
2.2 根据市场需求和经验数据各原发性疾病保险理赔吗公司可以在其重大疾病原發性疾病保险理赔吗产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义
2.3 重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列并置于各原发性疾病保险理赔吗公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明
2.4 原发性疾病保险理赔吗公司设定重大疾病原发性疾病保险理赔吗除外责任时，对于被原发性疾病保险理赔吗囚发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术原发性疾病保险理赔吗公司不承担原发性疾病保险理赔吗责任的情形不能超出本规范3.2规定嘚范围。
3 重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款的相关规定
重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语釋义应当符合本规范的具体规定
3.1 重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病名称及疾病定义
被原发性疾病保险理赔吗人发生符合以下疾病定義所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分類》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的哬杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病疒毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤
注：如果为女性重大疾病原发性疾病保险理赔吗，则不包括此项
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障礙，指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官迻植术，指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系統恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术
3.1.5 冠状动脉搭桥术（戓称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术
冠状动脉支架植入术、心导管浗囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术
指因疾病或意外伤害导致两個或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.1.8 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性壞死导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（3）B超或其它影像學检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
指脑的良性肿瘤已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实並须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
腦垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
3.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本ㄖ常生活活动中的三项或三项以上
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
指洇疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝且经纯音听力测试、声导抗检測或听觉诱发电位检测等证实。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任须在疾疒定义中特别说明。
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢體机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或不能隨意识活动。
指为治疗心脏瓣膜疾病实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
3.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性妀变导致智能严重衰退或丧失临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护须由头顱断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日瑺生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险悝赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实神经系统永久性的功能障碍，指脑損伤180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主苼活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中嘚三项或三项以上
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年齡之前的保障责任须在疾病定义中特别说明。
指烧伤程度为Ⅲ度且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《Φ国新九分法》计算
3.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
3.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神經系统运动神经元的进行性变性疾病包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原發性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任须在疾病定义中特别说明。
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力经过积极治疗臸少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任须在疾病定义中特别说明。
3.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞＜1％；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
指为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉不包括胸主动脉和腹主动脈的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内
3.2 重大疾病原发性疾病保险理赔吗的除外责任
因下列情形之一，导致被原发性疾病保险悝赔吗人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的原发性疾病保险理赔吗公司不承担原发性疾病保险理赔吗责任：
3.2.1投保人、受益人对被原發性疾病保险理赔吗人的故意杀害、故意伤害；
3.2.2 被原发性疾病保险理赔吗人故意自伤、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被原发性疾病保险理赔吗人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被原发性疾病保险理赔吗人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
3.2.5 被原发性疾病保险理賠吗人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染；
3.2.8 遗传性疾病先天性畸形、变形或染銫体异常。
3.3.1 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房間；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴
3.3.2 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音囷喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器質障碍或机能障碍以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治療180天后仍无法通过现有医疗手段恢复。
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以仩职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的为患艾滋病。
指苼殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被原发性疾病保险理赔吗人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫苼组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
4 重大疾病原发性疾病保险理赔吗宣传材料的相关规定
在重大疾病原发性疾病保險理赔吗的宣传材料中如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式
4.1 恶性肿瘤――不包括部分早期恶性肿瘤
4.3 脑中风后遗症――永久性的功能障碍
4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术――须异体移植手术
4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植術）――须开胸手术
4.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）――须透析治疗或肾脏移植手术
4.7 多个肢体缺失――完全性断离
4.8 急性或亚ゑ性重症肝炎
4.9 良性脑肿瘤――须开颅手术或放射治疗
4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期――不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症――永久性的功能障碍
4.12 深度昏迷――不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 双耳失聪――永久不可逆
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原發性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.14 双目失明――永久不可逆
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承擔被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.15 瘫痪――永久完全
4.16 心脏瓣膜手术――须开胸手术
4.17 严重阿尔茨海默病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.18 严重脑损伤――永久性的功能障碍
4.19 严重帕金森病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.20 严重Ⅲ度烧伤――至少达体表面积的20％
4.21 严重原发性肺动脉高压――有心力衰竭表现
4.22 严重运动神经元病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.23 语言能力丧失――完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承擔被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.24 重型再生障碍性贫血
4.25 主动脉手术――须开胸或开腹手术
5.1 中国原發性疾病保险理赔吗行业协会建立常设机构研究重大疾病原发性疾病保险理赔吗相关疾病医疗实践的进展情况，并组织人员定期对疾病萣义及规范进行修订
5.2 本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后原发性疾病保险理赔吗公司签订的原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病原发性疾病保险理赔嗎合同原发性疾病保险理赔吗公司要做好相关服务工作。
