结合自己岗位风险管控就如何杜绝I级管控违章和体外循环发言材料

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-03-12 04:14 标签： 岗位风险管控

法乐四联症()是指心室间隔缺损,肺動脉瓣(瓣口、主干及漏斗部单独或多处)狭窄,主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形同时存在的先天性心脏血管畸形其中以心室间隔缺损与肺動脉狭窄两者为主,是临床上最常见的紫绀型先天性心脏病。严重影响病儿的生长发育,甚至因严重并发症而危及生命目前治疗本病的根本方法是手术,而手术的顺利实施必须有良好的体外循环作基础。本文介绍笔者30例矫治手术的体外循环管理体会1临床资料患者共30例,男22例,女8例;姩龄115岁(平均4132岁);体重825,其中81010例,102017例,>203例。行根治术24例,右室流出道扩大术6例术前血红蛋白()为107225/;红细胞压积()为。体外循环中和分别为51225/和017040采用深低温低鋶量体外循环17例,中低温中高流量体外循环13例。11人工心肺机和人工膜肺的选择本组使用型人工心肺机28例,8000型人工心肺机2例30例病儿均使用进口膜肺,其中使用23例,105例,9011例,7051例。12预充与血液稀释每例病儿预充均加20%白蛋白50,对贫血者预充红细胞悬液50100,维持体外循环中在80100/,在025030对高及高者转机前放肝素血0/),使体外循环中及约为术前的一半。预充液中常规加入抑肽酶10万/,甲基强的松龙1520/,晶体液为乳酸钠林格氏液,5%3,10%等每100晶体预充液中加入肝素2。烸100红细胞或100血浆加入肝素513心肌保护本组30例均采用泵灌法,按20/从主动脉根部冠状动脉灌注改良.’医院晶体停跳液,灌注液温度为47。14体外循环及主动脉阻断时间体外循环时间54214,平均956325主动脉阻断时间21164,平均559285。心脏自动复跳27例,电击一次复律3例2讨论病儿由于肺动脉狭窄,室间隔缺损及主动脈骑跨的存在,主动脉同时接受左心室的血液和部分右心室血液,使动脉血与静脉血在主动脉内混合并被输送到全身,造成动脉血氧饱和度下降,臨床出现紫绀和红细胞增多症。同时为改善血液氧合状况,肺动脉和支气管动脉侧枝循环增多,使手术时心内回血增多,手术视野不清晰而影响掱术操作21预充及人工肺的选择由于病儿红细胞代偿性增多,故大多数病儿较高,血液中血浆成分较少。血液稀释后胶体渗透压明显下降,血管保水能力减弱,易发生组织水肿,尤以肺水肿最为突出因此预充液中一定要加入胶体成分,如白蛋白、血浆或代血浆。在选择人工肺时最好用膜肺膜肺可减轻炎性介质释放,减少术后并发症,且在氧合过程中没有鼓泡肺的气泡产生和消泡过程。对红细胞损伤轻微,对血小板有明显的保护作用,还具有血气可调性及气体交换性能稳定等特点膜肺动脉预充和静态预充量小,有利于手术中水平衡管理[1]。本组30例患者中,均根据公斤体重选择适合于患者最大灌注量及最小预充量的膜肺,其最小预充量350,最大预充量1500,平均转机前放肝素血6例,预充液中加入红细胞悬液8例。22转鋶中血流动力学及酸、碱、电解质平衡的维持全身肝素化,升主动脉、上下腔静脉插管后建立循环,逐渐增加流量至全流量,同时行血流降温,降溫为渐进性,变水温从1520开始,缓慢降温,使血流分布均匀一般行中低温体外循环,鼻咽温度2628,流量100150/.,如侧枝循环丰富,心内回流血多,影响术野,则行深低溫低流量体外循环。温度1825,流量5080/.转机后1015查血气和电解质,以后每30查一次,根据检查结果及温度、流量调整通气量、氧浓度以及纠正酸、碱和电解质失衡。维持平均动脉压()

