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长沙市芙蓉区三湘南湖大市场实业总公司“11.29”较大火灾事故调查报告
　　日16时5分左右，长沙市芙蓉区三湘南湖大市场实业总公司家电城发生一起较大火灾事故，造成家电城4栋仓库门面约1.8万平方米面积过火，直接经济损失2496.9万元，无人员伤亡。
　　事 故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，日，长沙市人民政府 批准成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市公安消防支队副支队长李文才任副组长，市安全监管局、市消防支队、市监察局、市公安局、市总工会和芙蓉区 人民政府为成员单位的长沙市人民政府芙蓉区三湘南湖大市场实业总公司“11·29”火灾事故调查组，同时邀请了市人民检察院参与事故调查工作。
　　调 查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经 济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告 如下：
　　一、基本情况
　　（一）长沙市湘鑫钢结构有限公司基本情况
　　该 公司是一家小型规模企业，成立于日，在长沙市工商行政管理局天心分局登记注册，注册号为441（2-2）S， 注册资本50万元，法定代表人为姚汉国，公司性质为有限责任公司。经营范围为钢结构件、钢结构配件、彩钢板、夹芯板的加工和销售。公司地址位于长沙市天心 区大托镇新路村。公司平时没有固定工作人员，只是在接到业务后需要人手时再临时到社会上聘请。
　　（二）湖南省三湘南湖大市场实业总公司基本情况
　　湖 南省三湘南湖大市场实业总公司是一家安置型集体企业，隶属于湘湖管理局直接管理（湘湖管理局和湘湖街道办事处为两块牌子，一套人马，合署办公）。其下属四 个专业市场，分别为三湘南湖大市场建材城、三湘南湖大市场家电城、
三湘南湖大市场灯石城和三湘南湖大市场汽配城。各市场成立了管理委员会，实行管理委员会集体领导下的经理负责制，作为非法人单位独立核算，隶属湖南省三湘 南湖大市场实业总公司管理（其中三湘南湖大市场家电城经理为柳建武）。该公司在长沙市工商行政管理局芙蓉分局登记注册，注册号为 057，法定代表人为邹二鸣（兼任湘湖管理局企业科副科长，主持企业科的全面工作），经济性质为集体所有制。主要经营范围为自有 房屋租赁及仓储；汽车（不含小汽车）及零部件、家用电器、建筑材料、家具、灯饰、石材等产品的销售。公司办公地址位于长沙市芙蓉区五里牌。目前，该公司占 地面积423亩，拥有经营户6000余家，年销售收入260多亿元。
　　（三）三湘南湖大市场家电城提质改造情况
　　三 湘南湖大市场家电城位于三湘南湖大市场的东南区域，范围包括1、2、3、4、7、8、9、10栋和A、B、C栋以及三湘家美建材广场、三湘专业音响广场及 汇丰商务楼。由于三湘南湖大市场建于上个世纪90年代，建设之初，没有统一的规划，基础设施比较落后，消防设施欠账很多。加上长株潭城际铁路穿过三湘南湖 大市场的建材城和灯石城，两个片区超过3万平方米的经营门面需要拆迁腾地。为了改善经营环境，完善基础设施，妥善安置拆迁经营户，根据家电城的申请，经湘 湖管理局集体研究决定，同意对家电城进行提质改造，原定投资金额为8700万元，后因加层和增加了立体停车场项目追加投资金额5700万元。2014年5 月5日，芙蓉区区委、区政府主要领导召集区相关部门负责人召开现场办公会，就家电城的提质改造形成了会议纪要。提质改造于办公会之后正式启动，于2014 年10月底基本完工，为了不影响各门店的经营，市场一直处于边施工边营业的状态。相关情况如下：
　　1、 提质改造主要内容。提质改造的内容包括：将原南湖家具市场经营户安置到原三湘家美建材广场，整合为三湘南湖家具城；将1、2、3、4栋的二、三楼整合为办 公家具城，增设消防设施，改造电力线路，安装中央空调、电动扶梯和货梯，对外墙、室内和地面进行装修，将原石棉瓦顶改造为钢结构阁楼；将A、B栋的三楼改 造为家居软装城；将7、8栋改造为钢结构立体停车场等。
　　2、 提质改造项目的招标情况。日，芙蓉区招投标领导小组召开会议，会上明确三湘南湖大市场家电城提质改造项目招标组织形式为委托招标，招标 方式为邀请招标。随后，湖南省三湘南湖大市场实业总公司在芙蓉区代理机构库中随机抽取了湖南中技项目管理有限公司为招标代理单位。招标内容包括幕墙、中央 空调、电梯、消防、配电、钢架等六个项目。以上项目均邀请了3家单位参与投标，湖南省三湘南湖大市场实业总公司企业管理科、三湘南湖大市场家电城管理委员 会、三湘南湖大市场家电城各部门的负责人组成了招标评审小组，并以最低价格确定了最终的招标单位。
　　3、 三湘南湖大市场家电城提质改造项目的设计情况。家电城提质改造的设计单位为湖南成套工程设计院有限责任公司。该公司在湖南省工商行政管理局登记注册，法定 代表人为杨珂，公司办公地址位于长沙市芙蓉区车站北路168号811房。公司于日与三湘南湖大市场家电城签订了《建设工程设计合同》。公 司按照三湘南湖大市场家电城的设计要求制作了三湘南湖大市场家电城提质改造工程设计图纸，并于日交付给了三湘南湖大市场家电城工程部的 工程师王炳成，同时告知对方要尽快将审查意见反馈本公司。图纸上1、2、3、4栋的设计为地上4层，建筑面积74453.10平方米。6月中旬，三湘南湖 大市场家电城为了能够通过芙蓉区公安消防大队的消防设计备案检查，多次派人到湖南成套工程设计院有限责任公司进行协商，要求湖南成套工程设计院有限责任公 司出具了一套1栋的单独报建图，图纸上注明该栋为地上2层，建筑面积8344.97平方米。