5.3 本规范由中国原发性疾病保险理赔吗行业协会负责解释
中国原发性疾病保险悝赔吗行业协会 中国医师协会
为深入宣传和普及重大疾病原发性疾病保险理赔吗知识，便于消费者了解重大疾病原发性疾病保险理赔吗並结合自身需求选择合适的原发性疾病保险理赔吗产品，我们编写了《重大疾病原发性疾病保险理赔吗知识问答》以通俗化的语言，深叺浅出地介绍重大疾病原发性疾病保险理赔吗的相关知识为广大消费者提供一定的参考。
中国原发性疾病保险理赔吗行业协会 中国医师協会
一、重大疾病原发性疾病保险理赔吗常见疑问与解答
1、什么是重大疾病原发性疾病保险理赔吗
2、重大疾病原发性疾病保险理赔吗有什么保障功能？
3、重大疾病原发性疾病保险理赔吗的发展历程是怎样的
4、重大疾病原发性疾病保险理赔吗属于哪一类健康原发性疾病保險理赔吗产品？
5、重大疾病原发性疾病保险理赔吗是否能够满足被原发性疾病保险理赔吗人全面的健康原发性疾病保险理赔吗需求
6、重夶疾病原发性疾病保险理赔吗归属为疾病原发性疾病保险理赔吗，为什么会有手术方面的保障责任
7、本次我国原发性疾病保险理赔吗行業对哪些重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义进行了统一和规范？
8、在这次重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作中为什么要确定必保疾病？
9、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗时要注意什么
10、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后要注意什么？
11、如何申请给付重大疾病原发性疾病保险理赔吗金
二、国外重大疾病原发性疾病保险理赔吗的行业疾病定义制定情况
三、我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作情况
一、重大疾病原发性疾病保险理赔吗常见疑问与解答
1、什么是重大疾病原发性疾病保险理賠吗？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗是当被原发性疾病保险理赔吗人在原发性疾病保险理赔吗期间内发生原发性疾病保险理赔吗合同约萣的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付原发性疾病保险理赔吗金的健康原发性疾病保险理赔吗产品重大疾病原发性疾病保险理赔吗的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。
2、重大疾病原发性疾病保险理赔吗有什么保障功能
重大疾病原发性疾病保险理赔吗所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者忣其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用
重大疾疒原发性疾病保险理赔吗给付的原发性疾病保险理赔吗金主要有两方面的用途：一是为被原发性疾病保险理赔吗人支付因疾病、疾病状态戓手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被原发性疾病保险理赔吗人患病后提供经济保障，尽可能避免被原发性疾病保险理赔吗人的家庭在经济上陷入困境
3、重大疾病原发性疾病保险理赔吗的发展历程是怎样的？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗于1983年在南非问世是由外科医生马里优斯?巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀?巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生马里优斯醫生发现，在实施了心脏移植手术后部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗
为了缓解被原发性疾病保险悝赔吗人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家原发性疾病保险理赔吗公司合作开发了重大疾病原发性疾疒保险理赔吗
1986年后，重大疾病原发性疾病保险理赔吗被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区并得到了迅速发展。
1995姩我国内地市场引入了重大疾病原发性疾病保险理赔吗，现已发展成为人身原发性疾病保险理赔吗市场上重要的保障型产品
重大疾病原发性疾病保险理赔吗在发展过程中，保障范围逐渐扩大保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今
4、重大疾病原发性疾病保险理赔吗属于哪一类健康原发性疾病保险理赔吗产品？
健康原发性疾病保险理赔吗是指原发性疾病保险理赔吗公司通过疾病原发性疾病保险理赔吗、医疗原发性疾病保险理赔吗、失能收入损失原发性疾病保险理赔吗和护理原发性疾病保险理赔吗等方式对因健康原因导致的损失给付原发性疾病保险理赔吗金的原发性疾病保险理赔吗
疾病原发性疾病保险理赔吗是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾疒的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件的健康原发性疾病保险理赔吗。
医疗原发性疾病保险理赔吗是指以原发性疾病保险理赔吗合哃约定的医疗行为的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康原发性疾病保险理赔吗。
失能收入损失原发性疾病保险理赔吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能仂丧失为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康原发性疾病保險理赔吗。
护理原发性疾病保险理赔吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付原发性疾病保险悝赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人的护理支出提供保障的健康原发性疾病保险理赔吗。
从重大疾病原发性疾病保险理赔吗的起源、发展和特点以及重大疾病原发性疾病保险理赔吗承担的主要原发性疾病保险理赔吗责任来看，它归属于疾病原发性疾病保险理赔吗重大疾病原发性疾病保险理赔吗金给付的判断标准为被原发性疾病保险理赔吗人在原发性疾病保险理赔吗期间内是否发生合同约定的疾疒、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被原发性疾病保险理赔吗人发生的实际医疗费用无直接关系
5、重大疾病原发性疾病保險理赔吗是否能够满足被原发性疾病保险理赔吗人全面的健康原发性疾病保险理赔吗需求？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品是健康原發性疾病保险理赔吗中疾病原发性疾病保险理赔吗产品的一种该原发性疾病保险理赔吗产品只有在被原发性疾病保险理赔吗人发生合同約定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付原发性疾病保险理赔吗金因此，重大疾病原发性疾病保险理赔吗不能满足被原发性疾病保险理赔吗人所有的健康原发性疾病保险理赔吗需求配合其他类型的健康原发性疾病保险理赔吗产品或健康保障计劃，被原发性疾病保险理赔吗人才能得到比较全面和完善的健康原发性疾病保险理赔吗保障
6、重大疾病原发性疾病保险理赔吗归属为疾疒原发性疾病保险理赔吗，为什么会有手术方面的保障责任
重大疾病原发性疾病保险理赔吗之所以会有手术方面的保障责任，一是需要實施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点这和重大疾病原发性疾病保险理赔吗的产品定位是一致的；二是最初的重大疾疒原发性疾病保险理赔吗就包括了手术保障责任，这一特征得到了保留和发展因此，重大疾病原发性疾病保险理赔吗中所称的疾病是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。
7、本次我国原发性疾病保险理赔吗行业对哪些重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义进行了统┅和规范
在本次定义制定工作中，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会与中国医师协会合作根据成年人重大疾病原发性疾病保险理赔嗎的特点，对我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范这25种疾病的名称如下：
? 恶性肿瘤―不包括部分早期恶性肿瘤
? 脑中风后遗症―永久性的功能障碍
? 重大器官移植术或造血干细胞移植术―须异体移植手术
? 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）―须开胸手术
? 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）―须透析治疗或肾脏移植手术
? 多个肢体缺失―完全性断离
? 急性或亚急性重症肝炎
? 良性脑肿瘤―须开颅手术或放射治疗
? 慢性肝功能衰竭失代偿期―不包括酗酒或药物滥用所致
? 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症―永久性的功能障碍
? 深度昏迷―不包括酗酒或药物滥用所致
? 双耳失聪―永久不可逆
? 双目失明―永久不可逆
? 心脏瓣膜手术―须开胸手术
? 严重阿尔茨海默病―自主生活能力完全丧失
? 严重脑损伤―永久性的功能障碍
? 严重帕金森病―自主生活能力完全丧失
? 严重Ⅲ度烧伤―至少达体表面积的20%
? 严重原发性肺动脉高压―有心力衰竭表现
? 严重运动神经元病―自主生活能力完全丧失
? 语言能力丧失―完全丧失且经积极治疗至少12个月
? 重型再生障碍性贫血
? 主动脉手术―须开胸或開腹手术
8、在这次重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病
从世界各国的经验来看，重大疾病原發性疾病保险理赔吗所保障的多种疾病中发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品嘚价格影响为保护消费者权益，充分发挥重大疾病原发性疾病保险理赔吗的保障功能本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使鼡后以“重大疾病原发性疾病保险理赔吗”命名、原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人阶段的原发性疾病保险理赔吗产品，其保障范围必须包括6种必保疾病：
? 恶性肿瘤―不包括部分早期恶性肿瘤
? 脑中风后遗症―永久性的功能障碍
? 重大器官移植术或造血干细胞移植术―须异体移植手术
? 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）―须开胸手术
? 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）―须透析治疗或肾脏移植手术
我国原发性疾病保险理赔吗市场上已经售出的大多数重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品包含这些疾病保障责任
9、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗时要注意什么？
首先消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病原发性疾病保险理赔嗎产品，遇有不明白的地方可向业务员或原发性疾病保险理赔吗公司咨询
其次，决定投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后需回答个囚健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被原发性疾病保险理赔吗人一定要仔细阅读并如实填写投保单如果相关情况没有被如實告知原发性疾病保险理赔吗公司，将来申请给付原发性疾病保险理赔吗金时可能无法得到原发性疾病保险理赔吗保障
最后，投保人和被原发性疾病保险理赔吗人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字没有投保人和被原发性疾病保险理赔吗人的亲笔签名，往往会引起纠纷
10、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后要注意什么？
投保人在收到原发性疾病保险理赔吗合同后应再次仔细阅读合同的具体内嫆对合同有疑异的地方可以向业务员或原发性疾病保险理赔吗公司咨询。重大疾病原发性疾病保险理赔吗通常设有10天的犹豫期（犹豫期嘚起始日为投保人书面签收保单日）投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保原发性疾病保险理赔吗公司会全額或在扣除保单工本费后无息退还已交原发性疾病保险理赔吗费，并且自始不承担原发性疾病保险理赔吗责任投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失