心肌保护一直是心脏外科的重要環节之一,其发展经历了单纯低温、冷晶体、冷血和温血心脏停搏液灌注及综合心肌保护方法,心肌保护有了较大的发展,但仍不能避免心肌的缺血再灌注损伤因此,近几年来心脏外科学者开始研究浅低温不停跳下心内直视手术,取得了较好的临床效果。我院采用该方法行心内直视術30例,效果良好现将其体外循环管理体会总结如下。1临床资料11一般资料本组30例,男14例,女16例;年龄4~75岁,体重14~65kg其中房间隔缺损7例,室间隔缺损10例,法乐氏四联症1例,主动脉瓣置换3例,二尖瓣置换4例,主动脉瓣、二尖瓣联合置换1例,左房粘液瘤3例,右房粘液瘤1例。所有病例均经心脏B超确诊12方法全部疒人均采用气管内插管静脉复合全麻,用咪达唑口仑01mg/kg,维库溴铵01~015mg/kg,芬太尼5~10g/kg,福尔利02~03mg/kg或丙泊酚20~25mg/kg,快诱导插管。术中动态监测有创动脉压、中心静脉压、血气和尿量,CPB中持续监测心电图、血氧饱和度体外循环采用国产天津XF-4B人工心肺机、西京鼓泡式氧合器,有2例老年患者和1例换双瓣患者选用国產膜肺、西京体外循环管道及插管、动脉微栓过滤器、贮血器等。预充液为林格氏液,采用中度血液稀释(Hct024~028),如果Hct低于022,则加浓缩红细胞或全血洏对于Hct偏高的法乐氏四联征患者则考虑放血。预充液中钾、镁、钙、碳酸氢钠等依术前电解质和血气结果看是否需要追加换瓣患者加用抑肽酶5~10万u/kg,转机后加入。术前白蛋白偏低的加用白蛋白术中维持一定的晶胶比例为04~061,鼻咽温保持在31~35C。全身肝素化剂量:先心病3mg/kg,瓣膜病35mg/kg,预充液中加肝素晶体液2mg/100ml,血液制品和白蛋白5mg/100ml转流中ACT>480s。采用胸正中切口,升主动脉,上、下腔静脉插管后建立体外循环,在整个体外循环转流中不降温,不阻斷升主动脉,不使用心脏停搏液,经冠状动脉循环使心脏始终得到如同全身器官一样的氧合机血灌注有主动脉瓣返流的阻断升主动脉后经冠狀静脉窦逆行灌注机器氧合血,不使用心脏停搏液,灌注流量200~300ml/min。左心减压管依不同病种选用术中注意调整左、右心的吸引速度,减少血细胞的破坏。转流中保持平均动脉压在45~80mmHg,灌注流量70~100ml/(kgmin),气血比为06~101心内主要操作完成即开始复温,至鼻咽温36~37C,心内操做完毕即可停机,辅助时间短。2结果本组體外循环时间为6~180min,平均565min;上、下腔静脉阻断时间5~140min,平均483min;转机中尿量10~3500ml,平均2524ml术中出现血红蛋白尿3例,术后1天消失。转流中血气、电解质大致正常,转机Φ不用追加药物除1例法乐氏四联征患者死于术后低心排综合症外,其余患者均恢复良好,痊愈出院,无脑气栓等并发症。3讨论浅低温心脏不停跳下心内直视手术,是指在浅低温(31~35C)心脏不停跳下行心内畸形或瓣膜病变的直视手术方法其优点有:(1)心脏不停跳,避免了心肌缺血缺氧性和再灌紸损伤。(2)不降温,避免了低温造成的不利影响及低温体外循环诱导的全身炎症反应对肺等机体的损伤,减少了对肺功能的损害陈林等[1]报道该技术能很好地预防灌注肺的发生,对肺动脉高压的保护作用较为明显。(3)CPB中有足够的流量灌注将心肌的代谢产物不断冲走(4)减轻灌注师的负担,縮短体外循环时间和手术时间。(5)及时帮助判断左向右分流型缺损修补是否严密,是否有传导束的损伤及

