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TAP-win32 adapter V9不能正常工作网络经常出现异常，我该怎么修复它？
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TAP是什么标准的螺纹
TAP 应该是一种机械加工，攻丝的意思，也就是用丝锥在金属孔内加工螺纹。在圆柱或圆锥母体表面上制出的螺旋线形的、具有特定截面的连续凸起部分。螺纹按其母体形状分为圆柱螺纹和圆锥螺纹；按其在母体所处位置分为外螺纹、内螺纹，按其截面形状（牙型）分为三角形螺纹、矩形螺纹、梯形螺纹、锯齿形螺纹及其他特殊形状螺纹。
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出门在外也不愁超声心动图是目前定量评价心脏功能并诊断心力衰竭的重要手段，具有无创性、无放射沾染、可重复性高、检查方便、可作床旁检查的优势。因此超声心动图检查已成为心血管病临床工作中评价心脏功能的常规和首选方法。超声心动图检查不仅能够观察心脏心态及结构改变，还能够评价心脏的整体及局部的功能包括收缩及舒张功能，为准确评价心力衰竭心脏功能状态，辅助选择恰当的治疗方法及前瞻性进行预后判定提供重要的依据。随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价内容已由过去单纯评价左室功能拓展到右室、心房等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态的功能评价发展到对负荷状态下的心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能进行评价。超声心动图能区别心壁的内外膜和心腔，通过评价室壁的收缩期增厚率和内膜移动幅度，可估计心肌收缩力。最后，应用连续波多普勒可测定心室和心房之间、心室和心室之间、动脉与心室间、主动脉和肺动脉之间的压差，推算心腔内及血管内压力[1]。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形、以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分地了解心肌的运动特点及其生物力学特性[2-15]。1& 超声心动图无创评价心脏收缩功能1.1& 超声心动图检查方法及测量二维超声心动图收集人体反射回来的回波信号以光点的形式组成切面图像，能够清晰、直观、实时显示心脏各结构的形态、空间位置，是最基本的检查方法。常规超声心动图切面及观察内容如下：1.1.1 超声心动图检查方法（1）胸骨旁左心室长轴切面探头置于胸骨左缘第三、四肋间，探头标记对准被检者右肩，探测平面与右胸锁关节至左乳头连线基本平行。主要观察右室前游离壁厚度、增厚率、活动幅度和右室内径，左心房内径及二尖瓣形态、活动及开合状态。左心室前后径、左心室形态，室间隔及左室后壁运动方向、幅度、收缩及舒张期厚度变化。冠状静脉窦大小及扩大的原因。（2）胸骨旁短轴切面包括心底大动脉短轴切面、二尖瓣口水平短轴切面、乳头肌水平短轴切面、心尖水平短轴切面。探头置于胸骨左缘第二、三肋间，扫描平面与左心长轴垂直，和左肩与右肋弓的连线基本平行，声束朝向心底、二尖瓣、乳头肌、心尖等水平。主要观察主动脉瓣，包括瓣孔、瓣叶数目、活动度、有无新生物、主动脉根部、主动脉窦。左房横径、右室及右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉、左、右肺动脉分支、二尖瓣前、后叶，乳头肌及心肌的16个节段的形态及运动情况。（3）心尖切面包括心尖四腔及五腔切面。探头置于心尖搏动最显著处，方位指向右胸锁关节。在图像上，室间隔起自扇尖，向远端延伸，可见房间隔及心房穹窿。十字交叉位于中心处，向两侧伸出二尖瓣前叶及三尖瓣隔叶，若将探头稍向上倾斜即五腔心。此切面是最重要的标准切面，能观察两侧心室和心房，用于评价二者相对大小、方位及结构完整性；可评价室间隔、房间隔的连续性及有无缺损、连接畸形；可通过室间隔和房间隔弯曲度比较两侧心腔容量与压力符合水平，还可以了解二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣的位置、形态及开闭情况。（4）剑突下切面探头置于剑突下，声束向上倾斜，即为剑下四腔心切面。该切面可帮助观察房间隔及了解心房位置、心包填塞、心脏畸形等。(5) 胸骨上窝切面探头置于胸骨上凹声束方向指向心脏，旋转探头直至平面大约处于身体矢状切面与冠状切面之间。此切面可观察主动脉弓走向、宽度及分支情况。& &&&图1：常规超声心动图心脏切面A图示胸骨旁左心室长轴切面，显示结构有主动脉根部、左心房、左心室、右心室、二尖瓣、主动脉瓣、室间隔等。B图示大动脉短轴切面，显示结构主动脉窦部、主动脉瓣、左心房、右心房、房间隔、三尖瓣、右心室、右室流出道、肺动脉瓣等。C图示心尖四腔心切面，包括结构左心室、二尖瓣前、后叶、左心房、肺静脉、房间隔、右心房、三尖瓣前瓣和隔瓣、右心室、室间隔。D图为胸骨上窝切面，显示结构有升主动脉、主动脉弓及其分支、降主动脉、右肺动脉及左心房。365医学网 转载请注明1.2 &超声心动图的测量1.2.1& 左心房的测量左房的径线及容量均于左心室收缩末期测量。通常在胸骨左缘左心室长轴切面测量左房前后径，即主动脉后壁后缘至左房后壁前缘（正常值：女性27~35mm，男性30~36mm）。建议同时在心尖四腔心切面测量心房上下径及左右径。有文献报道，在短阵房颤的年轻患者中，心房上下径及左右径的扩大早于前后径的变化。特别是在心衰患者的左房形态功能评价中，选择心尖四腔及二腔心切面测量左心房容积指数（正常值22±6ml/m2）。1.2.2& 左心室的测量左心室容积的测量包括M型、实时二维及三维超声心动图等多种方法，常规将左室假定为某一种或多种几何模型的复合体，运用数学公式计算左室容积。 普通的M型超声心动图采用单平面面积长度公式来判断左室容积，将左室假想成立方体模型计算左室容积，由于仅测量一条径线，因而不仅不能用于室壁节段运动异常者，而且与X线造影评价左室容积的相关性差。利用M型超声心动图于胸骨旁左心室长轴切面在心室腱索水平测量，由于该方法仅适应于左心室几何形态无明显变形者，对于心衰患者应用受限。二维超声测量选择胸骨左缘左心室长轴切面、二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平短轴切面及心尖四腔心切面，测定左心室质量常用方法有面积-长度公式及去顶椭圆公式。于心室舒张末期描记左心室短轴乳头肌水平心内膜，描记时必须排除乳头肌。如存在广泛性节段性室壁运动异常，可采用心尖双平面Simpson法。左心室质量指数参考值（女性44~88g/m2，男性50~102g/m2）。1.2.3& 右心室的测量选择右心室舒张末期测量心室中间部左右径（27~33mm）及上下径（71~79mm），右室游离壁厚度在剑下四腔心切面心电图R波的波峰处测量（正常值&5mm），此时测量变异性最小，且与右心室峰值收缩压密切相关。右室流出道直径在胸骨旁右室流出道长轴切面测量，肺动脉瓣下2cm测量（正常值25~29mm）。1.2.4& 右心房的测量右心房大小在心尖四腔心切面测量，从三尖瓣环连线的中点至右心房上缘心内膜处测量上下径，测量线应与房间隔平行。右心房左右径应从右心房右侧缘的中点至房间隔右心房面心内膜中点处。右房左右径正常值为29～45mm，2010年ASE右心功能评价指南指出，右心房上下径是右心房扩大的主要径线，而左右径是次要径线，当上下径大于53mm时应考虑右心房扩大。