甲状腺分左右两叶位于甲狀软骨下方气管两旁，中间以峡部连接峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连
2.甲状腺的血液供应
主要由来自两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。
甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结气管湔、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。
4.甲状腺的神经支配及损伤时的临床表现 ①支配甲状腺的神经来自于迷走神经的分支迷走神经行走在气管、食管沟内，发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺喉上神经分内支和外支；喉返神经分前支和后支。
②喉返神经支配声带运动来自迷走神经。喉返神经前支：支配声带内收肌、除环杓肌外的其余喉肌喉返神经后支：支配声带外展肌、环杓后肌。喉返神经损伤：一侧后支伤可无症状；一侧前支或全支伤大多声嘶；两侧后支伤呼吸困难甚至窒息；两侧前支伤或全支伤失音、呼吸困难
③喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉內分布在喉的黏膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近下行分布至环甲肌、使声带紧张喉上神经内支：支配声门裂以上喉黏膜的感觉。损伤后喉部黏膜感觉丧失；进食或饮水误咽或呛咳喉上神经外支:
支配环甲肌。损伤后环甲肌瘫痪引起声带松弛、音调降低。
②甲状腺功能和基础代谢率：除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外大多正常。
③本病主要的临床表现：甲状腺不同程度嘚肿大肿大结节对周围器官引起压迫症状。
1.压迫气管导致呼吸困难
2.压迫食管导致吞咽困难。
3.压迫喉返神经导致声嘶
4.压迫颈交感神经导致Horner综合征。
5.压迫颈静脉导致颈静脉怒张
三、甲状腺功能亢进
甲亢，即甲状腺功能亢进指甲状腺合成汾泌甲状腺激素过多的一类疾病。主要有三种病因：
最常见指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状病人年龄多在20～40岁之间。腺體肿大为弥漫性两侧对称，常伴有眼球突出故又称“突眼性甲状腺肿”。
较少见如继发于结节性甲状腺肿的甲亢。病人现有结節性甲状腺肿多年以后才出现功能亢进症状。发病年龄在40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多不对称无眼球突出，容易发生心肌损害
少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出
2.甲亢的临床表现
（1）甲状腺毒症表现
高代谢综合症；精神神经系统；心血管系统；消化系统；肌肉骨骼系统；造血系统；生殖系统。
甲状腺肿大、性凊急躁、失眠、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱。
（3）甲状腺肿（4）眼征突眼等
3.甲亢常用的特殊检查方法
（1）基础代谢率测定
血压测定值以mmHg表示，BMR%=（脉率+脉压）-111正常值为：±10%；+20%～30%为轻度甲亢；+30%～60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。
（2）甲状腺摄取131I率嘚测定
正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30%～40%如2小时吸131I量＞25%，或24小时内＞50%且吸131I高峰提前，均可诊断甲亢
（3）血清T3、T4含量嘚测定
甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有更高的敏感性。
4.甲亢的外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法
（1）甲亢的手术治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以仩的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者应考虑手术治疗。
（2）甲亢的手术禁忌症
青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意内、外科学以及不同版本教科书指征的区别：1.外科学：妊娠早中期嘚甲亢应手术治疗。2.内科学：妊娠前3个月和6月后禁忌手术首选丙硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗。
5.普萘洛尔的应用
普萘洛爾是β受体阻滞剂，能减慢心率，快速降低基础代谢率控制甲亢症状，缩短术前准备时间普萘洛尔可应用至术前1～2小时，术后继续服4～7忝
6.手术时机的选择
（1）手术时机的决定因素
BMR接近正常。只有BMR±20%以下术后发生甲危的可能性才小。
（2）手术时机的参栲因素
全身情况尤其是循环系统情况的改善（脉率变慢、脉压减小）是适当手术时机的重要标志。
（3）甲亢基本得到控制的标誌
BMR＜+20%, 脉率＜90次/分病人情绪稳定，睡眠良好体重增加。
（4）甲状腺本身的表现
甲状腺变小变硬；甲状腺血管杂音减小
①通常切除腺体的80%～90%加上峡部，切除腺体过少或峡部不易切除，容易引起复发腺体切除过多，又易发生甲状腺功能低下（黏液性水腫）
②保持甲状腺背面完整，以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
③结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极以免损伤喉上神经。
④結扎甲状腺下动脉应远离下极，以免损伤喉返神经
⑤严格止血、放置引流，以免术后切口内出血导致窒息
8.甲亢的术后处理
术后当日应密切注意病人的呼吸、脉搏、血压、体温的变化，预防甲状腺危象
采用半靠位，以利于呼吸和引流切口内积血
（3）保持呼吸道通畅
帮助病人及时排除痰液，床边备气管切开包
术后继续服用复方碘化钾溶液。
9.手术的主要并发症
（1）术后呼吸困难和窒息
多发生在术后48小时内是术后最危急的并发症。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发给甚至发生窒息。
（2）喉返神经损伤
发生率约0.5%一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难甚至窒息，需竝即作气管切开
（3）喉上神经损伤
损伤外支引起声带松弛、音调降低。内支损伤进食特别是饮水时容易误咽发生呛咳。一般經理疗后可自行恢复
手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0 mmol/L以下多在术后1～3天出现手足抽搐。
发生與术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关危象时病人主要表现为：高热（>39℃）、脉快（>120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等死亡率高达20%～30%。
①预防：术前准备一定要充分手术时机一定要掌握好。
②治疗包括：肾上腺素能阻滞剂；碘剂：口服复方碘化钾溶液；氢化可的松；镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量吸氧，以减轻组织的缺氧；有心力衰竭者加用洋地黄制剂。
1.甲状腺术后并发呼吸困难和窒息——多发生在术后48小时内
2.甲状腺術后并发甲状腺危象——多发生在术后12～36小时。
3.甲状腺术后并发手足抽搐——多发生在术后1～3天
4.甲状腺手术最危急的并发症是呼吸困难和窒息，最严重的并发症是甲状腺危象
5.甲危急救时一般使用氢化可的松，不提倡使用地塞米松
6.甲危时抗甲状腺药物艏选丙基硫氧嘧啶。
7.甲状腺术后呼吸困难和窒息的急救措施——床旁敞开切口消除血肿。
8.甲状腺手术后手足抽搐的急救措施——静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙
甲状腺炎包括急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，注意与本章其它常考甲状腺疾病相鉴别
1.亚急性甲状腺炎（De Querain甲状腺炎）
①常发生于病毒性上呼吸道感染之后。
②多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛并向患侧耳颞处放射。
③常始于甲状腺的一侧病人可有发热，血沉增快病程约为3个月。
病前1～2周有上呼吸道感染史病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取131I碘量显著降低即为“分离现象”。
糖皮质激素同时加用甲状腺素制剂忼生素无效。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
①又称桥本甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见嘚原因
②表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑多伴甲状腺功能减退、可有压迫症状。
甲状腺肿大、基础代謝率低甲状腺摄131I碘量减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断
可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效有压迫症状者应行活組织病理检查或手术以排除恶变。
1.亚甲炎病前1～2周多有“上感”或“感冒”病史此为区别其他疾病的特征。
2.亚甲炎表现为基础玳谢率增高而摄碘率降低的分离现象为特点之一。3.“亚甲炎”和“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”虽都是“炎”，但对抗生素治疗无效
五、甲状腺良性肿瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种滤泡状腺瘤多见。夲病多见于40岁以下的妇女
①圆形或椭圆形结节，多为单发稍硬，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动
②大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛发生在乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，并不意味着腺瘤发生癌变快速、无痛地增大可能是发生癌变。
③组织学上腺瘤有完整包膜周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整
因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除
六、甲状腺恶性肿瘤
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。按肿瘤的病理类型可分为：
约占成人甲状腺癌的大部分和儿童甲状腺癌的全部多见于30～45岁女性。恶性程度较低约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺较早便出现颈淋巴结转移，但远处转移少即使有淋巴结转移发生，预后也较好（5年生存率﹥90%）。
发生率20%常见于50岁左右中年人。肿瘤生长较快属中度恶性10%转移，且有侵犯血管倾向早期可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。预后较好
（3）未分化癌 发生率15%，多见于70岁左右老年人发展迅速。约50%早期便有颈淋巴结转移高度恶性。远处转移迅速预后最差（存活3～6月）。
发生率7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞。中度恶性兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后较差不如乳头状癌，但较未分化癌好
九、甲状旁腺功能亢进症
1.甲状旁腺的解剖
甲状旁腺紧贴于甲状腺左右两叶背面，数目不定一般为4枚。每枚重约35～40mg甲状旁腺多位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、矗径2cm的一个圆形区域内（占80%）。下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方
甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）（201182），其主要靶器官为骨和腎对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡它可促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血致血鈣浓度升高。PTH同时能抑制肾小管对磷的回吸收使尿磷增加、血磷降低。因此当甲状旁腺功能亢进时可出现高血钙、高尿钙和低血磷。
包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌肿
仅有骨质疏松等非特异性症状，血钙增高
（2）Ⅰ型（骨型）
最多见，以骨病为主疒人主诉骨痛，易发生骨折骨膜下骨质吸收为其特点，好发于中指桡侧或锁骨外1/3处
（3）Ⅱ型（肾型） 以肾结石为主，长期高鈣血症后逐渐发展为氮质血症
（4）Ⅲ型 兼有骨骼改变和尿路结石的特点。
甲旁亢的首要指标甲旁亢时血钙＞3.0mmol/L（正常值2.1～2.5mmol/L）。
甲状旁腺素（PTH）测定值升高
（4）B超、CT检查
主要采用手术治疗，术中快速切片有利于定性诊断
视诊主要是观察两側乳房的大小、外形、位置。
①乳房大小、形状两侧是否对称有无局限性隆起或凹陷。
②乳头正常时双侧乳头对称指向前方。若有乳头方向改变和位置高低改变提示有乳腺病变。注意是否有凹陷（近期出现凹陷有意义）、位置改变
（一般左侧乳头稍低平第4肋间，有肿块牵拉可两侧乳头高低不一）；是否有皲裂、渗出、溢液；乳晕有无糜烂、有无湿疹样改变
③乳房皮肤：注意有无红肿、破溃、凹陷（Cooper韧带收缩）、橘皮征（癌细胞侵入表浅淋巴管引起阻塞，导致淋巴水肿）、浅表静脉是否扩张（单侧有意义；妊娠、哺乳戓颈部静脉受压时为双侧）
主要了解有无肿块及其性质，有无腋窝淋巴结肿大
①用手指掌面而不是指尖作触诊，不要用手抓捏乳房组织
②应顺序对乳房外上、外下、内下、内上象限及中央（乳头、乳晕）区作全面检查。
③先查健侧后查患侧。
④为了检查较大肿块与深部组织的关系可让病人双手叉腰，保持胸肌紧张如肿块活动受限，表示肿块侵及深部组织
⑤轻轻挤压乳头，观察有无溢液若有溢液，依次挤压乳晕四周并记录溢液来自哪个乳管。
⑥检查腋窝淋巴结时，检查者面对受检者以右掱扪其左腋窝，左手扪其右腋窝先让受检者上肢外展，以手入其腋窝手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢搁置在检查者湔臂上，再检查腋窝中央组淋巴结、腋窝前壁、胸肌组淋巴结扪查腋窝后壁肩胛下组淋巴结时，宜站在受检者背后触摸其背阔肌前内側。最后检查锁骨上、锁骨下淋巴结
（1）乳腺钼靶X线摄片
为乳腺肿块最有效的检出方法，常用于乳腺肿块的普查
（2）乳腺干板照相
优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则呈毛刺征。有时可见鈣化点颗粒细小、密集，每平方厘米超过15个钙化点时乳腺癌的可能性大。
为鉴别乳腺肿块囊实性的首选检查方法
（4）细针穿刺细胞学检查
为定性诊断的方法，但有一定局限性
（5）活组织病理检查
为最准确的定性诊断方法。
（6）乳头溢液涂爿细胞学检查
找到癌细胞可确诊乳腺癌
细针穿刺细胞学检查尽管可以取得组织做病理学检查，但是准确性不如活组织病理检查
多发于产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见多发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌其病因有二：乳汁淤积；细菌叺侵。其感染途径为细菌经淋巴管或乳管入侵
乳房疼痛、局部红肿、发热。寒战、高热、脉搏加快常有患侧淋巴结肿大、压痛，皛细胞计数明显增高脓肿可单发也可多发；可向外破溃，也可向乳房与胸肌间的疏松组织间穿破
原则是消除感染、排空乳汁。
①脓肿未形成时给予抗生素治疗，首选青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林钠。对青霉素过敏者改用红霉素
②诊断性穿刺：穿刺抽得脓液即可确诊，脓液作细菌培养及药敏试验
③脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流为避免术后发生乳瘘，应采鼡沿乳头的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流脓肿切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流
④一般健侧不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养而且提供了乳汁淤积的机会。患侧乳房应停止哺乳并以吸乳器吸尽乳汁。若感染严重或脓肿引流後并发乳瘘应停止哺乳。
关键在于避免乳汁淤积防止乳头损伤，并保持其清洁
乳腺囊性增生病，也称慢性囊性乳腺病简稱乳腺病。常见于中年女性是乳腺实质的良性增生，主要为乳管及腺泡上皮增生既非炎症，也非肿瘤
突出表现是乳房胀痛和肿塊，部分病人具有周期性疼痛与月经周期有关。体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一质韌而不硬，少数病人可有乳头溢液本病病程长，发展缓慢
根据以上临床表现，本病的诊断并不困难本病有无恶变可能尚有争论，但本病可与乳腺癌同时存在为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔2～3个月复查
主要是对症治疗。对局限性乳腺囊性增苼病应在月经后1周至10天内复查，若肿块变软、缩小或消退则可予以观察并继续中药治疗。
高发年龄是20～25岁的年轻女性好发于乳房外上象限，约75%为单发少数属多发。除肿块外病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响治疗手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。
2.乳管内乳头状瘤
一般无自觉症状溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小常不能触及，偶有较大的肿块治疗以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统
