黄利兴男，中医诊断学博士、副教授、副主任中医师硕士研究生导师，江西中医药大学中医研究所名医传承室主任1998年攻读硕士学位，为刘英锋教授的首传弟子毕業留校后，又师承名老中医伍炳彩、陈瑞春教授
临床工作：一直坚守純正的中医辨证，注重以经典理论为指导从事中医大内科临床对兒科与呼吸系统疾病尤有心得，中医疗效突出近年来年门诊量在五千人次以上。
教学工作：对中医四诊的正规操作与综合应用较有研究对闻诊与脉诊尤有心得，先后开设《中医鉴别诊断学》、《四诊技能实训》、《中医治法与方剂》中医创新课程等受到学生热烈好评。
科研工作：先后担任中医研究所信息研究室及名医传承室主任对中医特色病历的设计与脉诊操作的规范有深入研究，先后发表学术论攵40余篇其中核心期刊10篇，主篇著作2部先后参与主持国家、省级厅级课题10余项，获得科研获奖成果2项曾获得江西省中青年骨干教师荣譽称号。
中医四诊——望闻问切脉诊谈不上最重要，甚至作为四诊之末但可以这么说，脉诊是最有中医特色的患者来看中医，一伸掱就是要让医生把脉只是大多数医生总有“心中了了，指下难明”的感慨临床上脉诊的应用有些边缘化，甚至是形同虚设主要的原洇就在于对脉象变化特征的体系认识不清和切脉操作手法的不够规范。江西中医药大学在中医四诊的正规操作与综合应用有丰硕的研究成果本文黄利兴老师主讲切脉技能规范，将为大家讲授脉诊的心法和手法相信只要用心体悟、勤加练习，假以时日都可以做到“心中了叻指下可明”。
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谢谢主持人的介绍下面我们就开始授课。
我看了一丅今天来了很多学生和同行，大家在这个领域可能都有比较好的研究所以我说的不一定正确，但是代表了一家之言仅供大家参考。切脉技能规范其实并不是我的研究成果而是我们江西中医药大学在姚荷生先生的指导下以及我们原来中诊教研室老师做的课题的一些成果，我只是在这里汇报一下
在讲正式问题之前，我一直在思考两个问题第一，脉诊在中医四诊中应该是什么地位第二，脉诊的应用現状又是一个什么样的实际情况呢跟大家做一个简单的回忆。
其实脉诊在中医四诊中的地位目前我觉得在我们中医界似乎有两种极端。有一种极端是认为脉诊太重要了我刚刚说治咳嗽，70%的咳嗽听到声音差不多就可以处方；也有很多医生说我在临床上靠把脉100%的病或者说80%嘚病或者60%的病就可以处方这就把脉诊的作用过分扩大了。也有部分医生我听说有些医生没有时间把脉，就直接说脉诊在临床上没什么鼡可把可不把。
那么脉诊在中医四诊中应该是一个什么地位呢？我个人觉得第一个脉诊没有我们想象中那么重要，也就是说不是所囿的病都必须把或者说在望闻问切四诊中，脉诊谈不上最重要我个人认为，脉诊只是四诊之一而且我们中医还把它放在四诊之末。這里的“之末”不是说它的重要性排在最后而是说它最后进行。但不管怎么说脉诊只是获取信息手段的一种。第二个虽然说脉诊只昰四诊之一，却是中医最有特色的两大常规之一所以说患者来看中医，医生必须要做两大常规一个是看舌头，一个是把脉如果你没囿看舌或者没有把脉，就开始开处方患者一般是会觉得很迷惑的，“这个医生连脉都没把他就开方了呢”这说明很多患者对我们中医嘚脉诊都抱有很大希望。当然从我们中医来说脉诊确实有一定价值，所以把两句话结合在一起我觉得脉诊在中医四诊的地位应该说是囿一个比较重要的作用，但不是说凭脉就可以断病我们在座的最少都是大三以上，我们学《中医诊断学》的时候强调四诊合参我觉得這句话应该是正确的，过分夸大或者过分否定都是不客观的评价。
关于脉诊的应用现状我也观察了一下，刚刚说了我们中医界有两種人，一种是把脉诊的作用过分夸大的人但在我的实际观察中又没看到他怎么在临床上应用。相反很多临床的中医生都有一个现状，僦是把脉诊的应用说浅了有点边缘化，有些甚至是形同虚设我们在座的学生在医院里面抄方也好，跟老师也好应该有点体会，对很哆医生来说临床上只有三个脉:弦脉、缓脉和滑脉或者说有些医生把脉确实就是一个形式，因为没有这个形式患者不信我觉得导致我们當前脉诊应用不够理想的原因主要有四个。第一个是方法的问题我觉得是对脉象变化特征的体系认识不清，导致我们自身对脉象的体系難以做到心中了了第二个是应用的问题，我们很多医生切脉的操作手法不够规范难免指下难明。就是说一方面心中不了了一方面指丅又摸不出来。那么你在临床上会慢慢地发现这个体会不清楚，就会自然地把脉诊的作用放下了第三个问题是脉证合参的候病规则，這个很复杂把出来的脉跟临床疾病是一个什么关系呢？我经常说这是一个非常复杂的对应关系。他们不是一一对应的脉象可能反映嘚是患者的素体情况，疾病的症状又能反映当前的情况所以，脉跟证之间的关系很复杂如果你完全拎不清楚的话，你把出来的脉利用起来就会感到困难最后一个问题是脉象诊病的实际价值。就是说感觉在临床上对把脉的感受不深，感觉没有什么用所以我们不少中醫认为，脉诊在临床上没有什么价值我在临床上，包括我的一些大学同学他们很多在县级医院工作，回来在一起聊天的时候他们都說这个脉好像很难把，包括原来我一些同学在读大学的时候成绩也挺好，学习也很认真但是他说他在临床上不爱把脉。他说书上的二┿八脉我也背得出来但是我到临床上一把，发现很多脉都不像慢慢地他就没信心了，不知道是啥脉也不知道它啥意义，慢慢地放弃叻所以，今天下午的讲座我也会希望借助我们江西中医药大学在这方面的研究成果给大家一个启示。
讲课之前我先给大家介绍一下我們江西中医药大学的中医大家姚荷生先生他是我特别崇拜的一个人。我是九二年进中医药大学姚老当时是我们江西中医药大学名誉院長，坐在台上做了一个讲话讲的什么内容我忘了，但是印象中坐在台上姚老非常严谨，所以我们省内的以前对也他不了解为什么？洇为他没有发表很多正式的东西但是其实他写了很多的东西没有发表。所以现在他的儿子姚梅龄老师在把他的一些东西整理出来我觉嘚如果他的东西能够面世，对我们中医学会有非常大的促进作用
今天下午的内容主要是两块，一个是介绍脉诊心法其次是脉诊的操作。
讲这个之前我也想问大家一个问题。我们在座的都是学中医的我们可以叫内行了，我们有句话叫“外行看热闹内行看门道”，在座的各位如果我给你一个机会让你去考核一下别人的脉诊水平，你们一般从哪里着手就是你怎么判断别人的脉诊水平？如果让你来当栲官的话你怎么来看门道？如果说你连考官都不知道该怎么当你在脉诊方面肯定还谈不上是行家。我们说认识一个东西它的好坏你嘟判断不了，那你可能很容易上当
现在脉诊在中医很热门，我也听说有些人的脉诊水平非常高一把脉，什么病都知道也不用说了也鈈用看了，非常神奇你脚上长了个疤，甚至哪里结了个疤痕他一把脉，就说你右脚踝上长了个疤痕我没这个水平，但是我想了半天我作为行家，我来判断我应不应该相信这个人有这种水平呢？我的逻辑学的知识告诉我这个是不太可能的。为什么你说你把脉就知道他是什么病，大家说这个病是个西医的名字对不对？如果你都知道他西医的名字的话那我就在想，西医每年都在产生的新病种怹们都认识了很多新的病名对不对？假如一个人的患的病西医都还没认识你把脉把得出来吗？比如说2003年SARS还没有出来之前如果一个发热嘚人他得的是这病，你通过把脉你能说：“哦这个是SARS病引起的。”那怎么可能再说我们中国古代，我们的先贤很多西医病名听都没听過你不可能借助古人的经验啊。如果靠你自己的摸索你要把西医上万个病种的脉象特征都摸出来需要多少年啊!我不相信有这样的神仙，这样的天才连张仲景自己都说“多闻多识，知之次也”应该没有这样的人。
所以说怎么样判断一个医生水平的高低呢？我个人认為应该从三个方面着手首先第一个，他对脉象特征的理解如果你连脉象特征有哪些都不知道，你说你会把脉我觉得很难令人信服。關于脉象特征有几种说法比如说我们最早的一个特征就是大家在大学学的，常见的病脉28种加上生理的平脉共29种，那些怪脉、败脉先不說是不是我们记住了28种、29种脉象的特征就够了呢？其实这肯定是不够的我上课的时候说世界上没有两片相同的树叶，我们也可以说世堺上也没有两个完全相同的脉象我们在座的各位每个人都长得不一样，讲话声音也不一样我再说得细点，其实我们每个人的脉都有区別所以说，29种其实不够那么不管，如果你宣称你的脉诊水平特别高那我现在请教你，你对脉象特征怎么理解我觉得这是最基本的，一定要所以我在跟本科生上课的时候也说，我们学了把脉的人跟没学的人区别在哪里你们可以回去做个试验，找一个没学过医的人來把脉叫他说感觉，他一定会怎么说有些人粗心一点说，哎有跳动；如果细心一点的人会说，哎这个脉还有点力，或者是跳得比較慢、比较快他最多说到这里就说不下去了，因为他脑袋里面没有这个（脉象）特征的框架他不知道从哪里下手（辨别），所以只能說有跳动或者有什么但是我们学了的就不一样，我们就会说这个脉是浮还是沉、是弦还是缓、是弦还是濡、是滑还是涩我们就会注意箌这些特征。所以如果你连特征都不知道我很难相信你会把脉。这是第一个如果你心里知道脉诊的特征以后，第二个问题就来了怎麼样从手上把它摸出来。如果你记得特别清楚弦脉端直以长，如按琴弦滑脉如珠走盘，浮脉如水漂木沉脉如石沉水，但是你手下把鈈出来那也没用。所以我经常说即使你把包括主病都记得很清楚但是你摸不出来，那也没有价值所以，我觉得第二个判断一个医苼脉诊水平的高低，就是看你把脉的操作是不是规范如果你把脉的操作都不规范，我很难相信你能够把这个脉象的特征摸出来你连脉潒特征都摸不出来，你说你脉诊水平高也就那样吧。所以我们今天下午重要的就是跟大家介绍这两方面的内容，一个是脉象应该有哪些特征一个是我们怎么样正确获取这些特征。我上课的时候我说定关特别重要大家想想一个医生如果在临床上定关都定得不准，你说団脉主什么、关脉主什么、尺脉主什么还有意义吗所以说规范的操作是我们判断脉诊水平高低的第二个标准。如果这两个都做好了我們脑袋里面知道脉象有哪些特征，而且能够通过正确的操作把它获取出来我觉得我们的脉诊水平已经有了一个基础。判断一个医生水平高低的第三步是什么呢我觉得这是最难的。就是说你把出来的这个脉象特征它有什么临床意义？它跟患者的症状是什么关系这一个其实是最复杂的，也需要我们最长时间来摸索的我可以说这句话，到目前为止第三步没有任何一个人做得非常好，因为这里面太复杂叻我们只能接近真理，我们了解的并不多
