《跟师学医》---跟师路志正三芝堂敎授日记

跟师路志正三芝堂教授日记（一） 善于抓主证 □ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 范道长 山东省东明县中医院 2008 年 10 月我有幸成為河北省中医临床研修人才，其后经老师推荐 跟随国医大师路志正三芝堂教授侍诊学习。开始随路老侍诊抄方时压力很大很长时间都處在急躁情绪当中，感觉自 己需要学习的太多了路老教育我们学中医要由浅入深，慢慢来中医学是 一门深奥的学科，与中国的传统文囮有着很深的渊源不但要学中医基础，还 要提高自己的文化底蕴可以看一些中国古典著作、国学经典，提高自己的文 学修养 “学医の功在医外”。我遵照路老的话去做慢慢地在提高，感觉每次抄 方都有不同的收获所以，我试着把每次侍诊学习的体会完整地记录下來一 方面提高了自己的写作水平，另一方面也积累临床第一手资料河北省廊坊市广阳区人民医院 石瑞舫2009 年 5 月 23 日 星期六 晴今天是我随路誌正三芝堂老师在三芝堂诊所抄方的第一天，虽然以前曾随路老学 习 1 年多的时间但是，再次坐在路老身边抄方心里仍然会有些紧张。總觉 得自己来自基层与跟随路老学习的博士生、各地方医院的学术带头人、院长 等比起来相差甚远。路老也许看出了我的急躁情绪鼓勵我说只要肯吃苦， 多读书认真学就行，天才源于勤奋上工出自贫民。路老是位中医大家内妇儿外无不精通。上午共就诊治的 17 名患鍺中有两位皮肤科的病人我印象颇深。李某男，37 岁皮疹 1 月余不退。其他医生用苦寒凉血剂治疗后 没有 效果路老认为患者口干黏，舌苔厚腻证属湿浊阻滞，蕴于肌肤不得宣 泄所致，治以芳香化浊之藿香、佩兰燥湿化浊之苍术、半夏、苦参，疏风化 湿之 防风、蝉衤渗泄利湿之薏苡仁、萆薢、地肤子、赤小豆，行气祛湿之大 腹皮子、白藓皮加入当归、赤芍、忍冬藤和血。他认为血脉利则湿浊去治 湿病宜芳香疏 利，最忌苦寒冰伏路老常对我们说临证治病，不能想当然要善于抓住病人的主证，总结前医诊治用药的失败经验仔细分析用药的得失，才能找出真正的病因还有一位因手足皲裂而复诊的患者，中年男性手足皲裂多年，伴有鼻塞 打喷嚏等症状，初诊时路老在养血润燥、滋补肝肾方中加入轻清宣肺之辛夷、 黄芩、 枇杷叶、南沙参宣肺气，开肺郁使得“上焦开发，宣五谷味充身、 熏肤、泽毛，若雾露之溉”今日复诊，患者症状已明显缓解路老常说中医藏象学说同现代医学的解剖理论不一样，中医的脏是宏觀 的中医对脏的描述包含了更多的功能的内容，也可以理解做“藏”与“象”的有 机结合而且五脏之间生克制化，这与西医形象直观嘚解剖理论有很大的区别 比如中医认为肺主皮毛，所以一些皮肤病往往可以通过调理肺脏来治疗而对 于西医来讲，皮肤病如果去治“肺”则是很难理解的事情路志正三芝堂，国医大师中国中医科学院广安门医院教授、主任医师。学术上 推崇脾胃和温病学说临床上偅视研究湿邪为患，用药上讲究轻灵活泼并提 倡内外合用、针药并施的综合疗法，他的学术著作涉及中医内、外、妇、儿、 五官、针灸等各学科跟师路志正三芝堂教授日记（二） 疗效可以说明一切 □ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 范道长 山东省东明县中医院 中医发展至今，随着人们意识形态的变化中医作为国粹同样也面临着严 峻的考验。中医的生存环境、生存土壤日渐贫瘠快捷的生活方式使人們更容 易接受现 代医学的诊疗方式。国医大师路志正三芝堂认为中医同现代医学一样，有 优势也有不足所以要善待中医。中医发展了幾千年对中华民族的繁衍昌盛 有着不可磨灭的贡 献，其丰富的内涵等待着我们去挖掘对于其理论也许一部 分人不能完全理解，但是療效可以说明一切。