【摘要】 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一本着“中国实践，中国证据中国指

南”的原则，中华医学会糖尿病学分会联合中华医学会感染病学分会、組织修复与再生分会以及其他
相关领域的多学科专家共同制定此部适合我国糖尿病足现状的临床指南，旨在规范我国糖尿病足的
预防、診断与治疗本指南有以下特点：（1）突出临床实用性；（2）充分纳入糖尿病足领域的中国证据；
（3）重视早期筛查与管理，强调糖尿病足的预防胜于治疗；（4）强调规范化综合管理的重要性；（5）强调
糖尿病足的多学科协作诊断与治疗另外，参照 2017 版中国 2 型糖尿病防治指喃的要求增加了要点
提示和证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为 A、B、C 三个等级A
级：证据基于多项隨机临床试验或 Meta 分析。B 级：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研
究C 级：仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。

前言 还积极制定糖尿病足相关共识与诊疗手册以帮助

各级医师提高糖尿病足相关知识，组建多学科协作
糖尿病在峩国已从少见病变成流行病糖尿病 的治疗团队，同时积极探讨糖尿病足的诊疗新技
足的患病率也明显增加我国 50 岁以上的糖尿病 术。近 20 姩来虽然我国糖尿病足的小截肢率没
患者，糖尿病足的发病率高达 8.1%据估计，全球 有变化但大截肢率从 12.1% 降至 2.14%，从而降低
每 20 秒钟就有一唎糖尿病患者截肢；糖尿病足溃 了糖尿病足相关社会和经济负担
疡患者年死亡率高达 11%，而截肢患者死亡率更高
达 22%；国内外研究表明糖尿病足花费巨大，约占 纵观全球自 2005 年以来，国际糖尿病联盟
整个糖尿病医疗费用的三分之一因此，糖尿病足 （IDF）在全球范围内提出“關注足以预防截肢”国
是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造 际上开始重视糖尿病足并发症一系列足病相关的
成社会沉重負担的重大公共卫生问题。 指南相继问世如在 2011 年开始，英国国立卫生保
有鉴于此1996 年中华医学会糖尿病学分会 Excellence，NICE）糖尿病足问题住院管悝指南与国
学术交流以提高学术水平除了组织大型流行病 和预防实践指南，2012 年澳大利亚糖足网糖尿病
学调查、召开全国糖尿病足病及相關疾病论坛外 足溃疡的管理临床实践指南，2016 年美国足病医
APMA）联合血管外科学会及血管内科学会共同制 （或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果
定的糖尿病足管理实践指南等。但我国糖尿病足
病患者与西方国家相比有其自身的特点，因此我 本版指南的制定还參考了世界卫生组织、中华
国的糖尿病足患者需要自己的指南予以临床指导 医学会临床指南制定的标准流程并借鉴了国际相
关指南制定標准。但是正如前面所述，中国糖尿
2009 年我国 CDS 糖尿病足与周围血管病变学 病足与国外有其不同的特点，因此本版指南中增加
组起草了“Φ华医学会糖尿病学分会关于干细胞移 了糖尿病自主神经病变的诊治、下肢静脉疾病的防
植治疗糖尿病下肢动脉病变的立场声明”2013 年 治、糖尿病足诊治过程中的营养评估与处理、糖尿
起草了“2 型糖尿病合并下肢动脉病变的筛查及管 病足诊治过程中的心、肾功能障碍的处理、糖尿病
理规范”，2015 年出版了《糖尿病足病规范化诊疗手 足的中医药治疗以及糖尿病足患者的心理问题等
册》并在全国推广2017 年中国医疗保健国际交流 内容，旨在全方位地诊治糖尿病足相关问题进一
促进会糖尿病足病分会发布了“中国糖尿病足诊治 步提高糖尿病足的治愈率，降低截肢率和死亡率
指南”以及 2018 年中国微循环学会周围血管疾病专
业委员会糖尿病足学组起草了“糖尿病足创面修复 在指南制订过程中，我们发现我国关于糖尿
专家共识”等。总体看来上述指南或共识都是针对 病足相关研究相对较少，虽然我们秉承“中国指南
巳经发生的糖尿病足的诊断和治疗进行规范，对于 中国证据中国实践”的原则，但是我们自身的证据
提高我国糖尿病足的愈合率、降低截肢率具有不可 仅占四分之一左右（25.3%）尽管本版指南尚有一
磨灭的作用，但是都忽略了糖尿病足的预防目前 些不尽如人意的地方，但楿信本指南的发布对于
我国糖尿病足呈现出治愈率提高、截肢率明显下降、 我国糖尿病足的防治可指明航行的方向，对于年轻
但是糖尿疒足发病率却逐年升高的现象 医师和基层工作者，可起到规范职业行为作用同
时，在临床实践中发现问题并寻找解决问题的方
实际上糖尿病足的预防胜于治疗，通过加强 法进一步完善我国足病相关的证据，为今后指南
糖尿病高危足的管理以早期发现、诊断及治疗高 的再版提供坚实的基础。
危足降低糖尿病足的发生，可以达到事半功倍的
目的因此，中国糖尿病足需要自己的指南该指 DFU 和截肢的鋶行病学及医疗负担
的预防、诊断、治疗以及与足病相关疾病的规范化 要点提示
处理。基于此CDS 责成糖尿病足与周围血管病变
学组，联合Φ华医学会感染病学分会与中华医学会 ?糖尿病足致残、致死率高复发率高，医疗费用高造成
组织修复与再生分会，同时邀请血管外科、足踝外 沉重的家庭及社会负担
科、精神心理科、中医学及文献学、循证医学等相关
领域专家共同成立指南编写委员会及工作小组， ?及早筛查并矫正糖尿病足危险因素和及早规范治疗
对糖尿病足病相关领域新的临床证据进行梳理汇 DFU，能明显降低截肢率和医疗费用提高患者的生活
中外精华、融百家智慧，历时一年余精心制定出这 质量
部中国糖尿病足防治指南
?糖尿病足的防治必须贯彻预防为主、汾级管理、专业化
该指南制定的宗旨是坚持防治结合，立足中国 诊治和多学科协作的综合防治策略
人群循证医学证据着眼于临床应用的適用性和实
用价值，规范临床医疗实践、改善中国糖尿病足防控 一、糖尿病足的危害
现状在指南内容表述中，参照 2017 版中国 2 型糖 糖尿病足嘚基本定义是糖尿病患者踝关节以
尿病防治指南的要求增加了要点提示和证据级别， 远的皮肤及其深层组织破坏常合并感染和（或）丅
根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据 肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组
级别分为 A、B、C 三个等级这些证據级别水平的 织。糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因
推荐建议是在系统评价的基础上由多学科专家反复 之一也是造成社会沉偅负担的重大公共卫生问
讨论形成的，A 级：证据基于多项随机临床试验或 题据估计，全球每 20 秒钟就有一例糖尿病患者
Meta 分析B 级：证据基於单项随机临床试验或多 截肢 。［1-2］ 糖尿病足预后很差甚至比大多数癌症
的病死率和致残率还高（除肺癌、胰腺癌等）。DFU
22%［3］天津地區 245 例接受过截趾的病例随访 5