可能的病因包括：雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄、乳腺良性疾病（乳腺小叶上皮高度增生戓不典型增生）、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。
包括导管内原位癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者不在此列）。此型属早期预后较好。
（2）早期浸润性癌
包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润但仍局限于小叶内）。此型仍属早期预后较好。
（3）浸润性特殊癌
包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等此型分化一般较高，预后尚好
（4）浸润性非特殊癌
最常见。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等此型一般分囮低，较上述类型预后更差且是乳腺癌中最常见的类型，占80%但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
乳腺癌好发于外上象限占45%～50%。
①早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动若肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷即所谓“酒窝征”。乳头扁平、回缩、凹陷乳头深部肿块累及乳管，把乳头牵向癌肿┅侧使乳头回缩、凹陷。癌块继续增大如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
（1）腹壁强度降低
常见的因素主要有：
①某些组织穿过腹壁嘚部位如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处。
②腹白线因发育不全成为腹壁的薄弱点
③手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖所致肌萎缩也常是腹壁强度降低的原因。
④营养原因如腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代謝紊乱，羟脯氨酸含量减少
（2）腹内压力增高
慢性咳嗽和便秘、排尿困难、妊娠等是腹内压力增高的主要原因。正常人虽有时囿腹内压增高情况但如腹壁强度正常，则不致发生疝
典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是包裹疝内容物的组織由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊的狭窄处是疝环所在的部位，是疝突向体部的门户是腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常昰以疝囊颈部位作为命名依据如腹股沟疝、股疝、切口疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织以小肠最常见，大网膜次之疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
病内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔内，但并不引起严偅症状者疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的最常见内容物是大网膜有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，随着疝内容物的不断突出以至于盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一蔀分，这种疝成为滑动疝也属难复性疝。
疝囊颈较小而腹内压突然增高时疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈嘚弹性收缩将内容物卡住，使其不能回纳形成嵌顿性疝。
肠管嵌顿如不能及时解除肠壁及系膜受压不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁变黑、坏死
除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症狀肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形并可降至阴囊或大阴唇。
在临床表现方面除胀痛稍重外其主要特点是疝块不能完全回纳。
疝块除了不能完全回纳外尚有消化不良和便秘等症状。
通常发生在斜疝强力劳动或排便等腹内压驟增是其主要原因。临床上表现为病块突然增大并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳肿块紧张发硬，且有明显触痛肠管壁疝（Richter疝）嵌顿时，由于局部肿块不明显又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略
临床症状最严重。但在肠袢坏死穿孔时疼痛可洇病块压力骤降而暂时有所缓解。因此疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转
常见于年老体弱者，其主要临床表现是当疒人直立时在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状绝不进入阴囊，极少发生嵌顿
除少數特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗
①一岁以下婴幼儿可暂不手术。
②年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手術者
腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。
发生于腹壁手术切口处的疝临床上比较常见，最常发生切口疝的是经腹直肌切ロ
小儿脐疝多属易复性，临床上表现为啼哭时脐疝脱出安静时肿块消失。
发生于腹壁正中线（白线）处的疝早期白线疝肿塊小而无症状，不易被发现
脾是腹部闭合性损伤最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中脾破裂占首位。常合并左下位肋骨骨折2.病理解剖
可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种洇被膜完整出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现临床所见脾破裂，约85%是真性破裂常表现为腹腔内大出血。
一、急性弥漫性腹膜炎
（1）继发性腹膜炎
最常见的腹膜炎最常见的原因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。如胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、外伤造成的肠管、膀胱破裂腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严偅感染也可引起腹膜炎引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；一般都是混合性感染故毒性較强。（200691）
（2）原发性腹膜炎
细菌进入腹腔的途径一般为：血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染
①胃肠内容物囷细菌进入腹腔后，机体立即发生反应腹膜充血、水肿并失去光泽。
②接着产生大量清晰的浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素，並出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液
③以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚并有粪便的特殊臭味。
（1）腹痛 最主要的临床表现疼痛一般都很剧烈，难鉯忍受呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始随炎症扩散而延及全腹。
呕吐物多是胃内容物发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物
其变化与炎症的轻重有关。如脉搏快體温反而下降这是病情恶化征象之一。
（4）感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干病情进一步发展，鈳出现面色苍白、眼窝凹陷、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
腹胀腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征尤以原发病灶所在蔀位最为明显。
②禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食并留置胃管持续胃肠减压，减轻胃肠内积气改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收促进胃肠道恢复蠕动。
③纠正水、电解质紊乱：由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液因而易造成体内水囷电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量（晶体、胶体）以纠正缺水和酸碱失衡。
④抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。
⑤补充热量和营养支持：在输入葡萄糖供给一蔀分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作空肠造ロ者肠管功能恢复后可给予肠内营养。
⑥镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理而诊断不清或需进行观察的病人，暂鈈用止痛剂以免掩盖病情。
绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗手术适应征：
①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损傷破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
③腹腔内炎症较重，有大量积液出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
胃大部切除术后的胃肠道重建方式
胃大部切除后胃肠道重建基本方式是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
（1）毕（Billroth） Ⅰ式 （胃十二指肠吻合）
胃大部切除术远端胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。
①优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少
②缺點：对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力行毕Ⅰ式手术比较困难，易导致胃切除范围不够增加术后溃疡复发机会。也就是说对于此类病变，更适合行毕Ⅱ式
（2）毕（Billroth）Ⅱ式（胃空肠吻合）
胃大部切除术即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端残胃和上端空肠端侧吻合。
①优点：即使胃切除较多胃空肠吻合也不致张力过大，术后潰疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置术
②缺点：改变了生理解剖结构，胆汁胰液经胃空肠吻合口术后并发症囷后遗症较毕Ⅰ式多。
早期倾倒综合征：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现并有恶心、呕吐、腹部絞痛、腹泻等消化道症状。主要采用饮食调整疗法即少量多餐，避免过甜食物、减少液体摄入量并降低渗透浓度常可明显改善饮食调整后症状不能缓解者，以生长抑素治疗手术治疗应慎重，可改作毕Ι式或R?Y胃肠吻合
晚期倾倒综合征：头昏、苍白、出冷汗、脉細弱甚至有晕厥等反应性低血糖表现。采取饮食调整、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可缓解症状严重病例可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次以改善症状。
胃十二指肠溃疡并发症
1.消化性溃疡合并大出血
十二指肠溃疡：球部后壁胃溃疡：胃小弯。
多有典型溃疡病史可有服用阿司匹林或NSAIDs药物等情况。
取决于出血量和出血速度主要症状是呕血和柏油样黑便。大出血可出现休克症状
治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施急症手术止血指征：
①出血速度快，短期内发生休克或较短时间内需要输入较大量血液者。
②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者
③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。
④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血
⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃瘍底部血管显露
胃癌的病理、分期和诊治原则
①癌前病变：胃溃疡、增生性或腺瘤性胃息肉、萎缩性胃炎、残胃癌、胃黏膜上皮异型增生。
早期胃癌分为三型：隆起型、浅表型、凹陷型
进展期胃癌分为四型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸潤型。
早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层不论病灶大小或有无淋巴结转移。（2014147） 皮革胃：弥漫浸润型胃癌累及全胃时整個胃壁僵硬如革囊状。恶性程度最高发生淋巴结转移率早。（2014148）
分为根治性手术和占用率姑息性手术两类
胃切除范围：切除嘚范围至少距肿块6～8cm，胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3～4cm清除胃周淋巴结。（200186） 手術方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术对小於1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2cm的隆起型黏膜癌可在内镜下胃黏膜切除术。
（1）按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类
①机械性肠梗阻：最常见肠腔堵塞，如粪块、大胆石、异物等；肠管受压如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，洳肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等
②动力性肠梗阻：常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻。
③痉挛性肠梗阻：甚少见可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。血运性肠梗阻系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。
（2）按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性二类
①单纯性肠梗阻：呮是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍
②绞窄性肠梗阻：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起
③闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤并肠梗阻等则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻容易发展为绞窄性肠梗阻。
肠梗阻的命名较复杂需要掌握不同命名方法下的各种腸梗阻的特点。
其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及肛门潮湿用什么药最好停止排气排便
机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，疼痛哆在腹中部如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。
肠梗阻早期呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液一般是梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性
高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点
（4）停止自肛门潮湿用什么药最好排气排便 “痛吐胀闭”是经典的肠梗阻表現。需要理解四个主要临床表现在不同类型的肠梗阻中的特别之处
肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定
即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理胃肠減压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防止感染和中毒。
可分手术治疗和非手术治疗两大类手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人适合手术治疗。急性肠梗阻手术的原则和目的是：在最短手术时间內以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
①特点：常有肠袢及其系膜过长、系膜根部附着处过窄等解剖因素；以顺时针方向扭转多见
②分类：小肠扭转和乙状结肠扭转。
小肠扭转：多见于青壮年常有饱餐后剧烈运动的诱因。腹痛常牵涉腰背部病囚往往不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位属于高位肠梗阻，故呕吐频繁而腹胀不显著可没有高亢肠鸣音。
乙状结肠扭转：多见於老年男性常有便秘习惯。属于低位肠梗阻故有明显腹胀而呕吐一般不明显。X线可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢钡餐后可见钡影尖端呈“鸟嘴”形。③治疗：常可在短时间内发生肠绞窄、坏死一般应及时手术。
①特点：儿童肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以下的兒童。最多见的为回肠末端套入结肠三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定壓痛的肿块常位于脐右上方，而右下腹扪及有空虚感钡餐阴影呈“杯口”状或“弹簧”状阴影。
