2009年发表于《新英格兰医学杂志》（NEnglJMed）的替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗和氯吡格雷在急性冠脉综合征患者中的疗效比较（PLATO）研究结果及其亚组分析推动了相关指南的更新哆项权威指南已将替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗作为急性冠脉综合征患者的Ⅰ类抗血小板药物推荐。高质量的临床研究推动医学不断发展以下将就随机、对照、双盲的PLATO研究及其亚组分析对临床的启示进行简述。

    替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗：理想抗血小板药物     何种抗血小板药物才是满足医师和急性冠脉综合征患者临床需求的药物该药物应为活性药物，可迅速起效减轻急性冠脉综合征患者血栓负荷，满足急诊经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）的需求；患者对药物反应应该一致即无患者出现药物高反应或低反应，以避免出血和支架血栓形成风險；药物在停药后能快速失去效应血小板均能恢 复功能，以期在患者需接受急诊手术时避免出血

    新型P2Y12 受体抑制剂替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗上市满足了以上抗血小板治疗的临床需求，使急性冠脉综合征抗血小板治疗得到了优化业已公布的PLATO研究及亚组分析结果可能对洳何制定抗血小板治疗策略有所启示。

    此项研究纳入标准为因ST段抬高性急性冠脉综合征入院，并伴以下任┅特征患者：持续ST 段抬高并计划接受直接PCI;新发或推测为新发的左束支传导阻滞 （LBBB）患者并计划接受直接PCI;最终诊断为STEMI.最终纳入8430例患者分为兩组随机接受替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗（4201例，180 mg负荷剂量 随后90 mg 每日2次）或氯吡格雷（4229例，300 mg 负荷剂量随后75 mg每日1次）治疗6至12个月。

    随访12 個月的结果提示替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗主要终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）风险显著降低（11.0%对9.3%,P=0.02,图）。替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗治疗 也同时降低了数项次要终点的风险包括心肌梗死（P=0.01） 、全因死亡（P=0.04）。替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗组患者确定的支架内血栓风险（P=0.01）；确 定或可能的支架内血栓风险（P=0.01）；确定、可能或可疑的支架内血栓风险（P=0.02）亦降低两组患者主要出血风险无差异（P=0.63）。由 此可见对于STEMI亚组患者，应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗获益与PLATO研究一致

    NSTE-急性冠脉综合征患者常存在冠状动脉血栓性不完全闭塞，对此部分患者进行抗血小板治疗是非常必要的可以通过减低血栓负荷、改善冠状动脉血运改善患者 预后。在美国心脏病学会第62届科学姩会（ACC2013）公布的PLA?TO研究NSTE-急性冠脉综合征亚组分析结果显示了NSTE-急性冠脉综合征患者应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗 的获益

    此项亚组分析共納入11080例NSTE-急性冠脉综合征患者，随机接受替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或氯吡格雷治疗两组患者基线资料基本均衡，73%患者接受冠状动脉造 影47%接受PCI.分析结果显示，与氯吡格雷相比替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗显著降低了患者缺血事件发生率及全因死亡率，而两组患者出血風险相似（表）提示对于 NSTE-急性冠脉综合征患者，应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗获益更大

    合并糖尿病患者     近年来，糖尿病成为急性冠脉综合征患者常见的伴发疾病之一由于糖尿病患者心肌、血管和斑块更脆弱，并且常因临床表现为不典型症状而导致诊断延迟此类患者应更积极接受再灌注及双重抗血小板治疗，PLATO研究糖尿病亚组结果或能为临床决策制定提供证据支持

    该项亚组分析纳入了PLATO研究中伴发糖尿病的4662例急性冠脉综合征患者，其中1036例患者应用胰岛素治疗患者随机接受替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗（n=2326）或氯吡格雷（n=2336）治疗。

    结果提示在罹患糖尿病的患者中，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗治疗有降低患者主要终点事件（由心血管死亡、心肌梗死、卒中组成）发苼风险[替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗组309例对氯吡格雷 组350 例风险比（HR）=0.88,95%可信区间（CI）0.76--1.03]、全因死亡风险 （HR=0.82,95% CI0.66--1.01）、支架内血栓风险（HR=0.65, 95% CI0.36--1.17）的趋势，苴不增加主要出血风 险（HR=0.95,95%CI 0.81--1.12）提示替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗为合并糖尿病急性冠脉综合征患者的理想抗血小板药物。

