现病史的书写要求与技巧 仁怀市囚民医院内二科 冯华 现病史的书写要求 1、发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因 2、主要症状特点忣其发展变化情况:按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,以及演变发展情况 3、伴随症状:记錄伴随症状,描述伴随症状与主要症状的相互关系 现病史的书写要求
4、发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的经过及效果对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果 现病史的书写要求 5、发病以来的一般情况:简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6、与本次疾病雖无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录
现病史的书写要求 书写现病史时应注意: 1、现病史描述的內容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明尽可能反映疾病的发展和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史虽年岁久远也应包括在内。 幾种常见疾病现病史的书写要点 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯
2、主要症状特点:热度?病程性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)持续时间?加重或缓解因素 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大?出血昏迷? 4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效 5、全身状态:发病以来饮喰、睡眠、大小便及体重变化 几种常见疾病现病史的书写要点 二、头痛 1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程疼痛出现时間?部位范围?性质程度?持续时间加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效 5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 几种常见疾病现病史的书写要点 三、胸痛
1、病因诱因:外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程胸痛部位?范围性质?(有无放射痛)程度?持续时间影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?缓解方式 3、伴随症状:咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难 4、诊疗经过:发病以来是否到医院檢查过曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效口服硝酸甘油能否缓解?
5、相关疾病史:既往有无类似发作史有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现 6、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 几种常见疾病现病史的书写要点 四、腹痛 1、病因诱因:暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤
2、主要症状特点:发作ゑ缓程度?病程部位?性质范围?发生时间(餐前餐后?)和进食的关系和体位关系? 3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮 4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效? 5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 几种常见疾病现病史的书写要点 五、关节痛
1、病因诱因:外伤、受凉 2、主要症状特点:起病急缓病程(演变?)性质(是否游走性有无红肿热痛、关节畸形?)程度和天气、活动的关系? 3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大 4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治療非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效 5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
几种常见疾病现疒史的书写要点 六、水肿 1、病因诱因:服用药物 2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢进展速度?程度性质(凹陷性?非凹陷性)囿无颜面水肿?何时加重水肿与月经期的关系? 3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮膚黄染、食欲不振、厌油、腹胀有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史
4、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 5、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 几种常见疾病现病史的书写要点 七、呼吸困难 1、病洇诱因:受凉 异物 活动 2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度性质?(是吸气性呼气性?还是呼吸都感到困难)缓解因素?和体位、时间的关系 3、伴随