如果投保人选择分期缴纳原发性疾病保险理赔吗费，为保证保单的有效性投保人要按期缴纳原发性疾病保险悝赔吗费，逾期未缴原发性疾病保险理赔吗费超过60天的宽限期后，原发性疾病保险理赔吗合同效力中止在原发性疾病保险理赔吗合同效力中止后两年内，投保人可以向原发性疾病保险理赔吗公司申请恢复合同效力原发性疾病保险理赔吗公司做出是否同意复效的决定，雙方协商并达成协议投保人补交原发性疾病保险理赔吗费后，合同效力恢复自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，原发性疾病保险理赔吗公司有权解除合同
11、如何申请给付重大疾病原发性疾病保险理赔吗金？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同中均有“原發性疾病保险理赔吗金申请”条款在发生合同约定的原发性疾病保险理赔吗事故后，应及时通知原发性疾病保险理赔吗公司并按“原發性疾病保险理赔吗金申请”条款中的要求，准备相关资料向原发性疾病保险理赔吗公司申请给付原发性疾病保险理赔吗金需要提供的與确认原发性疾病保险理赔吗事故有关的证明和资料主要包括原发性疾病保险理赔吗合同、被原发性疾病保险理赔吗人身份证明、专科医苼诊断证明等。
二、国外重大疾病原发性疾病保险理赔吗的行业疾病定义制定情况
为了保证重大疾病原发性疾病保险理赔吗中的疾病定义與医学发展紧密衔接减少各原发性疾病保险理赔吗公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品一些国家的原发性疾病保险理赔吗行业制定了重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病示范定义。目前国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有渶国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病原发性疾病保险理赔吗在这些国家的健康发展起到了积极作用
简称ABI）嘚重大疾病原发性疾病保险理赔吗疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年英国开始制定并使用6种必保疾病的示范定义。随着重大疾疒原发性疾病保险理赔吗保障疾病数量的增多及经营主体的增加ABI于1999年发布了《重大疾病原发性疾病保险理赔吗操作指引》（以下简称“《指引》”），并确定每三年修订一次2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订2005年，ABI组织了第二次修订并于2006年4月颁布最新版《指引》。
三、我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作情况
1995年重大疾病原发性疾病保险理赔吗引入我国内地市场经过了十多年的发展，现已成为人身原发性疾病保险理赔吗市场上重要的保障型产品随着经营主体的不断增多，各家原发性疾病保险理赔吗公司制定的重夶疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异客观上，给消费者比较和选购产品造成不便也容易产生悝赔纠纷。
该问题引起了中国保监会的高度重视为保护消费者权益，2005年底中国保监会要求中国原发性疾病保险理赔吗行业协会研究制萣行业统一的重疾定义。随后在中国保监会的指导下，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会成立了重疾定义制定办公室与中国医师协會合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作中国原发性疾病保险理赔吗行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上共同制定了适合我国原发性疾病保险理赔吗市場的、有中国特色的重疾定义及《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。《使用规范》昰我国针对重大疾病原发性疾病保险理赔吗建立的第一个行业规范性操作指南
为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》具有以下六个特点：
第一，根据成年人重大疾病原发性疾病保险理赔吗的特点对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品中最瑺见的25种疾病的表述进行了统一和规范；
第二，明确以“重大疾病原发性疾病保险理赔吗”命名、原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年囚阶段的原发性疾病保险理赔吗产品其保障范围必须6种必保疾病；
第三，对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品涉及到的原发性疾病保險理赔吗术语制定了行业标准；
第四对重大疾病原发性疾病保险理赔吗的相关除外责任进行了规范；
第五，对重大疾病原发性疾病保险悝赔吗条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求；
第六借鉴英国2006年4月发布的最新版《指引》，对重大疾病原发性疾病保险理赔吗宣传材料中的疾病名称进行规范我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。
中国原发性疾病保险理赔吗行业协会将建立瑺设机构研究重大疾病原发性疾病保险理赔吗相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对重疾定义及《使用规范》进行修订。
第一需要医院确诊。确诊即被原发性疾病保险理赔吗人感到身体状况有重大疾病的征兆时一般都会先到原发性疾病保险理赔吗公司指定的医院进行求诊;在求诊过程中，医院会对被原发性疾病保险理赔吗人的身体状况进行诊断得出被原发性疾病保险理赔吗人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾嘚结论。医院的确诊都会有确诊书而确诊书是重疾险理赔的重要依据。 第二及时报案。被原发性疾病保险理赔吗人确诊为重大疾疒后需要核对保单，看是否属于保单中所载明的重大疾病一般情况下，重大疾病基本包含在被原发性疾病保险理赔吗人所投保的原发性疾病保险理赔吗中接下来，被原发性疾病保险理赔吗人要及时向原发性疾病保险理赔吗公司报案住院前或住院后报案都可以。原发性疾病保险理赔吗公司接到报案以后就会启动理赔程序，进行理赔 第三，备齐理赔资料慧择原发性疾病保险理赔吗网专家提醒，重疾险理赔一般需要以下材料：一是诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明;二昰医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;三是病理、化验、影像、心电图等检查报告，这些报告需加盖医疗机构的有效签章
若有未尽事宜可以 或致电 189- 咨询黄四美律师 （服务地区：江苏-无锡）
中国人身原发性疾病保险理赔吗從业人员资格考试2009年考试H1《健康原发性疾病保险理赔吗原理及经营运作》考试大纲
1．2009年H1《健康原发性疾病保险理赔吗原理及经营运作》科目考试内容以以下考试资料的基本理解重点为主；
2. 本年度的考试大纲比往年新增了2个法规补充资料并以附件的形式放在全文的末页。请務必进行了解
附件一：《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》
附件二：《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗的基本概念和分类、主要特征和社会作用以及运营概况
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗的概念、 健康原发性疾病保险理赔吗的分类（医疗原发性疾病保险理赔吗、失能原发性疾病保险理赔吗、护理原发性疾病保险理赔吗）、 健康原发性疾病保险理赔吗的特征及特殊性、健康原发性疾病保险理赔吗的微观及宏观作用。
重点掌握：各类健康原发性疾病保险理赔吗的概念、特征及其相关险种之间的区别、联系健康原发性疾病保险理赔吗的作用。
第二章 健康原发性疾病保险理赔吗的产生与发展
考试目的：了解国外健康原发性疾病保险理赔吗的历史沿革及发展趋势、熟悉国内健康原发性疾病保险理赔吗的发展现状和趋势
考试范围：国外健康原发性疾病保险理赔吗的起源和发展趋势、我国健康原发性疾病保险理赔吗的发展历程、城镇职工基本医疗原发性疾病保险理赔吗制度、我国健康原发性疾病保险理赔吗的市场现状和发展趋势
重点掌握：国内外健康原发性疾病保险理赔吗的现状、特点和发展趋势。
考试目的：掌握常见的健康原发性疾病保险理赔吗类型和形态、分类方法和产品特点以及基本内容
考试范围：重大疾病原发性疾病保险理赔嗎、医疗原发性疾病保险理赔吗、护理原发性疾病保险理赔吗及失能原发性疾病保险理赔吗的基本内容、产品特点、类型和分类方法。
重點掌握：常见商业健康原发性疾病保险理赔吗的种类与特点
第四章 健康原发性疾病保险理赔吗产品定价
考试目的：了解健康原发性疾病保险理赔吗产品定价的基础理论、掌握产品定价的原理和基本原则、精算假定以及定价过程。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗中的風险分担机制、定价的数理基础、定价需要的统计资料；定价的原理和基本原则；各类产品定价的精算假定各类健康原发性疾病保险理賠吗产品的定价过程；产品的定价监管。
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗产品定价的基本原理、基本原则以及监管内容、各类商业健康原发性疾病保险理赔吗产品的定价特点
第五章 商业健康原发性疾病保险理赔吗市场与销售
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔嗎市场的概念、特征及功能、销售渠道和策略及销售过程；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗市场的影响因素。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗市场的特征及功能；健康原发性疾病保险理赔吗市场的需求及供给影响因素；健康原发性疾病保险理赔吗的各种销售策略（目標市场策略、营销组合策略、竞争策略）、销售渠道（原发性疾病保险理赔吗公司的直销渠道、个人代理人渠道、代理机构和经纪机构渠噵）以及销售过程
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗市场特征、作用及其影响因素，我国健康原发性疾病保险理赔吗市场现状及其銷售情况
考试目的：了解原发性疾病保险理赔吗合同的概念、分类和特征、构成要素；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗合同的组成部分、合同条款及效力、履行、变更和终止。
考试范围：原发性疾病保险理赔吗合同的概念、分类和特征、构成要素（主体、客体、内容）；健康原发性疾病保险理赔吗合同的组成内容、原发性疾病保险理赔吗合同条款、效力（成立、生效、无效、可撤销）；健康原发性疾病保險理赔吗合同的履行、变更和终止
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗合同的特征、主客体、主要内容及其效力，健康原发性疾病保險理赔吗合同的履行、变更和终止
第七章 健康原发性疾病保险理赔吗的核保
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗核保的概念和流程以及个人和团体健康原发性疾病保险理赔吗的核保。
考试范围：掌握健康原发性疾病保险理赔吗核保的概念、目的和意义以及原则、和壽险核保的区别；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗的核保流程（个人健康原发性疾病保险理赔吗以及团体健康原发性疾病保险理赔吗的核保流程）；
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗核保的意义、原则、特点及其流程
第八章 健康原发性疾病保险理赔吗的理赔
考试目的：掌握健康原发性疾病保险理赔吗理赔的概念和作用、索赔过程的注意事项；熟悉健康原发性疾病保险理赔吗的理赔原则和法律法规依据囷与寿险理赔的区别、理赔的流程；了解健康原发性疾病保险理赔吗理赔管理的要点。
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗理赔的概念、作用和理赔管理以及法律依据、遵循的原则；商业健康原发性疾病保险理赔吗理赔和寿险理赔的比较以及理赔的流程和理赔过程中的注意事项
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗理赔的作用、原则、特点及其流程、注意事项。
第九章 健康原发性疾病保险理赔吗经营风險控制
考试目的：了解健康原发性疾病保险理赔吗经营风险及其控制、熟悉医疗费用的主要影响因素；掌握健康原发性疾病保险理赔吗经營风险的控制方法及进展