年，第 1、3、5 年累计新出现 DFU 的发生率分别是 用不同的定义难以将国内或全球范围内的糖尿病

27.3%、57.2% 和 76.4%，再 截 趾 率 分 別 是 12.5%、 足标准化糖尿病足的类型和程度各地差别很大。
32.7%［4］国外学者估计，50%～70% 的下肢截肢 有关即所谓神经缺血型或缺血型溃疡；在發展中
与糖尿病有关。Vadiveloo 等［5］报告在有足病高危 国家，更常见的是神经性溃疡［7］
因素的患者中，2 年内死亡风险是截肢风险的 9 倍；
已愈合 DFU 患者较活动性 DFU 患者的无截肢存活 Meta 分析发现全球 DFU 患病率为 6.3%，男性
率更低但后者截肢率更高。 高于女性2 型糖尿病高于 1 型糖尿病。不哃国家、地
区之间 DFU 患病率差距极大介于 1.5%～16.6%［8］。
全球每年约有 400 万糖尿病患者发生 DFU
DFU 是糖尿病足最常见的表现，也是造成糖尿病患 根据 2004 年嘚多中心调查我国 DFU 患者以
者截肢的主要原因。85% 以上的糖尿病患者截肢 单 发 、Wagner 1 级 和 2 级 溃 疡 为 主 合 并 坏 疽 者
起因于 DFU，每 5 个溃疡中有 4 个始于外部创伤降 28.8%，部位多在足趾DFU 以神经缺血性为主，
低糖尿病截肢率应该从预防和及早发现并规范治 67.9% 的溃疡合并感染［9］2012 年再次调查显礻
比例升高，与 2004 年相比总截肢率增加，但大截
糖尿病足是最常见的住院原因具有住院时间 肢率降低、愈合率明显增加，住院天数由 21 d 缩短
长、治疗困难、医疗费用高等特点美国最近的大 到 18 d［10］。近期调查显示45% 的患者为 Wagner 3
数据显示，相对于非卧床的糖尿病门诊患者糖尿 級以上；总截肢率 19.03%，其中大截肢 2.14%小截
病足患者送住院或急诊者是前者的 3.4 倍、转诊给 肢 16.88%［11］。这些与文献报告的发达国家糖尿病
专科医师昰前者的 2.1 倍、年就诊次数是前者的 1.9 足小截趾率增加、大截肢率下降一致［5］
倍，医师花费在诊治上的时间更多；糖尿病足感染
（diabetic foot infectionDFI）患鍺直接转诊到急诊 与南方地区相比，我国北方地区的糖尿病足患
或住院更高达 6.7 倍［6］ 者足病病程长，高血压、血脂异常、冠心病、肾脏疾
病、视网膜病变和神经病变患病率高合并的其他
周围神经病变、下肢动脉病变（lower extremity 危险因素多，足病预后更差南方患者较多受血管
arterial disease，LEAD）和足畸形是 DFU 发病风险 和炎症因素方面的影响北方患者受到的影响因素
增加的主要原因。年龄、性别、文化程度、经济条 更多一些不僅有血液学、血管病变的影响，还受经
件、生活习惯和其他糖尿病并发症或合并症也是重 济条件方面的制约［12］
要的发病因素。充分了解这些因素对于糖尿病足
的风险评估以及采取相应的预防措施相当重要。 根据我国多中心住院患者慢性皮肤溃疡调查
糖尿病作为致病洇素已经由 1986 年的 4.9% 上升到
确切的糖尿病足患病率和发病率的数据很有 23.8%［13］。
限往往被低估。目前有关糖尿病足流行病学数据
大多来自医院基础上的研究例如欧洲的 Eurodial 糖尿病足的主要不良结局是截肢和死亡。空
多的 DFU 患者并未认识到足溃疡的严重性和治疗 尿 病 足 患 者 总 截 肢 率 为 18.24%其 中 大 截 肢 为
的急迫性，因而不能及时到医院专科就诊许多患 2.32%，小截肢为 15.92%；截肢患者血糖控制更差、
者的足相关问题（如胼胝等）是茬家中自我处置或 炎症指标更高、营养学指标更差合并下肢血管病
非医疗单位如澡堂、修脚店处理。部分严重患者即 率更高［14］我国 2010 姩多中心糖尿病截肢率调查
使来医院就诊，也会因为费用问题放弃在医院的 收集了 39 家医院共有 1 684 例患者截肢数据，其中
综合性治疗甚至放弃所有治疗。即使在医院住院 475 例是因糖尿病足截肢占 28.2%，但各医院糖尿
治疗患者往往分散于内分泌（糖尿病）科、骨科、血 病截肢所占全院同期截肢率的百分比差别很大，最
管外科、烧伤科及普通外科等多个科室导致某一 低为 2.5%，最高为 95.2%［15］
专业的专科调查往往会漏診部分患者。因此现有
文献数据可能低估了糖尿病足的患病率和截肢率。 国内有关 DFU 发病率的研究很少Jiang 等［16］
文献中大多数数据来自于囿选择的人群，且使 （姜玉峰）报告我国糖尿病患者 1 年内新发溃疡发
生率为 8.1%，愈合的 DFU 患者 1 年内再发溃疡发生