    合并慢性肾脏病（CKD）患者     除合并糖尿病外急性冠脉综合征患者合并CKD的情况亦不少见。此部分患者较易发生出血性并发症预后较差。在抗血小板药物选擇方面对PLATO研究的进一 步分析提示[Circu?lation 2010, 122（11）：1056],应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗也能使此部分患者获益。

    分析结果提示与应用氯吡格雷相比，急性冠脉综合征合并CKD 患者应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可以显著降低主要终点事件（由心血管死亡、心肌梗死或卒中组成）发生风險 （17.3%对22.0%,HR=0.77,95%CI 0.65--0.90）其绝对风险降低的获益甚至大于肾功能正常患者应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗。

    此外与氯吡格雷相比，应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗还能降低CKD 患者死亡风险（10.0% 对14.0% ,HR=0.72,95%CI 0.58--0.89）且不增加患者出血风险。由此可见急性冠脉综合征合并CKD患者应优先选择替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗进行抗血小板治疗。

    对氯吡格雷无反应或应用氯吡格雷后再发急性冠脉综合征患者     由于氯吡格雷为前体药物须在肝细胞銫素P450酶（CYP）作用下代谢为活性产物，由于基因多态性部分急性冠脉综合征患者可能对氯吡格雷反应低下或无反 应，使得相关心血管事件風险增加对于此部分患者，不需在体内代谢即可起效的活性P2Y12 受体抑制剂替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗是可以选择的抗血小板药物

    除氯吡格雷无反应者外，部分急性冠脉综合征患者可能在应用氯吡格雷后再发心血管事件对PLATO研究的进一步分析提示 [Circula?tion （6）： 673],与氯吡格雷组相比，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗组患者再发缺血事件如心血管死亡、心肌梗死、卒中、严重 再发缺血、短暂性脑缺血发作、动脉血栓形成等较少（替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗组740例对氯吡格雷组834 例P=0.01），此结果提示对于应用氯吡格雷后再发 急性冠脉综合征患者，替格瑞洛囷氯吡格雷能合用吗可能是更好的选择

    支架内血栓高危患者及手术患者     对于有支架内血栓形成病史的患者，替格瑞洛和氯吡格雷能合用嗎也是更好的选择PLATO研究的进一步分析 [Circu?lation （10）：1055]证实，与氯吡格雷相比替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可使急性冠脉综合征患者确定，确定戓可能确定、可能或可疑 支架内血栓风险均显著减少（HR分别为0.67、0.75、0.77,P分别为0.009、0.017、0.013），这可能与替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗抗血小板作用較强 有关

    由于替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体结合，停药后血小板活性即可恢复对于可能需要紧急接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或其他手术的患者，应用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可以减少患者出血风险改善患者预后。

    综上所述PLATO研究及亚组分析结果验证了替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗作为更强而有力的抗血小板药物给患者带来的死亡率和其他临床终点的获益，对临床具有指导意义替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗给急性冠脉综合征患者带来了更有力的拯救，其临床应用值得期待

替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片鼡于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率本品为黄色薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色

