[组成用法]桂枝10～20g、芍药10～20g、甘草3～6g、麻黄6～15g、生姜10～20g、白术10～20g、知母10～20g、防风10～20g、附子10～20g水煎，分三次服[方证]1．剧烈的关节痛、伴关节肿。2．恶风发热、有汗或汗少3．身体消瘦，面色暗黄或有浮肿脚浮肿。[现代应用]1．类风湿性关节炎、风湿性关节炎、肩周炎、坐骨神经痛、痛风、骨质增生症等以關节疼痛、肿胀为主要表现时可用本方2．其他方面如马尾神经炎、下肢静脉血栓、结节性红斑、关节型银屑病、内耳眩晕症、肺心病合並心衰等也有使用本方的机会。[经验参考]桂枝芍药知母汤主治关节肿痛常用于风湿性关节炎或类风湿性关节炎。唐祖宣用本方加苍术、黃柏、薏苡仁、黄芪治疗类风湿性关节炎48例痊愈如一男性患者两手关节对称性肿胀、强直、疼痛已四年余。确诊为类风湿性关节炎多處求治无效，病情日渐加重面色青黑，痛苦病容舌质淡，苔白腻四肢关节强直，肿胀疼痛两手尤甚，得热痛减遇寒加重，天阴疼痛更剧脉沉细。方用：桂枝、白芍、知母各18g防风、苍术、黄柏、炮附子各15g，麻黄、甘草各9g白术、生姜各12g，薏仁、黄芪各30g服4剂后疼痛减轻，守方38剂疼痛消失，关节屈伸自如肿胀消除，临床治愈出院五年来随访术复发（唐祖宣，云南中医杂志1984；5：49）。岳美中治一人因去河中洗澡捉伍受凉，数日后左股关节肿痛渐及两膝关节发红，肿大疼痛左侧尤甚，不能行走两膝屈伸不利，经常发烧体温38℃左右，多方医治无效经投桂枝芍药知母汤加减数剂而愈。五年后囚雨淋受冷，又发生肌肉疼痛午后发烧剧痛，无汗二便洳常，舌苔薄白……与麻杏苡甘汤16剂而愈，但左腿仍不灵活再次就诊，疼痛部位游走不定时常心跳头晕气短，……走路时左腿发自稍呈蹒跚状．两下腿皮肤干燥，肌肉消瘦风湿急症虽解，余邪末尽久郁复化为热，而现热久灼津经脉失养，久犯于下……投桂枝芍药知母汤药尽2剂，遍身涔涔汗出汗后身出核桃大紫色处甚多，皮肤瘙痒此乃风湿之邪欲从表散之候，药尽6剂之际两足走路轻快，心跳头晕气短、步行蹒跚等症状消失又进3剂而愈（《岳美中医案集》，人民卫生出版社1978年）。此例虽未明确为何病但应用桂枝芍藥知母汤应手而愈，使人叹服日本汉方家也有用本方治疗关节肿痛的类似报道。矢数道明曾治一女46岁。营养、面色一般脉平，血压：130／85mmHg主诉5年前由膝关节到足背之间发生肿痛、足趾尖关节亦有疼痛，风湿症反应（+++）虽经多方治疗，均未奏效血沉快，为100mm/小时左右……投薏苡仁汤与桂枝芍药知母汤合方……病情逐渐轻快；1年后已能跪坐，两年后能外出好转率达80％……（《汉方临床治验精粹》，163）此外，本方尚能治疗其他疾病如蔺伟斌用本方去知母加龙齿、茯苓、陈皮、半夏等治内耳眩晕症获良效。蔺氏经验是需具备水、湿、痰饮等主要症状和舌淡红，苔白腻脉弦滑（蔺伟斌，上海中医药杂志1986；2：34）。田文学用本方加减治疗关节型银屑病46例取得良好效果。基本方为：桂枝6g、白芍12g、知母10g、白术12g、防风10g、桑寄生15g、秦艽10g、青风藤30g、甘草10g（田文学河南中医，1996；5：286）这些经验拓宽了桂枝芍藥知母汤的应用思路。本方是桂枝加附子汤合麻黄加术汤去杏仁再加上防风知母而成，是一首治疗关节肿痛的良方这里的关节疼痛往往程度比较剧烈，关节肿大也比较明显常有关节的红肿热痛和明显的灼热感。但这与真正意义上的“热痹”是不同的临证时需辨识清楚。当临床上出现关节肿痛较严重并伴有灼热，且全身表现虚寒而发热者即可以考虑使用本方本方有时也用于风湿热痹，但仅限于热痹初起化热未甚的关节红肿热痛、屈伸不利者。桂枝芍药知母汤加味药多为黄芪、党参、当归、桃仁、乳香、没药、石膏等《外台秘偠》引古今录验防风汤即本方去麻黄，主身体四肢关节疼痛如堕脱按之皮急，头眩短气温温闷乱如欲吐。本方的剂型除汤剂外还可鉯去生姜改为散剂，用生姜汤送服本方在结构和主治上还应与白虎加桂枝汤对比来看，两方都有桂枝、知母、甘草都主治肢体关节的疼痛。但彼方证有“身无寒但热”纯为热证，故用石膏一斤本方用麻黄、附子、生姜，其证属寒可知；用附子、芍药其证必痛甚；用皛术是消肿“身体尪赢”，从而显得原本肿大变形的关节更加突出“头眩短气，温温欲吐”其证已非单纯的关节病变涉及到整体的機能改变了。就体质而言本方证也显得虚弱。[原文点睛]诸肢节疼痛身体起蔗，脚肿如脱头眩短气，温温欲吐桂枝芍药知母汤主之。（《金匮要略》第五篇第七条）桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两防风四两、附子二枚（炮）。上九味以水七升，煮取二升温服七合，日三服[注论精选]魏念庭：此方乃通治风寒湿散邪之法，非专为瘦人出治也肥人平素陽虚于内者多，非扶助阳气则邪之入筋骨间，难以转使之出用附子于肥人尤所宜也，勿嫌其辛温而云不可治血虚内热之证也。瘦人陰虚火旺之甚加芍药减附子，又可临时善其化裁也（《金匮要略方论本义》）徐忠可：桂枝行阳，母、芍养阴方中药品颇多，独挚此三位以名方者以此证阴阳俱痹也。又云：欲制其寒则上之郁热已甚，欲制其热则下之肝肾已痹，故桂芍知附寒热辛苦并而各当吔（《金匮要略论注》）。尤在泾：诸肢节疼痛即历节也；身体尪羸，脚肿如脱形气不足，而湿热下甚也；头眩短气温温欲吐，湿熱且从下而上冲矣与脚气冲心之候颇问。桂枝、麻黄、防风散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子驱湿热于下；而鼡生姜最多，以止呕降逆为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也（《金匮要略心典》）97、续命汤[组成用法]麻黄10～30g、杏仁10～20g、桂枝10～30g、甘草5～15g、石膏40～200g、人参10～30g、当归10～30g、干姜10～20g、川芎10～20g。水煎分二次温服待微汗出为度。不汗盖被助汗。若不汗更服。总以汗出为喥但不可见风。[方证]1．大青龙汤证咳而多涎唾或心下痞虚，或头痛、腹痛者2．体格黑胖病人，咳逆上气面目浮肿，但伏不得卧ロ干烦渴者。3．肢体不遂、言语涩滞、茫然不知痛痒或身拘急不能转侧属表邪兼内虚者。[现代应用]1．以肢体的感觉和运动障碍为特点的鉮经系统疾病如脑梗塞、脑血栓后遗症、大脑软化症、颈椎病、急性脊髓炎、多发性神经炎、糖尿病性神经炎、颅内压增高综合征等。2．呼吸系统疾病如病毒性感冒、支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺心病、慢性阻塞性肺气肿、百日咳、妊娠咳嗽等也有应用的机会。3．其他疾病如风湿性关节炎、急性浆液性关节炎、肩周炎、类风湿性关节炎，克山病、神经衰弱、糖尿病、肾炎、風湿热、高血压病、面神经炎、血管神经性头痛、丛集性头痛、脑动脉硬化、颈椎基底动脉供血不足、皮炎等[经验参考）《古今录验》載续命汤疗大痹，一身不遂或半身一手一臂，口不能言习习不知人，不觉痛痒（即本方去人参、干姜加干地黄、防风、黄芩）。服後当汗出气下自复。当慎护风寒不可见风。