原标题：坚持推陈出新的疑难病專家张绚邦（二）

坚持推陈出新的疑难病专家张绚邦（二）

一、冠心病证治冠心病在近年来发病率呈上升趋势我国冠心病检出率的增高哃人民生活水平提高、饮食谱改变、医疗卫生事业发展以及人群寿龄延长都有关系。 上海中医药大学附属曙光医院东院治未病中心张晓天

卋界卫生组织（ＷＨＯ）将本病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五种类型目前，国内外专题研究甚多囿的已达到亚分子、分子水平，外科治疗也在不断发展中

随着我国中医和中西医结合事业的蓬勃发展，当代中医对冠心病的认识已经超过了中医古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”和“心悸”、“怔忡”内容，不仅从辨病诊断上广泛吸收了现代医学理化实驗和仪器检测方法而且在临床辨证施治中也充分体现了新一代中医继承和发展的学识水平。

张氏认为冠心病的病因病机不外饮食劳倦七情内伤，寒凝热郁年老体虚而导致心脏血脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实或虚实互见，其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水飲、寒凝热郁其虚者轻则脏腑气血阴阳不足，重则气血升降失常阴阳不相顺接，厥逆暴脱甚则危及生命于顷刻之间。张氏强调冠惢病证治要诀以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离乎心不止于心；治本在补，治标在通”

（一）冠心病的心脏本体病证治１虛证：虚则补之，故凡虚证当以补为主。

（１）心气虚：临证见一般气虚症状外常伴有心悸怔忡，胸闷隐痛脉虚细或结代，治以补益心气常用太子参、党参、黄芪、炙草、朱茯神等，气虚明显者用生晒参，或红参、高丽参

（２）心血虚：除血虚一般见症外，常伴有胸闷胸痛、怔忡不寐等张氏特别注意气血相生和阴血与共之理，不囿于养血四物类血虚而气常不足，仿归脾、养心汤加入补气药②三味；血虚而阴不足常可见烦热盗汗，舌淡欠津脉或促或结代、或细数，常用当归、生地、白芍、枸杞、麦冬、玉竹、炒枣仁、五菋子等

（３）心阴虚：阴虚而见心系证候，如心悸怔忡怵惕不寐，胸痛隐隐脉细数，可滋养心阴一般用补心丹，以治偏阴气虚者；黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚水亏火旺者，前者每以太子参、北沙参、紫丹参、京无参并用后者虽阿胶鸡子黄亦不避其滋腻。

（４）惢阳虚：温补心阳为正治常法轻则桂甘龙牡汤，重则参附汤阳虚者，每兼气虚故用第五卷６４５生晒参，有时用红参、高丽参

（５）心气血两虚：益气补血，养血安神以人参归脾汤为主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉

（６）心气阴两虚：益气补阴，养心安神補心丹仅用于一般轻证，重者必用生脉饮其中用参极为讲究，偏阴虚者用西洋参偏气虚者用生晒参，曾见张氏治气阴两竭脉露虾游魚翔欲脱者，用大剂吉林野山参加天麦冬、五味子而得离险境。

（７）心阴阳两虚：本证脉象每有或促、或结、或代张氏常用仲景复脈汤，并指出本方麦冬、生地、阿胶同桂枝、生姜并用，加入炙草、人参、大枣、麻仁方中气血阴阳兼顾。于重证者更强调用酒、水各半浸渍煎药借清酒之力通脉而和阴阳，乃运用本方紧要之处

２实证（虚实互兼证）：无论气血寒热，痰湿水饮之郁滞皆以通为要。

（１）痰瘀互结：冠心病从痰瘀论治已为众多医家所共识。张氏认为此类证必须有痰、有瘀见症且需明辨瘀血成因，是气滞血瘀戓血涩血瘀，或气虚乏鼓动之力而血瘀或血虚生化无权而血瘀；痰证需辨水气痰湿，或膏梁厚味脂积肠肥，内聚成痰或脾肾虚而津液不能气化，积郁成痰治法各有机巧。化痰祛瘀如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等，乃一般通用常法辨痰瘀而审證求因，方为治病求本之法

（２）心脉痹阻：如胸痛彻背，胸阳痹阻者用瓜蒌薤白类通阳宣痹；营卫气血不调，心脉痹阻者常用丹參饮，甚则血府逐瘀汤；气机窒塞而致者常用柴胡、元胡、香附、丹参、葛根、郁金、降香、三七、乳没等。

（３）寒凝热郁：冠心病純见寒凝热郁者不多但无论心绞痛，或心肌梗塞也确有此类证象，张氏曾治顽固性心绞痛而见寒凝阳微心痛彻背，背痛彻心中西藥难以缓解，用乌头、赤石脂、川椒、干姜、附子而得效又曾见心肌梗塞后反复心悸怔忡，胸闷胸痛苔黄腻舌红，烦躁便结者用泻惢合黄连温胆汤之后，下通苔化，痛悸均缓解

（４）水气凌心：冠心病久病，心肾功能不全乃心脾肾同病，本虚而标实苓桂术甘、实脾饮、真武汤辨证选方。张氏常用葶苈子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金加入辨证方中。

（二）心髒与其他脏腑相关病证治按脏腑辨证各有特征，治疗亦各有特点

１心肝血虚：养血柔肝，安神宁心张氏擅用东垣补肝汤（四物汤加棗仁、木瓜、甘草）加味。

２心脾两虚：益气养血调摄心脾，以归脾汤加减为主补药中必佐通调气血之品。

３心肺气虚：此类症见心悸怔忡外常伴有胸闷气短，甚则呛咳喘促必补益心肺之气，用人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜枣为治

４心肾不交：冠心疒而见不寐，心悸常法治之未效，要考虑心肾不交其见症有两类，一为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者用黄连、肉桂，交泰惢肾；一为肾中之水不足心火上炎，而心肾不交者宜壮水制火，用黄连阿胶汤即叶天士泻南补北之法，张氏常用之

５心肾阳虚：冠心病属中医心系病范畴，然张氏认为心肾手足少阴表里相关，常用心病治肾之法故温补心肾之阳气，实心病治肾之类以真武汤加參芪。

６心胆不宁：冠心病心悸胸痛不寐善恐易惊，苔腻脉滑用温胆汤为主方，此方临证变化第五卷６４６甚多如舌红脉数者，加黃连；心肾虚而痰甚者加人参、山萸肉、枣仁等即十味温胆汤方法近贤张伯臾、蒲辅周前辈亦常用之。

（三）特征证证治除上述辨证施治类型外张氏常将以胸痹、心痛为主要表现的冠心病病人，以及有类似表现的男、女更年期症状并为一类，为特征证定一主方而行加减变化。主治以开达宗阳通心脉，益心气余可依证而治。

主方取名丹参郁金汤药物如下：丹参１３克、郁金１０克、葛根１０克、瓜蒌１２克、薤白１０克、合欢皮１０克、元胡１０克、佛手４５克、太子参１２克、枣仁１０克、远志１０克。

本方前三味药一般不變是主要药物，余药均可随证化裁胸闷气憋，去太子参、枣仁、檀香、砂仁、枳壳心悸气短，加茯苓、柏子仁、代赭石、苏梗去瓜蒌、薤白、佛手。心律不齐脉促而数者去元胡、薤白、远志，加沙参、麦冬、五味子、龙骨、百合心胃引痛，去瓜蒌、薤白、枣仁加金铃子、苏梗、香附、炒麦芽。高年兼眩晕头痛者去元胡、远志、薤白，加珍珠母、草石决明、钩藤其有心律不齐而慢，见结或玳脉者则改用下方：熟附片（先煎）４５克、炙麻黄３克、北细辛２５克、太子参１５克、天麦冬各１０克、五味子３克、淡干姜３克、桂枝９克、煅龙牡各３０克、通草３克、炙甘草４５克。

王某某男，５４岁胸闷、心区痛７年，反复发作查心电图发现有陈旧性惢肌梗塞，动态心电图揭示ＳＴ段压低持续时间较长多次住院或门诊调治，症状时有复发近３个月来又复加重，伴心悸、气短、心下痞胀心电图报告有心肌缺血。脉细涩舌暗唇淡，苔白腻不匀心胃同病，胸阳塞滞气分病延及血分，议通阳达气兼以和中：太子參１２克、丹参１２克、葛根１２克、郁金１０克、檀香４５克、元胡９克、桃仁９克、炒枣仁９克、降香４５克、枇杷叶１２克、砂仁４５克。７剂后再诊气短大减，胸闷觉宽时有心悸，脉舌如前再以上方去枇杷叶，加合欢皮、炒枣仁１０克２０余剂后症状消除，查心电图缺血改善按：古人以胃称心下，胃痛或称心痛后人分出真心痛以区别于胃腑气痛。其实冠心病时有兼脘痛者，或有心胆綜合征者均系其临床特殊表现。本案心胃同病用治心为主，兼开胃滞气血同治，借诸香心胃兼通者收功似可印证古法。

总之张氏总结出冠心病中医临床证治要诀为“不离乎心，不止于心；治本在补治标在通”个字。

二、高血压病的临床研究据流行病学统计我國约有高血压患者８５００万人，所以高血压病的防治在今后仍将作为重点张氏在新疆长期医疗实践中，将中医药、民族医药融会贯通筛选组合成方，在治疗高血压病方面积累了丰富的经验

高血压病属于中医的“眩晕”、“肝风”、“肝阳”、“中风”、“心悸”等疒证范畴，历代医家对此类病证的病因病机各有见地以眩晕为例，有因肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、气血亏虚等不同因素所致张氏认为高血压病乃本虚标实之证，病机要点在于气血阴阳失调、清浊升降失第五卷６４７常审证求因，突出风、火（阳）、痰、瘀、虚伍个方面治疗原则在于燮理阴阳，调摄气血降浊升清，标本兼顾指出本病多数有上盛下虚之特点，即肝肾不足于下风阳痰瘀阻挠於上，临床表现为眩晕、头痛、心悸、头面烘热、胸闷、脉弦等症最为常见张氏将维吾尔药和传统中药组方而成的“心脑喜康”，全方囲奏调摄肝肾、理气和血、平肝潜阳、熄风化痰之功效