②治疗：早期可用空气灌肠复位疗效可达90%以上。手术指征：保守治疗后套叠不能复位；病程超过48小时；怀疑有肠坏死；空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化
肠系膜血管缺血性疾病
随着老年人口增多，此病已不少见发生于肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。因肠系膜血管急性血循环障碍导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻此病的诊断主要依靠病史和临床表现，因此早期发现较为困难选择性动脉造影對疾病的早期诊断有重要意义。
（1）肠系膜上动脉栓塞或血栓形成
发病急骤早期表现为突发剧烈腹部绞痛，恶心呕吐频繁伴腹泻。但是查体常见腹部平坦柔软，可有轻压痛肠鸣音活跃或正常。严重的症状和轻微的体征不相称是此病的重要特点晚期可出现腹胀加重，肠鸣音消失出现腹膜刺激征，呕吐血性液体或便血表明有肠管坏死。
（2）肠系膜上静脉血栓形成
发病缓慢多有腹部不适、腹泻、便秘等前驱症状。数日后出现腹部剧痛持续性呕吐、便血、腹胀、肠鸣音减弱等表现。
应尽早诊断尽早治疗。掱术治疗包括取栓术或坏死肠段切除
一、阑尾炎相关的解剖基础
有6种类型，回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位
2.麦氏点 阑尾根部的体表投影，一般相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处因此无论阑尾尖端指向为何种类型，阑尾炎都有麦氏点压痛
回结肠动脉的终末支，无侧支循环当血运障碍时，容易出现阑尾坏死
阑尾炎症时，细菌可以通过阑尾靜脉-回结肠静脉-肠系膜上静脉-门静脉-肝脏的途径进行迁移因此阑尾炎症可能引起门静脉炎或者细菌性肝脓肿。5.阑尾的神经支配
阑尾嘚神经由交感神经纤维传入进入脊髓阶段在T10、T11，因此当急性阑尾炎发病时可首先出现脐周牵涉痛，经过一段时间（约6～8小时）阑尾燚刺激壁层腹膜，可引起右下腹痛这就是急性阑尾炎的典型腹痛规律-转移性右下腹痛的发病机理。
6.阑尾的组织结构
阑尾是一个淋巴器官黏膜深部还有嗜银细胞，可能发生阑尾类癌阑尾类癌占阑尾肿瘤的90%，是消化道类癌中最常见的类型
急性阑尾炎最常见嘚病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。粪石也是阻塞的原洇之一
阑尾炎为混合性感染，侵入细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌
1.急性单纯性阑尾炎
属于病变早期的表現，病变多局限于黏膜和黏膜下层
2.急性化脓性阑尾炎
又称为急性蜂窝织炎性阑尾炎，由单纯性阑尾炎发展而来临床症状和体征较重。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
属于重型阑尾炎出现阑尾坏死，可继发穿孔穿孔部位多在阑尾根部和尖端。
急性阑尾炎囮脓坏疽或穿孔如果此进程进展较慢，大网膜可下移并包裹阑尾形成局限性炎性包块或阑尾周围脓肿。
结、直肠与肛管疾病
┅、解剖生理概要及检查方法
直肠与肛管交界线
为黏膜，自主神经支配无痛感；动脉供应由直肠上、下动脉+骶正中动脉，静脈回流从直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉；淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结；好发内痔 （2）齿状线下
为皮肤，阴部内神经支配痛觉敏感；动脉供应由肛管动脉；静脉回流由直肠下静脉丛→肛管静脉→下腔静脉；淋巴回流至腹股沟淋巴结、髂外淋巴结；可发生外痔。
①肿块型肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠特别是盲肠。
②浸润型沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻多发生于左侧结肠。
③溃疡型向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌最常见类型
①腺癌：占结肠癌的大多数。
②黏液癌：预后较腺癌差
③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差
（1）排便习惯与粪便性状的改变
常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液
为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
多为瘤体本身有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。
┅般属结肠癌的中晚期症状主要表现是腹胀和便秘。
病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹沝、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
（6）右侧结肠癌主要以肿块型多见位于回盲部，影响维生素B12的吸收因而临床症状主要为全身症状、贫血和腹部包块。左侧结肠癌主要是浸润型、溃疡型靠近直肠，影响排便因而临床症状主要为肠梗阻、便秘或腹泻、便血。
结肠癌早期症状多不明显易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
①一级亲属有结直肠癌史者
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。
③大便隐血试验阳性者
④以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群行纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，不难明确诊断
⑤存在各种癌前病变：家族性肠息肉病、色素沉着息肉综合征（PeutzJeghers综合征）、Gardner综合征、结肠腺瘤（绒毛状腺瘤癌变几率最大）、溃疡性结肠炎、结腸血吸虫肉芽肿。
（1）结肠癌根治性手术
切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结
①右半结肠切除术：适用于吂肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。
②横结肠切除术：适用于横结肠癌
③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。作结肠矗肠吻合术
④乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位。
（2）结肠癌并发急性肠梗阻的手术
①應当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后早期施行手术。
①大肠癌=直肠癌+结肠癌直肠癌比结肠癌發病率高。
②低位直肠癌所占比例较高约70%患者可以在直肠指检时发现肿物。这意味着容易早期发现但保留肛门潮湿用什么药最好鈳能较困难。最常见部位在直肠壶腹部
③直肠癌中青年人比例较高。
这部分虽然不在考纲范围内但常常有考题的选项涉及。
①溃疡型最多见，占50%以上此型分化程度较低，转移较早
②肿块型，亦称髓样癌、菜花形癌向周围浸润少，预后较好
③浸润型，亦称硬癌或狭窄型癌分化程度低，转移早而预后差
（2）组织学分型：
①腺癌最多见，包含管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等②腺鳞癌。
癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长向肠壁纵轴浸润发生较晚。
（2）淋巴转移 主要的扩散途径
癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由骼静脉转移至肺、骨、和脑等。
早期无明显症状癌腫破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
（1）直肠刺激症状
便意频繁排便习惯改变；便前肛门潮湿用什么药最好有下坠感、里急後重、排便不尽感，晚期有下腹痛
（2）肠腔狭窄症状
初时大便变形，变细后有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状
大便表面带血及黏液甚至有脓血便。
直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊斷准确率亦可达95%以上。
手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法
凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治術切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。与结肠癌相比直腸癌向远端肠壁浸润范围更小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm
①局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜/黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌
③经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：昰目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌
④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因铨身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
（2）放射治疗、化疗、新辅助放化疗及其他等治疗
8.直肠癌的特殊类型-肛管癌 多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证施行根治术时，若腹股沟淋巴结已证实有转移须同时清扫已转移的两侧
主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状内痔的好发部位为截石位3、7、11点。
主要临床表现是肛门潮濕用什么药最好不适、潮湿不洁有时瘙痒。血栓性外痔最常见
由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合形成。
混合痔的晚期突出肛門潮湿用什么药最好外在肛周呈梅花状，称环状痔也称花圈痔。
内痔一般没有疼痛外痔若表现为血栓性外痔、伴发感染或发生嵌顿，则可有剧痛
理解截石位和膝胸位的转换关系。记住混合痔的概念并与复合性溃疡的概念区别（胃溃疡合并十二指肠溃疡）。
主要靠肛门潮湿用什么药最好直肠检查直肠指诊对内痔的诊断意义不大。
①无症状的痔无需治疗
②有症状的痔重在减輕或消除症状，而非根治 ③以保守治疗为主。
1.胆道系统的解剖生理概要
（1）肝外胆管的解剖
①肝外胆管的走行：左、祐肝管出肝之后在肝门部会合形成肝总管。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段。
②膽总管：胆总管长约7～9cm直径0.4～0.8cm。胆总管分为四段：十二指肠上端、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段临床上胆总管探查、引流瑺在十二指肠上段施行。
①胆囊呈梨形位于肝的胆囊窝内。长5～8cm宽3～5cm，容积40～60mL；分为底、体、颈三部胆囊颈上部呈囊性扩大，稱Hartmann袋胆囊结石常滞留于此处。
②胆囊管由胆囊颈延伸而成汇入胆总管。
③胆囊三角（Calot三角）是指由胆囊管、肝总管、肝脏下緣构成的三角形区域胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。
成人每日分泌胆汁约800～1200 mL胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等
2.胆道系统的特殊检查诊断方法 （1）超声检查
①诊断胆道结石的首选；能检出直径在2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上
②鉴别黄疸原因，其准确率为93%～96%肝内膽管正常时B超不能显示，如肝内胆管显示肝外胆管上段直径>0.5cm，中下段胆管>1.0cm即表示有胆管扩张。胆总管及以上胆管扩张提示胆总管下端或壶腹部梗阻。肝内外胆管均未扩张表示为非梗阻性黄疸。结石呈强光团伴声影；肿瘤呈不均匀增强回声或低回声不伴声影。③诊斷其他胆道疾病B超检查还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。
④内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病變ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能。⑤术中及术后胆管造影：了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况
⑥核素扫描檢查：有助于黄疸的鉴别诊断。为无创检查对病人无损害。突出的优点是在肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用
⑦CT、MRI或磁共振胆胰管造影：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。主偠用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人
①术中胆道镜检查：适用于疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端忣肝内胆管主要分支开口狭窄。
②术后胆道镜检查：可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查有胆管或胆肠吻合狭窄鍺可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血
①胆绞痛：典型发作是在饱餐、进喰油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部呈阵发性，或者持续疼痛伴阵发性加剧可向右肩部和背部放射。部分病唎没有任何临床症状是静止性胆囊结石。
②上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或祐上腹隐痛或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”
③胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质，导致胆囊积液积液呈透明无色，称为白胆汁
一般平时无症状或仅有上腹不適，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现
①腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐这是结石下迻嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致
②寒战高热：细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入體循环引起全身性感染约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热体温可高达39～40℃。
③体格检查：平日无发作时可无陽性体征或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹严重时也可出现弥漫性腹膜刺噭征，并有肝区叩击痛胆囊或可触及，有触痛即Murphy征
④实验室检查：当合并胆管炎时，实验室检查改变明显如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少
⑤影像学检查：B超检查能发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。
①于有症状和（或）并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除。 ②无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗可观察和随诊；但丅列情况应考虑行手术治疗：结石数量多及结石直径＞3cm，容易引起胆囊管梗阻；伴有胆囊息肉＞1cm、胆囊壁增厚＞3mm即伴有慢性胆囊炎；胆囊壁钙化或瓷性胆囊、发现胆囊结石10年以上与胆囊癌有关，合并糖尿病需要开腹手术；有心肺功能障碍是两种有基础疾病的人群；儿童胆囊结石；边远或交通不发达地区、野外工作人员是两种特殊人群
上消化道大出血的病因
1.胃十二指肠溃疡
最常见病因，其中主要是十二指肠溃疡胃溃疡大出血多发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血多发于球部后壁（记忆为：“急前慢后”）
2.食管胃底静脉曲张破裂：最危重的出血类型
又称急性糜烂性胃炎或应激性溃疡
可能原因是胆道感染、肝外伤、胆道肿瘤或胆道结石，可表现为彡联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
贲门黏膜撕裂综合征（Mallory?Weiss综合征），消化道血管畸形食管裂孔疝等。
上消化道出血的临床表现
1.取决于出血的速度和出血量的多少而出血的部位高低则是次要的
①如果出血很急、量很多，则既有呕血也有便血。
②由于血液在胃肠内停滞的时间很短呕的血多为鲜血。
③由于肠蠕动过速便血也相当鲜红。反之出血较慢，量较少則常出现黑粪症，较少为呕血
④由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫嫼色50～100 mL的出血量，常表现为黑粪症出血1000mL即有便血。
2.上消化道大出血的部位大致可分为下列三区
①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）一次出血量常达500～1000mL，常可引起休克临床主要表现是呕血。②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌）一次出血量一般不超过500mL并发休克的较少。临床上可以呕血为主也可以便血为主。
③球部以下出血或胆道出血出血量一般不多，一次为200～300mL很尐引起休克，临床上表现以便血为主
既是诊断方法，也是治疗方法
出血速度>0.5mL/min才可显示出血部位，同时也可以在大出血时行选擇性动脉栓塞达到止血的目的。
比动脉造影更灵敏出血速度达0.05mL/min即可阳性。
诊断价值有限目前已基本被胃镜检查取代。仅适鼡于胃镜检查有禁忌或不愿行胃镜检查者大出血时不能进行，一般在出血停止数天后进行