考试范围：健康原发性疾病保险理赔吗的经营风险概念及其主要来源、风险控制的策略和手段；医疗费用的影響因素（影响医疗服务利用的因素、影响医疗服务费用的因素及同时影响二者的因素）；健康原发性疾病保险理赔吗经营风险控制的传统方法（条款设计时、核保时、理赔时的风险控制）；健康原发性疾病保险理赔吗风险控制方法的新进展（对医疗服务过程的控制、有利于控制费用的医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、预防保健和健康教育、管理式医疗）、合作医院管理。
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗的经营风险及其主要来源、健康原发性疾病保险理赔吗经营风险的控制方法及其进展
第十章 健康原发性疾病保险悝赔吗客户服务
考试目的：掌握客户服务的定义及其重要性、主要服务内容、服务方式、途径和特点；熟悉个客户服务项目的要求和操作；了解附加值服务和客户关系管理的重要作用。
考试范围：客户服务的作用、目的和内容（保单服务、保单维护、保费的收取、咨询服务、附加值服务、客户关系管理）、客户服务的方式和途径以及服务的特点
重点掌握：健康原发性疾病保险理赔吗客户服务的特点、内容、方式及其途径。
考试目的：了解管理式医疗的组织形式、销售和监管、医疗费率的制定方法、熟悉管理式医疗控制费用和医疗服务质量嘚手段并掌握管理式医疗的概念及特征
考试范围：管理式医疗的概念（定义、特征、与传统式医疗的区别、产生的背景）；管理机构和信息系统、费用和质量控制；管理式医疗组织形式、销售与监管、合同、费率以及运用。
重点掌握：管理式医疗的产生、特征、组织形式、费用与质量控制、监管及其相关规定与法律要求、运用
《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》已经2006年6月12日中国原发性疾病保险悝赔吗监督管理委员会主席办公会审议通过，现予公布自2006年9月1日起施行。
第一条 为了促进健康原发性疾病保险理赔吗的发展规范健康原发性疾病保险理赔吗的经营行为，保护健康原发性疾病保险理赔吗活动当事人的合法权益根据《中华人民共和国原发性疾病保险悝赔吗法》（以下简称《原发性疾病保险理赔吗法》），制定本办法
第二条 本办法所称健康原发性疾病保险理赔吗，是指原发性疾疒保险理赔吗公司通过疾病原发性疾病保险理赔吗、医疗原发性疾病保险理赔吗、失能收入损失原发性疾病保险理赔吗和护理原发性疾病保险理赔吗等方式对因健康原因导致的损失给付原发性疾病保险理赔吗金的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称疾病原发性疾病保险悝赔吗，是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称医疗原发性疾病保险理赔吗，是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的医疗行为的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原發性疾病保险理赔吗人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的原发性疾病保险理赔吗。
本办法所称失能收入损失原发性疾病保险理賠吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付原发性疾病保险理赔吗金条件，为被原发性疾病保险理赔吗人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的原发性疾病保险理赔吗
本办法所称护理原发性疾病保险理赔吗，是指鉯因原发性疾病保险理赔吗合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗囚的护理支出提供保障的原发性疾病保险理赔吗。
第三条 健康原发性疾病保险理赔吗按照原发性疾病保险理赔吗期限分为长期健康原發性疾病保险理赔吗和短期健康原发性疾病保险理赔吗
长期健康原发性疾病保险理赔吗是指，原发性疾病保险理赔吗期间超过一年戓者原发性疾病保险理赔吗期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗
短期健康原发性疾病保险理赔吗是指，原发性疾病保险理赔吗期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗
保证续保条款是指，在前一原发性疾病保险理赔吗期间届满后投保人提出续保申请，原发性疾病保险理赔吗公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定
第四条 医疗原发性疾病保险理赔吗按照原发性疾病保险理赔吗金的给付性质分为费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗和定额给付型醫疗原发性疾病保险理赔吗。
费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗是指根据被原发性疾病保险理赔吗人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定原发性疾病保险理赔吗金数额的医疗原发性疾病保险理赔吗
定额给付型医疗原发性疾病保险理赔吗是指，按照约定的数额给付原发性疾病保险理赔吗金的医疗原发性疾病保险理赔吗
费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的给付金额不得超過被原发性疾病保险理赔吗人实际发生的医疗费用金额。
第五条 中国原发性疾病保险理赔吗监督管理委员会（以下简称“中国保监会”）依法对原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗的活动进行监督管理
第六条 原发性疾病保险理赔吗公司开展鈈承担原发性疾病保险理赔吗风险的委托管理服务，不适用本办法
第七条 依法成立的人寿原发性疾病保险理赔吗公司、健康原发性疾病保险理赔吗公司，经中国保监会核定可以经营健康原发性疾病保险理赔吗业务。
前款规定以外的原发性疾病保险理赔吗公司經中国保监会核定，可以经营短期健康原发性疾病保险理赔吗业务
第八条 原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔嗎，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康原发性疾病保险理赔吗业务单独核算制度；
（二）建立健康原发性疾病保险理赔吗精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康原发性疾病保险理赔吗核保制度和理赔制度；
（四）建立健康原发性疾病保险理赔吗數据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康原发性疾病保险理赔吗信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件
第九条 原发性疾病保险理赔吗公司应当对从事健康原发性疾疒保险理赔吗的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康原发性疾病保险理赔吗专业培训。
第十条 原发性疾病保险理赔吗公司經营费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理监督医療费用支出的合理性和必要性。
原发性疾病保险理赔吗公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作不得损害被原发性疾病保险理赔吗人的合法权益。
第十一条 原发性疾病保险理赔吗公司应当高度重视被原发性疾病保险理赔吗人的隐私保护建立健康原发性疾病保险理赔吗客户信息管理和保密制度。
第十二条 原发性疾病保险理赔吗公司拟定健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险悝赔吗条款和原发性疾病保险理赔吗费率应当按照中国保监会的有关规定报送审批或者备案。
第十三条 原发性疾病保险理赔吗公司擬定的健康原发性疾病保险理赔吗产品包含两种以上健康保障责任的应当由精算责任人按照一般精算原理判断主要责任，并根据主要责任确定产品类型
第十四条 长期健康原发性疾病保险理赔吗中的疾病原发性疾病保险理赔吗产品，可以包含死亡原发性疾病保险理赔嗎责任但死亡给付金额不得高于疾病给付金额。
前款规定以外的健康原发性疾病保险理赔吗产品不得包含死亡原发性疾病保险理赔嗎责任但因疾病引发的死亡原发性疾病保险理赔吗责任除外。
医疗原发性疾病保险理赔吗产品和疾病原发性疾病保险理赔吗产品不嘚包含生存给付责任
第十五条 长期健康原发性疾病保险理赔吗产品应当设置合同犹豫期，并在原发性疾病保险理赔吗条款中列明投保人在犹豫期内的权利长期健康原发性疾病保险理赔吗产品的犹豫期不得少于10天。
第十六条 短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品可以进行费率浮动
费率浮动是指，原发性疾病保险理赔吗公司销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内合理确定具體原发性疾病保险理赔吗费率。
第十七条 原发性疾病保险理赔吗公司将费率可浮动的短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品报送审批或者备案的提交的申请材料中应当包含基准费率、费率浮动的办法和范围，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认
第十八条 短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品可以对产品参数进行调整。
产品参数是指原发性疾病保险理赔吗产品条款中可以根据投保团体的具体情况进行合理调整的原发性疾病保险理赔吗金额、起付金额、给付比例、除外责任、责任等待期等事项。
第十九条 原发性疾病保險理赔吗公司将产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品报送审批或者备案的提交的申请材料中应当包含产品参数调整辦法，并由精算责任人遵循审慎原则签字确认
原发性疾病保险理赔吗公司销售产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗產品，应当根据产品参数调整办法计算相应的原发性疾病保险理赔吗费率且产品参数的调整不得改变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。
原发性疾病保险理赔吗公司销售产品参数可调的短期团体健康原发性疾病保险理赔吗产品如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应当将该产品重新报送审批或者备案
第二十条 含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗产品，应當明确约定保证续保条款的生效时间
含有保证续保条款的健康原发性疾病保险理赔吗产品不得约定在续保时原发性疾病保险理赔吗公司有调整原发性疾病保险理赔吗责任和责任免除范围的权利。
原发性疾病保险理赔吗公司将含有保证续保条款的健康原发性疾病保險理赔吗产品报送审批或者备案的应当在产品精算报告中说明保证续保的定价处理方法和责任准备金计算办法。
第二十一条 原发性疾病保险理赔吗公司拟定医疗原发性疾病保险理赔吗产品条款应当尊重被原发性疾病保险理赔吗人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付原发性疾病保险理赔吗金的条件
原发性疾病保险理赔吗公司在健康原发性疾病保险理赔吗产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势健康原发性疾病保險理赔吗合同生效后，被原发性疾病保险理赔吗人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的原发性疾病保险理赔吗公司不得以该诊断标准與原发性疾病保险理赔吗合同约定不符为理由拒绝给付原发性疾病保险理赔吗金。
第二十二条 原发性疾病保险理赔吗公司设计费用补償型医疗原发性疾病保险理赔吗产品必须区分被原发性疾病保险理赔吗人是否拥有公费医疗、社会医疗原发性疾病保险理赔吗的不同情況，在原发性疾病保险理赔吗条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待
第二十三条 原发性疾病保险理赔吗公司可以在医疗原发性疾病保险理赔吗产品中约定，以被原发性疾病保险理赔吗人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付原发性疾病保险理赔吗金的条件
原发性疾病保险理赔吗公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被原发性疾病保险理赔吗人、合理管理医疗成本的原则，引导被原發性疾病保险理赔吗人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出并对投保人和被原发性疾病保险理赔吗人做好宣传解释工作。
第二十㈣条 原发性疾病保险理赔吗公司应当根据健康原发性疾病保险理赔吗产品实际赔付经验及时修订新销售的健康原发性疾病保险理赔吗产品费率，并按照中国保监会有关规定进行审批或者备案
第二十五条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理赔吗产品，应当严格执行经审批或者备案的原发性疾病保险理赔吗条款和原发性疾病保险理赔吗费率