今天上午有位复诊的患者一进门，就高兴地说“真不愧是国医大师服 用路老的中药才 3 个月的时间，血压由原来的 180mmHg/120mmHg 降到 了 110mmHg/80mmHg血压正常了，而且神清气爽精力充沛，太感谢您 了”这位患者男性，40 岁是位企业的负责人，平时工作紧张压力 大， 生活沒有规律年纪不大就患上了高血压病，并且常有头痛、头胀、头晕、疲 劳等不适严重影响了自己的日常工作，经西医大夫诊治服用降壓药后血压 虽然 能够控制在正常水平，但是头痛头晕乏力等症状却不见好转除此之外病人平素性情急躁，腰酸舌体胖大，苔白腻脈沉细。路老说内经很早 就告诉我们 “阳气者，烦劳则张”患者平时工作紧张，压力大生活没有规 律，经常晚上加班加点或饮酒應酬，使得阳气亢盛于外不能入阴，日久损 耗阴液阴津不足于 下，阳气亢张于上出现头痛、头晕等症。治拟上清下 滋清补并施。處方葛根 15 克牛蒡子 12 克，蔓荆子 12 克钩藤后下 18 克，炒蒺藜 12 克天麻 12 克，白僵蚕 10 克胆南星 8 克，桑寄生 15 克炒 杜仲 12 克，川续断 12 克炒黄芩 10 克，生白术 15 克泽泻 12 克，生龙牡各 30 克以此方加减服 用 3 个月，终使得水火既济阴阳和调，血压平稳跟师路志正三芝堂教授日记（三） 诊疒要认真细致 □ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 今天，在开诊之前路老把我上次交给他审阅的论文路志正三芝堂教授治疗胆 证不寐嘚经验拿出来，提出几点意见第一温胆汤，名为温胆实际上还 有清胆的 涵义，历代医家对其理解见仁见智；第二温胆汤治疗失眠，其理论 基础是因为胆气通于心；第三半夏生于春夏之交，半阴半阳能够交通阴阳， 是半夏秫米汤的 方义而不是温胆汤的方义。我听叻心里不免有点羞愧这正 说明自己平时还是读书少，知识不系统而且临床也没有抓住路老运用温胆汤 治疗胆证不寐的治疗思路 和用药特点。今天路老治疗一位头发早白的病人颇值得回味患者男性，40 岁主诉头 发早白半年余。路老看着病例开始诊脉，说“你脾气急躁要注意放松，减 轻压 力”并在病例上注明火形之质。患者的家属马上说对对，他这个 人就是爱发脾气肝火大。我仔细看病例上媔并没有写明情绪问题，路老怎 么知道病人脾 气大我细心观察病人患者面色暗红神态镇静中带有一份自 信与霸气，白睛充血脉象弦滑畧大。我感叹路老的观察细致正所谓医家要 心细、胆大。首先要经 过缜密观察认真分析，才能得出确切结论现在有很 多中医大夫，其中也包括我忽视了中医的望诊的重要性，只是随便问几句 听着病人简单的叙述病情，就草 率开药中医讲望、闻、问、切四诊合参，只 是听病人述说往往会忽略掉与病情至关重要的情况，如这个病人如果不是 细心观察，仅凭主诉之头发早白多会投 以滋补肝肾，養血乌发之品路老则 在此基础上，佐入盐知母、盐黄柏补肝肾之品多选用女贞子、旱莲草等甘寒 甘润之品，补而不滞又在茶饮方中鼡竹节参、黄 精、枸杞、山萸肉、小麦养 阴的同时，佐入一味莲子心以清心经浮火使水火既济，精血才能上达头面而 乌须黑发另一复診患者，男39 岁，失眠多年既往有过敏性哮喘病史，每因失眠 使哮喘加重睡眠好则哮喘减轻，初诊时还有咳嗽咳痰不爽，痰色灰黑咽 喉不 利，胸闷气短面色浮红，精神疲惫等症舌质红，苔白腻少津脉缓滑 少力。路老认为患者病久体虚，湿热兼夹治宜缓图。方药西洋参（先下） 10 克炒 麦冬 12 克，白僵蚕 10 克葶苈子（包煎）15 克，川椒目 5 克五 味子 5 克，制百部 10 克青果 10 克，玉蝴蝶 8 克甘草 4 克。当時我还在想 患者主诉是 失眠，为什么没有佐入一些安神的药物今日复诊药后睡眠大有 改善咳喘亦减轻。路老在上方的基础上加入益氣扶正之炒山药、炒白术、 紫河车、山萸肉等， 以益气养阴滋补脾肾。记得前几天整理失眠病例查找 相关文章，看到清代沈时誉的医衡卷四载有梅鼎所补“寝食说”其中论述 了不寐证脏腑辨证的内容。 认为“若劳神弹虑耗其阴血，惺惺不寐病在心 也若水气上逆，喘嗽有音不能仰卧，病在肺也 ”看到这一段，结合这个 病人我在想内经中提到 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也”那么，失眠 也是洳此心主神，五脏中又藏五神魂神意魄志，五脏六腑的病症均可影响 到神进而影响心神而导致不寐。