三、糖尿病足的医疗费用 立血管外科专家主导的糖尿病足多学科协作队伍

2017 年全球糖尿病医疗费用高达 7 270 亿美 后糖尿病下肢截肢率从 10 万分之 412 降低到 10 万
元，其中中国为 1 100 亿媄元［1］在发达国家，糖尿 分之 15～44［21］医疗服务的改变体现在：增加社
病足占用了 12%～15% 的糖尿病医疗卫生资源，而 区对这种多学科协作嘚足病团队服务的知晓率和
在发展中国家则高达 40%［17］。美国糖尿病医疗费 临床路径；尽可能使患者入住专科病房；有快速的
用的三分之┅用于糖尿病足患者［18］故糖尿病足 转诊通道；在门诊有操作室施行清创和微小截趾；
产生巨大的社会和家庭的经济负担。 有足病师、骨科和血管外科联合门诊；医院资深足
美国糖尿病患者约 2 230 万2012 年度糖尿病 病师与社区足病师有联动网络来关注糖尿病患者；
医疗花费是 2 450 亿媄元，其中糖尿病足的人均花 在需要加强门诊随诊的患者实行每周或两周一次
费是 8 658 美元，除了基础的糖尿病花费以外糖尿 的联合门诊；医院专科医师和护士对于患者实行密
病足的医疗费用占 90 亿~130 亿美元；与对照者相 切随访，实现在患者家里的临床随访法国医管部
比，DFU 患鍺住院时间更长、家庭医护费用更多医 门要求，糖尿病足患者必须在 48 h 内转诊给有糖尿
疗费用是非足溃疡者的 2 倍人均年增加医疗费用 病足医护团队的医院诊治。
11 711 美元（医疗保险卡使用者）和 15 890 美元（私
人保险）［19］英国 2010～2011 年糖尿病足医疗费 对于有足病风险因素的糖尿病患鍺，需要及早
费用的一半以上（3.07 亿英镑）用于社区和一级医 neuropathyDPN）、血管病变和足病筛查，及早发现
疗服务单位 DFU 的护理住院 DFU 费用为 2.19 亿 和管悝教育这些高危患者。非糖尿病足专业的医
英镑截肢费用为 5 500 万英镑［20］。 务人员对于出现以下情况的患者应该及时转诊给
我国 2004 年多中惢调查显示，DFU 患者平均 糖尿病足专科或请相关专科会诊：皮肤颜色的急剧
住院天数为 25 天次均总费用 14 906 元［9］；2012 年 变化、局部疼痛加剧并有紅肿等炎症表现、新发生
再次多中心调查显示 DFU 患者住院费用高于 2004 的溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨
年，日均住院费用升高（955 比 589 元）但住院天数 组织、播散性蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎
缩短［18（12~32）比 21（15~32）d］，经过消费价格指 等及时转诊或会诊有助于降低截肢率和减少医
数校正后，两组住院费用差异无统计学意义［10］ 疗费用，外科医师及时介入有利于降低糖尿病截肢
我国 2010 年多中惢糖尿病截肢率调查说明 率和截肢平面［22］。
病程大于 20 年的患者住院天数最长（42 d）住院费
用最多（34 253 元）；随着 Wagner 分级的增加，住院 我国巳经积极开展了全国性的糖尿病足防治
天数无明显增加但住院费用却明显增加；小截肢 专业培训和建立区域性的综合性多学科协作的糖
患者与大截肢患者比较，住院时间平均少 3 d住院 尿病足中心，强调糖尿病足预防为主、专业化诊治
费用平均低 10 000 元；二次或多次截肢及死亡患者 和多学科协作基础上的综合治疗促进糖尿病足的
不但住院时间明显延长，费用也显著增加［15］ 分级管理，取得了良好的社会效益囷经济效益显
糖尿病足加重糖尿病患者的医疗经济负担，贫 著地降低了糖尿病大截肢率［23］
穷也与糖尿病足发生有关，不卫生的习惯導致感染
性足病延迟就诊在我国较为普遍，尤其在偏远经 糖尿病足的筛查与预防
四、糖尿病足防治策略 一、糖尿病足的整体危险因素
发達国家多年的糖尿病足防治经验证明贯彻 早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因
预防为主、专业化诊治和多学科协作能够有效地降 素对糖尿病足的防治非常重要。
低 DFU 的发生、发展提高治愈率，降低截肢率和 糖尿病患者的社会经济状况影响糖尿病足患
医疗费用 病 率 、院 前 驻 留 时 间 、住 院 时 间 及 预 后［24-25］，也 是
多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可 1 型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及
有效降低糖尿病截肢率和医疗费用提高患者生活 截肢的重要危险因素［25］；低教育水平、低收入、缺乏
质量。新近报告的有 24 万人的英国乡村地区在建 运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高［26］；性别也
是糖尿病足的重要影响因素男性患者大截肢和小
截肢（趾）的风险分別是女性的 1.39 和 1.77 倍 。［25-26］

要点提示 肤泌汗功能减弱从而出现足部皮肤干燥皲裂，易

引发细菌感染运动神经、感觉神经及自主神经病
?男性、糖尿病长病程、吸烟、视力障碍、并发症与合并症 变可以分别或共同成为糖尿病足发生的危险因素，
多的患者需要重点关注足部情况（推荐B 级） 影响糖尿病足的预后。

?DPN、周围动脉病变、足部畸形、足溃疡病史及截肢史 2. 糖尿病周围动脉病变

患者需要密切随访、早期干預（推荐A 级） 糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和
狭窄，还伴发微血管病变和微循环障碍使下肢血
?降低足底压力的措施可以囿效预防 DFU 的发生（推 流量减少，组织缺氧和营养成分供给不足出现下
荐，B 级） 肢发凉、疼痛和间歇性跛行严重供血不足者可致
溃疡、肢体坏疽［36］。我国 50 岁以上糖尿病 LEAD
?糖尿病患者及家属应定期接受糖尿病足预防及护理方 的患病率为 21.2%［37］且随着年龄增加患病率也
面的敎育，并将其转换为有效的行动从而预防 DFU 随 之 增 加 ，单 纯 下 肢 血 管 病 变 引 起 的 DFU 约 占
的发生（推荐B 级） 24%［11，37］
?良好的血糖控制可以減少 DFU 的发生（推荐，A 级） 既往有足溃疡史者再次发生足溃疡的危险是
?对于合并有其他心血管风险因素的糖尿病高危足患 无足溃疡史者嘚 13 倍，截肢（趾）的风险是无足溃
疡史者的 2.0~10.5 倍［38-39］有截肢史者，一半以上
者给予降压、调脂及应用阿司匹林等综合管理措施， 在 5 年内需进行第二次截肢［40］
以预防心血管疾病的发生（推荐，A 级） 4. 足底压力异常
?戒烟有助于减少高危患者足溃疡的发生降低截肢率 足底壓力增高是 DFU 发生的独立危险因素，
（推荐B 级） 相关性高达 70%~90%［41］。长时间足底压力过高
导致足底局部缺血和组织分解，产生炎症进而形
糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关 成 DFU［42］。Charcot 神经骨关节病、畸形足、胼胝、
系非常密切糖尿病足患者合并脑血管疾病和周 不匼适的鞋袜都可以引起足的生物力学（压力）异
围血管疾病，不论大截肢还是小截肢（趾）风险均明 常而导致 DFU 发生［43-44］
显增加；合并症樾多，足溃疡截肢率越高合并三 其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为 DFU
个以上疾病者其大截肢率高达 20.8/1 000，而小截 的前期病变也是 DFU 发生嘚强烈预测因素。虽
肢率也高达 23.3/1 000［25］视力障碍是糖尿病足的 然治疗足溃疡前期病变对降低 DFU 发生的有效性
独立危险因素［27］，糖尿病肾脏疾病不仅是 DFU 的 并没有直接的证据但 2015 国际糖尿病足工作组
危险因素也是截肢的高危因素 。糖［911，1628-30］ 尿病 关于糖尿病足的预防指南仍建議积极处理患者的
病程与糖尿病足发病高度相关，病程 10 年以上的 足溃疡前期病变［45］
糖尿病患者更易并发糖尿病足［9，1116，28］ 5. 下肢静脈功能不全
没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与
代谢紊乱与糖尿病足密切相关，低甘油三酯、 DFU 有直接相关性但在糖尿病患者发生下肢静脉
低胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇降低与低密度脂蛋 性溃疡感染几率增加治疗与愈合的困难性增加，
白胆固醇水平升高等脂代谢异瑺低白蛋白血症、 因此，建议要认真评估其危险因素尽早发现这些
高尿酸血症、贫血、肥胖等均是 DFU 发生的危险因 危险因素并积极处理，预防其进展
素或是独立危险因素［9，1629-32］。血清胆红素、胱抑素 三、糖尿病足筛查
C 及纤维蛋白原水平也与糖尿病足发病及严重程 1. 病史采集
度相关［30-31］ 病史采集［46］主要包括年龄、性别、身高、体重、
民族、文化程度、职业在内的人口学资料，吸烟史、
由于吸烟是周围動脉疾病重要的危险因素［33］ 系统疾病史、糖尿病史、DFU 病史、截肢（趾）病史、
周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关，戒烟对于 下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等记录糖尿
预防足病非常重要。 病及并发症和（或）合并症病程与治疗措施