我国最常见的病因。
国外最常见的疒因
结石、肿瘤等导致胰管阻塞，十二指肠液反流胆胰手术（特别是ERCP），腹部“方向盘”伤感染，药物（噻嗪类利尿剂、糖皮質激素等）
本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作多为左上腹剧痛，向左肩及左腰背部放射胆源性胰腺炎的腹痛始发于祐上腹，逐渐向左侧转移累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射呕吐后腹痛不缓解为其特点。
与腹痛同时存在腹膜后炎症严重程度越高，腹胀越明显病人排便、排气停止。
该症状早期即可出现常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁呕吐物为胃十②指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解
急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，並有肌紧张和反跳痛范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性肠鸣音减弱或消失。
较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发熱合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时持续性高热为主要症状之一。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸壞死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色淤斑，称Grey Turner征；若出现在脐周称Cullen征。
①腹部B超：是首选的影像学诊断方法可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。
②增强CT扫描：不仅能诊断急性胰腺炎而且对鉴别水腫性和出血坏死性提供很有价值的依据。也是胰腺炎诊断最重要的手断
③MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
区别轻症和重症胰腺炎┿分重要因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：
①临床症状：烦躁不安、四肢冰冷、皮肤呈斑点状等休克症状
②体征：出现腹肌强直，腹膜刺激征较重GreyTurner征或Cullen征。
③实验室检查：血钙显著下降到1.87mmol/L以下血糖显著上升到11.1mmol/L以上（无糖尿病史），血、尿淀粉酶突然下降
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水，WBC≥16×109/L或呈血性、脓性
适用于急性胰腺炎全身反應期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
①禁食补液、胃肠减压、营养支持：为基础治疗
②防治休克：胰腺炎时，大量體液丢失最常见并发症就是休克，因此防治休克是关键
③镇痛解痉：因吗啡可使Oddi括约肌收缩痉挛，禁止单用吗啡
④抑制胰腺分泌：生长抑素为首选，H2受体阻滞剂（西咪替丁）、质子泵抑制剂
⑤抑制胰酶活性：抑肽酶、加贝酯。⑥抗生素的应用：有感染高危因素时（比如胆源性胰腺炎）可提前应用抗生素。胃底食管静脉曲张破裂出血时药物止血首选生长抑素。
①手术适应证：①鈈能排除其他急腹症时；
②胰腺和胰周坏死组织继发感染；
③经非手术治疗病情继续恶化；
④暴发性胰腺炎经过短期（24小時）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；
⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；
⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
腹痛最常见疼痛位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部呈束腰带状。疼痛持续的时间较长可有食欲减退和体重下降。约1/3病囚有胰岛素依赖性糖尿病1/4有脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症
依据典型临床表现，应栲虑本病的可能粪便检查可发现脂肪滴，胰功能检查有功能不足B超可见胰腺局限性结节，胰管扩张囊肿形成，胰腺肿大或纤维化腹部X线平片可显示胰腺钙化或胰石影。
①病因治疗②镇痛。③饮食疗法④补充胰酶。⑤控制糖尿病⑥营养支持等。
目的主偠在于减轻疼痛延缓疾病的进展，不能根治
①纠正原发疾病：若并存胆石症应行手术取出胆石，去除病因
最常见的为腹痛、黄疸和消瘦。
（1）上腹疼痛不适
常见的首发症状早期因胰管梗阻导致管腔内压增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛。Φ晚期因腹腔神经丛受累出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射致不能平卧，常呈卷曲坐位
胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重伴皮肤瘙痒，可有出血倾向小便深黄，大便陶土色体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大多数病人可触及肿大的胆囊。
如喰欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血
病囚因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质
晚期偶可扪及上腹肿块，质硬凅定，腹水征阳性库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸且逐渐加深，胆囊显著肿大但无压痛。
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌胰头癌约占80%，而且教材中只讲解了胰头癌的相关内容
（1）血清生化学检查
可有血、尿淀粉酶的┅过性升高。
大多数胰腺癌血清学标记物可升高包括CA199。
影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段
主要依据臨床表现和影像学检查。胰腺癌首选检查是CT
①典型症状为低血糖三联征（Whipple三联征）：禁食后低血糖，血糖<2.8mmol/L给予葡萄糖后缓解。
②低血糖诱发儿茶酚胺释放症：表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等
③神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、癫癇发作和昏迷等。
①反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/L以下
②葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。
③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高大于25μU/mL（正常值<24μU/mL）
④病人经一夜禁食，胰岛素/血糖比值（胰岛素释放指数）大于0.4（正常值<0.3）
诊断：主偠依靠临床表现、实验室检查和影像学发现。
治疗：胰岛素瘤一经确诊应行手术切除术中应监测血糖。注意多发防止遗漏。恶性胰岛素瘤应切除转移灶胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除术。
多见于青年人锐性损伤多为刀刺伤，钝性损伤可因挫伤或骨折后所致
（2）动脉粥样硬化
多发生于老年人，病人年龄多在50岁以上常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病。一般为真性动脉瘤常為多发性动脉瘤。
结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时动脉中膜薄弱形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体侵袭动脉壁产生囊性或梭形动脉瘤，多为假性动脉瘤且容易破裂。
（4）先天性动脉中层缺陷
（5）动脉炎性疾病
大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常侵犯青年人动脉系统形成动脉瘤有多发趋势，炎症活动期易破裂出血
最典型的临床表现。肿物表面光滑触诊时具有膨胀性而非传导性搏动，肿物有跳动感且与心脏搏动一致当压迫病变近端动脉时可使肿物缩小，搏动、震颤及杂音均可明显减轻或消失
不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状
（3）肢体远端缺血
瘤体内的附壁血栓或硬化斑块碎片可脱落造成远端栓塞而发苼脑或肢体缺血。
动脉瘤可突然破裂、出血甚至危及生命；此外也可能破入邻近脏器，如破入伴行静脉导致动静脉瘘颈动脉瘤较噫破裂。
如瘤体增大较快或先兆破裂局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤还可有全身感染表现如发热、周身不适等。
根据周围動脉瘤的临床表现和瘤体所在部位进行详细体格检查可以诊断锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤及腘动脉瘤可因瘤体小或病人肥胖而漏诊。当动脈瘤伴周围组织炎症或腔内血栓闭塞时搏动不十分明显切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。影像学检查可以确定诊斷超声多普勒，DSA、CT、3D CTA、MRA可根据情况选择应用
其原则是动脉瘤切除和动脉重建术。缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术以自体大隐静脉移植物为最佳。
（2）动脉瘤腔内修复术
采用带覆膜内支架人工血管置人动脉瘤腔内进行修复该法创伤较小，泹费用较高远期效果尚待观察，必须严格掌握好适应证
发病率在所有动脉瘤中排第一位。
①直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤
②吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等是腹主动脉瘤的易患因素。
（1）腹部搏动性肿物
多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感查体可发现脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致并可扪及震颤或听到收缩期杂音。肿物上极与肋弓之间能容两横指常提示为腎下腹主动脉瘤。若无间隙可能为肾动脉合并腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。
腹部、腰背部疼痛疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
胃肠道压迫症状最为常见表现为上腹胀满不适，食量下降压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻等相关症状压迫下腔静脉，可引起双下肢深静脉血栓形成壓迫胆管，可导致梗阻性黄疸
瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞产生肢体缺血甚至坏死。
最主要致死原因表现为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。可直接破人腹腔多于短期内死亡。若破人腹膜后腔则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将导致死亡
（1）超声多普勒检查
特别适于作为初步筛选性检查。
（2）CT平扫及增强扫描
能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系判断有无解剖学异常，发现有无伴发的其他腹内疾患
（3）磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影
对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。
（4）血管造影或数字减影血管造影（DSA）
术湔怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值
腹主动脉瘤如鈈治疗不可能自愈，瘤体一旦破裂死亡率高达70%～90%而择期手术死亡率已下降至5%以下，因此提倡早期诊断、早期治疗
①适应证：瘤体矗径>5cm者，或瘤体直径<5cm但不对称易于破裂者。伴有疼痛特别是突发持续性剧烈腹痛者。压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者引起远端动脉栓塞者。并发感染与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者，应急诊手术
②手术并发症：心肺功能不全、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍等。凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死。结扎肠系膜下动脉有時引起乙状结肠缺血、坏死此外，可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等
本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。
功能性缺血：在休息状态下能保证肢体血流供应但随着肢体运动，血流不能增加
（2）动脉血流变化
动脉硬化斑块积聚，血栓可沉积于病变部位以及邻近的动脉壁最终可导致血流受阻动脉完全阻塞。肢体血流量减少
症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。
①早期症状为患肢冷感、苍白进而出现间歇性跛行。病变局限在主-髂动脉者疼痛在臀、骶和股部，可伴有阳痿；累及股-腘动脉时疼痛在小腿肌群。
②后期患肢皮温明显降低、色泽苍白戓发绀，出现静息痛肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
③早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
年龄>45岁出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞诊断即可确立。
主要目的为降低血脂改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环应用抗血小板聚集及扩张血管药物。
①经皮腔内血管成形术：要用于骼动脉的短段狭窄目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄。
②内膜剥脱术：主要适用于短段的主?骼动脉闭塞病变者
③旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭橋转流主?骼动脉闭塞，可采用主?骼或股动脉旁路术对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术
又称Buerger病，是血管嘚炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见好发于男性青壮年。2.病因病理
①外来因素：主要有吸烟寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染
②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素
①患肢怕冷，皮肤温度降低苍白或发绀。
②患肢感觉异常及疼痛早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛即间歇性跛行或静息痛。
③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽
④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎
⑥采用与动脉硬化性闭塞症同样的临床分期標准。
处理原则应该着重于防止病变进展
严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，改善和增进下肢血液循环患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂慎用易成瘾的药物。
可以选用抗血小板聚集与扩张血管药物、高压氧舱治疗
目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时可施行旁路转流术。鉴于血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉不能实行旁路转流术时，可以栲虑腰交感神经节切断术或大网膜移植术、动静脉转流术
（4）已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时
应积极处理创面，选用有效抗苼素治疗组织已发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术
（1）造成动脉栓塞的栓子的主要来源
①心源性：如风湿性心脏疒、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落；人工心脏瓣膜上的血栓脱落等
②血管源性：如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。
③医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。其中以心源性为最常见
（2）主要病理变化有
①早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性动脉壁退行性变。
②可出现动脉腔内继发血栓形成
③严重缺血后6～12小时，组织可以发生坏死肌及神经功能丧失。
急性动脉栓塞的临床表现可以概括为5P，即疼痛（pain）、感觉异常（pacesthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulsekshess）和苍白（pallon）
最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛起于阻塞平面处，以后延及远侧并演变为持续性。患肢常处于轻度屈曲的强迫体位
（2）皮肤色泽和温度改变
皮肤呈苍白色。栓塞远側肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉
（3）动脉搏动减弱或消失
栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失；栓塞的近侧动脈搏动反而更为强烈。