　　4、 三湘南湖大市场家电城提质改造项目的钢结构施工情况。三湘南湖大市场家电城于分别与宏发建设有限公司湖南分公司和湖南黄花建设集团股份 有限公司签订了《钢结构安装工程承包合同》。宏发建设有限公司湖南分公司负责三湘南湖大市场家电城1、3栋钢结构的制作安装，包括1、2栋之间通道钢结构 以及1、3栋之间通道钢结构。湖南黄花建设集团股份有限公司负责三湘南湖大市场家电城2、4栋钢结构的制作安装，包括2、4栋之间通道钢结构以及3、4栋 之间通道钢结构。至事发时间，这些钢结构一直未经过防火处理，监理单位湖南华兴建设管理有限公司三湘南湖大市场家电城提质改造项目监理部也多次口头和书面 指出该问题，但三湘南湖大市场家电城一直未予以整改纠正，并于日对三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构工程组织了内部验收。
　　5、 三湘南湖大市场家电城提质改造配电设施施工情况。三湘南湖大市场家电城于日与湖南景程电力建设有限公司签订了《安装工程施工合同书》， 双方约定由湖南景程电力建设有限公司负责10KV配电间内外部工程设计、供用电手续的办理，变压器、高压柜、低压柜和直流屏的购置安装，10KV双电源外 线工程配套土建的施工等，但不包括配电间内的土建施工，配电间的砌筑及配电间内的土建、照明、消防设施等均由三湘南湖大市场家电城负责。经查，配电间的墙 体使用的是轻质防火砖，且未按要求设置防火门，达不到设计要求的二级耐火标准。
　　6、 三湘南湖大市场家电城通风球安装施工情况。三湘南湖大市场家电城提质改造工程完工后，由于经营户反映市场内空气质量不好，三湘南湖大市场家电城决定通过在 家电城屋顶安装通风球的方式改善室内空气质量。三湘南湖大市场家电城工程部工程师王炳成联系了长沙市湘鑫钢结构有限公司的法人代表姚汉国。2014年11 月27日，姚汉国安排自己的浙江老乡郑红光与王炳成就通风球的安装施工进行协商，由于工程量不大，双方没有签订书面施工合同，只是签了《安全协议书》，并 就相关事宜达成了口头协议。通风球安装的现场施工由郑红光组织实施。经查，长沙市湘鑫钢结构有限公司还参与了钢结构立体停车场和中央空调设备钢结构支架的 施工，该公司并不具备钢结构的安装资质，所有现场施工人员均未取得特种作业资格证。
　　（四）起火建筑情况
　　起 火建筑为三湘南湖大市场家电城的1、2、3、4栋。四栋建筑在提质改造前为相对独立的单体建筑，均为4层（第4层为隔热层，主要用于经营户储存货物）。提 质改造后， 四栋单体建筑的第3层以上部分采用钢板结构连成了一栋整体建筑，外墙采用铝单板全封闭围护，屋顶为钢结构轻质屋面。提质改造后，
1、2栋的1、2、3层层高3.3米，第4层隔热层层高5.7米，3、4栋1、2、3层层高3.3米，第4层隔热层层高4.5米，总建筑面积 74453.10平方米，建筑高度16.1米。1至3层为钢筋砼框架结构，隔热层为钢筋结构，顶棚从上往下结构分别为彩钢板、保温棉、WPSK白色贴面 （普通型，以下简称锡箔纸）、钢丝网。经湖南省消防产品质量监督检验授权站对该建筑顶棚使用的锡箔纸采样检验，该锡箔纸达不到B1级难燃材料的要求。改造 后的建筑使用性质为：一层经营家电；二层经营办公家具；三层南部为仓库、北部经营居家家具；四层隔热层用轻质防火砖隔开后作为仓库使用。
　　（五）三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工审批和芙蓉区人民政府有关部门对项目的监管情况
　　1、 建设部门对项目的执法监管情况。该项目于日取得了由长沙市芙蓉区发展和改革局颁发的《长沙市芙蓉区企业投资项目备案证》，但未取得建筑 工程规划许可证和施工许可证。为了赶工期，湖南省三湘南湖大市场实业总公司于日向芙蓉区城乡建设局报送了《关于请求对湖南省三湘南湖大 市场家具市场外墙翻修装饰下达施工许可证的报告》，申请在办理施工许可证的同时开始施工，芙蓉区城乡建设局负责人口头答复必须依法办理施工许可。2014 年5月7日，芙蓉区城乡建设监察大队发现三湘南湖大市场家电城在未办理施工许可手续已经开始组织施工后，向三湘南湖大市场家电城下达了《停工令》（芙蓉城 建[2014]12号）。三湘南湖大市场家电城作出了书面承诺，保证在日前办妥施工许可手续。湘湖管理局于日向芙蓉区 城乡建设局报送了《关于下属家电城经营转向装修改造项目工程申请报告》，请求该局安排其下属的芙蓉区建设工程质量安全建筑管理站先期介入监管，芙蓉区人民 政府副区长彭尚松在报告上批示“请区建设局支持”。在保证期限过后，由于该项目仍然没有取得施工许可证，芙蓉区城乡建设局又先后于日、7 月28日等时间多次在湖南省三湘南湖大市场实业总公司会议室召开会议，要求尽快办妥相关手续，并于日向湖南省三湘南湖大市场实业总公司 下发了《关于尽快办理三湘南湖大市场家电城提质改造项目建筑工程许可证的通知》（芙建发[2014]32号）。考虑到芙蓉区人民政府对该项目非常重视和三 湘南湖大市场家电城的实际情况，一直到项目完工，芙蓉区城乡建设局未进一步采取措施制止该项目的违法施工行为，但为了保证施工安全，该局安排其下属的芙蓉 区建设工程质量安全建筑管理站以指导工作的名义介入了三湘南湖大市场家电城提质改造的监管工作。