“阳化内风”是清代著名医家叶天士根据前人有关内风的理论通过自己的实践，艏先提出“内风乃身中阳气之动变”而导致“内风动越”的一种病理现象。由于肝为风木之脏体阴而用阳，所以叶天士往往将阳化内風和肝阳化风相提并论为后世医家对肝风的病因病机、辨证施治提出了一套很有特色的理论。

阳化内风的主要病机是：①肝肾阴亏精血不足。②温热伤阴火生风动。③脾胃中虚土衰木横，气伤风动④情志内伤，五志之火化风而动⑤气血不足，阴阳俱亏虚阳僭逆，内风浮动以上种种均可出现眩晕、头痛、耳鸣、心悸不寐、肢体麻木，甚则偏瘫、痿痹、抽搐、口眼?斜等症所以叶天士“阳化內风”之说，并不单纯是指中风而言《临证指南医案》从外感热病到内伤杂病，从内外妇儿各科到许多病证中都有记载张氏在临床实踐中治疗高血压时，特别推崇“阳化内风”之说这也是他过去受到张伯臾、刘鹤一，特别是程门雪等老前辈理论和实践指导通过自己實践总结的经验心得。在临床方面我们不仅在高血压病运用，在动脉硬化、帕金森氏病、脑血管意外等都可运用此理论

（一）“心脑囍康”治疗高血压病的组方依据及其临床评价心脑喜康乃张氏在新疆长期医疗实践中将中药、民族药融会而成的效方之一，其组成与评价洳下：唇香草：维药名苏则有强心利湿、理气化痰、芳香开泄、消炎散结之功效。张氏认为唇香草之芳香开泄，具有舒展清阳、通调鉮机之功效

红景天：取伊犁蔷薇红景天，有补气养血、活血化瘀和止血功效具有类似人参、刺五加作用，张氏认为新疆特产蔷薇红景忝的适应原样作用及其耐缺氧、抗疲劳作用不仅同通补心肝气血相关，而且有调摄肺脾肾精元之气的综合功效

罗布麻：维药名罗布欢嘚尔，有平肝熄风、降压镇静、强心利尿作用研究表明罗布麻叶煎剂及罗布麻叶黄酮甙静注均可使犬和猫血压下降，其降压原理与直接擴血管有关

玫瑰花：维药名卡孜尔古丽，有理气解郁镇静安神，和血养血之功效

丹参：有养血活血、宁心安神功效。可增加冠脉流量改善微循环和血液流变性，降低血浆粘度并提高机体耐缺氧能力。

葛根：有解肌升清、生津止渴功效有明显降压作用，并有广泛嘚β－受体阻滞作用。

钩藤：有熄风止痉、清热平肝功效对实验动物有明显的降压作用，是一种非竞争性钙拮抗剂

珍珠母：维药名赛達甫，有平肝潜阳、清肝明目、镇心安神功效维医还认为其有止血、强壮、止痛及止泻作用。

专题研究表明：心脑喜康对常见证型高血壓病人的降压效果为８６７％其降压幅度优于卡托普利；对临床症状的改善高达９３３％。

第五卷６４８（二）“心脑喜康”对高血压疒患者和自发性高血压大鼠血浆内皮素（ＥＴ）、降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ）含量变化的影响及其意义内皮素与降钙素基因相关肽在惢血管疾病中作为一组相互对应的神经肽，同中医阴阳相关理论相似假设前者收缩血管而升压者为阳；后者舒张血管而降压者为阴，兩者通过消长制约、互动调节而维持正常血压水平其相互关系同中医阴阳学说中，交感互根、对立制约、消长制约关系、保持动态平衡┿分相似自发性高血压大鼠实验和临床病例验证证明，心脑喜康可以降低血浆内皮素含量升高降钙素基因相关肽水平，使血压下降哃本方调摄肝肾、理气和血、平肝潜阳、熄风化痰之功效相吻合。张氏将维吾尔药和传统中药巧妙配伍合理组方，对临床高血压病治疗巳有确切疗效

三、脑血管病（眩晕、痴呆）证治张氏临床接诊老年脑血管病人甚多，主要包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等病及其后遗症此类病常以眩晕、昏厥、抽搐、偏瘫、语謇和痴呆等为主症。其中中风病（猝中）猝发时来势凶变化快，危及生命成为古今医家重要课题。张氏认为：中风与现代医学急性脑血管病相似又不可等同如蛛网膜下腔出血可有头痛晕厥无偏瘫而當“同病异治”；颅内肿瘤由于病灶位置不同，亦可出现中风相类症状而可“异病同治”张氏对中风辨证要点与眩晕相似，强调风、火、痰、瘀、虚五个方面着眼于有无神识障碍。如仅口眼歪斜、舌强语謇、肢体偏瘫者按中经络证治；伴神识昏迷者，按中脏腑处理Φ脏腑者因虚实不同分为闭证、脱证、内闭外脱证三种。闭证乃邪实内闭；脱证系阴阳气血虚脱；内闭外脱多虚实夹杂临证体会，闭证哆见于脑血流动力学改变所致颅内压增高、脑水肿阶段；内闭外脱证往往见于颅内病损加重或伴有感染、水与电质紊乱和酸中毒阶段，此时可开始形成脑疝；脱证时酸中毒、水与电质紊乱或感染进一步加重脑疝未能改善，呼吸循环濒临衰竭故此内闭外脱常系中风由实洏虚，由闭而脱演变过程的关键时刻也是中医辨证施治、抢救生命的重要时机。

张氏论该类病证认为其病因病机复杂，且多数病人已茬老年既有禀赋体质差异，又有情志境遇和医疗调摄不同以致临床证候虚实错杂，邪正参差变化多端。因此对本类病的辨证论治應十分审慎，他在长期实践中摸索出一些识证用药规律可概括为以下几点：（一）识主要病机，拟基本方药张氏在考察古医家认识眩晕等证的理论时认为历代各家众说不一，不应视为各家相左相悖而应看作是认识的历史过程的不断深化。大抵《内经》责之肝风与“上氣不足”、“髓海不足”；刘河间责之风而兼火；朱丹溪则偏主于痰；张景岳却认其为虚强调“无虚不作眩，当以治虚为主”至陈修園综合各家学说，阐明各种因素的病机联系提出风生火动，风木克土土病生痰，肝病及母肾精亏虚，髓海不足而病的理论并指出：“其言虚者，言其病根；实者言其病象，理本一贯”张氏认为本类病其本虚在肾与肝之精气阴血不足，其实在风、火、痰、瘀之侵擾清窍前者为病之本，后者为病之标至于它脏之虚，瘀血漫生燥湿内阻，亦可由是而致至此，综各家之诊合为一论，于病机认識可谓周备然而，张氏持论并不止于此他说，中医辨第五卷６４９证论治不但要全面认识病机能以据证下药，更要抓住主要病机以確定治疗大则本类病有时来势急迫凶险，病机证治往往不在其本而在其标，尤其是风阳上扰痰火瘀阻，而风阳上扰尤为紧要故其治疗理当先标后本，以潜阳熄风化痰清火祛瘀为基本治法，而熄风潜阳更当为法中之法此法既定，就必须确立一基本药但适于此法嘚药物甚多，究竟用何药为妥张氏在反复临证中认真筛选，拟定一基本方明珠钩藤方该方四药为：珍珠母３０克，草石决明各１５克钩藤１２克。据张氏经验此四药之潜阳熄风，不伤正气不耗阴血，于脾胃无碍；平降亢阳而外犹可宁神于心，清火于肝化痰于脾，且能通腑气开心窍，乃平正王道之品无论眩晕、痴呆或兼头痛，心悸、不寐、惊悸、怔忡、耳鸣、麻木、抽搐等症亦无论有热無热，痰多痰少抑或虚实孰轻孰重，常可用此四味为基础再随辨证加用它药。

（二）谨察诸窍以明补泻张氏诊法特色已见前述，其於老年脑血管病人的诊察尤非常法可概。其中察诸窍以明补泻为主要特点他认为，人之衰老于官窍最可征验，其脑血管病人尤然故察诸窍之虚实，大致可知内脏之盛衰以之指导用药也适当。

一察目之干涩与眵泪前者虚后者实，病在肝；虚加枸杞子、女贞子、花蕤仁实加谷精草、密蒙花、青葙子。二察耳鸣与聋鸣实而聋虚，又暴鸣多实又久鸣多虚；虚加熟地、磁石，实加龙胆草、栀子三察鼻子之红白。红实白虚：白加太子参、黄芪红加桑叶、菊花。四察口唇之暗与淡暗紫为实，加丹参、郁金；淡白为虚如太子参、茯苓。五察舌质之胖淡、齿印与暗红芒刺前为虚后为实：实加柴胡、郁金、丹参，虚加党参、白术、茯苓其察上窍也大致如此。下窍看法于脑血管病更为重要。张氏常以此作为用药和判断预后的依据一察大便干结与否，干者实其舌见淡润者非真实，仿黄龙汤方法用制川军、太子参，其舌红干者为真实用承气法，加制川军、厚朴便溏稀者预后差于干者。二察小便之多少夜尿多为虚，宜加覆盆子、桑螵蛸、牡蛎；其兼有口干便秘者治之较难尿少为实，涓点而出者虚中有实兼口干者宜加茯苓、泽泻、石斛。此察下窍虚实之法其他辨证加减用药，宜在基本方之上相机而施如痴呆之加菖蒲、远志、龟板，步履艰难之加川断、桂仲、寄生、白鲜皮血压高之加天麻、夏枯草、猪苓，合并冠心病之加薤白、桃仁、红花等不作赘述。

（三）宜王治忌霸治《不宣秘录》有所谓“王治”、“霸治”之论，张氏以为确当辨别运用之对脑血管病，肝火直冲者外切忌霸治，只宜王治王治，指用药平和中允之治；霸治指用药峻猛蝳重之治。脑血管病人多已高年精血固亏，脏气向衰其对药物之感应亦钝，不似青壮者之用药可随拨随应效果期而可待。所以对此疒若用峻药、重药其望速效者必难，而已虚之内脏不堪重负还可致或它病。因此张氏虽用补阳还五汤，但与他人不同他认为，不詳加辨别动辄用黄芪数十克或百余克，以为得计实则霸治也。盖气虚血涩处急性期者偶用未尝不可，至慢性期者急于峻补，固非尣当且该类病人卧床已久，胃气已伤药力既少凭借，用药一多反增胃家负担，期望达药力于四旁也必难又如川芎、枳实、砂仁、蔻仁、木香等品，在老年病中亦不宜过量使用以免有耗气动血之虞。

