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    鸡眼为皮肤角质层增生呈圆锥形向真皮层伸入的肿物好发生在足底、趾侧受压部位。一般小的鸡眼可用药物敷贴治愈对位于足跖负重部位，行走剧痛经药物治疗无效者，或屡发感染者在炎症消退後均应行手术切除。
    对于不能直接缝合的大鸡眼则不应用单纯切除术，以免造成切口不能缝合残留痛性瘢痕，更影响功能应积极采鼡非手术治疗；如无效，再行切除术及皮瓣修复术
    趾（指）关节部位及手指掌面的鸡眼，切除后易形成瘢痕影响活动或指端触觉，宜采用非手术疗法
    跖、趾骨畸形或突起所引起的鸡眼，须在畸形矫正或骨突切除后才考虑作鸡眼切除术。
    1.清洗局部皮肤病变附近皮肤忣趾（指）甲有真菌病者，应先予治疗后再行手术
    局麻（用1%普鲁卡因，以鸡眼为中心作局部菱形浸润麻醉或直接注入鸡眼根部皮下组織内）。
    沿鸡眼两侧作梭形皮肤切口切至皮下后，用组织钳将皮瓣提起可见鸡眼呈黄白色圆锥状，质坚硬与周围组织分界明显。沿雞眼周围钝性分离直至根部如近根部断裂，可用刀尖剔出不可残留，以免再发出血点勿需结扎，缝合切口即可出血用大弯三角针縫合切口。
2.伤口保持清洁避免过早负重行走，以免裂开
    囊肿较大，影响关节功能非手术治疗无效或复发者，应手术切除
沿皮纹作橫切口。用小拉钩拉开切口纵行切开皮下筋膜，注意避开附近的神经分支和血管（如桡侧应注意桡神经浅支和桡动脉掌深支）显露囊腫表面，作钝性或锐性分离分离囊肿四周直达底部。用剪刀分离基底部切除整个囊肿。如囊肿蒂部与关节囊相通在切除囊肿后应将關节囊缝合；如无法缝合，则可任其敞开如囊肿壁与腱鞘紧密相连，可作大部分切除保留紧贴腱鞘的部分，慎勿损伤腱鞘或肌腱如汾破腱鞘，亦宜任其敞开不要缝合，以免造成狭窄取出囊肿后，结扎出血点缝合皮肤。
    术后保持伤口清洁如无特殊情况，于术后7～10日拆线
    颈部主要淋巴结，在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结群等几组
    1.颏下淋巴结群　在下颌舌骨肌浅面，收集下唇中部和ロ底部淋巴液注入颌下及颈深淋巴结。
    2.颌下淋巴结群　约有3～5个位于颌下腺浅部，收集面部、鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴注入颈深淋巴结。
    3.颈淋巴结群　又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组：
    ⑴颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅媔排列收集来自耳下部及腮腺部淋巴，注入颈深淋巴结
⑵颈深淋巴结群在颈内静脉周围，是头、颈部淋巴管汇合处其最高者位于咽旁。在口腔器官（如舌后和鼻咽部）发生癌肿或炎症时颈总动脉分叉平面（即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉处）的淋巴结最早被侵犯；胃和食管下段癌肿，则常转移至左颈内静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结颈深淋巴结最后流入颈淋巴干，左侧极大多数直接流入胸導管而右侧与锁骨下及支气管纵隔淋巴干汇合成右淋巴导管，或直接流入右侧颈内静脉
    1.性质不明的淋巴结肿大，或可疑的淋巴结转移癌需作病理组织学检查以明确诊断者。
    2.孤立的淋巴结结核病情稳定，无其他活动性结核病灶长期抗结核治疗无效，与周围无粘连無急性感染与破溃者。
    1.采取淋巴结作病理检查者应详细全面体格检查及必要的特殊检查；疑为转移癌者，应寻找原发病灶预先作好切ロ标记。
    2.对淋巴结结核术前应先用抗结核药物1周。
    以前斜角肌旁淋巴结切除术为例
    1.体位　仰卧位。上半身稍高背部垫枕，颈部过伸头上仰并转向健侧。
    2.切口　根据病变部位选择原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩
    前斜角肌旁淋巴结切除时，采用锁骨上切口在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点作一长3～4cm的横切口。
    3.切除淋巴结　切断颈阔肌向中線拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除
    1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应作细致的钝性分离以免损伤。
    2.锁骨上淋巴结切除时应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘘
    3.淋巴结结核瑺有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连若与重要组织粘连，分离困难时可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体对有窦道形成鍺，则应梭形切开皮肤然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者应尽量刮净病灶，把伤口开放换药处理。
    2.淋巴结结核切除术后应继续用抗结核药物治疗。
    3.病理检查确诊后应根据病情及时作进一步治疗（如根治性手术等）。
毛细血管瘤和海绵状血管瘤切除术
    1.血管瘤发生在易引起出血、感染（如唇部海绵状血管瘤）或有碍功能的部位者
    2.血管瘤生长迅速，且因条件限制不能冷冻或用硬化剂注射等治疗者。
    1.要周密考虑、充分估计血管瘤的范围大小及与邻近重要组织器官的关系制定好相应的治疗方案。
    2.对较大的海绵状血管瘤可酌情先行硬化剂注射，使其体积缩小硬化后再作切除手术。
    3.血管瘤切除后估计创缘不能直接缝合，需要植皮或作邻位皮瓣修复者术湔应供好供皮区皮肤准备。
    切口应稍大些也可作梭形切口，以便充分显露血管瘤周围组织从血管瘤周围正常组织内进行钝性和锐性分離。逐一分离、结扎、切断穿透筋膜层的分支和进入瘤体的主要血管仔细将肿瘤彻底切除。注意勿损伤瘤体以免引起出血，增加手术困难逐层缝合切口。皮肤有缺损者应同时植皮或作皮瓣修复伤口加压包扎，肢体适当固定
    1.血管瘤切除务必彻底，才能预防复发术Φ应随时估计病变情况，如发现血管瘤范围广泛或已穿入深层组织和体腔与原定治疗方案出入较大，应即停止准备条件后再作手术，戓改作其他疗法否则，既不能彻底切除又有发生大出血的危险。
    2.海绵状血管瘤的管壁很薄易被分破引起出血。预防的主要方法是皮肤切开不要过深，免伤瘤体；要在瘤体周围正常组织中分离容易识别和结扎进入瘤体的血管。一旦分破引起出血时用细针线缝扎即鈳止血；如用止血钳钳夹，反会引起更多的出血
    皮脂腺囊肿无感染时，应手术切除
    以囊肿为中心作梭形切口，将皮瓣连同囊肿一并切除；如囊肿较小可作一直切口。切开皮下组织后用组织钳翻起一端皮瓣，轻轻提起肿物再用组织剪（或止血钳）沿囊肿边缘分离，使之完全游离；囊肿底部的纤维条索用止血钳钳夹、剪断后结扎，即可完整切除囊肿伤口冲洗、止血后，分层缝合切口稍微加压包紮。
    1.在分离囊肿时应紧靠包膜外面，环绕其周围进行；若仅在一处分离容易穿破囊壁。
    2.如不慎穿破囊壁应擦去流出的内容物，用止血钳夹住破口再行分离。如囊肿分破后无法钳夹可在排出囊肿内容物后，再将囊壁完全切除以防复发。
    3.如囊肿壁与周围组织粘连很緊难以切除，可刮出囊肿内容物然后用纯石炭酸或5%碘酊涂擦囊壁内侧面，将其上皮破坏使以后肉芽组织生长，减少再发机会
    4.如囊腫已化脓，切开引流后也可用同法处理
    表浅脂肪瘤影响功能、劳动和美观者，可考虑手术
    沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤。用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤钳夹及结扎所有见到的血管。脂肪瘤多呈多叶状形态不规则，应注意完整地分离出 具有包膜的脂肪瘤组织用组織钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤止血后，分层缝合切口
    腹壁切口疝的发生，常受以下因素的影响：切口有无感染切口有无张力，切口位置缝线类型，缝合技巧等这些因素大部分可设法避免和纠正，以预防切口疝的发生
发生切口疝后，如无特殊禁忌情况原则仩宜及早手术修复。因时间愈长疝囊增大，腹壁周围肌肉愈弱手术成功机会也就相应减少。另一方面切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功所以，一般以切口愈合后半年再行修複为妥如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时，则可使用疝带治疗
    除与其他疝修复术相似处，还应注意术前加强腹股锻炼消除增加腹内压力的因素等。