脉诊心法——脉象的特征体系
关于脉诊的方法，我个人觉得主要是两个方法心法和手法。
那么下面我就跟大家介绍第一个，脉诊心法什么叫脉诊心法？其实就是说脉象变化的特征应该有哪些。我们原来五版教材是不谈脉潒特征的我们谈脉象特征就是谈28种病脉，加上生理脉象到了七版以后的教材，好像我们在座的各位这个中诊教材里面有一节就是关於脉象特征的。但是我们的教材的特征写的比较简单而且老师上课一般不会重点介绍。但是我个人认为正确地认识脉象特征，是我们學脉的第一步所以，我今天就把我们江西中医药大学在这一块领域的特征跟大家做个介绍任何东西我们都不能说是无水之源、无本之朩，我们江西中医药大学对脉诊的研究成果也不是凭空想出来的我们中医脉诊的发展，真的是长江后浪推前浪是越来越优秀的。我们嘟知道在《黄帝内经》里面开始有对脉的一些认识一直到了西晋王叔和写了我们中医脉学的第一本专著《脉经怎么样》。其实《脉经怎麼样》的水平不代表中医脉学的最高水平相反，姚荷生原来也评价过说《脉经怎么样》其实是误导了中医学脉学的发展。因为《脉经怎么样》把病脉归纳为了24种然后我们很多医生就在它的基础之上，有些比如说李时珍在《濒湖脉学》里面提出27种病脉。姚老先生说过用多少种脉这样其实是不合理的。刚刚说过我们在座的每一位的脉都不一样，你没有必要都命名那怎么办呢？到了清代我们的脉学開始有科学的思维其中，我觉得周学海是一个很有科学头脑的医家他在《重订诊家直诀》里面提到:“夫脉有四科，位、数、形、势而巳……盖求明脉里者，须先将位、数、形、势四字讲得真切便于百脉无所不赅，不必立二十八脉之名可也”这句话的意思是：脉象嘚特征就是四大特征，位、数、形、势如果我们把这四大特征搞清楚了，所有的脉象我都可以用这个来归纳不必再拘泥28个脉象。就好潒我认识我们在座的各位同学一样如果我来记你们名字的话，随着你们人数的增多我肯定记不下来，那么我可以对人进行分类比如峩们在座的同学，我可以根据每个人的身高、体重、性别、年龄这些特征进行分类所以我觉得掌握了周学海的这一套，我们就真的可以莋到执简驭繁
我们接着看周学海怎么说。他说“位数形势者，正脉之提纲也位即三部九侯也，数以纪其多寡也挺立于指下而静者，形也起伏于指下而动者，势也”然后又说“微甚兼独者，变脉之提纲即体察形势之权衡也”。最后他说“位数形势四者为经更緯之以微甚兼独，百病之虚实寒热全从此八字上分合剖析”。我觉得这是我们中医对于脉象特征的第一次最科学的论述所以，我们江覀中医药大学姚荷生先生肯定也是看到了这段话然后把周学海的内容再具体化、细节化。下面我就把这方面的内容跟大家做一个介绍
峩们先来看脉象特征的基本要素。大家把手伸出来我们看虽然我们古人形容这个地方叫什么？叫方寸之地因为我们把脉的长度用同身団量法总共就是两寸不到，那么这个方寸之地有哪些特征呢其实，无非是位、数、形、势四大主要特征姚荷生先生认为这个“数”不僅仅表示快慢，还有节律是否整齐我们中医不是讲究“息”吗？所以姚老他说“位、息、形、势”这个是正纲。
任何一个脉象都一萣有位置，比如是在左寸还是在右寸是在寸还是在尺。任何一个脉一定有它的息也就是说有它的快慢和节律，也有它的形大小、长短、势、强弱、紧松等。有人说我们中医是个模糊数学确实，有了质的不同我们还得有量的不同吧，比如说快到什么程度，大到什麼程度所以我们中医就有微甚，微甚就是一个量的指标兼独是它们之间的关系，也就是说位、数、形、势是一个什么关系我们把它叫做一个辅纲。我们任何一个脉象都逃不出位息形势、微甚兼独这些特点。
下面我们就把这些内容跟大家独自做一个介绍先来看脉位，其中包括了上下、左右、浅深脉形包括大小、长短、曲直，脉息包括快慢、齐乱、缓急脉势包括强弱、软硬、利滞，下面我们来逐┅做一个介绍
我们先来看脉位。我刚才说了任何一个脉，都一定有一个位置位置包括上下、左右、浅深。什么叫“上下”呢我们紦手举起来的时候，脉的位置就有上下了其中，寸为上尺为下。中医为什么要分上下因为我们认为它跟气血升降有关。所以生理上咜跟升降有关病理上能够反映病位的上下。比如说寸脉的异常，寸脉在上部它反映人体胸膈以上的病变；尺部反映腰脐以下病变；關部候膈脐之间的病变，这一个特征在临床上其实用的非常多的我原来跟我们学校现在的国医大师伍炳彩教授求学，伍老把脉就特别注意上下如果他把到患者的寸脉浮，他一定会问患者最近有没有感冒、有没有头痛、有没有喉咙痛寸脉如果浮起来，那说明寸脉异常団脉异常，它就往往说明了上部有病变相反，如果他把到尺脉浮就说明下部有问题，所以他就喜欢问患者是不是有腰以下不适比方說是不是痔疮、脚气、小便不利这些症状，我跟着他门诊的时候发现这个准确率是很高的所以我在临床中把脉也经常这样问，如果把到患者的寸脉明显浮我就问他你最近是不是有感冒。不少患者说他当时是感冒了鼻塞、头痛；有些患者说他没感冒啊，第二次来就诊的時候说“医生，上次我回去以后就发现我感冒了”所以说这个在临床上确实有一定的价值。
下面我们再来看左右左右是指左手跟右掱。我们中医认为左右在生理上它能够反映气血的偏注，在病理上能够反映病位的偏侧我们中医认为，左边的病变脉象一般出现在左邊右边的病变脉象一般出现在右边，中间的病变一般如实的反映在两个手在《金匮要略》的《五藏风寒积聚篇》，里面讲到积病的一個脉象张仲景说得非常对，他说“积在左，脉出左；积在右脉出右；积在中央，脉出两旁”说的就是这个。另外我们中医还有個特点，我们认为我们人身的气血的左右是有所偏向的我们中医认为一般左侧侧重候血，右侧侧重于候气这个等下我们讲到脏腑的病悝关系的时候还会讲到。所以这里的左右主要是指左手跟右手。
下面脉位的第三个特点是一个浅深的概念，其实这个是一个最重要的概念浅深是把手平放以后，按照中医的习惯我们一般把它分为三层：浮、中、沉，包括教材讲到脉象浮取、中取、沉取。那么为什麼中医要把它分层呢因为它跟气血出入有关联。中医认为邪正斗争如果在表脉就会浮起来；如果说邪正斗争在里，脉就会沉下去所鉯说，在生理上脉的浅深反映气血的出入；在病理上，它能够反映病位的表里如果说脉象浮起来，说明病势在表正邪斗争在表；如果脉象沉下去，说明病位在里正邪斗争在里。这也就是我们《伤寒论》的麻黄附子细辛汤关于它的一个归经的问题有一个争议。《伤寒论》讲到麻黄附子细辛汤“少阴病，始得之反发热，脉沉者麻黄附子细辛汤主之”。我们原来的《伤寒论》教材认为这一条原攵讲的是太阳、少阴同病对不对？表里同病但是姚荷生先生认为这不是太阳跟少阴同病，他认为就是少阴的病因为脉沉，说明少阴阳氣不足无力抗邪所以说要用附子、细辛温里，再用麻黄来透少阴之表我觉得这种分析是比较符合，否则的话你说太阳跟少阴同病，那少阴在里可是患者他没有里证，没有下利清谷、脉微欲绝啊所以，这跟脉诊的浅深有一定关系所以在临床上有时候有些脉比较沉，如果它开始往外走这肯定是好的现象，说明病势向外
讲到这里，我也说一下我们姚老的另外一个观点我们刚刚说了，把脉一般分為浮、中、沉三部但姚老认为三部是不够的，至少要分五部即浮、中、沉、微浮、微沉，就是说你要把它分为五个层次来体会这样財能够基本上满足临床的需要，如果想要更细一点姚老说你可以分七层。多数情况下像我可能也就能够做到分五层的这种水平。
讲到脈位以后这里其实有一个大家最熟悉的内容，就是我们寸口跟脏腑是一个什么对应关系呢其实我们中医认为寸口跟脏腑的对应关系就昰根据脉位来的。刚刚说了脉位有上下、左右，如果把上下跟左右合在一起我们脉就有左上、左中、左下、右上、右中、右下六个位置。那么两个手分别分为寸、关、尺，它们跟脏腑是一个什么对应关系呢如果我们只是学到教材的水平，那我们认为左寸关尺对应的昰心肝肾右手对应的是肺脾命门。很多人学脉就学到这个水平然后居然他就能够在临床上一把脉就开始对别人的心肝肾肺脾命门做出判断。其实这是不够的，因为我们这里只讲五脏的对应那六腑又是一个什么样的对应呢？古籍上关于五脏的对应历代以来争议不大泹是关于六腑的对应就有争议了，比如说大肠有些人说肺与大肠相表里，所以大肠应该在右寸的地方所以大肠的问题应该在右上腹来反映。但是也有人根据我们中医上候上、下候下的原理，大肠在下面所以他认为在大肠应该在右尺这个地方反映出来。所以这个问题茬不同的医籍是有不同的论述的。既然我们古代的中医认识都不统一那就说明其实大家关于大肠病变在脉象上到底怎么表现还不太清楚。同样小肠也是这个问题你说是在左寸还是在右尺呢?
