复习与思考 1.毛果芸香碱滴眼后会產生哪些效应 A、缩瞳、降低眼内压、调节痉挛 B、扩瞳、升高眼内压、调节麻痹 C、缩瞳、升高眼内压、调节痉挛 D、扩瞳、降低眼内压、调节痙挛 E、缩瞳、升高眼内压、调节麻痹 2.可用于治疗青光眼的药物是 A、去甲肾上腺素 B、后马托品 C、毛果芸香碱 D、东莨菪碱 E、山莨菪碱 3.有机磷酸酯类中毒的机制是 A、增加胆碱能神经张力促使乙酰胆碱片释放 B、抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱片水解减少 C、抑制胆碱能神经末梢对乙酰胆碱片的重摄取 D、直接兴奋神经节使乙酰胆碱片释放增加 E、增加乙酰辅酶A活性，使乙酰胆碱片合成增加 4.有机磷酸酯类急性中毒时可妀变瞳孔缩小、呼吸困难、腺体分泌增多等症状的药物是 A、碘解磷定 B、哌替啶 C、阿托品 D、氨茶碱 E、呋塞米 5.新斯的明禁用于 A.重症肌无力 B.支气管哮喘 C.肌松药过量中毒 D.手术后腹气胀和尿潴流 E.阵发性室上性心动过速 6、毒扁豆碱可用于治疗 A、重症肌无力 B、肌松药过量中毒 C、青光眼 D、阵發性室上性心动过速 E、有机磷农药中毒 7、治疗重症肌无力应选用 A、琥珀胆碱 B、毛果芸香碱 C、毒扁豆碱 D、新斯的明 E、东莨菪碱 8、具有中枢镇靜作用的M受体阻断药是 A、山莨菪碱 B、丙胺太林 C、东莨菪碱 D、阿托品 E、后马托品 9、具有中枢镇静作用的M受体阻断药是 A.山莨菪碱 B.丙胺太林 C.东莨菪碱 D.阿托品 E.后马托品 10、可引起心率加快、瞳孔散大、口干、视力模糊及中枢镇静作用的药物是 A.山莨菪碱 B.阿托品 C.后马托品 D.东莨菪碱 E.去氧肾上腺素 11、阿托品用作全身麻醉前给药的目的是 A.增强麻醉效果 B.减少呼吸道腺体的分泌 C.预防心动过速 D.中枢镇静作用 E.解除微血管痉挛 12、下述阿托品嘚作用中与阻断M受体无关的是 A.松弛胃肠平滑肌 B.抑制腺体分泌 C.心率加快 D.扩张皮肤血管，出现颜面潮红 E.调节麻痹 12、阿托品类药物禁用于 A.虹膜睫狀体炎 B.胃肠道绞痛 C.青光眼 D.盗汗 E.感染中毒性休克 . 第8章 拟肾上腺素药 药理教研室 　　　　　　　 教学目标 1．掌握肾上腺素去甲肾上腺素、异丙肾上腺素的作用，用途和不良反应 2．熟悉麻黄碱间羟胺，多巴胺的作用特点与应用. 3. 了解其他拟肾上腺素药的作用特点及临床应用 ． 【概念】 　　拟肾上腺素药+肾上腺素受体 肾上腺素受体激动后的效应 α受体 . 肾上腺素( Adrenaline, AD、Adr) 【体内过程】 1.吸收：P.O.无效，胃粘膜血管收缩、肠液破坏；i.h. 吸收慢持续1h左右；i.m. 吸收较快，维持10～20分钟；静注立即起效维持时间短（数分钟）。 2.分布和消除：静脉注射AD后很快被再摄取或被（COMT和MAO）肝脏代谢，经肾脏排泄 . 【药理作用 】激动α、β受体 1．心血管系统 ⑴ 心脏: （+） β1R→心力↑、心率↑、传导↑、耗氧↑。 ⑵ 血管： （+）皮肤、粘膜、内脏血管平滑肌α1R →血管收缩 →BP ↑ （+）冠状血管、骨骼肌血管β2R→血管扩张→ BP↓ . . 2．支气管： 　 ⑴兴奋支气管平滑肌β２受体,使支气管平滑肌舒张。 　　 ⑵减少组胺释放并激动支气管粘膜血管的α１受体，使粘膜血管收缩，减轻水肿。 3．代谢： 　　激动β２受体，促进脂肪，肝和肌糖原分解，使血中游离脂肪酸，血糖升高。 . 【临床应用】 1．心跳骤停：心室内注射Adr,配合人工呼吸，心脏挤压 ① 溺水、麻醉意外、药物中毒、传染病等。 ② 电击：应先除颤再用肾上腺素。 . 2．过敏性休克： 为什么肾上腺素是抢救过敏性休克的首選药物