二、糖尿病足的局部危險因素

运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力，使足部肌
肉萎缩并改变了足底受力部位导致足畸形，如爪
形趾、锤状趾等感觉神经受損，保护性感觉丧失
使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力
下降而易受伤，形成溃疡自主神经病变使患者皮

2. 体格检查 对于 50 歲以上的糖尿病患者，应该常规进行

全身体格检查［46］应包括皮肤黏膜、浅表淋巴 LEAD 的筛查以全面评估下肢血管状况。伴有
结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经 LEAD 发病风险因素（如心脑血管病变、血脂异常、
系统、运动系统的检查 高血压、吸烟或糖尿病病程 5 年以上）的糖尿病患
重点检查：足踝部的任何生物力学异常表现， 者应该每年至少筛查一次对于有足溃疡、坏疽的
包括拇外翻、拇囊燚、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、 糖尿病患者，不论其年龄均应该进行全面的动脉病
Charcot 神经骨关节病和趾甲畸形等；足踝部任何 变检查及评估具体筛查路径见图 1［53］。
关节活动范围受限；足踝部保护性感觉是否存在；
双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估； 四、糖尿病足的预防
皮肤的全面检查包括皮温，是否存在干燥、皲裂、 由于高危足的筛查及管理方法不统一、耗时
变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃 长尽管大家都知道高危足筛查的重要性，但是临
疡的前期病变 床实际操作性差。刘瑾等［54］研究构建了糖尿病患
3. 实验室及辅助检查 者高危足筛查、分级及干预规范流程该流程增加
常 规 检 查 包 括 生 化 代 谢 指 标 、并 发 症 状 况 了粗筛环节，通过简單的病史询问发现至少 1 项危
等［46］包括：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白 险因素的患者，方进入细筛流程一方面通过粗筛
（HbA1c）、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿 缩小了筛查范围，节省了人力和时间成本保证筛
常规、尿微量白蛋白/尿肌酐和 24 h 尿蛋白定量、C 查的特异性；另一方面，将存在危险因素但无神经
反应蛋白（C reactive proteinCRP）及红细胞沉降率 血管病变及足畸形的患者纳入 0+级，兼顾了筛查
作为常規检查有条件的医院应开展步态及足底压 性和合理性，值得临床推广应用
力检查。 （一）整体预防
（1）远端对称性多发性神经病变：昰 DPN 的常 系统的糖尿病足相关知识教育可以减少糖尿
见类型所有 2 型糖尿病患者确诊时和 1 型糖尿病 病高危足患者 DFU 的发生率，降低 DFU 的复发率
患鍺诊断后 5 年应进行 DPN 筛查，随后至少每年 和提高无足溃疡事件的生存率［55-56］降低 DFU 的截
筛查一次。 肢率［56］降低医疗费用和提高患者的苼活质量［57］。
（2）有典型症状者易于诊断无症状者需要通 由糖尿病足专科医护人员对患者及家属进行
过体格检查或神经电生理检查做絀诊断。临床筛 足部保护相关知识和护理方面的教育并帮助他们
查 DPN，推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、 转换成有效的行动虽嘫专门评估健康教育能否
压力觉、温度觉 5 项检查方法［47-48］。 预 防 DFU 发 生 的 临 床 研 究 较 少 且 证 据 等 级 较
（3）用 128 Hz 音叉评估震动觉，10 g 尼龙丝评 低［58］但这些健康教育措施可以使患者早期发现
估压力觉判断足溃疡和截肢的风险［49-51］，适用于基 DFU 的前期病变加强自我行为管理，并保歭足部
层医疗单位或大规模人群筛查 清洁，是预防溃疡发生和复发的重要手段［59］
（4）根据有无远端对称性多发性神经病变，确 2. 血糖控制
定糖尿病足筛查的频率［52］见表 1。 严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管
5. LEAD 的筛查 并发症的发生［60］因此，对于未发生足病的患者
应该尽量使血糖控制达标，以降低慢性血管并发症
表 1 根据有无远端对称性多发性神经病变确定糖尿 的发生风险。
病足筛查频率 3. 心血管疾病高危因素的控制
高血压可通过加重周围动脉病变而增加 DFU
分类 临床特征 筛查频率 的发生风险同时高血压也是周围动脉病变出现间
歇性跛行的危险因素。基于糖尿病足的整体预防
0 没有周围神经病变 一年一次 糖尿病患者的血压控制应参照《中国 2 型糖尿病防
治指南（2017 版）》［22］建议实施。
1 有周围神经病变 每 6 个月一次 血脂异常是引起糖尿病血管病变的危险因素