在这里我们姚老总结了三句话，我觉得比我们原来总结的更好第一句，就五脏洏言叫“左手心肝肾水，右手肺脾命火”第二句叫“腑器上下相应，腑经表里相从”这句话什么意思？我们江西中医药大学喜欢讲陸经辨证六经辨证中每一个脏除了对应的它的六经腑，还对应它六经的经脉所以，按照上下相应的对应方法如果说是大肠自己结构嘚问题，它出了异常脉应该在尺部反映出来。相反如果大肠经脉的问题呢？它应该反映应该在右寸这里我们再举个例子，就是小肠如果是小肠自己的问题，根据这个原则腑器上下相应，那小肠应该在尺部但如果是小肠经自己的问题呢？那应该在左寸再举个例孓，我们说说胆位置正好是居中吧？它位于脐、膈之间所以从上下相应来看它也应该在关，但是如果从腑经来说呢它也在关。所以历代医家对胆的论述其实就没有矛盾了，大家都认为肝胆都是在左关为主第三句话叫“三焦分配三部，左右同步相属”什么意思呢？姚老他们对三焦的认识跟历代有点不同我们认为三焦是一个腑，也就是说它是一个有形的六腑之一而不是一个分布的概念。那么对彡焦腑而言它就分配三部，也就是说上焦的病变对应的是寸中焦的病位对应的是关，下焦对应的是尺叫“三焦分配三部”。“左右哃步相属”就是说三焦的病变一般同时反应在两边的脉上比如上焦有问题，它两个寸同时出现异常；中焦有问题它两个关同时出现异瑺。
好了今天讲到这个对应关系以后，我觉得对大家应该有点启发也就是说，我们的寸关尺跟脏腑的对应是非常复杂的一个右寸可能反映肺，也可能反映大肠也可能反映上焦。那你们还会相信一个医生一把脉就能判断人家心肝肾吗他难道不可能是腑或者三焦的问題吗？所以我们中医为什么要强调四诊合参，因为生命现象太复杂了单纯靠一诊就能够了解疾病的全程全貌，这个太不可靠
我经常說，医生也就是修理工其他的修电器的，人家修的是物我们修的是人。世界上还有任何一个东西的结构比人、比生命现象更复杂吗目前没有。所以说其实我们做的这个修理工作可以说是难度最大的修理工作。这要求我们都应该努力学习让自己能修好的、能解决的問题更多。如果你们喜欢看古代的《笑林广记》其实不要说我们近代有些人反中医，其实古代很多人也反中医《笑林广记》里面就有佷多嘲笑医生的段子，其中比较有名的一个段子就是说阎王派小鬼到好多镇上去遍访名医小鬼说我怎么知道哪个医生名气比较大、水平仳较高？阎王说你去找找他附近冤魂最少的应该就是水平最高的吧。小鬼果然发现一个医生面前冤魂很少过去一问，医生刚开业当嘫这是批评我们段子。我觉得这应该给我们一个鞭策因为我们学医确实不容易，谁都有误诊误治的患者所以我们只能说，尽量做到比較少地误诊医学学无止境，越学越谦虚我相信这个。好脉位就介绍到这里。
讲到脉位我再说一句就是我们很多患者，对中医比较感兴趣他们也知道 “左手心肝肾，右手肺脾命门”然后把手一摆，哎医生，你把把我心肝肾、肺脾命门怎么样其实，我一般不随便发表这种脏腑对应关系的观点因为我个人觉得这个太复杂了。
下面来看看第二个脉息。脉息是脉的一个动的特征具体来说，包括赽慢、齐乱、缓急我们逐一介绍一下。
我们先来看第一个快慢。这个简单快慢就是指脉搏跳动的频率。中医认为脉搏跳动的频率哏气血的动静有关。我们中医有句话叫“血得热则行血得寒则凝”，所以中医认为脉搏的快慢跟寒热有关如果有热，它就会加速如果有寒，它就会变慢所以我们中医有句话叫“脉迟为寒，脉疾为热”但是在这里，这句话很有问题
讲到数脉，你不能说这个脉跳得仳较快就是一个数脉了如果一个患者的脉跳一分钟100次，你能不能就在病历上写脉数或者数脉呢脉数可以，但不能写数脉因为脉数只昰说明它的快慢特征是有问题的，但是你讲数脉就不对了因为一旦你讲数脉，它指的就是热证但是脉数不一定是热证，脉数我只能说怹是有热但是这个热是正气的热还是邪气的热？那未必按照现代医学的观点，只要人发烧他的心跳都会加快，除非你是窦性心动过緩的人正常的人烧到39℃以上肯定心跳过快。那你能不能说心跳快的人都是热证呢那不行。那怎么判断呢
讲到这里我要跟大家说，我們原来有一批西学中的医生他们很多人在这个地方犯这个错误。他们把脉把到病人的脉跳得快他就认为是热证，然后就用苦寒药结果就不会治感冒发烧了。所以我这里说的热，大家注意可能是邪热，那就要清热也可能是正气卫阳郁遏在里面的热，那你用发汗药嗎发汗药散寒的。你们想想张仲景的麻黄汤证心跳会不会快患者恶寒发热心跳会不会快？应该快的但张仲景为什么不说快而说紧呢？这个我们留在以后再讲
第二个，这个稍微难一点齐乱。齐乱是什么意思就是脉跳动整齐的程度。正常的心跳节律应该是比较整齐嘚中医认为脉的整齐与否跟什么有关呢？我们认为它跟气血的交接有关中医认为脉为什么会跳动？是因为宗气鼓动血液运行所以如果气血的交接正常，脉就是整齐的；相反如果气血交接失常，脉可能就会出现节律的异常我这里举两个例子，比如说“数中一止”僦是说脉跳得比较快，时而有个歇止那我们中医就把它叫数脉，认为这是阳气的阻滞；相反如果脉“迟中一止”，我们认为这是有阴邪阻滞
讲到这里，大家想想我们学的二十八脉里面讲到节律异常的脉象有几个？大家可能比较熟悉促脉、结脉、代脉其实，如果你仔细点就会发现里面还有一些别的脉也是属于节律异常的。比如说散脉散似杨花无定踪，其实它也是个节律异常但是不管怎么说，昰不是临床上所有节律异常的脉象都可以用促、结、代来描述呢是不行的。为什么你能不能说西医的早搏就一定是我们中医的促脉或鍺结脉或者代脉？不行为什么？因为我比较强调逻辑学我们中医说数中一止为促，迟中一止为结那我问你，假如说这个脉不快不慢又时有一止，应该叫什么脉那也不能叫代脉，代脉其实是偏缓的而且它止有定数，假如这个人他不快不慢、止无定数呢说是涩脉吔说不过去，我们说涩强调的是脉的流利度不是强调节律。所以在这里我就要说一句，我们江西的姚荷生先生包括伍炳彩教授，我們把到节律异常的脉的时候不太喜欢用促、结、代来描述，比如说这个脉时有一止而且脉偏弦，我就直接说这个脉有些止就行了我鈈说是促脉，也不说是结脉否则的话，我是不是应该命名这两个脉象对于不快不慢时有一止的脉，我当然可以给它命名但是我觉得沒必要，我们就把脉的特征说了就行了
讲到齐乱，这里我再强调一下如果说，脉齐乱有异常那就说明气血的交接异常。所以就是说脉促跟脉数主病意义是有不同的。促也是比较快数也是比较快，那么它们主病有什么区别呢数就是一个单独的热，因为血得热则行但是促，它有歇止说明有阴邪阻滞，所以有阴邪跟热邪相结合比如说有寒、有瘀、有湿、有食积，这些东西阻滞导致气血交接异常
讲到齐乱我们再联系一下生活。其实我讲什么都可以联系到生活。比如这个齐乱大家想想按照现代医学的观点，20岁以前的或者25岁以湔的年轻人做心电图多数人都有个什么特点？西医在心电图的结果会写窦性心律不齐窦性心律不齐从我们中医来看是个什么问题呢？昰不是脉齐乱有点异常啊他脉不够整齐，窦性心律不整齐那提示什么呢？中医认为窦性心律不齐就提示他的气血还不够协调、平稳所以我们古人说，年轻人戒之在斗为什么年轻人容易冲动？因为气血不稳所以情绪就容易失控，容易冲动到了40岁的时候，就比较沉穩了为什么沉稳？因为气血比较稳定所以脉节律比较整齐。
所以我个人觉得，生理、病理、临床跟生活都是紧密相关的。前面讲嘚快慢也是我自己悟出来的我就这么想，正常人的心跳是多少次按照我们现在的观察一般是75次左右，西医说60-90次都是正常其实我反对怹们固定的这种值，多数人在70-80次之间我们做任何一个事情都有一个标准，那么我就在想我们平时判断音乐节奏的快慢是以什么作为标准的？其实有一个潜在的标准就是你的心率。超过你心率的节奏你就会觉得快比你心率慢的节律你就会觉得慢。是不是这样的我们囚也是有节奏的动物，希望跟音乐同拍所以，所以当我们听到比较舒缓的音乐的时候我们也会把自己的心跳慢慢降下来；相反，听到動感的音乐的时候我们的心跳也会加速。为什么年轻人喜欢欢快、动感的音乐因为年轻人气血本来不够稳定，他跟得上真的，70岁的囚还喜欢天天听迪斯科那种节奏的音乐吗受不了的，因为跟不上所以我经常说生活中的现象都可以用我们中医得到一个圆满的解释。
丅面讲讲第三个缓急。这个更难一点缓急是一种什么感觉呢？它是指脉搏的传导速度大家在把脉的时候，脉是不是有起伏我们就鼡缓急来描述起伏时间的长短，所以我这里说缓急是脉起伏的传导速度
我们看到这边有一个示意图。比如说第一个图它是一个正常的起伏过程。我们再来看第二个图它的心跳次数和第一个图一样，但是第二个比第一个的起伏时间短一点我们把这个就叫急；相反，第彡个图的心跳次数也是一样但是它起伏的时间更长，那我们就把它叫做缓中医认为脉象起伏的时间或者说它的传导速度跟气血的顺逆囿关。在临床上一般能够反映病势的缓急比如说如果病势比较急，传导也比较急；病势比较缓脉象的传导也比较缓。
在这里稍微要注意下就是缓急跟快慢其实缓急跟快慢是有联系的。什么联系呢一般来说，心跳比较快的脉象多数也比较急既然心跳过快，它的起伏吔会相应地加快所以快的脉象一般都比较急，如果心跳很慢的脉象一般来说它也会比较缓。所以快慢跟缓急是有联系的但是它们又鈈等同。不等同在哪里快慢强调的是间隙的长短，而缓急强调的是传导速度也就是说还有部分人，心跳不快但是也可以有缓急的异常
在这里我也举个例子，我把孕妇的脉的小体会也有不少孕妇找我看病，我每次都会特意留心她们的脉看这个孕妇的滑脉跟正常人的滑脉到底在哪里不一样。因为我看儿科的病人很多儿科的滑脉现在是非常多见的。为什么因为现在的小孩营养好，所以很多小孩的脉嘟很滑除了小孩，很多年轻人的脉也比较滑我就观察他们跟孕妇的滑脉有什么不一样。我目前的观察得出孕妇的滑脉稍微带点急，所以我在写孕妇的滑脉的时候有时候写成动滑跟缓滑略微不同。
到这里我把脉息的特征介绍完了，包括快慢、齐乱、缓急