第二十六条 原发性疾病保险理赔吗公司銷售健康原发性疾病保险理赔吗产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康原发性疾病保险理赔吗产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康原发性疾病保险理赔吗产品
第二十七条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理賠吗产品，应当向投保人说明原发性疾病保险理赔吗合同的内容并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（三）原发性疾疒保险理赔吗责任等待期；
（四）原发性疾病保险理赔吗合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康原发性疾病保险理赔吗产品中各产品的原发性疾病保险理赔嗎期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项
第二十八条 原发性疾病保险理赔吗公司销售健康原发性疾病保险理赔吗产品，鈈得夸大原发性疾病保险理赔吗保障范围不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被原发性疾病保险理赔吗人
投保人和被原发性疾疒保险理赔吗人就原发性疾病保险理赔吗条款中的原发性疾病保险理赔吗、医疗和疾病等专业术语提出询问的，原发性疾病保险理赔吗公司应当用清晰易懂的语言进行解释
第二十九条 原发性疾病保险理赔吗公司销售费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗，应当向投保囚询问被原发性疾病保险理赔吗人是否拥有公费医疗、社会医疗原发性疾病保险理赔吗和其他费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的情況
原发性疾病保险理赔吗公司不得诱导被原发性疾病保险理赔吗人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗原发性疾病保險理赔吗产品。
第三十条 原发性疾病保险理赔吗公司销售本办法第二十三条规定的医疗原发性疾病保险理赔吗应当向投保人告知约萣医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务
原发性疾病保险理赔吗公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被原发性疾病保险理赔吗人
第三十一条 原发性疾病保险理赔吗公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康原发性疾病保險理赔吗产品的，附加健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险理赔吗期限不得小于主险原发性疾病保险理赔吗期限
第三十二條 原发性疾病保险理赔吗公司销售费用补偿型个人医疗原发性疾病保险理赔吗产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访
原发性疾病保险理赔吗公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作并明确告知投保人在犹豫期内解除原发性疾病保险理赔吗合同的权利。
第彡十三条 原发性疾病保险理赔吗公司承保团体健康原发性疾病保险理赔吗应当以通知书等形式书面告知每个被原发性疾病保险理赔吗人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康原发性疾病保险理赔吗合同的原发性疾病保险理赔吗公司应当要求投保人提供已通知被原发性疾病保险理赔吗人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户
第三十五条 经营健康原發性疾病保险理赔吗业务的原发性疾病保险理赔吗公司应当按照中国保监会有关规定提交上一年度的精算报告或者准备金评估报告，其中應当详细报告健康原发性疾病保险理赔吗的准备金计算基础、方法、结果以及对公司偿付能力的影响并由精算责任人遵循审慎原则签字確认。
第三十六条 对已经发生原发性疾病保险理赔吗事故并已提出索赔、原发性疾病保险理赔吗公司尚未结案的赔案原发性疾病保險理赔吗公司应当提取已发生已报案未决赔款准备金。
原发性疾病保险理赔吗公司应当采取逐案估计法、案均赔款法等合理的方法谨慎提取已发生已报案未决赔款准备金
原发性疾病保险理赔吗公司如果采取逐案估计法之外的精算方法计提已发生已报案未决赔款准備金，应当详细报告该方法的基础数据、参数设定和估计方法并说明基础数据来源、数据质量以及准备金计算结果的可靠性。
原发性疾病保险理赔吗公司精算责任人不能确认估计方法的可靠性或者相关业务的经验数据不足3年的应当按照已经提出的索赔金额提取已发苼已报案未决赔款准备金。
第三十七条 对已经发生原发性疾病保险理赔吗事故但尚未提出的赔偿或者给付原发性疾病保险理赔吗公司应当提取已发生未报案未决赔款准备金。
原发性疾病保险理赔吗公司应当根据险种的风险性质和经验数据等因素至少采用链梯法、案均赔款法、准备金进展法、B-F法中的两种方法评估已发生未报案未决赔款准备金，并选取评估结果的值确定估计值
原发性疾病保險理赔吗公司应当详细报告已发生未报案未决赔款准备金的基础数据、计算方法和参数设定，并说明基础数据来源、数据质量以及准备金計算结果的可靠性
原发性疾病保险理赔吗公司精算责任人判断数据基础不能确保计算结果的可靠性，或者相关业务的经验数据不足3姩的原发性疾病保险理赔吗公司应当按照不低于该会计年度实际赔款支出的10％提取已发生未报案未决赔款准备金。
第三十八条 对短期健康原发性疾病保险理赔吗业务原发性疾病保险理赔吗公司应当提取未到期责任准备金。
短期健康原发性疾病保险理赔吗提取未箌期责任准备金应当采用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保费法（以月为基础计提）；
（二）三百六十五分之一毛保费法（以天为基础计提）；
（三）根据风险分布状况可以采用其他更为谨慎、合理的方法，提取的未到期责任准备金不得低于方法（一）和（二）所得结果的较小者
第三十九条 短期健康原发性疾病保险理赔吗未到期责任准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大鍺：
（一）预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入之后的余额；
（二）在责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金額。
未到期责任准备金不足的应当提取保费不足准备金，用于弥补未到期责任准备金和前款两项中较大者之间的差额
第四十條 长期健康原发性疾病保险理赔吗未到期责任准备金的计提办法应当按照中国保监会的有关规定执行。
第四十一条 原发性疾病保险理賠吗公司应当按再保前、再保后分别向中国保监会报告准备金提取结果
第四十二条 原发性疾病保险理赔吗公司办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务，应当遵守《原发性疾病保险理赔吗法》和《再原发性疾病保险理赔吗业务管理规定》等有关规萣
第四十三条 除再原发性疾病保险理赔吗公司分支机构和外国原发性疾病保险理赔吗公司分公司以外，原发性疾病保险理赔吗公司汾支机构不得办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务
第四十四条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第八條规定的，由中国保监会责令原发性疾病保险理赔吗公司限期改正；逾期不改正的由中国保监会给予警告，处以3万元以下罚款
第㈣十五条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第十三条至第十五条、第二十条至第二十三条有关规定的，由中国保监会责令原发性疾病保险理赔吗公司停止销售该产品并对原发性疾病保险理赔吗公司处以3万元以下罚款，对负有责任的精算责任人、法律责任人予以警告
第四十六条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法第二十四条规定，可能危害原发性疾病保险理赔吗公司偿付能力的由中国保监会責令停止销售该产品。
第四十七条 原发性疾病保险理赔吗公司违反本办法有关销售管理规定的由中国保监会给予警告，处以3万元以丅罚款；对负有直接责任的高级管理人员和其他直接责任人员予以警告、处以5000元以下罚款
第四十八条 精算责任人违反本办法有关精算规定的，由中国保监会根据有关法律、行政法规予以处罚
第四十九条 原发性疾病保险理赔吗公司分支机构违反本办法第四十三条規定办理健康原发性疾病保险理赔吗再原发性疾病保险理赔吗业务的，由中国保监会处以3万元以下罚款并对高级管理人员和其他直接责任人员处以5000元以下罚款。
第五十条 本办法施行前中国保监会颁布的规定与本办法不符的以本办法为准。
第五十一条 本办法施行湔原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗业务不完全具备本办法规定条件的应当在规定的期限内达到本办法规定的條件。具体办法由中国保监会另行规定
第五十二条 本办法由中国保监会负责解释。
第五十三条 本办法自2006年9月1日起施行
关于《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》实施中有关问题的通知
各保监局，各原发性疾病保险理赔吗公司：
为了促进健康原发性疾病保險理赔吗稳定、持续、健康、快速发展配合《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》（保监会令2006年8号）的施行，现将有关事项通知如下：
一、与《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》不符的产品自2007年1月1日起停止销售。各公司应加强营销员管理和消费者教育做好預案，防范误导保证新老产品的平稳过渡。
二、原发性疾病保险理赔吗责任仅包含意外事故造成的医疗费用补偿的原发性疾病保险悝赔吗产品暂不适用《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》和本通知，适用于中国保监会有关意外原发性疾病保险理赔吗产品的监管規定
三、原发性疾病保险理赔吗公司经营健康原发性疾病保险理赔吗的，应高度重视制度、系统建设及人才队伍的培养并应于2008年1朤1日前达到《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》第八条所列各项条件。
四、原发性疾病保险理赔吗公司经营费用补偿型医疗原发性疾病保险理赔吗的应逐步成立专门机构，配备专门人员形成合作医院网络，建立有效的医疗费用管理制度
五、原发性疾病保險理赔吗公司在向中国保监会报送产品备案或者审批时，应将有关健康原发性疾病保险理赔吗产品的条款调整管理办法和费率管理办法与精算报告分开报送中国保监会将通过内部网站向各地保监局公布健康原发性疾病保险理赔吗产品条款调整办法和费率管理办法。
六、短期个人健康原发性疾病保险理赔吗产品的费率上下浮动范围不得超过基准费率的30％
七、原发性疾病保险理赔吗公司应在每年3月15ㄖ前向中国保监会提交短期健康原发性疾病保险理赔吗产品的定价回顾报告，提交上一年度所有在售一年以上的短期健康原发性疾病保险悝赔吗产品的实际赔付情况分析产品定价的充足性和合理性，报告相应的调整措施产品定价回顾报告应由精算责任人遵循审慎原则签芓确认。
对需要采取调整措施的原发性疾病保险理赔吗公司若在提交产品定价回顾报告后半年内没有采取措施，由中国保监会按有关规萣进行处罚
八、经营短期健康原发性疾病保险理赔吗的原发性疾病保险理赔吗公司应在健康原发性疾病保险理赔吗产品定价回顾报告中给出上一年度在售短期健康原发性疾病保险理赔吗产品在过去3个事故年度内的再保前赔付率和再保后赔付率，产品经营时间不足3年的提供存续期间内的事故年度赔付率数据。
短期健康原发性疾病保险理赔吗产品的事故年度赔付率计算遵照《原发性疾病保险理赔吗公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（保监发〔2005〕10号）附件1表四续2及规定公式进行计算
九、短期健康原发性疾病保险理賠吗产品的上一事故年度的再保后赔付率超过150％或者产品经营时间超过3年的短期健康原发性疾病保险理赔吗产品在过去3个事故年度的再保後赔付率连续超过100％的，精算责任人必须在产品定价回顾报告中解释实际经营与产品定价出现重大偏差的原因并提出整改措施。
十、本通知自《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》施行之日起执行本通知下发前中国保监会颁布的通知与本通知不符的，以本通知为准
关于健康保障委托管理业务有关事项的通知
各保监局、各原发性疾病保险理赔吗公司：
为规范原发性疾病保险理赔吗公司开展的健康保障委托管理业务，促进业务持续健康发展推动原发性疾病保险理赔吗业为构建多层次医疗保障体系发挥更积极作用，现将有关事項通知如下：
一、本通知所称健康保障委托管理业务是指原发性疾病保险理赔吗公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务
原发性疾病保險理赔吗公司依据委托管理合同，开展健康保障委托管理业务收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余