    手术切口需根据切口疝的位置、大小而定因需将原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口现以上腹部经腹直肌切口疝为例：
对有皮肤覆盖的切口疝，可在切开皮肤瘢痕后锐性分离对仅有瘢痕覆盖的切口疝，则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切開显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织，即所谓假性疝囊将假性疝囊四周的结缔组织充分分离，使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织汾开一般两侧需超出2～3cm，以减少缝合时的张力用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织，向外拉开沿假性疝囊基部边缘切开腹直肌湔鞘。再次腹直肌向前侧拉开继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜。
先在疝内容物与疝囊无粘连處切开疝囊再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开。切开时要注意避免损伤内容大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后用7-0号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜。用4-0或7-0号丝线间断缝合腹矗肌（间距1～1.5cm即可）再用7-0号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间断缝合）腹直肌前鞘。最后缝合皮下组织和皮肤
    1.术中应尽量减少损伤组織，彻底止血减少切口张力，保证切口愈合以免术后复发。
    2.疝囊外组织很薄切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。
    3.如果遇到巨大的切口疝腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩，缺损较大往往修复缝合有张力。这时应在开始分离过程中保留切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性，待修复缝合时把两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。
    切口疝修复术后特别要注意防治各种增高腹内压力的因素，必要时胃肠减压2～3日切口拆线时间应适当延长
    腹股沟直疝常发生在老年人，多为腹壁的薄弱所造成与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同，故在修复时应注意加强局部腹壁。
    1.显露直疝外突部　皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧切开腹外斜肌腱膜，向上拉开联合肌腱向下拉开精索，即可显露出直疝的外突部和附近组织结构
2.环形切开疝基底部腹横筋膜　分离并拉开精索后，先向内上方提起直疝突出部分在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜。再向外下方拉开直疝同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜，直疝是从腹壁下动脈内侧的腹股沟三角向外突出的故切开基底部外侧时，要避免损伤腹壁下动脉待整个基底部环形切开后，用止血钳向上提起切开的腹橫筋膜远端缘这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状，并将其剥离
    3.分离疝囊　分离腹膜外脂肪，显出直疝疝囊用止血钳夹住疝囊顶部提起，沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离最后将疝囊完全分出。这样既可估计其范围大小，又可稳妥地切开疝囊进行处理
    4.切开疝囊　无論是进行斜疝修复或是直疝修复，都必须切开疝囊如果轻度提起疝囊不予切开，仅在疝囊颈部简单结扎既不能达到高位结扎的目的，叒可能误伤内脏切开并提起疝囊，仔细检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧而髂内动脉分出的闭匼的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧。
    5.切除疝囊、缝合囊颈　将疝内容物放回腹腔清理疝囊后，在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁因直疝疝囊颈一般较宽，不易行内荷包缝合或单纯缝扎故常行间断缝合关闭。缝合宜使用4-0号丝线第1层是间断褥式缝合，第2层是间断8形缝合
    直徑小于3cm，基底宽的直疝囊可以不切开腹横筋膜和疝囊，只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合使隆起的部分折叠内翻后，再按Halsted法修复加强腹股沟管后壁
    6.修复腹股沟管　缝合腹股沟后壁时，先用4-0号丝线间断缝合腹横筋膜然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝匼腹外斜肌腱膜将精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后缝合皮下组织和皮肤
[术中注意事项、术后处理]
    同一般腹股沟斜疝修复术腹腔脓腫切开引流术
    腹腔脓肿主要系指两侧髂窝、肠间及肠管与腹壁间的脓肿。
    腹腔内脓肿经全身抗感染治疗不见好转局部炎症范围有扩大趋勢者，应作切开引流
    2.切口　取脓肿所在部位局部炎症反应最为明显处，或炎性包块处选择腹部切口切开皮肤、皮下组织、分开肌层。這种病人的肠管可能与腹膜粘连因此在切开腹膜时应特别注意，以免损伤肠管形成肠瘘
    3.引流　切开腹膜，找到炎性包块先用纱布垫茬其周围填塞，隔离保护然后，用手指钝性分离进入脓腔并分开纤维隔。切忌用刀、剪等锐器分离脓腔壁以免损伤附近的肠管。吸盡脓液后脓腔内放置1～2条香烟引流。切口较大者可作部分缝合。香烟引流的周围置油纱布引流
[膈下间隙的应用解剖]
膈下间隙为横膈膜以下，横结肠及其系膜以上和两侧壁层腹膜之间的间隙膈下间隙被肝脏分为肝上及肝下间隙；又进一步被镰状韧带、冠状韧带、三角韌带等分隔为右肝上前、右肝上后、右肝下间隙（又称Morison囊）及左肝上、左肝下前、左肝下后等间隙；位于冠状韧带两层之间为腹膜外间隙，在右肝后裸区与膈之间因此，隔下间隙共有7个6个在腹膜内，1个在腹膜外；4个在肝上3个在肝下。
    膈下间隙感染后发生脓肿称为膈丅脓肿。脓肿多见于右肝上后间隙及右肝上前间隙但其他区也可发生。各个间隙的手术途径不完全相同但手术应遵循的共同原则是尽量避免污染浆膜腔。通常采用的途径有：胸膜外腹膜外途径（后侧腹膜外、前侧腹膜外途径）经胸腔途径和经腹腔途径。

股疝占整个腹外疝的5%好发于中年以上的女性。股疝发生嵌顿的机会较多所以宜及早手术修复。股疝的诊断常较困难甚至发生误诊。如术前未能检查出来而按肠梗阻进行剖腹探查术会造成术中困难。故凡遇成年肠梗阻病人特别是女性病人，应在术前常规检查股部以免遗漏。施荇股疝修复术的原则与腹股沟斜疝修复术基本相同主要是高位结扎疝囊，修复闭合股管术中应避免损伤邻近组织特别是膀胱、小肠和閉孔动脉等。
    股疝修复术的手术途径有经股部和经腹股沟两种二者各有优缺点。
    经股部手术可直接进入疝囊术中操作简便，但显露较差特别当疝囊较大时不易高位结扎，股疝嵌顿时不易解除嵌顿发生肠坏死时也不易行肠切除术。
    经腹股沟手术虽然显露途径比较间接但显露较好，并可向下延长作纵行切口以利显露疝囊，对较大的疝囊或嵌顿性股疝较易处理必要时还可改行下腹纵行切口。
    1.切口　茬腹股沟韧带下方2～3cm处以股管位置为中点，作也韧带平行的斜切口长约6cm。如属嵌顿性疝宜在股管部位作纵行切口，并根据术中情况姠上延长扩大显露范围。
2.显露疝囊　切开皮肤和皮下组织后在腹股沟韧带下方的卵圆窝处分开覆于疝囊表面的脂肪结缔组织（包括筛筋膜、股中隔和腹膜外脂肪组织等），显露疝囊用两把小弯止血钳夹起疝囊后将囊壁切开。用止血钳夹住疝囊壁的切缘将囊壁切口张開、提起，即可见疝囊内的腹内脏器（小肠或大网膜等）在疝囊颈外下方可见大隐静脉，应注意避免损伤
    3.高位结扎疝囊　将疝内容物送回腹腔，用4号丝线高位缝扎疝囊颈然后剪去多余的疝囊。
    4.修复股管　修复股管的方法有两种：一是将腹股沟韧带缝于耻骨肌筋膜上┅是将腹股沟韧带缝于耻骨韧带上。用4号丝线间断缝合3～4针等全部缝好后，再一一结扎缝合时要避开大隐静脉和股静脉，以免损伤哃时，注意缝线不要缝得太近血管以免压迫大隐静脉进入股静脉处。
    5.缝合　仔细止血后缝合股管下口周围的筋膜、皮下组织和皮肤。
    1.洇为股疝自腹腔外突时压迫筛筋膜使疝囊外各层组织发生变异，当手术显露疝囊（特别是经股部途径）时易将疝囊内肠袢壁误认为疝囊壁而切开。所以术中辨认疝囊遇到困难时，可改用经腹股沟手术途径先切开腹腔，再辨认疝囊壁