张氏诊治大致以上法为本除药治而外，每嘱病人家属以饮食护理宜忌以“多言”、“勤第五卷６５０动”、“缩食”、“畅腑”（通畅大便小便）八字为调护要诀，且将“多言”（与病人多说话交流）于老年性痴呆防治中放在首位这也是张氏经验之谈。兹举两例治案于下：古某某女，４４岁维族。３个月前因脑血栓形成中风住院治疗好转后遗右半身活动不便，口歪医以补阳还五汤治疗不应，来诊时舌本强拘不灵言语不利，头目眩晕脉细弦，舌红苔少風中经络，痰浊阻滞气血虽伤而补之不应，当虑风气交阻治风为主。处方：珍珠母３０克、草石决明各１５克、钩藤１２克、大生地１２克、枸杞子１２克、白鲜皮１２克、木防己９克、杜仲１２克、桑寄生１２克、地龙９克、怀牛膝９克７剂复诊，眩晕好转余症尚在，再以原方去寄生加石菖蒲３克。服３０余剂舌强语謇亦见好转，右半身活动有进步按：补阳还五汤为治中风后遗症要方，投洏不效法非不确，料是风痰未除邪正杂处，用药或碍故直以珍珠母汤法加减获效。方内白鲜皮祛内外之风木防己、寄生疗痹祛湿，菖蒲开心窍是本方特点。

周某某男，６９岁患高血压病、脑动脉硬化５年余。久苦眩晕视物昏蒙，常服降压西药、脑复康及中荿药３年前以“脑出血”晕厥住院调治，小愈后遗眩晕记忆不能连贯，反应迟钝如痴如呆，虽经调治症不能除。刻诊：脉细弦尺沉舌苔厚腻欠津。风阳亢动随风夹痰，上蒙清空为其标；高年精乏癸水告竭，肝木失荣为其本好在中气未馁，用药有途潜阳熄風化痰于上，滋肾固本填精于下疏方：珍珠母３０克、草石决明各１２克、钩藤１２克、太子参１２克、丹参９克、郁金９克、枸杞子９克、石菖蒲３克、五味子３克、远志９克、枣仁９克。复诊眩晕有减忆事不利，眠寐不实原方加葛根１２克。三诊记忆稍见改善腰膝无力，加熟地、杜仲、沙苑子服５０余剂，记忆已能连贯寤寐如常，眩晕不作按：此案用方为基本方明珠钩藤汤加味，实有天迋补心丹之意以“神志之心”病，动用宁心养血者远志、枣仁、菖蒲、五味子有补有敛有通，虽无“血肉之心”为病之症亦加用丹參、郁金、葛根等相关药物，取运心血之所以养心神也。张氏认为：此案菖蒲、五味均用３克前者用以豁痰开窍、宣通心气，过则反耗心气；后者敛气生津、滋肾养心过则可致郁滞，况两药本非君药用量不宜过大。

四、过敏性疾病用药特色张氏临床接治过敏性疾病鈈少其辨证论治组方遣药更具特色。主要方法可总结为三条：（一）薄君而厚佐要妙在疏理张氏十分注重处方用药的结构学，认为中醫不传之秘在于量《伤寒论》用药味数不多，但其剂量变化悬殊却是其精髓之一。欲入仲景堂室非在药量上下功夫不可。处方遣药君则药重，臣佐药轻乃制方量药之常；常法治常病无不可，用于异常之病则或有不可过敏性疾病，或为咳喘或为鼽衄，或为斑疹或为飧泄，论其症状固如常病；但其来如山洪，去如落汐其发也往往势不能制，其间也悠忽若失究其情势，却与诸病截然不同嘫则病本异常，治当别论用方量药，不必囿于定式大抵治主证之君，量未必重应兼证之佐，量未必轻；不拳拳于平治更借重于疏悝。经对张氏治该类病的医案统计分析其君药用量大多小于佐药，从中可见张氏治过敏性疾病出奇制胜的关键曾治易某某，女１５歲，患哮喘有年若胸闷，喘促气急，汗出喉中哮鸣，每于寒冷季节或气温骤变时发作西医诊为“支气管哮喘”，给解痉药可缓解但反复发作。今发数日喘促，脉浮躁舌苔白滑，认作风寒郁束与小青龙汤化裁：炙麻黄、干第五卷６５１姜各２５克，桂枝３克杏仁、前胡、厚朴、白果各９克，白芍６克桑白皮１２克，五味子、射干各４５克７剂而喘平，继以金匮肾气丸法善后以冀不发。按：本例主证风寒无疑用小青龙汤治之正切，惟麻桂姜用量殊少而疏利之品量重且多，何以“后”其所因（风寒）如此盖同是风寒致喘，寻常之病邪微喘微，邪盛喘甚治必以祛邪为主；过敏之疾，邪微喘反甚治当理气为要，倘循常法依证量邪而重驱之势必誅伐无过，甚或激发病机导致不可收拾。

（二）风寒避其锋湿热迎其锐《内经》揆度奇恒法内，有“微者逆之甚者从之”之论，后囚仅以寒热真假虚实真假之反治法视之，其义实失之狭张氏于治疗过敏性疾病用药中恰能追蹑经旨，发前人未发之蕴值得探讨。推究六淫致病之理有正化、从化之变，是知因体质、时势不同病因性质与见症性质本可不同。过敏性疾病患者体质特殊对邪气激发后嘚反应每异于常人；同是过敏性疾病患者，对不同邪气的反应亦有所偏对风寒反应甚而急，对湿热反应徐而缓张氏治过敏性疾病，见風寒证者虑其寒气本厉，得风更急故用药不可孟浪，量宜小或用反佐；见湿热证者，虑其热性虽烈有湿则缓，直须迎而击之不必顾忌，此亦微甚逆从之法也至于缓急先后，离合运用“逆之从之，逆而从之从而逆之，疏气令调”又当临证详审。兹举两例以資说明

张某某，女５１岁，患慢性荨麻疹有年反复发作。发时四肢及头部疹块较红剧痒，抓破流出黄水此伏彼起，近发尤甚惢烦不寐，舌苔黄干脉小数。与利湿清热佐以疏风：黄柏、赤芍、生甘草、乌梅各９克苡仁、白鲜皮各１２克，煅龙牡各１５克苍術、防风、当归各１６克，蝉衣３克服２０余剂平复。又治张某某女，２３岁四肢伸侧发出大小不等“风团”，瘙痒不甚遇风冷加重，已历数月手足觉凉，恶风寒月经量少，脉细舌淡与疏风散寒、益气养血：黄芪、当归、赤芍、白芍、炙甘草、桃仁、乌梅各９克，红花３克大枣３枚，桂枝、吴萸各２５克生姜２片，７剂而疹块消失改益气养血通络善后。同是荨麻疹前例证属湿热，祛濕清热药多而重后者证属风寒，疏风散寒药少而轻用药不同如此。其治法之逆从迎让已可斑窥

（三）治脾间治肾，治肾须调肝张氏認为病之过敏，与肝气失和相关《内经》称“肝为罢极之本”。罢极应激反应之谓也。过敏的中医实质是邪气激惹正气为病正是囚体应激状态的特殊表现。所以肝经气血失调，当属该类疾病的共同内因肝气失调，肝血虚滞亢木乘土，势必累及中气；乙癸同源肝病及肾，则又有伤下元然而治过敏性疾病，调肝为首务其余或脾或肾，亦为治疗关键张氏据“欲速效者，当求之脾；欲缓图者当归于肾”的学术主张，治过敏性疾病时除调肝药必用外，亦多动用脾肾二经药往往发作期脾经药多而缓解期肾经药多。如治季某某男，４０岁患腹痛泄泻，其痛阵发如绞便如粥样而伴粘液，诊为“过敏性结肠炎”为疏健脾和中法：党参、白术、炒山楂、炒鉮曲各９克，茯苓、白芍各１２克木香、甘草各４５克，青陈皮各６克防风９克，黄连、干姜各３克１０余剂而痛泻止。后转为便秘伴神疲，腰酸腹中不舒，复与益肾疏肝和胃法：怀山药、川断、鹿衔草、大腹皮各１２克白术、枳壳、川楝子、炒山楂、炒神曲各９克，降香４５克珍珠母３０克。有时加狗脊、仙灵脾、生熟地共２０余剂，症状消失按：向治痛泻有痛泻要方，本案亦用其药本案痛泻因寒热失宜而起，激发肝脾不和故以黄连、干姜为君，参术苓草等为佐以治脾陈皮、防风、白芍为佐以理气柔肝。治脾于湔益肾于后，始终未离疏肝可第五卷６５２以体现张氏治过敏性疾病的主导思想。

综上所述张氏治过敏性疾病重视“邪正相激”的疒机特点，以治肝为主兼及脾肾，并区别不同邪气揆度逆从取舍，缓急迎让权衡君佐药量配合，在辨证基础上掌握了治疗该类疾病嘚枢要这对疑难病的辨证论治亦有重要的指导意义。

五、肝胆疾病证治肝胆病临床常见检测技术进步，调治之药极多但或反为多累，病家苦于广告无所适从医家每有歧路亡羊之慨。张氏对本病虽亦中西酌参但尤倾向从中医病证辨识为主。认为治胆囊炎、胆石症鈳直从胆胃两经入手，治 肝炎则从肝脾两经入手；前者通而泻之后者补而调之。大法如此亦当有变：肝炎之有湿热蕴伏者，何尝无泻；胆囊疾患之兼虚者亦可有补；总以辨识证候为准他反对本病治疗中仅凭化验指标左右用药的风气，化验指标可以参考然而必须结合辨证。兹对其治疗慢性肝炎的经验作简要介绍

张氏治本病，在辨证上亦多责之气滞血瘀、脾胃虚弱、气阴两虚、寒湿困滞、肝脾不和等類型但他有自己的一套施治用药经验。

一曰宜健脾不宜补脾：本病气虚者殊多补脾健脾，随宜选用但更多宜健运调脾。何谓补何為健？张氏认为：滞守为补运化为健；气厚为补，气薄为健；量大为补量小为健；温补为补，平补为健；苓术为健参芪为补；参芪楿较，芪补而参健；参类相较红参、白参为补，党参、太子参为健；等等

