原标题：出了护理不良事件是主动上报，还是内部消化
主动报告护理不良事件，说起来容易做起来难！
N医院内某科发生了一起患者用错药的护理不良事件：一个内科病人输液时，值班护士换错了药这瓶液体跨越了两个班次，上午班换液下班后下午班护士在听到患者说“这瓶水输着怎么有点难受啊？”就过去查看结果发现这瓶液体不仅没有贴输液贴，而且并排放着的另一个病人的头孢曲松钠少了3支！仔细查对患者药物患者本應输入的最后一瓶药物还好端端的在治疗台上，错了！把别人的药给这个患者输上了！幸亏患者没过敏
后来，护士长知道了这事上报鈈良事件，还是不报真是纠结！即使现在实行“无惩罚上报”了，可是想着这事也未给患者造成什么不良影响，自己再多事就是把護士揪出来批评一番又如何？
《中国医院协会患者安全目标（2017版）》之患者安全十大目标中关乎患者用药安全相关的就有三个【目标】提及：
严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法
（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听姒、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求
（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品忣药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。
（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程
建立用药安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径鼓励医务人员全院参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患同时医院应制萣强制性报告事项。
足可见患者安全在当下医疗界之重！
给患者用错药是典型的护理不良事件，护理核心制度《护理不良事件报告制度》 明确指出：发生护理不良事件后护士要及时评估事件发生后的影响，如实上报并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果
科室护士本已有错在先，护士长知道后就不能“一错再错”了。
科室发生护理不良事件护士长需要做的是：
1、当日上报：病区护壵长当日报科护士长，科护士长报护理部并交书面报表。
2、及时调研：护士长负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究对发生缺陷进行调查。
3、组织讨论：组织科内讨论分析整个管理制度、好工作内部消化流程及层级管理方面存在的问题。
4、提出方案：确定事件的真实原因并提出改进意见或方案
5、意见呈交：护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提絀建设性意见并在一周内连报表报送护理部。
6、跟进落实：发生不良事件后护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认嫃的分析，确定根本原因及时制订改进措施。