测量左、右心房的收缩末期及舒张末期容积及容积指数，左心房容积指数(LAI)与左心室舒张功能不全的严重程度和持续时间密切相关，它随左心室舒张功能不全的轻至重而逐渐增加，正常时22±6ml/m2。轻度的舒张功能不全时左心房容积指数为29~33ml/m2，中度时为34~39ml/m2，重度时为&40ml/m2。左心房容积指数(LAI)&40ml/m2可作为左室舒张功能不全诊断的充分证据。左心房容积指数(LAI)&29ml/m2则排出左心室舒张功能不全。与左室Simpson’s法相似，测量左房以及右房射血分数。如下图所示：&&&&&&& &图2：心房测量的示意图（5）心脏的形态并不规则，特别当冠心病有室壁瘤及心腔形态改变存在时，二维超声就难以对心室容量作出精确评价。此外右心室形态复杂，在任何单一二维超声心动图切面上均不能全部显示其结构。临床实践中，右心室结构和功能仍以定性分析为主。实时三维超声心动图提供更详尽的心脏解剖、病理及心功能方面的空间信息，能精确测定心室容积及心输出量，即使在心腔变形、节段室壁运动异常等病理状态下也能获得直观、准确的定量信息。实时三维超声心动图能够自动识别心内膜边缘，快速勾画心腔轮廓，提取并建立“薄壳样”室壁表面动态立体图像，运用计算机技术快速完整计算心动周期内任意时候心腔瞬时容积，进而得出心搏出量、心输出量和射血分数，并能够描记心室整体容积-时间曲线，因而能够更准确评价心脏功能[2,5,813,14]。图3：实时三维超声心动左心室全容积成像应用实时三维超声采集左心室全容积成像。在多切面描记左心室心内膜缘获得各时相左心室容积（上排图），软件自动将其分解为16-17节段容积并描记各阶段容积-时间曲线（中排右侧图）。以某节段达到最小容积时间点（下排图圆圈示）为该节段收缩同步性测量指标2& 超声心动图评价心脏收缩功能不全的指标及方法2.1& 收缩功能不全心衰的病生理表现收缩功能不全性心衰又称充血性心衰，是心室重塑的结果，即心脏形态、大小、功能发生改变的最终阶段。充血性心衰是指有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍，心排出量不足以维持组织代谢需要的一种病理状态。左心室收缩功能一直被用于评价心脏疾病的严重程度，是心血管事件发生和死亡的预测因素。左心衰的症状主要表现为肺循环淤血，常见于高血压心脏病、冠心病等。2.2& 超声心动图评价左心室收缩功能的指标左心室收缩功能的定量测量包括左室舒张末期内径及容积、左室收缩末期内径和容积、左室射血分数及左室短轴缩短率，其中射血分数是临床评价左室收缩功能的最基本的指标。每搏出量（SV）=舒张末期容积（EDVml）-收缩末期容积（ESVml）（正常值35-90ml）在无反流患者，有效心输出量（CO）（L/min）=每搏量SV×心率HR（正常值3-6L/min）&&& 心指数（CI）（L/min/m2）=CO/体表面积BSA（正常值2-4L/min/mm）射血分数（EF）=每搏量SV/舒张末期容积EDV×100％（正常值50-70％）左室短轴缩短率（FS）=（Dd-Ds）/Dd×100％（正常值为28-35％ ）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&很多单位依赖M型或二维图像的线性方法定量测定左心室收缩功能，但目前推荐的方法是简化的Simpson方法计算左心室容积和射血分数。该方法将左心室腔平均分成20个圆盘，要求心尖四腔心长度和心尖二腔心长度接近，倘若这两个切面长度差超过20％，不建议进行容积分析。当准确确定心内膜界线时，该方法获得的容积与左心室造影的容积密切接近。计算公式如下：％其中LVEDV代表左心室舒张末容积，LVESV代表左心室收缩容积。左心室射血分数对心室功能进行分级评价标准（正常值50％-70％，轻度异常40-50％，中度异常30-40％ 重度异常&30％）。实时三维超声心动图评价左心室容积和左心室射血分数的精确性和重复性与心脏核磁共振相媲美。心脏全容积成像为左心室射血分数的精确测定提供了可靠的评价方法。然而，在实际临床工作中，要统一患者的临床情况和心脏病变对左心室射血分数进行解释。在某些情况下左心室射血分数并不能真实反映心室收缩功能。理论上，反映心肌收缩性能的理想指标应该不受心脏前后负荷的影响，目前临床中还没有找到这样的指标。为了弥补左心室射血分数的缺陷，更可靠的评价左心室心肌收缩功能，如每搏出量、心排血量、心脏指数和左心室心肌性能指标（如LVdP/dt）在临床中应用逐渐增多。对于心衰患者，心腔的扩大可以原发或继发房室瓣膜的血流改变，例如当左室腔内的压力快速升高超过左房内压，可以看到舒张中期二尖瓣反流的现象。当中重度的二尖瓣反流出现名义上的正常射血分数时，其实左心室收缩性能可能已经不正常了。因为这时左心室射出的血流量包含了至主动脉的血流量（真正的每搏量）和经过二尖瓣回流至左心房的血流量（反流量），严重的二尖瓣反流时左心室射血分数包含了较大的反流分数，因而高估了真正左心室射血功能。因而对于此类患者，左心室射血分数是不能正确反映心肌收缩性能的[48]。临床中二尖瓣反流频谱加速段反流压差最大上升速率与心导管测量的左室压力最大上升速率高度一致，因此应用连续多普勒测定二尖瓣反流速度变化率可以估测左室内压力上升速度（LV dP/dt），从而间接评价左心室心肌收缩性能。计算二尖瓣反流频谱加速支段测量1m/s和3m/s之间的时间间期(Δt，ms)，根据简化的柏努利方程，两点之间的反流压差分别为4mmHg和36mmHg，两点之间压差上升的速率(dp/dt)为3200/Δt(mmHg/s)。当左室收缩功能减退时，反流压差最大上升速率明显降低,dP/dt减低，表明LV收缩功能下降。左心室内压力上升速度（LVdp/dt）是评价左室等容收缩期左室收缩功能的指标。超声心动图通常在存在心内异常血流时，通过伯努利方程估测心内压力，如果操作不规范，通常会低估心内压力。dP/dt的测量需要有足够的二尖瓣反流量，这时产生的多普勒信号才能形成速度曲线。射血时超声束与血流之间夹角的改变会导致错误的测量结果。要求操作者清晰显示异常血流，同时使血流方向与声束保持平行。&& &&&&图4：利用二尖瓣反流束测量LV dP/dt，在速度曲线上测量反流速度从1m/s上升至3m/s的时间间期，同时需将多普勒增益增大以保证测量的准确性。右图患者反流速度上升缓慢，相应dP/dt为585mmHg3& 左室局部收缩功能的评价临床研究表明，超声心动图确定的心肌节段运动异常(RWMA)的部位和范围与心电图、心肌梗死的病理结果、病人的临床和血液动力学状态、并发症的发生和存活率有明显关系。3.1&缺血性室壁运动异常表现：(1)室壁收缩运动减弱，消失，或出现反向运动；心内膜的运动幅度减小。(2)收缩期室壁增厚异常，表现为减低，消失和变薄。3.2 &左室壁各节段的分区：短轴切面：在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面，室间隔被分成前间隔和后间隔两部分，左室游离壁从前至后可分为前壁、侧壁、后壁和下壁四个部分。故在二尖瓣水平和乳头肌水平左室短轴切面上各有六个节段。心尖范围较小，其短轴切面只分成室间隔、前壁、侧壁和下壁四个节段。整个左心室共分十六个节段。&心尖长轴切面：分别在三个心尖长轴切面分区。心尖四腔心切面显示左室的侧壁和后间隔；心尖左室流出道长轴切面显示前间隔和左室后壁；心尖左心二腔心切面显示左室前壁和下壁。为了与短轴切面相对应，长轴切面由上至下又可分为三段：基底段，位于左室上三分之一，相当于二尖瓣水平；中间段，位于左室中三分之一，相当于乳头肌水平；心尖段，位于左室下三分之一，相当于心尖水平。&新的17节段分段法在原有的16节段基础上，增加心尖帽部分为1个节段。3.3& 左室节段划分与冠脉灌注的关系胸骨旁长轴切面：前间隔血供来自前降支，如果室间隔近端收缩活动异常，则表示前降支近端病变。