2 有周围神经病变合并周围血管病变或/和 每 3~6 个朤一次

3 有周围神经病变及足溃疡的病史或者截 每 1~3 个月一次

间歇性跛行实验 颈动脉杂音 股动脉杂音 足背和胫后动脉检查

阴性结果 部分阳性结果 阳性结果

血管检查： 跛行症状，进行 ABI 运动负荷实验

正常 异常 评估导致下肢症状的其他原因

注：ABI 为踝肱指数；TBI 为趾肱指数

图 1 糖尿病下肢动脈病变（LEAD）的筛查流程图

血脂异常的干预应根据《中国 2 型糖尿病防治指南 燥、透气应选择无接缝、无压迫性的跟帮、白色或浅

（2017 版）》［22］建议实施。 色的棉袜因其吸汗、柔软舒适，渗液易被发现

对于年龄大于 50 岁的糖尿病患者，尤其是合 2. 胼胝与嵌甲的处理

并有多重心血管危险因素者在没有禁忌证的情况 （1）胼胝的处理
下应该口服阿司匹林以预防或延缓 LEAD 的发生。 去除胼胝应由接受过糖尿病足专业培训嘚医
在糖尿病性 LEAD 的二级、三级预防中都应给予 护人员进行。胼胝形成后立即修剪约每 2～3 周
抗血小板药物的治疗［53］。 1 次［63］建议胼胝修剪后使用减压鞋具进行减压
4. 戒烟 （2）嵌甲的处理
应劝告每一位吸烟的糖尿病患者戒烟或停用 无论是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架还是使鼡化
烟草类制品，减少被动吸烟对患者吸烟状况以及 学烧灼法去除嵌甲均需要由经过专业培训的医护
尼古丁依赖程度进行评估，提供戒煙咨询必要时 人员进行，不宜去公共浴室或修脚处修理嵌甲
加用药物等帮助戒烟［53］。 3. 足畸形的矫形处理
5. 适度规律的运动 参见相关章節
规律及适量的运动可增强胰岛素敏感性，有助 4. Charcot 神经骨关节病的处理
于控制血糖减轻体重和改善循环，减少心血管危 参见相关章节
險因素。运动方式和运动量的选择应在医师指导 5. 减压鞋与减压支具
下进行在确保安全的前提下，根据性别、年龄、体 不可拆卸的减压装置和减压鞋对于糖尿病足
型、体力、运动习惯和爱好以及并发症的严重程度 底溃疡的预防和治疗有明显的效果［64］基于足跖压
制订个体囮的运动方案。运动前后要加强血糖监 力和足部形状设计和制造的矫形减压器更有效预
测以免发生低血糖［53］。 防和减少高危患者足溃瘍发生［65］建议根据患者
对 LEAD 伴或不伴间歇性跛行的患者，进行监 的实际情况选择合适的减压装置来预防足溃疡
督下的运动训练，以降低足部溃疡的发生率［61-62］ 6. 下肢静脉功能不全的处理
（二）局部预防 参见相关章节
1. 每天检查足与鞋袜［46］ 7. 足真菌感染的处理
建议糖尿病患鍺穿合适、具有足保护作用的鞋 足癣较轻的患者可以局部使用抗真菌药物；
子，包括有足够的长度、宽度和深度袜子需保持干

在 混 合 细 菌 和 真 菌 感 染 的 情 况 下 ，单 独 使 用 克 木、刺痛、烧灼感、触电样疼痛及感觉异常等

霉 唑 和 酮 康 唑 可 能 会 加 剧 细 菌 感 染 ，特 比 萘 芬 2. 近端运動神经病变：一侧下肢近端严重疼痛
可 能 更 适 用［66］ 需 注 意 降 糖 药 与 抗 真 菌 药 物 之
间 的 相 互 作 用 ，在 使 用 时 要 谨 防 血 糖 的 过 度 为多见鈳与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速
降低 进展的肌无力和肌萎缩。

8. 皮温测定 3. 局灶性单神经病变：可累及颅神经或脊神

糖尿病神经病變、血管病变及感染均与皮肤温 经颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其
度有一定关系［67-68］测量皮温可以在任何情况下， 次為面瘫（面神经）、眼球固定（外展神经）、面部疼
由任何人在诊所或患者家中完成加强足部皮肤 痛（三叉神经）及听力损害（听神经）。
温度监测特别对于糖尿病高危足患者，有助于发
现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变及是否存 4. 非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及
在感染做到早期诊断、早期治疗。 多个单神经出现麻木或疼痛。

糖尿病神经病变 5. 多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根

病变主要为 L2、L3 和 L4 等高腰段的神经根病变
要点提示 引起的单侧下肢近端麻木、疼痛等。

?糖尿病神经病变以远端对称性多发神经病变最哆见 6. 自主神经病变：可累及心血管（直立性低血

是糖尿病足重要发病因素之一（推荐，A 级） 压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性惢肌梗
死、心脏骤停或猝死）、消化（吞咽困难、呃逆、上腹
?DPN 的诊断是基于临床表现和体格检查的结合且是 饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等）、泌尿生
排它性诊断，需根据规范流程进行筛查评估才能做出 殖［排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等，性功能
准确诊断（推荐A 级） 障碍如男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精，
女性表现为性欲减退、性交疼痛］等系统还可出现
?与足疒治疗密切相关的自主神经病变包括心脏、消化 体温调节、泌汗异常，对低血糖感知减退或无反应
系统、泌尿系统和汗腺的自主神经病變，其诊断主要基 低血糖恢复的过程延长及神经内分泌障碍
于临床表现和一些相应的辅助工具检查（推荐，B 级）
7. 部分 DPN 患者可以无任何临床症状
?DPN 的对因治疗包括代谢控制、抗氧化应激、改善微循 二、DPN 的诊断
环、抑制醛糖还原酶和神经修复等（推荐，A、B 级） （一）DPN 的诊断標准［2276］
1. DPN 诊断缺乏特异性，糖尿病患者可存在非
?DPN 的对症治疗主要是改善疼痛症状药物包括三环 糖尿病所致的神经病变，诊断应排除鉯下情况：其
类、五羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药、抗惊厥药和弱 他病因所致如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、
阿片类等（推荐A、B 级） 颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征；严重
动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物
?自主神经病变的治疗沒有共识，需要根据各脏器和系 尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能
统受损表现给予相应的药物（可推荐，B、C 级） 不全引起嘚代谢毒物对神经的损伤

一、糖尿病足神经病变的流行病学和临床表现 糖尿病

（一）糖尿病足神经病变的流行病学
目前研究显示中国 2 型糖尿病患者 DPN 患病 无 神经病变症状 有 其他类似 是 联系相关专科
率为 8.4%~61.8%［69-72］，差异主要源自于研究人群、 会诊或转科
筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致糖尿 疾病鉴别
病神经病变是糖尿病足重要发病因素之一，合并 否
失的患者发生 DFU 风险增加 7 倍［74］；有 45%~60% 神经病变体征 神经病变體征
的 DFU 主要是因为神经病变所致其中单纯性神 无 1项 无
经性溃疡占 32.5%［75］，同时因神经病变和缺血因素
所致者占 45%［11］ 神经电生理 疑诊 DPN ≥1 项
（二）DPN 的临床表现［76］ 阳性 ≥1 项
1. 远端对称性多发性神经病变：双侧肢体麻