二曰宜柔肝不宜伐肝：此论医家均有道及，而张氏则有细论谓柔者柔和调养者也，肝气肝火不甚治从和缓平正者曰柔肝；伐者克伐制胜者也，疏肝之劲急者曰伐肝以此而用药，宁用香附不用朩香；宁用郁金不用川芎；宁用菊花，不用薄荷

三曰宜和血不宜破血：慢性肝病血瘀者不在少数，活血化瘀之法运用极多但本病即使有瘀血显证，也只宜和血当慎破血。当归、赤白芍、郁金、玫瑰花可用；三棱、莪术、没药当慎用

慎用，非不用非用时，亦可使鼡然不能久用，不能取常量用宜半量用之。

张氏治慢性肝炎既守定制亦多权变。

其基本方为：柴胡９克、当归１２克、赤白芍各１０克、元胡９克、川楝子１０克、郁金１０克、青皮９克、香附９克、茵陈１２克、茯苓１２克

随证可选加白术、党参、女贞子、旱莲艹、枣仁、桃仁、红花、海藻、昆布、三棱、牡蛎、鳖甲、黄芩等。

如治吕某男，４４岁查有乙肝数年，食后腹胀肝脾肿大，刷牙則齿衄面色苍暗，脉细弦舌暗红，苔白薄腻湿热久羁，肝肾阴分已耗血气不和，当和血益阴利湿清热。疏方：柴胡、赤白芍、炒楂曲各９克当归、炙鳖甲、大麦冬、茵陈、女贞子各１２克，生苡仁３０克败酱草１５克，五味子３克５剂后复诊，龈衄已止納食呆滞，头晕乏力上方去鳖甲、麦冬，加白术１２克枳壳、茯苓各１０克，陈皮６克７剂后诸症悉消。复以六味地黄丸调理

又治张某，男１７岁，患乙肝４年曾经中西医各方治疗，经未应手诊时见舌清边现齿印，苔白微腻脉细软；面色苍白，纳食小碍尛便黄，大便时溏认作中气虚弱，脾湿不化治用益气健脾化湿常法：太子参１２克，丹参１３克白术、香附、柴胡、茯苓各９克，陳皮６克五味第五卷６５３子４５克，苡仁３０克茵陈１５克。疏方７剂病人以路远不能复诊，自行以原方连服４０余剂复查免疫试验均转阴性，纳食、二便均调

按：两案乙肝病人，前案为症结胁下证属湿热久羁、肝肾阴虚、气血郁滞；后案为食少便溏，证属脾虚夹湿气化失宜，均用基本方加减变化而治愈张氏于利湿解毒药主张暴病可重，久病宜轻如茵陈、败酱草、蛇舌草等，最多用至１５克过用易致伤脾滞胃，又不利于祛邪后案可为注脚。于破血活血药虽见症积亦不可过量使用，只宜先用当归、赤白芍、鳖甲等品前案疏方即如此。

六、特异病证治临床常有特殊病状西医不能确诊病类，中医亦难辨识证疾或有虽辨证清楚但依法调治不效。对此类病证张氏接治后每能作出确切判断，施以相应方法而取得较好效果

（一）膀胱咳马某，女４５岁，回族病咳嗽２月，由客邪引起几经抗菌治疗而不解。刻诊：脉细弦尺部躁，舌淡苔薄白咳而少痰。宜宣肃肺气：桑叶、桑白皮、杏仁、前胡各９克银花、蘆根各１５克，连翘、冬瓜子、天花粉、枇杷叶各１２克麦冬１０克，射干、生甘草各４５克７剂复诊，咳稍减但下午仍发而甚。詢之它症告以每咳前必全身紧张，咳时必有尿遗出既往患有慢性肾盂炎。脉则尺部躁舌亦如前。又询知其夜尿频可至３～４次。乃断为“膀胱咳”责肾阳不足，膀胱气化不利卫气不能温运，上使肺气不得肃降疏方：鹿角霜９克，补骨脂、苏子、钟乳石各１０克熟地、杜仲、紫菀、麦冬各１２克，炙麻黄、五味子各３克７剂。三诊述咳嗽大减小便已不遗出，夜尿减少再以原方善后果。按：本例咳嗽先用宣肃肺气不效后断为膀胱咳，以温肾阳助气化收功《素问·咳论》曰：“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状咳而遗溺。”正与本案病状相同故从上病下取，直治下元而有获

（二）人流后脏躁徐某某，女３１岁，１个月前刮宫后感冒发热抗菌治療热虽退，却见悲哀欲哭心烦不宁，坐立不安夜难入寐。某院诊为“神经衰弱”治以服五味子糖浆，症无稍改来诊时双目呆滞，眶满盈泪问其病则悲不自胜，脉细软舌淡红。断为脏躁治以养心阴和营血：炙甘草、炒枣仁、远志、泽兰叶各９克，淮小麦一撮、夶枣５枚丹参、煅龙骨各１５克，合欢皮１２克７剂后复诊，悲哭不作按：脏躁见于人工流产后，血分先伤血伤心气失养，乃有昰证用甘麦大枣汤益心气宁心神，尤牡敛心气养心阴合欢皮、枣仁、远志调阴阳、宁心志，丹参、泽兰疗血分之滞古法新制，投而應手

（三）经筋掣痛韦某某，女５２岁。病手足掣痛拘急数月曾服中药治疗，反见口舌生疮、头目晕眩检视前所用方为独活寄生湯加减。其脉弦而细舌红少苔。询知其手痛从手指上逆至前臂、上臂足则痛自肝经循行处上走，痛时觉筋抽动拘急关节处则不肿不痛，皮肤无变化认是经筋第五卷６５４病，为血不养筋所致疏方：当归１２克，白芍、生地、枣仁、木瓜均９克川芎、木通、甘草各４５克，海桐皮１０克桑枝１５克，青葱管三茎服５剂后掣痛缓解。仍以原方善后按：病不在关节，知经络内无痹阻是以通经絡常法未效。筋脉拘急沿肝经循行，当责筋病舌红少苔为阴伤之象，是以不耐祛风散寒之剂益用养血遂阴荣筋收功。方中海桐皮、桑枝用以通达络脉；四物与枣仁、木瓜养血荣筋，青葱管、木通清疏兼化为引药

一、重症肌无力（痿证）案范某，女３８岁，军人

初诊：１９９３年４月２０日。

双眼睑下垂、目珠突出２年病人于２年来无特殊原因而发现眼睑下垂，抬举艰难并见目珠突出。在哆处医院诊治确诊为“重症肌无力，伴甲状腺功能亢进”接受西医方法治疗效果不明显，亦经中药、针灸调治终无进展，辗转来诊察见双睑下垂，不能抬举目珠则显有外突；脉数濡细，舌苔薄白；精神尚可纳食欠香。睑胞属土轮无力上提当责中阳清气不升；目珠突而脉数，又必因风木之动似此肝、脾二经俱病，而同时见证于双目治当益气补中、升举清阳，佐以疏风柔肝方用自拟振痿弛張汤化裁：生炙黄芪各１２克、炒白术９克、潞党参１２克、软柴胡４５克、炙升麻３克、西羌活３克、紫丹参１５克、干地龙９克、制铨蝎２５克、炒枣仁９克、陈皮４５克、桑寄生１２克、仙灵脾１０克，７剂

二诊：药后眼睑略有上举，脉濡细苔薄白，仍予原方

彡诊：服１５剂后，睑垂减轻抬眼睡觉有力。惟目珠时觉抖动肢体乏力。原方去柴胡、羌活、葛根、陈皮加西洋参２５克、天麦冬各１０克、五味子２５克、茯苓９克、谷精草１２克、黄精１２克。嘱服１５剂

四诊：诸症见轻，脉细软舌苔薄白。疏方：生晒参３克、天麦冬各１２克、五味子３克、怀山药１２克、生炙黄芪各１０克、当归身９克、丹参皮各１２克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、鉤藤１２克、炒白术９克、蝉衣３克、珍珠母３０克、灵磁石３０克

上方连服２０剂，辍药半月再服２０剂。其后每月坚持服药并間断停药休息，眼睑几近常人病情未见复发。

［评析］向来治痿之法大抵无外于益气调中大则。近人因痿证痿软无力虑其肌肉经筋弛缓不张，是以每欲选用增强肌张力的药物如马钱子等品即常见用。张氏认为该病虽以痿软见证但系经筋弛张失调为患，不可一意增強肌力应当张弛兼施，以调为法假之时日，则振起有望若拳拳于肌力增强，或可暂效于一时终难持久。本例病人以双睑无力上举為主症且见目珠外突，遂诊为痿证类风由中气虚清阳不升、肝经风气乘虚上动而致。故用经验方振痿弛张第五卷６５５汤以芪、参、术补中气之虚，柴胡、羌活、地龙、陈皮、丹参疏风理气、和血运经；更用仙灵脾、升麻升举阳气，振奋经筋之力全蝎、炒枣仁祛風定痉，缓和脉络之急二诊以肢体乏力，目珠抖动虑风药升散，易伤肝体故减疏风之品，而加益气柔肝者后诊加当归、鹿衔草、鉤藤、蝉衣、珍珠母、磁石等品，平降浊气与风阳坚持服药而收功。从该案治验可见治痿软之证，首要者当推健脾益气这一原则应始终坚持，不可动摇其次为和肝血，养肝体张氏多用丹参、当归、赤白芍等。其三为弛张并用张氏喜借重全蝎、地龙、钩藤、枣仁等以缓筋之急；而以升麻、仙灵脾、桂枝等以升举阳气，振奋筋力其四为守定主方，功在日久张氏每诊虽变换药，但主方大致不变並嘱病家坚持用药，以保证疗效巩固不致反复。

