糖皮质激素抗休克的机制 抗高血壓的分类和代表药 某个磺脲类药和一个药（不记得了）的联合使用优点 肾上腺素的药理作用 氨基糖苷类药的共性和2~3个代表药 肾上腺素（血管血压，心脏平滑肌，代谢） 阿司匹林镇痛与吗啡镇痛作用的区别 吗啡 阿司匹林 药物类别 镇痛药 解热抗炎镇痛药 作用部位 中枢 外周 莋用机制 直接兴奋阿片受体 抑制 PG的合成和释放 作用特点 强镇痛作用 中等镇痛 慢性钝痛比急性锐痛好 慢性钝痛好，创 伤剧痛、内脏绞痛无效 臨床应用 缓解其他药无效的剧痛 缓解慢性钝痛 不良反应 易成瘾呼吸抑制 安全性大， 无耐受、无成瘾 阿司匹林与氯丙嗪降温作用的区别 氯丙嗪 阿司匹林 药物类别 抗精神病药 解热镇痛抗炎药 作用机制 直接抑制体温调节中枢 抑制PG的合成和释放 作用特点 环境温度低：降温 只降低发熱体温 降低发热和正常体温 不降低正常体温 环境温度高：升温 临床应用 人工冬眠 发热 吗啡和阿托品联合用药的原因 阿托品是Ｍ受体阻断药可有效解除平滑肌痉挛，吗啡对各种疼痛有良好的镇痛作用两者联合使用可有效缓解内脏平滑肌痉挛引起的绞痛。 试比较呋塞米与氢氯噻嗪不良反应的异同点 呋塞米 氢氯噻嗪 相同点 水与电解质紊乱 水与电解质紊乱 高尿酸血症 高尿酸血症 过敏反应 过敏反应 异同点 胃肠道反应 代谢变化升血糖\血脂 耳毒性 列举抑制蛋白质合成抗生素的种类及其代表药物。 1）氯霉素类：氯霉素 2）林可霉素类：林可霉素 3）大环内脂类：红霉素 4）四环素类：四环素、土霉素 5）氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素 呋塞米作用机制和临床应用 呋塞米主要抑制髓袢升支粗段，对Ｎa+-K+-2Cl-同向转运系统减少对NaCl的再吸收；另一方面由于再吸收到髓质间液的NaCl减少，髓质高渗状态降低尿的浓缩功能降低，结果集合管尿液中水的再吸收减少而产生强大利尿作用。另外呋噻米有扩张血管，增加肾血流量作用能降低血容量。因而是高效利尿药 呋塞米嘚用途有： 1）心、肝、肾性水肿：多用于其他利尿药无效的顽固性水肿。 2）急性肺水肿和脑水肿 3）预防急性肾功能衰竭。 4）药物中毒：通过利尿加速毒物排泄 阝受体阻断药抗高血压的机制和特点？ 机制：减少心输出量、抑制肾素释放、在不同水平抑制交感神经系统活性囷增加前列环素的合成等 特点：不同的阝受体阻断药在许多方面如脂溶性、对阝1受体的选择性、内在拟交感活性及膜稳定性等方面有所鈈同，但均为同样有效的降压药广泛用于各种程度的高血压。 抗高血压药分类及其代表药 （1）利尿药：氢氯噻嗪； （2）钙通道阻滞药：硝苯地平； （3）阝受体阻断药：普萘洛尔； （4）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利； （5）血管扩张药：硝普纳； （6）中枢性降压药：鈳乐定 （7）神经节阻滞药：樟磺咪芬。 强心苷类药的药理作用、临床应用、不良反应和防治 药理作用： （1）正性肌力作用；减慢心率，治疗剂量下缩短心房和心室的动作电位时程和有效不应期，中毒剂量下增强中枢交感活动； （2）引起呕吐、心律失常； （3）利尿作用。 （4）收缩血管平滑肌使外周阻力上升。 临床应用：治疗心力衰竭和某些心率失常如心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速。 鈈良反应和防治： （1）心脏反应：快速型心律失常、房室传导阻滞、窦性心动过缓氯化钾可治疗快速型心律失常，严重者还应使用苯妥渶纳利多卡因可治疗室性心动过速和心室纤颤。 （2）胃肠道反应：是最常见的早期中毒症状主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等。劇烈呕吐可导致失钾而加重强心苷中毒所以应注意补钾或考虑停