左室后壁通常由左回旋支供血。短轴切面：前降支供应前间隔、前壁；后降支供应后间隔及下壁，后降支多起源于右冠状动脉，左优势者后降支起源于回旋支。左回旋支供应后侧壁。心尖二腔心：后降支供应左室下壁2/3的心肌，其余部分由前降支供应，前壁近基底段由前降支近端供血心尖四腔心：心尖部以及室间隔远端2/3的室间隔由前降支供血，室间隔的近端1/3由后降支供血，侧壁由回旋支的分支供血。新的17节段分段法中新增加的节段心尖帽通常由前降支供血。3.4 &室壁运动异常的分析365医学网 转载请注明&&& (1) 目测法：本法简单易行，不受心脏本身移动干扰，是目前评价室壁运动常用的方法。通常用室壁运动记分法(wall motion score, WMS) 来评价患者的病变程度和预后：室壁运动正常记1分；运动减弱记2分；运动消失记3分；矛盾运动记4分，室壁瘤记5分,把各节段的记分加起来，再除以节段总数即为室壁运动记分指数(WMSI),正常等于1，大于1表示不正常。此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例，因此在临床上具有重要价值。目测法的局限性在于对观察者的经验有一定的要求，初学者需要较长的学习过程和专业训练，主观性较大，存在观察者之间的变异。当存在束支传导阻滞或起搏导管时，心肌激动顺序发生改变，心肌运动不同步，会干扰对室壁运动的分析。(2) 计算机分析法:人工圈划左室收缩末期和舒张末期心内膜的轮廓，通过计算机将左室分为若干个区域，然后分析左室各区域在心动周期中的内外膜相对于中央参考点的移动幅度或面积，最后用二维或三维图表的方式显示室壁运动的程度。此法称为轮廓法，能够对左室壁运动异常进行定量分析，但是不能排除心脏本身在心动周期中的移动对室壁运动分析的干扰，临床应用十分有限。(3) 节段运动的定量分析方法:利用组织多普勒技术及其衍生的组织追踪成像，应变率成像，组织同步性成像等技术可以定量计算心肌不同部位的速度、位移、变形、运动时相等，可以评价局部心肌运动功能及心肌运动同步性。在二维斑点追踪成像基础上发展而来的二维应变、速度向量成像等新技术克服了组织多普勒技术对声束角度的依赖性，可以定量评价心肌在各个方向上(包括纵向、径向、切线方向等)的运动和变形。4& 超声心动评价右心功能的指标及方法长期以来右心功能一直被忽视，近年来，右心功能对疾病预后的重要性在临床上日益受到关注。右心功能的影像学定量评估对于患者病情评估、治疗决策、预后判断均具有十分重要的价值，越来越受到临床重视。核磁共振、放射性核素显像及心导管术都可作为测量右心功能的工具，但因费用昂贵或有创性等缺点不能广泛应用于临床。超声心动图因其无创、方便、快捷等优点，作为常用的心脏功能的评价技术，得到广泛应用。右心和左心在结构和功能上有较多不同之处，如：右心室类似新月状的几何形状；右心室内膜较多粗大肌小梁，导致心内膜不易准确描记；右心室位于胸骨后的解剖位置，使得超声的透声声窗受影响；肺循环为低压和低阻力系统，造成了前后负荷对左右心室功能的不同影响，右室功能受前负荷影响小，而受后负荷影响大。因此，评估右心功能不能完全套用传统的评价左心功能的超声参数。近年来出现的多项超声新技术已逐渐用于右心功能的研究，如组织多普勒成像、斑点追踪技术、三维超声心动图等[49,50,61]。右心室包括3个组成部分即流入道部、小梁部和流出道部，是一个形态既不对称又不规则的结构，因而不能以简单的几何模型来描述。普通的二维超声不能很好解决容积测量的问题，限制了临床试验及研究。实时三维全心脏容积成像打破了传统基于形态学假设的容积模型计算形式，通过后处理软件，制定一个数学模型来计算右心室容量和右心室射血分数，帮助临床有效无创的评估右心室功能。2010年美国超声协会、欧洲心脏病协会和加拿大心脏病协会针对右心功能,特别颁布了新的指南[2,3]。其中右心室收缩功能的评价对于右室容量负荷和压力负荷增高导致右心功能不全的各类肺血管疾病具有重要的临床指导意义，评价右室收缩功能的方法主要有以下几种：4.1 右室射血分数（RVEF）利用Simpson′s法计算LVEF是评价左心室功能的重要指标，但是由于右心室结构复杂，使用Simpson′s法测得的右室容积和射血分数是通过假定右心室形态是椭圆形来计算的，因此测定不够准确，临床上并不常用。365医学网 转载请注明&&& &4.2& 右室流出道缩短分数（RVOTfs）在短轴平面可以通过测定右室流出道舒张末期、收缩末期内径计算RVOT缩短分数。此参数与超声心动图测得的其他参数比如肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性。因此，有学者认为此参数可作为评估右室收缩功能的指标。4.3 &右室面积变化分数(RV fractional area change，FAC) ：在四腔平面上追踪内膜边界描记，测定右室舒张末和收缩末面积，计算FAC=舒张末面积-收缩末面积/舒张末面积×100％。FAC＜35％ 提示右室收缩功能减退。该方法的主要局限性在于心尖部肌小梁的形成影响心内膜描记的准确性。造影剂的使用使得心内膜边界清晰，自动边界检测软件的出现弥补了上述缺陷，显著提高了FAC与核素、MRI测定RVEF的相关性。4.4 &Tei指数即心肌运动指数（Myocardial performance index, MPI）是评估右心室整体功能的方法。Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间，Tei指数还可通过组织多普勒显像测定三尖瓣环处的速度来获得。脉冲多普勒测得右室Tei指数＞0.4或者脉冲组织多普勒测得右室Tei指数＞0.55提示右室收缩功能减退。Tei指数与肺动脉压具有良好的相关性，可用于早期检测右心功能不全。右心功能不全的情况下，等容收缩、等容舒张时间延长而射血时间缩短，导致Tei指数增加。在PAH患者中，右室Tei指数高于正常值。Vonk 等研究发现，肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性（r=0.46，P=0.01），估测肺动脉收缩压≥35mmHg同时右室Tei指数＞0.36可增加超声心动图诊断肺高压的准确性。Tei指数不受心率、体重指数、年龄的影响，与核素心室显像测得的RVEF相关性良好，而且Tei指数是肺动脉高压患者独立的预测因子。Tei指数使用常见的局限性为右房压增高时，Tei指数由于等容舒张时间的缩短而下降，导致准确性受到一定影响。4.5 &三尖瓣环收缩期位移(Tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)TAPSE的测量方法为：利用M型超声在三尖瓣与右室游离壁交界处取样，测量舒张末至收缩末三尖瓣环的位移。TAPSE的正常值通常＞20mm，右心功能不全时通常＜16mm。Kaul等在心尖四腔切面测定三尖瓣环的移动幅度，并与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0．92),TAPSE＞15mm提示右室收缩功能正常,＜8mm常伴有严重的右心功能障碍。TAPSE的程度可大致地反应RVEF％：5mm=20％EF，10mm=30％EF，15mm=40％EF，20mm=50％EF。诸多研究显示TAPSE与血流动力学、核素显像、MRI测定的右心功能具有良好的相关性，明确了TAPSE在评价右心功能中的价值。TAPSE也是肺动脉高压、右心衰竭患者的独立预后因子。TAPSE操作性强，可重复性高，操作时不需辨认心内膜，测量时不涉及右心室的复杂几何结构，是评价右室功能较好的方法。因此，2010年美国超声协会指南建议，TAPSE可作为评价右室功能的常规测量指标，TAPSE＜16mm提示右室收缩功能减退。