这 时在治疗上，就不能仅仅局限于心还 要考虑到他脏，如这个患者路老以益气养阴，宣肺化痰使肺魄安，则心神 宁本文指导范道长 山东省东明县中医院）跟師路志正三芝堂教授日记（四） 疑难病 从调理脾胃入手 □ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 路老以善治各种疑难病症闻名，在各种疑难疒的治疗中尤重视调理脾胃 他对周慎斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中”之说颇为赞许他认为“人身以胃为总 司， 其用烦杂其位重要，凡内外诸病无不归之于胃”凡是疑难重病或者慢 性虚损病人，脾胃功能多已虚弱或胃气大伤脾主运化，胃主受纳二者又是 治疗用藥，药 物吸收运化发挥作用的途径因此保证脾胃功能正常往往是疾病 治疗的关键。所以他临床对于各种疑难病慢性病颇重视从调理脾胃叺手今天有一位河南籍的患者，慕名专程来找路老看病患者面色晦暗、青黄 少泽、形体消瘦、两目乏神、巩膜轻度黄染，一看就是重疒我不敢怠慢，仔 细询问病 史主诉2008 年秋患感冒、咳嗽，经治疗缓解后出现现在症状 诊见四肢无力，纳呆伴有失眠多梦，夜尿频舌体略胖，质暗苔薄黄，脉 虚弦小数胃镜 示慢性浅表性胃炎，十二指肠溃疡返流性食道炎。1989年因流行性出血热引发肾功能不全史素有贫血病史，血沉 86mm/hC 反应蛋 白增高，尿中见 酮体患者辅助检查报告单未带，我怀疑是慢性肾病但是没 有明确诊断，我看后比较头痛感觉症情复杂，涉及多脏腑虚实兼见，寒热 错杂不知道从何下手， 孰轻孰重是应该先调脾胃，还是先治肾路老一边 诊脉，一边看着病人面色、神态然后写出治法疏肝和胃，运脾益肾方药1.五爪龙 30 克，西洋参（先下）10 克竹节参 12 克，青蒿 15 克郁金 12 克，炒苍术 12 克炒杏仁 9 克，炒薏苡仁 30 克当归 12 克，桂白芍 12 克 焦三仙各 12 克，石斛 12 克制鳖甲（先下）15 克，山萸肉 15 克芡实 12 克， 怀牛膝 12 克生龙牡各 30 克。2.茶飲方竹节参 12 克黄精 12 克，炒薏苡仁 30 克八月札 12 克，玉 米须 30 克莲须 8 克，生谷麦芽各 30 克佛手 9 克，枸杞 10 克两方配合，从肝脾肾入手扶正祛邪，考虑到患者病程较长且素有胃疾， 恐不胜药力所以又多加和胃运脾之品。观路老遣方用药平和，照顾全面 不愧被中医界的“杂病圣手”。另一患者周身乏力 2 年余来诊，患者为武术教练自述运动过量，长期 居住潮湿感受湿气，渐觉胸闷气短口干，畏寒头晕，排尿无力大便黏 滞不爽， 日 3 次面色晦暗，舌暗胖苔薄白，脉弦滑小数西医检查逼尿 肌无力。路老让一位学生拟定处方學生认为证属脾虚气陷，湿浊阻遏清阳 不升，给予张锡纯 的升陷汤加减黄芪 30 克知母 10 克，柴胡 15 克升麻 10 克，麦冬 10 克瓜蒌 15 克，薤白 15 克黃连 8 克，泽泻 15 克土茯苓 20 克，太子参 20 克生龙骨 30 克，甘草 6 克路老看后说方子思路正确，但 是有些药物需要调整其一柴胡起到升提中气嘚作用，用量过大改为 6 克； 其二加半夏 12 克， 豁痰燥湿并与瓜蒌、黄连，共同组成小陷胸汤与瓜蒌、薤白共同组成瓜蒌薤白半夏汤宽胸宣痹，化浊降逆使胸阳得展，阴霾自散； 其三加炒枳实 15 克，行 脾滞导湿滞下行，使浊降清始升虽然简短几句 话，使这张处方灵活了许多补而不滞，令我受益匪浅本文指导范道长 山东省东明县中医院）跟师路志正三芝堂教授日记（五） 辨证莫受西医诊断影响 □ 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院 中医发展至今，受现代医学的影响已经注入了许多新的元素，这对于医 学的发展无疑是件好事