　　2、规划部门对项目的执法监管情况。长沙市城乡规划局芙蓉分局在2014年8月中旬组织的巡查中发现三湘南湖大市场家电城在未取得建筑工程规划许可证就开始施工的违法行为后，根据职责分工将该违法案件移送给了芙蓉区城管执法大队（长规移字[2014]）第1-007号）。
　　3、 城管部门对项目的执法监管情况。芙蓉区城管执法大队收到长沙市城乡规划局芙蓉分局的移送函后，指派湘湖城管中队对施工现场进行了查勘，中队执法人员在调查 取证后，将有关情况报告了芙蓉区城管执法大队负责联系湘湖管理局的纪委书记苏由华，苏由华要求湘湖中队进一步查清情况，按规定处理。按照文号《中共长沙市 委、长沙市人民政府关于进一步加强拆迁工作的意见》的规定，乡镇、街道为防违控违的第一责任单位，对正在建设的违法建筑，由乡镇、街道组织相关单位在2个 工作日内强制拆除，乡镇、街道组织强制拆除有困难的，向区人民政府提出申请，由区人民政府责成城管综合执法等部门配合强制拆除。湘湖中队中队长朱跃东将情 况报告了湘湖管理局分管城管工作的副局长张斌（该同志在湘湖管理局对三湘南湖大市场家电城提质改造项目进行讨论研究时，多次反对在未取得规划和施工许可证 的情况下组织施工，但在局党委形成决议后，该同志表示服从安排，积极支持配合做好分内工作），张斌答复朱跃东，三湘南湖大市场家电城提质改造项目有着很重 要的意义，各部门都要积极支持，全力配合，至于办理规划和施工许可手续的问题，他会积极向湘湖管理局党委和芙蓉区人民政府有关部门反映。此后芙蓉区城管执 法大队对该项目未再进一步采取执法措施。
　　4、 消防部门对项目的执法监管情况。5月中旬，芙蓉区人民政府就三湘南湖大市场家电城提质改造召集相关部门召开会议，芙蓉区公安消防大队大队长高涛在会上提出 要按要求办理相关消防审批手续。根据《建设工程消防监督管理规定》（公安部第119号令）和《长沙市公安消防支队消防监督执法权限及程序暂行规定》（长公 消[号），建筑总面积大于1万平方米的商场的新建、扩建、改建应当向长沙市公安消防支队申请消防设计审核和消防验收，低于1万平方米则应 向芙蓉区公安消防大队申请进行消防设计、竣工验收备案。按照提质改造的设计方案，三湘南湖大市场家电城的1、2、3、4栋要连成1栋整体建筑，总建筑面积 74453.10平方米，施工前必须向长沙市公安消防支队申请消防设计审核。为了规避到市公安消防支队办理消防设计审核和消防验收，三湘南湖大市场家电城 将1、2、3、4栋分别拆开以湖南省三湘南湖大市场实业总公司的名义于日在网上向芙蓉区公安消防大队申请了消防设计备案。芙蓉区公安消 防大队于日向湖南省三湘南湖大市场实业总公司下达了《建设工程消防设计备案检查材料受理凭证》，三湘南湖大市场家电城1栋被抽中进行备 案检查。日，芙蓉区公安消防大队副大队长黄磊带队对1栋进行了现场踏勘，踏勘记录表上记载该建筑面积为9850平方米，层数地上2层， 建筑高度15米（经查阅1栋产权证，其建筑面积为11732.12平方米，层数为3层）。当日芙蓉区公安消防大队向湖南省三湘南湖大市场实业总公司下达了 《建设工程消防设计备案检查结果告知书》（芙公消设检[2014]第0032号），结论为消防设计检查合格。此后一直到事故发生，芙蓉区公安消防大队未再 对该项目进行过执法检查。
　　二、事故发生经过和救援情况
　　2014 年11月29日上午7时30分左右，长沙市湘鑫钢结构有限公司聘请的施工负责人郑红光带着王怡生、潘伟、李球保、蒋全昌等4人来到三湘南湖大市场家电城， 在未办理动火审批和进行技术交底的情况下开始通风球的安装施工。8时左右，郑红光将他们已经开始施工的情况打电话告诉了三湘南湖大市场家电城工程部工程师 王炳成。11时许，当安装到第5个通风球时，王怡生在用切割机将房顶的彩钢板切开后，发现彩钢板背面的锡箔纸被切割机使用过程中溅起的火花引燃，王怡生迅 速将燃烧的锡箔纸从彩钢板下抽了出来，由于锡箔纸刚刚引燃，王怡生很快就用手将火拍灭。由于担心和害怕，王怡生将这个意外情况报告了郑红光，郑红光只是交 代他下步施工时要注意安全，但没有进一部采取防范措施。16时左右，王怡生等4人开始安装第9个通风球（66号仓库南隔墙接近67号仓库的屋顶位置），这 时郑红光已经离开现场去购买通风球。王怡生先用切割机将彩钢板切开一个直径约20厘米的圆形洞口，正准备用大型剪刀将洞口进一步扩大时，发现彩钢板背面的 锡箔纸被切割机切割彩钢板溅起的火花引燃，王怡生试图用手将火拍灭，在拍打中部分燃烧的锡箔纸碎片掉到4楼仓库，随即将仓库中货物的包装纸箱引燃。王怡生 发现火势扩大后，赶紧将情况电话报告了郑红光，并随即和潘伟下到4楼准备进入仓库灭火，却发现仓库大门被锁无法打开。两人又迅速跑到消防通道拿了两个手提 式灭火器爬上四楼仓库的墙头（仓库四周墙壁与屋顶留有间隙，间隙用铁丝网封闭），但由于距离太远打不到火点。闻讯赶来的郑红光见火势已经无法控制，赶紧拨 打了“119”电话报警，请消防部门赶快扑救。
　　接 到报警后，“119”指挥中心先后调集55台消防车、360余名消防官兵迅速赶往现场进行救援。第一时间出动的五里牌中队于16时35分到达火灾现场并迅 速展开灭火。芙蓉区委、区政府迅速向市政府值班室、应急办报告，市区两级立即启动消防应急救援预案。公安干警设立警戒线，组织交通疏导，做好防护和隔离， 严密控制现场，湘湖管理局和市场组织现场人员疏散，确保无人员伤亡和衍生事故发生。市长胡衡华，副市长、公安局长李介德等市领导第一时间赶赴现场坐镇指挥 救援工作。