4.6 &三尖瓣环收缩期速度研究显示，脉冲组织多普勒测定的三尖瓣环侧壁收缩期峰值速度（S’）与MRI测定的RVEF具有良好相关性。Tuller等研究发现S’＜11.5cm/s预测RVEF＜45％的敏感性90％，特异性85％，并且S’范围（＜9，9-12，＞12cm/s）分别对应了RVEF的不同水平（＜30，30-55，＞55％）。有研究显示，在PAH患者中S’＜9.5cm/s是预测RVEF＜40％的最佳值。S’不受年龄影响，是右心衰竭的独立预测因子，也有助于右室心肌梗死的诊断。2010年美国超声协会指南提出，三尖瓣环收缩期峰值速度（S’）可用于评价右室功能，S’＜10cm/s提示存在右室收缩功能异常。4.7 &右室等容收缩期加速度（IVA）通过脉冲组织多普勒计算三尖瓣瓣环处的右室等容收缩期峰值速度/加速时间(AT)，从而获得右室等容收缩期加速度。临床研究显示，右室等容收缩期加速度不受年龄影响，与有创方法测得的右室收缩功能、右室充盈压有良好的相关性，而且不受生理状态下前、后负荷变化的影响，可以测定压力和加速度变化之间的关系。IVA＜2.2m/s2提示右室收缩功能异常。4.8 &右室内压力变化速率（dP/dt）通过三尖瓣反流频谱，测定1m/s至2m/s的时间，利用柏努力方程，dP/dt即等于12mmHg/上述测定的时间（s）。一般右室dP/dt＜400mm Hg/s提示右心收缩功能异常。虽然右室dP/dt具有重要的生理意义而且测量简单，但由于相关的研究数据较少，而且在重度三尖瓣反流患者中不够准确，因此目前并不作为常规测量。4.9 &组织多普勒成像技术(tissue doppler imaging，TDI)在传统的多普勒技术基础上，通过改变多普勒滤波系统，去除心腔内血流产生的高速、低振幅的频移信号，保留心肌运动产生的低速、高振幅的频移信号，从而无创、定量分析室壁运动，评价右心室的收缩、舒张功能。TDI的优点包括(1)不依赖心室几何形态假设；(2)无需勾划心内膜；(3)可以反映心肌不同部位的收缩和舒张功能；(4)不受组织反射回声信号强弱的影响，透声较差的患者也能较清晰显示。Garcia等研究显示右室壁峰值速度＜11.5cm/s鉴别右室功能不全的敏感性、特异性分别为90％，85％。Lindqvist等研究发现右室等容收缩期速度可重复性好，与血流动力学检测的dP/dt、充盈压相关性高。TDI的主要局限性在于角度依赖性，不能分辨室壁运动的主动性和被动性，且心脏在心腔内的摆动和呼吸等因素会影响室壁色彩的显像和速度测值。4.10 &应变和应变率应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力。应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差。应变和应变率通过组织多普勒显像或者二维斑点成像技术获得，它排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能。右心室的应变高于左心室，平均值约-30％。右室心尖部和中间部的应变高于基底部，右室纵向应变高于径向应变，但也有研究显示，右室游离壁基底段和中间段的纵向应变、应变率最高，均高于心尖段，上述差异可能与右心室形态不规则，结构复杂，心尖部肌小梁粗糙等因素有关。右室心尖部或中间部应变对于右室功能评价最有利。右室收缩期应变低于20％评估右心功能不全的敏感性为91％，特异性63％。诸多临床研究显示，肺动脉高压、COPD等右室功能受影响的疾病中应变和应变率下降，PAH患者中峰值收缩期应变率与肺动脉收缩压相关。一些前瞻性的研究提出应变、应变率与心功能不全的预后有关。在sPAP＞35mmHg的患者中，右室游离壁及室间隔所有节段的应变和应变率均低于正常组，右室游离壁基底段的峰值收缩期应变率与核素测定的RVEF显著相关。SRI可从长、短轴方向客观、量化地全面评价局部室壁功能，克服了传统超声主观性较强的缺点。但是由于测量的重复性差、差异大、缺乏正常参考范围,因此右室的应变和应变率并不作为常规评价右心功能的方法。4.11 &三维超声心动图二维超声心动图测定右心室容量和右心功能的准确性较差，其原因在于：(1)右心室形态复杂，难以用固定的数学模型加以模拟，且其形状随负荷状态不同而变化显著; (2)右心室流入道与流出道并不位于同一平面，经胸二维超声心动图无法同时显示流入道和流出道，二维超声心动图所测的右室射血分数仅是右心室流入道的功能; (3) 右心室肌小梁较发达，心内膜边缘不规则，影响右心室心内膜描述的准确性。与二维超声相比，三维超声心动图（3-D echocardiography, 3DE）无需考虑右心室的复杂几何结构，可以实时、全面地观察立体解剖结构，还可快速地进行定量分析，不需要通过几何假设即可直接测得右室容积。三维超声测得的右室容积及RVEF与MRI、核素心室造影测得的RVEF密切相关。二维超声通常低估右心室容积，但实时三维超声通常轻度高估右室舒张末期及收缩末期容积，但高估的程度基本上无统计学差异。正常成人，3DE采集图像评价需要数分钟，85％的患者图像质量高，测得的数据资料与二维超声、多普勒方法测得的数据相关性良好，可用于鉴别正常人群和肺动脉高压患者。因此，在右室扩张或心功能不全的患者中，可使用3D超声测量右室EF，低于44％提示右心功能不全，但进一步的临床应用目前还有待于更多研究数据证实。2010年美国超声协会指南建议常规测量FAC、TAPSE、三尖瓣环S′以及右室Tei指数这几个反映右室收缩功能的指标,并且联合至少两个指标共同评价,从而更准确地反映右室收缩功能。IVA、应变、应变率等目前并不推荐常规测量,主要用于研究工作。三维超声是一项有潜力的技术,可以更准确的测量右室容积和功能，但目前还有待于进一步的研究和推广。尽管右心室形态及功能复杂，但目前的超声心动图通过M型超声、二维超声、组织多普勒、三维超声技术获得右心室局部和整体功能，从而无创评价右心功能，对于疾病的诊断、治疗策略的制定、预后的评估具有重要的临床指导价值。5& 超声心动图无创评价心脏舒张功能的指标及方法（一）舒张功能是指在生理心房充盈压下心脏充盈的能力，是为了保持收缩期的有效泵血，维持心输出量机体将作出相应的反应的能力。心室的舒张受主动的心室舒张即心室松弛性，被动的机械性充盈即心室的顺应性，心室的弹性回缩，心室相互作用，心包的限制效应等影响。（二）舒张功能不全是指在病理生理状态下，心肌舒张减低和/或心室的顺应性减低影响到心室充盈，使心脏每搏量降低。为了维持体液循环，增加左房压和左室舒张末压以维持心输出量。充盈压的增加将引起肺循环或体循环淤血的临床综合症，称舒张性心力衰竭，典型症状如乏力、呼吸困难、水肿、肺水肿。可表现为不同程度的心功能分级。主要指左心室射血分数正常（heart failure with normal left ventricular ejection fraction,，HFNEF）或左心室射血分数尚保留的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFPEF）（EF&45％）舒张功能为主的心功能不全。多数心脏病人，心脏舒张功能异常早于收缩功能异常，约30％的心力衰竭衰病人，只有舒张功能异常，而收缩功能正常或基本正常[19,21,23-30,34,35,42]。（三）心室舒张功能不全的机制1. 主动舒张功能障碍：发生于等容舒张期及快速充盈期。原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外，因为这两种过程均为耗能过程，所以当能量供应不足时，主动舒张功能即受影响[39]。心肌舒张时所耗的能量较收缩时更多，如心肌肥厚或冠心病有心肌缺血时，在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能障碍。