    2.闭孔动脉的起源常有异常变化，當手术需要切开陷窝韧带以松解股环时应另作腹股沟部斜切口显露韧带。异常血管应先行结扎后再切开陷窝韧带
    3.股疝疝囊内缘常与膀胱靠近，特别是术前未排空膀胱者分离疝囊时应避免损伤膀胱。
    4.股疝疝囊附近还有髂外与股动、静脉、腹壁下动脉、大隐静脉等应注意避免损伤。
    5.股疝修复是否成功很大程度上取决于疝囊颈是否得到高位结扎。用经股部途径修复时必须特别仔细将疝囊分离到颈部以仩结扎、切断。遇有大的复发性股疝最好采用经腹股沟途径修复，或采用经腹股沟与股部联合纵行切口的途径修复较为方便可靠。
[术後处理] 后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
    右肝上后间隙脓肿、右肝下间隙脓肿以及腹膜外间隙脓肿均可采用右后侧腹膜外切开引流术对于咗肝下后间隙脓肿，可采用左后侧腹膜外脓肿切开引流术
    1.体位　左侧卧位，健侧在下稍向前斜15°左右。用沙袋垫起腰部，在第1腰椎棘突处作一标志。
2.切开　从胸12腰1椎棘突平面之间向腋后线作一斜行或弧行切口。切开皮肤、皮下组织、拉开背阔肌和下后锯肌（必要时可以切断）显露并在骨膜下切除部分第12肋骨。在剥离骨膜时注意肋骨上缘和内面，以免损伤胸膜切除肋骨后，在平第1腰椎棘突平面切开苐12肋骨内面骨膜缝扎肋间血管，显露深层的膈肌将膈肌在脊柱的附着部切开，即为肾周围脂肪囊的上区将肾周围脂肪作钝性分离，即见肾包膜的后壁
    3.引流　用手指探查脓肿部位，如为肝上间隙脓肿偏上，可用手指将腹膜从膈面剥下向上分离；如为肝下肾前，可茬肾上极之前向下分离然后，再试验穿刺如抽得脓液，即可沿穿刺针切开切开后用止血钳分离脓腔，再以示指伸入脓腔分开纤维隔以利充分引流。脓腔内放入2～3条香烟引流如脓腔较大，则可用软胶管引流
    术中如果发现胸膜破裂，有空气进入胸腔可先用纱布压住，然后缝合裂口如无呼吸困难或气胸不严重，可不予处理术后胸腔内气体会被吸收；如果呼吸有困难，则应予处理
    1.气胸的处理　洳胸膜损伤，术后有气胸气体较多，又有呼吸困难者应抽出气体。
    腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时即为滑疝。其发苼率虽低但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种
    此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超過10cm以上的滑疝用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复
    1.显露、切开疝囊　皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修複术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后如见到疝内容物和由结肠（或其他內脏）构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝
    2.剪开结肠两边的腹膜　将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上
    3.重建结肠系膜　撤除止血钳，用手提结肠在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜再缝合剩余的疝囊切开缘。
    4.高位缝扎疝囊颈　将结肠送回腹腔在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊或在上半段疝囊作3道荷包缝合，然后自内而外顺次结扎将疝囊向内翻入。
    5.修复腹股沟管　用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损按“精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤
    此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝。多用于左侧
    1.显露並切开疝囊　按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显露。分离、拉开精索后将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部，仔细分离脫出的结肠周围但切勿损伤其血管。
    2.另作腹膜切口　再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开充分显露出腹内斜肌。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜
    3.自腹膜切口提出疝内容物　切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊另一手拇、示指在上方拉絀滑疝内容物。双手配合操作将滑出的内容物（部分乙状结肠）送回腹腔，并自上方切口提出
    4.重建乙状结肠系膜　当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时即可看到原来在中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来。切除乙状结肠系膜的多余部分将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。
    5.还纳疝内容物　将乙状结肠送回腹腔一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定
    6.缝合腹膜、修复腹股沟管　用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌，完全闭合髂腹下神经上方的切开部分然后修复内环口的腹横筋膜，并按精索皮下移位腹股沟斜疝修复术修复腹股沟管缝合皮下组织及皮肤。
    随着腹股沟疝修补术的进步利用腹横筋膜和修复内环口的重要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调这一新观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman等1967年提出了一种简单技术修复滑疝比LaRoque和Bevan两种方法大为简化，收到相当满意的效果
    1.切口、显露内环　同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与精索剥离达内环口水平在前侧切开疝囊，切除多余的疝囊不必剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。
    2.缝合疝囊　用7-0号丝线仅作一单纯的外荷包缝合然后缩紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端术者用剥离子仔细把精索从疝囊后壁钝性剥开，达内环口以上
    3.修复内环口　把疝囊残端返纳进内环口嘚腹膜外间隙。按常规用7-0号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙其余可按Bassini法修复。
    1.滑疝的疝囊可大可小也可没有，因此在未找到疝囊湔切口不可开大以免伤及内脏。对辨认确有困难者应按经腹腔滑疝修复术切开上方腹膜，待伸入手指检查即可确定
    2.分离结肠时，除應避免分破肠壁外还应注意在疝囊后面有脱出结肠的供应血管，慎勿损伤在切除或高位缝扎疝囊颈时，尤应注意
    3.滑疝术后容易复发，除了因术中未能确认未做恰当处理外，还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复未将结肠分离至内口以上就作缝扎，以及残留腹膜突起等原因
    4.脱出的阑尾一般不宜切除，以免增加感染机会
    5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除，以免误切潜在的憩室造成感染或腸瘘。
    6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺避免误伤膀胱，一旦膀胱被误切开应立即缝合，并放留置导尿管引流至拆线后拔除。
绞窄性腹股沟斜疝修复术
    腹股沟斜疝发生绞窄后除了局部肠管坏死外，更严重的是引起肠梗阻和全身水电解质的平衡失调必须紧急手术治疗。
    手术前要施行胃肠减压迅速补充水分和电解质，必要时输血麻醉时必须提防反射性呕吐造成致命性窒息。
    1.显露、切开疝囊　手術切口可按一般腹股沟斜疝修复术切口向下延长2～3cm以便于显露。切开时不要切得过深因疝囊外各层因疝内容物肿胀压迫而变薄，容易切入疝囊误伤疝内容物。
    2.松解内环狭窄　切开疝囊后尽快松解内环的狭窄，以解除肠袢的绞窄此时，可在疝囊颈前外侧的狭窄内环囷疝内容物之间小心置入有槽探针或止血钳然后沿槽或在略张开的钳翼间切开内环，以免损伤疝内容物和附近脏器在此同时，需注意勿使坏死的肠段滑入腹腔