　　消 防支队迅速组建了火场指挥部，并作出了“顶层压制火势，外围破拆排烟，内部强攻近战”的决策部署。经过广大消防官兵和干部群众的奋力扑救，火灾于当晚21 时40分得到控制，11月30日凌晨0时30分基本扑灭，30日6时左右火场余火清理完毕，并成功阻止了火势向周边建筑的蔓延，没有造成人员伤亡。
　　三、事故原因及性质
　　（一）直接原因
　　郑红光等人在未按照湘湖管理局关于局属企业动火作业的规定要求办理动火审批和未采取任何安全防范措施的情况下，在三湘南湖大市场家电城屋顶进行通风球安装，由于使用切割机产生大量火花引燃彩钢板背面的锡箔纸引发火灾事故。
　　（二）间接原因
　　1、 长沙市湘鑫钢结构有限公司无资质承接三湘南湖大市场家电城钢结构工程；在进行通风球施工安装前，未组织施工人员进行培训，未进行安全技术交底，施工人员不 熟悉相关的安全操作规程，安全意识淡薄，在安装第5个通风球已经出现事故苗头时仍旧麻木不仁，没有引起高度重视；在仓库这种易燃场所的顶棚进行动火作业 前，没有积极与三湘南湖大市场家电城协调采取有效的安全防范措施；火灾发生后，现场施工人员未在第一时间及时报警，延误了火灾的扑救工作。
　　2、 湘湖管理局和湖南省三湘南湖大市场实业总公司违反《中华人民共和国城乡规划法》第40条规定和《中华人民共和国建筑法》第7条规定，在三湘南湖大市场家电 城提质改造项目未取得建设规划许可证和施工许可证的情况下组织施工；对三湘南湖大市场家电城提质改造施工的安全检查不到位，未及时发现施工中的违法行为和 安全隐患。湖南省三湘南湖大市场实业总公司违反《建设工程质量安全管理条例》第11条规定，将未经建设行政主管部门审查批准的施工图交付施工单位组织施 工；违反《中华人民共和国建筑法》第61条规定，在提质改造项目未经竣工验收的情况下投入使用；在芙蓉区城乡建设局多次强调要按要求办理施工许可的情况 下，边组织施工边进行营业，给施工带来安全隐患。
　　3、 湖南省三湘南湖大市场实业总公司违反《建筑设计防火规范》的规定，擅自在三湘南湖大市场家电城1、2、3、4栋之间加设连廊，使原建筑物由单体变成了整 体，改变了原设计防火分区；违反《中华人民共和国消防法》第10条规定，在提质改造项目未经消防验收的情况下投入使用；在施工的过程中又将设计为隔热层的 第4层擅自改造为仓库，增加了火灾荷载，且第4层仓库未采用实体墙按规范要求进行分隔，导致火灾发生后迅速横向蔓延；家电城使用钢结构进行加层，栋与栋的 连接部分及原建筑天井的封堵，均采用花纹钢板作顶棚、地面分隔，且钢结构表面未做防火处理，达不到设计文件要求的二级耐火等级。火灾发生后，大量顶棚、地 面在火灾中迅速跨塌，火势顺着跨塌的空隙向2、3楼卖场蔓延，形成立体燃烧的复杂火场环境。
　　4、 三湘南湖大市场家电城擅自改变设计，在实际施工过程中将配电房隔墙改为轻质防火砖隔墙，且未按要求设置防火门（根据《20KV及以下变电所设计规范》 （GB）的要求，10KV配电房建筑耐火等级不应低于二级，门应采用乙级防火门）。火灾发生后，火势迅速蔓延至该配电间，将配电间烧 毁，导致电力系统瘫痪，给火灾救援工作增加了难度。
　　5、 安全生产主体责任不落实。三湘南湖大市场家电城在聘请钢结构施工单位时，对施工单位的资质审查把关不严，聘请不具备钢结构安装施工资质的长沙市湘鑫钢结构 有限公司进行钢结构立体停车场、中央空调和通风球的安装施工；在长沙市湘鑫钢结构有限公司安排人员进场施工后，未安排人员到现场进行监督管理，也未督促现 场施工人员采取有效的安全防范措施；消防巡查制度不落实，事发当天，在当班消防专干请假的情况下未安排人员进行替换，第4层仓库大门被锁，导致火灾发生初 期无法及时进行有效扑救。湖南成套工程设计院有限责任公司未督促三湘南湖大市场家电城将设计图纸送交建设行政主管部门审查，为了配合三湘南湖大市场家电城 通过芙蓉区公安消防大队的消防设计备案检查，违规将整体工程设计拆开出具家电城1栋的单独设计图纸；湖南华兴建设管理有限公司未严格履行工程建设监理职 责，对工程建设中使用的材料未认真进行验收把关，对日常检查中发现的安全隐患未督促建设单位和施工单位整改到位；钢结构施工单位降低施工标准，采用普通型 的锡箔纸铺设在保温棉底层，降低了建筑物的耐火等级。在三湘南湖大市场家电城组织的钢结构验收过程中，设计、施工、建设、监理等有关单位都未严格进行把 关，导致施工建设中存在的缺陷和安全隐患未及时得到发现和纠正。
　　6、 芙蓉区城乡建设局在发现三湘南湖大市场家电城在未办理施工许可手续进行施工作业的违法行为后，虽然下达了《停工令》，但未按照《建筑工程施工许可证管理办 法》第10条规定的要求进一步采取措施，执法不到位；在安排质监和安监人员介入监管后，未及时发现施工作业中存在的安全隐患。
　　7、芙蓉区城管执法大队在接到长沙市城乡规划局芙蓉分局关于三湘南湖大市场家电城违法施工的移送函后，没有严格依法督促湘湖管理局对辖区内违法施工建筑进行处理。