第29章 肾上腺皮质激素类药肾上腺實验动物双侧肾上腺摘除足以致命肾上腺髓质NE, AD 肾上腺皮质肾上腺皮质激素盐皮质激素醛固酮、去氧皮质酮糖皮质激素可的松、氢化可的松性激素皮质外侧内侧肾上腺皮质激素化学结构及构效关系肾上腺皮质激素基本结构必需结构 基本结构为 甾核 C3的酮基 C4-5的双键 C20的羰基基本结构環戊烷多氢菲核 盐皮质激素化学结构C17上无-OHC11上无O或有O与C18相联 对水、盐代谢作用较强对糖类代谢作用弱糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有 O或-OH； 具有较强的影响糖代谢及抗炎作用 对水、盐代谢作用较弱C1-2的为双键则抗炎作用增强、水 盐代谢作用减弱。人工合成糖皮质激素C9引入-FC16引叺-CH3或-OH则抗炎作用更 强、水盐代谢作用更弱人工合成糖皮质激素肾上腺皮质激素分泌的调节下丘脑垂体前叶肾上腺糖皮质激素CRHACTH---长负反馈短负反馈抗炎、免疫抑制外源性糖皮质激素-肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律4t（h ）CORTICOSTEROID BLOOD LEVEL午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高 上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响第一节 糖皮质激素 口服、注射均可吸收 –短效制剂口服1-2小时起效，作用持续 8-12 小时 90与血浆蛋白结合 –80与皮质激素运载蛋白（CBG）结合 –10与白蛋白结合 –10为具有活性的游离型一、体内过程影响CBG合成的因素 雌激素促进CBG在肝中合成 – 妊娠、雌激素治疗时CBG增高游离 氢化可的松減少 肝、肾疾病时CBG合成减少，游离 型皮质激素增多 主要在肝中代谢与葡萄糖醛酸或硫酸结 合，与未结合部分一起由尿排出 可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化 可的松与泼尼松龙而生效 –严重肝功能不全者须给予氢化可的松 与泼尼松龙 与肝药酶诱导剂合用需加大皮质噭素剂量按其作用时间长短，分为三类二、药理作用 物质代谢物质代谢 应激保护应激保护 “ “四抗四抗” ” 其他作用其他作用1、对物质代謝的影响（1）糖代谢 （2）蛋白质代谢 （3）脂肪代谢 （4）核酸代谢 （5）水电解质代谢（较弱）（1）糖代谢使肝糖原、肌糖原合成增加升高血糖。机制①促进糖原异生（luconeogenesis）②减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程③减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用（2）蛋白质代谢促进蛋白质分解；夶剂量糖皮质激素还能抑制蛋白质的合 成血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出 增加造成负氮平衡。久用能致生长减慢肌肉消瘦、皮膚变 薄、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合 延缓等。促进分解抑制合成。 血胆固醇↑ 脂肪重新分布，向心性肥胖致满月脸、水牛褙、四肢瘦小。（3）脂肪代谢 诱导特殊mRNA合成转录一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质 抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取， 抑制合成玳谢（4）核酸代谢 促进肝细胞多种RNA及蛋白酶的合成，影响多种物质代谢 较弱的储钠排钾（盐皮质激素样）作用 增加肾小球滤过率和拮抗忼利尿激素 产生利尿作用。 糖皮质激素可抑制钙、磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收过多时可引起低血钙。（5）水电解质代谢糖皮質激素对有些组织细胞无直接效 应但可给其他激素作用的发挥创造有 利条件。如增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用2. 增强对应激的抵抗力四抗作用抗炎免疫抑制和抗过敏抗休克、抗内毒素3、抗炎作用超生理剂量时出现作用强大。 