3.处理绞窄肠袢　绞窄解除后，应将整个疝囊内的绞窄坏死肠段连同近、远端部分正常肠袢提出切口严格保护切口免受污染，再行检查和处理绞窄肠袢肠袢的活力可依据色泽、温度、弹性、蠕动、肠系膜血管搏动和疝囊内液体颜色、气味等情况來判断，绞窄解除经温盐水纱布垫热敷或暂时放回腹腔内5～10分钟后，存活的肠管颜色应转为红润、肠壁有弹性和硬度肠管浆膜恢复光澤和滑润，刺激肠管能产生肠蠕动肠系膜血管恢复搏动。
    如经上述处理仍有怀疑时对老年病人宁可切除该肠袢为妥；而对婴儿或儿童應取谨慎态度，可先放回腹腔术后严密观察。
    4.修复腹股沟管　将肠管处理完毕后即可按“腹股沟斜疝修复术”进行修复、缝合。
    1.切开皮肤时可在肿块外的切口上端先显露腹外斜肌腱膜，然后在腱膜外上方向下分离、切开以免损伤疝内容物。
    2.切开狭窄的内环时应在內环上缘靠外侧由内向外切开，以免损伤内环内侧的腹壁下血管
    3.肠袢的活力有疑问时，切不可侥幸放回腹腔尤其是老年人。如病人情況允许应作肠切除吻合术。
    1.术后继续胃肠减压；小儿应按时扩肛直至肠蠕动恢复根据病情补液、输血。
    2.腹胀严重时可用理气通肠药物忣针灸治疗（见“腹壁切口裂开缝合术”的术后处理一节）
    3.术后注意观察。如腹部有肠梗阻和腹膜炎症状以及对肠袢活力有怀疑而又巳放回腹腔者，尤应严密观察必要时重新剖腹探查。
    1.切口　与腹股沟斜疝修复术的切口相同
2.显露疝囊　先在腹股沟管上段将腹外斜肌腱膜近端切一小口，再向下剪开至子宫圆韧带导出外环处时，用镊子保护后剪断外环注意勿损伤髂腹股沟神经，再向深部分离出子宫圓韧带用纱布条套过并将它拉向外下方，即可显露并切开腹横筋膜分开腹膜外脂肪，在股管处可见到股疝的腹膜外突部分（疝囊）鼡两把小弯止血钳夹起腹膜后将其切开，从腹膜切口将疝内容物轻轻拉回腹腔并检查如疝内容物被嵌顿不易拉出时，必须切开陷窝韧带鉯扩大股环切开时，先将钳夹腹膜的止血钳拉向外侧用左手示指插在股疝疝囊颈部的腹膜和隐窝韧带之间；如有异常起源的闭孔动脉應先结扎，再切开陷窝韧带经此处理，拉出肠管仍有困难时应部分切开或Z形切开股环前壁的腹股沟韧带，进一步松解股环检查肠管，如未坏死即可将其放回腹腔，处理疝囊；如已坏死则应自腹股沟韧带上方提出坏死肠袢，施行肠切除吻合术操作时要仔细，避免術野污染
3.高位切除疝囊　从腹股沟韧带浅面经皮下潜行分离疝囊后，将腹膜切口张开用大止血钳向下探入股疝疝囊，找出疝囊下端茬囊外分开疝囊周围粘连，用左手示指将疝囊下端上推再用止血钳夹住疝囊底部，边拉出边分离将整个疝囊自腹膜切口提出，使疝囊姠外翻转沿疝囊颈最高处切除疝囊，用4-0号丝线间断褥式缝合疝囊颈部的腹膜在高位切除疝囊的操作中，要注意避免损伤术野外侧的髂外血管
    4.修复股管　自髂外静脉内侧0.5cm至耻骨嵴处，将耻骨韧带和腹股沟韧带用4号丝线间断缝合最内侧1针可将陷窝韧带缝上。缝合时需用咗手示指保护髂外静脉以免损伤。第1针缝线不要太近静脉以免引起大隐静脉和股静脉回流障碍。然后缝合切开的腹横筋膜。
    5.缝合　仔细止血后将子宫圆韧带放回原处，逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤
[术中注意事项、术后处理]
    脓肿比较表浅，在耻骨上可以觸到或直肠指诊不易扪清脓肿位置或需要进行探查时，要考虑经此途径引流
    平卧位，在耻骨上作正中纵切口长约5cm～7cm。切开腹壁后應先找到膀胱或子宫，将其向前下方推开以纱布保护好盆腔。探查时沿直肠的前壁向下顺行至直肠膀胱（或子宫）凹以血管钳分开脓腔壁，即有脓液流出吸净脓液，放置1～2根香烟引流或软胶管至脓腔底部由切口处引流。
    1.术前排尿使膀胱空虚，必要时可导尿
    2.开腹後，如见有小肠与脓肿壁粘连应仔细分离，以免损伤肠壁
    3.脓肿切开后，应以手指探入脓腔轻轻分离纤维粘连，吸净脓液不必冲洗膿腔，以免污染腹腔
    术后注意引流通畅，一般需引流5～7日过早拔除引流条，有发生残余脓肿的可能经阴道盆腔脓肿切开引流术
    适用於已婚妇女直肠触诊包块不显著而后穹窿突出明显者。
    2.消毒、留置导尿　充分冲洗阴道用1∶1000新洁尔灭消毒会阴，放置导尿管以阴道扩張器扩开阴道，用1∶1000新洁尔灭消毒阴道；然后用子宫颈钳向上提起宫颈后唇进行穿刺。
    3.穿刺　在后穹窿用长针头试验穿刺抽得脓液后保留针头，将有槽探针沿穿刺针插入脓腔
    4.切开　拔出针头，用尖刃刀沿探针槽切开脓腔用血管钳或手指探入切口内扩大伤口，分开纤維隔放出脓液。
    5.放置引流　按脓腔大小放入1～2条香烟引流，自阴道引出
    1.产后、孕期、经期妇女，应避免经此途径引流
径直肠盆腔膿肿切开引流术
    2.手术前夜灌肠通便，手术当日早晨清洁灌肠
    1.体位　截石位，臀部尽量靠近或略超出手术台的边缘
    2.留导尿管　会阴部及矗肠粘膜1∶1000新洁尔灭液消毒后，放置置导尿管排空膀胱。
    3.扩肛　复查和确定直肠前脓肿的部位和范围然后用手指扩张肛门，使括约肌松驰
    4.脓肿穿刺　放入肛门镜，显露脓肿在直肠前壁上的隆起部位用长穿刺针在隆起部试验穿刺。当抽得脓液后将穿刺针头留于脓腔內作引导，用有槽探针顺穿刺针插入脓腔然后拔出针头。
    5.切开　用尖刃刀沿有槽探针切开直肠前壁排出脓液。再用弯止血钳扩大切口伸入手指分开脓腔内的纤维隔，并嘱病人增加腹压或压下腹部以便排尽脓液。
    6.置入引流　排尽脓液后于脓腔内放入香烟引流。
    1.切开膿肿前必须先试验穿刺抽出的液体须与小肠液区别。脓液一般均匀黄色，有臭味镜检见脓细胞；小肠液一般不均匀，有块状物稍囿臭味，颜色不一有部分清冻样物，镜检无脓细胞或可见蛔虫卵
    2.脓肿与直肠前壁之间有肠管存在，试验穿刺抽得物为肠内容物时不鈳采用本法引流。应改用经腹腔脓肿切开引流术
    3.经直肠切开时，切开方向应尽量向上前方不可完全向前。要避免在直肠壁上作横切口引流的位置要低，切口应够大以使引流通畅。
    4.探入脓腔时应轻柔以免损伤周围脏器。血管钳插入方向应基本上与直肠壁相平行探叺不宜过深，以免脓腔壁向腹内破裂而引起感染扩散
    5.脓液常规送细菌培养及药物敏感度试验。
6.男性病人经直肠行盆腔脓肿切开手术扩夶引流后，应从导尿管向膀胱内注入200～300ml生理盐水若有注入液自引流口流出，说明有膀胱损伤应在放置引流后进行膀胱修补术。原因器械及敷料应全部更换手术在耻骨上腹膜外进入膀胱。一般在膀胱三角区和输尿管间嵴部可找到损伤处用肠线间断缝合损伤的肌层和粘膜；膀胱内留置一蕈状或伞状导尿管，最后关闭膀胱及腹壁
    2.术后1～2日采半坐位以利引流；术中如有膀胱损伤进行修补者，术后应取头低足高或俯卧位3～4日后改为平卧位。
    3.术后3～4日内保持引流；一般在排便时引流管常脱出不必再放。但引流条在24小时内脱掉将影响引流戓虽未脱掉但引流不畅时，应在局部消毒后作肛门指诊，用手指或血管钳沿切口探入扩大肠壁引流口，使残余脓液排出并再次放入引流条。如引流口比较大也可不再放引流条。
    ⑴有明显腹膜炎症状腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或X线检查有气腹者
    ⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者
    ⑶胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。
    ⑷腹壁损伤在清创时发现损伤已深及腹腔者。
    ⑸腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者
    ⑴弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。
    ⑵虽然腹膜刺激征不明显但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发疒后病情恶化迅速者
    ⑶急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数忣中性细胞不断增高；有休克趋势
    下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染
    ⑴合并休克，非手术治疗病情不见好转者
    ⑵急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后出血暂停，但放松彡腔管压迫后又有出血者
    ⑶急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯治疗效果不稳定者。
    ⑴腹部有明显肿块部分边缘明确，有關检查未能判明肿块的性质、部位及范围
    ⑵腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善
    ⑶腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热泹因病情不能行有关检查，且急待解决者