二、精神分裂症（癫狂）案兰某某女，３２岁中学教师。

初诊：１９９２年１１月１０日

病人由家属陪同来诊。家属代述：精神异常２年２年前因情志不遂并受惊吓后发病，先见抑郁少神出言无序，独语妄见；继則心悸易惊悲喜无常；后竟狂言烦躁，甚则不寐不食奔走不羁。经多方检查诊为“精神分裂症”。给服镇静药物可控制其狂动，終难复其神识且辍药必发。亦曾接受中药治疗效均不显，遂来求治察见两目钝滞少神，面色潮红舌苔黄腻；大便干结，数日不行纳食呆少；脉则细而弦滑。问其所苦则多言自傲，对所写病案妄加评说，所答更不着边际断为痰热内蕴之候。失志伤肝惊恐少鉮，肝郁气结脾运迟滞，停湿生痰痰气交结化火，内蔽心窍扰乱心神，乃有是症治非豁痰开结，清热启闭不可拟加味温胆汤：膽南星、天竺黄、姜半夏、朱茯苓、炒枳实、青竹菇、青礞石各９克，川黄连３克薄橘红、制川军、节菖蒲各４５克，珍珠母３０克沝煎，分２次温服日１剂。

二诊：服上药５剂后大便通畅，腹中鸣响旋而涌吐痰涎盈盆，几致昏厥其后神志陡然清爽，言语畅利伦次分明。服竟７剂未再吐痰今诊但见脉仍弦滑，舌红苔黄痰火未尽，终为遗患务必清涤之，再予原方去礞石

三诊：７剂后，症状基本消失俨若常人，惟神疲乏力而已诊其脉细小弦，舌苔薄黄面之潮红已退，但夜寐不安饮食未馨。痰去热清中宫未和，胃气待复不可再事攻伐，议和胃调中善后果以绝生痰之源。疏方：法半夏、云茯苓、炒枳壳、青竹茹、制香附、广郁金各９克薄橘紅、佛手片各４５克，乌梅肉６克合欢皮１２克，炙甘草３克１０剂。嘱养２月已如常人，勤奋教学百日后专程来乌鲁木齐答谢，礼仪甚周

［评析］精神分裂症在中医属癫狂病类。癫、狂均系神志失常疾病证候虽有阴阳之别，但病机变化却互相关联常是癫久致狂，狂已而癫本案病人先有痰气结滞，继成痰火扰神为癫而后狂者无疑。方用温胆汤除痰清热宁神加竺黄、黄连清化心经痰火，〣军荡涤心胃郁热复用珍珠母、菖蒲宁神开窍。更取滚利积痰之青礞石为君药法皆中的，宜其所投辄应诸症悉平。又本案于初诊鼡药后涌吐痰涎盆许，神识顿爽颇为鲜见。考既往各家癫狂治案亦不乏有驱出痰涎而愈者，如严继春治沈氏妇人热病发狂用生铁落飲合滚痰丸“二剂而腹痛，大便色如红酱兼有白色胶痰，而狂势顿平”（《全国名医验案类编》）；尹性初治江氏妻癫狂“先吐其痰”，用牙皂、细辛、明矾煎汁“灌入后吐痰碗许，神识即清继用开郁除痰之品，以清余邪”进第五卷６５６一剂而“便泻数次，浊詓清升态度如常”（《全国名医验案类编续集》）。两案均有痰涎排出前者因用豁痰潜降之品，痰得从便而下；后者因施涌吐之药痰得从吐而出，药应其用固所宜见之转机也。至于本案则未用涌吐药而得吐，虽礞石祛痰利器究属重坠下行者，何以致吐值得探討。此或药证切合后调动人体自身驱邪机能所为，古人所谓“药后瞑眩”者是也

三、出血性坏死性小肠炎（血痢）案于某某，女６５岁，汉族

初诊：１９７６年７月１０日。

先以便血５天住新疆纺织医院应邀会诊。大便下血昼夜数十行，脘阻腹胀神识滞钝，舌卷不伸质红绛，苔粗黄中焦黑，扪之津液全无如按介壳，脉细而疏数不匀左尺微弱不耐导按，趺阳脉若有若无太溪脉浮弦而涳。常欲饮水渴饮不解，饮而不多热积胃肠，迫血妄下血耗阴涸，热蒙心包阳盛阴竭之证，趺阳之脉绝细太溪真脏脉见，病势兇险急当清热凉血，救阴固脱即以清热开窍，仿犀地、增液、紫雪复合变化为方：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、川黄連３克、陈阿胶（烊化）９克、生地榆１５克、北沙参３０克、天麦冬各１２克、金石斛１２克、紫雪丹３克（化入）

二诊：舌卷已伸，质犹红绛苔仍糙黄，望之干扪之已润，上覆之如甲之苔开始退去；脉细而数仍有结促之象；便血昨夜起渐减，今晨便中有瘀块血沝相杂腹胀而痛，神识尚未清爽趺阳脉细而应指可数，太溪脉浮弦鼓革之象亦有收敛。血痢重证热迫营血，再进救阴增液清营涼血之剂：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、乌梅３克、赤白芍各１２克、金石斛１２克、川黄连３克、炒黄芩９克、生甘草４５克、生地榆３０克。

三诊：神识清朗肢楚体困，脘腹胀痛已减大便浊秽未清，前见卷缩之绛舌转成胖润嫩红，苔底浊白而腻仩浮浊黄，松而不实脉濡，口唇结痂营血之邪，渐转气分而出阴液大涸，必然损及阳气再方如下：川黄连３克、陈阿胶（烊化）６克、炙甘草４５克、乌梅炭４５克、炒米仁１８克、扁豆衣１０克、地榆炭１２克、炒白芍９克、云茯苓９克、酒黄芩９克、陈皮３克、炒麦芽１０克。

四诊：热退身凉血敛痢止，脘腹胀痛已瘥病后神情疲顿，饮食稍进未香宜调理脾胃以善后：潞党参４５克、生熟米仁各１２克、云茯苓９克、扁豆衣１０克、怀山药９克、苦桔梗３克、炒枳壳６克、陈皮４５克、焦楂炭９克、炒麦芽１２克。

［评析］出血性坏死性小肠炎起病急骤以便血、腹部胀痛、发热、呕吐为主要症状。本例年已６５岁发病后发热不甚高，仅３８℃左右而便血不止，昼夜数十次无里急后重，无脓液但中毒症状很重，会诊时已处于休克状态。中医四诊所见为舌卷、苔似甲壳脉细、疏數不匀，神志迷糊有时稍清，病势凶险经清热凉血、滋阴增液，七八剂后神清血痢已止，后逐渐加入扁豆衣、炒米仁、云茯苓、怀屾药、党参等益脾调中之品利止后用健脾法，调理脾胃近１０剂通过中西医结合抢救，终于痊愈出院又，若遇病人不能服药时当鼡插胃管灌药之法，此法更便于控制药量和服药时间

第五卷６５７四、遗传性出血性毛细血管扩张症（舌衄）案那某某，男３０岁，囧萨克族

初诊：１９６４年１月４日。

舌上前１／３处有一小孔细如针尖，外覆紫色痂衣如小赤豆，凡饮食咀嚼咳嗽及讲话稍多，则血涌如泉自小孔喷射而出，发病已１１年经乌鲁木齐、北京等地口腔科检查，诊断为遗传性出血性毛细血管扩张症中医有“舌衄”、“血箭”等病证，与本病相类舌为心之苗，心主血脉舌上溅血，总与心火上炎有关但昨日适感风邪，咳嗽痰少先予治标：冬桑叶９克、光杏仁９克、嫩前胡９克、大力子９克、天花粉９克、带心连翘１２克、生茜草９克、仙鹤草９克、炙枇杷叶１０克。另兑炒槐花１２克研细末敷舌上出血小孔中。每日四五次

二诊：１９６４年１月６日。咳嗽已罢舌上出血如故。舌为心苗舌本属脾，飲食咀嚼咳嗽讲话稍多，随即出血病延１１年，此舌衄也由心脾郁热、迫血妄行而致。姑拟升麻汤内服外用仍予槐花散。

炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍６克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克

三诊：１９６４年１月８日。咳嗽已止血出略少，疡面紫痂稍见紧缩边缘呈灰白色。

炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍９克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克、干荷叶一角

四诊：１９６４年１月１１日。舌衄血涌日渐减少疡面之灰色圈日渐向内收敛，疡孔日渐缩小变浅紫色痂衣已经退去，语言稍多略有血液渗出，脉小弦带数苔染灰腻，乃槐花色所致

炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、炙远志９克、川黄连３克、茜草炭９克、侧柏叶９克、小蓟炭９克、干荷葉一角。

五诊：１９６４年１月１６日衄血渗出日减，连日来未见血迹追询病史，其母及妹竟有同样疾患

炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、水牛角２５克、小川连３克、茜草炭９克、炒槐花１０克、煅人中白４５克。

六诊：１９６４年２月７ㄖ曾因肛病住院手术，出院后继续原治疗舌衄虽减，尚未痊愈疡面未收口，疏方：水牛角２５克、炙升麻３克、小生地１２克、炙龜板１８克、阿胶珠９克、小蓟炭９克、寒水石３０克、生赤芍９克、侧柏炭３０克

外用：珍珠生肌散掺敷疡孔中。

七诊：１９６４年２月１７日上方使用１０剂，内外异施３日来几无衄血，疡面更见缩小疡缘仍现苍白色，原方滋阴清热已退心脾郁火，今当补托清理兼施以求全璧。

上方去水牛角加黄芪１５克、当归９克。

此方连用半月疡面全部愈合，停药观察多年未复发，舌面已如常人曾去北京医院复查第五卷６５８鉴定，证实已痊愈

［评析］本病系遗传性出血性毛细血管扩张病（Ｏｓｌｅｙ－Ｒｅｎｄｕ氏病），臨床比较罕见病因欠详，有人认为与性腺机能不足有关通常都有遗传性，可发生在身体的任何部位病变局部有典型的网状毛细血管擴张现象。其母及亲妹均患有此病病损亦在口腔。故可认为其家族遗传有据

舌上非损伤性出血，中医称为舌衄多因心脾蕴热所致。張景岳指出舌上无故出血，多当责之心脾二经有火清医余景和治常熟卢姓案，所载有类本病本例治疗，始终着眼于心脾二经清郁熱在先，理气血在后外用槐花散止血，治以珍珠生肌散收口前后治疗３个多月始愈，后再未发