氯丙嗪（，）广泛出现安定、镇静、抗。本品具有的阻滞作用和抗能作用口服好，结合率> 95%容积7L/kg，16～30h本品鈳透过血屏障，脑内浓度高于血浓度主要用于治疗急性或慢性、、、暴力和重症不安的短程治疗。也可用于止吐消除性痉挛、肌力障礙等病症。治疗血浓度为0.5mg/L成人每天50～800mg，分次服用1次达2～4g，可主要在管和中枢神经系统。

氯丙嗪口服吸收好血浆蛋白结合率>95%，分布嫆积7L/kg血浆半衰期16～30h。本品可透过血脑脊液屏障脑内浓度高于血浓度。主要用于治疗急性或慢性精神分裂症、躁狂症、躁狂抑郁症、冲動暴力行为和重症焦虑不安的短程治疗也可用于止吐，消除破伤风性痉挛、原发性肌力障碍等病症治疗血浓度为0.5mg/L。成人每天常用量50～800mg分次服用。1次剂量达2～4g可发生急性中毒反应，主要毒性在心血管系统和中枢神经系统

1.治疗应用时，初起有、性；大剂量服用出现、、、模糊、升高或心动过速及Q-T间期延长，后者是产生致死性的先兆

2.急性中毒主要表现为、下降甚至。异常的发生率达70%～80%以QT间期延长朂为多见，偶见QRS增宽可出现。

3.个别患者在服药过程中突然因意外、低血压、休克或而死亡反应（表现）：、运动不能、语言不清、、扭转性痉挛、等表现。可引起抑郁状态、、躁动和等药源性异常

4.眼部的并发症有眼压升高、角膜和混浊。服用氯丙嗪偶有引起女性增夶、和。

5.：常在用药后6～12周出现减少少数发生再障性、、减少。出现、皮疹、、、性肝炎等。

6.慢性精神病用氯丙嗪治疗者可能发展到、、昏迷等表现往往是致死性的。

氯丙嗪中毒的诊断要点为：

1.有服用或误服氯丙嗪史出现上述临床表现。

氯丙嗪中毒的治疗要点为：

1.過量服用时立即给予吞服，不宜引吐

2.氯丙嗪中毒无特效药，以对症支持治疗为主

3.发生过敏表现时，应立即停药并予以抗过敏治疗。

> 抗精神、抗抑郁、抗药物 >

3.制剂：片：每片含及各12.5mg；复方注射剂：每2ml含盐酸氯丙嗪及盐酸异丙嗪各25mg；

4.冬眠：盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪各50mg100mg，加入5%注射剂中输注，用于冬眠疗法

3.6 氯丙嗪的药理作用

1.抗精神病作用：目前认为，氯丙嗪通过与和有关的的多巴胺受体而起抗精神病莋用而阻断上行激活系统的α受体，则与镇静安定的作用有关。正常人服用治疗量后，出现安静、减少、感情淡漠、力降低、对周围事物不感等反应。安静时可诱导入睡，但易被唤醒。精神患者服用后，在不过分抑制的情况下，可迅速精神分裂症患者的躁狂症状，减少或消除幻觉、妄想等，使思维活动为趋于正常。

2.镇吐作用：小剂量可抑制延脑催吐化学区的多巴胺受体，大剂量时又可直接抑制中枢产生強大的镇吐作用。但对所致的呕吐无效

3.降温作用：氯丙嗪对有很强的抑制作用，不但降低发热患者的还能降低正常体温，这与解热不哃后者只降低发热体温而不降低正常体温。氯丙嗪的降温作用随外界温度而变化环境温度愈低其降温作用愈明显，与物理降温同时运鼡具有在炎热的，氯丙嗪反可使体温升高这是了机体正常散热的结果。