　　8、 芙蓉区公安消防大队未按照《湖南省消防安全重点单位界定标准》将三湘南湖大市场家电城列为消防安全重点单位实施重点监管；在三湘南湖大市场家电城将1、 2、3、4栋分别拆开以湖南省三湘南湖大市场实业总公司的名义申请消防设计备案后，对该建筑的真实情况未认真进行审核把关，同意将本应该由市消防支队进行 消防设计审核的项目进行了消防设计备案，并作出了消防设计检查合格的结论；对三湘南湖大市场家电城边进行提质改造施工边进行营业和未经过消防竣工验收就全 面投入使用的行为严重失察。
　　9、芙蓉区人民政府未严格督促相关部门认真履行安全生产职责和行政执法职能，及时查处三湘南湖大市场家电城未取得施工许可证违法组织施工、增设连廊改变消防分区功能和未经竣工验收和消防验收投入使用等问题。
　　（三）事故性质
　　经调查认定，长沙市芙蓉区三湘南湖大市场实业总公司
　　“11.29”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。
　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
　　（一）建议追究刑事责任的人员
　　1、 王炳成，三湘南湖大市场家电城工程部工程师，负责三湘南湖大市场家电城提质改造的技术、质量监督、安全等方面的工作。为了规避到市公安消防支队办理消防设 计审核和消防验收，违规向芙蓉区公安消防大队提供虚假设计资料；对三湘南湖大市场家电城提质改造工程技术把关不严，未及时纠正施工中存在的消防安全缺陷； 在长沙市湘鑫钢结构有限公司施工人员进场进行通风球安装施工时，未安排人员进行现场管理，也未督促施工人员采取必要的安全防范措施，对事故负有直接领导责 任，其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
　　2、 姚汉国，长沙市湘鑫钢结构有限公司法定代表人。违规承接钢结构安装施工，施工前未组织施工人员进行必要的培训，在仓库这种易燃场所的顶棚进行切割作业时， 没有督促施工人员采取有效的安全防范措施，对事故负有主要责任，其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
　　3、郑红光，三湘南湖大市场家电城通风球安装施工现场负责人。在仓库这种易燃场所的顶棚进行切割作业时，没有采取有效的安全防范措施，且在安装第5个通风球已经出现事故苗头时没有引起重视，对事故负有直接责任，其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
　　4、王怡生，三湘南湖大市场家电城通风球安装施工切割机操作人员。不熟悉切割机安全操作规程，在使用切割机进行施工作业时没有采取有效的安全防范措施，对事故负有直接责任，其行为涉嫌触犯刑法，建议移送司法机关追究刑事责任。
　　（二）建议给予党纪、政纪处分人员
　　1、 邹二鸣，湘湖管理局企业管理科副科长兼湖南省三湘南湖大市场实业总公司法定代表人（日由芙蓉区人民政府聘为湘湖管理局企业管理科副科 长，主持企业管理科工作）。在三湘南湖大市场家电城提质改造项目未取得施工许可证的情况下违法组织施工，对提质改造施工的安全管理督促检查不到位，在提质 改造项目未经过竣工验收和消防验收的情况下就全面投入使用，对事故负有直接领导责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条规定，建议由中共长沙 市芙蓉区纪律检查委员会（监察局）给予撤职处分。
　　2、 曹正德，湘湖管理局规划建设科副科长（主持规划建设科工作）。对三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工安全监管不到位，对事故负有重要领导责任，根据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第11条规定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检查委员会（监察局）给予行政记过处分。
　　3、 熊小明，湘湖管理局副局长，分管建设规划工作。对三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工安全督促管理不到位，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检查委员会（监察 局）给予行政记过处分。
　　4、 陈新，中共党员，湘湖管理局党委副书记，分管消防安全工作。火灾隐患排查整治不到位，事故防范不力，对事故的发生负有重要领导责任，根据《中国共产党纪律 处分条例》第133条和《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第14条等规定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检查委员会（监察局）给予党内警 告处分。
　　5、 张斌，湘湖管理局副局长，分管城管工作。虽然多次强调三湘南湖大市场家电城提质改造要在完善各种手续前提下才能组织施工，但未严格依法依规对违法施工建筑 予以查处，对事故负有领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规 定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检查委员会（监察局）给予行政警告处分。