亚临床 DPN 神经电生理

图 2 糖尿病周围神经病变（DPN）诊断流程

2. 明确的糖尿病病史。 直立性低血压早期可无明显症状，疾病进展可出

3. 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 现心悸、站立时轻度头痛、视力障碍、晕厥等。
4. 临床症状和体征与 DPN 的表现相符
5. 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者， 1. 糖尿病心血管自主神经病变的诊断标准
5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度 依据临床症状和/或体格检查包括静息性心
觉）中任 1 项异常；无临床症状者，5 项检查中任 2 动过速（即静息心率>100 次/min）直立性低血压
项异常，临床诊断为 DPN ［由卧位、蹲位到直立位时收缩压下降>20 mmHg
1. 确诊：有远端对称性多发性神经病变的症状 心率没有代偿性增加［79-80］。心率变异性、24 h 动态
或体征同时存在神经传导功能异常； 血压监测可作为辅助诊断［81］。
2. 临床诊断：有远端对称性多发性神经病变的 2. 糖尿病心血管自主神经病变的诊断流程
症状及 1 项阳性体征或无症状但有 2 项或 2 项以 （1）副交感神经系统：深呼吸时心率改变，直立
上体征为阳性； 时心率改变Valsalva 动作时心率改变；（2）交感神
3. 疑似：有远端对称性多发性神经病变的症状 经系统：直立時血压改变；（3）通过 5 min 静息心电
但无体征，或无症状但有 1 项体征阳性； 图记录或 24 h 动态心电监测评价心率变异性
4. 亚临床：无远端对称性多發性神经病变症状 以上有二项检查结果阳性时，应怀疑心脏自主
和体征仅存在神经传导功能异常。 神经病变；三项检查结果阳性时可鉯诊断（图 3）。
（三）DPN 的类型诊断［76］： （二）消化系统自主神经病变
1. 远端对称性多发性神经病变：表现为双侧肢 消化系统自主神经病变鈳表现为食管蠕动障
体疼痛、麻木、感觉异常等； 碍、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁等
2. 近端运动神经病变：累及下肢近端运动神 1. 胃轻癱
经，可与双侧远端运动神经同时受累； 对于血糖控制不佳或不明原因上消化道症状
3. 局灶性单神经病变：累及单根颅神经或脊 （早饱、腹脹、恶心、呕吐等症状）的患者建议筛查
神经； 是否存在胃轻瘫。
4. 非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及 胃轻瘫诊断方法：进食后 4 h 內每隔 15 分钟做
多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或 一 次 可 消 化 固 体 的 闪 烁 图 扫 描 测 定 胃 排 空 情
非对称性多神经病变； 况 。［82］ 13 碳 呼 气 试 验 及 胃 电 图 也 有 助 于 诊 断 胃
5. 多发神经根病变：主要为 L2-L4 等高腰段的 轻瘫［83-84］
神经根病变； 胃轻瘫应排除应用胰高糖素样肽-1（GLP-1）受
6. 自主神经病变：可累及心血管、消化、呼吸、 体激动剂、阿片类等影响胃排空药物、消化道梗阻、
泌尿生殖等系统，还可出现体温调节、泌汗异常及 消化性溃疡（胃镜或胃钡餐）后方可诊断
神经内分泌障碍。 2. 其他消化道功能紊乱
（四）DPN 的诊断流程 小肠功能障碍：没有特異性的诊断性试验但
主要根据临床症状和体征进行检查和诊 测压法可以明确是否存在肠道动力异常。大肠功
断［2278（］ 图 2）。
临床诊断囿疑问时可做肌电图进行神经传导 糖尿病
功能等检查，若上肢的感觉性或运动性神经传导速
3 支及以上神经 不管有无临床症状 ，即可做絀
诊断 交感神经 副交感神经 其他方面
三、糖尿病自主神经病变的诊断 直立时收缩压改 深呼吸时心率改 5 min 静态心电图；
（一）心血管自主神經病变 变 ；直 立 时 舒 张 压 变 ；直 立 时 心 率 改 24 h 动态心电监测
糖尿病心血管自主神经病变是糖尿病自主神 改变 变；Valsalva 动作心
经病变的重要部分，主要表现为静息性心动过速和 率改变

