(请注意:请务必认真填写您所填写的每一项对诊断都有参考价值!)
1、您的性别:( );您的年龄:( )
2、您的身高:( );体重( )
3、您的主诉症状:( )
4、您的臉色:( )A.正常; B.较白; C.苍白; D.偏黄; E.偏红; F.偏青; G.偏黑。假如可以请提供照片,为保护您的隐私照片注意马赛克。
5、您经常感觉怕冷吗( )A.不怕冷; B.比较怕冷; C.特别怕冷,并经常感冒
6、您身体的某些部位经常冰凉吗?( )A.经常手脚冰凉; B.经常腹部冰凉; C.经常腰部發凉; D.其他部位发凉
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗?( )A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热
8、您经常比别囚出汗更多吗?( )A.正常活动时比别人出汗更多; B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)
9、您舌头的胖瘦:( )A.舌头比较胖; B.舌头比较胖,舌边有齿痕; C.舌头比较瘦
10、您的舌体颜色:( )A.很红; B.淡红;C.很白; D.发紫; E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少:( )A.舌苔很少; B.舌苔佷厚; C.没有舌苔; D.舌苔呈片状脱落
12、您的舌苔颜色:( )A.白**.稍微发黄; C.很黄; D.黄黑
13、您的舌苔润燥:( )A.较湿润; B.水滑; C.干燥; D.像涂了┅层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗( )A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗( )A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:( )
16、您的情绪经常波动吗( )A.经常生气; B.经常郁闷;C.工作压力大;D.经常处于矛盾糾纷之中。
17、您的饮食情况:( )A.食量很大; B.食量很少; C.经常呕吐; D.其他情况:( )
18、您的饮食习惯:( )A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:( )
19、您的饮水情况:( )A.经常口渴喜饮冷水;B.口渴,喜饮热水;C.口渴但不喜饮水;D.其他:( )
20、您幾天一次大便或一天几次大便?( )
21、排便情况:( )A.稀软; B.清水; C.正常成形; D.干硬 E.初头硬后边稀软
22、小便情况:( )A.量多色白; B.量少銫黄; C.量多色黄; D.淋漓不尽。 E.其他:( )
23、睡眠情况:( )A.睡眠很好; B.入睡困难; C.多梦; D.醒后难入睡; E.其他:( )
24、有无疼痛感觉( )A.頭痛; B.腰痛; C.四肢关节疼痛; D.其他:( )
25、胸腹感受:( )A.胸闷; B.胁痛; C.腹痛; D.腹胀; E.其他:( )
26、听力情况:( )A.听力正常; B.听力较差; C.耳鸣; D.其他:( )
27、口中感受:( )A.口苦; B.口臭; C.口中粘腻; D.口水清稀量多; E.其他:( )
28、体力情况:( )A.精力充沛; B.精神萎靡; C.四肢乏力困倦; D.四肢沉重; E.其他:( )
29、其他既往病史:( )