申报人员填写以下内容：（请如实填报，如有隱瞒或虚假填报将依法追究责任）

姓名： 性别： □男 □女 出生日期：□□□□□□□□

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码：□□□□□□□□□□□

过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）

□ 出行到省内 □ 出行到省外

目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道）

村（小区） （门牌号）

出行日期： 年 月 日

交通工具： □ 火车 车次 座位号 □ 飞机 航班号

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎確诊患者、疑似患者、阳性感染者：□是 □否

（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： □是 □否

（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是 □否

（5）14天内是否到过山东以外地区： □是 □否

（6）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是 □否

（7）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是 □否

（8）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□昰 □否

（9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： □是 □否

以上内容属实如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果

申报人（签字）： 2020年 月 日