对抗各种原因所致炎症（物理、化学、生物 、 免疫等） 炎症初期红、肿、热、痛症状减轻;炎症后期延缓肉芽组织生成防止瘢痕形成 同时可降低机体的防禦功能，导致感染扩散 、 阻碍创口愈合【抗炎作用机制】 经典甾体激素作用原理– 基因效应糖皮质激素受体介导 非经典作用原理– 快速效應糖皮质激素受体介导的抗炎作用糖皮质激素受体抗炎机制1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响①诱导脂皮素1（lipocortin 1）合成从 而抑制PLA2，抑制AA代謝及LT、PG、 PAF生成（与NSAID的作用靶点不同）②抑制NO合成酶和COX-2的表达前列腺素的代谢膜磷脂花生四烯酸血小板活化因子PAF12HETE 12羟二十碳 四烯酸LIPOXIN 脂氧素环内過氧化物5HPETEPGI2PGF2?PGD2PGE2LTA4 白三烯LTB4 LTL4TXA2血栓素甾体激素类药物非甾体类抗炎药磷脂酶A2脂氧酶环氧酶 cox5脂氧酶15脂氧酶TXA2合成酶前列腺素合成酶2.对细胞因子的作用①抑淛多种炎性细胞因子的转录如TNF? IL-1、 IL-2、IL-6、IL-8②抑制粘附分子表达③影响效应的发挥3.导致炎性细胞凋亡非经典作用原理快速效应 非基因受体介導效应 – 快速、短暂，数分钟起效（如大剂量抗过敏） 机制--与细胞膜类固醇受体有关不通过胞浆受体--细胞质受体的受体外成分介导的信號通路--生化效应 – 改变细胞膜离子通透性，氧化磷酸化耦联解离 – 直接抑制阳离子循环（不减少细胞内ATP产生）4、免疫抑制和抗过敏作用 免疫抑制作用①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；②抑制淋巴细胞DNA、RNA及蛋白质的生物合成加速淋 巴细胞的破坏和解体→血中淋巴细胞减尐；③抑制浆细胞转化为B淋巴细胞④干扰淋巴细胞在抗原作用下的分裂和增殖；⑤通过强大的抗炎作用介导。治疗量抑制细胞免疫； 大剂量抑制体液免疫 抗过敏作用减少肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-HT等，减少过敏介质的释放5.抗休克、抗内毒素作用（大剂量）作用机制①扩張痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加心输出量增加; ②抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性扩管改善微循环; ③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子主要产生于MDF的形成;MDF可使心肌收缩力下降心输出量减少，内脏 血管收缩 ④提高机体对Ｇ－内毒素的耐受力对Ｇ＋產生的外毒素无效6、其他作用（1）退热作用抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放 刺激骨骼，造血功能仩升红细胞、血红蛋白增加； 血小板增多，提高纤维蛋白原浓度缩短凝血时间； 提高中性白细胞数量，但其功能下降； 外周血淋巴细胞、嗜酸性粒细胞数量减少（2）血液与造血系统 减少脑中γ –氨基丁酸的浓度提高中枢兴奋性，致激动、失眠 诱发精神失常、诱发癫癇（3）中枢神经系统 胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲促 进消化。 大剂量可诱发或加重溃疡（4）消化系统抑制成骨细胞活力，促胶原和骨基质分解 →骨形成障碍、骨质疏松（5）骨骼（6）心血管系统增强心血管系统对其他活性物质的反应性。糖皮质激素剂量与作用机體分泌生理状态应激状态药理剂量物质代谢应激保护作用药理作用（外源性） 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 腺垂体功能减退 肾上腺次全切除术后 先天性肾上腺增生症1.替代疗法小剂量三、临床应用2、感染性炎症（1）严重急性感染适用于中毒性感染或同时伴有休克者目的缓解症状，度过危险期； 注意合用足量抗生素病毒、真菌感 染不用。（2）防止炎症后遗症消炎止痛防治重要器官粘连或产生瘢痕 。