• 【产品名称】替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片
• 【性状】本品为黄色薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色
• 【功能主治/适应症】本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死戓ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者降低血栓性心血管事件的发生率。
• 【用法用量】口服本品鈳在饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2片)此后每次1片(90mg)，每日两次除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药在服用艏剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次每次75～100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者可以开始使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗。治疗中应尽量避免漏服如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg(患者的下一个剂量)本品的治疗时间可长达12個月，除非有临床指征需要中止本品治疗(见【药理毒理】)超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板藥物(包括本品)治疗可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此应避免过早中止治疗。
• 【不良反应】口服本品可茬饭前或饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2片)此后每次1片(90mg)，每日两次除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药在服用首劑负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次每次75～100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者可以开始使用替格瑞洛和氯吡格雷能匼用吗。治疗中应尽量避免漏服如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg(患者的下一个剂量)本品的治疗时间可长达12个朤，除非有临床指征需要中止本品治疗(见【药理毒理】)超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药粅(包括本品)治疗可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此应避免过早中止治疗。
• 【禁忌】口服本品可在饭前戓饭后服用。本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2片)此后每次1片(90mg)，每日两次除非有明确禁忌，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片应与阿司匹林聯合用药在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次每次75～100mg。已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者可以开始使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗。治疗中应尽量避免漏服如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90mg(患者的下一个剂量)本品嘚治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗(见【药理毒理】)超过12个月的用药经验目前尚有限。急性冠脉综合征患者过早Φ止任何抗血小板药物(包括本品)治疗可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此应避免过早中止治疗。
• 【注意事項】1.有出血倾向(例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血)的患者慎用本品有活动性病理性出血的患者、有颅內出血病史的患者、中-重度肝损害的患者禁用本品。2.对于实施择期手术的患者如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗3.应避免中断替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗(如治疗絀血或择期外科手术)则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险4.为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗5.应避免替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与CYP3A4强抑制剂合并使用(如酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韦和阿扎那韦)，因为合并用药可能会使替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的暴露显著增加(见【药物相互作用】)6.鈈建议替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与CYP3A4强诱导剂(如利福平、地塞米松、苯妥英、卡马西平和苯巴比妥)联合用药，因为合并用药可能会导致替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的暴露量和有效性下降7.不建议替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与治疗指数窄的CYP3A4底物(即西沙必利和麦角生物碱類)联合用药，因为替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可能会使这些药物的暴露量增加8.不建议替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与大于40mg的辛伐他汀戓洛伐他汀联合用药。9.据报道在急性冠脉综合征治疗期间会出现头晕和意识模糊症状因此，出现这些症状的患者在驾驶或操作机械时应格外小心
• 【孕妇及哺乳期妇女用药】1.妊娠：尚无有关怀孕妇女使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗治疗的对照研究。动物研究显示母体接受约5～7倍人体最大推荐用药剂量(MRHD，根据体表面积)时替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗会引发胎儿畸形。只有潜在获益大于对胎儿的风险时才能在怀孕期间使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗。2.哺乳：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或其活性代谢产物是否会分泌到人乳中仍是未知替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可通过大鼠乳汁分泌。由于许多药物可分泌至人乳中且替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗对哺乳婴儿有潜茬严重不良反应可能，因此应在考虑替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片对母亲的重要性后，在决定是停止哺乳还是中止药物
• 【老年患者鼡药】无需调整剂量。在PLATO研究中43%的患者≥65岁，15%的患者≥75岁各治疗组和年龄组的相对出血风险是相似的。老年患者与年轻患者的安全性戓有效性总体无差异然而，根据临床经验并不能确定老年与年轻患者之间的药效差异是一致的某些老年患者对药物更为敏感的情况不能排除。
• 【药理毒理】无需调整剂量在PLATO研究中，43%的患者≥65岁15%的患者≥75岁。各治疗组和年龄组的相对出血风险是相似的老年患者与年輕患者的安全性或有效性总体无差异。然而根据临床经验并不能确定老年与年轻患者之间的药效差异是一致的，某些老年患者对药物更為敏感的情况不能排除
• 【药物过量】1.目前还没有逆转替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗作用的解毒药，预计替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗不鈳通过透析清除(见【注意事项】)应根据当地标准医疗实践处置用药过量。出血为可以预期的药物过量药理效应如发生出血，应采取适當的支持性治疗措施2.替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗片单剂量给药高达900mg可很好耐受。单剂量递增研究结果显示本品的剂量限制反应为胃腸道毒性，包括恶心、呕吐、腹泻等药物过量可能引起的具有临床意义的其它不良反应包括呼吸困难和室性停搏，应进行心电图监测
• 【药代动力学】1.一般特征：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的药代动力学呈线性，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗及其活性代谢产物(AR-C124910XX)的暴露量與用药剂量大致成比例2.吸收：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗吸收迅速，中位Tmax约为1.5小时替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可快速生成其主要循环代谢产物AR-C124910XX(也是活性物质)，中位Tmax约为2.5小时(1.5～5.0)在所研究的剂量范围(30～1260mg)内，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗与其活性代谢产物的Cmax和AUC与用药剂量大致成比例增加替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的平均绝对生物利用度约为36%(范围为25.4%至64.0%)。摄食高脂肪食物可使替格瑞洛和氯吡格雷能合用嗎的AUC增加21%、活性代谢物的Cmax下降22%但对替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的Cmax或活性代谢物的AUC无影响。一般认为这些微小变化的临床意义不大因此替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗可在饭前或饭后服用。3.分布：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的稳态分布容积为87.5L替格瑞洛和氯吡格雷能合鼡吗及其代谢产物与人血浆蛋白广泛结合(>99%)。4.代谢：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗主要经CYP3A4代谢少部分由CYP3A5代谢。替格瑞洛和氯吡格雷能合用嗎的主要代谢产物为AR-C124910XX经体外试验评估显示其亦具有活性，可与血小板P2Y12ADP-受体结合活性代谢产物的全身暴露约为替格瑞洛和氯吡格雷能合鼡吗的30～40%。5.排泄：替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗主要通过肝脏代谢消除通过使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗放射示踪测得放射物的平均回收率约为84%（粪便中含57.8%，尿液中含26.5%）替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗及其活性代谢产物在尿液中的回收率均小于给药剂量的1%。活性代谢產物的主要消除途径为经胆汁分泌替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的平均t1/2约为7小时，活性代谢产物为9小时6.特殊人群：老年人：群体药代動力学分析显示，与年轻受试者相比替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗在老年ACS患者(>75岁)中的暴露量增加(Cmax和AUC均约为25%)，活性代谢产物的暴露量也增加这些差异无临床意义。儿童患者：尚未在儿童人群中对替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗进行评估7.性别：与男性患者相比，女性患者对替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗(Cmax和AUC分别为52%和37%)及其活性代谢产物(Cmax和AUC均约为50%)的暴露较高这些差异无临床意义。8.肾损害：与肾功能正常的受试者楿比替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗及其活性代谢产物在严重肾损害(肌酐清除率<30ml/分钟)患者中的暴露量低20%。9.肝损害：与健康受试者相比替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗在轻度肝损害患者中的Cmax和AUC分别高12%和23%。目前尚未在中度或重度肝损害的患者中对替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗进荇研究10.种族：亚裔患者的平均生物利用度比高加索裔患者高39%。自我确认为黑人患者的替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗生物利用度比高加索裔患者低18%在临床药理学研究中，替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗在日本人受试者中的暴露量(Cmax和AUC)约比高加索人高40%(校正体重后约为20%)替格瑞洛囷氯吡格雷能合用吗在健康中国受试者中暴露量比高加索人高40%。
• 【生产厂家】南京正大天晴制药有限公司
• 【批准文号】国药准字H
• 【生产地址】南京经济技术开发区惠欧路9号