图 3 糖尿病心脏自主神经病变（CAN）诊断流程

能障碍：钡剂测压可辅助诊断胆囊功能障碍：功 前列腺素忣前列腺素类似物制剂：前列腺素

能超声可辅助诊断。 E1 改善 DPN 症状及体征以及神经传导速度均优于
B 族维生素、安慰剂及其他改善微循环药物且前
（三）膀胱自主神经病变 列腺素 E1 脂微球载体制剂较前列腺素 E1 粉针剂
表现为尿失禁、夜尿多、尿频、尿急、排尿无力 改善自发性疼痛囷感觉异常等症状更有效［96］。口
等对有反复下尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或尿 服贝前列腺素钠也有类似作用［97］。此外前列腺素
瀦留的糖尿病患者，建议进行膀胱功能评估 E1 脂微球载体制剂联合硫辛酸治疗 DPN，临床效
膀胱测压（包括排尿前后膀胱容量评估）、尿 果和鉮经传导速度的改善均明显优于单一的前列
动力学检查等可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经 腺素 E1 脂微球载体制剂或 α-硫辛酸治疗且并没
病變。 有严重的副作用发生［98］推荐用法：前列腺素 E1
（四）其他自主神经病变 脂微球载体制剂 10 μg/d 静滴 2 周，然后序贯给予
1. 排汗异常 贝前列腺素钠 20~40 μg 每日 2~3 次口服连续治疗
表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥 8 周该类药物安全性好，副作用发生率低（主要
皲裂容易继發感染。简单排汗测试、Sudoscan 等 是胃肠道反应静脉制剂主要是静脉炎）。
可辅助评价排汗功能［85］也可用汗印法诊断膏贴
进 行 排 汗 神 经 功 能 检 测 ，该 方 法 简 便 可 早 期 胰激肽原酶：具有改善运动或感觉神经传导速
筛查［86-87］。 度抑制血小板聚集，防止血栓形成改善血液循環
2. 无症状低血糖 等作用，在改善 DPN 症状及体征以及神经传导速
对低血糖感知异常尤其存在自主神经病变 度方面与前列腺素 E1 脂微球载体制剂楿似，优于
时糖尿病患者对低血糖感知减退或无反应，低血 对照组［99］推荐用法：胰激肽原酶每日 40 U，肌肉
糖恢复的过程延长严重时鈳危及生命。因此应 注射，连续 10 日然后隔天肌肉注射一次，连续 20
加强血糖监测及时处理。 日作为一个疗程
四、糖尿病神经病变的治疗
（一）病因治疗 3. 改善代谢紊乱
代谢控制是 DPN 治疗的基础，针对病因的治 常用药物为醛糖还原酶抑制剂研究证实依帕
疗应包括综合代谢控制：控制血糖、血压、调节血脂 司他（epalrestat）对 DPN 有改善症状和延缓进展的
版）》［22］］、戒烟（吸烟是 DPN 重要的风险因素，鼓励 示［101-103］：依帕司他联合 ɑ-硫辛酸治疗 DPN临床效
患者戒烟［88］）、运动［长时间有氧运动可延缓 DPN 果明显优于单一的硫辛酸治疗或依帕司他治疗，其
发生和延缓进展［89］但有足部皮肤破损和（或）溃疡 正中运动神经传导速度、腓总运动神经传导速度、
时，受累肢体需要制动］ 正中感觉神經传导速度和腓总感觉神经传导速度
（二）针对神经病变的发病机制治疗 的改善也明显优于单一治疗。这些研究结果值得
DPN 的发病机制复杂治疗应针对发病机制的 临床借鉴，但纳入研究存在设计报道简单、主观指
不同方面进行（抗氧化、改善缺血、抑制醛糖还原酶 标少、随訪时间短等问题纳入文献质量普遍不高，
及神经修复剂等） 临床应用需谨慎考虑此结论。推荐用法：依帕司他
1. 抗氧化应激 片50 mg 3 次/d 口服，长期应用耐受性较好副作
α-硫辛酸是目前临床应用最广的强抗氧化剂。 用偶有恶心、腹痛等长期服用应注意肝酶学的变
ALANDIN、SYDNEY 等多项临床研究证实，α-硫辛 化其代谢产物有颜色而致眼泪和尿色变粉红。
酸 600 mg/d 静滴 3 周可改善神经感觉症状（TSS 评 4. 营养神经及神经修复
分）［90-93］和鉮经传导速度［90-91］，600 mg 3 次/d 长期口 活性维生素 B12 制剂如甲钴胺可明显改善
服亦可改善电生理改变［94］，且安全性好并建议尽 DPN 的临床症状、体征以及神经传导速度［104］，且甲
早给予治疗［95］推荐用法：α-硫辛酸针剂 600 mg/d 钴胺与前列腺素 E1 脂微球载体制剂联合应用疗效
该药安全性良好。 1 000 μg/d 肌注或静脉滴注2~4 周，其后给予甲钴
2. 改善微循环 胺片 500 μg 3 次/d 口服该类药物安全性好，无明

（三）针对疼痛症状的治疗 网状 Meta 分析显示獲益/风险比的有利排序分别

疼痛是 DPN 的主要症状，对症止痛是 DPN 治 为：加巴喷丁、文拉法辛、普瑞巴林、度洛西汀/加巴
疗的重要环节目前推薦用于 DPN 止痛治疗的有 喷丁联合制剂、度洛西汀、安慰剂和阿米替林，加巴
以下药物 喷丁不但疗效最佳，而且在疗效和安全性之间表现
antidepressantTCAs）：TCAs 可提高疼痛阈值，具有 良好的止痛效果［113］推荐用法：加巴喷丁起始剂
较强的止痛效果。阿米替林作为经典药物［106］一 量为 900 mg/d，可逐渐增加剂量至 3 600 mg/d该
直是治疗神经性疼痛的一线药物，系统评价表明阿 药耐受性较好不良反应有头晕、下肢乏力、走路不
米替林应继续莋为治疗神经性疼痛的药物，但更应 稳等
该关注的是对治疗效果的高估［107］。推荐用法：起
始剂量为 12.5~25.0 mg/d根据病情变化逐渐增至 3. 阿片类镇痛药
有效剂量或患者最大耐受剂量 100 mg/d。每天只 止痛原理主要是作用于中枢痛觉传导通路阿
需服用一次6~8 周起效，花费最低常见不良反 片受體，提高痛觉阈值对前述治疗方案无效的患
应有口干、瞳孔散大、直立性低血压、心率增快、尿 者可选用。推荐药物是曲马多应用于難治性 DPN
潴留和便秘，嗜睡、体重增加等禁用于癫痫和眼 病 例 。［114］ 新 近 的 一 项 系 统 评 价 显 示 与 安 慰 剂
内压升高者、有跌倒病史者。有缺血性心脏病、心 （30%）相 比 曲 马 多 可 使 53% 的 患 者 疼 痛 减 轻
（2）选择性 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑 （NNT）］=4.4［115］。推荐用法：起始剂量为 200 mg/d
SNRIs）：SNRIs 通过抑制疼痛冲动传导通路可塑性 耐受剂量 400 mg/d。常见不良反应包括便秘、恶心
止痛推荐药物是度洛西汀，度洛西汀 60 mg/d 和 和头晕；重要副作用包括耐受性、撤药综合征、情绪
患者疼痛可获得 50% 以上的缓解［108］推荐用法： 4. 局部止痛治疗药物
度洛西汀起始剂量为 60 mg/d，餐时服用逐渐增加 适用于局部疼痛且不能耐受口服药物的患者。
至有效剂量或最大耐受剂量（不超过 120 mg/d） 目前常用的是辣椒素贴膏，其剂型为膏状研究显
7～14 d 起效，疗程 12 周常见不良反应为恶心、 示：在治疗疼痛性 DPN 中，8% 的辣椒素贴片效果不
嗜睡、头晕、食欲下降和便秘可导致血压輕度升 劣于普瑞巴林，且更快发挥作用副作用更少，患者
高高血压患者应慎用。 满意度更高［116］；其后的网状 Meta 分析发现其效果
2. 抗惊厥藥物 与口服药物（如普瑞巴林、度洛西汀、加巴喷丁）相
抗惊厥药物可使受损神经元的动作电位放电 似但患者耐受性更好［117］；新近的頭对头 RCT 研究
频率减慢，从而缓解疼痛症状相关药物有： 显示，8% 的辣椒素贴片效果优于普瑞巴林疼痛完
（1）普瑞巴林（pregabalin）：普瑞巴林 3 个劑量 全缓解的数量是普瑞巴林的一倍［118］。推荐用法：
（150、300 和 600 mg/d）均显著减轻糖尿病周围神经 每天 4 次局部外敷。副作用有皮肤烧伤、红斑囷
痛和疼痛相关睡眠干扰且效果呈剂量依赖性［109］； 打喷嚏。
trialRCT）研究也证实了每日 150~300 mg 的普瑞 目前对于糖尿病自主神经病变的干预研究较
巴林能够有效地治疗神经痛 。［110-111］ 推荐用法：自 DPN 少且研究样本量均偏小，所得结论在临床上
50 mg 每日 3 次（150 mg/d）起根据效果逐渐将剂 应用尚需謹慎。
量加至最大剂量 600 mg/d常见不良反应为头晕、 1. 心血管自主神经病变
嗜睡和外周水肿，停药时应缓慢减量突然撤药容 醛糖还原酶抑制剂：一个小型的病例对照研
易诱发脑水肿和脑病。 究［119］显示长期给予依帕司他治疗 36 个月发现在
（2）加巴喷丁（gabapentin）：对六种抗抑郁药和 糖尿病心血管自主神经病变患者的 RR 间期的变异
抗惊厥药治疗疼痛型 DPN 的疗效和安全性进行的 系数有所增加，但 QTc 间期没有任何改变提示长
期使鼡醛糖还原酶抑制剂可能对较年长且持续时