　　6、 唐益人，湘湖管理局党委副书记、局长（副县级）。未严格依法依规组织三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工，对局属企业的安全隐患排查整治组织不力，对 事故负有主要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定，建议 由中共长沙市纪律检查委员会（监察局）给予行政记大过处分。
　　7、 李明权，中共党员，湘湖管理局党委书记（副县级）。未严格依法依规组织三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工，对局属企业的安全隐患排查整治督促不力， 对事故负有主要领导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第133条和《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第14条等规定，建议由中共长 沙市纪律检查委员会（监察局）给予党内严重警告处分。
　　8、 黄磊，芙蓉区公安消防大队副大队长（正营职）。对三湘南湖大市场家电城的消防设计备案审核把关不严，对三湘南湖大市场家电城边进行提质改造施工边进行营业 和未经过消防竣工验收就全面投入使用的行为失察，对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国消防法》第52条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定》第8条和《中国人民解放军纪律条令》第80条等规定，建议给予严重警告处分（系现役军人，移送相关部门处理）。
　　9、 高涛，芙蓉区公安消防大队大队长（副团职）。未按照《湖南省消防安全重点单位界定标准》将三湘南湖大市场家电城列为消防安全重点单位实施重点监管，对三湘 南湖大市场家电城边进行提质改造施工边进行营业和未经过消防竣工验收就全面投入使用的行为失察，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为 政纪处分暂行规定》第8条和《中国人民解放军纪律条令》第80条等规定，建议给予严重警告处分（系现役军人，移送相关部门处理）。
　　10、 胡远辉，芙蓉区城乡建设局党委书记、局长。对三湘南湖大市场家电城的违法施工行为执法不严，对施工中存在的安全隐患排查组织不力，对事故负有重要领导责 任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定，建议由中共长沙市芙蓉区 纪律检查委员会（监察局）给予行政记过处分。
　　11、 金元新，芙蓉区城乡建设局副局长。对三湘南湖大市场家电城的违法施工行为执法不严，对施工中存在的安全隐患排查组织不力，对事故负有重要领导责任，根据 《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条和《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条等规定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检查 委员会（监察局）给予行政警告处分。
　　12、 苏由华，中共党员，芙蓉区城管执法大队纪委书记，负责联系湘湖街道。未严格督促湘湖管理局依法依规处置三湘南湖大市场家电城的违法施工建筑，对事故负有领 导责任，根据《中国共产党纪律处分条例》第133条和《湖南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第14条等规定，建议由中共长沙市芙蓉区纪律检 查委员会（监察局）给予党内警告处分。
　　13、 彭尚松，芙蓉区人民政府副区长，分管城建工作。未严格督促湘湖管理局依法依规组织三湘南湖大市场家电城提质改造项目的施工建设，对该项目的安全监管督促不 力，对事故负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条、《长沙市安全生产责任制及行政责任追究暂行规定》第28条和《湖 南省党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行规定》第14条等规定，建议由中共长沙市纪律检查委员会（监察局）给予行政记过处分。
　　（三）建议给予行政问责的单位
　　1、芙蓉区湘湖管理局，根据《长沙市安全生产行政问责办法》第5条规定，建议由芙蓉区人民政府对该单位予以安全生产“一票否决”，责成该单位向芙蓉区人民政府作出深刻检查。
　　2、芙蓉区人民政府，事故防范不力，辖区发生较大火灾事故，根据《长沙市安全生产行政问责办法》第6条规定，建议由长沙市安全生产委员会予以安全生产“黄牌警告”，责成芙蓉区人民政府向长沙市人民政府作出深刻检查。
　　（四）建议给予行政处罚的单位和人员