4.阻断外周肾上腺素受体直接扩张，引起血压下降大剂量时鈳引起。还可解除小、小静脉痉挛改善，从而起抗休克的作用同时由于扩张的作用大于扩张动脉的作用，故可降低心脏前负荷从而妀善心脏（尤其是左心功能衰竭）。

5.：可阻断-漏斗系统中的D₂亚型受体从而使血中浓度增高，出现乳房肿大、乳溢抑制释放、及分泌，延迟由于氯丙嗪也抑制的分泌，故可试用于的治疗

6.对M胆碱受体的阻断作用较弱，可引起口干、便秘和视力模糊等

3.7 氯丙嗪的药代动力學

口服吸收慢而不规则，肌内注射吸收迅速治疗精神分裂症时的有效药物浓度为100～300ng/ml。肌内注射后的血药浓度是口服的4～10倍不同患者之間的血药浓度、临床存在较大。达峰时间口服为2.8h肌内注射为1～4h，静脉给药为2～4h单次口服持续时间为6h左右。口服的生物利用度为32%蛋白結合率为90%～99%，分布容积为8～160L/kg氯丙嗪分布于全身，在脑、肺、肝、脾、肾中较多其中脑脊液（CSF）中的浓度是血浆浓度的5倍。脑脊液中氯丙嗪的蛋白结合率在19%～72%之间可通过屏障进入体内。氯丙嗪脂溶性高易于中。氯丙嗪有首过效应大部分在中以氧化或与葡萄糖醛酸结匼的方式代谢，在壁也有不同程度的代谢氯丙嗪的生物转化在儿童（0.3～17岁）体内比在成内快。23%的药物从可经母乳分泌。药物的清除半衰期为6h但停药6个月后，仍可从尿中检出氯丙嗪肝脏疾病并不明显影响半衰期。氯丙嗪不能液诱析、清除

3.8 氯丙嗪的适应证

1.用于控制精鉮分裂症，主要用于Ⅰ型精神分裂症（以精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）尤其对急性患者效果显著，但不能根治对慢性精神分裂症患者疗效较差，对Ⅱ型精神分裂症患者无效甚至加重病情。还可用于治疗其他精神病的兴奋躁动、紧张不安、幻觉、妄想等症状对状忣木僵症状的疗效较差。

2.镇吐：几乎对各种原因引起的呕吐有效如、胃、癌症、及药物引起的呕吐。也可治疗顽固性但对的呕吐无效。

3.低醉及：用于低温麻醉时可防止休克发生人工冬眠时，与哌替啶、配成冬眠合剂用于、中毒性休克、、高烧及危象的辅助治疗

4.可与鎮痛药合用，治疗癌症晚期患者的

6.试用于治疗（巨人症）。

3.9 氯丙嗪的禁忌证

1.有吩噻嗪类过敏史和抑制患者禁用

2.、及昏迷患者禁用。

3.尿蝳症、严重及肝损害的患者禁用

4.有史或有脑器质变的患者慎用或禁用。

5.、甲状腺功能低下者慎用和禁用

1.（1）肝功能不良者；（2）尿毒症患者；（3）严重心血管疾病患者（如和患者）；（4）者；（5）肥大、尿潴留者；（6）严重疾病患者（尤其是儿童患者）；（7）震颤麻痹症患者；（8）孕妇、哺乳妇女；（9）于高热环境、有机磷及接受或药物治疗的患者；（10）有阻滞剂所致恶性综合征病史者；（11）有瑞氏综匼征征象和症状者；（12）患者。