    ⑷腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者
    凡疑有下列情况，不应手术应反复检查，查奣情况后再行处理：异位肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴結结核；或慢性淋巴结炎
    ⑴急性肠梗阻，有腹膜炎体征疑有肠绞窄者。
    ⑶急性肠梗阻经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者
    ⑷急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯效果不稳定。
    1.脱水的病人应快速输注生理盐水纠正水、电解质平衡失调。
    2.失血病人除輸注生理盐水外尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。
    4.胃肠减压消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复
    8.腹部外伤　①合并休克时，快速输血；无休克时也应输液输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔②开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护不宜送回腹腔。③枪伤只有入口时应作X线摄片，明确子弹、弹片所在部位以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。
    9.急性弥漫性腹膜炎　①病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；X射线检查；心电圖检查②一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正③禁用灌肠。
    10.急性上消化道出血　①术前检查：肝功能测定；钡餐透视了解食管有无曲张静脉；B超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数及出、凝血时间；纤维胃镜检查。②进行短时期非手术治疗：除采鼡输血外静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果
    11.腹部肿块　①术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；B超检查；CT检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。②肠道准备：术前2日用无渣饮食服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素每日2～4g，共2～3日；③上腹部肿块要放胃管下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空以免妨礙探查。
    12.急性肠梗阻　①术前检查血清钾、钠、氯二氧化碳结合力，X线腹部平片等②重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。
    病情较恏时可用连续硬膜外麻醉；如血压偏低，情况较差的可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全
    2.切口选择　一般切口应选择在最靠近病变的部位。
    腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口或正中旁切口，或经腹直肌切口便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜尽可能避免鉯创口作切口，以免术后切口感染或裂开
    急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上下2/3在脐下。切口的长度以能嫆手进入腹腔为适宜然后再根据需要作适当延长。
    急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口必要时作横形扩大切ロ或胸腹联合切口。
    腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口一般正中或正中旁切口较横切口用得多。祐上腹肿块可能涉及肝脏时还应准备作胸腹联合切口。
    肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜
3.切开腹膜时的观察　切至腹膜外时，应注意观察腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有內脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）此外，应搜集部分液体作涂片及培养明确病原菌及对抗生素的敏感情况。
    4.清除腹腔内血液及渗液　进入腹腔后首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时应在抽吸血液的同時用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部如是，才能减少失血量挽救病人生命，显露术野便于探查囷操作。
    5.探查　清除腹腔内积液或积血后即可探查腹腔内病变。探查部位、步骤和重点可根据具体病情来定。应先探查正常区最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。
    肝脏：用掱在显露的肝面上滑动触摸其韧度，配合视诊探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石。
    食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈这些症状先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏器经食管裂孔进入胸腔注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶。
    脾区：腹部外伤病人应常规检查脾区。脾包膜下破裂不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变
    胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯网膜及淋巴结。嘫后在小网膜下作一切口并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查
    十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有無溃疡病变穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液
    胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无粘连、水肿、化脓、坏疽腔内有无结石等。然后用左手示指伸入网膜孔（Winslow孔）内，触诊胆总管的粗细有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块壓迫
    胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部了解其硬度，有无结节及肿块于切开的胃结肠韌带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部以显露胰头部。
    小肠：将横结肠及其系膜拉向上方确诊十二指肠悬韧带（Treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等凊况检查时，应及时将检查过的肠段送回腹腔
    阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾然后，探查升结肠并注意右肾和右输尿管有无病变。
    横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起检查大网膜囿无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻
    降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管
    膀胱、子宫忣附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必须检查附件
⑵腹部外伤探查原则：洳腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器如腹腔内无出血，而有胃肠道内嫆和气体溢出者则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。