2. 心室肌的顺应性减退及充盈障碍：发生于缓慢充盈期和心房收缩期。僵硬度是顺应性的倒数。主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，病变明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持较好，心排血量无明显降低。 （四）左室舒张功能不全的病因& 1. 主要影响左室松弛性的疾病：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病、老年人心脏和糖尿病、这些疾病的后负荷增重，心肌肥厚、心肌缺血或心肌纤维化主要通过延缓左室的主动松弛而影响左室充盈2. 主要影响左室僵硬度的疾病：心肌淀粉样变性、血色素沉着症、原发性限制型心肌病、心肌间质纤维化和心内膜心肌纤维化。这些病变的早期常有左室松弛性减退，晚期则左室的被动弹性下降，即左室僵硬度增加，进而影响左室充盈3. 主要影响心室间相互作用的疾病：一侧心腔的容量和压力改变，明显影响对侧心室,称之为心室相互依赖，这种心室间的相互影响基于心脏结构的特征：由于两侧心室有环形肌束和外层的弹性心包的包裹，一侧心腔的压力通过室间隔传递到另一侧心室。右室容量负荷增加（如房间隔缺损）、右室压力负荷增加（如肺动脉高压）、急性右室扩张（如急性三尖瓣返流、右室梗塞、急性肺动脉栓塞）。这些病变通过心包的限制作用和左右心室间的相互作用，使左室充盈减少（五）舒张功能临床上分：1. 生理性舒张功能降低& 随年龄增加舒张功能有所减退，属于生理现象，主要用超声心动图，特别是E/A比值小于1来判断。因此应该有年龄校正。且无心衰症状！2. 病理性舒张功能衰竭& 症状可有气短、乏力、体液潴留，EF&45％，超声心动图等舒张功能降低的客观证据，ESC和美国超声学会标准（1）临床表现（2）重要参数LVEF&40-50％,EDVI&97ml/m2（3）超声心动图心功能的指标（六）舒张功能的评价1. 心导管法：是金标准，但有创，复杂，费用高，不易接受。评价指标有左室心肌等容松弛时间常数、左室压力最大下降速率。2. 超声心动图：多普勒技术，无创，简单，价廉，可多次检查。&&& （1）血流多普勒：二尖瓣口血流频谱& 肺静脉血流频谱& &&& （2）组织多普勒成像（Tissue Doppler Imaging,TDI）（七）反映舒张功能的超声心动图指标：经过多年来的发展，多普勒超声心动图己成为目前无创评价心室舒张功能最为常用和最为重要的方法，它可通过分析二尖瓣血流图，肺静脉血流图，心室充盈方式来评价左室的舒张功能，而且与导管法测定的一些指标有良好的相关性。近年来美国超声心动图学会联合欧洲超声心动图学会，加拿大超声心动图学会，以及欧洲心脏病学会部分分会，对超声心动图评价成人心脏的大小和功能进行了系统的研究，并发表临床应用指南。5.1 二尖瓣血流图分析左心室的舒张功能：目前最常用、最简便、积累经验最多的评价心室舒张功能的指标是利用二尖瓣血流图测定的E/A比值（正常值&1）。正常的二尖瓣血流图由代表早期充盈的E峰和晚期充盈的A峰组成。心室舒张功能正常时，E峰大于A峰，不同年龄段E/A值正常范围（30岁以下：2.7±0.7；30-50岁：2.0；50岁以上：1.2±0.4）。&&&&& &&&&&&图5：二尖瓣血流频谱左图示二尖瓣血流频谱线图。右图示正常舒张功能患者早期充盈的E峰和晚期充盈的A峰，E/A&1随着疾病严重程度不断递增，二尖瓣血流图可表现为三种异常的左室充盈模式 ①舒张功能受损（Ⅰ型）。病变早期，左室弛张功能减退，舒张早期左房左室间压力阶差减小，左室弛张减缓，舒张晚期心房收缩血代偿性增多。表现为：E峰减小、A峰增大、E/A&1，DT延长；②假性正常化（Ⅱ型）。病变进一步发展，左室顺应性下降，左室充盈压开始增高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加，二尖瓣血流图出现假性正常化（E/A&1，DT正常）。识别二尖瓣血流的假性正常化，不仅能够从表现正常的二尖瓣血流图中择出左室舒张功能受损的病例，更重要的是该现象能够反映患者左室舒张功能受损已经到了中晚期，左房的代偿收缩功能下降，需要引起足够的重视。临床中通常采用简单心脏负荷反应如给予硝酸甘油或Valsalva动作予以鉴别。当充盈压正常时，进行Valsava动作，左右心回流减少降低心脏前负荷，E峰和A峰同步降低，DT延长，但E/A值仍大于1；充盈压升高时，此动作使E峰速度减低，DT特别是早期压力下降时间（early deceleration time，EDT）延长，A峰速度增加，E/A值降低，被掩盖的弛张受损图形得以显现；③限制型充盈（Ⅲ型）。当病变进一步加重，左室顺应性明显下降、左房压显著升高时，此时反而出现舒张早期显著充盈，而在舒张中期和心房收缩时左室通常仅有极少的充盈，二尖瓣血流图表现为：E峰上升支陡直，减速也迅速，舒张晚期充盈减少，即大E峰、小A峰（E/A&2）。在极严重病例，左室在快速充盈后，左室腔内的压力快速升高甚至会超过左房内压，部分患者甚至可以看到舒张中期二尖瓣反流的现象。对于这种限制性充盈期在进行Valsava动作时，根据反应情况可以将结果分成可逆和不可逆两个亚组。可逆组即基础状态下的限制性充盈（E/A&2）转变为弛张受损（E/A&1），代表左房收缩功能相对良好，预后较好。反之患者此时常常伴有心房收缩功能的严重损害，多发展为严重的充血性心力衰竭，短期及长期预后不良。临床研究表明DT在估测左室充盈压、评价左室腔僵硬度方面较E/A值更为敏感和特异。在急性心梗病人中，DT明显缩短（≤130ms）是左室重构最有力的预测因子。图6：二尖瓣血流频谱正常、轻度、中度、重度舒张功能不全患者典型波形示意图。上排线图显示左室流入血流舒张充盈的E峰和A峰，以及压力下降时间DT。下排显示舒张功能下降不同程度下二尖瓣血流频谱形态5.2&肺静脉血流多普勒频谱图分析是评价左室舒张异常的第二个窗口365医学网 转载请注明&&& 它由S波，D波，和Ar波组成。S波发生于左室收缩期，取决于心房的舒张和二尖瓣的运动，D波发生于左室舒张期，反映心室的充盈，Ar波发生于心房收缩时，代表了左室顺应性。肺静脉血流图检查的指标是对正常二尖瓣血流图和二尖瓣血流图的假性正常化进行鉴别[17]。观察的主要指标是二尖瓣血流图的前向A波和肺静脉血流图的逆向Ar波，在假性正常化时，肺静脉血流图逆向Ar波增大、增宽。其产生的基础是舒张末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代偿性收缩增强，因而左房内血流反流入肺静脉产生一振幅高而时间长的肺静脉Ar波，Ar峰增高，持续时间超过A波。左室舒张期充盈模式表现为正常，当S<D、Ar波宽度大于A波的宽度30ms（即Ard&Ad+30 ms）时假正常的概率很大。再需要进行超声心动图新技术参数评价心脏舒张功能。图7：肺静脉血流频谱示意图。正常肺静脉血流图包括正向收缩期S波、舒张期D波及负向心房收缩期的逆向AR波。中图舒张功能正常患者肺静脉血流频谱。右图示顺应性下降及左室舒张末压升高的患者，中重度的舒张功能不全。心房逆向波AR速度（-0.4m/s）和持续时间增加，与左心室充盈压升高相符由于二尖瓣、肺静脉血流对舒张功能不全的判断有不同的侧重点，因此临床中多采用二者相结合的方法可以更全面反应评价左室舒张功能，通过二尖瓣血流图反映早期心室舒张功能不全，此时肺静脉通常无异常表现；随着舒张功能不全进展，肺静脉逐渐出现异常，尤其是AR波加宽、加深。超声评价心功能的新方法5.3 &组织多普勒显像(tissue doppler imaging，DTI)365医学网 转载请注明&&& 可以提供心肌运动的信息，因而可对等容收缩和舒张进行独特的评价。