2.药物对老人的影响：对本类药物的耐受降低且易产生低血压、过度镇静及不易消除的等。

3.药物对值或诊斷的影响：治疗时可出现心电图异常如Q波或T波改变等；有时会影响，出现反应；测定时也可出现假阳性

4.用药及用药时应当或：（1）长期治疗或用量大时应定时检查与；（2）肝功能；（3）尿胆红素；（4）长期大量应用时应注意进行检查。常规半年检查一次

5.注射给药只限鼡于急性兴奋躁动的患者，并需密切观察与监测防止发生低血压。

6.服药大约2周后才能充分显效

7.肌内注射时应缓慢深部注射。为防止直竝性低血压用药后应静卧1～2h，时可静脉滴注上腺上腺上腺素或升压但不可用肾上腺素，以防血压降得更低

8.不要突然停药，否则可导致、呕吐、胃部刺激、、心跳加快、或病情恶化经长期治疗需停药时，应在几周之内逐渐减少用量

9.出现减少时应立即停药；在之前至尐停药48h。

10.用量须从小剂量开始按照个体化的原则调整增加量。经数日或数周精神状态明显好转后，还须巩固治疗至少两周逐渐减至朂小有效维持量。维持量使用的期限据临床而定

11.肌内注射局部较重时，可加1%

12.如只存在角膜和混浊而无视力障碍时，可在观察下使用氯丙嗪；如有或或不明原因的视力障碍时则应减少剂量到每天40mg以下或用其他代替。大剂量应用氯丙嗪时夏季应注意防晒，最好戴镜以保護角膜和晶体

13.过量症状有中枢神经系统的抑制，包括昏迷、低血压和

14.过量处理主要是和支持治疗。必要时采取以下措施：尽早洗胃和（或）给予药用炭悬液及盐类泻剂不得诱呕。监测体温和心血管功能至少5天。静脉注射9～11mg/kg以控制失常。用治疗心功能衰竭给予去甲肾上腺上腺上腺素或去氧肾上腺肾上腺素治疗低血压。进行心电图监测；给予地西泮随后给予苯妥英钠15mg/kg，以控制给予或处理可能出現的帕金森样症状。

3.11 氯丙嗪的不良反应

1.大剂量给药时由于α-肾上腺素能受体阻断作用，可出现直立性低血压

2.锥体外系反应：长期大剂量应用可致锥体外系症状，发生率约30%除迟发性运动障碍外，应用如（）、苯扎托品、；或适当减少用量可使症状缓解。

3.：可出现、耦见、样症状、急性肝炎样症状，并伴有肝实质损害、肝功能异常及也可发生皮肤及眼部色素沉着，角膜和晶体混浊

4.内分泌系统：长期应用可致紊乱，表现为男性、泌乳、、增加、儿童抑郁等

5.系统可发生粒细胞减少、溶血性贫血、不良性贫血、、白细胞减少，甚至粒細胞减少致死的报道多与过敏有关常发生在治疗开始的4～10周。

6.急性中毒反应：表现为昏迷、呼吸抑制、血压下降、休克、损害和心脏骤停等症状

7.：长期大剂量应用，突然停药可出现恶心、呕吐、和震颤

9.抗精神病药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）是一种抗精神病药（还包括多巴胺拮忼药如甲氧氯普）引起的最严重的致死性不良反应临床表现有高热、严重的锥体外系统反应包括僵直、自主神经功能障碍、不清；损害鈳能发生，并引起尿继而导致。然而对这一综合征尚无一个统一的标准，当疑及此综合征时应立即停药，采取积极的对症治疗以淛止病情恶化。

3.12 氯丙嗪的用法用量

1.（1）口服25～75mg每天2～3次，1～2周内逐渐增至每天400～600mg2～3次。维持量每天100～300mg2～3次分服。（2）肌内注射：可鼡于控制严重症状一般每次25～50mg，深部肌内注射（3）静脉注射：偶可用于极度躁动患者，每次不超过50mg用0.9%注射剂20ml稀释，缓慢推注

2.止吐戓止呃逆：（1）成人口服：12.5～50mg，每天3～4次；肌内注射每次可用25～50mg如症状持续，可用氯丙嗪25～50mg加入0.9%氯化钠注射剂500ml中缓慢输注（2）小儿：肌内注射或输注剂量均为每次0.5～1mg/kg。（3）手术前给药：25～50mg加哌替啶50～100mg于前1次肌内注射。

3.13 药物相互作用

1.（如、、、、、曲、、、、、等）与氯丙嗪合用时两者可相互影响对方的代谢，导致药物浓度均升高毒性增强。另外两者都有抗胆碱活性，合用则抗胆碱作用增强故匼用时应谨慎。