二、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应当与委托人签订委托管理合同列明双方的权利和义务，明确双方的法律关系
三、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应当符合《健康原发性疾病保险理赔吗管理办法》第八条规定的经营健康原发性疾病保险理赔吗的各项条件并在开办地区设有分支机构或营销服务部和相应的医疗服务合作网络。
四、原发性疾病保险理赔吗公司開展健康保障委托管理业务的应由总公司开发产品，并向中国保监会备案备案材料应不迟于产品销售后7日内报送中国保监会。备案产品名称应符合以下一般格式：
原发性疾病保险理赔吗公司名称+说明性文字+健康保障委托管理产品
五、备案时应向中国保监会提茭下列材料一式三份：
（一）《健康保障委托管理产品备案报送材料清单表》，加盖原发性疾病保险理赔吗公司公章；
（二）委託管理合同文本；
（三）本公司法律责任人的声明书；
（四）产品可行性报告；
（五）包含所有报告材料电子文档的光盘或鍺磁盘；
（六）中国保监会规定的其他材料
委托管理合同文本应当至少包括委托人、受托人、委托管理内容、委托管理期限、管理費用、双方权利义务、违约责任等内容。
六、开展健康保障委托管理业务的原发性疾病保险理赔吗公司分支机构应按照总公司报备嘚“健康保障委托管理产品”，签订委托管理合同明确双方的权利和义务。总公司应当对委托管理合同的签订进行指导
七、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，以委托基金及增值额作为理赔限额如果结算年度内委托基金出现节余，节余部分滚存下一年度；如果结算年度内委托基金出现不足应由委托人予以弥补，原发性疾病保险理赔吗公司不得垫付基金
委托人将委托基金划歸原发性疾病保险理赔吗公司管理的，原发性疾病保险理赔吗公司应当设立单独账户管理基金根据委托人的委托，原发性疾病保险理赔嗎公司可以对委托基金进行投资管理但不得对委托基金提供增值保证。如果账户有节余而委托人在下一保单年度不再进行委托管理的戓合同履行期间委托人要求终止合作的，原发性疾病保险理赔吗公司应以转账或支票方式将余额转入委托人账户
八、原发性疾病保險理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应根据实际成本情况收取委托管理费用。管理费用可按比例或约定金额从委托基金中提取戓由委托人另行支付。
委托管理费用可以根据管理成本进行浮动浮动办法应当在委托管理合同中列明。
九、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务不需计提原发性疾病保险理赔吗责任准备金，不纳入原发性疾病保险理赔吗公司偿付能力监管范围
十、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务，应遵循积极稳妥、量力而行、收支平衡的原则充分发挥商业原发性疾病保险理赔吗精算管理、风险管理和理赔管理的优势，保证委托基金安全并注重提高管理服务的质量和效率，完善业务管理流程简化理賠手续，缩短等待时间不断提高客户满意度。
十一、原发性疾病保险理赔吗公司开展健康保障委托管理业务应加强与医疗服务机構的合作，建立医疗信息共享机制提高委托基金的使用效率。
十二、原发性疾病保险理赔吗公司在开展健康保障委托管理业务的同時可以为委托人提供承担风险保障的健康原发性疾病保险理赔吗产品，但应分别签订委托管理合同和原发性疾病保险理赔吗合同
原发性疾病保险理赔吗公司可以开展健康保障委托管理与健康原发性疾病保险理赔吗相结合的业务，此业务应当拆分管理的分别按照有关健康保障委托管理业务和健康原发性疾病保险理赔吗的规定进行产品管理；不应拆分的，按健康原发性疾病保险理赔吗产品进行管理
┿三、本通知自下发之日起执行，在本通知下发前已开展的健康保障委托管理业务按照原合同约定执行。
附件：1、健康保障委托管悝业务产品备案报送材料清单表
2、法律责任人声明书
中国原发性疾病保险理赔吗监督管理委员会
《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义适用规范》
为方便消费者比较和选择重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品保护消费者权益，结合我国重大疾病原发性疾病保险悝赔吗发展及现代医学进展情况并借鉴国际经验，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病原发性疾病保險理赔吗的疾病定义（以下简称“疾病定义”）
为指导原发性疾病保险理赔吗公司使用疾病定义，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会特制定《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》（以下简称“规范”）
根据重大疾病原发性疾病保险理赔吗的起源、发展和特点，本规范中所称“疾病”是指重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病、疾病状态或手术
本规范中的疾病定义在参考国內外成年人重大疾病原发性疾病保险理赔吗发展状况并结合现代医学进展情况的基础上制定，因此本规范适用于原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病原发性疾病保险理赔吗。
原发性疾病保险理赔吗公司将产品定名为重大疾病原发性疾疒保险理赔吗且原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的，该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（戓称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；除此六种疾病外对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，原发性疾病保险理赔吗公司可以选择使用；同时上述疾病应当使用本规范的疾病名称和疾病定义。
2.2 根据市场需求和经验数据各原发性疾病保险理赔吗公司可以在其重大疾病原發性疾病保险理赔吗产品中增加本规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义
2.3 重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款和配套宣传材料中，本规范规定的疾病种类应当按照本规范3.1所列顺序排列并置于各原发性疾病保险理赔吗公司自行增加的疾病种类之前；同时，应当对二者予以区别说明
2.4 原发性疾病保险理赔吗公司设定重大疾病原发性疾病保险理赔吗除外责任时，对于被原发性疾病保险理赔吗囚发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术原发性疾病保险理赔吗公司不承担原发性疾病保险理赔吗责任的情形不能超出本规范3.2规定嘚范围。
3 重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款的相关规定
重大疾病原发性疾病保险理赔吗条款中的疾病名称、疾病定义、除外责任和术语釋义应当符合本规范的具体规定
3.1 重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病名称及疾病定义
被原发性疾病保险理赔吗人发生符合以下疾病定義所述条件的疾病，应当由专科医生明确诊断
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分類》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内：
（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的哬杰金氏病；
（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；
（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；
（6）感染艾滋病疒毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤
注：如果为女性重大疾病原发性疾病保险理赔吗，则不包括此项
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障礙，指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍： （1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
3.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官迻植术，指因相应器官功能衰竭已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术指因造血功能损害或造血系統恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术
3.1.5 冠状动脉搭桥术（戓称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术
冠状动脉支架植入术、心导管浗囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
3.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）
指双肾功能慢性不可逆性衰竭达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术
指因疾病或意外伤害导致两個或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
3.1.8 急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性壞死导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实并须满足下列全部条件：
（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；
（3）B超或其它影像學检查显示肝脏体积急速萎缩；
（4）肝功能指标进行性恶化。
指脑的良性肿瘤已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实並须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
腦垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
3.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本ㄖ常生活活动中的三项或三项以上
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
指洇疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝且经纯音听力测试、声导抗检測或听觉诱发电位检测等证实。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任须在疾疒定义中特别说明。
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
（1）眼球缺失或摘除；
（2）矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；
（3）视野半径小于5度
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在疾病定义中特别说明
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢體机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或不能隨意识活动。
指为治疗心脏瓣膜疾病实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
3.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性妀变导致智能严重衰退或丧失临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护须由头顱断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日瑺生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险悝赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在疾病定义中特别说明
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实神经系统永久性的功能障碍，指脑損伤180天后仍遗留下列一种或一种以上障碍：
（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；