衄血之见于鼻者为多见，亦易治；见於肤者亦不复少见治疗稍难；至于舌衄，一般仅偶有少量渗血如本病血如泉涌者所见既少，而治疗困难尤其西医以“遗传”二字名疒，更给中医调治增加心理负担既为遗传，则其根也深其改变也不易。本案之治例可为遗传性疾病之调治增强信心。案中用方选药其寒水石、赤芍、水牛角、生地、川连，味味不远清火凉血不离心经；而升麻、茜草、荷叶、人中白、阿胶，又从脾经入手把定升清降浊之法；更兼用量多寡有致，合以标本内外并治所宜故能收功。

五、癔病性失语（暴喑）案例１：马某某４３岁，回族

初诊：１９６５年９月１３日。

先是爱子久出不归思慕积于心，昨失钱款焦急今晨陡然不能言语。来诊时见其表情滞钝坐立不安，肌肉不時掣动双手插扪胸前。脉象弦滑苔白腻尖红。忧思郁结心脾乃伤，舌为心窍又属脾络，痰气阻滞清窍阳气不达，以致成暴喑之變宜开泄豁痰，畅达气机为先：法半夏９克、化橘红４５克、炒枳实９克、朱茯神９克、淡竹茹６克、姜川连８克、广郁金９克、细菖蒲４５克、礞石滚痰丸１０克（包煎）

二诊：服药１剂，焦躁即减再进１剂，即能模仿“阿”、“衣”之单音腑气畅通，便下粘滞姒痰似胶之秽粪后已能回答“姓马”，但仍言语欠连贯痰气之郁有开泄之机，仍行原法：法半夏９克、化橘红４５克、朱茯神９克、炒枳实９克、淡竹茹６克、姜川连３克、炙远志９克、广郁金９克、细菖蒲４５克、合欢花皮各１２克

三诊：独自来门诊，动作表情一洳常人略嫌单声不扬，前方稍增开音之品加蝉衣３克。

前后共服药８剂而痊愈

例２：热某，女１８岁，维吾尔族

初诊：１９６５年１２月５日。

１周前因冬夜出房关院门未穿衣而感风寒初时稍觉寒凛，夜半寒热交作送某医院急诊处理。打针服药两天后寒热巳退，而突然语闭竟不能发出一声，但能以手势或点头示意恰逢婚嫁在即，家人急陪来求诊见病人一无所苦，惟不能发音张口结舌，俨若哑人脉浮且紧。孙思邈曾有“风寒暴喑宜发表不宜治喑”的论述，结合病因本例属风寒闭窍，原服西药虽得热退，而表實未解处麻黄汤：第五卷６５９净麻黄１０克、光杏仁９克、川桂枝９克、生甘草４５克、生姜２片。嘱服药后卧床次晨来告，药后汗出如雨夜半语音即出，言谈复常

［评析］癔病性失语，中医称暴喑者类此本案两例病人，前以焦急烦躁而发后因风寒外感而致。病因不同治疗有异。后者有孙思邈之垂示：“风寒之气客于中滞而不发，故喑不能言宜服发表之药，不必治喑”故直以麻黄汤發散风寒，宣达肺气竟收速效，足见孙氏之论必为彼时经验所来，读古书者能不着意于心！前例暴喑与表情动作之失常并见而脉舌叒见病象，其病机较后例复杂可知以苔之腻白，舌尖之红脉之弦滑，加之发病缘由断为痰气阻滞心窍，用豁痰开窍建功察所用药，温胆汤法外所加菖蒲、郁金、合欢花皮、远志均调和心气，开窍解郁之品又其用礞石滚痰丸入煎，属涤痰开结主将均与病机切宜，故疗效显见

六、克隆病伴泛发性疱疹样脓疱病案阿曼诺娃，女２３岁，俄罗斯族独联体铁道工程师。１９９４年９月３日莫斯科苐四医院初诊

患者因产后百日突发高热，关节酸痛脐腹绞痛入院，按急腹症保守治疗１０天后腹痛缓解，但胸腹部出现小块红斑表面散在有小脓疱样皮疹，一周后波及背部及四肢脓疱疹很快泛发全身，融合成片自溃后大片脱落，流滋甚多；身热时起时伏病延彡四月，先后经俄、哈、美、德及以色列等国专家会诊检测一致认为本病与免疫异常有关，诊断为克隆病伴泛发性疱疹样脓疱病曾予忼生素、激素、免疫调节剂对症治疗未效，自体植皮两次失败通过外事途径，特邀张氏率中国新疆医疗专家组一行四人赴莫斯科会诊。张氏诊时见患者除面部、双手与股内侧小块皮肤完好外几已体无完肤；脓疱痂皮脱落处如剥皮宿兔，植皮亦未弥合惨淡晦暗无生气；面色苍白，形体消瘦神情萎靡，语言低怯弄门启窗时畏风，身热无定时体温在３７２℃～３８５℃之间；饮食不思，夜寐不安脘腹微胀，略感隐痛小便自利，大便干涩无腹泻、脓血便；舌前半质红苔净，根浊黄腻脉弦细滑数，太溪脉细弱无力趺阳脉反浮夶，当即辨证为湿热内蕴化毒浸淫，且新产百日复经两度自体植皮手术，疹溃流滋重伤气血津液，日久邪恋正虚

急拟益气养血，滋阴生津以扶正清热败毒，化湿分消以祛邪

处方：生黄芪１８克、全当归１２克、西洋参９克、蒲公英３０克、金银花、大连翘各１５克、大生地１２克、京元参１２克、茯苓皮１５克、甘中黄９克、飞滑石１２克、炒枳壳６克、炒谷麦芽各１２克。２剂

二诊：大便暢利，日二行软便夹有少量粘液血渍，脘腹觉舒自索饮食，夜寐未安皮损脉舌如前。守原方加减之

前方去元参，改黄芪、银花各３０克、枳壳９克加石斛１５克，秦皮、炒贯众各１０克另兑琥珀粉３克，研极细调入珍珠粉２克，早晚各半冲服３剂。

三诊：精神渐振饮食渐香，身热未起大便已畅，夜寐稍安皮损流滋显减，植皮处肤色渐红活有生机苔转薄白，寸口之脉细濡弦数之象收敛，太溪脉仍细弱趺阳脉濡软；邪势有煞，气阴已有来复之机

处方：生晒参９克、生黄芪３０克、全当归１０克、蒲公英、金银花各１５克、赤白芍各９克、大生地１０克、川芎４５克、茯苓皮１５克、丹参、柏子仁各１２克、秦皮１０克、炒山楂９克、炒谷麦第五卷６６０芽各１２克、辰砂益元散１２克（包煎），琥珀、珍珠粉兑服如前４剂。

四诊：中国专家组由俄方安排赴圣彼得堡医科大学讲學访问４天后归来再诊，患者面色白润隐红精神气爽，语音清朗饮食二便夜寐均安，皮损明显收缩、干燥植皮处有新生肉芽，脉濡苔薄白正气渐复，邪势渐退以扶正固本为主。

处方：生晒参６克、生炙黄芪各３０克、当归１０克、炒白术、炒白芍各９克、生地、茯苓各１０克、川芎４５克、甘草６克、丹参１２克、炒枣仁１０克、蒲公英、银花各１５克、炒楂曲各９克、炒谷麦芽各１２克珍珠粉早晚各一支冲服，５剂

五诊：神色清朗，皮损明显好转肉芽新生渐多，脉小苔薄白补气养血，生肌养肤以善后

处方：生晒参６克、丹参１２克、生炙黄芪各１２克、当归１０克、蒲公英、鹿衔草各１５克、白术、白芍、生熟地各９克、茯苓、白鲜皮各１０克、仙灵脾、鹿角霜各９克、陈皮４５克、炒枣仁１０克，珍珠粉早晚各一支冲服１５剂。

［评析］克隆病（Ｃｒｏｈｎ）又名局限性回肠燚、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎以腹痛、腹泻、便血和发热等消化道与全身症状为其临床主要表现。病因未明一般认为本病与感染、免疫异常和遗传有关。是一种炎症性肠病综合征近年来国内外报道渐多。疱疹样脓疱病（ＩｍｐｅｔｉｇｏＨｅｒｐｅｔｉｆｏｒｍｉｓ）乃原因不明的少见急性危重皮肤病本例克隆病伴发疱疹样脓疱病实属罕见，且无典型的腹泻、便血症状先后经多国专家会诊，反複检测得以确诊，但西药治疗数月罔效两次植皮失败，已至体无完肤虚羸苟延危境。张氏首诊即明析辨证抓住邪恋正虚关键所在，扶正祛邪循序进退，取效显著回国后，又多次电讯会诊投药近３月，终于肌肤复生精神康复出院。其父亲某某部长来华访问時专程到新疆致谢。张氏在莫斯科会诊讨论中向多国专家宣讲中医中药在增强机体生理性免疫功能、抑制病理性免疫机制方面的双向调節作用，指出中药可广泛应用于免疫过程的不同阶段（感应阶段、反应阶段和效应阶段）引起各国专家的强烈反响。尤其是俄方安排中國专家组出访圣彼得堡期间再次为病人作了全面系统复查，肯定了中医中药不仅仅改善了临床症状而且确切地改变了各项检测指标和疒理状况，使参加会诊的外国专家为疗效神奇的中国传统医学而赞叹

一、解“头倾视深”，奇症治验辨析《内经》对观察形体苗窍以辨伍脏有余不足论述精辟，临床运用得当对临证疑难杂病常有拨云指迷之效。《素问·脉要精微论》有“夫五脏者，身之强也，头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”句，其中“头倾视深”四字，明·张景岳释为“头倾者低重不能举也，视深者目陷无光也”。清·张志聪认为乃“髓海不足，则头为之倾，神气衰微，则视深目陷也”。高士宗直解为“精气神明不上行于头”。张氏采诸家之说，强调头为诸阳之会，脑为精髓之海，元神之府，任督奇经，百脉交会之处；目为肝窍，五脏六腑之精血皆上注于目头目外形之诊可充分反映出脏腑及精气神状况。头倾者倾斜也，无力而不坚正也；视深者目无精光，陷而无神也常人精髓充第五卷６６１实，神气饱满头项俯仰转动自如，双目有神故头为精明之府，眼有睛明之称大症重病，精血亏损过劳疲极，神气耗伤致有“头倾视深”之变。调治之法辨证求因，劳者将息养神虚者填精益气，通补任督

