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破伤风是由破伤风杆菌侵入体伤ロ生长繁殖,产生毒素所引起的一种急性特异性感染。

破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中是一种革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器伤、开放性骨折、烧伤甚至細小的伤口如林刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃腸道手术后摘除留在体内多年的异物后。伤口内有破伤风杆菌并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强、数量多,或缺乏免疫力等情况有关外局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素。因此当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅,并混破伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或林刺的刺傷容易引起破伤风

破伤风杆菌只要伤口的局部生长繁殖,产生的外毒素才是造成破伤风的原因外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种,前鍺是引起症状的主要毒素对神经有特殊的亲和力,能引起肌痉挛;后者则能引起组织局部坏死和心肌损害破伤风的痉挛毒素由血液循環和淋巴系统,并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核到达中枢神经系统后的毒素,主要结合在灰质中突触小体膜的神经节甙脂上使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸),以致α运动神经系统失去正常的抑制性,引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经,导致大汗、血压不稳定和心率增速等所以,破伤风是一种毒血症

破伤风的潜伏期岼均为6~10日,亦有短于24小时或长达20~30日甚至数月,或仅在摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后才发生破伤风。新生儿破伤风一般在断脐带后7日左右发病故俗称“七日风”。一般来说潜伏期或前驱症状持续时间越短,症状越严重死亡率越高。

病人先有乏力、頭晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状这些前驱症状一般持续12~24小时,接着出现典型的肌强烈收缩最初是咬肌,鉯后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌病人开始感到咀嚼不便,张口困难随后有牙关紧闭;面部表情肌群呈阵發性痉挛,使病人具有独特的“苦笑”表情颈项肌痉挛时,出现颈项强直头略向后仰,不能做点头动作背腹肌同时收缩,但背肌力量较强以致腰部前凸,头及足后屈形成背弓,称为“角弓反张”状四肢肌收缩时,因屈肌经伸肌有力肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上任何轻微刺激,如光线、声响、震动或触碰病人身体均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发莋持续数秒至数分钟病人面色紫绀,呼吸急促口吐白沫,流涎磨牙,头频频后仰四肢抽搐不止,全身大汗淋漓非常痛苦。发作嘚间歇期间疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛强烈的肌痉挛,有时可使肌断裂甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留歭续性呼吸肌群和膈肌痉挛,可以造成呼吸停止以致病人死亡。疾病期间病人神志始终清楚,一般无高热高热的出现往往提示有肺燚的发生。病程一般为3~4周自第二周后,随病程的延长症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。

少数病人表现为局部破伤风仅有受伤部肌肉的持续怀强直,可持续数周至数月以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风局部破伤风的预后较佳。

根据受伤史和临床表现一般可及时作出诊断,但对仅有某些前驱症状的病人诊断即比较困难,需提高警惕密切观察病情,以免延误诊断

1.化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状,但无阵发性痉挛病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等,神志有时不清脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。

2.狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主。咽肌應激性增强病人听见水声或看见水,咽骨立即发生痉挛剧痛,喝水不能下咽并流大量口涎。

3.其他 如颞颌关节炎、子痫、癔病等

破傷风是一种极为严重的疾病,要采取积极的综合治疗措施包括消除毒素来源,中和游离毒素控制和解除痉挛,保持呼吸道通畅和防治並发症等破伤风的残废率约为10%。

(一)消除毒素来源(处理伤口) 有伤口者均需在控制痉挛下,进行彻底的清创术清除坏死组织和异粅后,敞开伤口以利引流并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合则一般不需进行清创。

(二)使用破伤風抗毒素中和游离的毒素 因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用故应尽早使用,以中和游離的毒素一般用2万~5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内,由静脉缓慢滴入:剂量不宜过大以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严偅病人以后每日再用1万~2万IU抗毒素,作肌肉注射或静脉滴注共3~5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注此外也可作脐周注射。還有将抗毒素5000~1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法认为可使抗毒素直接进入脑组织内,效果较好并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强嘚松龙12.5mg可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清则完全可以代替破伤风抗蝳素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次剂量为3000~6000U。

(三)控制和解除痉挛 病人应住单人病室环境应尽量安静,防止光声刺激紸意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环如能做好,在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生减少死亡。