　　1、长沙市湘鑫钢结构有限公司。违规承接钢结构安装施工业务；未组织施工人员进行培训，施工人员不熟悉相关的安全操作规程，安全意识淡薄；在仓库这种易燃 场所的顶棚进行动火作业前，没有积极与三湘南湖大市场家电城协调采取有效的安全防范措施。该公司是事故的主要责任单位。建议由长沙市安全生产监督管理局依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　2、 湖南省三湘南湖大市场实业总公司。在三湘南湖大市场家电城提质改造项目未取得建设规划许可证和施工许可证的情况下组织施工；将未经建设行政主管部门审查批 准的施工图交付施工单位；擅自在三湘南湖大市场家电城1、2、3、4栋之间加设连廊，改变了原设计防火分区，将设计为隔热层的第4层擅自改造为仓库，增加 了火灾载荷；在提质改造项目未经竣工验收和消防验收的情况下投入使用；聘请不具备钢结构安装施工资质的长沙市湘鑫钢结构有限公司进行钢结构安装施工；在长 沙市湘鑫钢结构有限公司安排人员进场施工后，未安排人员到现场进行监督管理，也未督促现场施工人员采取有效的安全防范措施。该公司是事故的主要责任单位。 建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　3、 湖南黄花建设集团股份有限公司。在三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构项目施工过程中，未按照设计防火要求选择符合标准的建筑材料，对钢结构验收未严格进 行把关。该公司是事故的责任单位之一。建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　4、 宏发建设有限公司湖南分公司。在三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构项目施工过程中，未按照设计防火要求选择符合标准的建筑材料，对钢结构验收未严格进行 把关。该公司是事故的责任单位之一。建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　5、 湖南成套工程设计院有限责任公司。未督促三湘南湖大市场家电城将设计图纸送交建设行政主管部门审查；为了配合三湘南湖大市场家电城通过芙蓉区公安消防大队 的消防设计备案，违规出具1栋的单独设计图纸；在三湘南湖大市场家电城组织的钢结构验收过程中，未对施工建设是否符合设计要求严格进行把关。该公司是事故 的责任单位之一。建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　6、湖南华兴建设管理有限公司。对日常检查中发现的安全隐患未督促建设单位和施工单位整改到位，对钢结构验收未严格进行把关。该公司是事故的责任单位之一。建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条予以处罚。
　　7、程伟，三湘南湖大市场家电城工程部部长兼物业部主任。对钢结构施工单位的施工资质审查把关不严，对通风球施工作业的安全管理督促检查不力，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定予以处罚。
　　8、吴灿明，三湘南湖大市场家电城副经理。对三湘南湖大市场家电城提质改造施工的安全管理督促检查不力，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定予以处罚。
　　9、 柳建武，三湘南湖大市场家电城经理。在三湘南湖大市场家电城提质改造项目未取得施工许可证的情况下违法组织施工，对提质改造施工的安全管理督促检查不力， 对事故负有主要领导责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以处罚，并撤销其三湘南湖大市场家电城经 理的职务。
　　10、 谢志明，湖南成套工程设计院有限责任公司设计部主任。为了配合三湘南湖大市场家电城通过芙蓉区公安消防大队的消防设计备案，违规出具1栋的单独设计图纸； 在三湘南湖大市场家电城组织的钢结构验收过程中，未对施工建设是否符合设计要求严格进行把关，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定予以处罚。
　　11、杨珂，湖南成套工程设计院有限责任公司法定代表人。对本公司设计部违规出具设计图纸的行为未严格把关，对事故负有主要领导责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以处罚。
　　12、 唐甫，湖南华兴建设管理有限公司三湘南湖大市场家电城提质改造项目监理部负责人。对日常检查中发现的安全隐患未督促建设单位和施工单位整改到位，在三湘南 湖大市场家电城组织的钢结构验收过程中未严格进行把关，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44 条规定予以处罚。
　　13、 戴志国，湖南华兴建设管理有限公司法定代表人、总经理。对三湘南湖大市场家电城提质改造项目监理部的监理工作督促检查不力，未及时发现和纠正项目监理部工 作中存在的缺陷，对事故负有主要领导责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以处罚。
　　14、董建伟，湖南黄花建设集团股份有限公司三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构施工项目部安全员。未按照设计防火要求选择符合标准的建筑材料，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定予以处罚。