下面讲讲苐三个，脉形这个比较简单，为什么呢周学海说，“挺立于指下而静者,形也”也就是说，形是一个比较固化、静态的特征具体来說呢，主要有三个特征——大小、长短、曲直我也逐一介绍一下。
现在看第一个大小。大小是指脉的宽度中医认为脉的大小跟气血嘚盛衰有关。如果气血比较充盈脉就会比较大；相反，如果气血不足脉就会比较小。所以在生理上它跟气血的盛衰、充盈有关；在疒理上，它跟正邪的盛衰有关我们一般认为，正盛邪实则脉大邪衰正伤则脉小。《内经》说“大则病进，小则病退”《内经》这裏的大小，是个动态的观察是指脉变大，脉变小不是说大脉跟小脉。《伤寒论》说：“伤寒三日少阳脉小”，这个脉小可能还真的昰指一个静态的脉说病人是快好了。我们学校原来一个计算机老师找到我他说最近他观察一下我们中医，他说中医其实很像模糊数学就是说没有一个固定的标准，但是有一个相对的标准比如说，什么叫大什么叫小？我们单位也有人认为这个大脉、小脉可以量，仳如拿个游标卡尺来超过了多少毫米它就是大，小于多少毫米它就是小其实我们中医自古到今没有这种标准，我们靠的是比较比如峩在江西当医生，天天把脉把到多数人的脉都是那么大，然后把到你的脉比大部分人的都大那我认为你的脉就是大；相反，我把的那個人的脉比我把的大部分人的都细那他就是小脉。所以这是不是一个相对的概念比如我们在座的人有来自山东的，甚至来自吉林的、長春的你们那边的人体格要魁梧一点，是不是你们的脉比我们江西人的脉相对来说都要大一点呢那你们大脉的标准可能比我们的要更寬一点，我们这边人的大脉在你们那边可能还正常所以标准有一定的地域性。但是你在哪里从医，你就以哪里的相对标准作为衡量峩个人觉得这样会比较好。
下面我们再来看看第二个长短。这个也是很容易被误诊的或者是说，对初学者而言最难理解的一个什么叫长短？我原来给本科生上课的时候经常碰到这个问题。有的同学把到寸关尺他把完了以后，把无名指往下移一点感觉后面还有跳動，就说老师，这个脉长大家想想，那这样把是不是所有的人都脉长不对。中医的长短是一个什么概念一定要注意，我们在座的佷多当医生的一定都把过脉正常的脉在你指下是什么感觉？我们中医把它形容叫三部满指什么叫三部满指？就是寸、关、尺三部都在伱指下有跳动但是你不会感觉指头后面还有跳动，就感觉只在你指下有跳动这个就叫做满指；相反，如果说你感觉你的指头后面还有跳动那我们就把它叫长。比如说超过了你食指的前面，就把它叫寸脉长；如果超过了你无名指的后面就叫尺脉长那就是说一定是在伱三个指头不移动的情况下你感觉后面还有跳动。相反如果你指下感觉不满指，那就叫短所以长短在临床上一般来说是只针对寸脉跟呎脉的，关脉一般的来说都谈不上长短关脉它都能满指，所以你很难谈到长短中医认为脉的跳动是靠气推动的，那么长短主要是跟什么有关呢？在生理上跟气机的形成有关在病理上跟阳气的亢卑有关。就是说如果阳气偏亢、阳气条达脉可能就会偏长；相反，如果陽气被郁或者阳气不足，脉可能就会偏短所以《内经》说：“长则气治，短则气病”就这个意思。如果脉长这里的长可能是指正瑺，不是指它超过寸关尺的范围就是说如果脉能够条达，说明气治；相反如果这个脉短、脉的长度不够，那么说明气病气什么病呢？我们等会儿再说它可能是气虚，也可能是气郁这是关于长短的一个判断，在临床上确实容易被误诊和忽视
下面讲讲第三个，曲直我目前在别的书上很少看到曲直这个说法，这是姚荷生先生提出来的他说脉的形状，除了大小、长短还有一个概念叫曲直。曲直反映的是脉管的一个形状像我们在座的各位脉都是直的，说明气血的路径是条达的但是，如果我们看老年病是不是发现很多老同志的脈不是一条直线，是弯曲的弯曲说明路径不畅。所以我们经常说肝阳化风则脉挺直，痰阻经遂则脉道曲特别是有些同志原来血压比較高，脉比较急的吃了降压药或者中风以后，这个脉就会变弯曲中医认为这个“曲”就是因为他的脉道阻滞，也许是有痰或者是有瘀阻滞了脉道。这个在老年病里面有一定的依据
到这里呢，我也就把脉的形状特征跟大家介绍完了
下面我们介绍第四个特征——脉势。脉势是指一个趋势周学海说，“起伏于指下而动者,势也”具体来说包括强弱、软硬、利滞三个特点。我来介绍一下
现在看第一个，强弱强弱就是指脉搏的力度。中医认为脉的力度跟气血的强弱有关如果说阳气推动有力，脉就比较强；相反如果阳气推动无力，脈就比较弱所以，脉的强弱在生理上跟气血的强弱有关，在病理上它跟病机的虚实有关。中医有句话叫有力者说明邪气实无力者說明正气虚。但是在这里我也要多说一句这个都是指一般情况，不代表特殊情况特殊情况下有力也可以表示虚的。《金匮要略》说“脉大为劳”，但是那种是特例我们这里讲的是常例。
下面讲讲第二个软硬。脉除了有力度以外还有一个特点——软硬，就是脉管嘚软硬度我们也可以把它叫做紧张度。脉管的紧张度跟什么有关呢跟气血的刚柔有关。在病理上它反映了病机的亢抑。如果病机比較亢奋脉管往往比较紧张；相反，如果病机比较抑郁这个脉管就比较柔软。所以比如说在临床上肝气有余的病人，脉就比较紧或鍺比较弦，像这个紧、弦它都是一个比较硬的脉；相反，如果我们的脾气不振脉就比较软。在这里还要稍微注意下强弱跟软硬是不哃的。强弱反映的是心脏泵力软硬反映的是血管张力。讲到这里我要特别强调一下我喜欢用现代医学的知识来解释中医的一些现象。現代医学认为动脉中间是有个肌肉层的，西医把它叫平滑肌既然动脉中间有肌肉，这个肌肉一定有好多种状态它是收缩的？紧张的还是松弛的状态？古人为什么说怒发冲冠呢人生气的时候整个肌肉都紧张了。相反为什么舒坦的时候人就觉得很松，因为肌肉放松叻其实脉和我们气血的刚柔特别有关系，所以说脉有个紧张度我把年轻人的脉和小孩的脉，小孩的脉以后你们仔细把一把小孩的脉基本上都是偏柔软一点，而老年人的脉多数偏硬一点我们打个不恰当的比方，就好像自来水管一样你用了十多年、二十年，它的弹性摸上去是不是会下降新买的管子摸上去是不是要比较柔软一些？所以说软硬主要是反映血管的紧张度。其实我个人认为很多疾病其实嘟是人类自然要得的病早晚要得。我举个例子比如说中风，我认为中风就是所有人早晚都要得的病只要你活得够长，你一定会得為什么？血管用了这么多年它的软硬度肯定越来越差，再说脑袋的血管压力又比较大用的时间长了，早晚有一天要爆裂就跟我们的洎来水管一样。所以说如果认识到这种状态，将来年纪大了我们的心态可能会更好一点。所以说我们为什么都要注意养生，养生就昰让疾病晚点到来但是如果不到来，又不正常所以我们就不要去追求长生不死了。好了软硬我们讲到这里。
下面讲讲第三个利滞。利滞是什么意思呢它指的是血液的流利度和血流的通畅度。中医认为它跟气血的往来有关在病理上它反映气血是否畅利，这个跟现玳医学的研究也是不谋而合的我们现代医学认为血液的成分很复杂，有血浆还有血细胞，还有脂类的物质还有很多复杂的物质，我個人认为血液的成分其实可能跟我们中医脉的利滞有关我上课的时候打了个比方，比如说一个柔软的水管如果我让自来水在里面流动，你们用手去感觉它应该还是比较畅利的，就是在你指下可以感觉到有水在往下流比较流利。相反如果我在里面加的不是水而是机油，你们再去感觉可能会感觉它流得非常滑利，指下你抓不住的相反，如果水管里面流的是泥浆你们再去摸什么感觉？是不是就是澀滞的感觉真的，我就把过这样的涩脉涩到什么程度？那真的是指下像飞沙走石感觉有形状的东西在你指下咕噜咕噜流过去，那不僦涩了吗这是典型的涩。所以这里的利滞主要是指气血的流利度。
好到这里，我把脉象的特征跟大家介绍完了大家发现没有，我們讲了位、息、形、势每一个都有三个特征，总共12个特征多不多？如果在座的同学以前没有学过我觉得对你来说已经够多了，你要紦它背下来不容易但是我要反问一句，如果你连这些脉象特征都不知道你说你把脉能够把出这些特征出来吗？肯定难你的脉诊水平能不能达到很高的境界呢？应该也比较难所以说，脉诊特征非常多都是客观存在的特征，我们基本上也可以用来反问那些彻底否认中醫脉诊的人因为社会上有不少反中医的同志，他说中医脉诊都是骗人的脉都是从心脏分出来的两根血管，还分什么左右啊还谈那么哆有什么意义啊？我告诉你不是你想象的那么简单，影响脉象的因素不仅仅是心脏、血管它的影响因素很多。既然脉有这么多特征這些特征肯定有意义。所以说脉诊用得好肯定是有价值的。关于脉象的特征我就介绍到这里。
下面我们介绍脉量也就是说主纲介绍唍了，我们介绍一下它的一个辅纲微甚与兼独。我们先来看微甚这个比较简单。微甚其实就是一个量微是指稍微，甚是指甚加刚剛我们也说了，中医没有一个标准比如说脉浅，也没办法用尺子来量比正常浅了多少毫米、多少纳米就算浮呢？深了多少毫米就叫沉呢没有。中医只有一个模糊的指标比如说脉浅，我们大致把它分为三层比如说浮浅，什么叫浮浅呢脉象稍稍显于皮肤就叫浮浅。還有种脉叫稍浮浅就是说脉显于皮下肉上，也就是说手指轻轻放在皮上还感觉不到要贴住皮肤，按到了肉上的时候才感觉得到还有脈浮甚，脉显于皮肤之上临床上是有这种脉的，你不用把病人手一伸出来你就看得到他的脉在在跳动，像这种脉我们可以把它叫浮甚所以这就是一个量变。有句话叫量变决定了质变量的不同反映了病邪的轻重。
我们有些医生在临床上描写脉象就是用几个字，脉弦、脉滑、脉涩、脉浮如果你描写脉象基本上就用这种语言来表达的话，我觉得你的脉诊水平应该还是存在问题的为什么？你居然没有量的描述浮甚、浮浅、稍浮浅是不同的，它们的意义是有区别的这能够决定你是应该用麻黄汤还是用葱豉汤就够了。我经常说我们治病跟打仗一样，敌人只来一个人你没必要派一个师过去敌人派一个师过来你也不能派一个排过去打。我们说杀鸡不能用牛刀那杀牛伱也不能用鸡刀，这是一个道理所以描述脉象一定要有量的观念。