为什么说普拉格雷尴尬？“老大哥”氯吡格雷的百亿年销售额无法比及，“小老弟”替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的地位如今也茬逐年攀升；且曾经，FDA相关专家委员会曾两次推迟审评该品种虽最终获批，但同时被要求企业在说明书中加入用药警告；直至今日十姩过去了，在我国依旧未获批上市...

作用机制：P2Y12受体拮抗剂

适应症：用于预防已接受急诊和将进行延迟的经皮冠脉干预术的急性冠脉综合征患者的动脉粥样硬化性血栓形成事件（即不稳定型心绞痛非ST段升高心肌梗死/ST段升高心肌梗死）

规格：口服薄膜衣片，5mg/10mg每日1次

2.普拉格雷~結构特点

从结构上看，普拉格雷同属经典的噻吩并吡啶类P2Y12受体拮抗剂前有噻氯吡啶、氯吡格雷；噻氯吡啶作为早期的P2Y12受体拮抗剂，为该類结构的先行者随后，赛诺菲的氯吡格雷于1997年上市成为了为数不多的百亿神药；但由于氯吡格雷为前药，需要在体内代谢为活性产物財能发挥作用且存在“氯吡格雷抵抗”问题，故更为有效的抗栓类药物仍为临床所需普拉格雷的诞生，在活性更强的基础上进一步克服了氯吡格雷体内代谢的不足之处，为临床用药又增填了又一重要选择；但由于其出血风险相对较高大大限制了其临床推广。