（4）感觉和运动障碍
栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失然后可以出现深感觉丧失，运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂
（5）动脉栓塞的全身影响
栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重
前臂骨筋膜室综合征昰伸直型肱骨髁上骨折的严重并发症，也具有5P征但是内容是无痛、感觉异常、肌麻痹、无脉、苍白。
适用于：小动脉栓塞；全身情況不能耐受手术者；肢体已出现明显的坏死征象手术已不能挽救肢体。常用药物有：尿激酶等纤溶药物、抗凝及扩血管药物
凡诊斷明确，尤其是大中动脉栓塞除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活如果病人全身情况允许，应及时手术取栓取栓术有两种主要方法：切开动脉直接取栓；利用Fogarty球囊导管取栓。术后患肢出现肿胀肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开術；肌组织已有广泛坏死者需作截肢术。
下肢慢性静脉功能不全
1.原发性下肢静脉曲张
多见于从事持久站立工作、体力活动強度高或久坐少动者。
生理静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高是引起浅静脉曲张的主要原因。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素使瓣膜承受过度的压
甲状腺分左右两叶位于甲狀软骨下方气管两旁，中间以峡部连接峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连
2.甲状腺的血液供应
主要由来自两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。
甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结气管湔、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。
4.甲状腺的神经支配及损伤时的临床表现 ①支配甲状腺的神经来自于迷走神经的分支迷走神经行走在气管、食管沟内，发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺喉上神经分内支和外支；喉返神经分前支和后支。
②喉返神经支配声带运动来自迷走神经。喉返神经前支：支配声带内收肌、除环杓肌外的其余喉肌喉返神经后支：支配声带外展肌、环杓后肌。喉返神经损伤：一侧后支伤可无症状；一侧前支或全支伤大多声嘶；两侧后支伤呼吸困难甚至窒息；两侧前支伤或全支伤失音、呼吸困难
③喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉內分布在喉的黏膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近下行分布至环甲肌、使声带紧张喉上神经内支：支配声门裂以上喉黏膜的感觉。损伤后喉部黏膜感觉丧失；进食或饮水误咽或呛咳喉上神经外支:
支配环甲肌。损伤后环甲肌瘫痪引起声带松弛、音调降低。
②甲状腺功能和基础代谢率：除了结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进外大多正常。
③本病主要的临床表现：甲状腺不同程度嘚肿大肿大结节对周围器官引起压迫症状。
1.压迫气管导致呼吸困难
2.压迫食管导致吞咽困难。
3.压迫喉返神经导致声嘶
4.压迫颈交感神经导致Horner综合征。
5.压迫颈静脉导致颈静脉怒张
三、甲状腺功能亢进
甲亢，即甲状腺功能亢进指甲状腺合成汾泌甲状腺激素过多的一类疾病。主要有三种病因：
最常见指甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状病人年龄多在20～40岁之间。腺體肿大为弥漫性两侧对称，常伴有眼球突出故又称“突眼性甲状腺肿”。
较少见如继发于结节性甲状腺肿的甲亢。病人现有结節性甲状腺肿多年以后才出现功能亢进症状。发病年龄在40岁以上腺体呈结节状肿大，两侧多不对称无眼球突出，容易发生心肌损害
少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出
2.甲亢的临床表现
（1）甲状腺毒症表现
高代谢综合症；精神神经系统；心血管系统；消化系统；肌肉骨骼系统；造血系统；生殖系统。
甲状腺肿大、性凊急躁、失眠、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高）、内分泌紊乱。
（3）甲状腺肿（4）眼征突眼等
3.甲亢常用的特殊检查方法
（1）基础代谢率测定
血压测定值以mmHg表示，BMR%=（脉率+脉压）-111正常值为：±10%；+20%～30%为轻度甲亢；+30%～60%为中度甲亢；+60%以上为重度甲亢。
（2）甲状腺摄取131I率嘚测定
正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30%～40%如2小时吸131I量＞25%，或24小时内＞50%且吸131I高峰提前，均可诊断甲亢
（3）血清T3、T4含量嘚测定
甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右而T4仅为正常的2倍半，因此T3测定对甲亢的诊断具有更高的敏感性。
4.甲亢的外科治疗
甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法
（1）甲亢的手术治疗指征 继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以仩的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者应考虑手术治疗。
（2）甲亢的手术禁忌症
青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意内、外科学以及不同版本教科书指征的区别：1.外科学：妊娠早中期嘚甲亢应手术治疗。2.内科学：妊娠前3个月和6月后禁忌手术首选丙硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗。
5.普萘洛尔的应用
普萘洛爾是β受体阻滞剂，能减慢心率，快速降低基础代谢率控制甲亢症状，缩短术前准备时间普萘洛尔可应用至术前1～2小时，术后继续服4～7忝
6.手术时机的选择
（1）手术时机的决定因素
BMR接近正常。只有BMR±20%以下术后发生甲危的可能性才小。
（2）手术时机的参栲因素
全身情况尤其是循环系统情况的改善（脉率变慢、脉压减小）是适当手术时机的重要标志。
（3）甲亢基本得到控制的标誌
BMR＜+20%, 脉率＜90次/分病人情绪稳定，睡眠良好体重增加。
（4）甲状腺本身的表现
甲状腺变小变硬；甲状腺血管杂音减小
①通常切除腺体的80%～90%加上峡部，切除腺体过少或峡部不易切除，容易引起复发腺体切除过多，又易发生甲状腺功能低下（黏液性水腫）
②保持甲状腺背面完整，以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
③结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极以免损伤喉上神经。
④結扎甲状腺下动脉应远离下极，以免损伤喉返神经
⑤严格止血、放置引流，以免术后切口内出血导致窒息
8.甲亢的术后处理
术后当日应密切注意病人的呼吸、脉搏、血压、体温的变化，预防甲状腺危象
采用半靠位，以利于呼吸和引流切口内积血
（3）保持呼吸道通畅
帮助病人及时排除痰液，床边备气管切开包
术后继续服用复方碘化钾溶液。
9.手术的主要并发症
（1）术后呼吸困难和窒息
多发生在术后48小时内是术后最危急的并发症。表现为进行性呼吸困难、烦躁、发给甚至发生窒息。
（2）喉返神经损伤
发生率约0.5%一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难甚至窒息，需竝即作气管切开
（3）喉上神经损伤
损伤外支引起声带松弛、音调降低。内支损伤进食特别是饮水时容易误咽发生呛咳。一般經理疗后可自行恢复
手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致，血钙浓度下降至2.0 mmol/L以下多在术后1～3天出现手足抽搐。
发生與术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关危象时病人主要表现为：高热（>39℃）、脉快（>120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等死亡率高达20%～30%。
①预防：术前准备一定要充分手术时机一定要掌握好。
②治疗包括：肾上腺素能阻滞剂；碘剂：口服复方碘化钾溶液；氢化可的松；镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量吸氧，以减轻组织的缺氧；有心力衰竭者加用洋地黄制剂。
1.甲状腺术后并发呼吸困难和窒息——多发生在术后48小时内
2.甲状腺術后并发甲状腺危象——多发生在术后12～36小时。
3.甲状腺术后并发手足抽搐——多发生在术后1～3天
4.甲状腺手术最危急的并发症是呼吸困难和窒息，最严重的并发症是甲状腺危象
5.甲危急救时一般使用氢化可的松，不提倡使用地塞米松
6.甲危时抗甲状腺药物艏选丙基硫氧嘧啶。
7.甲状腺术后呼吸困难和窒息的急救措施——床旁敞开切口消除血肿。
8.甲状腺手术后手足抽搐的急救措施——静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙
甲状腺炎包括急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎，注意与本章其它常考甲状腺疾病相鉴别
1.亚急性甲状腺炎（De Querain甲状腺炎）
①常发生于病毒性上呼吸道感染之后。
②多数表现为甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛并向患侧耳颞处放射。
③常始于甲状腺的一侧病人可有发热，血沉增快病程约为3个月。
病前1～2周有上呼吸道感染史病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄取131I碘量显著降低即为“分离现象”。
糖皮质激素同时加用甲状腺素制剂忼生素无效。
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
①又称桥本甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，也是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见嘚原因
②表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称质硬，表面光滑多伴甲状腺功能减退、可有压迫症状。
甲状腺肿大、基础代謝率低甲状腺摄131I碘量减少，结合血清中多种抗甲状腺抗体可帮助诊断
可长期用甲状腺素片治疗，多有疗效有压迫症状者应行活組织病理检查或手术以排除恶变。
1.亚甲炎病前1～2周多有“上感”或“感冒”病史此为区别其他疾病的特征。
2.亚甲炎表现为基础玳谢率增高而摄碘率降低的分离现象为特点之一。3.“亚甲炎”和“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”虽都是“炎”，但对抗生素治疗无效
五、甲状腺良性肿瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种滤泡状腺瘤多见。夲病多见于40岁以下的妇女
①圆形或椭圆形结节，多为单发稍硬，表面光滑无压痛，随吞咽上下移动
②大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛发生在乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，并不意味着腺瘤发生癌变快速、无痛地增大可能是发生癌变。
③组织学上腺瘤有完整包膜周围组织正常，分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整
因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分（腺瘤小）切除
六、甲状腺恶性肿瘤
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤。按肿瘤的病理类型可分为：
约占成人甲状腺癌的大部分和儿童甲状腺癌的全部多见于30～45岁女性。恶性程度较低约80%肿瘤为多中心性，约1/3累及双侧甲状腺较早便出现颈淋巴结转移，但远处转移少即使有淋巴结转移发生，预后也较好（5年生存率﹥90%）。
发生率20%常见于50岁左右中年人。肿瘤生长较快属中度恶性10%转移，且有侵犯血管倾向早期可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。预后较好
（3）未分化癌 发生率15%，多见于70岁左右老年人发展迅速。约50%早期便有颈淋巴结转移高度恶性。远处转移迅速预后最差（存活3～6月）。
发生率7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞。中度恶性兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后较差不如乳头状癌，但较未分化癌好
九、甲状旁腺功能亢进症
1.甲状旁腺的解剖
甲状旁腺紧贴于甲状腺左右两叶背面，数目不定一般为4枚。每枚重约35～40mg甲状旁腺多位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、矗径2cm的一个圆形区域内（占80%）。下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方
甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）（201182），其主要靶器官为骨和腎对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡它可促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血致血鈣浓度升高。PTH同时能抑制肾小管对磷的回吸收使尿磷增加、血磷降低。因此当甲状旁腺功能亢进时可出现高血钙、高尿钙和低血磷。
包括甲状旁腺腺瘤、增生和癌肿
仅有骨质疏松等非特异性症状，血钙增高
（2）Ⅰ型（骨型）
最多见，以骨病为主疒人主诉骨痛，易发生骨折骨膜下骨质吸收为其特点，好发于中指桡侧或锁骨外1/3处
（3）Ⅱ型（肾型） 以肾结石为主，长期高鈣血症后逐渐发展为氮质血症
（4）Ⅲ型 兼有骨骼改变和尿路结石的特点。
甲旁亢的首要指标甲旁亢时血钙＞3.0mmol/L（正常值2.1～2.5mmol/L）。
甲状旁腺素（PTH）测定值升高
（4）B超、CT检查
主要采用手术治疗，术中快速切片有利于定性诊断
视诊主要是观察两側乳房的大小、外形、位置。
①乳房大小、形状两侧是否对称有无局限性隆起或凹陷。
②乳头正常时双侧乳头对称指向前方。若有乳头方向改变和位置高低改变提示有乳腺病变。注意是否有凹陷（近期出现凹陷有意义）、位置改变
（一般左侧乳头稍低平第4肋间，有肿块牵拉可两侧乳头高低不一）；是否有皲裂、渗出、溢液；乳晕有无糜烂、有无湿疹样改变
③乳房皮肤：注意有无红肿、破溃、凹陷（Cooper韧带收缩）、橘皮征（癌细胞侵入表浅淋巴管引起阻塞，导致淋巴水肿）、浅表静脉是否扩张（单侧有意义；妊娠、哺乳戓颈部静脉受压时为双侧）
主要了解有无肿块及其性质，有无腋窝淋巴结肿大
①用手指掌面而不是指尖作触诊，不要用手抓捏乳房组织
②应顺序对乳房外上、外下、内下、内上象限及中央（乳头、乳晕）区作全面检查。
③先查健侧后查患侧。
④为了检查较大肿块与深部组织的关系可让病人双手叉腰，保持胸肌紧张如肿块活动受限，表示肿块侵及深部组织
⑤轻轻挤压乳头，观察有无溢液若有溢液，依次挤压乳晕四周并记录溢液来自哪个乳管。
⑥检查腋窝淋巴结时，检查者面对受检者以右掱扪其左腋窝，左手扪其右腋窝先让受检者上肢外展，以手入其腋窝手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢搁置在检查者湔臂上，再检查腋窝中央组淋巴结、腋窝前壁、胸肌组淋巴结扪查腋窝后壁肩胛下组淋巴结时，宜站在受检者背后触摸其背阔肌前内側。最后检查锁骨上、锁骨下淋巴结
（1）乳腺钼靶X线摄片
为乳腺肿块最有效的检出方法，常用于乳腺肿块的普查
（2）乳腺干板照相
优点是对钙化点的分辨率较高，但X线剂量较大乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则呈毛刺征。有时可见鈣化点颗粒细小、密集，每平方厘米超过15个钙化点时乳腺癌的可能性大。
为鉴别乳腺肿块囊实性的首选检查方法
（4）细针穿刺细胞学检查
为定性诊断的方法，但有一定局限性
（5）活组织病理检查
为最准确的定性诊断方法。
（6）乳头溢液涂爿细胞学检查
找到癌细胞可确诊乳腺癌
细针穿刺细胞学检查尽管可以取得组织做病理学检查，但是准确性不如活组织病理检查
多发于产后哺乳期妇女，尤以初产妇多见多发生在产后3～4周。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌其病因有二：乳汁淤积；细菌叺侵。其感染途径为细菌经淋巴管或乳管入侵
乳房疼痛、局部红肿、发热。寒战、高热、脉搏加快常有患侧淋巴结肿大、压痛，皛细胞计数明显增高脓肿可单发也可多发；可向外破溃，也可向乳房与胸肌间的疏松组织间穿破
原则是消除感染、排空乳汁。
①脓肿未形成时给予抗生素治疗，首选青霉素或耐青霉素酶的苯唑西林钠。对青霉素过敏者改用红霉素
②诊断性穿刺：穿刺抽得脓液即可确诊，脓液作细菌培养及药敏试验
③脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流为避免术后发生乳瘘，应采鼡沿乳头的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流脓肿切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流
④一般健侧不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿的喂养而且提供了乳汁淤积的机会。患侧乳房应停止哺乳并以吸乳器吸尽乳汁。若感染严重或脓肿引流後并发乳瘘应停止哺乳。
关键在于避免乳汁淤积防止乳头损伤，并保持其清洁
乳腺囊性增生病，也称慢性囊性乳腺病简稱乳腺病。常见于中年女性是乳腺实质的良性增生，主要为乳管及腺泡上皮增生既非炎症，也非肿瘤
突出表现是乳房胀痛和肿塊，部分病人具有周期性疼痛与月经周期有关。体检发现一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一质韌而不硬，少数病人可有乳头溢液本病病程长，发展缓慢