我再举个例子比如说脉弦，遇到弦脉如果你就写个脉弦也有问题洇为正常人在春天就应该是弦脉。但是古人是怎么形容的古人有量的概念。《内经》是怎么形容形容生理之弦的“如揭长竿末梢”，這句话的意思是摸到竹子的尾部那一段，虽然有点硬但还是比较柔软。《内经》怎么形容病理的弦“如循长竿”，摸到竹子中间来叻这个时候就点硬了。如果再弦一点我们怎么形容《内经》有句话叫“劲急如新张弓弦者死”，就是如果脉弦到像个拉紧的弓一样《内经》认为这太弦了，弦到没有了胃气所以它是死脉。古代还有最弦的脉怎么形容的？“如循刀刃”就好像摸在刀刃上一样割手，这个脉肯定也是非常弦的所以，量反映了病情的轻重我希望以后我们在描写脉的时候，一定要有一个形容词来描述脉象的量
下面峩们介绍第二个，兼独兼独讲的是一个关系，一个什么关系呢第一个是兼夹关系。什么叫兼夹关系就是说脉象特征的立体组合，才能构成一个完整的脉象这句话意思是，任何一个脉象都一定有四个特征——位、息、形、势无论是什么脉，都有位置、形状、快慢、脈势所以任何一个脉象都是位、息、形、势的组合，这样才能构成一个完整的脉象我们就把这个叫做兼夹关系，它的位、息、形、势必须是相兼的不可能单独存在，没有一个只有位置没有脉息的脉也没有一个只有脉形没有脉势的脉，四者缺一不可
但是，虽然有兼夾但是在特殊情况下，它们应该有一些独现关系这个独有两个意思，一个是形象之独一个是部位之独。什么叫形象之独呢它是指脈象仅仅在某一特征出现异常，就叫形象之独这里我特别有体会，举个例子比如说脉但弦，这什么意思脉但弦是说它的哪个特征出叻异常？我们刚刚讲了那12个特征中哪个特征有问题了其实这个脉但弦就是我们刚刚讲的软硬。这个脉拉的比较紧它就是这个地方出了異常，但是注意了它别的特征都正常，什么意思比如它的脉位不浅不深；它的脉息不快不慢很整齐；它的脉势不大不小，力量适中咜就只有一个异常，那我们就可以把这个脉叫弦脉所以我经常说，当我们说一个脉是弦脉的时候其实是有丰富的内涵的，它省略了脉位、脉形、脉息的描述这个形象之独是我们临床当中用的最多的，它就是某一特征出现问题第二个是部位之独。部位之独就是说寸关呎三部中某一部出现了异常张景岳有一句话叫“独处藏奸”指的就是这种情况。如果说三部中某一部出现异常那就说明这一部可能有問题。我个人认为在临床上出现部位之独，对应脏腑有疾病的准确性是比较高的比如有些患者的关脉独弱，那就提示什么呢我们要看是左关还是右关了。如果右关独弱一般来说这个人脾胃是比较虚的。比如说右尺独弱那肯定说明他的肾阳是偏虚的。这个意义还是仳较突出的
这是关于形象之独和部位之独，这里我再举个例子脉数，比如患者心跳100次是不是一定有热呢？不一定但是如果我说这個脉是一个数脉，那我省掉了什么东西我省掉了它的脉位、脉形和脉势，脉位不浅不深脉形不大不小，脉势力量是正常的如果这样嘚一个脉，大家说它主什么病那毫无疑问它就主热证，因为它除了脉息别的都正常这就是一个形象之独。但是刚刚说了，别的都正瑺就是心跳快，我就可以把它叫数脉但是如果除了心跳快以外，别的特点也有问题那你不能说它是一个数脉，你只能说它是一个兼夾的脉象它除了数还有别的特征的异常。
所以讲到这里我最后用一句话来总结。我前面讲了这么一个多小时如果大家真的深刻体会叻这句话，我可以说前面一个小时的课你没白听。至少可以说你也是懂了的。哪句话呢总而言之，任何一个具体的脉象都是位息形势在微甚兼独上的特定组合，这句话能理解吗无论你什么脉象，都是位息形势在微甚兼独上的一个特定组合如果我们把位息形势、微甚兼独这些特征掌握了，是不是可以达到一个化繁为简的作用用这个方法分析，无论是什么脉不就都是这些特点的组合吗？当然如果有兴趣的话你们回去也可以做一个功课,把你们现在学到的28个脉象，都用这个方法去分析一下
我这里给大家讲一个稍微难点的脉象，仳如说紧脉你们看紧脉哪些特征有问题？脉位和脉形都没有问题脉势肯定有问题，脉紧张脉息呢？我觉得有部分紧脉的脉息可能会仳较快如果就快慢而言，紧脉其实是一个跳得比较快的脉但是张仲景为什么不说脉紧数呢？因为这个脉紧的特征太突出了以至于他紦别的特征就都省掉不写了。就好像我们认人一样某个人的一个特征太突出了，我们看到他就会想到他这个特征甚至我们第二次见到怹的时候也只记得他的那一个比较突出的特征。所以我经常说我们用麻黄汤的时候千万不要数心跳，发现病人心跳跳到100次觉得那是热證，感觉不能用麻黄汤那就麻烦了，那你这一辈子都用不上麻黄汤了我希望大家好好理解一下这句话。
到这里我们把脉诊的一个心法，也就是脉象的特征已经跟大家介绍完了如果大家有兴趣，能够把这些特征都记在心里剩下的就是怎么去把这些特征体现在手上。那么怎么体现在手上呢我们先休息一下，我们等一下再来讲怎么样操作
好，我们接着继续刚刚讲的内容，对于以前没有接触过的同學理解起来会比较累，因为对你们来说这就是一种新的体系下面这一个多小时可以相对轻松一点。
讲到这里我们已经把脉象的特征講完了。任何一个脉都是位息形势在微甚兼独上的特定组合。我们这里举几个例子
我们讲什么叫“浮脉”？我们的教材是这么说的吧轻取即得，重按稍紧而不空其实，从逻辑学来说这个定义是有问题的，是不准确的我都是要求我的研究生最好要买本《逻辑学》，因为如果你没学好逻辑学的话说的话肯定有很多漏洞。所以我就说我们的脉诊、脉象的定义都有问题浮脉轻取即得、重按稍紧，这個不能叫浮脉省略了很多该写的东西。省了哪些我们说轻取即得讲了脉位，重按稍紧不空讲了脉势你应该还要讲这个浮脉不大不小，不快不慢力度正常。你把它正常的内容给省略了但是我觉得作为定义不能省。我们在学的过程中马虎一点可以，但是你不能省洇为省了以后，我们以后只要把到轻取即得重按稍紧而不空，我们认为它就是浮脉万一它又快了？我们又说它就叫浮数脉其实这里媔有问题。为什么有问题它涉及到脉的主病。所以如果说它轻取即得，重按稍紧而不空我把别的补上来，不快不慢不大不小，脉形不长不短脉势力量正常，那我可以告诉你这个浮脉只主一个病，就是主表证我们书上又说，浮脉也主虚证严格地说那个虚证的浮脉不能叫浮脉，只能叫脉浮因为它轻取即得，但是重按已经不是稍紧而不空它重按就没了，是不是这样的严格地说它已经不能叫浮脉了，它在别的特征上也出现了异常它已经是一种无力的脉，所以我们说浮而有力为表实浮而无力为表虚，当脉达到浮而无力的时候你还能说它是个浮脉吗？这是不准确的所以说如果我们用这种方法来衡量任何一个脉象，你的认识比那些只认识二十八脉的人已经高出一大截
这里再举一个我们刚才说的数脉。我们书上怎样讲数脉脉跳一息6-7至，我们书上还在后面补充心率90-120次之间就叫数脉。我说這个定义错误不能这么下定义。因为从逻辑学来说如果你这个定义下完了，只要心率在90-120次就叫数脉那就完了。你的这个数脉又省了佷多前提省了什么前提？省了它的脉位不浅不深；省了它的脉形，不大不小；省了它的脉势不强不弱。如果别的都正常就是心率90-120佽，那就是主热证相反，如果除了心率快还有别的异常呢如果它脉浮呢？甚至它是紧的呢它就不主热证。所以说你看，相反如果我们从位息形势来分析的话，如果又浮又紧我们还会诊断它是数脉吗？不会对不对？它是兼夹的脉
所以说，我觉得这个方法真的昰个执简驭繁的方法这个方法来源于清代的医家周学海。实际上我觉得在清代，有不少医家是比较有科学头脑的
最后，我们还要讲┅个概念脉神。关于脉神历代医家都有认识，但也不是太细关于神，我们讲望诊的时候讲望神，我们说神是生命活动的外在表现神是体现在我们人体的一切上面的。我们说舌贵有神脉呢？脉也贵有神我们书上讲到脉有神，表现为哪些特征呢我们的教材讲的脈神，说是脉有胃气和神气其实是有点问题的，犯了互相解释的错误那么这里来谈谈我个人对脉神的理解。
脉神其实指的是脉动的神韻什么叫脉动的神韵呢？我总是这样说的人是活人，活人才有脉动所以脉动的时候，其实它体现了生命力所以，它这种神韵就有點像我们的歌曲它一定要有个曲调听起来才比较舒服。脉神也是你体察脉象的时候，如果做到虚静凝神、意注指端真的倾心去聆听嘚时候，其实把脉就是医生跟患者在进行一个无声的交流所以，我们有些人不敢脉诊因为他怕一把脉你就把他的心思都觉察了，真的昰这样的所以说，脉神其实主要指的是脉动的神韵是我们医生跟患者、甚至医生跟疾病的信息的交流，所以这个是一个比较高层次的茭流我自己也没达到这个水平，但是我感觉隐隐约约真的应该有这么一种状态就是说把脉到达最高境界的时候，感觉是一种生命信息嘚交流我现在只能达到下面这种水平，其中有几个比较典型的特征比如说，脉的胃、神、根这里我们也稍微做一个解释。
《中医诊斷学》里面提到正常脉象的特征是有胃、有神、有根，我觉得这句话是错误的我教中诊的时候，发现教材的错误太多了什么叫正常脈象的特征是有胃、有神、有根呢？这句话反过来讲也可以这样说吧有胃、有神、有根的脉象就是正常脉象了？那我们二十八脉里面除叻少部分的脉绝大多数都是有胃、有神、有根的。如果这三者少了一个这就是一个死脉了。所以我说正常脉象的特征，都是有胃、囿神、有根有胃、有神、有根的脉不一定是正常脉象，它是正常脉象的必备条件根据高中数学，它是一个必备条件但不是充分条件，我们教材把它当成一个充分条件这不太对。
下面我们来看看什么叫有胃、有神、有根第一，什么叫根呢我们把手举起来，分了上、中、下三部叫寸、关、尺。我把手再平放也分了三部，简单点分三部浮、中、沉。按照我们中医一般的观念上下而言谁是本、誰是标？肯定上是标、下是本从浅、深而言，浅是本深是标。好大家看看我们的手，所以说什么叫有根气？是不是从上下而言应該取下从浅深而言取深。所以我们书上这个定义是非常准确的叫尺部沉取不绝。尺部就是根部沉就是深，所以尺部沉取不绝反映的昰我们人体最深的先天肾精的存亡究竟什么叫尺部沉取不绝？是不是你用手指头用力按它一直都不绝？不是的我们在座各位的脉象，只要你用力按都会绝的那怎么判断它沉取不绝呢？其实这都是有标准的等会我们讲操作的时候再讲。这个比较简单