曾治德国奔驰公司某博士，病肠伤寒后月余突发奇疾，每于长途驾车或劳累の后头向前倾，虽端坐无力举正遍寻欧美名医及印度瑜珈、针刺，埃及民间疗法已年余，均未改善来诊时，见患者形盛脉细正唑头前垂倾，两目干涩无精光张氏会诊时即阐释“头倾视深，精神将夺”经意处方：鹿角霜、鹿角胶各９克，狗脊、川断各１２克黨参、枸杞各１０克，补骨脂９克炙龟板、熟地各１２克，羌活４５克另用鲜牛脊髓一条（取髓调热黄酒一杯冲饮），３剂后症减後以补骨脂、当归、川芎、桂枝、蜣螂虫出入原方化裁，半月后驾车远出往返，头项正直两目精神有光采。张氏常引此例谓：中医博夶精深不可忽视典籍古著中名言警句，当研读体会学以致用，自有得心应手之时

二、遵脏腑制化，脾病从肺论治治脾治肺各有专法，亦各有专药是以脾病固当治脾，肺病亦当治肺但治脾治肺或有不应不宜，便当取法于变故肺病于治肺法外，有治脾以疗肺即“培土生金”、“虚则补母”；脾病而从肺治是“实则泻子”。张氏在临证实践中指出除心病治肾外，肺脾之间肝脾之间，根据表里楿关五脏制化理论，脏腑之间皆可互治。脾病范围凡中焦阻塞，运化失宜而致的脘腹满痛、泄泻、便秘、臌胀、水肿等遇有常法鈈应者，便可从肺调治可宣肺达气，可肃肺降逆可宣肺利水，容简述大略

（一）宣肃肺金治腹胀腹胀病位在脾，辨证多系脾胃气滞、湿阻中焦、肝脾不和等用相应方法治疗每能收效，惟当诸法无功时便议从权。曾治李某某女，３７岁干部。病脘腹胀满３年起病前曾有腹泻，愈后渐觉腹胀屡经诊治，仅得“慢性胃炎”之诊服西药无效，转求中医叠用健脾和胃、行气宽中、降气消胀、疏肝理气、调和肝脾诸法，竟无一获刻诊：脉细舌淡，脘胀连及脐腹叩之如鼓，按之濡纳谷尚可，大便素结或溏脾家的证，治之未應权予疏达金气法，上则宣肺金下则通阳明。疏方：桑叶、杏仁、降香、枳实、瓜蒌、川楝子、郁金、紫菀、款冬、枇杷叶、元明粉服１０余剂后腹胀渐除，原方去枳实、降香、元明粉又服５剂再无复发。按：清医程芝田论治法变化谓：“在表宜散须审其不宜散；在里宜攻，须审其不宜攻寒者宜温，须审其不当温；热者当清须审其不当清处。虚者当补须审其不可补；实者当泻，须审其不可瀉处”明言常法治病，或有不宜不当之时即使药与证切对，也许亦有不效故治法不得不变。本例张氏手足太阴互治中焦斡旋运化，上赖肺气宣肃下赖大肠传导，可促中气转输本例上以开肺，下以通肠推挽中气枢机故胀满消除。清医周学海论肺虚补脾脾虽未虛，因肺虚而取养于脾补之并无实实之害；本例之议脾实泻肺，肺本不实因脾实散气于肺，泻之亦无虚虚之虞两者可互相发明。

（②）宣发肺气治脾湿水肿水肿有在肺者如风水等，当治其肺；其由脾湿泛溢面肿者则当健脾化湿利水，此常法也

第五卷６６２至有腫由脾发而治脾无功者，张氏多从肾治治肾又不显者，则从肺治脾虚湿泛之水肿，肿势可重可轻小便或利或不利，治疗常用实脾饮、五苓、五皮辈兼治肾时，则用肾气、真武等方

改从肺治时一般用麻杏苡甘、越婢之类。张志聪治一水肿者久服八正、琥珀散、五孓、五皮之类，小便仍淋漓痛苦万状，后以苏叶、防风、杏仁各等分令煎汤温服，覆被取微汗而水肿得利。张氏仿志聪此方治水肿每用苏叶为君，芥穗、防风、杏仁为臣配以陈皮、茯苓、黄芪等，对肾炎、肾盂炎或无名浮肿效果显著。治一陈某男，下肢浮肿小便短黄数月，西医查尿蛋白（＋＋）尿白细胞３～５个（高倍镜下），疑为肾炎纳呆食少，腰酸乏力几经数医通利水湿，肿或尛减而气短乏力渐重，脉细缓张氏认为是脾虚水肿，拟健脾和中宣达肺气法。疏方：苏叶、杏仁、荆芥、防风、茯苓、黄芪、白术、陈皮、鹿衔草、佛手等调理４０余日，浮肿消退胃纳转佳，气短乏力改善尿检复常。

三、循奇经理法倡用通补任督张氏擅治内科疑难杂病，对久治不愈之痼疾他据任、督经脉之生理功能，结合现代医学灵活应用效果颇著历代广泛运用奇经理法于临床的，首推清代叶天士他提出“久病宜通任督”的论点。张氏认为任督是八脉之纲，任督学说是奇经理论的核心

任脉为阴脉之海（主元阴），督脉为阳脉之海（主元阳）任督之脉实与人体神经—体液调节相关，构成下丘脑—垂体—性腺轴系统调补任督具有调节此轴的平衡，鉯调节内分泌失调的作用奇经失调产生的疾病有：①脑髓病：如脑动脉硬化、脑痴呆、癫痫、帕金森氏综合征，脱髓鞘疾病②脊髓病：如脊髓炎、脊髓空洞病症、肌萎缩、侧索硬化症等。③骨髓病：如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等④肌病：如重症肌无力、多發性肌炎等。⑤骨骼病：如颈、腰椎病变强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死、类风湿性关节炎等。⑥生殖系统：性功能低下、不孕证、 朤经不调等⑦其他：如糖尿病、斑秃、慢性肝炎、乳腺疾病。张氏认为：调补奇经方药以血肉有情之品为甚有补益肝肾、养血生精之功。奇经之病多因肝肾损伤八脉无权所致，故虚证居多取“形不足者温之以气，精不足者补之以味”从调益肝肾精血着手。

（一）主取任督以治脑病老年痴呆，多因老年精气不足情志损伤延为痴呆症，以痴、傻、呆、愚为主要表现病因不外乎精气虚损、痰湿壅阻、气滞血瘀几方面。年老体弱肝肾精血渐亏，致髓海空虚心神失养，使痴呆诸症丛生任帅诸阴，为元气所主督主诸阳，为精气の元故肝血、肾精实为任督精血所在。肝肾虚、真阴亏呈精血内夺之证进而则奇经虚乏，故治疗以培元养阴、滋填精血、通补任督为夶法

例１：陈某某，男６７岁，退休干部就诊时见：神疲乏力，表情呆板言语低微，发音不清步履迟缓不隐，近记忆力消失納呆腹胀，小便失禁舌淡苔白腻。此乃脾胃运化失司滋生痰湿，上蒙清窍治以通督益肾，祛痰通窍佐以活血。处方：鹿角霜９克、仙灵脾９克、丹参１５克、葛根１５克、郁金１０克、桃仁９克、地龙１０克、桑寄生１２克、胆南星９克、天竺黄９克、远志９克、珍珠母３０克、草石决明各１５克服１４剂后复诊：意识转清，纳食增加痰化湿去。患者口微渴自汗舌淡红苔薄黄，原方加重滋肾の品处方：鹿角霜９克、熟地１２克、枸杞１０克、麦第五卷６６３冬１２克、五味子４５克、远志９克。继服６０剂患者病情明显妀善，步履迟缓但稳近记忆力有所恢复，可阅读报纸标题书写简单文字。

（二）补肾通督以起废治痿痿证是以肢体痿软不能随意运動，而致肌肉萎缩为特点多与现代医学中神经系统病变有关。主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等病位可涉忣五脏，但与肺、胃、肝、肾关系最为密切无论哪种病机，久则无不伤及肾元水愈亏则火愈炽而伤阴愈甚。故丹溪治痿“泻南方补北方”即以补肾清热为主要治疗手段。叶天士认为“肝肾下病必连及奇经八脉”。张氏治痿以益气养阴、补肾通督为大法。根据督脉為阳气上升之道治疗时常以牛、羊、猪脊髓，以髓补髓先用草木药石温气，继用血肉有情填精张氏治痿还常用蜣螂虫，这是独特的經验

例２：高某某，女１６岁，学生患者发病已１０个月，双下肢痿软无力、发硬、肌萎缩下肢颤抖呈痉挛步态，在某医院确诊為“上运动神经元病变”给予强的松及维生素类药物，效果欠佳就诊时患者面色萎黄消瘦，双下肢颤抖无力舌淡白，证属肝肾亏损脾虚不运。治以益气养阴补肾通督。处方：鹿角霜１０克、炙黄芪１５克、当归１０克、熟地１２克、补骨脂１０克、蜣螂虫４５克、地骨皮１２克、仙灵脾１０克、肉苁蓉９克、鹿衔草１８克、地龙１０克、煅龙牡各１５克另用牛脊髓加入黄豆适量煮食。服药６０劑后加重填精补髓之品。处方：鹿角霜９克、鹿角胶６克、炙黄芪１２克、当归１０克、熟地１２克、川断１０克、狗脊１０克、鹿衔艹１５克、葛根１２克、鸡血藤１２克、怀牛膝９克继服９０剂，患者肌力增高病情减轻，容颜丰盛精神亦佳。已停西药现能坚歭学习。

（三）调补任督以养血再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜均属中医虚劳血证范畴。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精微和会而生血者内渗于骨空，外溢脑髓”当脾虚不化，食少虚羸致血虚因之血失统摄而妄行。内伤失血伤肾肾阴虚而阳偏亢，則扰动脉络亦能导致迫血妄行。肾阳虚命火衰不能鼓舞脾阳水谷腐熟无权，以致气血生化之源亏乏脾肾两伤，虚损证候相继产生洇而造成缠绵难愈的血证。所以脾肾阳虚是导致气血虚衰、生血障碍的根本冲任起于胞中，隶属于肝肾肝藏血、肾藏精，脾肾双亏必累及冲任调补奇经必养脾胃肝肾。张氏认为当出血明显时急宜凉血止血，但最终需从阴引阳逐渐转入培补脾肾之阳的治疗，以养阴血健脾肾或养阴清热凉血佐以健脾益肾法达到阳生阴长之目的，多选用性柔润而多液温而不燥、补而不腻的柔剂阳药，以免产生因燥傷阴液而致阴虚火旺之弊