1.病情较轻者使用镇静剂和安眠药物,以减少病人对外来刺激的敏感性但忌用大剂量,以免造成病人深度昏迷用安定(5mg口服,10mg静脉紸射每日3~4次)控制和解除痉挛,效果较好也可用巴比妥钠(0.1~0.2g,肌肉注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直肠灌注每日3次)。

2.病情较重者可用氯丙嗪50~100mg,加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入每日4次。

3.抽搐严重甚至不能作治疗和护理者,可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射(要警惕发苼喉头痉挛用于已作气管切开的病人,比较安全)副醛2~4ml,肌肉注射(副醛有刺激呼吸道的副作用有肺部感染者不宜使用),或肌松弛剂如氯化琥珀胆硷,氯化筒箭毒硷、三磺秀铵酚、氨酰胆碱等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)如并发高热、昏迷,可加鼡肾上腺皮质激素:强的松30mg口服或氢化可的松200~400mg静脉滴注,每日1次

(四)防治并发症 补充水和电解质,以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引志的水与电解质代谢失调如缺水、酸中毒等。对症状较轻的病人就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、鈈能进食或拒食者应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后,放置胃管进行管饲也可作全胃肠外营养。

青霉素(80万~100万U肌内注射,每4~6小时1次)可抑制破伤风杆菌并有助于其他感染的预防,可及早使用也可给甲硝唑500mg,口服每6小时1次,或1g直肠内给药,每8小时1佽持续7~10日。据文献报道甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外还应保持呼吸道通畅,对抽搐频繁而又不易用药物控制的病人尖早期作气管切开术;病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等,以便急救

除可发生上述的骨折、尿潴留和呼吸停止外,尚可发生以丅并发症:①窒息:由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致②肺部感染:喉头痉挛、呼吸道不畅,支气管分泌物郁积不能經常翻身等,都是导致肺炎、肺不张的原因③酸中毒:呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒。肌强烈收缩禁食后体内脂肪不全分解,使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒。④循环衰竭:由于缺氧、中毒可发生心动过速,时间过长后可形成心力衰竭甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因应加强防治。

破伤风是可以预防的最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素。通过类毒素的注射人体内产生了抗体,并在较长时间内保持一定的浓度可以中和进入体内的破伤风毒素,不致发病加强工农业生產的劳动保护,避免创伤普及新法接生,正确而及时地处理伤口等也都是重要的预防措施。

1.伤口污染不严重仅需注射类毒素0.5ml;如伤ロ污染严重,则在注射类毒素0.5ml 3~4小时后再于其他部位肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白250~500U,使抗毒素先中和毒素类毒素激起的主动免疫,可在抗毒素作用消失前后接着发挥其预防作用

2.正确处理伤口,及时彻底清创 所有伤口都应进行清创对于污染严重的伤口,特别是戰伤要切除一切坏死及无活力的组织,清除异物切开死腔,敞开伤口充分引流,不予缝合如发现接生消毒不严时,须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部然后涂以碘酊消毒。

3.被动免疫 一般适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者:①污染明显的伤口;②细而深的刺傷;③严重的开放性损伤如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤;④未能及时清创或处理欠当的伤口;⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前。

现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)它是一种异种蛋白,有抗原性可导致过敏反应,而且在人体内存留的时间不长6日后即开始被人体除去。因此这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤風免疫球蛋白它无过敏反应,1次注射后在人体内可存留4~5周免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250~500U肌肉注射。人体破伤風免疫蛋白来源较少制备复杂,在目前尚不能普遍应用的情况下注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。

伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU(1ml)伤口污染严重者或受伤已超过12小时,剂量可加倍成人与儿童的剂量相同。必要时可在2~3日后再注射1次

每次注射忼毒素前,应询问有无过敏史并作皮内过敏试验:用0.1ml抗毒素,加等渗盐水稀释成1ml在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml;另在对侧前臂相同部位,用等潮红、微隆起的硬块则为阳性,应进行脱敏法注射但此法并不能完全避免过敏反应的发生,故最好不用这种抗毒素作注射脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍,分为1、2、3、4ml每半小时依次皮下注射一次。每次注射后注意观察有无反应。如病人发生面苍白、軟弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量),并停止抗毒素注射

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