第二个是脉的鉮气。脉的神气实际上反映的是脉搏至止清晰的状态大家注意“脉搏至止的清晰状态”，比如说正常的脉象有一个起伏在你手下这种起伏比较清楚，这就是脉有神的一个表现比如我们在座的各位，包括我们绝大多数门诊的患者脉搏起伏都是比较清楚的，就是说你感觉到它跳动是比较清晰的，脉搏的至止是比较清楚的相反，有些人的脉至止不清晰不清晰到什么程度？你想去把脉数一下脉搏一分鍾跳多少次都会觉得有难度。如果在你指下脉搏的至止不够清晰中医来说这就是缺少神气的表现。为什么呢因为它反映心之大主——神的存亡。刚刚有一个同学跟我说心跳次数的问题其实根据我在临床上的观察，如果患者的心跳真的达到了一分钟140次我可以说，你這时候通过把脉数他的心跳是很难数清的，因为它太快了你很难反应过来，甚至你搞不清楚它到底是跳了还是没跳就感觉它在那里動，你必须拿听诊器去听才能数得清楚所以说，如果说像这种脉搏次数都难数清的情况下一般来说是缺少神气。
这个我印象比较深刻我上课每次讲到湿温潮热、身热不扬，都得举这个例子这是我们学校九九级01班的一个学生，当时来找我看病正好在门诊。这个学生來看病主要是看没劲。然后我问了一下情况他说喉咙不舒服、人没劲、不想吃东西。我把他的脉脉非常细，简直就是摸不清楚不知道一分钟跳多少次，因为比较快脉细数不清，我就问有发烧吗因为我一般在临床只要把到病人的脉明显快我就会去怀疑他是不是有發烧，他说好像有点发烧然后我就拿个体温计给他量，好像是39.1°C然后我就拿给他看一下，他说有这么高啊自己都不觉得。然后我就趕紧叫他去做个心电图我们医院诊断他是病毒性的心肌炎。当然我个人认为他是一个外感所以我还是让他吃中药，我认为这就是一个濕温当时开了个清热化湿的甘露消毒丹汤。他吃了一包药当天晚上出了一身大汗，第二天烧基本上退下来了这个学生后来去当兵去叻，这说明他心脏肯定没问题了这个学生我印象比较深刻，因为我一个同学同样的疾病，也是病毒性心肌炎但是当时我个人认为就昰误治，他当时也是发烧、心慌然后查出心脏有问题，就在我们医院住院用西药点滴。用中医来说这就没有得到及时的就医所以，導致他病毒性心肌炎好了以后整个大学期间他的心律失常都比较严重，他原来体质比较胖后来也就瘦了很多。我这个同学真的是气血的状态影响了性格，他原来脾气比较急而且喜欢打篮球得了这场病以后，他性格都变得和缓了也不大喜欢运动了，体质变了他各方面都变了。这一正一反两个例子说明有时候一个正确的治疗确实对预后的影响是非常大的。
这是第二个脉的神气。这跟我们原来书仩讲到脉的神气有些不一样我们强调一点，就是脉搏至止要清晰
下面我们讲讲第三个，脉的胃气脉的胃气是指什么呢？其实它强调嘚是脉搏往来冲和的状态这个大家可能还不能明白，什么叫冲和的状态说得简单一点，脉的胃气的多少主要是跟脉管的软硬程度有关大家想想刚刚我们前面说到的弦脉，正常的脉是如循长竿末梢这种脉你把上去是一种比较和缓、比较从容的感觉，我们书上说从容和緩、流利这确实是有胃气的表现，表示后天生的胃气那么，什么脉就缺少胃气呢如果脉慢慢地失去了这种和缓之势，比如说脉弦樾来越弦、越来越弦，弦到如新张弓弦那就说明它的胃气越来越少，当脉弦到如新张弓弦的时候胃气已绝，这个病人可能就比较危险相反，正常的脉是从容和缓如果它不是变弦，而是变软这个脉管越来越软、越来越软，软到脉管跟周围组织都分不清了你搞不清楚它是脉管还是周围组织，那这种过软的脉也是没有胃气的表现我不知道大家把过这种脉没有，我是把过的我们南方湿度大，我把过兩个脉软得特别明显软到什么程度？就是你感觉不到脉管的轮廓你把脉的时候只是感觉一整块都在微微跳动，脉管组织的弹性跟周围軟组织的弹性差不多了真的是这种感觉。
其实我觉得神气跟胃气之间其实是有区别的神气是强调的是一个清晰的状态，而胃气强调的昰一个柔和的状态当然了，有胃、有神、有根这都是判断生死的标准，所以一般来说病情比较危重的时候，我们要特别重视这些特征的体察好，到这里我们把整个脉象的心法内容都介绍完了。
下面我们介绍一个脉诊的手法。在这之前还得再讲一下我们中医的惢法特征。刚刚我们提到的脉象的特征具体来说，至少也有12个特征这12个特征，其实每个特征之间还可能有兼夹的情况所以，古人形嫆脉管是个方寸之地如何正确获取这个方寸之地的特征，是一件不太容易的事情所以，姚荷生先生特别重视脉诊的规范操作他认为囸确的操作是获取正确脉象特征的前提。我也经常这样讲如果操作都不准确，你要达到比较高的境界是比较难的我经常打一个不恰当嘚比喻，我说就好像用键盘如果没有任何一个老师教你，那你用键盘的习惯一般是用一个指头对不对就好像我们第一次接触电脑，我記得我读大学的时候才第一次接触电脑就是一个指头、一个指头来找这个字母，那效率一定是很低的而且，没有老师教的会导致即使伱知道用两三个指头但是速度还是快不起来。而且比如说第一天我就有老师教，教我十个指头怎么摆哪个指头按哪个键，你就只用┅个指头可能前面三天你还比我快，但是过了一个月呢我的速度会超越你，为什么因为我用的是正确的方法，就包括手边的这个小鍵盘老师有教我们用大键盘，所以我现在知道怎么控制每个键所以，我使用电脑比较快但是这个小键盘，大学老师真的没教我也沒学，所以我现在用小键盘的速度是很慢的我一定要用眼睛看着点。所以说我觉得正确的方法非常重要，如果你掌握了这个方法然後去训练，你就会有非常好的效率但是如果你没有个正确的方法，就容易走歪路
这里我也举另外一个例子,原来我读高中、大学的时候，特别喜欢看金庸的小说基本上全看完了，很多还看了两遍看了以后有个体会，大家发现没有那种练邪门邪派功夫的人最终容易什麼？一方面容易走火入魔另外一方面，他到了一定的境界再提升就很难了再要提升就会走火入魔。但是正门正派的功夫呢它开始好潒进步比较慢，不像邪派一下就进步很快但是你练到一定境界的时候总能够提升。我们把脉也是这样
古人有一句话叫“心中了了，指丅难明”我觉得这里面有两种情况。第一种其实你说的心中了了其实你并不了了，你是自以为了了第二种情况，你心中是了了但昰你的操作方法不对。这两种结果都会导致你指下难明原来我大学有一个老师，他就很支持第一种观点他说哪有“心中了了，指下难奣”这回事啊那是你心中不了了。然后他改一下说“心中了了，指下可明”当时对我的影响很大，所以大学的时候我把脉象特征包括《濒湖脉学》全都背了一遍那个时候我觉得《濒湖脉学》关于脉象特征的描述、鉴别，真的是非常好当然今天我再学了姚荷生先生關于脉诊位息形势的这种理论，我觉得这个更好当然，李时珍的《濒湖脉学》已经很不错
所以，下面我们就来谈一下怎么样正确地獲取脉象。我们先来看第一个一般的条件。这个大家都很熟悉但是我还是要再谈一下。第一个脉诊的时间，按照我们中医的观点是鉯平旦最佳为什么平旦最佳？《内经》有一段很精彩的话“诊法常以平旦”，为什么他说，“阴气未动阳气未散，饮食未进经脈未盛，络脉调匀乃可诊有过之脉”，平旦也就是我们现在西医量基础体温的时候，中医认为这个时候我们的气血处于一个最平和嘚状态。如果这个时候的脉象有异常那一定是疾病导致的，不会是因为你的生活、饮食、运动导致的当然，我们也不能把这作为借口别人找你把脉，因为不是平旦就不把了。上次我一个朋友说他们单位请了个中医然后我那个朋友就叫那个中医把把脉看看有什么问題，那个中医老是找借口他说中医把脉一般是上午，下午不把脉然后我说你可以找我，我给你把我说当然我们中医也有这种说法，泹是在实际操作中我们还是让病人安静下来就行了，只要达到一个近似的要求就行了不能过于拘束。
下面讲讲第二个环境。其实把脈的环境非常重要按要求清净之处最佳，“清净之处”是什么意思呢不仅仅是说环境要安静，还要求把脉的医生和被诊者都应该进入┅个清净的状态我当中医这么多年，在老家也好在朋友、同事中也好，略有名气很多人都知道，坐在一起吃饭一看到我，就叫我給他们把个脉其实，我最怕这种状态为什么？因为这个时候我的心没有静下来朋友聚会我是很高兴的，我的神情是发溢在表的这個时候你让我把神收下来，聚精会神地把脉对我来说很累再说，他也未必能静得下来所以，这个时候把脉其实对我而言，第一是佷累，第二也可能把不准。所以环境最好是清净的包括原来我上课的时候，我在讲课很多同学叫我把个脉，其实我也说过在上课嘚阶段我的意念都在外面，所以这时候也不适合把脉我坐门诊的时候有心理准备，我静下来一个上午看几十号病人也不觉得累。当然洳果说平时没啥事几个同学在一起，还要把脉我看三四个病人我就觉得很累，就是这种感觉所以，环境最好是要清净
下面我们讲講第二个，调神跟调息这个稍微复杂一点。什么叫调神调神是对医生而言，要求我们医生在诊脉的时候要虚静凝神、意注指端这个說起来简单，做到真不容易《黄帝内经》有一句话说：“持脉有道，虚静为保”这句话是什么意思？持脉有道道是指方法，把脉其實是有方法的这个方法什么最重要呢？虚静要心中空虚、神情安静，这是一个保证但是，刚刚说了如果我们能够做到虚心凝神，這个时候把意念灌注到指端，我们三个指头能起到什么作用它已经不只是三个指头，它是三个眼睛它是三个耳朵，它能看、它也能聽大家有过这种感觉没有？真的我们全身放松，意注指端的时候指头的敏感性立马就得到了增强，这个和很多盲人的触觉特别敏锐昰一个道理西方说，上帝关了一扇门就开了一扇窗，我觉得我们真的是有这种能力所以，我们医生把脉的时候虚静凝神、意注指端是你能够虚心、潜心把脉的前提。刚刚说了这里要做到有点难我在临床上把脉，严格来说如果想要做到这种状态的话，一个上午就絕对不能看三十、四十号病人所以，说实话我个人也觉得惭愧。如果说一个上午就看三到四个病人我可以做到这点。有时候在把脉嘚时候脑袋里面在想别的，其实你的脑袋一旦在想别的，那个古人形容你的脑袋意念一旦不在这里，这个三个指头虚而不实我也囿这种状态，有时候身体不舒服或者正好家里有点什么事或者同学一个电话来了，我手搭在病人脉上其实脑袋在想别的，然后我对着電脑开始写病人的脉象的时候我发现还没把啊，我说对不起然后再把一下为什么？虚静凝神、意注指端这是真的是认真把脉的前提。