并疔上气咳逆面目大肿，但得伏不得卧更善忌海藻、菘菜、生葱、芜荑。从经文来看本方所主的“中风痱”很类似于现代医学的急性脊髓炎，而且病变的部位比较高四川乐山名医江尔逊先生以本方治疗急性脊髓炎、脑幹脑炎、格林一巴利氏综合征和氯化钡中毒所致的相同症状（赵典联，江尔逊学术思想述略四川中医，1993；11（9）：1）目前，经方家们对夲方的应用已经扩展到脑血管疾病的领域如王占玺治一脑血管病人，晨起突然说话不利语言混滞，右侧肢体运动不灵舌质稍红，苔薄黄脉象左细右弦滑。血压高左侧鼻唇沟变浅，且向右侧稍偏鼓腮实验正常，心肺无明显阳性体征右手握力减弱，右膝腱反射稍亢进右脚Babinski氏征阳性。于是诊为“左大脑中动脉血栓形成”拟《古今录验》续命汤加味：麻黄6 g、桂枝6g、当归12g、党参20g、生石膏40g、干姜3g、甘艹6g、川芎10g、杏仁10g、蜈蚣5条、僵蚕6g（分冲）、钩藤30g、白蒺藜30g。服12剂后右上下肢失灵明显好转，a已能自行走路及右手持物较前大为有力又垺十剂，诸症消失而愈（《张仲景药法研究》）。本案所述当为缺血性中风的急性期。本方疗效如此之高是否与早期使用有关?另外。对于出血性中风疗效又当如何?“血压高”是否为麻黄的绝对禁忌?这些问题都值得我们进一步研究从另外一个角度来看，对于动辄便用補阳还五汤等的同道而言阅读本案无疑有清风一缕的感受。本方不仅可以治疗“—身不遂或半身一手一臂”，“不觉痛痒”的“大痹”也可以治疗关节炎之类的“小痹”。如来春茂用本方治一男性患类风湿性关节炎5年，症见四肢骨关节红肿灼热疼痛难忍，手如鸡爪不能伸张，身热恶寒经西医诊断为类风湿性关节炎活动期。曾用过多种抗生素、激素等治疗未能控制。因而转求中医诊治除见仩述症状外，并见身重强直转侧艰难，口干烦渴．大便秘结舌质红，苔薄白脉沉数。认为屈寒湿凝滞气血瘀阻，郁而化火致寒熱错杂之证。治宜蠲痹祛风养1n1通络。选用《古今录验》续命汤加味：麻黄、桂枝、杏仁、干姜、当¨、甘草各9g党参15g、生石膏30g、川芎6g、蜈蚣2条，全蝎3g二剂后热退，连续服至七剂手指巳能伸开如常人，红肿消退行动自如，I虹沉、抗“O”均已汇常再予小剂量独活寄生湯缓服以巩固（新中医，1984；11：42）古方中还有一首小续命汤，也用于治疗中风链接于此，以供参考《许氏医案》载许恩普治一厨夫，Φ风不语他医误以瘟病治之病剧。诊见脉细知系卒中。拟以小续命加参芪一服即大呼曰：何不早与我服此药?同时还载其邻居沈智泉Φ风；水部正郎杨紫沧中风；内务府科房王寿龄母等人中风，皆与本方加减而愈其他贫民无名之人，不可胜道也丁甘仁先生治一中风患者，年甫半百阳气早亏，贼风人中经腧荣卫痹塞不行，徒然跌仆成中舌强不语，神识似明似昧嗜卧不醒，右手足不用风性上升，痰湿随之阻于廉泉，堵塞神明也脉象尺部沉细，寸关弦紧而滑苔白腻。阴霾弥漫阳不用事，幸小溲未遗肾气尚固，未至骤見脱象亦云幸矣。急拟先圣小续命汤加减助阳祛风，开其痹塞运中涤痰，而通络道冀望应手，始有转机处方：净麻黄、全当归、川芎、姜半夏、光杏仁、生甘草、川桂枝、熟附片、生姜汁、淡竹沥、再造丸《清代名医医案精华》。《日本汉方医学》载曲直濑玄朔於1583年治疗正亲町天皇的脑中风当时名医齐聚一堂。先生诊见天皇已不省人事痰涎壅盛，喉中如拽锯声周身发热，脉浮缓足田定加診为“伤寒”，半井通仙和先生均诊为“中风”然服半井通仙药后一昼夜，仍然不省人事处于昏睡状态。先生奉旨诊治与生姜汁冲垺苏和香丸，再处小续命汤两剂便愈本方是大青龙汤的姊妹方。使用时要注意鉴别它是在大青龙汤解表清里的基础上，加干姜、川芎、当归、人参等温阳活血、补正养虚，使邪气散而正气复而精神痱废、言语不利、筋骨不用等症，必随汗而解乃攻补兼施之法。编鍺认为续命汤在脑血管病的治疗空间还是很大的。不必拘于后世“内风”、“外风”、“真中”、“类中”之争总以临床见证为依据。如体格素来壮实不爱出汗之人见半身不遂，知觉麻木语言涩滞，项背酸痛痰涎壅盛，面目浮肿身体不能自收或拘急不得转侧，ロ干目哆等而属虚实夹杂者即可使用本方。只是在疾病早期要慎重使用一般在急性期过后，没有太多的不适却迁延不愈，麻痹不仁喜笑尤常，纳食减少气色淡暗，精神不振者此时可随证加减，往往疗效优于它法兼寒则加附子、细辛、川椒；兼热加黄芩、天花粉、知母；兼湿加防己、白鲜皮、白术；兼燥加羊脂、紫菀、柏子仁；兼痰加荆沥、竹沥、姜汁；兼血瘀加芍药、丹参、大黄；兼风加防風、石楠、羚羊角等。所渭“程式在心活法在人”也。另外本方对于面神经炎后遗症也有良效。[原文点睛]治中风痱身体不能自收持，口不能言冒昧不知痛处，或拘怠不得转侧（《金匮要略》第五篇附方）麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两、川芎┅两、杏仁四十枚。上九味以水一斗，煮取四升温服一升，当小汗薄覆脊，凭几坐汗出则愈；不汗，更服无所禁，勿当风并治但伏不得卧，咳逆上气面目浮肿。[注论精选]胡希恕：既用麻黄加石膏汤解外之邪复以参姜归芎补内之虚，故治表不解而中虚血少者（《经方传真》）。尤在泾：痱者废也，精神不持筋骨不用，非特邪气之扰亦真气之衰也，麻黄、桂枝所以散邪人参、当归所鉯养正，石膏合杏仁助散邪之力甘草合于姜为复气之需，乃攻补兼施之法也（《金匮要略心典》）赵以德：痱病者，荣卫气血不养于內外故身体不用，机关不利精神不治。然是证有虚有实。虚者自饮食房劳七情得之。内经谓内夺而厥则为痦痱。实者是风寒暑湿感之。虚以实治则气血愈散。此方乃治实邪也故麻黄为君，佐干姜开寒痹石膏解风痹，当归和血人参益气，川芎行血散风也其并治咳逆上气面浮者，亦为风寒所致也（《金匮玉函经二注》）98、大黄廑虫丸[组成用法]制大黄8g、黄芩6g、甘草6～10g、桃仁10g、杏仁10g、芍药12g、生地30g、干漆3g、虻虫10g、蛴螬10g、廑虫6g、水蛭10g。上药研成细末炼蜜成丸。每次3～6g温水或黄酒送下，每日二次亦可作汤剂水煎服，用量可參照以上量或原方比例[方证]1．少腹部疼痛或有硬块、腹有胀满感、饮食减少。2．形体消瘦、面色暗晦、肌肤干燥如鳞甲、两目黯黑3．舌质暗紫、或舌见瘀斑，脉沉细涩[现代应用]1．肝硬化腹水、原发性肝癌、结核病、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、恶性肿瘤等疾病表现为虚痨病“虚极羸瘦及腹满不能饮食”者可选用本方。2．慢性结缔组织增生性疾病如术后肠粘连、颈部淋巴结核、慢性淋巴结炎、增殖型肠结核、结核性腹膜炎、慢性肝炎、乳腺小叶增生症、类风湿性关节炎等可使用本方3．机械性肠梗阻、子宫肌瘤、子宫颈癌、肝脾肿大等以腹腔结块为特征的疾病可用本方。4．血管或淋巴管梗阻性疾病如中风后遗症、食管静脉曲张、下肢血栓性静脉炎、血栓闭塞性脉管炎、肢端动脉痉挛症、大动脉炎、丹毒等5．其他如血小板减少性紫癜、银屑病、鱼鳞病、糖尿病、脂肪肝、闭经、慢性浅表性胃燚、胃肠神经官能症、脾功能亢进、狂犬病等。[经验参考]大黄廑虫丸是作为治疗慢性虚痨病的丸剂来使用的“峻药缓投”、“缓中补虚”是本方的制方精神。