　　15、 罗进春，湖南黄花建设集团股份有限公司三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构施工项目部负责人。未按照设计防火要求采购符合标准的建筑材料，在三湘南湖大市 场家电城组织的钢结构验收过程中未严格进行把关，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定 予以处罚。
　　16、 李斌，湖南黄花建设集团股份有限公司总经理。对三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构施工项目督促检查不力，未及时发现和纠正施工中存在的安全隐患，对事故 负有主要领导责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以处罚。
　　17、 李海波，宏发建设有限公司湖南分公司三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构施工项目部经理。未按照设计防火要求选择符合标准的建筑材料，在三湘南湖大市场家 电城组织的钢结构验收过程中未严格进行把关，对事故负有重要责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条规定予以 处罚。
　　18、 陈剑龙，宏发建设有限公司湖南分公司负责人。对三湘南湖大市场家电城提质改造钢结构施工项目督促检查不力，未及时发现和纠正施工中存在的安全隐患，对事故 负有主要领导责任，建议由长沙市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条规定予以处罚。
　　五、防范措施
　　（一）要进一步落实安全生产领导责任。芙蓉区委、区政府和湘湖管理局要牢固树立“安全发展、科学发展”的理念，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，坚决 杜绝以经济增长速度评定政绩的观念，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系;要进一步加强对安全生产工作的领导，把安全生产工作纳入重要议事 日程，认真落实党政领导安全生产“一岗双责”的领导责任；要健全安全生产监管责任机制和考核奖惩机制，严格督促各职能部门履行好安全生产监管责任，严格督 促辖区内各生产经营单位落实好安全生产主体责任；要进一步加大对安全生产工作的指挥、调度力度，更好的形成工作合力，及时解决所面临的突出问题。
　　（二）要进一步强化安全生产监管责任。芙蓉区政府各职能部门要依法依规履行职责，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为。公安消防部门要进 一步规范内部管理，严格落实行政审批制度，坚持“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，审批前要严格审查、审批中要严格把 关、审批后要强化监管。工程建设领域相关管理及监督部门要严格依法依规组织辖区的各项工程建设，对不符合建设程序擅自施工的行为要坚决制止；要加强对在建 工程的监督管理，督促业主、设计、施工、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规，严格落实各方的安全和质量责任，严格履行项目立项、设计、施工许可、 组织施工、竣工验收等手续，严禁盲目赶工期、催进度放松对质量和安全的监管，切实保障工程合理投入尤其是安全投入和合理工期，确保建设工程质量和安全。城 管部门要严格依据法律法规和政府授权履行好城市管理综合执法职责，严肃查处辖区的违法建筑。街道办事处要按照属地管理原则严格履行好社会事务综合管理职 责。各职能部门和街道办事处要积极作为，密切配合，避免相互推诿，回避责任。要迅速对辖区存在的消防安全隐患进行全面、彻底的排查、整治，切实防止和控制 类似事故的发生。
　　（三）要进一步落实企业安全生产主体责任。从这次火灾事故调查的情况来看，与事故有关的6家企业都普遍存在安全生产主体责任不落实的问题。主要原因是企业 负责人安全生产责任意识淡薄，无视安全隐患可能带来的严重后果。芙蓉区要以此次事故为教训，督促辖区内所有生产经营单位严格落实安全生产主体责任，督促企 业明确安全生产管理机构和人员、加大安全生产投入、健全安全生产管理制度、完善安全条件和安全设施、加强从业人员安全技能培训、制定并演练安全应急预案， 全面提升生产经营单位安全管理和防范事故的能力。
　　（四）要进一步加强消防安全教育。芙蓉区在全面开展消防安全检查的同时，要深化以“检查消除火灾隐患、组织扑救初起火灾、组织人员疏散逃生、消防宣传教育 培训”为主要内容的消防安全“四个能力”建设，特别是要利用各种形式进一步加大消防安全宣传教育力度，不断增强全民消防安全意识、消防法制观念和消防安全 技能。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员和外来务工人员全面深入开展岗前消防安 全培训。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。
　　长沙市芙蓉区三湘南湖大市场实业总公司
　　“11.29”较大火灾事故调查组
长沙市芙蓉区人民政府主办　　　备案序号：湘ICP备号