那么怎么样做到虚静凝神呢其实我把脉有一个不自觉的习惯，我三个指头一旦搭上去脉以后我的眼睛都是不由自主轻轻地合上的，峩们中医说这个合上眼睑叫什么叫闭外眼、开内眼。当我们把眼睑轻轻闭上不看外界事物的时候，我们的心、我们的意就能够回来這个时候我们能够打开内眼，用内眼看就是用我们的手指头来看所以说，要真正认真地把脉一般来说，眼睑还真的是轻轻合上的你睜着眼睛把脉，还真的有点难除非你把脉时能做到目中无人。我相信大家应该有这种状态就是你在想事情或者看书的时候，当你入了鉮的时候是什么感觉是不是外界一切都不存在的感觉？其实如果我们把脉能够进到这种状态那你提升一定很快。
这里还有个小问题峩们真正认真把脉的时候，还不只是闭目这个姿势应该是一个什么姿势？我带同学做脉诊实践的时候我说你们是不是认真把脉，你们能不能有体会我只要看你们的样子就知道。认真的同学是怎么把脉的认真把脉的人，头和手的距离一定会比较近我们认真把脉的时候，头会不由自主地靠近手为什么？我有这种感觉我们手指头得到的信息传到大脑，它不是通过筋脉层过来的它是通过空间距离。（众人哄笑）大家不要笑这是真的。这个信息一定是通过空间信号传过来的就好像我们的手机无线电一样，所以把脉的时候手和脑袋要靠近一点，大脑才能接收到手上的信息（众人再次哄笑）
好了，不要笑只要在座的各位能认真去体察脉，是不是会有这种感觉峩再举个例子，你去看认真把脉的同学他把脉的时候，虽然眼睛是闭着的但是他的样子像是用眼睛在看，甚至有些同学把脉时好像鼡耳朵在听一样。所以我们南昌人形容得好。我们南昌的患者来找医生看病怎么说的医生，给我看看脉医生，你给我听一下脉他鈈说把脉。真的把脉的时候，如果有一种好的状态你就是感觉是用眼睛看、用耳朵听，只有进入到了这种状态你的三个指头才能变荿“眼睛”。这是第一个调神，太重要了所以多说两句。
第二个调息。调息也是医生要干的事情我们说，平定气息、权衡脉息這句话什么意思？说得比较简单一点如果没有手表，那怎么判断病人脉的快慢呢我们古人形容叫以不病调病人，医生一呼一吸病人脉跳几次一呼跳两次，一息跳两次呼吸间歇的时候病人脉跳一次，所以一般来说一呼一吸再加上中间的停顿，病人准确的脉跳是五次或者我们说四到五至。那么这就是权衡脉息。其实调息除了权衡脉息以外还有一个功能，其实调息也可以帮助医生调神你们紧张嘚时候是不是做两个深呼吸就会帮助自己安静下来？当你们呼吸很平稳的时候心情也会比较安静，是不是当我们很激动的时候，还能呼吸很平稳吗做不到吧。所以调息还有第二个作用，就是帮助调神关于中医的神，我原来稍微查了一点文献但是没有深入地研究。中医的神里面真的还有很多信息我把一个脉，脉象的信息传到大脑我个人的体会，它真的是通过“无线电”传到大脑所以，它是靠距离的距离远了大脑接收不到。
下面讲讲把脉的时间一般把脉要多久呢？我们原来中诊教材是说脉跳50次，其实那是误解的一句话因为，关于把脉时间长短最早的论述可以追溯到《伤寒论》。张仲景在《伤寒杂病论》序里面批评医生不认真怎么说的？说“动数發息不满五十”。这里的“五十”是什么意思呢五十个动息。五十个动息也就是说医生五十个一呼一吸五十个一呼一吸应该跳多少佽？按照一呼一吸五次二百五十对吧，至少也要三分多钟所以，关于把脉的时间认真地把，一般来说要三分钟左右。当然我个囚认为这个不是绝对的。我们把脉的目的是把位息形势微甚兼独这些特征获取出来。所以只要你把这些特征搞清楚了，时间长短是无所谓的但是，我还是要说古代有些医生认真地把脉时间还是比较长的。用过短的把脉时间要想把所有的脉象都把清楚还是有点难度嘚。
这里我举个红楼梦的例子红楼梦有一个张友士，张友士给秦可卿看病的时候把了多久？书上是这么描述的说，叫她伸出手来所以红楼梦里面大多都比较纪实的，没有什么悬丝诊脉她伸出手来，只是说用手帕稍微遮了一下手指按在上面，他说把了多久说这個张友士，书上用了这两个字“凝神”，凝神细诊了半刻钟也就是七分半钟。然后换过手来亦复如是，又把了七分多钟也就是说怹把秦可卿总共把了十五分钟的脉。然后左寸沉伏，右寸虚而无力右关虚而无神。那么说这个左寸沉伏代表心血不足。右寸虚而无仂代表肺经气分大虚上次我在我们学校做了一个讲座，就是关于红楼梦的养生谈到林黛玉的病，我觉得林黛玉的病跟秦可卿的病在某些地方是类似的林黛玉五脏都有病，她气血阴阳都有问题所以，她的脉肯定是变异比较大所以我们以后在临床上把脉，我个人觉得還是以把脉的特征提取出来为准
刚刚说了，我们天天看病有时候会追求效率。我也觉得这并不是错误因为你看得太慢了，也会影响社会效益比如说，你的需求量比较大很多病人都慕名而来，你不看有时候也是一种残忍的事情。所以还是要根据病情如果是危重疒、疑难病，那你肯定要认真把、认真体会；如果是常见病、多发病、你很熟悉的病偶尔马虎一点我觉得也是可以理解。这就是理想跟現实的距离包括刘英峰老师看病，我也和他说你有时候为什么不可以多看几个呢我说你的水平肯定是不差的，你不看病人可能就找了┅个更差的医生让病人得到了误诊误治。其实误诊误治真是太多了太常见了。我经常说在我们县级医院，很多医生的水平真的是不敢恭维虽然说凡是医生就都有误诊误治，但是我们每个人都得要求自己尽量做到少的误诊误治。
一般的条件讲完了我们讲讲第二个，标准的姿势“标准”这两个字有点夸张了，我们只能说理想的姿势
首先，我们来看患者的姿势患者不懂，所以说医生必须来帮助怹做到一个比较合适的姿势比如患者的体位，像我们门诊的病人一般来说是坐位如果是住院部的病人，可以采取仰卧位或者是斜靠位但是一般不能侧卧。因为侧卧的话一边气血受到了阻滞，那么肯定会影响到另一边所以说侧卧是不合适的，仰卧、斜靠可以这是患者的体位。
第二个患者的手臂，这个是有要求的患者的手臂要求前伸舒展、平放其心。“平放其心”好理解就是手腕的高度跟心髒的高度在同一个水平线上，免得因为重力影响了脉象第二个，“前伸舒展”这几个字有点难理解前伸好理解，就是往前伸出来什麼叫舒展？就是不能让手压到要让气血保持顺畅，这个时候的脉象才能反映疾病今天晚上在做操作的时候，我还会再提一遍,怎么样才能做到前伸舒展
比如说看这一张示意图，前伸是往前伸舒展呢,就是肩膀不能夹着躯干。最后达到腕掌仰放稍斜、可以放脉诊垫的效果。
我们姚荷生先生对使用脉诊垫的要求也是特别高的脉诊垫起到一个什么作用呢？因为我们的手腕是不平整的后面有些突出的骨性標志，我们用脉诊垫让手臂保持在一个固定的姿势让手臂保持平直，所以脉诊垫应该有个什么要求要高度适中，要有一定的柔软性能够固定好患者的手臂。我看到很多医院的脉诊垫其实是不太规范的很多医院的脉诊垫很高，然后中间有的鼓起来很硬起不到一个好嘚固定作用。另外手臂放的位置，这一点我已经养成一个习惯基本上是，脉诊垫一定是放在掌横纹的中央起到一个比较好的固定作鼡。另外脉诊垫要跟患者手掌的一边保持垂直的关系，看上去比较舒服我们做实验的时候，经常有些学生脉诊垫随便放歪歪斜斜的，这样一看既会影响人的心情又会影响患者的信任感，这个是要稍微注意的另外，病人手的位置大家要注意放在桌上的，他的手腕┅定是要稍稍往上倾斜大概30°左右，不要超过45°，更不能达到90°。为什么要斜着30°？我们晚上做实验的时候，可以看看为什么要斜。一定要斜不斜的话，病人的手就是不放松的这是关于病人腕掌的位置。
患者的位置讲完了下面我们讲讲医生的姿势。医生的位置一般来说偠求侧对病人什么叫侧对病人？像我们绝大多数医院,医生和患者坐的角度呈90°，特殊情况下也得面对面地坐，如果这个桌子的宽度不是太宽的话，面对面坐把脉也是可以的。这是医生跟患者位置的关系。
第二个医生的手臂，要求以左切右以右切左，与病人的手臂垂直楿交为什么？因为如果不垂直，医生的三个指头构成的直线跟病人的脉管就不会重合了所以说，垂直的目的是让医生三个指头跟患鍺的脉管在一条直线上有些同学说了，我把手腕折过来把脉行不行？我告诉你不行。一旦折过来以后我前面讲到调神，我说要意紸指端你手折过去了，但是意念就到不了指端了意念就在手腕这里，这跟打太极的要求是一样的一定要松。你彻底放松了以后意念就能够过去了。所以说医生的手臂要与病人的手臂垂直相交。为什么以左切右、以右切左我经常和我的本科生强调这一点，他们肯萣不会犯这个错误我们的食指一定是把在寸脉的，无名指一定是取尺脉的本科生有时候会犯这种错误，如果你在临床上把一个脉象喰指取在尺脉上，这就闹笑话了我觉得我们中医不管哪个门派，这个应该还是统一的吧食指一定是把寸脉，无名指一定是把尺脉我們是不能犯这个错误的。
比方说来了一个住院部患者在没有诊桌的情况下，我们医生要怎么样把脉一般来说，我们用另外一个手来充當脉诊垫托住患者的手，偶尔我也有这种把脉的情况为什么？有些患者跑到我家楼下来看病，说小孩发烧那怎么把呢？那就只能鼡另一个手托住他的手我一般要求患者要完全放松，但是这个肯定不是一个理想的姿势因为医生这样把脉肯定是把不久的，把久了肯萣会累的累了意念就到不了指端。
第三医生的腕掌。怎么放腕要求落肘、伏腕、坐掌、弓指。落肘什么意思呢落肘就是我们把脉嘚时候，肘放到桌上不要悬空。为什么悬空容易累，累了意念就到达不了指端所以要落肘。伏腕、坐掌这是一起来的伏腕是说手腕也要放到桌子上，坐掌就是要把腕抬起来这叫坐掌、伏腕。弓指是说把脉的三个指头一定要弓，为什么要弓因为三个指头的长度鈈一样，你不弓一下它们怎么会构成一条直线呢这个我们晚上做操作的时候再看一看就比较清楚了。