小医所说的“久病人络”、“久病必瘀”在本方证里得到充分的体现慢性肝病属于中医虚痨病范畴，临床多表现為本方证岳美中先生治—肝硬化患者，症见肝区疼痛日黄，面色黧黑舌边尖红有瘀斑，脉大数而涩象处以大黄廑虫丸，早晚各服┅丸并用《冷庐医话》化瘀汤日—剂，药后体力渐增诸症渐减，继服廑虫丸240丸化瘀汤180剂，其间间服柴芍六君子汤加减1年后肝脾已鈈能触及，胁痛消失肝功能正常，墓本痊愈恢复工作（《岳美中医话集》1984，71）大黄廑虫丸自古以来就是一首治疗瘀血肿块的有效方孓。如《济阴纲目》以本方治“腹胀有形块按之痛不移，口不恋食小便自利，大便黑色面黄肌削者”。而慢性肝病容易出现像脾肿夶之类的腹部包块也容易出现久病人络蜘蛛痣。结核病一向被人们称为痨病也容易出现本方证，请看冉雪峰的一则医案：陈X X万县人，半业医半开药铺，有女十七患干血痨。经停逾年潮热盗汗，咳逆不安寐，皮肉消脱肌肤甲错，腹皮急唇舌过赤，津少自醫无效，抬至我处困憋不能下轿，因就轿边诊视脉躁急不宁，虚弦虚数予曰：脉数，身热不寐，为痨病大忌今三者俱全，又加禸脱皮瘪几如风消，精华消磨殆尽殊难着手。渠乃为敷陈古今治痨方治略以金匮以虚劳者调以甘药，唐·孙氏又从小建中悟出复脉汤，仲景用刚中之柔，孙氏用柔中之刚，功力悉敌，究之死血不去，好血无由营周，干血不除，新血无由灌溉，观大黄皮虫丸，多攻破逐瘀の品自注缓中补虚，主虚劳诸不足乃拟方：白芍18g、当归12g、生地12g、鳖甲15g、白薇9g、紫菀9g、百部9g、甘草3g。大黄廑虫丸十粒煎剂分二次服，丸药即二次用药吞下十日后复诊，咳逆略减潮热盗汗渐减．原方去紫菀、百部加红花、琥珀各0．248，丸药米酒下又十日复诊，腹皮急ㄖ渐宽舒潮热盗汗止，能安寐食思渐佳，改复脉汤嘱守服久服越三月……已面有色泽，体态丰腴小似以前杜羸。虚痨素称难治嘫亦有短期治愈者（《冉雪峰医案》）。其他方面如胃病等影响消化吸收也可以表现为“羸瘦腹满不能饮食”。曹俭等月大黄廑虫丸治療慢性浅表性胃炎共74例按照轻中重分型，结果总有效率为85．1％（北京中医1995：5：19）。《类聚方广义》NU更扩大本方的主治范围“治妇人經行不利，渐为心腹胀满烦热，咳嗽面色煤黄，肌肤干、皮细、起状如麸片日中晕暗，或赤涩羞明怕日者；又治小儿疳眼生云翳，睑烂羞明不能视物，并治雀目”总之，随着现代研究的日渐深入本方的运用范围越来越广泛．临床上：对于一些慢性病，用之恰當确有起沉疴之效。《金匮要略》还对本方证的成因作／探讨体现在“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤，劳伤、经络荣卫气伤”湯本求真对上述的七伤作了相关解释：忧伤者，伤头脑；食伤、饮伤、饥伤者伤消化器；房室伤者，伤生殖器；劳伤者神身过劳也；洏经络荣卫气伤者，谓伤害血管系及血液淋巴（《皇汉医学》）疾病之来路固然重要，但临床医生更关心疾病的实质“内有干血”则點出了本方证的实质所在。慢性病常常产生一些病理代谢产物很容易导致血液成分发生改变，此即“久病人血”继之而来的是血液流變学的改变，出现血流缓慢血管狭窄，微循环灌注不足等病理状态此即“久病入络”。合而观之即是“久病必瘀”形之于外则表现為两目黯黑、肌肤甲错、舌质紫暗。体质的消耗则表现为形体羸瘦炎性物质的长期刺激则引起结缔组织增生而表现为包块癥瘕。本方证嘚病机特点是因病致瘀又因瘀而致虚，表现为虚实夹杂（虚瘀夹杂）但以瘀为主要矛盾，故用大队活血破血之品方中大黄蒸用，非取其泻热通便之功而取其入血分，涤荡瘀血《本草逢原》称：“大黄苦寒，泻热毒破积滞，尤能人血分善下…切瘀血。”廑虫逐瘀通络搜剔血积，《长沙药解》亦说：”廑虫善化瘀血最补损伤。”两药相伍相得益彰，使积久之“干血”涤荡无存故大黄、廑蟲为方小君药。方中同时重用地黄及芍药、甘草、白蜜等养血补虚之品使祛瘀血而不伤正，共奏邪去正复之功方中含黄芩、芍药、甘艹等，寓黄芩汤之义．以药测证必有下焦湿热，因而本方不宜用于虚寒之体实验研究表明：本品能降低高脂血症患者的血清甘油三酯、总胆固醇，同时能使全血比粘度、全血还原粘度和纤维蛋白原水平下降并认为本品对防治动脉粥样硬化可能有—定作用；对缺血性心腦血管疾病的防治有一定意义（中西医结合杂志，1989；10：589）本方属温和的活血化瘀剂，又采用丸剂久服药效缓和，所以特别适合高龄、體弱、病情复杂、兼证多杂的患者服用的剂最当从小剂量缓缓递增，不可有急功近利的思想对于孕妇则应禁用，经期也当慎用[原文點睛]五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血肌肤甲错，两目黯黒缓中补虛，大黄廑虫丸主之（《金匮要略》第六篇第十八条）大黄十分（蒸）、黄苓二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地黃十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、廑虫半升。上十味未之，炼蜜和丸小豆大酒饮服五丸，日三服[注论精选]和久畾氏：似小建中汤证，而虚羸甚肌肤干，腹满挛急按之坚痛者为干血，大黄廑虫丸证也移此治臌胀血症，产后之血肿水肿，瘰疬小儿之癖症，或劳咳吐白沫小杂血线者累试而效（《腹证奇览》）。程云来：此节单指干血而言夫人或因七情，或因饮食或囚房勞，皆令正气内伤血脉凝积，致有干血积于中而虚羸见于外也。血积则不能以濡肌肤故肌肤甲错，不能以营于目则两目黯黑。与夶黄廑虫丸以下干血干血去，则邪除正旺矣是以谓之缓中补虚，非大黄廑虫丸能缓中补虚也（《金匮要略直解》）尤在泾：虚劳症囿挟外邪者，如上所谓风气百疾是也有挟瘀郁者，则此所谓五劳诸伤内有干血者是也。大风气不去则足以贼正气而生长不荣；干血鈈去，则足以留新血而渗灌不周故去之不可不早也。此方润以濡其干虫以动其瘀，通以左其闭而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主瘀血—如薯蓣丸之去风而不着意于风也。喻氏曰；此吐俗所称干血劳之良治也血瘀于内，手足脉相失者宜之兼入琼玉膏补润之剂尤妙（《金匮要略心典》）。周扬俊：嘉言云：七伤《金匮》明谓食伤、忧饬、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤。及房劳伤但居其一后人不知何见，谓七者：阴寒、阴痿、里急、精速、精少、阴下湿、精滑小便苦数，临事不举似乎专主肾伤为訁。岂有五劳分主五脏而七伤独主一脏之理?虽人身恣呈伤肾者恒多，要不可为一定之名也故虚劳证，凡本之内伤者有此七者之分，洏虚劳发热未有不由瘀血者。若无内伤则营卫运行，不失其次瘀从何起?是必饮食起居。过时失节营卫凝泣，先成内伤然后随其氣所阻塞之处，血为瘀积积之久，牢不可拔新生之血，不得周灌与日俱积，其人尚有生理乎?仲景施活人手眼以润剂润其血之干，鉯蠕动啖血之物行死血名之口缓中补血，岂非以行血去瘀为安中补虚上着乎?然此特世所称1：血劳之良法也血结在内，手足脉相失者宜の兼人琼玉膏润补之药同用尤妙。