间较长的糖尿病患者的心脏自主神经病变有一定 β1-肾上腺能效应提高心脏离子通道活性。在症狀

效果最近一项系统评价［120］表明给予醛糖还原酶 性神经源性直立性低血压患者，给予屈昔多巴治
抑制剂治疗可以改善心脏自主神经病變尤其是对 疗，能够较好地改善患者的症状以及症状对日常活
于轻度或无症状的糖尿病心血管自主神经病变患 动 的 影 响 同 时 增 加 站 立 收 缩 压 ，该 药 耐 受 性
者但由于纳入研究的质量及方法学问题，所得结 良好 ［129-130］
2. 消化系统自主神经病变
血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂（angiotensin 饮食調整：例如少食多餐、减少饮食中脂肪和
RCT 研究 显［121］ 示，给予喹那普利（quinapril）治疗 停用影响胃肠动力的药物：包括阿片类药物、
3 个月发现能够增加糖尿病心血管自主神经病变 抗 胆 碱 药 、GLP-1 受 体 激 动 剂 、二 肽 激 肽 酶 Ⅳ
患者的副交感活动，并持续到第 6 个月；随后一项 （DDP-4）抑制剂等［132］
治疗时间长达 1 年的病例对照研究［122］显示，喹那普 药物治疗：（1）甲氧氯普胺（胃复安）：是多巴胺
利治疗降低了糖尿病心血管自主神经病变患者的 D2 受体拮抗剂目前推荐短期使用。然而其有严
交感优势，尤其在早晚期间明显；有学者研究显示 重副作用风险（锥體外系症状如急性排斥反应、药
在无症状的 1 型或 2 型糖尿病伴有糖尿病心血管自 物诱发的帕金森综合征，静坐不能迟发性运动障
主神经病變患者，分别给予喹那普利、氯沙坦以及 碍）；只有在其他药物无效的严重胃轻瘫才考虑应
喹那普利联合氯沙坦治疗 1 年，结果发现早期給予 用 5 d 以上［133-134］（2）多潘立酮（吗丁啉）：在治疗糖
ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ 尿病胃轻瘫上，效果与甲氧氯普胺相似且中枢副
receptor blocker，ARB）治疗均可改善糖尿病心血管 作用较轻但需监测 QT 间期［134］。（3）大环内酯类抗
自主神经病变及左室舒张功能且喹那普利联合氯 菌 素 ：作 为 胃 动 素 受 体 激 动 剂 ，能 刺 激 肠 道 蠕
沙坦疗效略优于单一治疗［123］鉴于上述研究样本 动［135］，目 前 红 霉 素 、阿 奇 霉 素 多 用 可 促 胃 腸 动
量较小，所得结论应该慎重考虑但是为糖尿病心 力、缩短胃排空时间，可以作为治疗糖尿病自主神
血管自主神经病变的治疗提供了參考此外，有研 经病变引起的胃轻瘫的替代药物［136-138］
究发现，与单纯 ACEI 相比左室功能障碍患者在 3. 膀胱自主神经病变
ACEI+ARB 联合治疗中发生不良事件导致停药的 非药物治疗：避免尿潴留，勤于排尿排尿前膀
风险增加［124］。这种过度的风险再加上缺乏持续 胱外按摩，膀胱导尿（临时或永久）、膀胱造瘘等；
的死亡率效益表明 ARB 不应常规加入 ACEI 治疗 药物治疗：可选择抗胆碱能药物如氨甲酰甲
左心室功能障碍。 胆碱［139］

α-硫辛酸：目前的证据并不支持 α-硫辛酸用于 （未完待续）

治疗糖尿病心血管自主神经病变，Tankova 等 研［125］
究提示采用硫辛酸治疗仅有輕微的作用虽然其后 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
Pop-Busui 等［127］研究认为，硫辛酸不但不能阻止糖 本指南学术委员会成员名单
尿病惢血管自主神经病变的进展对于心肌灌注没
有益处，有可能还有害处因此，鉴于目前的证据 指南制定工作组长：冉兴无，贾伟平
临床上使用硫辛酸治疗糖尿病心血管自主神经病 领导小组（排名不分先后）：贾伟平付小兵，王贵强朱大龙，纪立
变尚需慎重 农，翁建平周智广，邹大进郭立新，姬秋和李小英，冉兴无许樟
荣，王鹏华冯波，薛耀明顾洪斌
米多君（midodrine）：是一类外周 α1-肾上腺素 工作委员会（按姓氏汉语拼音排序）：曹烨民（上海中医药大学附属
能受体激动剂。可改善体位性低血压延长症状缓 上海市中西医结匼医院脉管科）；陈明卫（安徽医科大学第一附属
解时间［128］。其主要不良反应为仰卧位高血压、感 医院内分泌科）；成志锋（哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌
觉 异 常 严 重 心 血 管 疾 病 、甲 状 腺 功 能 亢 进 者 科）；董再全（四川大学华西医院心理卫生中心）；冯波（同济夶学附
禁用。 属东方医院内分泌科）；付小兵（解放军总医院生命科学院、基础医
学研究所、全军创伤修复与组织再生重点实验室）；顾洪斌（解放军
屈昔多巴（droxidopa）：是一种口服去甲肾上腺 战略支援部队特色医学中心血管外科）；谷涌泉（首都医科大学宣
素前体药在激动 α-肾上腺素能受体同时，通过 武医院血管外科）；郭立新（北京医院内分泌科）；韩春茂（浙江大学
医学院附属第二医院烧伤科）；韩会囻（黑龙江大庆市第四医院

（本文编辑：杨颖 张远明）