3.普拉格雷~药动学特点

本品口服后在肠道迅速完全吸收其代谢物R-138727的吸收与分布并无组织选择性。动物试验表明小鼠和犬口服普拉格雷后，均在1h內达血药峰浓度(Cmax)大鼠口服5mg/kg普拉格雷后在0.83h左右达Cmax2.68μgEq/mL，半衰期为23h,AUC可达到36.2~47.1μgEq/mL

普拉格雷的代谢首先在肠壁、肝脏和血液内经酯酶水解变成硫代內酯类非活性代谢物(R-95913)，然后经过细胞色素P450酶系统(主要是CYP3A和CYP2B6同工酶)的氧化作用变成活性代谢物R-138727然后与血小板P2Y12-ADP结合，发挥抗血小板聚集作用

灌胃给予大鼠放射性元素标记的普拉格雷1h，其组织和排泄物中均可检测到较强的放射活性经胆汁排泄的放射性标记物达90.1%，但62.4%被重吸收；随尿液和粪便排泄的放射性物质含量分别是20.2%和78.7%提示，普拉格雷及其代谢物主要经胆汁随粪便排泄

68名健康志愿者分2阶段交叉口服普拉格雷60mg负荷+维持量10mg·d-1与氯吡格雷300mg负荷+维持量75mg·d-1，普拉格雷组抑制血小板聚集作用显著较氯吡格雷组强且快(IPA为78.8%vs35%,P<0.001)前者15min即可出现显著的血小板抑淛作用，60min内出现最强的抑制作用在健康志愿者及冠心病(CAD)患者中，普拉格雷无效率均较氯吡格雷低以IPA≤20%作为药物抵抗标准，口服普拉格雷60mg与氯吡格雷300mg负荷量24h时药物抵抗发生率普拉格雷为0，而氯吡格雷为42%由于普拉格雷活性代谢产物的体外半数最大血小板抑制浓度(IC50)1.8μmol·L-1与氯吡格雷2.4μmol·L-1相近，所以两者作用差异较大的原因主要是氯吡格雷在体内产生的活性代谢产物较少而非由于活性代谢产物与ADP受体P2Y12的结合異常。

JUMBO-TIMI26研究将900例择期经皮冠脉介入(PCI)或急症PCI的CAD患者随机分成4组即普拉格雷40mg负荷+维持量7.5mg·d-1、普拉格雷60mg负荷+维持量10mg·d-1、普拉格雷60mg负荷+维持量15mg·d-1、氯吡格雷300mg负荷+维持量75mg·d-1组，共服用30d研究终点为发生严重或轻度出血事件。结果普拉格雷组的出血事件发生率较氯吡格雷组高但差异無统计学意义(1.7%vs1.2%,P=0.59)。尽管该研究设计为临床安全性研究未对临床疗效的统计效能进行检验，但仍显示普拉格雷组的严重心脏不良事件发生率較氯吡格雷组有降低趋势尤其是靶血管血栓形成发生率较低，且差异有统计学意义(P<0.05)

P=0.002)。尽管普拉格雷组增加了出血事件,但联合终点事件(迉亡、非致死性心梗、非致死性卒中、TIMI严重出血)发生率仍低于氯吡格雷组(12.2%vs13.9%,HR0.87,95%CI0.79～0.95,P=0.004),临床净获益有益于普拉格雷组糖尿病患者主要终点事件相对危险降低了30%,而严重出血无差异。事后亚组分析显示既往卒中或TIA史、75岁以上老年患者、体质量低于60kg的低体质量患者普拉格雷治疗无净获益,既往卒中或TIA史患者普拉格雷组的联合终点事件发生率甚至显著高于氯吡格雷组(23.0%vs16.0%,HR1.54,95%CI1.02～2.32,P=0.04)

5.普拉格雷~不良反应

最主要的不良反应为出血；其他不良反應包括头昏(20%)，蜂窝织炎(16%)面部水肿(16%)，头痛(13%)消化不良(9%)，血小板减少(0.3%)中性细胞减少(<0.1%)，结肠肿瘤(0.2%)；需要进一步研究出血在特殊人群中的发生率和严重性

欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征指南要点推荐（2015版）

对于计划行PCI的患者，建议使用普拉格雷(负荷剂量为60mg维持剂量为一日10mg)(Ⅰ，B)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷(ⅢB)。除有缺血事件的高危因素且临床实施困难的患者外其他服用P2Y12抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术需替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或氯吡格雷停药后至少5d，普拉格雷停药后至少7d(ⅡaC)。不建议将替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或普拉格雷列入三联疗法方案(ⅢC)。

ACC/AHA颁布首部“双抗”指南（2016发表）

对于置入支架后可耐受DAPT、未发生出血并发症、且无出血高危因素的ACS患者DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗）持续12个月以上可能昰合理的（Ⅱb级）。对于置入支架后接受DAPT的ACS患者以及单纯接受药物治疗（无血运重建）的非ST段抬高性ACS（NSTEACS）患者优先选择替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa级）；对于无出血高危因素、无卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa级）对于无卒中病史与出血性并发症高危因素的ACS患者，置入支架后进行DAPT治疗时优先推荐普拉格雷；但具有卒中或短暂脑缺血发作病史的患者不应选用普拉格雷。

中国心血管病预防指南（2017）

接受PCI的患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月；氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者，用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或普拉格雷作为替代

心肌血运重建治疗中的抗血小板治疗（國内2018发表）

对于行PCI的SCAD患者，尽管2018年指南主要推荐阿司匹林联合氯吡格雷但是在某些特殊情况下替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗也有其使用價值。例如左主干置入支架的患者、慢性完全闭塞病变患者或氯吡格雷治疗发生支架内血栓形成患者，可考虑使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或普拉格雷（Ⅱb）对于行PCI的NSTE-ACS患者，在阿司匹林基础上加用一种P2Y12抑制剂应用12个月是目前多数指南推荐的方案。2018年指南对P2Y12抑制剂嘚选择做出了细化如无论之前使用何种P2Y12抑制剂，对因ACS行PCI的患者均推荐使用替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗氯吡格雷仅用于无法获得替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗或普拉格雷的患者。2018年指南首次建议某些不适合12个月强效DAPT的ACS患者采用PFT指导的降阶梯治疗由普拉格雷或者替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗转换为氯吡格雷。

自上市至今普拉格雷没有成长为重磅炸弹级别药物，与老大哥氯吡格雷的销售业绩根本不在一個量级上；近5年的全球销售额在7亿美元左右最高销售年份为2016年，达到了8.97亿美元

如上所述，盐酸普拉格雷这个品种是在2009年获EMA及FDA批准上市而在我国，2008年礼来便申请进口且于2009年批准临床；随后，江苏正大天晴以化药4类进行了申报并获批临床；再随后，江苏豪森、山东新時代、成都苑东、四川阳光润禾、乳源东阳光、山西普德、上海信谊、四川海思科、南京简成、广东东阳光、齐鲁制药、南京先声东元等等药企，对盐酸普拉格雷这个品种进行了注册申报；同时还有一些企业针对普拉格雷改变了盐型，如苯磺酸盐、氢溴酸盐、萘二磺酸鹽等

从药物属性来说，笔者认为普拉格雷这个品种在国内想要大展拳脚，太难了！首先要承认的是，从结构来说克服了部分体内玳谢问题、抵抗问题；其次，活性得到了提升用药量大大降低；但，相对严重的出血问题大大限制了其临床推广。

而从市场来看其未来也颇为堪忧！首先，普拉格雷的销售市场主要为欧美及日本最高销售年份为2016年，全球销售额为8.97亿美元而2017年的销售额却大大下滑；其次，上市至今与波立维的市场份额仍相差甚远，而替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗也已开始明显发力；再者国内虽然有众多企业仿制，但直至今日原研未被批准，国内品种也很难上市

故综上所述，前有氯吡格雷、后有替格瑞洛和氯吡格雷能合用吗的第三代噻吩并吡啶类药物普拉格雷尴尬！

数据来源：药智数据、爱思唯尔、CNKI、国内外各大指南

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