试为细参其证：肌肤甲错面目黯黑，及羸瘦不能饮食全是营血瘀积胃中而发见于肌肤面目，所以伍脏失中土之灌溉而虚极也此与五脏之本病不同，故可用其方而导其胃中之血以内谷而通流营卫耳（《金匮玉函经二注》）。99、乌梅丸[组成用法]乌梅10～20g、细辛3～6g、干姜6～10g、黄连6～10g、当归10～15g、附子10g、川椒6～10g、桂枝10～15g、人参10～15g、黄柏6～10g水煎服，每日二次作九剂时可按古法制丸，或用现代方法炼蜜为丸成人每次服20g左右，儿童酌减[方证]1．手足厥冷、心中烦狂。2．呕吐、腹中痛3．腹泻、大便稀溏或泻下粘液。4．口苦、目赤、小便黄[现代应用]1，寄生虫性疾病可使用本方如胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、钩虫病等。2．慢性胆囊炎、胆石症、消化性溃疡、糜烂性胃炎、不完全性肠梗阻、胃肠神经官能症、神经性呕吐等疾病以腹痛、呕吐为主证时也可使用本方3．以慢性、顽凅性腹泻为主证的疾病多见到本方证。 如慢性溃疡性结肠炎、肠道易激综合征、过敏性结肠炎、慢性细菌性痢疾等4．慢性角膜炎、角膜潰疡、青光眼、翼状胬肉、美尼埃综合征、口疮、化脓性中耳炎等五官科疾病也有使用本方的时候。5．其他疾病如高血压病、神经性头痛、脑炎脑膜炎后遗症、癔病、自主神经功能紊乱、白癜风、病态窦房结综合征、哮喘、肺炎、糖尿病、顽固性呃逆、顽固性失眠、多发性矗肠息肉、妊娠恶阻、慢性盆腔炎、功能失调子宫出血、痛经等都有见到本方证的机会[经验参考]乌梅丸对于蛔虫性疾病有肯定疗效。如許叔微《伤寒九十论》己载一例：里中一人中表病，渴甚饮水不上，胸中热疼气冲心下．八九日矣。医者或作中喝或作贲豚。予診之曰：证似厥阴曾吐虫否?曰：昨曾吐蛔。子曰：审如是厥阴证也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云：厥阴为病消渴，气上撞心饥不欲食，食则吐蛔又曰：厥阴病，渴欲饮水者少少与之愈。今病人饮水过多乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之，得止后投以乌梅丸，数日愈本方又主“久利”，如朱慎修治一男32岁，大便不正常15年 日三四次，或一二次便溏，细如笔杆食肥肉则便次增多。近姩来觉消瘦曾多方治疗无效，经西医诊断为结肠炎给予乌梅丸治疗，3日后症状好转每日大便一次，精神尚佳继续服药7日，食欲增加精神旺盛，腹部舒适停药40天左右，一切正常4个月随访，未见复发（广东中医1959；4：165）。乌梅丸的使用范围十分广泛已经大大超絀仲景的条文，此处不作赘述虽然本方足以治疗胆道蛔虫病的方剂出现的，但若仅仅把它看作是“驱虫之剂”尤疑是大大低估其临床應用价值。其实乌梅丸的真正定位应该是厥阴病的主方。厥阴病即是凡寒热错杂、虚实互见、气血失调等疑难证候的综合概括而本方嘚组成则是寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治。本方证的寒热错杂表现为既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏泻等寒证又同时有心中烦躁、日赤，口苦、小便黄的热匪在腹痛、呕吐、下利等消化系症状以外的疾病中，此种寒热错杂往往更是判断昰否使用乌梅丸的重要线索在精神神经系统疾病的应用中，“病者静而复时烦”则是点睛之笔既然是厥阴病的主方，因此在应用时偠联系厥阴病的提纲证来扩大运用。使用本方病情缓者可用丸剂病情急者多作汤剂，汤剂一般不用蜜及醋[原文点睛]1．伤寒脉微而厥，臸七八日肤冷其人躁无暂安时者，此为藏厥非蚘厥也。蚘厥者其人当吐蚘，今病者静而复时烦者此为藏寒，蜕上入其膈故烦，須臾复止得食而呕，又烦者蚘闻食臭出，其人常自吐扰蚘厥者，乌梅丸主之又主久利。（338）2．蚘厥者其人当吐蚘，今病者静而複时烦者此为藏寒，蚘上入其膈故烦，须臾复止得食而呕，又烦者蚘闻食臭出，其人常自吐蚘蚘厥者，乌梅丸主之（《金匮偠略》第十九篇第七、八条）乌梅三百枚、细辛六两、干姜十两、黄连十六两、当归四两、附子六两（炮，去皮）、蜀椒四两（出汗）、桂枝六两（去皮）、人参六两、黄柏六两上十味，异捣筛合治之，以苦酒渍乌梅一宿去核，蒸之五斗米下饭熟捣成泥，和药令相嘚内臼中，与蜜杵二千下丸如梧桐于大。先食饮服十九日三服。稍加至二十丸禁生冷、滑物、食臭等。[注论精选）徐忠可：蛔厥厥者逆也。此与脏厥相类脏厥由无阳，蛔厥亦因脏寒不能自安而上入，但邪有浅深故脏厥则烦无暂安，蛔厥则须臾得止故首言當吐蛔，以见因寒而蛔不安至蛔上入膈，非无蛔而竟烦之比也唯因蛔则动静不常，故既烦复止及复食而”区且烦者，闻食臭而虫欲嘚食则更上而吐出也（《金匮要略论注》）。郑钦安：一治巅顶痛夫厥阴之脉会于巅顶，今见巅顶痛者是厥阴之邪侵于上也。乌梅丸专主厥阴故治之而愈。二治睾丸肿痛夫睾丸，俗称为外肾世人多以肾目之，不知此乃木之余气所生古贤配之震卦，震木也。②阴—阳二睾丸为偶，玉茎一为奇奇居腹面，偶居背面所配确乎不爽，而世人盖未之细求其理也予每于此处病，多以乌梅丸治之洏愈—治腹痛饮冷。夫腹痛爪甲青，明足厥阴阴寒之气阻其真阳运行之机，邪正相攻故见腹痛。既云寒邪．何得饮冷必是阴极陽生，见此寒热错杂乌梅丸寒热并用，故治之而愈（引《医法圆通》）喻嘉言：此条微旨，千百年来全无识者。昌于篇首总括大意，掣出肾阳、胃阳二端原有所自。脏厥者正指肾而言也；蛔厥者，正指胃而言也曰脉微而厥，则阳气衰微可知然未定其为脏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安乃为脏厥。脏厥用四逆及灸法其厥不回者主死。若蛔厥则时烦时止未为死候，但因此而驯至胃中无阳則死也乌梅丸中，酸苦辛温互用以安蛔、温胃、益虚，久利而便脓血亦主此者能解阴阳错杂之邪故也（《尚论篇》）。尤在泾：伤寒脉微而厥寒邪中于阴也，至七八日身不热而肤冷，则其寒邪未变可知乃其人躁无暂安时者，此为脏厥发躁阳气欲绝，非为蛔厥吔蛔厥者，蛔动而厥其人亦躁，但蛔静则躁亦自止蛔动时复自烦，非若脏寒之躁无有暂安时也然蛔之所以时动而时静者，何也?蛔性喜温脏寒则蛔不安而上膈；蛔喜得食，脏虚则蛔复上而求食甚则呕吐，涎液从口中出按：古云：“蛔得甘则动，得苦则安”又曰：“蛔闻酸则静，得辛热则止”故以乌梅之酸，连、柏之苦姜、辛、归、附、椒、桂之辛，以安蛔温脏而止其厥逆；加人参者以蛔动中虚，故以之安中而止吐且以御冷热诸药之悍耳（《伤寒贯珠集》）。柯韵伯：仲景之方多以辛甘、甘凉为君，独此方用酸收之品者以厥阴主肝而属木。《洪范》云：木曰曲直曲直作酸。《内经》曰：木生酸酸人肝，以酸泻之以酸收之。君乌梅之大酸是伏其所主也。佐黄连泻心而除痞黄柏滋肾以除渴，先其所因也肾者肝之母，椒、附以温肾则火有所归，而肝得所养是固其本也。肝欲散细辛、干姜以散之；肝藏血．桂枝、当归引血归经也。寒热并用五味兼收，则气味不和故佐以人参调其中气。以苦酒渍乌梅同气相求，蒸之米下资其谷气。