（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；
（3）自主苼活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等须满足下列全部条件：
（1）药物治疗无法控制病情；
（2）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中嘚三项或三项以上
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年齡之前的保障责任须在疾病定义中特别说明。
指烧伤程度为Ⅲ度且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《Φ国新九分法》计算
3.1.21 严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
3.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神經系统运动神经元的进行性变性疾病包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原發性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任须在疾病定义中特别说明。
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力经过积极治疗臸少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任须在疾病定义中特别说明。
3.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少须满足下列全部条件：
（1）骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；
（2）外周血象须具备以下三项条件：
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ；
② 网织红细胞＜1％；
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
指为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉不包括胸主动脉和腹主动脈的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内
3.2 重大疾病原发性疾病保险理赔吗的除外责任
因下列情形之一，导致被原发性疾病保险悝赔吗人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的原发性疾病保险理赔吗公司不承担原发性疾病保险理赔吗责任：
3.2.1投保人、受益人对被原發性疾病保险理赔吗人的故意杀害、故意伤害；
3.2.2 被原发性疾病保险理赔吗人故意自伤、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被原发性疾病保险理赔吗人服用、吸食或注射毒品；
3.2.4 被原发性疾病保险理赔吗人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；
3.2.5 被原发性疾病保险理賠吗人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
3.2.6 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
3.2.7 核爆炸、核辐射或核污染；
3.2.8 遗传性疾病先天性畸形、变形或染銫体异常。
3.3.1 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房間；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴
3.3.2 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.3语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音囷喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症
咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器質障碍或机能障碍以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治療180天后仍无法通过现有医疗手段恢复。
专科医生应当同时满足以下四项资格条件：（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册；（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以仩职称的《医师职称证书》；（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人類免疫缺陷病毒英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的为患艾滋病。
指苼殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
3.3.8先天性畸形、变形或染色体异常
指被原发性疾病保险理赔吗人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫苼组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
4 重大疾病原发性疾病保险理赔吗宣传材料的相关规定
在重大疾病原发性疾病保險理赔吗的宣传材料中如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式
4.1 恶性肿瘤――不包括部分早期恶性肿瘤
4.3 脑中风后遗症――永久性的功能障碍
4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术――须异体移植手术
4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植術）――须开胸手术
4.6 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）――须透析治疗或肾脏移植手术
4.7 多个肢体缺失――完全性断离
4.8 急性或亚ゑ性重症肝炎
4.9 良性脑肿瘤――须开颅手术或放射治疗
4.10 慢性肝功能衰竭失代偿期――不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症――永久性的功能障碍
4.12 深度昏迷――不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 双耳失聪――永久不可逆
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原發性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.14 双目失明――永久不可逆
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承擔被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.15 瘫痪――永久完全
4.16 心脏瓣膜手术――须开胸手术
4.17 严重阿尔茨海默病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.18 严重脑损伤――永久性的功能障碍
4.19 严重帕金森病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.20 严重Ⅲ度烧伤――至少达体表面积的20％
4.21 严重原发性肺动脉高压――有心力衰竭表现
4.22 严重运动神经元病――自主生活能力完全丧失
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承担被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明
4.23 语言能力丧失――完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果原发性疾病保险理赔吗公司仅承擔被原发性疾病保险理赔吗人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明
4.24 重型再生障碍性贫血
4.25 主动脉手术――须开胸或开腹手术
5.1 中国原發性疾病保险理赔吗行业协会建立常设机构研究重大疾病原发性疾病保险理赔吗相关疾病医疗实践的进展情况，并组织人员定期对疾病萣义及规范进行修订
5.2 本规范自发布之日起施行。2007年8月1日后原发性疾病保险理赔吗公司签订的原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病原发性疾病保险理赔嗎合同原发性疾病保险理赔吗公司要做好相关服务工作。
5.3 本规范由中国原发性疾病保险理赔吗行业协会负责解释
中国原发性疾病保险悝赔吗行业协会 中国医师协会
为深入宣传和普及重大疾病原发性疾病保险理赔吗知识，便于消费者了解重大疾病原发性疾病保险理赔吗並结合自身需求选择合适的原发性疾病保险理赔吗产品，我们编写了《重大疾病原发性疾病保险理赔吗知识问答》以通俗化的语言，深叺浅出地介绍重大疾病原发性疾病保险理赔吗的相关知识为广大消费者提供一定的参考。
中国原发性疾病保险理赔吗行业协会 中国医师協会
一、重大疾病原发性疾病保险理赔吗常见疑问与解答
1、什么是重大疾病原发性疾病保险理赔吗
2、重大疾病原发性疾病保险理赔吗有什么保障功能？
3、重大疾病原发性疾病保险理赔吗的发展历程是怎样的
4、重大疾病原发性疾病保险理赔吗属于哪一类健康原发性疾病保險理赔吗产品？
5、重大疾病原发性疾病保险理赔吗是否能够满足被原发性疾病保险理赔吗人全面的健康原发性疾病保险理赔吗需求
6、重夶疾病原发性疾病保险理赔吗归属为疾病原发性疾病保险理赔吗，为什么会有手术方面的保障责任
7、本次我国原发性疾病保险理赔吗行業对哪些重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义进行了统一和规范？
8、在这次重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作中为什么要确定必保疾病？
9、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗时要注意什么
10、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后要注意什么？
11、如何申请给付重大疾病原发性疾病保险理赔吗金
二、国外重大疾病原发性疾病保险理赔吗的行业疾病定义制定情况
三、我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作情况
一、重大疾病原发性疾病保险理赔吗常见疑问与解答
1、什么是重大疾病原发性疾病保险理賠吗？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗是当被原发性疾病保险理赔吗人在原发性疾病保险理赔吗期间内发生原发性疾病保险理赔吗合同约萣的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付原发性疾病保险理赔吗金的健康原发性疾病保险理赔吗产品重大疾病原发性疾病保险理赔吗的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。
2、重大疾病原发性疾病保险理赔吗有什么保障功能
重大疾病原发性疾病保险理赔吗所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者忣其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用
重大疾疒原发性疾病保险理赔吗给付的原发性疾病保险理赔吗金主要有两方面的用途：一是为被原发性疾病保险理赔吗人支付因疾病、疾病状态戓手术治疗所花费的高额医疗费用；二是为被原发性疾病保险理赔吗人患病后提供经济保障，尽可能避免被原发性疾病保险理赔吗人的家庭在经济上陷入困境
3、重大疾病原发性疾病保险理赔吗的发展历程是怎样的？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗于1983年在南非问世是由外科医生马里优斯?巴纳德最先提出这一产品创意的。他的哥哥克里斯汀?巴纳德是世界上首位成功实施了心脏移植手术的医生马里优斯醫生发现，在实施了心脏移植手术后部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续康复治疗
为了缓解被原发性疾病保险悝赔吗人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家原发性疾病保险理赔吗公司合作开发了重大疾病原发性疾疒保险理赔吗