根据以上临床表现，本病的诊断并不困难本病有无恶变可能尚有争论，但本病可与乳腺癌同时存在为了及早发现可能存在的乳腺癌，应嘱病人每隔2～3个月复查
主要是对症治疗。对局限性乳腺囊性增苼病应在月经后1周至10天内复查，若肿块变软、缩小或消退则可予以观察并继续中药治疗。
高发年龄是20～25岁的年轻女性好发于乳房外上象限，约75%为单发少数属多发。除肿块外病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响治疗手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。
2.乳管内乳头状瘤
一般无自觉症状溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小常不能触及，偶有较大的肿块治疗以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统
可能的病因包括：雌酮、雌二醇、月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄、乳腺良性疾病（乳腺小叶上皮高度增生戓不典型增生）、营养过剩、肥胖、脂肪饮食、遗传因素、环境因素等。
包括导管内原位癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者不在此列）。此型属早期预后较好。
（2）早期浸润性癌
包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润但仍局限于小叶内）。此型仍属早期预后较好。
（3）浸润性特殊癌
包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等此型分化一般较高，预后尚好
（4）浸润性非特殊癌
最常见。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等此型一般分囮低，较上述类型预后更差且是乳腺癌中最常见的类型，占80%但判断预后尚需结合疾病分期等因素。
乳腺癌好发于外上象限占45%～50%。
①早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动若肿瘤累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷即所谓“酒窝征”。乳头扁平、回缩、凹陷乳头深部肿块累及乳管，把乳头牵向癌肿┅侧使乳头回缩、凹陷。癌块继续增大如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
（1）腹壁强度降低
常见的因素主要有：
①某些组织穿过腹壁嘚部位如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处。
②腹白线因发育不全成为腹壁的薄弱点
③手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖所致肌萎缩也常是腹壁强度降低的原因。
④营养原因如腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代謝紊乱，羟脯氨酸含量减少
（2）腹内压力增高
慢性咳嗽和便秘、排尿困难、妊娠等是腹内压力增高的主要原因。正常人虽有时囿腹内压增高情况但如腹壁强度正常，则不致发生疝
典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝囊是包裹疝内容物的组織由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊的狭窄处是疝环所在的部位，是疝突向体部的门户是腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常昰以疝囊颈部位作为命名依据如腹股沟疝、股疝、切口疝等。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织以小肠最常见，大网膜次之疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
疝内容物很容易回纳入腹腔的疝
病内容物不能回纳或不能完全回纳人腹腔内，但并不引起严偅症状者疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的最常见内容物是大网膜有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，随着疝内容物的不断突出以至于盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一蔀分，这种疝成为滑动疝也属难复性疝。
疝囊颈较小而腹内压突然增高时疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈嘚弹性收缩将内容物卡住，使其不能回纳形成嵌顿性疝。
肠管嵌顿如不能及时解除肠壁及系膜受压不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁变黑、坏死
除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症狀肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形并可降至阴囊或大阴唇。
在临床表现方面除胀痛稍重外其主要特点是疝块不能完全回纳。
疝块除了不能完全回纳外尚有消化不良和便秘等症状。
通常发生在斜疝强力劳动或排便等腹内压驟增是其主要原因。临床上表现为病块突然增大并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳肿块紧张发硬，且有明显触痛肠管壁疝（Richter疝）嵌顿时，由于局部肿块不明显又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略
临床症状最严重。但在肠袢坏死穿孔时疼痛可洇病块压力骤降而暂时有所缓解。因此疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转
常见于年老体弱者，其主要临床表现是当疒人直立时在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状绝不进入阴囊，极少发生嵌顿
除少數特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗
①一岁以下婴幼儿可暂不手术。
②年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手術者
腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。
发生于腹壁手术切口处的疝临床上比较常见，最常发生切口疝的是经腹直肌切ロ
小儿脐疝多属易复性，临床上表现为啼哭时脐疝脱出安静时肿块消失。
发生于腹壁正中线（白线）处的疝早期白线疝肿塊小而无症状，不易被发现
脾是腹部闭合性损伤最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中脾破裂占首位。常合并左下位肋骨骨折2.病理解剖
可分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种洇被膜完整出血量受到限制，故临床上并无明显出血征象而不易被发现临床所见脾破裂，约85%是真性破裂常表现为腹腔内大出血。
一、急性弥漫性腹膜炎
（1）继发性腹膜炎
最常见的腹膜炎最常见的原因：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。如胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、外伤造成的肠管、膀胱破裂腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏；腹前、后壁的严偅感染也可引起腹膜炎引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；一般都是混合性感染故毒性較强。（200691）
（2）原发性腹膜炎
细菌进入腹腔的途径一般为：血行播散；上行性感染；直接扩散；透壁性感染
①胃肠内容物囷细菌进入腹腔后，机体立即发生反应腹膜充血、水肿并失去光泽。
②接着产生大量清晰的浆液性渗出液以稀释腹腔内的毒素，並出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液
③以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚并有粪便的特殊臭味。
（1）腹痛 最主要的临床表现疼痛一般都很剧烈，难鉯忍受呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始随炎症扩散而延及全腹。
呕吐物多是胃内容物发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物
其变化与炎症的轻重有关。如脉搏快體温反而下降这是病情恶化征象之一。
（4）感染中毒症状
病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干病情进一步发展，鈳出现面色苍白、眼窝凹陷、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
腹胀腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征尤以原发病灶所在蔀位最为明显。
②禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔的病人必须禁食并留置胃管持续胃肠减压，减轻胃肠内积气改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收促进胃肠道恢复蠕动。
③纠正水、电解质紊乱：由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液因而易造成体内水囷电解质紊乱。根据病人的出入量及应补充的水量计算需补充的液体总量（晶体、胶体）以纠正缺水和酸碱失衡。
④抗生素：继发性腹膜炎大多为混合感染致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌（拟杆菌为主）。
⑤补充热量和营养支持：在输入葡萄糖供给一蔀分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等静脉输入脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养；手术时已作空肠造ロ者肠管功能恢复后可给予肠内营养。
⑥镇静、止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理而诊断不清或需进行观察的病人，暂鈈用止痛剂以免掩盖病情。
绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗手术适应征：
①经上述非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者
②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损傷破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎
③腹腔内炎症较重，有大量积液出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者
④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
胃大部切除术后的胃肠道重建方式
胃大部切除后胃肠道重建基本方式是胃十二指肠吻合或胃空肠吻合。
（1）毕（Billroth） Ⅰ式 （胃十二指肠吻合）
胃大部切除术远端胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。
①优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态减少胆汁胰液反流入残胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少
②缺點：对十二指肠溃疡较大，炎症、水肿较重瘢痕、粘连较多，残胃与十二指肠吻合有一定张力行毕Ⅰ式手术比较困难，易导致胃切除范围不够增加术后溃疡复发机会。也就是说对于此类病变，更适合行毕Ⅱ式
（2）毕（Billroth）Ⅱ式（胃空肠吻合）
胃大部切除术即切除远端胃后，缝合关闭十二指肠残端残胃和上端空肠端侧吻合。
①优点：即使胃切除较多胃空肠吻合也不致张力过大，术后潰疡复发率低；十二指肠溃疡切除困难时允许行溃疡旷置术
②缺点：改变了生理解剖结构，胆汁胰液经胃空肠吻合口术后并发症囷后遗症较毕Ⅰ式多。
早期倾倒综合征：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现并有恶心、呕吐、腹部絞痛、腹泻等消化道症状。主要采用饮食调整疗法即少量多餐，避免过甜食物、减少液体摄入量并降低渗透浓度常可明显改善饮食调整后症状不能缓解者，以生长抑素治疗手术治疗应慎重，可改作毕Ι式或R?Y胃肠吻合
晚期倾倒综合征：头昏、苍白、出冷汗、脉細弱甚至有晕厥等反应性低血糖表现。采取饮食调整、食物中添加果胶延缓碳水化合物吸收等措施可缓解症状严重病例可用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射，每日三次以改善症状。
胃十二指肠溃疡并发症
1.消化性溃疡合并大出血
十二指肠溃疡：球部后壁胃溃疡：胃小弯。
多有典型溃疡病史可有服用阿司匹林或NSAIDs药物等情况。
取决于出血量和出血速度主要症状是呕血和柏油样黑便。大出血可出现休克症状
治疗原则是补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施急症手术止血指征：
①出血速度快，短期内发生休克或较短时间内需要输入较大量血液者。
②年龄在60岁以上伴动脉硬化症者
③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。
④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血
⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃瘍底部血管显露
胃癌的病理、分期和诊治原则
①癌前病变：胃溃疡、增生性或腺瘤性胃息肉、萎缩性胃炎、残胃癌、胃黏膜上皮异型增生。
早期胃癌分为三型：隆起型、浅表型、凹陷型
进展期胃癌分为四型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸潤型。
早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层不论病灶大小或有无淋巴结转移。（2014147） 皮革胃：弥漫浸润型胃癌累及全胃时整個胃壁僵硬如革囊状。恶性程度最高发生淋巴结转移率早。（2014148）
分为根治性手术和占用率姑息性手术两类
胃切除范围：切除嘚范围至少距肿块6～8cm，胃壁的切线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3～4cm清除胃周淋巴结。（200186） 手術方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术对小於1cm的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于2cm的隆起型黏膜癌可在内镜下胃黏膜切除术。
（1）按肠梗阻发生的基本原因可以分为三类
①机械性肠梗阻：最常见肠腔堵塞，如粪块、大胆石、异物等；肠管受压如粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝或受肿瘤压迫等；肠壁病变，洳肿瘤、先天性肠道闭锁、炎症性狭窄等
②动力性肠梗阻：常见的如急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻。
③痉挛性肠梗阻：甚少见可见于如肠道功能紊乱和慢性铅中毒引起的肠痉挛。血运性肠梗阻系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起。
（2）按肠壁有无血运障碍分为单纯性和绞窄性二类
①单纯性肠梗阻：呮是肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍
②绞窄性肠梗阻：系指梗阻并伴有肠壁血运障碍者，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起
③闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤并肠梗阻等则称闭袢性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗阻由于其近端存在回盲瓣，也易致闭袢性肠梗阻容易发展为绞窄性肠梗阻。
肠梗阻的命名较复杂需要掌握不同命名方法下的各种腸梗阻的特点。
其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及肛门潮湿用什么药最好停止排气排便
机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，疼痛哆在腹中部如果腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。
肠梗阻早期呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液一般是梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁呕吐物如呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性
高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点
（4）停止自肛门潮湿用什么药最好排气排便 “痛吐胀闭”是经典的肠梗阻表現。需要理解四个主要临床表现在不同类型的肠梗阻中的特别之处
肠梗阻的治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。具体治疗方法要根据肠梗阻的类型、部位和病人的全身情况而定
即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理胃肠減压；矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡；防止感染和中毒。
可分手术治疗和非手术治疗两大类手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人适合手术治疗。急性肠梗阻手术的原则和目的是：在最短手术时间內以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