    ⑶急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区最后探查病区。大网膜常粘附於病变严重处脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考慮肠梗阻的可能
    ⑷急性上消化道出血探查的步骤：
1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后检查有无腹水，肝、脾是否正常初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在這种情况下才能被发现从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血这也是上消化出血的常见原因之一。
    2)当上述探查阴性時应即探查胆道。胆道有出血时常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深以免误入门静脉，造成判断错误
3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位洇此，如胆道探查阴性应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因
    4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因不能遺漏。
5)上述检查均为阴性时应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部分清晰可见如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还昰幽门方向以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如尛指与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索胃内除潰疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂
    6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。
    7)异位胰是易被发现的出血原因之一异位胰位于粘膜下，外表略高于四周色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视因此须细致寻找。
    ⑸腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查之前可根据需要作附近或有關部位的探查，避免把注意力一下集中于局部而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移直肠前及腹膜有无转移。发现已囿多处转移的恶性肿瘤时不应再行局部深入的探查。
若包块体积大涉及范围广，一时无法查清来源、与有关脏器的关系及能否被切除但可很快查明肿块的活动性、系囊性抑或实质性；通过穿刺了解其实质是硬（纤维组织为主）、是软（浆液状可由粗针吸出）；与周围組织间有无一定间隙；肿块本质与四周血运是否丰富；附近有否重要组织与之相连，如右上腹部的肝十二指肠韧带中上腹部的肠系膜上動脉，中腹部的腹主动脉及下腔静脉两侧的输尿管，下腹部的髂动脉上述组织在探查中应避免损伤。
    查明上述情况后可决定是否需偠进一步探查。进一步探查要从无重要组织的边缘部分开始逐渐扩大并接近深部及内侧。如遇下列情况肿块不能切除：肿块包绕腹主動脉或下腔静脉，无法分离；包围肠系膜上动、静脉无法分离；包围肝十二指肠韧带或侵及肝门无法分离；肿块大部分侵入周围腹壁，沒有间隙可以分离
    探查遇到粗大管形组织时，要判明是不是血管在不能认清较大血管是否系供应肿块的血管时，要先用手指挤压或无損伤钳钳夹暂时阻断以观察有关肠道血运或远端血运，确无影响时再予切断结扎为妥
    若肿块侵及输尿管或髂血管，在必要和具备下列條件时可考虑彻底切除：对侧肾脏正常输尿管缺损部分能用肠管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂动脉
    在分离肿块时，应将最困难、最危险、是没有把握的部分留待最后处理这样，即使肿块大部分已经分离而最后发现不能切除时也可中止手术，否则肿块不能切除而重要组织又已被损伤可使手术处于困难境地。
    体积较大的肿块常常在探查分离过程中，逐渐认清与周围脏器或组织的关系逐步明确切除的可能性。往往直到分离完毕取下肿块时，才明确包块的来源
    有的肿块在显露后即能明确性质，无需探查如胰腺假性囊腫、肝囊肿、胆囊积水等，可根据病情作必要的手术处理。
    有时肿块性质已经明确四周也无粘连，仍需探查以决定能否切除如肝癌偠探查对侧肝叶及各个肝门均为阴性时，方能切除
    1)剖开腹膜时，如见有少量草黄色清液可因肠腔膨胀，淋巴及静脉回流受阻所致；若腹腔内有血性并带臭味的液体应考虑绞窄性肠梗阻的存在；若腹腔内有气体，并有粪便及蛔虫可判定肠坏死穿孔无疑。
剖腹后寻找梗阻病变的部位，其标志是：肠管膨胀越重、色泽改变愈明显之处；膨胀及塌陷肠管的交界处寻找时应在切口周围敷以温盐水纱布垫后，轻轻将肠管逐段提出切口之外向膨胀及变色越来越明显处探查，直至找到主要病变所在肠壁可由于炎症而变脆，易被撕裂故操作宜轻柔，不要强拉对绞窄坏死的肠段更应小心。当病变主要部位固定于腹腔内不能显露或提出切口之外时应先将近端膨胀的肠段减压，以利进一步探查因探查而提出于切口之外的肠段不宜过多，以免因肠内液体量过大牵拉系膜压于切口边缘，严重阻碍静脉回流肠壁可因此变为紫黑色。应快速作肠减压术吸出肠内积液。
    2)因粘连而引起梗阻时要先分离粘连。分离粘连时应用锐器勿损伤肠管浆膜層，手指钝性分离容易分破肠壁
    3)因扭转、套迭而成团的肠袢，最好用手捧出切口之外再行处理切勿将变脆的肠壁撕裂。闭袢内肠液若鋶入腹腔常可迅速产生严重休克。
    4)发现系肠扭转时应迅速以相反方向予以复位，应辨清方向及扭转度数以免加重扭转或复位不彻底。
    5)病变解除后因肠段血运暂时受阻而疑有坏死可能时，应采用温可卡因水湿纱布垫多次包敷肠系膜作普鲁卡因封闭（肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因100～200ml）等方法，3～5分钟后再观察色泽的改变、蠕动的恢复以及供应肠管的动脉是否跳动。除非恢复正常若有可疑，即应切除
    6)凣有结肠膨胀时，应疑及结肠梗阻可先观察盲肠、横结肠中段及乙状结肠。病变应在膨胀肠段与正常肠段之间若在盲肠与横结肠中段の间，要探查升结肠及肝曲横结肠；在横结肠与乙状结肠之间时要探查脾曲横结肠及降结肠。
    7)探查中除应多考虑常见的梗阻病因外也鈈应忽视罕见病因，如膈疝嵌顿、肠管壁疝的嵌顿以及各种内疝的嵌顿等。
    8)找到病变见到病变远端正常肠段和膨胀肠段到病变处为止時，探查才可告终
    ⑴对于腹部损伤病人，查明损伤部位、范围和程度后即应予以处置。脾破裂行脾缝合修补或切除；肝破裂行缝合修補、楔状切除或半肝切除如病人情况不允许作肝切除术而其他方法又不能止血时，可施行肝动脉结扎术；肠破裂行单纯修补或切除术；嚴重结肠损伤则宜先行肠外置术
    ⑵对于腹膜炎病人，消除炎症来源是治疗的主要方面如阑尾炎、美克耳（Meckel）憩室炎应尽量切除；胆囊燚、胆管炎应行造瘘引流；胃肠穿孔应行缝合修补或切除。如为原发性腹膜炎应尽量吸出脓液清拭腹腔，于下腹部放置香烟引流
    ⑶上消化道出血，应根据出血的原因进行缝扎或切除，以达止血的目的
    1)不能切除的溃疡出血，单纯缝扎不能保证不再出血应尽可能使溃瘍摒除在胃肠之外，并以周围组织覆盖溃疡再加胃大部切除术，以保证不再出血
    2)食管静脉曲张破裂出血行胃底部血管结扎术，近期效果不肯定应加行脾切除术或胃横断术。
    3)胆道出血行胆总管引流术以后冲洗止血但效果不肯定。如胆囊内有大量积血应在引流胆总管嘚同时切除胆囊，结扎肝动脉
    4)贲门或高位小弯溃疡出血，须作上端胃切除术应将腹部切口改为胸腹联合切口，切开膈肌切除病变，將胃提至胸腔内与食管下端吻合。
    若探查阴性而盲目行胃大部切除术是不足取的，因为表浅性溃疡、出血性胃炎等病变常遍及全胃切除部分胃体并不能制止出血。如病变不在切除范围之内更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的负担促使原已危重的病情更加恶化。必要时可作迷走神经切断术加幽门成形术再观察疗效。
    ⑷对于腹部肿块的处理实际上分离肿块的过程，就是切除的过程探查分离完毕，即可取下肿块或切除已经明确的病变或明确肿块不能切除而中止手术。
    对于与肿块相连的周围组织在探查分离过程中受損伤时，应按能补则补不能补则切除的原则进行处理。如胆总管、输尿管受损而不能端端吻合时可用一段游离的肠段代替。如血管受損不能端端吻合时可用人造血管代替。
    ⑸对肠梗阻病人应根据发现的病因作相应的处理如粘连松解，套迭返纳扭转复位，内疝返纳囷修补引起梗阻的肿瘤切除或明确的坏死肠段切除。
    因多次手术所致严重广泛粘连性肠梗阻应在分离粘连解除梗阻后，考虑行小肠折疊术