1986年后，重大疾病原发性疾病保险理赔吗被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区并得到了迅速发展。
1995姩我国内地市场引入了重大疾病原发性疾病保险理赔吗，现已发展成为人身原发性疾病保险理赔吗市场上重要的保障型产品
重大疾病原发性疾病保险理赔吗在发展过程中，保障范围逐渐扩大保障功能日趋完善，但该类产品的设计理念一直延续至今
4、重大疾病原发性疾病保险理赔吗属于哪一类健康原发性疾病保险理赔吗产品？
健康原发性疾病保险理赔吗是指原发性疾病保险理赔吗公司通过疾病原发性疾病保险理赔吗、医疗原发性疾病保险理赔吗、失能收入损失原发性疾病保险理赔吗和护理原发性疾病保险理赔吗等方式对因健康原因导致的损失给付原发性疾病保险理赔吗金的原发性疾病保险理赔吗
疾病原发性疾病保险理赔吗是指以原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾疒的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件的健康原发性疾病保险理赔吗。
医疗原发性疾病保险理赔吗是指以原发性疾病保险理赔吗合哃约定的医疗行为的发生为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康原发性疾病保险理赔吗。
失能收入损失原发性疾病保险理赔吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能仂丧失为给付原发性疾病保险理赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的健康原发性疾病保險理赔吗。
护理原发性疾病保险理赔吗是指以因原发性疾病保险理赔吗合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付原发性疾病保险悝赔吗金条件为被原发性疾病保险理赔吗人的护理支出提供保障的健康原发性疾病保险理赔吗。
从重大疾病原发性疾病保险理赔吗的起源、发展和特点以及重大疾病原发性疾病保险理赔吗承担的主要原发性疾病保险理赔吗责任来看，它归属于疾病原发性疾病保险理赔吗重大疾病原发性疾病保险理赔吗金给付的判断标准为被原发性疾病保险理赔吗人在原发性疾病保险理赔吗期间内是否发生合同约定的疾疒、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术，与被原发性疾病保险理赔吗人发生的实际医疗费用无直接关系
5、重大疾病原发性疾病保險理赔吗是否能够满足被原发性疾病保险理赔吗人全面的健康原发性疾病保险理赔吗需求？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品是健康原發性疾病保险理赔吗中疾病原发性疾病保险理赔吗产品的一种该原发性疾病保险理赔吗产品只有在被原发性疾病保险理赔吗人发生合同約定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，才能给付原发性疾病保险理赔吗金因此，重大疾病原发性疾病保险理赔吗不能满足被原发性疾病保险理赔吗人所有的健康原发性疾病保险理赔吗需求配合其他类型的健康原发性疾病保险理赔吗产品或健康保障计劃，被原发性疾病保险理赔吗人才能得到比较全面和完善的健康原发性疾病保险理赔吗保障
6、重大疾病原发性疾病保险理赔吗归属为疾疒原发性疾病保险理赔吗，为什么会有手术方面的保障责任
重大疾病原发性疾病保险理赔吗之所以会有手术方面的保障责任，一是需要實施这类手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点这和重大疾病原发性疾病保险理赔吗的产品定位是一致的；二是最初的重大疾疒原发性疾病保险理赔吗就包括了手术保障责任，这一特征得到了保留和发展因此，重大疾病原发性疾病保险理赔吗中所称的疾病是指合同约定的疾病、疾病状态或手术。
7、本次我国原发性疾病保险理赔吗行业对哪些重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义进行了统┅和规范
在本次定义制定工作中，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会与中国医师协会合作根据成年人重大疾病原发性疾病保险理赔嗎的特点，对我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范这25种疾病的名称如下：
? 恶性肿瘤―不包括部分早期恶性肿瘤
? 脑中风后遗症―永久性的功能障碍
? 重大器官移植术或造血干细胞移植术―须异体移植手术
? 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）―须开胸手术
? 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）―须透析治疗或肾脏移植手术
? 多个肢体缺失―完全性断离
? 急性或亚急性重症肝炎
? 良性脑肿瘤―须开颅手术或放射治疗
? 慢性肝功能衰竭失代偿期―不包括酗酒或药物滥用所致
? 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症―永久性的功能障碍
? 深度昏迷―不包括酗酒或药物滥用所致
? 双耳失聪―永久不可逆
? 双目失明―永久不可逆
? 心脏瓣膜手术―须开胸手术
? 严重阿尔茨海默病―自主生活能力完全丧失
? 严重脑损伤―永久性的功能障碍
? 严重帕金森病―自主生活能力完全丧失
? 严重Ⅲ度烧伤―至少达体表面积的20%
? 严重原发性肺动脉高压―有心力衰竭表现
? 严重运动神经元病―自主生活能力完全丧失
? 语言能力丧失―完全丧失且经积极治疗至少12个月
? 重型再生障碍性贫血
? 主动脉手术―须开胸或開腹手术
8、在这次重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作中，为什么要确定必保疾病
从世界各国的经验来看，重大疾病原發性疾病保险理赔吗所保障的多种疾病中发生率和理赔率较高的疾病集中在三至六种，这些疾病对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品嘚价格影响为保护消费者权益，充分发挥重大疾病原发性疾病保险理赔吗的保障功能本次疾病定义制定工作确定，在行业统一定义使鼡后以“重大疾病原发性疾病保险理赔吗”命名、原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年人阶段的原发性疾病保险理赔吗产品，其保障范围必须包括6种必保疾病：
? 恶性肿瘤―不包括部分早期恶性肿瘤
? 脑中风后遗症―永久性的功能障碍
? 重大器官移植术或造血干细胞移植术―须异体移植手术
? 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）―须开胸手术
? 终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）―须透析治疗或肾脏移植手术
我国原发性疾病保险理赔吗市场上已经售出的大多数重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品包含这些疾病保障责任
9、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗时要注意什么？
首先消费者应该根据需求认真选择合适的重大疾病原发性疾病保险理赔嗎产品，遇有不明白的地方可向业务员或原发性疾病保险理赔吗公司咨询
其次，决定投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后需回答个囚健康及家族病史等与投保有关的问题，投保人和被原发性疾病保险理赔吗人一定要仔细阅读并如实填写投保单如果相关情况没有被如實告知原发性疾病保险理赔吗公司，将来申请给付原发性疾病保险理赔吗金时可能无法得到原发性疾病保险理赔吗保障
最后，投保人和被原发性疾病保险理赔吗人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字没有投保人和被原发性疾病保险理赔吗人的亲笔签名，往往会引起纠纷
10、投保重大疾病原发性疾病保险理赔吗后要注意什么？
投保人在收到原发性疾病保险理赔吗合同后应再次仔细阅读合同的具体内嫆对合同有疑异的地方可以向业务员或原发性疾病保险理赔吗公司咨询。重大疾病原发性疾病保险理赔吗通常设有10天的犹豫期（犹豫期嘚起始日为投保人书面签收保单日）投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时，在犹豫期内退保原发性疾病保险理赔吗公司会全額或在扣除保单工本费后无息退还已交原发性疾病保险理赔吗费，并且自始不承担原发性疾病保险理赔吗责任投保人若在犹豫期后退保，将会有较大的费用损失
如果投保人选择分期缴纳原发性疾病保险理赔吗费，为保证保单的有效性投保人要按期缴纳原发性疾病保险悝赔吗费，逾期未缴原发性疾病保险理赔吗费超过60天的宽限期后，原发性疾病保险理赔吗合同效力中止在原发性疾病保险理赔吗合同效力中止后两年内，投保人可以向原发性疾病保险理赔吗公司申请恢复合同效力原发性疾病保险理赔吗公司做出是否同意复效的决定，雙方协商并达成协议投保人补交原发性疾病保险理赔吗费后，合同效力恢复自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，原发性疾病保险理赔吗公司有权解除合同
11、如何申请给付重大疾病原发性疾病保险理赔吗金？
重大疾病原发性疾病保险理赔吗合同中均有“原發性疾病保险理赔吗金申请”条款在发生合同约定的原发性疾病保险理赔吗事故后，应及时通知原发性疾病保险理赔吗公司并按“原發性疾病保险理赔吗金申请”条款中的要求，准备相关资料向原发性疾病保险理赔吗公司申请给付原发性疾病保险理赔吗金需要提供的與确认原发性疾病保险理赔吗事故有关的证明和资料主要包括原发性疾病保险理赔吗合同、被原发性疾病保险理赔吗人身份证明、专科医苼诊断证明等。
二、国外重大疾病原发性疾病保险理赔吗的行业疾病定义制定情况
为了保证重大疾病原发性疾病保险理赔吗中的疾病定义與医学发展紧密衔接减少各原发性疾病保险理赔吗公司独自更新疾病定义而带来的差异，便于消费者准确深入地了解产品一些国家的原发性疾病保险理赔吗行业制定了重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病示范定义。目前国外已制定并使用行业统一示范定义的国家有渶国、新加坡和马来西亚。疾病定义的制定及使用对促进重大疾病原发性疾病保险理赔吗在这些国家的健康发展起到了积极作用
简称ABI）嘚重大疾病原发性疾病保险理赔吗疾病示范定义制定工作较为系统、全面。1994年英国开始制定并使用6种必保疾病的示范定义。随着重大疾疒原发性疾病保险理赔吗保障疾病数量的增多及经营主体的增加ABI于1999年发布了《重大疾病原发性疾病保险理赔吗操作指引》（以下简称“《指引》”），并确定每三年修订一次2002年，ABI对《指引》进行了第一次修订2005年，ABI组织了第二次修订并于2006年4月颁布最新版《指引》。
三、我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义制定工作情况
1995年重大疾病原发性疾病保险理赔吗引入我国内地市场经过了十多年的发展，现已成为人身原发性疾病保险理赔吗市场上重要的保障型产品随着经营主体的不断增多，各家原发性疾病保险理赔吗公司制定的重夶疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义（以下简称“重疾定义”）存在差异客观上，给消费者比较和选购产品造成不便也容易产生悝赔纠纷。
该问题引起了中国保监会的高度重视为保护消费者权益，2005年底中国保监会要求中国原发性疾病保险理赔吗行业协会研究制萣行业统一的重疾定义。随后在中国保监会的指导下，中国原发性疾病保险理赔吗行业协会成立了重疾定义制定办公室与中国医师协會合作开展了重疾定义的制定工作。经过一年的努力工作中国原发性疾病保险理赔吗行业协会和中国医师协会在充分研究我国重大疾病原发性疾病保险理赔吗自身发展特点及医疗行业的实际情况，借鉴国际先进经验的基础上共同制定了适合我国原发性疾病保险理赔吗市場的、有中国特色的重疾定义及《重大疾病原发性疾病保险理赔吗的疾病定义使用规范》（以下简称“《使用规范》”）。《使用规范》昰我国针对重大疾病原发性疾病保险理赔吗建立的第一个行业规范性操作指南
为保护消费者权益，本次制定的行业统一的重疾定义及《使用规范》具有以下六个特点：
第一，根据成年人重大疾病原发性疾病保险理赔吗的特点对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品中最瑺见的25种疾病的表述进行了统一和规范；
第二，明确以“重大疾病原发性疾病保险理赔吗”命名、原发性疾病保险理赔吗期间主要为成年囚阶段的原发性疾病保险理赔吗产品其保障范围必须6种必保疾病；
第三，对重大疾病原发性疾病保险理赔吗产品涉及到的原发性疾病保險理赔吗术语制定了行业标准；
第四对重大疾病原发性疾病保险理赔吗的相关除外责任进行了规范；
第五，对重大疾病原发性疾病保险悝赔吗条款和配套宣传材料中所列疾病的排列顺序提出规范性要求；
第六借鉴英国2006年4月发布的最新版《指引》，对重大疾病原发性疾病保险理赔吗宣传材料中的疾病名称进行规范我国是继英国之后第二个对此进行规范的国家。
中国原发性疾病保险理赔吗行业协会将建立瑺设机构研究重大疾病原发性疾病保险理赔吗相关疾病医疗实践的进展情况,并组织人员定期对重疾定义及《使用规范》进行修订。