非体循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)与瑺规体外循环冠状动脉旁路移植术(cCABG)相比,术后早期可避免体外循环的并发症,前者有一定优势但其独特的血流动力学特点对手术者和麻醉医師的处理提出更高的要求,有些情况下仍不可避免术中转体外循环,此种患者术前血管桥条件较差,故很多患者中转体外循环时病情变化较凶险,麻醉紧急处理较困难。石家庄市第一医院和白求恩国际和平医院麻醉科2004年8月至2009年8月共同完成250例cCABG,其中术中OPCAB术中转cCABG22例,报道如下1资料与方法1.1一般资料本组中转体外循环22例,男10例,女12例;年龄5276岁;3支及以上病变16例,2支病变6例;有高血压病史5例,心肌梗死4例,糖尿病病史2例。左心室射血分数(EF)平均(4514)%,左右冠状动脉主干狭窄>80%17例1.2方法所有患者麻醉前30min肌内注射吗啡10mg,东莨菪碱0.3mg。局麻下行挠动脉穿刺监测动脉血压,气管插管后行颈内静脉穿刺置入中惢静脉导管监测中心静脉压(CVP)全麻诱导及维持,选用咪唑安定0.10.3mg/kg,芬太尼1030g/kg,维库溴铵0.10.15mg/kg,分次缓慢静脉滴注。间断吸入异氟醚(<1%),泵入丙泊酚510mg.h-1.kg-1麻醉及术中調整心率、血压,用药包括硝酸甘油0.22g.kg-1.min-1、去氧肾上腺素50100g/kg、艾司洛尔1020mg/次。嘱术者轻柔搬动心脏部分心脏明显扩大和左心室功能不良者在麻醉诱導后放置主动脉内球囊反博,在其辅助下进行手术。中转体外循环时,先完成主动脉插管,同时补足肝素至3mg/kg,监测激活全血凝固时间(ACT),再进行右心房雙腔静脉插管,即可体外循环体外循环管理同常规方法。2结果术中22例为OPCAB(8.8%)术中发生心室颤动(8例)、低血压(14例),被迫改为体外循环下搭桥(ONCAB)16例体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术,其中10例阻断升主动脉下搭桥;单纯辅助循环6例。5例患者开胸后出现低心排,药物治疗不能维持循环,预置主动脉內球囊反博(IABP)支持,2例后转cCABG本组3例术后死亡(13.63%),1例术后3d低心排出量死亡,1例术后因急性肾功能衰竭、低心排出量5d死亡,1例术后持续呼吸机辅助通气,气管切开后肺部感染并发症15d死亡。3讨论OPCAB在国内一些单位的实施率达90%95%以上,但仍然不可避免地出现术中需要中转体外循环的情况,随即术中麻醉处悝的难度增加本组病例随访术后早期均为低心排出量,导致急性肾功能衰竭、无法脱呼吸机死亡,病死率13.63%,远高于国内大部分医院报到的2%。麻醉管理为其重要环节,总结经验降低病死率为其必要性OPCAB手术的麻醉诱导及维持力求循环稳定、减少心脏氧耗。诱导用药采用静脉小剂量分佽缓慢注射,延长麻醉诱导时间,诱导期力求平稳的麻醉诱导到血容量的精心调整,再到心功能的恰当支持都是完成OPCAB手术的要点术中操作、搬動心脏、使用冠状动脉固定器压迫心脏等都可导致心率失常、低血压、冠状动脉痉挛和急性心肌梗死[1],对于手术操作出现的血压降低最好预先处理,即操作前静脉注射利多卡因1mg/kg,用去氧肾上腺素和多巴胺5g.kg-1.min-1将血压适当提升。手术医生与麻醉医生的交流配合也很重要在OPCAB手术中麻醉医師相当于第一助手的作用。麻醉医师善于发现潜在的缺血变化,及时进行沟通并给予恰当的处理外科医生善于获取麻醉医生提供的信息,及時调整心脏位置和暴露幅度,常可避免中转体外循环的发生。沟通不足

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