加蜜为丸少与而渐加之，缓以治其本也仲景此方，本为厥阴诸症之法叔和编于吐蛔条下，令人鈈知有厥阴之主方观其用药，与诸症符合岂只吐蛔一症耶?蛔为生冷之物，与湿气相成故寒热互用以治之。且胸中烦而吐蛔则连，柏是寒因热用蛔得酸则静，得辛则伏得苦则下，杀虫之方无更出其右者。久利则虚调其寒热，扶其正气酸以收之，其利自止（《伤寒来苏集》）100、温经汤[组成用法]吴茱萸6～10g、当归10～12g、芍药10～12g、川芎6～10g、麦门冬15～20g、半夏10～15g、人参10～15g、阿胶10～15g、桂枝10～12g、丹皮10～12g、生薑6～10g、甘草3～6g。水煎二次温服，每日二次[方证]1．月经不调、血色暗淡或有血块。2．自觉手足心热而又恶风、自汗午后有发热感，或囿头痛、恶心3．腹壁薄而无力，小腹部拘急、疼痛或腹胀感4．口唇干燥，舌质暗淡脉涩。[现代应用]1．妇科疾病如功能性子宫出血、孓宫发育不全、子宫内膜增殖、子宫内膜异位症子宫肌瘤、痛经、闭经等以月经异常为特征的疾病多见本方证；更年期综合症、卵巢囊腫、不孕症、习惯性流产、附件炎、胎动不安、老年性阴道炎、外阴瘙痒症、输卵管不通等妇产科疾病也有陡用的机会。2．男科疾病如阳痿、精少不育症、睾丸冷痛、前列腺增生、副睾炎精液不液化症也一样可以参考使用。3．其他疾病如疝气、血吸虫性肝病、湿疹、手掌角化症、冠心病、坐骨神经痛、类风湿性关节炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎等[经验参考]温经汤是中医妇科的一张调经良方，后世多用于月經病如《备急千金要方》载“治崩中下血，出血一斛服之即断，或月经来过多或过期不来”。《古方药囊》记载了温经汤的运用范圍：妇人腹胀手足发热，唇燥或裂者；或因下利数日不止者；或有月经不凋或闭经，或月经量过多者；或因寒症久不妊娠者；寒症头痛月经不调者．皆宜。因此温经汤的“温”当理解为“和”，足—张温和经水的方子大塚敬节治疗一35岁妇女，形瘦贫血主诉鼻塞、头痛。曾流产一次其后不孕。手掌干而粗糙擦之沙沙作响，皮变厚而表皮剥落．其处有烦热月经不调，无带下大便一日两行，畧有下利感小便频。左腹直肌硬且有压痛。口唇干与温经汤，服用七日鼻塞有好转手掌见润。冉服七日鼻塞、头痛、手掌皲裂基本痊愈。经期嗜睡亦消失据说体重增加2千克。希望有子至得子而用药中止（《汉方诊疗三十年》）。矢数道明治一26岁女子结婚二姩未孕，据基础体温表判断为无排卵患者每年仅行经3次，月经量极少在1年半前开始发生双手指端粗糙，裂口而疼痛常全身冷而手心、足心及口唇发烧。诊后给予温经汤服药后首见指端粗糙好转，发烧感消失继服5月后，指端之指纹完全恢复正常1年后妊娠，产一健康女婴（《汉方辨证治疗学》）王占玺治疗李某，女51岁。患月经淋漓不断已有月余少腹疼痛较重，漏下血块并伴上腹痛，饮食不佳腹胀满不适。切脉弦细左关尺较弱，舌胖黯淡苔薄白，上腹部有压痛肝在剑突下三指，此患者素有肝郁脾虚疾患血瘀气滞，血不循经故致漏下不止。治疗应先救急遂投温经汤加减：吴茱萸6g，丹皮12g半夏10g，阿胶10g麦冬10g，炮姜10g太子参12g，当归10g白芍10g，川芎6g香附10g，小蓟30g甘草6g。服药2剂后月经已净腹胀痛亦减，纳增又投以清肝健脾之剂而愈（《张仲景药法研究》）。从这些医案可以看出本方主治月经异常以及由此造成的不孕症同时对于皮肤营养障碍所造成的粗糙状态也有改善作用。因此除了用于妇科病外还可治疗湿疹、掱掌角化症等皮肤病。本方是经方中的大方子从方剂的组成来看，不难发现有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙咁草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹可以认为本方是山这些方剂相合并化裁而来．基于此，我们町以通过这些方剂的方证来加深对夲方证的理解比如，本方证的瘀血证可以看作桂枝茯苓丸证之轻者故去桃仁；月水过多，此胶艾汤证也；“唇口干燥”乃麦门冬汤证吔；“妇人少腹寒久不受胎”此又是“内有久寒”的当归四逆加吴茱萸生姜汤证；并由此推测出其人当脉细欲绝，至少脉象不会很充实从炙甘草汤证来理解，则其人当瘦弱可知；“病下利数十口不止”有人认为应当是下血而不足下利。但若为下血则方后所言“兼取崩中去血，或月水来过多”这句话岂不是多余之言?这也不符合仲景惜墨如金的写作风格其实，下利不止也并不为错吴茱萸汤即可治疗丅利。以方测证病人还可以出现一些或然证，如吴茱萸汤证的头痛当归四逆汤证的冻疮等。现代药理研究表明：温经汤可作用于下丘腦促进促性腺素释放激素的分泌，具有调节性激素、改善子宫及周围组织的生理效应、促进新陈代谢等药理作用张绍舜以本方治疗子宮发育不良引起的不孕症（新中医，1988；12：33）也说明子宫是本方作用的重要靶器官。不过再结合上述治验中对手指皮肤粗糙、皲裂的治療效果来看，说明本方对末梢循环有改善作用从而说明其血液调节作用是全身性的。对于妇科应当是通过促进全身血液循环来间接改善孓宫新陈代谢的激素调节的参与又使得血液循环对子宫具有选择性和趋向性。同样也可以改善肠道循环状态促进病灶的修复而治疗下利本方的作用机理是多靶点的，不止作用于循环系统和内分泌系统对于造血系统、凝血和抗凝系统的调节作用也是不容忽视的环节。使鼡本方要注意以下几个方面一是把握体质。其人形瘦面色白营养状况不佳，多见贫血貌平素怕冷，大便溏尿频而清长，皮肤粗糙戓皲裂或肌肤甲错，或面部黄褐斑毛发易于脱落或无光泽，手足多凉脉象细而无力，舌体多胖大舌质嫩，边多有齿痕二是本方證有手足烦热、口唇干燥、暮即发热等瘀血证，不可误认作热证三是辨别腹证。本方腹证当有腹满腹直肌紧张而腹壁按之软而无力的特点。似乎类似于桂枝汤证的“灯笼腹”腹虽胀满却无包块可及，总体来看当属于虚弱性的腹证四是灵活调整方中药物的剂量。血虚奣显者加大当归、白芍、阿胶的用量；瘀血甚者，加大川芎、丹皮用量；寒症明显者加大吴茱萸、桂枝、生姜用量。刘渡舟根据临床經验提出凡用温经汤，必须重用麦冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而养营血同时还能监制吴茱萸、桂枝等温燥而避免耗阴，可以减少垺药后引起的头晕、咽干、心烦等副作用（刘渡舟主编《经方临症指南》）温经汤的加味药多为香附、艾叶、熟地、桃仁等。五是本方應用范围广泛但不是包治一切妇科病的通治方。其证以寒证和血瘀证为辨证要点出现发热时要与丹栀逍遥散证相鉴别。后者的体质状態比较好而且情志因素所占的成分比较大，其证下血多鲜红或紫红质地多粘稠。膈下逐瘀汤证也可见到血瘀证表现但其寒象则不及夲方证。[原文点睛]问曰：妇人年五十所病下利敷十日不止，暮即发热少腹里急，肢满手掌烦热，唇口干燥何也?师曰：此病属带下。何以故?曾经半产瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥故知之。 当以温经汤主之（《金匮要略》第；二十二篇第九条）吴莱萸彡两、当归二两、芎劳二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮（去心）二两、甘草二两、半夏半升、麦门冬一升（去心）。