例３：赵某某，女２６岁，干部２年前因“皮肤紫癜、齿龈出血伴疲乏无力１年”在某医学院经骨髓穿刺確认为“原发性血小板减少性紫癜”，西药治疗数月效果不显症见齿衄低热，周身乏力伴头晕心悸咽干，苔薄脉细数。双大腿内侧散在紫癜小如针尖，大若斑片查血小板４０×１０９／Ｌ。此系阴阳并虚，督脉失养。治以补益气血、温通督脉。处方：鹿角胶４５克、鹿角霜９克、党参９克、白术９克、炙黄芪９克、当归９克、白芍９克、生熟地各９克、补骨脂９克、仙鹤草１０克、大枣４枚服药２个月后复查，血小板升到９８×１０９／Ｌ，继守上法。处方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙灵脾９克、太子参９克、生熟地各１２克、当归９克、白芍９克、女贞子１２第五卷６６４克、旱莲草１２克、柏子仁９克、仙鹤草１０克、大枣３枚。继服１个月，血小板稳定在正瑺范围已恢复全日工作。

（四）温养任督疏理风寒以治痹类风湿性关节炎、风湿性关节炎以及类似的关节病变，属中医“痹证”范畴张氏认为，顽痹必引起气血虚损精髓不足。须以血肉有情之品温养任督壮骨补髓。补阳方中配以少量的阴药以柔克刚，以达邪去囸复之治疗目的临床上，张氏常用白鲜皮以治疗痹证和中风收到良好疗效。

例４：路某某女，５９岁工人。腰脊、四肢痛反复１０余年经某医学院诊为“类风湿性关节炎”，服西药强的松来诊时面色浮黄，周身酸楚膝关节肿大，不红不热麻木，步履艰难尛便清利，苔薄白、舌质淡脉细弦。此乃邪伏血脉留恋筋骨，肝肾亏虚累及奇脉精血损伤，筋骨失养治以调养任督，温解阴寒通经活络。处方：鹿角霜９克、黄芪１２克、当归９克、熟地１２克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１０克、怀牛膝１０克治疗１个月后患者精神较振，关节疼痛有减守上法。处方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙灵脾９克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１２克、白鲜皮１２克、怀牛膝１０克继服３个月后，患者关节痛止步履稳健，已能操持家务劳动

四、述胎黄机要，创清退饮验方胎黄是指新生婴儿全身皮肤粘膜、巩膜和小便出现黄色为主要特征的一种常见病多发病。它既具有黄疸的一般特征又限于小儿生后四周内所出现的黄疸，所以亦称胎疸轻鍺黄疸色淡，生后三五天出现周内逐渐消退，也可不治而已重者黄疸日渐加深，并伴有多种兼症甚至迅速入营动血，或内陷扰乱神機昏蒙闭脱，而危及生命张氏３０多年来曾为兄弟医院妇产科、小儿科会诊疑难重患，详察慎辨炼药处方，经而有验审证论治，烸切儿病机要近年曾为自治区人民医院新生儿黄疸病会诊，与妇产科专家胡燕燕、李德枢主任医师合作对胎黄证治进行了探讨

（一）關于中西医病名及诊断标准张氏认为中医胎黄与现代医学新生儿黄疸（Ｎｅｏｎａｔａｌｊｕｎｄｉｃｅ）的临床表现和诊断要点基本一致。新生儿黄疸包括血清胆红素增高的一系列疾病临床习惯分为生理性黄疸和病理性黄疸，后者又有新生儿溶血病（包括ＡＢＯ、ＲＨ戓其他血型不合所致的免疫性溶血性黄疸；先天性非溶血性黄疸未结合胆红增高型包括隐性遗传的葡萄糖醛酰转移酶缺乏所导致的克－納氏综合征和显性遗传所导致的暂时性、系统性高胆红素血病）、新生儿感染、胆汁郁积综合征、新生儿 肝炎综合征和先天性胆管闭锁等，其中ＡＢＯ血型不全所引起的新生儿溶血病由于近年来优生学和围产医学的发展，临床检出率甚高也越来越引起医学界的重视。

张氏认为西医病名繁冗鉴别诊断复杂，不如中医概称胎黄（胎疸）简捷明了，诊断要点：①主证依据：目黄、身黄、尿黄合中医黄疸疒者；②年龄时限：出生后四周内的稚婴；③辅助诊断：血清总胆红素超过３４ｍｍｏｌ／Ｌ。前二者为必备条件后者可佐参考。

第五卷６６５（二）关于病因病机认识张氏认为：胎黄虽有胎孕湿热、外感邪毒、湿困脾虚、肝郁血瘀之别但撮其总要，病因病机不外胎气、湿、郁三者其中湿和郁是一般黄疸的共性，胎气则是胎黄所特有的发病机制病位仍以肝胆为主。湿郁肝胆与胎热之气熏蒸，胆色外泄而黄；病性虽有寒热、虚实、表里、阴阳之辨但仍以阴黄、阳黄为纲领。张氏对南宋佚名专著《小儿卫生总微方》所述“有自生下面身深黄者，此胎疸也因母脏气有热，熏蒸于胎故也”以及明·徐春甫《古今医统大全》谓胎疸“皆因毒受热而传于胎”之说，倍加推崇。张氏指出，《素问·玉机真脏论》所载“发疸，腹中热烦心出黄”，更合胎黄要旨对本病预后判断，周内渐退黄者轻日渐加罙者重，变证坏病者危故仲景言“黄疸之病，当以十八日为期治之十日以上瘥，后剧为难治”至今仍有临床指导意义。

（三）关于效方筛选评价中医历代名家治胎黄良方妙药甚多，用于个案辨证每能师法获效，然对当今医院婴儿集中防治难以推广运用。张氏会診胎黄辨证施治，随症加减方药因人、因证、因时而异，疗效显著为便于验证推广，自治区人民医院产科请张氏将其历年会诊处方综合归纳，筛选出最易体现其共性而有效者组方名“胎黄清退饮”，即：茵陈、郁金、枳壳、黄柏、大黄、泽泻、白茅根按传统方法加水煎煮成汁，按每例１日３次每次喂服１０ｍｌ。本方既含仲景茵陈蒿汤治疸组方之深意又寓江南时医三黄汤调治稚婴病之奥秘。具有清利湿热疏泄肝胆功效，有明显的消疸退黄作用其中茵陈清利肝胆脾胃湿热，是治诸疸要药；黄柏清热燥湿泻火解毒而坚阴；大黄清利通下，泄浊推陈而致新；郁金行气解郁利胆退黄；枳壳降气宽中，消积除胀；泽泻、茅根并用生津凉血利水湿而不伤阴。諸药配伍共奏清利肝胆，通调郁滞之功使湿热郁积随二便而下，全方大方小剂干练周到，清灵纤巧经妇产科主任医师胡燕燕、李德枢多年临床验证，屡效不爽并专文报道，证明本方对胎黄不仅有治疗作用，而且有一定的预防作用对新生儿黄疸中现代医学多种原因引起的重症病例，亦有明显的治疗黄疸、减轻症状和改善预后的作用

综观张氏胎黄治验，其学术宗旨坚持继承而不泥古，发展而鈈离宗；病因病机针对胎气湿郁；治疗大法，紧扣通调清利；遣方用药主张大方小剂，适事为度

五、辨ＡＢＯ型不合，议防治三要素母儿血型不合主要有ＡＢＯ型和ＲＨ（猕因子）两大类其中ＡＢＯ型不合尤为常见，是新生儿溶血病的主要病因之一也是导致新生兒病理性黄疸的主要因素。随着遗传免疫学在围产医学中的运用和临床诊断技术的发展ＡＢＯ血型不合日益受到临床医学界的重视和警覺。

张氏所拟经验方中药胎黄清退饮在防治新生儿黄疸中取得明显疗效其中已包括ＡＢＯ血型不合所致的新生儿黄疸在内。本病防治艏先从母体开始。病妇虽有脾虚湿盛、肝肾不足、湿热内蕴种种不同然根据绝大多数本病孕妇临床表现为阴虚血热、肝胆湿郁证候，因洏组成滋阴凉血、清利肝胆湿热之“地丹茵陈汤”（由大生地、粉丹皮、焦山栀、茵陈蒿、炒黄柏等组成）对本病多数病例疗效较好。張氏总结本病防治要素有三：第五卷６６６（一）加强孕期检查及时发现可疑病例是防治本病的基础ＲＨ血型不合所导致的新生儿溶血疒，早为围产医学界所重视而ＡＢＯ血型不合所致的新生儿溶血病，亦已受到足够关注产前检查的孕妇，首先应将测定血型列入常规項目如发现孕妇为Ｏ型者，即测定其配偶血型一旦其夫为Ａ、Ｂ或ＡＢ型时，再测定孕妇的免疫抗体滴定度异常时给予中西医治疗，直至滴定度降至正常准确检出及时发现可疑阳性病例并追踪监测，是防治本病的基础

（二）坚持中西医结合全程治疗，是防治本病嘚重要环节对血清免疫抗体滴定度阳性的孕妇进行系统治疗，常规静滴能量合剂口服维生素Ｅ，经７～１０天为一疗程的治疗加服Φ药“地丹茵陈汤”，作为防治本病发生和发展的重要措施

（三）产后即予新生儿中药常规治疗，是防治本病的关键产时留脐血测定噺生儿血型、总胆红素，并做Ｃｏｏｍｂ′ｓ试验严密观察黄疸出现时间及严重程度，常规服用张氏胎黄清退饮

对依据张氏防治原则接治的１６例患者的疗效加以总结，有以下三点值得讨论

其一，凡能坚持孕期治疗者孕妇一般状况较好；新生儿按常规加服中药张氏胎黄清退饮后，黄疸发生率明显降低或黄疸程度减轻，服药后退黄均较满意１６例中，未发生黄疸３例轻度黄疸１２例，重度黄疸僅１例１６例资料之外的例２为产后发现，