在正常人，二尖瓣环运动是二尖瓣血流图的镜像反映，当二尖瓣血流图呈假性正常化或限制性充盈时，二尖瓣环运动低于正常，该发现提示二尖瓣的运动受左室充盈的影响较小，有相对的独立性。心肌舒张速度和舒张时间常数(T)呈负相关，因而借助DTI可对舒张时间常数进行无创性计算。应用高分辨率的DTI也可计算局部心肌舒张时间常数的变化。测量最大负性心肌速度差(不依赖于前负荷)也可用于无创评价左室舒张功能。组织多普勒技术用于测定左室基底部(二尖瓣环)处心肌长轴的缩短或延长速度，一般测量二尖瓣环的间隔或侧壁处的收缩速度峰值(S)和舒张早期的舒张速度峰值(E’)，二者分别是左室收缩及舒张功能的敏感指标，特别是舒张早期二尖瓣血流速度峰值(E)与E’比值E／E’与左室充盈压密切相关，被认为是舒张性心衰的最好无创性超声指标。因E依赖于左房驱动压力、左室松弛动力和年龄，而E’主要依赖于左室动力学和年龄，E／E’比值排除了左室松弛动力学与年龄的影响，主要反映了左房驱动压或着左室充盈压。E&也可理解为舒张早期进入左室的血液量，而E代表了使血液进入左室所必须的压力梯度，所以较大的E／E’比值说明了有较大的压力梯度而较小的容量变化。当该比值超过15时，左室充盈压升高，而当此比值低于8时，左室充盈压降低。E/E’比值对心肌梗死后的生存率有较强的预测作用，当此比值超过15时对预后的估测作用远远优于临床或其他超声指标的作用。该比值与左室充盈压的密切相关关系在收缩功能不全性心衰及舒张功能不全性心衰都得到了证实。在左室松弛变缓以及二尖瓣血流频普假性正常化的患者也得到了证实。因此，当该比值超过15时对左室舒张功能不全有确切的诊断价值，而比值小于8时缺乏舒张功能不全性心衰的证据，当介于8～15之间时对舒张功能不全的诊断中只能是建议性的，而不能确诊，还需要补充其他非创伤性指标以确立舒张功能不全的诊断[22,31,32,38,40,43,62]。应用TDI技术检测三尖瓣环的运动速度同样能够鉴别一些TVF假性正常的右室舒张功能减低的患者。此外通过描记收缩期三尖瓣环平面位移（TAPSE），还能够对心室收缩功能进行简单评价，TAPSE&16时提示右室功能失调，有研究表明该指标与核素检测右室射血分数及右室面积变化率具有良好的相关性。5.4&应变成像技术365医学网 转载请注明&&& 近年来从DTI中发展起来的的UCG新技术，应变是指物体发生形变的程度，可以直接反映局域心肌的舒张或收缩的程度，而不受心脏总体运动和限制效应的影响，为定量评价局域心肌功能提供了新的参数。心肌形变的应变（SI）和应变率（SR）反映了心肌运动的协调性。超声应变率显像(strain rate imaing，SRI)心肌应变率(Strain rate，SR)显示的是局部心肌压缩(增厚)或伸展(变薄)的快慢，即沿超声声束方向单位长度的速度阶差。应变率显像是从组织速度显像中得出的技术，可以判断速度阶差，从而判断收缩或舒张情况。测量结果差异与心脏总体的运动和限制效应无关。应用应变和应变率显像可以更好地了解和定量测定局部心肌功能。应变是指物体的变形。应变率是指变形(如应变)发生的速度。应变可以用许多方式进行定义。常用的定义为Lagrangian应变或Cauchy应变。SRI的常规检测方法在心尖四腔切面、心尖二腔切面和胸骨旁二腔切面，采集彩色多普勒心肌图像(CDMI)，同步记录心电图，根据心电图RR间期采集连续3-5个心动周期图像。存储图像用于脱机分析。扇区一般在45度角以下，以获得较大的帧频。选择合适的速度量程，以避免CDMI数据出现混迭。声束尽可能与心肌运动的传播方向一致。所能测出应变率的最小距离又称初始长度，受到速度测量准确性的限制，应变率估计的随机误差与初始长度成反比。横向测量时，初始长度即取样框大小一般固定在5mm左右，尽可能与舒张末期心肌室壁厚度接近。纵向测量时，取样框大小选择在10mm左右，其准确性高。峰值应变率和应变在一个心动周期内，可根据心电图将RR间期划分为收缩期、舒张早期和舒张晚期3个阶段，测其每个阶段的最大应变率和应变峰值，代表了最大的形变程度。收缩期峰值应变率被用作评价收缩功能的参数，而舒张早期和晚期峰值应变率被用于评价舒张功能。5.5& 二尖瓣血流的传播速度(propagation rate，Vp)365医学网 转载请注明&&& 早由Pai RG于1993年提出，其原理是用彩色M型多普勒记录二尖瓣彩色血流，来识别舒张早期和心房收缩产生的血流，及在心室腔内的空间－时间分布，它们的斜率代表了血流在心室腔内的传播速度，反映了左室的充盈功能。当舒张功能不全时，舒张早期血流进入左室的传播速度降低，Vp&50cm/s提示舒张功能异常。而舒张晚期心房收缩产生的血流传播速度代偿性的加快。测定二尖瓣舒张早期血流的传播速度(Vp)可用于识别二尖瓣假性正常，且不受前负荷的影响。二尖瓣血流E波峰值和Vp的比值(E/Vp)也可用于评估肺毛细血管楔压(PCWP)，E/Vp比值≥2预测PCWP≥18mmHg的敏感性为95％，特异性为98％。在急性心梗早期，E/Vp比值≥1.5可有效地识别院内Killip心功能分级&II的患者，其阳性预测值和阴性预测值分别达到90％和92％。E/Vp比值≥1.5提示预后不良(35天的生存率为58％比98％)。5.6& &Tei指数在超声评价心功能中的作用Tei指数最早由Chuwa Tei提出，也称为心肌性能指数(myocardial performance index, MPI)，是由多普勒超声衍生而出的时间间期指数，定义为等容收缩时间(ICT)与等容舒张期(IRT)之和除以射血时间(ET)。通过描记二尖瓣血流图和左室流出道的多普勒频谱图，可以分别测量二尖瓣血流的A峰结束至下一个E峰开始的间期a，以及左室流出道射血时间b，Tei指数可按(a-b)/b来进行计算，该方法无创而且简便，不依赖于心脏的几何形态，重复性高，不受心率和前负荷的影响。与导管测量的收缩期+dP/dt峰值、舒张期-dP/dt峰值、左室弛张时间常数τ、左室舒张末压(LVEDP)等指标密切相关。365医学网 转载请注明&&& Tei指数综合心室收缩和舒张功能，因此能够全面反映心脏整体功能，是识别正常心功能和心功能异常的最佳指标，其临床应用价值优于射血分数、二尖瓣血流图E/A比值、DT时间等传统的指标。与正常人相比，心脏功能异常时TEI指数明显延长，以0.47作为临界，TEI指数识别充血性心衰的敏感性和特异性分别为86％和82％。即使是对于那些轻到中度心功能不全，LVEF近乎正常的病人，TEI指数也能为临床诊断提供有用的信息。在各种病理情况下，包括不同程度的充血性心衰，心肌淀粉样变性，扩张型心肌病，冠心病急性心梗，原发性或继发性肺动脉高压，主动脉瓣狭窄等，Tei指数均能准确有效评价心脏功能，并与临床症状，预后密切相关。5.7 &右室舒张功能365医学网 转载请注明&&& 用于左室舒张功能测定的方法，同时也可以用于右室舒张功能的测定。右室舒张功能的评估包括：三尖瓣血流的脉冲频谱，三尖瓣侧环的组织多普勒，肝静脉的脉冲多普勒频谱及下腔静脉的内径与变化率。推荐使用E/A比值，EDT,E/e比值和右房大小，对右室舒张功能进行评价，其前提条件是患者不存在严重的三尖瓣反流，在安静状态呼气末获取这些参数，或者取连续5个心动周期的平均值。右室舒张功能的分级：三尖瓣E/A&0.8提示松弛功能受损，E/A比值在0.8-2.1之间，伴有E/e&6，或者肝静脉明显的舒张期血流提示假性正常，E/A&2.1伴有EDT&120ms，提示限制性充盈障碍。评价HFNEF：需要符合以下4条：1.具有心力衰竭的症状和/或体征。2.左室收锁功能正常或轻度受损（LVEF&45-50％）.3.具有舒张功能不全的体征。4.系易患人群，且排除瓣膜病、心包疾病及非心脏疾病。据超声心动图指南临床评价左室舒张功能可以按照下列图标进行分级。