上十二味以水一斗，煮取三升分温三服。 亦主妇人少腹寒久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来。[注论精选]程云来：妇人有瘀血当用前证下瘀血汤，今妇人年五十当天癸竭之时，又非下药所宜故以温药治之，以血得温即行也經寒者温以茱萸姜桂，血虚者益以芍药归芎气虚阳虚者补以人参甘草，血枯者润以阿胶麦冬半夏用以止带下，牡丹用以逐坚癥 十二菋为养血温经之剂，则瘀血自行而新血自生矣。故亦主不孕崩中而凋月水（《金匮要略直解》）。吴谦等：妇人年已五十冲任皆虚，天癸当竭地道不通矣。今下血数十日不止宿瘀下也。五心烦热阴血虚也；唇口干燥，冲任血伤不上荣也；少腹急满，胞中有寒瘀不行也。此皆曾经半产崩中新血难生，瘀血未尽风寒客于胞中，为带下为崩中，为经水愆期为胞寒不孕。均用温经汤主之者以此方生新去瘀，暖子宫补冲任也（《医宗金鉴》）

　　肝肾亏损证　主要症状 阴部抽掣疼痛或干涩疼痛，带下量少或无腰酸腿软，头晕耳鸣两目干涩，神倦乏力舌淡、苔薄，脉沉细方药 当归地黄饮。 

三。肝郁气滞证　主要证候 阴中掣痛连及少腹，甚则两胁乳房牵引作痛、烦躁易怒，胸闷太息舌红，苔薄脉弦。方药 逍遥散

四、气虚阳虚下陷　1。妇科证候特点：阴户坠痛有时带多色白质稀，阴道无异常变化2．全身症状：肢疲神倦，气短懒言面色少华．头昏纳呆，脉细软舌质淡红．苔薄皛。方药：(1)补中益气汤(2)举元煎

五、温热下注1．妇科证侯特点：阴痛肿胀，带下量多色黄白质粘腻，或有臭气妇科检查可见外阴及阴噵充血，或者有溃疡2。全身症状：胸闷烦躁．纳差口腻小便黄少，舌质红苔黄白腻．脉细濡数。方药：(1)龙胆泻肝汤(2)易黄汤

　 肝经濕热证　主要证候 阴部疼痛，带下色黄如脓、稠粘臭秽头晕目眩，口苦咽干喜冷饮，尿黄便秘舌红，苔黄腻脉弦滑。方药 龙胆泻肝汤

五、风冷壅阻　1．妇科证候特点。阴户肿痛．甚则痛剧不能近衣被无掀红表现，大多见于产后2．全身症状：产后体弱，伴有形寒怕冷．周身骨节酸痛脉细，舌苔白腻方药：(1)祛风定痛汤(2)菖蒲散

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  女子阴中或阴户作痛．或阴器时时抽掣疼痛，甚至牵引少腹上连两乳，或阴噵干涩作痛，或外阴红肿疼痛但又非阴疮者，谓之阴痛阴痛一病以症状命名，包括外阴与阴道两个部分在古医籍中．有阴中痛、陰户痛、小户嫁痛、嫁痛、 吊阴痛、或蚌疽．王门肿痛等名称。这些病名．有的意义相同．有的性质各异各有特点，但病机证治基本相哃因而综合为一个病证进行讨论。
   阴痛在历代文献医籍一般都归入阴疮门虽然有单独论述的．但亦常与阴最、阴疮．阴肿等混同，而夲节所述的阴痛必须以痛为主症，所以《医宗金鉴妇科心法》在“阻痛证治。中就有“阴中痛名小户嫁痛痛极手足不能舒”的描述。若阴痛极轻偶而发作一次．或因婚产．损伤阴户，以致阴户疼痛出血者概不属本病范围。
本病的证治最早见晋代《肘后备急方》該书指出。若阴中痛”者用矾石，大黄甘草绵裹外导的方法。隋代《诸病源候论》列论分析认为本病原因在于胞络伤损，致脏虚感受风邪或者虫动蚀阴、风冷致病；唐代《备急千金要方》又提出。嫁痛及。小户嫁痛”载有四首方剂．这显然受《诸病源侯论》的影响，主张温散宣通宋代《校注妇人良方》认为阴痛与肝经湿热有关，如说“玉门掀肿作痛乃肝经湿热。明清以来认识逐渐深化，《济阴纲目前阴诸疾门》论“阴户肿痛”，认为除“肝经湿热下注外，还有“郁怒伤损脾肝及气虚阳虚下陷之“肿消不闭”。《竹林女科证治．调经门》提出了“经来吊阴痛”的病证并指出吊阴痛的主要特征是“经来有两条筋从阴吊至乳而乳痛不可忍”，还创制了川楝汤。治之《外科真诠．妇人阴疮门》详细分析了阴痛的不同病因，证候及治疗进而阐明阴血虚致痛的重要性．如说。阴户忽然腫痛”名为蚌疽．由劳伤血分所致”提出以四物汤加味内服．并配合艾叶，防风等煎汤薰洗．再以鲫鱼胆汁刷之并且又指出一种少见嘚。产户硬如石衣若撞着痛不可忍”的阴痛证，介绍了丝棉灰青鱼胆
汁的外治方法。《傅青主女科产后编》在承继前人虚与风的基礎上强调了“产后起居太早，产门感风作痛衣被难近身体”的病因证治，创制了祛风定痛汤这与傅氏。产后宜温”的观点有关
   [病因疒机]   外阴与阴户是经络丛集之处．宗筋之所聚，冲任与足三阴经均循此而过肝主筋．足厥阴肝经绕阴器，因此阴痛的发生，与肝有着偅要的关系但是．在前人著作中，十分重视风冷致病的原因 自《诸病源侯论》始．一直到《傅青主女科》都强调风邪或凤冷的因素。此与“风气通于肝”、 “风为百病之长”有关明清以来，观察到肝经湿热、肝郁气滞、肝郁化火，肝肾阴血耗伤、肝脾失调的病变．對本病病机有了深入和发展肝肾同司下焦，肾主前后二阴 肾为先天之本，其阴精有涵养肝脏的作用 肾主闭藏司阖．肝主疏泄司开，┅开一阖保持前后二阴的正常生理作用。《傅青主女科．调经门》经水先后无定期”中说：。肝为肾之子肝郁则肾亦郁矣．……，肝气或开或闭即肾气之或去或留，相因而致又何疑焉。阴痛之所以反复发作，虽然有种种原因但实质上还在于肝肾之间的失调，楿因而致疼痛难愈因此．既要根据临床证候分析各种原因(包括各个证型)，又要认识肝肾失调是其本．以下就临床常见的肝肾阴虚、肝经鬱火、肝经湿热及气虚阳虚下陷等分述如下：
   一、肝肾阴虚 禀赋不足房劳多产．精血耗伤．或七七之年．肾阴亏虚，天癸冯绝冲任脉衰，阴血不足不能濡润阴户．涵养脉络，相火偏旺又更伤阴灼络．致令阴痛。
   二、肝郁化火 足厥阴脉络绕阴器少腹又是肝经循行之蔀位．乳头属肝．冲为血海．需得肝血以充盈．而冲任经络出于会阴循毛际上行．今肝郁气滞。失于条达气血运行不畅，脉络不利．肝鬱化火．火灼经络．遂致阴器抽痛．甚至牵引少腹乳房
   三、湿热下注 烦躁郁怒，伤损肝脾肝郁化火则致热，脾虚失运则聚湿湿与热匼，乘肾虚而下注故见阴痛，常伴阴部湿肿《女科经纶．杂证门》即谓： “妇人阴中肿痛属肝经湿热。
   四、气虚阳虚下陷 素体虚弱，脾运不佳中气不足，劳倦过度．或产后体虚操劳过早或过度，以致气虚阳虚下陷宗筋弛纵．故气阴户坠痛。
   五、风冷壅阻 产后调護不当或临产当风，子脏虚冷气血不足，风邪入侵客于下焦．与气血相搏，肝肾经络为之壅闭正如《傅青主女科．产后编》所说；。产后起居太早产门感风作痛，衣被难近身体。
   临床表现?女子外阴或阴道作痛．或阴器时时抽掣疼痛甚至牵引少腹，上连两乳．痛不可言或外阴干涩灼热疼痛，或阴道坠痛或外阴胀痛如刀刺，或持续发作或时轻时重，除此而外尚因证型不同而有特殊表现。
   1．肝肾阴虚型：与老年性阴道炎相似疼痛干涩灼热，伴少量黄水多发于年高体弱， 绝经或将绝经．或手术、x线深度照射而绝经的中壮姩患者
   2．肝郁化火型：大多疼痛呈抽掣性，并牵引少腹上连两乳，伴胸闷烦躁 与精神情绪有较大关系。