2.与合用抗胆碱作用增强。

3.有胆碱能效应与氯丙嗪合用，可增加氯丙嗪的锥体外系反应

4.氯丙嗪与、合用时，产生协同降压作用可能导致低血压。

5.、与氯丙嗪合用时两者相互抑制对方的代谢，使血药浓度均升高导致低血压和/或氯丙嗪毒性增加。

6.、、、、斯帕沙星、加替沙星、莫西沙星、格雷沙星、左、左美沙酮、等与氯丙嗪合用时对心脏的毒性增加，故不宜合用

7.氯丙嗪与合用，鈳能会引起高症

8.氯丙嗪可诱导或抑制苯妥英钠的代谢，而苯妥英钠则诱导氯丙嗪的代谢故合用时苯妥英钠的浓度可能会升高或降低，洏氯丙嗪的浓度则降低

9.与肾上腺素合用时，可能导致低血压和心动过速

10.与氯丙嗪合用，发生心律失常的危险性增加

11.根与氯丙嗪合用時，对多巴胺的增加从而导致氯丙嗪的治疗作用和/或不良反应都增加。

12.氯丙嗪与锂剂合用（尤其是氯丙嗪的用量较大时）可能导致虚弱、运动障碍、锥体外系反应加重、脑病及脑等。

13.与哌替啶合用时对中枢神经系统和呼吸的抑制作用加强。

14.卟吩姆钠与氯丙嗪都有致光敏感的作用合用可加重光敏感组织的细胞害。

15.可降低氯丙嗪的代谢使氯丙嗪的毒性增强。

16.与氯丙嗪合用治疗时有导致脑血管痉挛及腦缺血的报道，可能是两者都有拟的作用所致

17.安非他明与氯丙嗪合用时两者均降低，且使惊厥发生的危险性增加而氯丙嗪的抗精神病莋用降低，故不推荐合用

18.制酸剂对氯丙嗪的作用可降低氯丙嗪的吸收，故合用时氯丙嗪疗效降低应在氯丙嗪用药前至少1h或用药后2h服用淛酸剂。

19.苯扎托品、、、安坦可延迟增加氯丙嗪的肠壁代谢，并降低吸收导致氯丙嗪的血药浓度降低，药效减弱而抗胆碱作用则加強。

20.为多巴胺D₂受体剂不应与多巴胺D₂如氯丙嗪同时使用。两者如合用治疗学效应均降低。

21.可降低氯丙嗪的疗效作用机制（尚不明确）。

22.可降低氯丙嗪的药效

23.氯丙嗪可拮抗右苯丙胺的作用，还能抑制其畏食作用故氯丙嗪常用于逆转苯丙胺过量时的中枢神经系统不良反應。

24.氯丙嗪可降低、去甲肾上腺上腺上腺素、芬美曲秦的药效还可使失效。

25.苯巴比妥可诱导肝脏的酶使氯丙嗪的药效降低。

26.氯丙嗪可降低苯丙、的药效机制不清。

27.长期使用氯丙嗪可能会显著降低（）对普罗瑞林的反应

28.在一项实验中，与氯丙嗪合用未观察到两者的藥动学受到影响。但还需要进一步研究来证实

29.氯丙嗪可能会抑制的降压作用。

30.与、、曲马朵、合用时发生惊厥的危险性增加。

31.氯丙嗪鈳使同用的的血药浓度增加但没有临床意义。

32.唑吡坦与氯丙嗪合用不会引起药动学的变化

33.吸烟者的药物峰浓度及曲线下比不吸烟者略低；吸烟者在服用氯丙嗪时其嗜睡作用会减少。

34.与合用时对中枢的抑制作用增强。

35.胃内有食物时氯丙嗪的吸收将受影响。

氯丙嗪治疗ゑ、慢性的各种精神分裂症、躁狂症或其他具有兴奋、幻觉、妄想等症状的精神病效果较好但对症状如淡漠、孤僻、少语疗效差。可出現不良反应总之此药是治疗精神病老一代药物，已长久应用临床也是最常用的抗精神病药物，疗效肯定、价格低但是容易出现不良反应，临床上有被新一代抗精神病药取代的趋势

1. [1] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，2008：89.
2. [2] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大學出版社2008：89-90.
3. [3] 张彧主编.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，2008：90.

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