图8：二尖瓣血流随充盈压的增高而改变图9：正常到限制性充盈障碍的二尖瓣血流和二尖瓣环组织速度图图10：彩色M型心动图血流传播速度图在正常及异常松弛的示意图图11：径向应变和应变率在舒张期与二尖瓣环速度图的比较心脏功能的超声心动图无创评估仍然是结合多参数进行综合性评估并且紧密结合临床才能使该技术得以良好发挥。6& 超声心动图评价心力衰竭的新进展心力衰竭是各种心脏疾病发展的终末阶段。心力衰竭之后常出现房室及室间传导阻滞，从而导致左右心室间收缩的不同步、左心室内各部分心肌机械性收缩方向异常甚至矛盾运动。超声心动图新技术的发展不仅能够弥补传统血流多普勒超声对心脏收缩、舒张功能评价的局限性，还能为心脏同步性的评价提供可靠的方法及参数，能够辅助临床改善房室间、心室间及心室内收缩不同步，从而增加患者的心排出量、减缓心室重塑，降低患者死亡率。6.1 组织多普勒显像技术评价左心室整体舒张功能组织多普勒（tissue doppler imaging， TDI）技术是在传统的血流彩色多普勒仪器上，改变多普勒滤波系统，除去心腔内血流产生的高频、低振幅的频移信号，保留心肌运动产生的低频、高振幅的频移信号的原理定量测定心肌组织的运动，因而能够弥补二维超声心动图以灰阶成像、不能清晰显示心内膜边界，无法判断心肌运动的缺憾，更精确、更直观的分析室壁运动。二尖瓣环运动速度反映左室长径及容量的变化速率，已有学者应用TDI技术进行研究表明，二尖瓣环运动速度与左室舒缩功能密切相关。在正常人，二尖瓣环运动是二尖瓣血流图镜像反映。在心尖四腔心切面室间隔上距离二尖瓣环1cm的部位放置大小为2mm的取样容积，在舒张早期心肌背离心尖部运动，产生E’峰，与心室早期充盈E峰一致，舒张晚期心肌背离心尖部运动，产生A’峰，与舒张晚期心房收缩A峰相一致。但当存在限制性充盈，二尖瓣环运动低于正常，说明其受左室充盈压影响较小，具有相对独立性。若二尖瓣血流频谱中E&A，二尖瓣环运动频谱中Ea&Aa，则表明左室舒张功能正常；若E<A且Ea<AA，则提示左室舒张功能明显受损；若E&A而Ea<AA，则为左室舒张功能减退的假性正常化，此时结合Ea&8.5cm/s，鉴别假性正常的敏感性88％，特异性67％。DTI测定左室基底部(二尖瓣环)处心肌长轴延长速度，一般测量二尖瓣环的间隔或侧壁处舒张早期的舒张速度峰值(E’)。舒张早期二尖瓣血流速度峰值(E)与E’比值E／E’与左室充盈压（LVEDP）呈正相关，该值排除了左室松弛动力学与年龄的影响，主要反映了左房驱动压或着左室充盈压，被认为是舒张性心衰的最好无创性超声指标。当该比值超过15时，左室充盈压升高，对左室舒张功能不全有确切的诊断价值；而当比值低于8时，左室充盈压在正常范围内，缺乏舒张功能不全性心衰的证据，当介于8～15之间时对舒张功能不全的诊断中只能是建议性的，而不能确诊，还需要补充其他非创伤性指标以确立舒张功能不全的诊断。& &&图12：为心肌组织多普勒示意图，收缩速度朝向探头定义为S’，E’显示背离探头的舒张早期速度峰值，随着心房收缩出现第二个峰值速度A’正常情况下E’/A’大于1。中图显示正常人心肌组织多普勒图像。右图显示舒张早期功能减退患者。应用TDI技术检测三尖瓣环的运动速度同样能够鉴别一些TVF假性正常的右室舒张功能减低的患者。此外通过描记收缩期三尖瓣环平面位移（TAPSE），还能够对心室收缩功能进行简单评价，TAPSE&16时提示右室功能失调，有研究表明该指标与核素检测右室射血分数及右室面积变化率具有良好的相关性。6.2二尖瓣血流传播速度评价左室舒张功能二尖瓣血流传播速度（propagation rate，Vp）最早是由Pai RG于1993年提出，其原理是利用M型多普勒记录二尖瓣彩色血流，来识别舒张早期和心房收缩产生的血流，及其在心室腔内的空间-时间分布，它们的斜率代表血流在心室腔的传播速度，反映了心室的充盈功能。当舒张功能不全时，舒张早期血流进入左室的传播速度降低，Vp&50cm/s提示舒张功能异常。临床中Vp的测定一方面可以识别二尖瓣假性正常，且不受前负荷影响，另一方面也可以采用二尖瓣血流E峰欲Vp比值（E/Vp）评估肺毛细血管楔压，当E/Vp≥2预测肺毛细血管楔压≥18mmHg的敏感性为95％，特异性为98％。&&图13：示二尖瓣彩色多普勒M型传播速度（红线）线图。中图示正常舒张功能患者，血流快速从瓣环到心尖，显示一个近似垂直的M型彩色波形（虚线）。右图松弛功能下降血流速度减慢以致彩色M型斜率延长（虚线）。6.3 心肌做功指数评价心室整体功能心功能的正常必须满足正常的收缩功能、正常的心肌松弛以及休息及活动时舒张期充盈压正常。心肌做功指数（Tei指数）是将收缩和舒张时间间期统一在一起反应整体左心室做功，也称为心肌性能指数（myocardial performance index，MPI），定义为等容收缩时间（IVCT）与等容舒张期（IVRT）之和除以射血时间（ET）。MPI=（IVCT+IVRT）/ET（正常值&0.49）。收缩功能不全导致等容收缩时间（IVCT）延长和射血时间（ET）缩短；收缩和舒张功能不全导致心肌松弛异常，延长了等容舒张时间（IVRT），Tei指数增高。与正常人相比，心脏功能异常时Tei指数明显延长，以0.47为临界，该指数识别充血性心衰的敏感性及特异性分别为86％和82％。右心室Tei指数是一项评价右室整体功能的指标，同左心室评价方法类似，利用三尖瓣和肺动脉瓣血流频谱计算（正常值&0.4）。该方法无创而且简便易行，不依赖于心脏几何形态，重复性高，是识别正常心功能和心功能异常的最佳指标，其临床价值优于EF值、E/A值、DT等传统指标。此外在各种病理状况下，包括不同程度的充血性心衰、心肌淀粉样变性、扩张性心肌病、冠心病急性心肌梗死、原发或继发肺动脉高压等，Tei指数均能准确有效评价心脏功能，并与临床症状及预后密切相关。由于Tei指数是基于时间间隔的比值，因此其最大的缺点在于不能用于房颤、心室起搏的有明显心律失常的患者。6.4组织速度显像评估左心室与右心室运动协调性组织速度显像（tissue velocity imaging，TVI）是TDI的一种，通过采集心尖四腔心切面3个心动周期彩色TDI进行脱机分析，测量QRS波起点至左心室侧壁基底段和右心室侧壁基底段收缩期速度峰值时间，分别为两者收缩达峰时间，以两者差值超过60ms作为时间收缩不同步的指标。仅需一个心脏超声切面评价左右心室同步性，避免了常规频谱多普勒由于心室率不规则引起的操作限制。但对于持续性或永久性房颤患者，建议在心率较稳定时通过多次测量（连续测量5～10个心动周期）取平均值判断同步性指标。TVI具有良好的时间分辨率，信号清晰，能够实时反映心肌运动的速度，从中获得心肌运动的速度-时间曲线，因此不仅能够反映心室间运动的协调性，也能定量分析左心室内各个节段心肌收缩不同步性。测量QRS波起点至室间隔及左室侧壁基底段收缩速度峰值时间相差超过65ms提示左心室内收缩不同步。6.5 应变成像技术评估左心室内协调性应变（strain）是指物体发生形变的程度。应变率（strain rate，SR）是指变形(如应变)发生的速度。应变/应变率显像(strain/strain rate imaging，S/SRI)是从TVI衍生出的技术，是研究局部心肌压缩(增厚)或伸展(变薄)的快慢，即沿超声声束方向单位长度的速度阶差。能够直接反映局域心肌的舒张或收缩的程度，而不受心脏总体运动和限制效应的影响，因而为定量评价左心室内心肌协调性提供了新的参数。心肌形变的应变和应变率反映了心肌运动的协调性。SRI的常规检测方法在心尖四腔切面、心尖二腔切面和胸骨旁二腔切面，采集彩色多普勒心肌图像，同步记录心电图，根据心电图RR间期采集连续3-5个心动周期图像。存储图像用于脱机分析。