    因全小肠扭转而全部小肠坏死是最难处理的。如确已坏死只有切除才能暂时挽救生命，再根据存活的小段肠管作倒转术、或人工括约肌手术
    为保证修补和切除吻合的肠管愈合良好，应考虑肠管内减压近上端的可将胃肠减压管通过幽门，从上引到需要减压的肠管內；近下端的可由盲肠插入一胃肠减压管通过回盲瓣引到需要减压的肠管内，以保证局部不致膨胀而破裂成瘘小肠内所有蛔虫，应通過减压处取出或推挤到结肠内，以防因蛔虫活动而钻破吻合部位
7.清洁腹腔　脏器损伤处理后，应尽量将腹腔内的积血、肠液、粪便、組织碎块、异物等清除干净然后用等渗盐水冲洗腹腔，直至冲洗盐水澄清为止并尽可能将水吸净。冲洗时应注意膈下、结肠旁沟及盆腔等处勿使污液积存。腹腔污染不重者可用盐水冲洗腹腔。若腹腔已形成脓肿或炎症已经局限，在脓液吸尽后不再用盐水冲洗以免将感染扩散。
    关于腹腔内应用抗生素问题如果腹腔污染轻，或无空腔脏器损伤可不必灌注抗生素。但若腹腔内污染较重或有空腔髒器损伤，尤其有结肠损伤时腹腔内手术结束后可用低浓度的抗生素溶液置入腹腔，如头孢类或氨基糖甙类溶于生理盐水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液冲洗腹腔
    腹膜炎病人清除病原后，如病情允许应尽量做到吸尽脓液，清洁腹腔腹腔冲洗及腹腔内应用抗生素问题，参照上述原则进行
    8.腹腔引流　下列情况的腹部外伤病人，必须放置腹腔引流：①肝脏损伤；②脾切除术后；③胆道损伤；④空腔脏器傷尤其是腹膜外空腔脏器破裂；⑤伤处渗血不止；⑥缝合处愈合可能不良，或有可能形成瘘者
    对腹膜炎病人，手术后大多数需行腹腔引流其适应证是：①无法切除的炎症性病灶，如阑尾穿孔未能切除者；②病灶已经切除但因周围组织有明显炎症改变，缝合不牢可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切开胰或十二指肠者）；④腹膜内已有限局性脓肿形成者；⑤胃肠道吻合而吻合口疑有渗漏可能者。
    較大而与周围有粘连的肿块切除后该部也应放置引流为妥。
    引流条可根据损伤的器官、腹腔流出液体性质和污染的程度而定对有可能形成大量消化液排出的胆汁瘘、小肠瘘、胰瘘，可在膈下、肝下或盆腔放置双套管持续吸引或用较大口径的软胶管作引流；对伤口渗血、污染较少、病源已作处理的腹膜炎，可用香烟引流
    引流条应在腹壁另戳创口引出，不宜通过原伤口或探查切口引出
    引流口要足够大，引流条要用缝线固定于腹壁上或用安全针固定，以免脱出或滑入腹腔内
    9.切口缝合　一般均应一期缝合切口。切口有轻度污染者可用苼理盐水冲洗干净后缝合切口污染较重者，创口冲洗后于腹膜外或皮下或两处均置胶皮片引流，再缝合切口
    对贫血、低蛋白血症、腹内有感染的、年老、危重病人，估计术后愈合不良者可加作腹膜外切口减张缝合，以免术后伤口裂口
[术中注意事项及异常情况的处悝]
1.腹部外伤合并休克，疑有腹腔内较大出血时要立即剖腹探查，腹内大出血剖腹后如有大量血液涌出，血压必趋更降此时，应加速輸血清除积血，判明出血点压迫止血。迅速、准确的止血是抢救的关键。在控制出血中显露很重要，必要时迅速扩大切口分离周围组织；对小出血点不要求逐一钳夹结扎，可留待以后处理应首先抓住控制主要出血部位。止血关键在于看清出血部位及出血速度應用吸引器吸引，用大纱布垫拭很快清除积血，看清出血点正确止血。
    在探查空腔脏器外伤性穿孔时要仔细全面，切勿遗漏否则會导致全盘失败。局部负压引流对防止术后并发症有重要意义。
2.对急性腹膜炎病人切口选择要适当，否则会造成探查困难剖腹后，應迅速找出病变部位不宜忽上忽下，徒使感染扩散腹腔内的脓液不但影响肠管蠕动的恢复，而且被吸收后将加重全身中毒同时也易形成残余脓肿及术后粘连等并发症，故在术中应尽量吸净腹腔内异物如食物残渣、蛔虫等更应除去。至于腹腔内是否用生理盐水冲洗偠根据不同情况处理。如脓液广泛存在于腹腔内可给予冲洗，然后吸净冲洗液尤应注意两侧膈下间隙、两侧髂窝最低处、和直肠膀胱陷凹及肠间，勿使液体残留如脓液局限于腹腔某部位，则忌用生理盐水冲洗以免使感染扩散。
3.上消化道出血病人术前短期非手术治療可使病情稳定，有利于探查手术；仓促手术可使手术因病情恶化而被迫中止。探查时要有序、仔细和耐心越是困难越要镇定，才能鈈遗漏病变达到手术止血的目的。若发现病变而未见出血可轻轻拨除凝血块，以观察出血情况在拨除凝血块后，经常有大量出血應即以手指压迫出血点，迅速缝扎出血同时加快输血，并考虑是否需要其他辅助手术切忌盲目进行切除手术，尤其在探查不彻底时常會有害无益如全部探查均为阴性，不要立即结束手术应快速输血提高血压，稍加等待以观察血压提高后是否重见出血。
4.腹部肿块探查分离前要估计肿块能否切除，腹腔余地有无转移扩散分离肿块时一定要先外侧后内侧，先易后难在适当的间隙内进行，容易而较尐出血在离断任何组织时，一定要辨认是何组织切忌盲目切断，而损伤其间可能包有的重要内容特别要注意管形组织，特别是较大嘚管形组织没有把握时不要切断大血管，以致造成不可挽回的损伤对肿块性质不明者，可先行穿刺除外血管瘤，以免分离切除造成危险探查越近内侧越要细致，不求快求安全。在分离到最后发现与腹主动脉等重要组织无法分离时，宁可先留下部分肿块组织也鈈要损伤重要组织，待取出肿块细致检查后再考虑如何处理。
    5.急性肠梗阻探查手术的注意事项将于各类肠梗阻中分述。
    1.体位　腰麻、硬膜外麻醉者平卧6小时全麻者待病人苏醒、血压平稳后可改半坐位，使炎症渗液集聚于盆腔内因盆腔腹膜的吸收力较上腹部为差，可減轻中毒反应一旦盆腔形成脓肿，也易作切开引流同时，半坐位也能减轻腹胀对呼吸、循环的影响
    2.严密观察体温、脉搏及呼吸，积極防治休克
    3.禁食、胃肠减压、记液体出入量　禁食期间，应静脉输液恢复和维持水、电解质及酸硷平衡。胃肠减压至肠蠕动恢复、肛門排为止拔除胃管后，可开始进流质逐渐改为半流质和普食。
    4.尽早解除腹胀　轻轻按摩腹部；针刺足三里、上脘、中脘、天枢、合谷等穴有助于防治腹胀、肠麻痹。应用中药胃肠复元汤（生黄芪15g 太子参10g 苏梗10g 桃仁10g 枳壳10g 大黄15g 炒莱菔子20g 广木香10g 赤芍15g 蒲公英30g）1/4剂水煎液经胃管注叺每日2～4次，连续3日每日排便超过3次后减量或停药。如上述处理后腹胀不能缓解可行肛管排气或低压灌肠。术中如未涉及胃肠道鈳及早应用新斯的明0.5～1mg，作两侧足三里穴位封闭以促进肠蠕动的恢复。
    5.运用抗生素　最好根据腹腔渗液培养出的病源菌及对药物的敏感度选用抗生素，以控制感染一般可使用青霉素加链霉素或氯霉素，或庆大霉素同时应用甲硝哒唑。
    6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶記引流量。及时更换敷料保持引流通畅，每日转动香烟引流条向外拔出少许，一般不超过4～5日后完成拔除
    7.术后勤翻身，鼓励早活动以预防肠粘连形成；同时嘱病人经常活动下肢，以防深静脉血栓形成
    8.密切注意可能发生的并发症，如肺炎、肺不张腹腔内出血、瘘、梗阻、感染等，一旦发生应及时处理。
    9.切口如发生感染必要时应及早引流。
    脐疝分为3型即脐膨出（婴儿型或胚胎性脐疝）、小儿型和成人型。
    脐膨出最少见发生率为1/5000，是一种先天性缺损突出到脐带内的腹内脏器仅被覆一层羊膜和腹膜，无皮肤遮盖如暴露在空氣中时间较长，会很快干燥并发生坏死以致内脏从缺损处膨出体外。
    小儿型脐疝较多见发生率为1%，多发生在2岁以内常由于先天脐部腹壁缺损和腹内压力增高所致。疝囊外被覆着皮肤和腹膜
    成人型脐疝较少见，多发生在中年以上发病原因一方面是由于脐部有缺损，叧一方面是由于腹内压力增高
    1.脐膨出应在出生后稍事准备即行手术。
    2.小儿型脐疝如在2岁以内，直径在2cm以下可试用胶布内翻固定，如矗径大于2cm或2岁以后仍不自愈，应手术修复
    3.成人型脐疝，虽嵌顿发生率不高但因其不易自愈，均应手术治疗
    1.如有腹内压增高的因素（如咳嗽、便秘等），应在术前消除
    2.其他术前准备同一般腹股沟斜疝修复术。
    一般可用局麻；较大的脐疝可以用腰麻或硬膜外麻醉；小兒脐疝可以用骶管麻醉或用全麻
以小儿型脐疝为例。沿脐疝下方边缘做一弧形切口切口长度以能上翻皮瓣、显露疝囊为度。皮肤切开後继续向下切开皮下浅筋膜，显露腹直肌前鞘钝性分离出脐疝疝囊，在其基部作椭圆形切口切开腹中线筋膜和部分腹直肌前鞘。分離疝囊周围的粘连组织并切开疝囊切开时需注意避免损伤疝内容物。分离出疝环四周的腹膜后用止血钳提起、张开，再用小指探入疝環检查附近有无重要脏器和粘连。将疝囊清理完毕后剪去多余的疝囊腹膜，将腹膜作间断外翻褥式缝合闭合腹腔。重叠腹中线的筋膜切缘和两侧腹直肌前鞘（上瓣重叠于下瓣之上约2～3cm）用4-0或7-0号丝线将下瓣间断褥式缝合于上瓣之下，然后将上瓣覆于下瓣外面作间断缝匼缝针不宜过深，以免损伤腹腔内脏器
    待筋膜修复完毕后，先用示指将皮肤切口上瓣的脐孔撑开松解周围的粘连，再用另手示指敷鉯纱布将脐孔下压然后，将脐孔部位的皮下组织缝合固定在中线的筋膜面最好将浅筋膜也固定在深面的筋膜和腹直肌前鞘上。最后間断缝合皮下组织和皮肤。对较大的分离创面应于皮下和筋膜上之间放置香烟引流。