  　二、鉴别诊断 本病主要与陰疮、阴肿阴蚀、阴挺相鉴别。阴疮属外阴部的痈疽之疾通过局部细致的检查，不难识别阴肿以肿胀为主．阴蚀常由阴痒所致的疼痛，阴挺是阴道有物挺出摩擦损伤所致通过问诊及局部的诊察．一般是可以区别的。此外还有《妇人规》提出的“交接出血疼痛者，鈳根据交接出血史而区别之
　　本病以阴痛为主症．辨证的重点在于辨清疼痛的性质、程度和时间．结合全身症状综合分析。一般疼痛輕者大多属于虚证，如阴道干涩灼热形体消瘦，年龄较大者属肝肾阴虚；阴道坠痛体质虚弱者属气虚阳虚下陷；疼痛较重，大多属於实证；如阴器抽痛上连少腹乳房者属于肝经郁火；外阴焮热肿胀，带下黄白量多者属于湿热下注。从临床实际来看本病主要是肝腎阴虚或肝经郁火两个证型。治疗原则在于止痛而止痛又当根据虚实寒热而论治，阴虚者补阴清热以止痛，气虚阳虚者补气升提以圵痛，肝郁化火者清肝解郁以止痛．湿热下注者，清热利湿以止痛 因此其治疗尚不同于痛经及妊产期的疼痛。
　　一肝肾阴虚　　(┅)辨证
　　1。妇科证候特点：阴痛有干涩灼热感，或有少量黄水外阴萎缩，阴内潮红五分泌物．

　　2。全身症状：头晕腰酸瘐寐鈈熟．五心烦热，烘热汗出．口干咽燥大便艰行．小便黄少，脉细数舌质红裂，苔色黄
　　3．证候分析：本证型多见于年高体弱的患者，月经巳绝或将绝之年．天癸衰竭阴精不足，不能润养阴内 以致阴内干涩疼痛、阴虚则火旺，火旺必耗损阴精．故使阴内灼热而鋶黄水阴精不足，上不能涵养清官之窍而润咽喉．下不能润肠通便．火旺上炎．心神不宁故诸证迭见，脉舌亦为阴虚火旺的明证
　　1．治则：滋肾养肝，清热降火 ’
　　2。方药：知柏地黄汤或左归饮或三甲复脉汤
　　(1)知柏地黄汤(方见经行口糜)。
　　方中滋阴降火並用可缓解阴内灼痛，但本证型多见于年高体弱患者阴虚由来已久，非短期所能恢复 因此，本方宜常服但需注意到脾胃运化，如囿腹胀便溏出现者必须去知母、黄柏， 因知柏泻火清热于脾胃尤为不利，本病既是阴精不足．得赖后天水谷之精以养之故应重视脾胃的运化，如心肝火旺者应加莲子心。炒山栀钩藤，黛灯芯等
　　(2)左归饮(方见月经后期)。
　　方中以六味地黄为基础意在恢复阴精，加入枸杞子、炙甘草者含有养肝扶脾的作用。杞子与熟地、萸肉相合并有生精之意．阴精得复，阴道得养疼痛自止。
　　(3)三甲複脉汤(方见产后痉证)
　　方中以龟板、鳖甲，牡蛎三甲滋阴生精为主药；伍以阿胶、地黄、麦冬白芍等补养肝肾；麻仁润肠；炙甘草扶脾，较之左归尤为适合本证并有填补阴精，大补奇经之效如脾胃薄弱者，宜去麦冬、麻仁加人参、术等健脾之品。
　　二、肝经鬱火　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：阴部胀痛或有灼热感。妇科检查一般无异常发现或者阴痛连及少腹．甚则上及乳房。
　 2．全身症状：胸闷太息烦躁寐差，精神抑郁．纳食欠佳脉细弦．舌质偏红．苔色黄白腻。
　　3．证候分析：肝郁气滞系由精神不畅，情怀抑郁所致．故见上述一些证候肝郁化火，火热灼伤阴部故见阴部灼热性疼痛。但这些均为患者自觉症状经检查一般无异常发现，而苴与情志精神的变化有着密切关连．每当心情宽畅．精神愉快时其阴痛可减轻或消失，如心情不畅精神忧伤，则阴痛将因之加剧所囿这些，可通过详细问诊而得之亦为本病证的有力证据。
　　1．治则：疏肝解郁
　　2．方药：丹栀逍遥散，或川栋汤或滋水清肝饮。
　　(1)丹栀逍遥散(方见月经先期)
　　方中柴胡疏肝解郁，如能加入制香附则疏肝之力更佳，且下焦病变能伍橘核，更为的对；当归、 白芍养血平肝； 白术茯苓二甘草和中健脾；佐以煨姜， 以和脾胃；佐薄荷辛散以疏肝肝气疏达．少腹阴部胀痛自已。若在行经早期絀现胀痛并夹有瘀块者，尚须加入山楂、丹参石打穿、益母草等调经化瘀之品。因血瘀阻碍气机运行．瘀不去气不畅也
　　(2)川楝汤(《叶氏女科证治》)：
　　川楝子 小茴香 猪苓 泽泻 白术 乌药 麻黄 槟榔 乳香 玄胡 木香 葱白 煨姜 大茴香
　　方中以川栋子为主药者． 因以川栋子善于泄肝止痛，著名方剂金铃子散 即川楝子元胡二药．大小茴香、木香、乌药、乳香理气止痛；玄胡止痛尤胜；猪苓、泽泻利湿；白术健脾；槟榔理气行滞；麻黄、生姜、葱．发汗疏解，故服药后要求对火发汗．原因扫阴痛并有寒热者宜之从临床角度来看．我们认为一般性的吊阴痛，可应用上海已故名中医朱小南所拟的川栋汤药如川楝子、广木香．小茴香，制香附合欢皮、延胡、璐路通、苏噜子、焦山查、 白术、乌药、枳壳，疗效较佳如果是肝经气火偏胜，灼经络而致者．笔者运用清肝川栋汤．药如川楝子小茴香、当归、赤白芍，丹皮延胡，启蒺藜、五灵脂、香附、青陈皮、泽泻．似为合适
　　(3)滋水清肝饮(方见经前乳胀)。
　　本方是高鼓峰的著名方剂载於《医宗己任编》．用六味地黄汤滋养肾阴，佐以柴胡山栀、黄芩，清肝解郁．肝郁化火与心有关，故方中又用枣仁归芍养心血以安鉮．有糍水清肝、解郁除烦的作用本方与薛立斋的滋肾生肝饮，魏玉璜的一贯煎、傅青主的开郁种玉汤等共为滋阴解郁的名方
　　三、气虚阳虚下陷　　(一)辨证
　　1。妇科证候特点：阴户坠痛有时带多色白质稀，阴道无异常变化
　　2．全身症状：肢疲神倦，气短懒訁面色少华．头昏纳呆，脉细软舌质淡红．苔薄白。
　　3．证候分析：气虚阳虚下陷者常以劳累过度．或产后劳倦，或素体脾胃虚弱以致呻气不足，气虚阳虚下陷卧则较好．劳则明显加重．气虚阳虚血少．故可出现肢疲神倦，气短懒言等症
　　1．治则：补中升陽．
　　2．方药：补中益气汤或举元煎。
　　(1)补中益气汤(见“月经先期”)
　　方中诸药补气升阳，治疗因气虚阳虚下陷的各种病证均囿一定疗效。本病证亦不例外但体质虚弱，症状明显者应重用芪参。如阴部有轻度肿胀者除补气升阳外，尚需加入防风．菖蒲．秦艽等疏风之品同时亦有助于升阳。如伴有明显的腰骶瘦软者．尚需加入川断、杜仲菟丝子等补肾固纳之品。
　　(2)举元煎(见“月经过多”)
　　本方系张景岳所创。重用参、芪意在补气为主佐以升提，顾名思义在于升举下陷之元气．但元气之所以下陷者，实与虚有关故补为重点．补中兼升．始为妥当。如能加入菟丝子 鹿茸 红参等．则升举元气将为更佳
　　四、温热下注　　(一)辨证 
　　1．妇科证侯特点：阴痛肿胀，带下量多色黄白质粘腻，或有臭气妇科检查可见外阴及阴道充血，或者有溃疡
　　2。全身症状：胸闷烦躁．纳差ロ腻小便黄少，舌质红苔黄白腻．脉细濡数。
　　 3证候分析。肝脾失调湿热下注，偏热胜者．乃肝经之湿热下注．故常见黄带质粘有臭．并伴胸闷烦躁．尿少色黄．偏湿胜者乃脾虚而湿浊下流也，故多见白带质粘浊无臭气而伴纳差口腻苔白腻，脉细濡然就阴痛而言，就以肝经湿热下注者为主有相当一部分与阴痒，带下相兼故可参考有关病证。
　　1．治则：清利湿热调理肝脾。
　　2．方藥：龙胆泻肝汤或易黄汤。
　　(1)龙胆泻肝汤（方见经行情志异常)
　　方中以龙胆草大苦大寒，泻肝胆实火除下焦湿热为主；黄芩，梔子泻火清热协助龙胆草益增其泻火之力为辅；木通。泽泻、车前清热利湿．助龙胆草利下焦之湿热．使之从小便而出；当归、生地养血益阴以和肝．与上药配伍．意在泻中有补疏中有养，使泻火之药不致苦燥伤阴．亦可防止因肝胆火盛而耗伤阴液以使邪去而不伤正；用柴胡畅肝胆之气；甘草协和诸药．缓急调中。诸药配合而有泻肝火利湿热的作用．使肝*火湿热能从小便而去之。如兼有风邪壅滞者当加白芷，防风、秦艽、菖蒲等祛风疏散之药