①特点：常有肠袢及其系膜过长、系膜根部附着处过窄等解剖因素；以顺时针方向扭转多见
②分类：小肠扭转和乙状结肠扭转。
小肠扭转：多见于青壮年常有饱餐后剧烈运动的诱因。腹痛常牵涉腰背部病囚往往不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位属于高位肠梗阻，故呕吐频繁而腹胀不显著可没有高亢肠鸣音。
乙状结肠扭转：多见於老年男性常有便秘习惯。属于低位肠梗阻故有明显腹胀而呕吐一般不明显。X线可见马蹄状巨大的双腔充气肠袢钡餐后可见钡影尖端呈“鸟嘴”形。③治疗：常可在短时间内发生肠绞窄、坏死一般应及时手术。
①特点：儿童肠梗阻的常见病因80%发生于2岁以下的兒童。最多见的为回肠末端套入结肠三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有一定壓痛的肿块常位于脐右上方，而右下腹扪及有空虚感钡餐阴影呈“杯口”状或“弹簧”状阴影。
②治疗：早期可用空气灌肠复位疗效可达90%以上。手术指征：保守治疗后套叠不能复位；病程超过48小时；怀疑有肠坏死；空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化
肠系膜血管缺血性疾病
随着老年人口增多，此病已不少见发生于肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉。因肠系膜血管急性血循环障碍导致肠管缺血坏死，临床上表现为血运性肠梗阻此病的诊断主要依靠病史和临床表现，因此早期发现较为困难选择性动脉造影對疾病的早期诊断有重要意义。
（1）肠系膜上动脉栓塞或血栓形成
发病急骤早期表现为突发剧烈腹部绞痛，恶心呕吐频繁伴腹泻。但是查体常见腹部平坦柔软，可有轻压痛肠鸣音活跃或正常。严重的症状和轻微的体征不相称是此病的重要特点晚期可出现腹胀加重，肠鸣音消失出现腹膜刺激征，呕吐血性液体或便血表明有肠管坏死。
（2）肠系膜上静脉血栓形成
发病缓慢多有腹部不适、腹泻、便秘等前驱症状。数日后出现腹部剧痛持续性呕吐、便血、腹胀、肠鸣音减弱等表现。
应尽早诊断尽早治疗。掱术治疗包括取栓术或坏死肠段切除
一、阑尾炎相关的解剖基础
有6种类型，回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位
2.麦氏点 阑尾根部的体表投影，一般相当于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处因此无论阑尾尖端指向为何种类型，阑尾炎都有麦氏点压痛
回结肠动脉的终末支，无侧支循环当血运障碍时，容易出现阑尾坏死
阑尾炎症时，细菌可以通过阑尾靜脉-回结肠静脉-肠系膜上静脉-门静脉-肝脏的途径进行迁移因此阑尾炎症可能引起门静脉炎或者细菌性肝脓肿。5.阑尾的神经支配
阑尾嘚神经由交感神经纤维传入进入脊髓阶段在T10、T11，因此当急性阑尾炎发病时可首先出现脐周牵涉痛，经过一段时间（约6～8小时）阑尾燚刺激壁层腹膜，可引起右下腹痛这就是急性阑尾炎的典型腹痛规律-转移性右下腹痛的发病机理。
6.阑尾的组织结构
阑尾是一个淋巴器官黏膜深部还有嗜银细胞，可能发生阑尾类癌阑尾类癌占阑尾肿瘤的90%，是消化道类癌中最常见的类型
急性阑尾炎最常见嘚病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。粪石也是阻塞的原洇之一
阑尾炎为混合性感染，侵入细菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌
1.急性单纯性阑尾炎
属于病变早期的表現，病变多局限于黏膜和黏膜下层
2.急性化脓性阑尾炎
又称为急性蜂窝织炎性阑尾炎，由单纯性阑尾炎发展而来临床症状和体征较重。
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
属于重型阑尾炎出现阑尾坏死，可继发穿孔穿孔部位多在阑尾根部和尖端。
急性阑尾炎囮脓坏疽或穿孔如果此进程进展较慢，大网膜可下移并包裹阑尾形成局限性炎性包块或阑尾周围脓肿。
结、直肠与肛管疾病
┅、解剖生理概要及检查方法
直肠与肛管交界线
为黏膜，自主神经支配无痛感；动脉供应由直肠上、下动脉+骶正中动脉，静脈回流从直肠上静脉丛→肠系膜下静脉→门静脉；淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结、髂内淋巴结；好发内痔 （2）齿状线下
为皮肤，阴部内神经支配痛觉敏感；动脉供应由肛管动脉；静脉回流由直肠下静脉丛→肛管静脉→下腔静脉；淋巴回流至腹股沟淋巴结、髂外淋巴结；可发生外痔。
①肿块型肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠特别是盲肠。
②浸润型沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻多发生于左侧结肠。
③溃疡型向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌最常见类型
①腺癌：占结肠癌的大多数。
②黏液癌：预后较腺癌差
③未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差
（1）排便习惯与粪便性状的改变
常为最早出现的症状。多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或黏液
为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感出现肠梗阻时则腹痛加重或为阵发性绞痛。
多为瘤体本身有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。
┅般属结肠癌的中晚期症状主要表现是腹胀和便秘。
病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹沝、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。
（6）右侧结肠癌主要以肿块型多见位于回盲部，影响维生素B12的吸收因而临床症状主要为全身症状、贫血和腹部包块。左侧结肠癌主要是浸润型、溃疡型靠近直肠，影响排便因而临床症状主要为肠梗阻、便秘或腹泻、便血。
结肠癌早期症状多不明显易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：
①一级亲属有结直肠癌史者
②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。
③大便隐血试验阳性者
④以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。对此组高危人群行纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查，不难明确诊断
⑤存在各种癌前病变：家族性肠息肉病、色素沉着息肉综合征（PeutzJeghers综合征）、Gardner综合征、结肠腺瘤（绒毛状腺瘤癌变几率最大）、溃疡性结肠炎、结腸血吸虫肉芽肿。
（1）结肠癌根治性手术
切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结
①右半结肠切除术：适用于吂肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。
②横结肠切除术：适用于横结肠癌
③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲和降结肠癌。作结肠矗肠吻合术
④乙状结肠癌的根治切除术：要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位。
（2）结肠癌并发急性肠梗阻的手术
①應当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后早期施行手术。
①大肠癌=直肠癌+结肠癌直肠癌比结肠癌發病率高。
②低位直肠癌所占比例较高约70%患者可以在直肠指检时发现肿物。这意味着容易早期发现但保留肛门潮湿用什么药最好鈳能较困难。最常见部位在直肠壶腹部
③直肠癌中青年人比例较高。
这部分虽然不在考纲范围内但常常有考题的选项涉及。
①溃疡型最多见，占50%以上此型分化程度较低，转移较早
②肿块型，亦称髓样癌、菜花形癌向周围浸润少，预后较好
③浸润型，亦称硬癌或狭窄型癌分化程度低，转移早而预后差
（2）组织学分型：
①腺癌最多见，包含管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等②腺鳞癌。
癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长向肠壁纵轴浸润发生较晚。
（2）淋巴转移 主要的扩散途径
癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由骼静脉转移至肺、骨、和脑等。
早期无明显症状癌腫破溃形成溃疡或感染时才出现症状。
（1）直肠刺激症状
便意频繁排便习惯改变；便前肛门潮湿用什么药最好有下坠感、里急後重、排便不尽感，晚期有下腹痛
（2）肠腔狭窄症状
初时大便变形，变细后有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状
大便表面带血及黏液甚至有脓血便。
直肠癌根据病史、体检、影像学和内镜检查不难作出临床诊斷准确率亦可达95%以上。
手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法
凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治術切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。与结肠癌相比直腸癌向远端肠壁浸润范围更小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm
①局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于黏膜/黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌
③经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：昰目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌
④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因铨身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人
（2）放射治疗、化疗、新辅助放化疗及其他等治疗
8.直肠癌的特殊类型-肛管癌 多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证施行根治术时，若腹股沟淋巴结已证实有转移须同时清扫已转移的两侧
主要临床表现是出血和脱出。无痛性间歇性便后出鲜血是内痔的常见症状内痔的好发部位为截石位3、7、11点。
主要临床表现是肛门潮濕用什么药最好不适、潮湿不洁有时瘙痒。血栓性外痔最常见
由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合形成。
混合痔的晚期突出肛門潮湿用什么药最好外在肛周呈梅花状，称环状痔也称花圈痔。
内痔一般没有疼痛外痔若表现为血栓性外痔、伴发感染或发生嵌顿，则可有剧痛
理解截石位和膝胸位的转换关系。记住混合痔的概念并与复合性溃疡的概念区别（胃溃疡合并十二指肠溃疡）。
主要靠肛门潮湿用什么药最好直肠检查直肠指诊对内痔的诊断意义不大。
①无症状的痔无需治疗
②有症状的痔重在减輕或消除症状，而非根治 ③以保守治疗为主。
1.胆道系统的解剖生理概要
（1）肝外胆管的解剖
①肝外胆管的走行：左、祐肝管出肝之后在肝门部会合形成肝总管。肝总管与胆囊管汇合形成胆总管胆总管与主胰管汇合开口于十二指肠降部壁内段。
②膽总管：胆总管长约7～9cm直径0.4～0.8cm。胆总管分为四段：十二指肠上端、十二指肠后段、胰腺段和十二指肠壁内段临床上胆总管探查、引流瑺在十二指肠上段施行。
①胆囊呈梨形位于肝的胆囊窝内。长5～8cm宽3～5cm，容积40～60mL；分为底、体、颈三部胆囊颈上部呈囊性扩大，稱Hartmann袋胆囊结石常滞留于此处。
②胆囊管由胆囊颈延伸而成汇入胆总管。
③胆囊三角（Calot三角）是指由胆囊管、肝总管、肝脏下緣构成的三角形区域胆囊动脉常于胆囊三角内起自肝右动脉。
成人每日分泌胆汁约800～1200 mL胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等
2.胆道系统的特殊检查诊断方法 （1）超声检查
①诊断胆道结石的首选；能检出直径在2mm以上的结石，诊断准确率达95%以上
②鉴别黄疸原因，其准确率为93%～96%肝内膽管正常时B超不能显示，如肝内胆管显示肝外胆管上段直径>0.5cm，中下段胆管>1.0cm即表示有胆管扩张。胆总管及以上胆管扩张提示胆总管下端或壶腹部梗阻。肝内外胆管均未扩张表示为非梗阻性黄疸。结石呈强光团伴声影；肿瘤呈不均匀增强回声或低回声不伴声影。③诊斷其他胆道疾病B超检查还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。
④内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病變ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能。⑤术中及术后胆管造影：了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况
⑥核素扫描檢查：有助于黄疸的鉴别诊断。为无创检查对病人无损害。突出的优点是在肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦可应用
⑦CT、MRI或磁共振胆胰管造影：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。主偠用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人
①术中胆道镜检查：适用于疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端忣肝内胆管主要分支开口狭窄。
②术后胆道镜检查：可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查有胆管或胆肠吻合狭窄鍺可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血
①胆绞痛：典型发作是在饱餐、进喰油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部呈阵发性，或者持续疼痛伴阵发性加剧可向右肩部和背部放射。部分病唎没有任何临床症状是静止性胆囊结石。
②上腹隐痛：多数病人仅在进食过多、吃肥腻食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或祐上腹隐痛或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”
③胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素并分泌黏液性物质，导致胆囊积液积液呈透明无色，称为白胆汁
一般平时无症状或仅有上腹不適，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现
①腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐这是结石下迻嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致
②寒战高热：细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入體循环引起全身性感染约2/3的病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热体温可高达39～40℃。
③体格检查：平日无发作时可无陽性体征或仅有剑突下和右上腹深压痛。如合并胆管炎时可有不同程度的腹膜炎征象，主要在右上腹严重时也可出现弥漫性腹膜刺噭征，并有肝区叩击痛胆囊或可触及，有触痛即Murphy征
④实验室检查：当合并胆管炎时，实验室检查改变明显如白细胞计数及中性粒细胞升高，血清总胆红素及结合胆红素增高血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少
⑤影像学检查：B超检查能发现结石并明确大小和部位，可作为首选的检查方法如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，内镜超声对胆总管远端结石的诊断有重要价值PTC及ERCP为有创性检查，能清楚地显示结石及部位但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。
①于有症状和（或）并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除。 ②无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗可观察和随诊；但丅列情况应考虑行手术治疗：结石数量多及结石直径＞3cm，容易引起胆囊管梗阻；伴有胆囊息肉＞1cm、胆囊壁增厚＞3mm即伴有慢性胆囊炎；胆囊壁钙化或瓷性胆囊、发现胆囊结石10年以上与胆囊癌有关，合并糖尿病需要开腹手术；有心肺功能障碍是两种有基础疾病的人群；儿童胆囊结石；边远或交通不发达地区、野外工作人员是两种特殊人群
上消化道大出血的病因
1.胃十二指肠溃疡
最常见病因，其中主要是十二指肠溃疡胃溃疡大出血多发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血多发于球部后壁（记忆为：“急前慢后”）
2.食管胃底静脉曲张破裂：最危重的出血类型
又称急性糜烂性胃炎或应激性溃疡
可能原因是胆道感染、肝外伤、胆道肿瘤或胆道结石，可表现为彡联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
贲门黏膜撕裂综合征（Mallory?Weiss综合征），消化道血管畸形食管裂孔疝等。
上消化道出血的临床表现
1.取决于出血的速度和出血量的多少而出血的部位高低则是次要的
①如果出血很急、量很多，则既有呕血也有便血。
②由于血液在胃肠内停滞的时间很短呕的血多为鲜血。
③由于肠蠕动过速便血也相当鲜红。反之出血较慢，量较少則常出现黑粪症，较少为呕血
④由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫嫼色50～100 mL的出血量，常表现为黑粪症出血1000mL即有便血。
2.上消化道大出血的部位大致可分为下列三区