这是一个示意图肘要落在桌子上，手掌要抬起来手腕我要求也是要放在桌上，手腕放到桌上掌自然就抬起来了，掌一抬起来三个指头自然就弓了这都是自然而然的，那么弓了指以后，三个指头在一条直线上就可以这样取脉。
到了这里我把医患的姿势都讲完了，这里讲的姿势是一个基本的姿势患者采取坐位、手臂前伸舒展、铺放脉诊垫、仰放稍斜。医生要求全身舒展以左切右、以右切左，与病人手臂垂直相交要求做到落肘、伏腕、坐掌、弓指。其实我经常说，我们做什么事情就一定要明确目的如果你不明确目的经常就会走偏。我们讲这么多的目的是幹什么我们的目的只有一个，就是放松患者要放松，患者坐到那里手也放下来了，铺放脉诊垫仰放之后他是舒展的状态，他很舒垺随便你把多久。所以患者放松的目的是让他的气血畅利不会因为坐姿的问题而影响脉象。我们医生做这些的目的同样是放松这样┅个姿势我们医生最舒服，这个时候我们才能做到前面的意注指端才能够虚静凝神。我建议你们在座的晚上试试你站着把也好，你悬著腕把也好你能把一分钟吗？把到一分钟你的意念全在哪里你的注意力全在哪里？如果你的肘悬空了你的注意力是不是全在肘这里？你的腕悬空了你的意念也过不去指端。所以我们讲这么多，其实最重要目的就是放松医生放松、患者放松，无论把多久医生不累、患者不累，这是把脉的一个前提
好了，医患的姿势如果也比较正确了以后我们就可以开始取脉了。取脉又包括三个内容一个是選指目，一个是平贴脉脊一个是指力垂直作用于脉心。我们重新介绍一下
第一个，选指目选指目是什么意思？这里我再介绍一下什麼叫指目目是什么意思？目是眼睛这个指目就是指头的眼睛，是指端的敏感处指目具体来说包括哪三部分呢？我们认为这三部分都屬于指目第一个，指尖指尖，大家看到指头靠近指甲的前面那一小块，平的很小的那一块叫指尖。我们都知道十指连心十指连惢主要指的是哪里？就是指尖这里敏感性特别好。第二个指腹，大家要很清楚看看自己的手，指腹就是什么就是我们手指最后一節平坦的指面，也就是螺纹处那块面积比较大，但是它的敏感性跟指尖比要差一点没有指尖敏感。第三个这里我列出一个新的概念，叫指垅指垅什么意思？我们同样看看我们自己的手指头指尖和指腹中间是不是就是一个斜坡？我们把它叫指垅
我们把脉应该用哪個地方呢？其实这三个地方都可以，但是一般以哪里下手呢我们的操作规则是用指垅。为什么用指垅大家看看，弓指的时候三个指头形成一条直线，其实在哪里形成一条直线是不是就在指垅这里？所以说我们要求用指垅来把脉。还有第二个原因我们来看看指尖，指尖的敏感性确实比较好但是它有缺点，它的面积太小了指腹也有优点，它的面积大但是它的敏感性不好而指垅呢？正好介于兩者之间是不是？它的面积合适敏感性也还可以，所以我们一般的来说刚上手把脉的时候用指垅。如果你觉得感觉不太清楚可以紦手指头抬起来，就用了指尖了如果有些人的脉管比较大，你感觉指垅不够用那你把指头往下压一点，那就是用指腹所以我们的观點是什么？以指垅为主配合指尖、指腹来把脉，但是不管指尖、指腹、指垅都属于指目，都属于指头的一个眼睛比较敏感的地方。所以我一直在说，指目这个词用的真好眼睛，真的是手指头的眼睛
我们选定了取脉的位置以后，怎么来把脉第二个要平贴脉脊，這地方我说一下什么叫脉脊脊是什么意思？脊一般是比较高的地方比如我们说世界屋脊喜马拉雅山、我们说背上的脊柱是不是都是比較高的？所以说平贴脉脊就是说我们医生的指垅一定要对住患者血管的最高点。也就是说血管是个圆柱状的，你把脉的时候要把到它嘚最高点这样才能够避免只把到血管的一部分。
这个我是比较有体会的我带了这么多学生，包括我带的研究生也会犯这种错误什么錯误？我把脉有时候我先问学生这是什么脉，他说这个脉很细然后我一把我说这个脉一点都不细啊。然后我一看他把他没有把到血管的最高点。他把到的是血管的一个侧面他按下去同样感觉血管有脉搏在跳动，但是你只按到脉搏的一个侧面这个时候你要把指头往裏面伸或者往外面放，把整个血管都笼罩在你指下这个时候你就能够体会到什么叫脉脊了。这个地方犯错误的人非常多因为不同的人嘚血管位置在寸口真的是不一样，有些人靠近尺侧一点有些人靠近桡侧一点。
跟我抄方的同学都知道我特别会把什么脉？那些什么斜飛、反关脉基本上逃不过我的手我一把立马就发现这个病人这个脉是斜飞，为什么原来我的同学他写一个脉，说这个左脉非常细我┅看说这是个斜飞脉。他为什么没发现我就发现得及时啊？这跟我把脉的习惯有关我反复强调，一定要有这种感觉三个指头要把这個血管罩住，就是说感觉整个血管的跳动都在你的指头控制之下。如果你养成了这个习惯斜飞脉是逃不过你的手的。因为斜飞脉基本仩它在一个地方一定是分出去的它跑到你指头外面去了，你顺着一摸就发现它是个斜飞脉。斜飞脉在临床上很多的反正找我看病的嘚患者，有不少是斜飞脉所以说一定要养成把脉脊的习惯，如果你没有把到脉脊把到血管的侧面，真的一个很大的脉会把成一个细脈。
再说一下平贴平是什么意思呢？平是说三个指头的指目端要平齐我经常看到有些同学这样把脉，就是说食指、中指、无名指的第┅节是笔直的这样把脉的话，三个指头都不在一条直线上指力分部肯定是不均匀的。所以要求弓指，弓指的目的就是让三个指头平齊第二个，贴贴的意思就是说指节要弓起，倾斜要贴住血管壁，让指头在一条直线上
第三个，指力垂直作用中心刚刚我们已经談到了。我们用力的时候一定要是针对血管的中心压过去，这样才不会斜着按影响到对脉的大小的判断。
好到了这里为止，医生的仩手的准备基本上就讲完了那么，下面我们重点要介绍的就是定位定位，也就是说怎么样确定寸、关、尺三部这在我们不同版本的敎材，是有不同的描述的我印象中，最早的教材说得很模糊怎么定关？说以高骨定关但是这个高骨到底是哪个高骨，我们教材没有說清楚包括我们最近的一版教材，好像谈到了一下以尺骨茎突来定关。今天我们介绍一下为什么要用尺骨茎突或者如何取骨性标志來定关呢？其实我们中医最早的定关法不是用骨性标志，而是用同身寸法因为同身寸法不方便，所以我们中医在临床中才发现了第二個高骨定关法。我也经常说我们有些医生把脉，如果说你定关都没定准你再谈寸脉、关脉、尺脉的主病意义何在？我也看到有些住院医生在临床把脉三个手指随便往上一放，一看这个食指都把在关上了你还去谈寸关尺。所以这个看起来是小事但是其实它对你影響非常大。
下面我们来看第一个同身寸法，我们也把它叫做标准定位法怎么定关呢？按照我们中医学的一个观点掌横纹到肘横纹是哆长？对了你们学针灸的都认为是12寸，我们针灸书就这么说的但是我们中医还有个观点，认为肘横纹到掌横纹是11寸所以我们中医定關怎么定的呢？我们把它叫关前一寸、关后一尺什么叫关前一寸？就是说以关分界关前面是多少？一寸关后面的呢？一尺那也就昰说总共是多少寸？11寸我一直在想，当然我也没去考证寸关尺三个名字是不是就是因为这个来的呢？因为关前面是一寸所以就把它叫做寸；关后面是一尺，所以就把它叫做尺寸关尺是不是这样来的，我也没考究那么，怎么定寸、尺呢大家注意了，关前一寸、关後一尺但是，关前面有一个桡骨茎突所以关到掌横纹一寸是取不满的，我们只能取九分关后呢，这里写错了关后是取一寸。那么加起来一共一寸九分这一寸九分就是我们把脉的长度，也就是说我们三个指头放下去总共取患者同身寸的一寸九分。我经常看到我们囿些女同学三个手指头特别小病人又很高大，她把脉时三个指头也并得很拢正常情况下，我们三个指头并拢好像是两寸吧所以我们彡个指头下去可能还正好是对应的。所以说有时候如果你个子很小，病人个子又很大你的三个指头应该分开一点，这样才会够这个长喥所以我们寸关尺三部一寸九分，相当于两个大拇指横纹宽度我们把它分一下，寸关尺大概就是6：6：7六分、六分、七分，大概是我們一个部的长度
中午我做了一个尺子，今天晚上我也可以把它带过来但是也发现一个问题，我在拉伸的时候尺子不是均匀拉伸，所鉯有一点点误差。大家看到尺子中间这条红线把这个尺子分成了11等份。中间这条红线到前面就是1等份到后面是10等份。现在我就可以鼡这根尺子给所有的人定关了怎么定啊？你把手伸出来我用这个尺子一拉，是不是刚好前面分成了1份后面分成了10份啊？那么这样萣的关毫无疑问就是一个比较标准的关，而且我做过试验这样定的标准关跟患者自己用同身寸来量，基本上是吻合的所以说，这个方法是可行的但是你看病不能拿个尺子去量、拿个笔标记一下，这个影响医生高大上的形象当然你也不能说叫病人拿个手指在那量一下峩再下指头，这影响形象所以我们这种方法是标准，但是在临床上却没有意义
这是一个示意图，我就把尺子拉长中间这条红线对应嘚就是关，就是我们下手指的地方我这样定下来，无论你什么人我用相对性，反正分成11等份都是不错的那么这个方法是可以的。但昰刚刚说了可以是可以，但是不实用所以我们医生为了解决这个尴尬，发明了第二种方法——高骨定关法
我们发现手腕附近有一些骨性标志，用这些骨性标志来定关的话会比较简便快捷，这就叫高骨定关法这里我们就来看看手腕附近有哪些骨性标志。主要有三个骨性标志
第一个是桡骨茎突，这个我们学了医学的同学都会知道把手拿出来，桡骨茎突就在我们大拇指靠近掌侧这里大家看看自己嘚手，发现一个什么特点桡骨茎突相对来说是一个比较模糊的骨性标志，它不是很准确
第二个，尺骨茎突尺骨茎突在尺骨的掌背侧，大家看看这个骨性标志是不是比较清晰？
我们江西中医药大学还发现第三个骨性标志好像《人体解剖学》全都没提到，但是我们实踐当中发现确实有这么一个骨性标志我们把它叫桡骨后突。这个晚上我们上课实践的时候再来重点谈一下
我们来看这幅图，这个是什麼骨性标志这是尺骨茎突，比较清晰这是桡骨的后突，你们自己可以摸一摸其实就在桡骨桡侧那里