峰值应变率和应变在一个心动周期内，可根据心电图将RR间期划分为收缩期、舒张早期和舒张晚期3个阶段，测其每个阶段的最大应变率和应变峰值，代表了最大的形变程度。应变率反映的是心肌的主动收缩功能，而非受邻近节段牵拉的被动收缩。收缩期峰值应变率被用作评价收缩功能的参数，而舒张早期和晚期峰值应变率被用于评价舒张功能。S/SRI从理论上比TVI更敏感，并且能够通过定量分析局域心肌的变形而不受周围节段的影响。但该技术只能反映单一方向的组织运动，对于心衰患者心室机械性收缩方向明显不同甚至矛盾运动存在时，反映同步性价值受限。 &&&& &&&&图14：示心尖二腔心切面SI及对应基底段、中间段的应变时间曲线，右图示心尖四腔心切面SRI及对中间段的应变率时间曲线，测量QRS波起点至各节段达峰应变时间，可计算标准差、最大差及同一切面两对应节段的差值。6.6& 斑点追踪超声心动图365医学网 转载请注明&&& 它们的成像原理都是应用二维斑点追踪技术，计算出心肌运动速度、加速度、应变和应变率等局部心肌的机械做功。主要用于评价心力衰竭患者收缩期心肌纵向，环周和径向应变峰值和达峰时间，其临床价值主要体现在对局部和整体心肌功能的评价，以及心力衰竭患者左室内心肌运动同步性的评价，为心力衰竭心脏再同步化治疗患者的术前筛选和术后优化提供客观的依据。目前应用于临床诊断和研究的斑点追踪超声心动图技术有自动功能成像、二维应变超声心动图、速度向量成像，其成像原理都是应用二维斑点追踪技术，计算出心肌运动速度、加速度、应变和应变率等局部心肌的机械做功。其中，自动功能成像是经过美国食品和药物监督管理局（FDA）与中国国家药品监督管理局（SFDA）批准能够用于临床诊断的二维应变超声心动图，主要用于评价纵向心肌收缩期的应变峰值，而二维应变超声心动图和速度向量成像不仅在显示模式上与之不同，评价的内容也略有差别。前者只是评价节段心肌的收缩和舒张功能，后者除了评价节段心肌的收缩和舒张功能之外，还能够评价心内膜和心外膜下心肌的收缩和舒张功能。该技术的临床价值主要体现在对局部和整体心肌功能的评价上，适用于冠心病、高血压、糖尿病以及心肌病等心血管疾病所致心肌功能损害患者。6.7& &三维超声心动图评价心脏功能及进展365医学网 转载请注明&&& 目前实时心脏全容积成像系统不仅能够直接定量评价心室腔的容量和质量、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）以及收缩同步性，而且可以评价静息和负荷状态下的左心室局部室壁运动。后处理软件引入边界检测的算法，能够进行心内膜边界检测，同时不需要对心腔的几何形态进行假设，就可以对左心室进行半自动分析，因此，实时心脏全容积成像在心力衰竭患者的临床应用价值主要体现在以下几个方面。1） 精确评价左心室整体收缩功能& 超声心动图是临床评价左心室射血分数的常用方法，二维超声心动图是目前评估左心室射血分数的常规手段，但其存在的局限性影响了测量结果的精确性。很多研究已经显示实时三维超声心动图评价左心室容积和左心室射血分数的精确性和重复性与心脏核磁共振相同。实时心脏全容积成像为左心室射血分数的精确测定提供了可靠的评价方法。2）有效评价心脏运动协调性& 近年来，心脏运动失同步性对心脏功能影响的认识日益深刻，而超声心动图在评价心脏运动失同步性的作用和重要性已经得到大家的共识。但是目前无论是组织多普勒，还是二维斑点追踪成像都不能全面有效地评价左心室的同步运动。实时心脏全容积成像通过计算收缩期左心室16或17节段局部心肌最小容积达峰时间，而得到左心室收缩期失同步指数（systolic dyssynchrony index, SDI），该指数是评估心脏再同步化治疗是否有效的预测因子，SDI的截点为6.4％时，其敏感性和特异性分别为88％和85％，并且具有很好的重复性。实时心脏全容积成像评价心脏运动协调性，其主要的优点体现在以下4方面。⑴1次1个心动周期图像获取，可以进行16或17节段分析；⑵半自动定量分析失同步性，具有较好的重复性；⑶能够综合评价心脏的纵向，径向和环周收缩；⑷能够结合左心室容量和左心室功能进行综合评估。3）左心室收缩和舒张时间顺序& 实时心脏全容积成像能够显示左心室16或17节段局部心肌最小容积达峰时间，通过计算各节段最小容积达峰时间差，与心电图相结合，可以实时显示左心室收缩最小容积达峰时间顺序，并以曲线或牛眼图的模式显示。相反，通过计算各节段舒张期最大容积达峰时间差，与心电图相结合，可以实时显示左心室舒张最大容积达峰时间顺序。了解左心室收缩和舒张时间顺序，对于研究心力衰竭患者心脏电机械收缩偶联和电机械做功, 有非常重要的临床价值。4）& 右心室容量和功能& 长期以来一直令人困惑的是没有一种很好的方法，能够帮助临床有效地无创评估右心室容量和功能。实时心脏全容积成像打破了传统基于形态学假设的容积模型计算形式，通过后处理软件，可以制定一个数学模型来计算右心室容量和右心室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）。三维超声心动图测量右心室容量和功能较二维超声心动图更为精确，并与心脏核磁共振结果有很好的相关性。 5） 心肌应变三维成像 心肌应变三维成像可以全方位立体显示心肌应变峰值和达峰时间，更加全面地显示心脏的电-机械收缩偶联以及心力衰竭患者心肌运动的协调性。&&& 纵观近年来在心力衰竭方面超声心动图研究的进展，主要体现为心力衰竭患者心脏功能测量更加合理和精确，心肌机械力学的变化以及心肌收缩的同步性。这些研究进展为心力衰竭患者临床诊断和治疗决策提供了非常重要的客观信息，是目前其他任何心血管影像技术无法达到的。随着超声心动图技术的不断发展，超声心动图对心功能的评价内容已由过去单纯评价左心室功能拓展到左心房、右心房、右心室等其他腔室的功能，由收缩功能拓展到舒张功能，由整体功能拓展到局部功能，由静息状态功能评价发展到对负荷状态下心肌灌注、心功能储备、冠脉储备、心肌存活性等功能的评价。各种新技术的应用不仅可以测量心腔整体及各个节段的实时容积变化，还可以对心肌在各个方向上的运动、位移、变形以及运动的时相和顺序进行定量分析，从而更充分的了解心肌的运动特点及生物力特性，为临床筛选恰当的心脏再同步治疗患者。7& 总结： 心力衰竭是各种疾病引起心肌结构和功能的改变导致心室泵血功能低下，心排出量不能满足机体代谢的需要，器官组织血流灌注不足，出现肺循环或（和）体循环淤血症状和体征的临床综合征。在此基础上，神经内分泌系统一系列复杂的分子和细胞激活促使心肌结构、功能和组成的变化，包括心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化，临床表现为心肌重量、心室容量的增加和心室形态的改变。心室重构是心力衰竭发生发展的主线。超声心动图不仅可以帮助明确心力衰竭临床诊断、评价心力衰竭程度，对心力衰竭类型的鉴别，心力衰竭病因的寻找以及心力衰竭患者心肌整体及局部运动同步性的评价也能作出准确评估。超声心动研究心力衰竭主要体现在合理测量心腔容积、心肌机械力学的变化、及心肌收缩的同步性。超声心动能够整体及局部心脏收缩机舒张功能，不仅能客观评价心衰程度，并能对某些心衰作出病因学诊断，为临床心力衰竭患者诊断及治疗决策提供非常重要的客观信息，是目前其他任何心血管影像技术无法达到的。参考文献：[1]Lang RM，Bie MD vereux RB，et a1．Recommendations for chamber quantification：a report from the American Society of Echocardiog raphy’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber 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