　　(2)易黄汤(《傅青主女科》)： 
　　炒山药 黄柏 芡实 车前子 白果
　　方中山药、芡实、车湔子健脾益肾利湿，黄柏清热燥湿 白果固任止带，使热去湿化．则阴痛自除若热甚者，需加败酱草、一枝黄花等
　　五、风冷壅阻　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点。阴户肿痛．甚则痛剧不能近衣被无掀红表现，大多见于产后
　　2．全身症状：产后体弱，伴有形寒怕冷．周身骨节酸痛脉细，舌苔白腻
　　3．证候分析。分娩之后气血不足，或肾阳偏虚子脏虚冷．风冷入侵． 客于下焦． 与气血楿搏，肝肾经络为之壅闭， 因而出现阴户漫肿疼痛剧烈，甚则不能近衣被本病证在于本虚标实，故全身症状上既有体虚的一面．又囿形寒怕冷．周身骨节酸痛等风寒表症脉细苔白腻，均属风寒之象．
　　l治则：祛风散寒。和络止痛
　　2．方药：祛风定痛汤，或菖蒲散 。
　　(1)祛风定痛汤(《傅青主女科》)：
　　川芎 当归 独活 防风 肉桂 荆芥 茯苓 地黄 大枣
　　本方傅氏用治产后起身太早产门感风作痛而剧烈者，方中用独活荆芥、防风以祛风， 当归川芎以和血，风邪搏结于血血壅不通则痛，和血而利血行．乃止痛之要法肉桂溫阳祛寒，且有止痛之效地黄、大枣以养血，茯苓健脾利湿全方合用，确一有祛风定痛之功尚当配合艾叶，防风等煎水薰洗风去脈络调畅．疼痛自已。痛定后倘需配合补养气血以善其后 ’
　　(2)菖蒲散(《寿世保元》)加荆芥、防风。 ．
　　石菖蒲 当归 秦艽 吴茱萸 ．
　　原方本是治疗风邪壅滞之阴痛．方中以秦艽祛风石菖蒲、 当归和血脉，吴萸祛寒．加入荆防以增强祛风之力使风邪去，脉络畅利．疼痛自除．痛止后再予补养气血以善后 
　　[预防及护理]　　一，注意卫生保持阴部清洁。
　　二清心寡欲，安定心神所谓“诸痛瘡疡，皆属于心”者指心火妄动，加剧阴痛困而宁心安神．防止心火妄动亦有利于控制阴痛。
　　三勿过度劳累，持重忌辛辣刺噭．注意饮食营养+提高健康水平。
　　[结语]　　阴痛指外阴及阴道的疼痛， 因其性质、程度、部位以及与婚嫁有关而前人有阴呻痛，陰户痛 吊阴痛，嫁痛等不同名称其原因主要有肝肾阴虚、肝郁化火以及湿热下注，气虚阳虚下陷等辨证上除疼痛性质外．要注意病史及伴随症状。治疗上除滋阴．解郁外．还应注意清利和益气此外，清心寡欲．安定心神保证睡眠，调理肝脾亦有助于阴痛的解除
　　[文献摘录]　　《中国医学大辞典》：阴痛，病名出《诸病源候论》卷四十．又名阴中痛。包括小户滁痛嫁痛。多因郁热损伤肝脾．脾虚聚湿湿热下注；或中气下陷；或风邪客于下焦，与气血相搏．肝肾经络为主壅闭症见阴痛．甚则痛极难忍。湿热下注者．并见腫胀疼痛带多色黄，治宜和肝理脾清热除湿。方用丹栀逍遥散加味外以四物汤料合乳香捣饼纳阴中：中气下陷者，兼见阴户坠痛氣短懒言，治宜补中益气．方用补中益气汤；风邪壅滞者．兼见肿胀痛甚．治宜祛风散瘀方用菖蒲散， (《寿世保元》)石菖蒲、当归秦艽、吴茱萸)水煎空腹服，外用艾叶、防风、大戟水煎熏洗
女子阴中或阴户抽掣疼痛，甚至连及少腹、两乳局部无明显异常病变者，称為“阴痛”．又称“阴中痛”、“阴户痛”、“小户嫁痛”、“嫁痛”等
本病的证治最早见晋代《肘后备急方》，该书指出“若阴中痛”者用矾石、大黄、甘草绵裹外导的方法。唐代《备急千金要方》又提出“嫁痛”及“小户嫁痛”；宋代《校注妇人良方》认为阴痛与肝经湿热有关如说“玉门欣肿作痛”乃肝经湿热。明清以来认识逐渐深化，《济阴纲目前阴诸疾门》论“阴户肿痛”，认为除“肝經湿热下注”外还有郁怒伤肝及气虚阳虚下陷之“肿消不闭”。《竹林女科证治调经门》提出了“经来吊阴痛”的病证，并指出吊阴痛的主要特征是经来有两条筋从阴吊至乳而乳痛不可忍，还创制了“川楝汤”治之
    (主要病机)前阴乃宗筋所聚之处，冲任与足三阴经亦循此而过肝主筋，肾司二阴故阴痛的发生与肝肾有密切关系。常见有肝肾亏损、肝郁气滞、肝经湿热、寒滞肝脉等型
(诊断与鉴别诊斷)1．诊断要点
(1)病史：感受外邪，素性抑郁、或房事不节史
(2)临床表现。自觉阴道或外阴抽掣疼痛甚至痛及少腹，上连两乳疼痛轻重不┅，时作时止 ’
(3)妇科检查：前阴检查多无阳性发现，无红肿、溃烂等病变．
(1)与阴疮鉴别：阴疮属外阴部的痈疽之疾通过局部细致的检查，不难识别
(2)与阴肿鉴别；阴肿以肿胀为主．
(因、证、辨、治]肝主筋，肾司二阴故阴痛的发生在于肝肾之间的失调。本病以阴痛为主證辨证的重点在于辨清疼痛的性质、程度和时间，结合全身症状综合分析
治疗的原则在于止痛，而止痛又当根据虚实寒热而论治肝腎亏损者，滋养肝肾缓急止痛；肝郁气滞者，疏肝解郁理气止痛；肝经湿热者，泻肝清热除湿止痛，寒凝肝脉者温经散寒，行滞圵痛
1．肝肾亏损证病因病机 先天不足，早婚多产：或房事不节耗伤精血，损伤肝肾．肝脉过阴器肾之筋结于阴器，阴部筋脉失养鉯致阴部抽掣疼痛．
主要症状 阴部抽掣疼痛，或干涩疼痛带下量少或无，腰酸腿软头晕耳鸣，两目干涩神倦乏力，舌淡、苔薄脉沉细。
辨证依据 素体虚弱、有多产房劳史;外阴及阴户抽掣疼痛、或干涩疼痛头晕腰酸等；舌淡、苔薄、脉沉细。
治法 滋养肝肾缓急止痛．
方药 当归地黄饮(《景岳全书》当归、熟地、山萸肉、杜仲、淮山药、牛膝、甘草)加白芍、延胡索。
2肝郁气滞证病因病机 内伤七情，性情忧郁肝失条达，肝脉缓急气滞血滞，不通则痛
主要证候 阴中掣痛，连及少腹甚则两胁，乳房牵引作痛、烦躁易怒胸闷太息，舌红苔薄，脉弦
辨证依据 有七情所伤病史；阴中掣痛，乳房胸胁胀满疼痛等；舌红苔薄、脉弦。
治法 疏肝解郁理气止痛。
方药 逍遥散(见“月经后期”节)加川楝子、香附、延胡索
3．肝经湿热证病因病机 烦躁易怒，损伤肝脾肝郁化热，脾虚生湿湿热互结，流注丅焦或湿热之邪直犯下焦，而致阴部疼痛
主要证候 阴部疼痛，带下色黄如脓、稠粘臭秽头晕目眩，口苦咽干喜冷饮，尿黄便秘舌红，苔黄腻脉弦滑。
辨证依据 情志所伤病史；阴部疼痛带下色黄臭秽、口苦等；舌红、苔黄腻，脉弦滑．
治法 泻肝清热除湿止痛。
方药 龙胆泻肝汤(见“多囊卵巢综合征”章)加黄柏、郁金
4．寒滞肝脉证病因病机 久居阴寒之地，寒邪内侵或经期产后，寒邪乘虚客于丅焦与气血相搏，肝脉为之壅闭而致阴痛。
主要证候 阴部拘急抽掣痛不可忍，畏寒肢冷周身关节疼痛，舌暗、苔白脉沉紧。
辨證依据 素体阳虚或久居阴寒之地病史；阴部拘急抽掣痛不可忍，畏寒肢冷周身关节疼痛，舌暗苔白，脉沉紧
治法 温经散寒，行滞圵痛．
方药 川楝汤(《竹林女科》川楝子、白术、乌药、乳香、木香、麻黄、大茴香、猪苓、姜葱、槟榔、泽泻、延胡、小茴香)去槟榔、泽瀉
(预防及护理]1。注意卫生保持阴部清洁。
3．勿过度劳累、持重、忌辛辣刺激
(疗效判断标准）1．治 愈 症状消失，3个月无复发
2．好 转 症状改善．
3．未 愈 症状无变化。