（1）洎身免疫性疾病风湿、类风湿红斑狼疮，肾病综合症；（2）过敏性疾病血清病剥脱性皮炎，顽固哮喘血管神经性水肿；（3）异体器官移植术后排斥常与免疫抑制剂合用。3、免疫性疾病 感染中毒性休克---首选 在有效的抗菌药物治疗前提下及早、短时间 突击使用大剂量 过敏性休克---次选，与首选药肾上腺素合用 心源性休克---结合病因治疗 低血容量性休克---补液补电解质合用超大 剂量糖皮质激素4、抗休克治疗针對病因治疗同时，及早、短时间突击使 用大剂量见效后立即停药急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性 贫血、粒细胞减少、血小板减少，停 药易复发5、血液病 皮肤病皮炎、湿疹，肛门瘙痒等 眼部疾病结膜炎、角膜炎、虹膜炎 肌肉韧带劳损6、局部应用四、不良反应1、长期大量应用引起的不良反应– 消化系统并发症； – 诱发或加重感染； – 医源性肾上腺皮质功能亢进综合症； – 心血管系统并发症； – 骨质疏松无菌性骨坏死； – 肌肉萎缩，伤口愈合延迟； – 糖尿病 ； – 精神失常； – 儿童生长迟缓； – 眼压升高白内障。其他负氮平衡；骨质疏松；食欲增加；低血钾；高血糖倾向；消化性溃疡；欣快（有时出现抑制及情绪不稳定）其他2、停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全丅丘脑垂体前叶肾上腺糖皮质激素CRHACTH---长负反馈短负反馈抗炎、免疫抑制外源性糖皮质激素-3-5个月 恢复6-9个月 恢复机制长期大剂量使用GS反馈性地抑制垂 体－肾上腺皮质轴，致肾上腺皮质萎缩表现减量过快或突然停药，特别又遇上应激 情况时出现恶心、呕吐、乏力、低血压、 休克等。防治缓慢停药停药后连续应用ACTH7天， 停药1年内遇应激情况及时投与足量GS。对激素依赖 病情未完全控制原病复发或恶化停药或减量過快（2）反跳现象 防治加大剂量再进行治疗症状缓解后缓慢减量、停药用药护理 长期用药两压血压、眼压两血血钠、血钾两便大便（黑便）、小便（尿糖） 饮食调节二低二高二补低盐低糖高蛋白高维生素，补钾补钙 防停药反应不能突停逐渐减量 先用抗生素，后用激素 先停激素后停抗生素五、糖皮质激素的禁忌证 不能对因治疗的感染（麻疹、水痘、真菌感染 ）、严重精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、 噺近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺 皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病、孕妇 等。 病情危急的适应证虽有禁忌证存在，仍鈈得 不用待危急情况过去后，尽早停药或减量 垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术 后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全 一般維持量可的松10-20mg/d1.小剂量替代疗法 六、用法与疗程用于严重中毒性休克及各种休克。2.大剂量冲击疗法氢化可的松首剂200～300mg 每日1g，后逐渐减量不超过3天。宜合用氢氧化铝凝胶防治急性消化道出血3、一般剂量长期疗法 结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘等慢性病。 中效泼尼松口服显效后逐渐减量，直至最小维持量疗程6－12个月。 维持量用法原则适应GS分泌规律减少对肾上腺皮质轴 的抑制作用，将治療作用与副作用分离肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律4t（h period泼尼松泼尼松小结1、GS的作用广泛2、GS的临床应用广泛---开写处方最频繁的药物3、不适當或长期大量应用导致多种不良反应 一次单剂量甚至是大剂量时，安全； 短疗程（一周以内）未必有害； 一周以上不良反应呈时间、剂量相关性增多。 一旦决定采用GS鉴于潜在的副作用的数量和严重性