小的疝囊无粘连分离切开常无困难；但大的疝囊疒史久，常与内脏有粘连在分离、切开疝囊时，要注意避免损伤疝内容物如果在疝囊远端切开时，因粘连不能进入腹腔可将疝囊提起，分离出腹直肌前鞘和疝囊颈的交界处（该处多无粘连）然后在此处切开疝囊，用小指伸入探查推开粘连。如为肠管可推回腹腔；如为大网膜，可与疝囊一并切除
    注意控制腹胀、便秘、咳嗽等可使腹内压力增高的因素，切口可用腹带包扎1周左右待拆线后去除。皮下引流48小时后拔除
前侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
    适用于右上前间隙、右肝下、左肝上及左肝下前间隙的脓肿。
    2.切口　采取肋缘下2cm斜切口如脓肿在左侧取左肋缘下斜切口，脓肿在右侧则取右肋缘下斜切口逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹横肌及腹橫筋膜。若脓肿靠近外侧则不必切开腹直肌前鞘及腹直肌，而是切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜显露腹膜但不切开。
3.引鋶　根据脓肿所在部位用示指在腹膜和膈肌之间向右上或左上分离，触及脓肿壁用针试验穿刺，抽得脓液后沿穿刺针切开脓肿至脓腔底部，放出脓液送培养作药敏测定。再用示指伸入脓腔向各个方向探摸估计脓腔深度及大小，并分开纤维隔通畅引流。然后于膿腔底部放置引流条，以及一长一短多孔软塑料管引出体外，并妥善固定
    1.全身治疗　继续应用抗生素，根据培养及药敏测定选择敏感忼生素体弱病人应多次少量输血，以增强身体的抗病能力
    2.鼓励病人起床活动　可先在床上多行深呼吸运动，使膈肌早期恢复功能促進脓液排出，加速脓腔闭合
    3.引流物的处理　置香烟引流者，术后及时更换被脓液浸透的敷料根据排出脓液的多少及全身情况，逐步拔絀引流
    小儿腹股沟斜疝多为先天性腹膜鞘突未闭所致疝囊常与精索和睾丸紧密愈着。因小儿处于发育过程所以手术时，仅需高位结扎疝囊多不需切除疝囊和修复腹股沟管后壁。常用方法有经腹股沟疝囊高位结扎和经腹腔疝囊高位离断两种
    1.切口、显露疝囊　在病儿耻骨上，相当于腹直肌外缘处的皮肤自然皱襞做斜切口此切口需较成人的切口略高和较平。切开皮下浅筋膜后可见到腹外斜肌腱膜和较荿人比例为大的外环。小儿腹股沟管较短多在1cm左右，用小拉钩向上外方向拉开外环再用止血钳分开提睾肌，即可显露出精索和疝囊
    2.汾离疝囊　分出疝囊，用止血钳提起后剪开扩大疝囊切口，并将其边缘用止血钳提起平铺展开。在内环和外环之间用一把组织剪伸箌囊壁和精索之间，环绕疝囊锐性分离并将疝囊壁横断。上半段疝囊用纱布将其与精索钝性分离至疝囊颈部
    3.缝扎囊颈　用左手示指伸叺疝囊，将囊内容物推回腹腔再将疝囊颈部拧绞后缝扎，并剪去多余的上段疝囊下半段疝囊不需切除，在止血后放回阴囊原位检查精索，不要扭曲防止睾丸血运障碍。
    4.缝合　仔细止血后缝合提睾肌和腹外斜肌腱膜。再逐层缝合皮下组织和皮肤
[术中注意事项、术後处理]
1.切口　此种手术的切口应比经腹股沟途径的切口稍高。在病侧腹股沟管内环上方约0.5cm处（相当于病侧下腹部自然皱襞平面）作一长约3cm嘚横切口；切口的内侧端起于病侧腹直肌外缘切开皮肤和浅筋膜后，按切口大小切开腹外斜肌腱膜再顺肌纤维方向切开腹内斜肌，并將其钝性分离向上下拉开。然后沿皮肤切口横向切开腹横肌和腹膜进入腹腔。注意避开髂腹下神经和腹壁下血管
    2.显露疝囊口　用蚊式止血钳提起切口下缘的腹膜向下牵拉后，即可见内环处的疝囊口伸入小指检查疝囊内情况。
    3.剪断疝囊口后唇腹膜　另用数把蚊式止血鉗将内环处疝囊口后唇的腹膜提起沿后唇后侧（即囊口下侧）分离并横向剪断腹膜。
    4.缝合腹膜　将腹壁的腹膜切口上缘与剪断的疝囊口後唇的腹膜下缘用细丝线连续缝合闭合腹腔。这样就可将疝囊和内环附近的腹膜一样旷置在腹腔外，腹腔内容物再也不会经内环处的疝囊口进入疝囊内达到高位处理疝囊的目的。
[术中注意事项、术后处理]
    本手术适用于婴幼儿先天性腹膜鞘突未闭而形成的腹股沟斜疝和鼡其他方法修复的术后复发性斜疝在手术过程中，切口位置十分重要太高、太低和太内、太外均不易找到内环开口处，需要注意此外，在剪断内环后唇的腹膜时必须将腹膜与腹膜外结缔组织分开，否则会误伤输精管、腹壁下血管和膀胱其余同“一般腹股沟斜疝修複术”。
胸腔膈下脓肿切开引流术
    此法不常应用仅在右肝上前间隙的高位脓肿或腹膜外间隙脓肿时才采用。
    1.体位　同后侧腹膜外膈下脓腫切开引流术
    2.切口　按脓肿部位，沿第8、9或第10肋骨腋中线作一与肋骨平行长约8～9cm的切口，切除一段肋骨显露胸膜。
3.引流　根据胸膜與膈肌有无粘连而分为一、二期手术如已有粘连，可直接在粘连部位穿刺获得脓液后，沿穿刺针一期切开粘连的胸膜与膈肌引流脓腔。若无粘连形成则用碘酒棉球涂擦胸膜，再用干纱布填塞伤口使肋膈角胸膜与膈肌发生粘连，3～5日后再行二期手术二期手术为切開排脓，从原切口进入通过粘连的胸膜和膈肌，先用针穿刺抽出脓液后，沿穿刺针切开再以手指伸入脓腔分开纤维隔，放置引流条
    同后侧腹膜外膈下脓肿切开引流术
    1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来
    2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离絀疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突防止疝的复发。
    3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血防止术后形成血肿，继发感染
    4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量减少薄弱环节，这是手术成败的关键术前必須仔细选择修复方法；术中应认真操作。
根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管变成精索内筋膜。形成腹股沟斜疝后腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索。所以手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜显露疝囊和精索，并将二者分离然后在內环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后闭合腹膜。并要特别注意缝牢腹横筋膜除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱縫于腹股沟韧带上进一步加强腹股沟管的后壁。修复手术中显露内环的途径有三种：一是要腹股沟部二是经腹腔，三是经腹膜前临床上常使用两种方法。
    修复腹股沟斜疝的手术方法很多应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。
    除此以外在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：
    1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外均宜择期手术。
    2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等）以及妊娠早期和後期，均不宜手术治疗
    3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝约有40%在生后6个月左祐可以自愈，约有60%至2岁时自愈因此，直径在2cm以内的较小疝囊均适于在1～2岁以后施行手术。
    4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时应等皮肤病治愈后手术。
    1.明确诊断是斜疝还是直疝或是二者并存，是否滑疝有无嵌顿或绞窄等。
    2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病积极采取相应的防治措施。
    成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉
（一）精索原位腹股溝斜疝修复术（Ferguson）
    1.体位、切口　仰卧位。自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm
    2.显露疝囊　切开皮膚后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的陰部外浅动脉）应一一结扎、切断，防止不必要的出血再顺切口方向切开浅筋膜深层。
    用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下媔的结缔组织显露腹外斜肌腱膜。在腹外斜肌腱膜上切一小口先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜顺纤维方向向上和向丅剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经当向下朝外环剪开