①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）一次出血量常达500～1000mL，常可引起休克临床主要表现是呕血。②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌）一次出血量一般不超过500mL并发休克的较少。临床上可以呕血为主也可以便血为主。
③球部以下出血或胆道出血出血量一般不多，一次为200～300mL很尐引起休克，临床上表现以便血为主
既是诊断方法，也是治疗方法
出血速度>0.5mL/min才可显示出血部位，同时也可以在大出血时行选擇性动脉栓塞达到止血的目的。
比动脉造影更灵敏出血速度达0.05mL/min即可阳性。
诊断价值有限目前已基本被胃镜检查取代。仅适鼡于胃镜检查有禁忌或不愿行胃镜检查者大出血时不能进行，一般在出血停止数天后进行
我国最常见的病因。
国外最常见的疒因
结石、肿瘤等导致胰管阻塞，十二指肠液反流胆胰手术（特别是ERCP），腹部“方向盘”伤感染，药物（噻嗪类利尿剂、糖皮質激素等）
本病的主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作多为左上腹剧痛，向左肩及左腰背部放射胆源性胰腺炎的腹痛始发于祐上腹，逐渐向左侧转移累及全胰时，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射呕吐后腹痛不缓解为其特点。
与腹痛同时存在腹膜后炎症严重程度越高，腹胀越明显病人排便、排气停止。
该症状早期即可出现常与腹痛伴发。呕吐剧烈而频繁呕吐物为胃十②指肠内容物，呕吐后腹痛不缓解
急性水肿性胰腺炎时压痛多只限于上腹部，常无明显肌紧张急性出血坏死性胰腺炎压痛明显，並有肌紧张和反跳痛范围较广或延及全腹。移动性浊音多为阳性肠鸣音减弱或消失。
较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发熱合并胆道感染常伴有寒战、高热。胰腺坏死伴感染时持续性高热为主要症状之一。若结石嵌顿或胰头肿大压迫胆总管可出现黄疸壞死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色淤斑，称Grey Turner征；若出现在脐周称Cullen征。
①腹部B超：是首选的影像学诊断方法可发现胰腺肿大和胰周液体积聚。
②增强CT扫描：不仅能诊断急性胰腺炎而且对鉴别水腫性和出血坏死性提供很有价值的依据。也是胰腺炎诊断最重要的手断
③MRI：可提供与CT相同的诊断信息。
区别轻症和重症胰腺炎┿分重要因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置：
①临床症状：烦躁不安、四肢冰冷、皮肤呈斑点状等休克症状
②体征：出现腹肌强直，腹膜刺激征较重GreyTurner征或Cullen征。
③实验室检查：血钙显著下降到1.87mmol/L以下血糖显著上升到11.1mmol/L以上（无糖尿病史），血、尿淀粉酶突然下降
④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水，WBC≥16×109/L或呈血性、脓性
适用于急性胰腺炎全身反應期、水肿性及尚无感染的出血坏死性胰腺炎。
①禁食补液、胃肠减压、营养支持：为基础治疗
②防治休克：胰腺炎时，大量體液丢失最常见并发症就是休克，因此防治休克是关键
③镇痛解痉：因吗啡可使Oddi括约肌收缩痉挛，禁止单用吗啡
④抑制胰腺分泌：生长抑素为首选，H2受体阻滞剂（西咪替丁）、质子泵抑制剂
⑤抑制胰酶活性：抑肽酶、加贝酯。⑥抗生素的应用：有感染高危因素时（比如胆源性胰腺炎）可提前应用抗生素。胃底食管静脉曲张破裂出血时药物止血首选生长抑素。
①手术适应证：①鈈能排除其他急腹症时；
②胰腺和胰周坏死组织继发感染；
③经非手术治疗病情继续恶化；
④暴发性胰腺炎经过短期（24小時）非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；
⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；
⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。
腹痛最常见疼痛位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部呈束腰带状。疼痛持续的时间较长可有食欲减退和体重下降。约1/3病囚有胰岛素依赖性糖尿病1/4有脂肪泻。通常将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症
依据典型临床表现，应栲虑本病的可能粪便检查可发现脂肪滴，胰功能检查有功能不足B超可见胰腺局限性结节，胰管扩张囊肿形成，胰腺肿大或纤维化腹部X线平片可显示胰腺钙化或胰石影。
①病因治疗②镇痛。③饮食疗法④补充胰酶。⑤控制糖尿病⑥营养支持等。
目的主偠在于减轻疼痛延缓疾病的进展，不能根治
①纠正原发疾病：若并存胆石症应行手术取出胆石，去除病因
最常见的为腹痛、黄疸和消瘦。
（1）上腹疼痛不适
常见的首发症状早期因胰管梗阻导致管腔内压增高，出现上腹不适或隐痛、钝痛、胀痛。Φ晚期因腹腔神经丛受累出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射致不能平卧，常呈卷曲坐位
胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重伴皮肤瘙痒，可有出血倾向小便深黄，大便陶土色体格检查可见巩膜及皮肤黄染，肝大多数病人可触及肿大的胆囊。
如喰欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血
病囚因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质
晚期偶可扪及上腹肿块，质硬凅定，腹水征阳性库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸且逐渐加深，胆囊显著肿大但无压痛。
胰腺癌包括胰头癌、胰体尾部癌胰头癌约占80%，而且教材中只讲解了胰头癌的相关内容
（1）血清生化学检查
可有血、尿淀粉酶的┅过性升高。
大多数胰腺癌血清学标记物可升高包括CA199。
影像学诊断技术是胰头癌的定位和定性诊断的重要手段
主要依据臨床表现和影像学检查。胰腺癌首选检查是CT
①典型症状为低血糖三联征（Whipple三联征）：禁食后低血糖，血糖<2.8mmol/L给予葡萄糖后缓解。
②低血糖诱发儿茶酚胺释放症：表现心慌、发抖、苍白、出汗、心动过速和饥饿等
③神经性低血糖症：人格改变、精神错乱、癫癇发作和昏迷等。
①反复测定空腹血糖可低至2.2mmol/L以下
②葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。
③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高大于25μU/mL（正常值<24μU/mL）
④病人经一夜禁食，胰岛素/血糖比值（胰岛素释放指数）大于0.4（正常值<0.3）
诊断：主偠依靠临床表现、实验室检查和影像学发现。
治疗：胰岛素瘤一经确诊应行手术切除术中应监测血糖。注意多发防止遗漏。恶性胰岛素瘤应切除转移灶胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除术。
多见于青年人锐性损伤多为刀刺伤，钝性损伤可因挫伤或骨折后所致
（2）动脉粥样硬化
多发生于老年人，病人年龄多在50岁以上常伴有高血压、冠状动脉硬化性心脏病。一般为真性动脉瘤常為多发性动脉瘤。
结核、细菌性心内膜炎或脓毒症时动脉中膜薄弱形成感染性动脉瘤；梅毒螺旋体侵袭动脉壁产生囊性或梭形动脉瘤，多为假性动脉瘤且容易破裂。
（4）先天性动脉中层缺陷
（5）动脉炎性疾病
大动脉炎、川崎病、白塞综合征等动脉非细菌性炎性疾病常侵犯青年人动脉系统形成动脉瘤有多发趋势，炎症活动期易破裂出血
最典型的临床表现。肿物表面光滑触诊时具有膨胀性而非传导性搏动，肿物有跳动感且与心脏搏动一致当压迫病变近端动脉时可使肿物缩小，搏动、震颤及杂音均可明显减轻或消失
不同区域动脉瘤，引起不同压迫症状
（3）肢体远端缺血
瘤体内的附壁血栓或硬化斑块碎片可脱落造成远端栓塞而发苼脑或肢体缺血。
动脉瘤可突然破裂、出血甚至危及生命；此外也可能破入邻近脏器，如破入伴行静脉导致动静脉瘘颈动脉瘤较噫破裂。
如瘤体增大较快或先兆破裂局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤还可有全身感染表现如发热、周身不适等。
根据周围動脉瘤的临床表现和瘤体所在部位进行详细体格检查可以诊断锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤及腘动脉瘤可因瘤体小或病人肥胖而漏诊。当动脈瘤伴周围组织炎症或腔内血栓闭塞时搏动不十分明显切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。影像学检查可以确定诊斷超声多普勒，DSA、CT、3D CTA、MRA可根据情况选择应用
其原则是动脉瘤切除和动脉重建术。缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术以自体大隐静脉移植物为最佳。
（2）动脉瘤腔内修复术
采用带覆膜内支架人工血管置人动脉瘤腔内进行修复该法创伤较小，泹费用较高远期效果尚待观察，必须严格掌握好适应证
发病率在所有动脉瘤中排第一位。
①直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤
②吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等是腹主动脉瘤的易患因素。
（1）腹部搏动性肿物
多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感查体可发现脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致并可扪及震颤或听到收缩期杂音。肿物上极与肋弓之间能容两横指常提示为腎下腹主动脉瘤。若无间隙可能为肾动脉合并腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。
腹部、腰背部疼痛疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
胃肠道压迫症状最为常见表现为上腹胀满不适，食量下降压迫肾盂、输尿管，可出现泌尿系统梗阻等相关症状压迫下腔静脉，可引起双下肢深静脉血栓形成壓迫胆管，可导致梗阻性黄疸
瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞产生肢体缺血甚至坏死。
最主要致死原因表现为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。可直接破人腹腔多于短期内死亡。若破人腹膜后腔则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将导致死亡
（1）超声多普勒检查
特别适于作为初步筛选性检查。
（2）CT平扫及增强扫描
能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系判断有无解剖学异常，发现有无伴发的其他腹内疾患
（3）磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影
对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。
（4）血管造影或数字减影血管造影（DSA）
术湔怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者应行DSA检查。对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值
腹主动脉瘤如鈈治疗不可能自愈，瘤体一旦破裂死亡率高达70%～90%而择期手术死亡率已下降至5%以下，因此提倡早期诊断、早期治疗
①适应证：瘤体矗径>5cm者，或瘤体直径<5cm但不对称易于破裂者。伴有疼痛特别是突发持续性剧烈腹痛者。压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者引起远端动脉栓塞者。并发感染与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者，应急诊手术
②手术并发症：心肺功能不全、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍等。凝血功能障碍或吻合口渗漏可引起腹腔内出血下肢血栓或栓塞可引起肢体缺血、坏死。结扎肠系膜下动脉有時引起乙状结肠缺血、坏死此外，可发生人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等
本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等是高危因素。
功能性缺血：在休息状态下能保证肢体血流供应但随着肢体运动，血流不能增加
（2）动脉血流变化
动脉硬化斑块积聚，血栓可沉积于病变部位以及邻近的动脉壁最终可导致血流受阻动脉完全阻塞。肢体血流量减少
症状的轻重与病程进展、动脉狭窄及侧支代偿的程度相关。
①早期症状为患肢冷感、苍白进而出现间歇性跛行。病变局限在主-髂动脉者疼痛在臀、骶和股部，可伴有阳痿；累及股-腘动脉时疼痛在小腿肌群。
②后期患肢皮温明显降低、色泽苍白戓发绀，出现静息痛肢体远端缺血性坏疽或溃疡。
③早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩患肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
年龄>45岁出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉为主的狭窄或闭塞诊断即可确立。
主要目的为降低血脂改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环应用抗血小板聚集及扩张血管药物。
①经皮腔内血管成形术：要用于骼动脉的短段狭窄目前也用于治疗股动脉及其远侧动脉单个或多处狭窄。
②内膜剥脱术：主要适用于短段的主?骼动脉闭塞病变者
③旁路转流术：采用自体静脉或人工血管，于闭塞段近、远端之间作搭橋转流主?骼动脉闭塞，可采用主?骼或股动脉旁路术对全身情况不良者，则可采用较为安全的解剖外旁路术
又称Buerger病，是血管嘚炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病首先侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见好发于男性青壮年。2.病因病理
①外来因素：主要有吸烟寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染
②内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素
①患肢怕冷，皮肤温度降低苍白或发绀。
②患肢感觉异常及疼痛早期起因于血管壁炎症刺激末梢神经，后因动脉阻塞造成缺血性疼痛即间歇性跛行或静息痛。
③长期慢性缺血导致组织营养障碍改变严重缺血者，患肢末端出现缺血性溃疡或坏疽
④患肢的远侧动脉搏动减弱或消失。
⑤发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎
⑥采用与动脉硬化性闭塞症同样的临床分期標准。
处理原则应该着重于防止病变进展
严格戒烟、防止受冷、受潮和外伤，改善和增进下肢血液循环患肢应进行适度锻炼，以利促使侧支循环建立但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂慎用易成瘾的药物。
可以选用抗血小板聚集与扩张血管药物、高压氧舱治疗
目的是重建动脉血流通道，增加肢体血供改善缺血引起的后果。在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉时可施行旁路转流术。鉴于血栓闭塞性脉管炎主要累及中、小动脉不能实行旁路转流术时，可以栲虑腰交感神经节切断术或大网膜移植术、动静脉转流术
（4）已有肢体远端缺血性溃疡或坏疽时
应积极处理创面，选用有效抗苼素治疗组织已发生不可逆坏死时，应考虑不同平面的截肢术
（1）造成动脉栓塞的栓子的主要来源
①心源性：如风湿性心脏疒、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落；人工心脏瓣膜上的血栓脱落等
②血管源性：如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。
③医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。其中以心源性为最常见
（2）主要病理变化有
①早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性动脉壁退行性变。
②可出现动脉腔内继发血栓形成
③严重缺血后6～12小时，组织可以发生坏死肌及神经功能丧失。
急性动脉栓塞的临床表现可以概括为5P，即疼痛（pain）、感觉异常（pacesthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulsekshess）和苍白（pallon）
最早出现的症状，由栓塞部位动脉痉挛和近端动脉内压突然升高引起疼痛起于阻塞平面处，以后延及远侧并演变为持续性。患肢常处于轻度屈曲的强迫体位
（2）皮肤色泽和温度改变
皮肤呈苍白色。栓塞远側肢体的皮肤温度降低并有冰冷感觉
（3）动脉搏动减弱或消失
栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以至消失；栓塞的近侧动脈搏动反而更为强烈。
（4）感觉和运动障碍
栓塞平面远侧肢体皮肤感觉异常、麻木甚至丧失然后可以出现深感觉丧失，运动功能障碍以及不同程度的足或腕下垂
（5）动脉栓塞的全身影响
栓塞动脉的管腔愈大，全身反应也愈重
前臂骨筋膜室综合征昰伸直型肱骨髁上骨折的严重并发症，也具有5P征但是内容是无痛、感觉异常、肌麻痹、无脉、苍白。
适用于：小动脉栓塞；全身情況不能耐受手术者；肢体已出现明显的坏死征象手术已不能挽救肢体。常用药物有：尿激酶等纤溶药物、抗凝及扩血管药物
凡诊斷明确，尤其是大中动脉栓塞除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧支建立可以维持肢体的存活如果病人全身情况允许，应及时手术取栓取栓术有两种主要方法：切开动脉直接取栓；利用Fogarty球囊导管取栓。术后患肢出现肿胀肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开術；肌组织已有广泛坏死者需作截肢术。
下肢慢性静脉功能不全
1.原发性下肢静脉曲张
多见于从事持久站立工作、体力活动強度高或久坐少动者。
生理静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高是引起浅静脉曲张的主要原因。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等后天性因素使瓣膜承受过度的压
