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我今年18，马上上大学了。前几天刚做完隆鼻，今天听说大学入学要体检，怕医生大声说出来，怎么办？
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【转贴】关于“医”的隐情与智慧：医事
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*关于“医”的隐情与智慧：医事
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　　如果从用药的角度说，可以打个比方，《医事》大概应该算是一剂温药—它有趣、客观，涉及了“医”作为学科、作为职业、作为生活事件……这些影响着普通人和医生的全部敏感方面，同时也能直击痛处，对同一问题不同角度的了解和描述，让人有了多层面深入思索的可能。& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
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胡大一序(1)
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　　如果从用药的角度说，可以打个比方，《医事》大概应该算是一剂温药—它有趣、客观，涉及了“医”作为学科、作为职业、作为生活事件……这些影响着普通人和医生的全部敏感方面，同时也能直击痛处，对同一问题不同角度的了解和描述，让人有了多层面深入思索的可能。至少对我来说，在国内，还没能看到这样一本同时贴近普通人和医生的作品。我深感此书出版的确非常必要，也非常及时。
　　近些年来，社会对医生的抱怨不断，对医院的质疑不断，医生本身也有很多话要说，有很多问题要反思。不过，不论是医生还是大众媒体，多少都在自己的圈子里讨论和辩驳，很少能找到一个共同的、理性的平台，对这些问题深入探讨。“医为仁术”虽然是句老话，但无论社会发展到什么时候，都不会过时。交流是行医的开端，没有有效交流，医生不能明确诊断，而如果缺少了更大环境下的交流，行医的社会价值也无法得到最有效的实现。我想，《医事》在这种交流方面，是一个有价值的开始。
　　从1970年医学院毕业分配到北京大学第一医院算起，我行医已经36年。“医”是什么？不用说对普通人，就算对医生来说，也不是两三句话就能解答的问题。我从医算是受到家庭影响，父母都是医生。即便如此，最初我对医学的理解也非常简单：外科医生用刀片、内科医生用药片去医治患者。当然，随着技术的进步，介入治疗的手段越来越多，普及速度也越来越快。1985年，仅仅阜外医院等少数医院有心导管室，而现在，几乎北京的每个区县都有了这种设备；64排CT问世不久，北京的医院就装备上了一批。技术发展、高新设备引进或者新药研制，对医学、对患者都是件毋庸置疑的好事。不过，这是否就是“医”的全部呢？现代刚入行的年轻医生，是不是还像我当年那样简单地理解“医”呢？普通人平日视就医为畏途，他们理解的“医”又是什么呢？
　　《希氏内科学》的序言说“医学是一门需要博学的人道主义职业”。医生是一种职业，但核心却是“人道”，做不通人的文章，摆不正人的位置，诊治疾患中少了哲学的思考，忽略了医学的社会和人文内涵，就不能说真正地理解了“医”。
　　在所有的职业之中，医生是最无法速成的职业之一。回顾我自己的从医生涯，从进医学院到去美国进修学习的20年间，我行医下过乡，进过厂，去过河西走廊，也上过世界屋脊，长年劳累的住院医经历，其中有些艰辛可能是现在的年轻医生难以想象的。不过这些年让我至少有了两个收获：一是医生的经验和临床素质需要一点点培养，最初级和笨重的工作，只有认真做下去，并善于学习和积累，才能真正变成自己的知识财富；二是真正去体察病患的痛苦，急患者所急，痛患者所痛，医患之间的相互理解和信任就会形成，而这一点和优秀的医术一样，都是医生的必备素养。一位医生需要漫长的时间才能获得患者信任，这个信任既包括对技术和判断力的信任，也包括对人的信任。我想，所有的医者先贤，包括未来的名医大师，也脱不了这条既定的道路，在这条道路上谁也无法越界偷懒。
　　技术是医疗水平的基础，技术的发展是可见的，也是经过努力可以逐步实现的，真正艰难的努力在于，社会对医生的职业角色和医生的自我认知达成基本一致。医生在越来越多地使用新技术的同时，和患者沟通却越来越少，不重视问诊，不重视望触叩听的基本功。医学分科越来越精细，医生解决的问题也越来越细节和深入，却也开始忽略了把患者作为一个整体的治疗。这种专业、细节至上的“医”，是不是也是哲学理想中的“医”呢？显然也不是。
　　《三国演义》中说：天下大事，合久必分，分久必合。医学分科的精细已经足够复杂到让患者难以应付，也让医生的专业视野受到了限制。打破过细的分科，已成必然之势。人是一个整体，让患者排着队在不同科室中没完没了地排除，最后盖个帽子开始吃药，一种不行两种，两种不行三种，这种治疗方法不仅让患者痛苦，也让患者承受了很重的经济负担。机体上的病和心理上的病都有可能导致不适，按照现有常用的方式，有一些心理上的问题通常当成机体上的问题来治疗，不可能治到要害。我看到了太多的例子，有些患者自认为患了严重的心脏病，其实是精神心理上的焦虑、抑郁或恐惧。由于医生缺乏身心全面健康的概念，重躯体疾病、重技术，不关注精神心理健康，把常见的精神心理问题误认为躯体疾病，过度使用高成本甚至有创伤的技术，不但不能解决患者的疾苦，而且由于不正确的解释加重患者的病痛，导致医源性疾患。如果医生更尽心一些，综合关注患者的身心健康，多花一些时间给患者解释病情，解除患者的精神负担，就可能花费更低的成本获得更满意的治疗效果，也使医患关系更为和谐。
　　仅有这些还不够，“医”同时还是一套完整的服务和管理体系。没有这套系统，再先进的技术也无法施展出真正的效能。现在的情形是：心脏病归心脏科管，内分泌疾病归内分泌科管，康复归康复科管，心理疾病要去心理门诊，“铁路警察各管一段”。但实际上患者需要的是综合服务。从欧美医学界的大趋势来看，一个以临床医学为躯干，以基础医学和群体医学为两翼的新模式已经形成，但以上三者在我国还基本上“各自为战”。
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胡大一序(2)
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　　当坐堂医生、针对疾病中末期治疗的模式已经过时，重视预防、服务健康的时代已经到来。医生要树立大医学、大健康的概念，不但治疗患者，而且要主动承担健康教育、健康促进的责任。
　　“医”是什么？这里包含了太多的含义和层次，也是一个很难下结论的问题。从医疗卫生整个体系来说，还意味着保障和保险，这是一个更为复杂的问题。正如讴歌在书中提到的，每个国家的医疗体制都有自己的病症与隐痛。对于中国人来说，完全依赖国家和单位的时代已经过去，但健全的保险保障时代尚未到来。这种问题没有一个现成的标准答案，在不断改革中探索解决是一条必经之路，但不应再推行粗犷型的以医院的毛收入为标准的模式。以人为本，以人类健康为中心，从来都是“医”之根本。
　　作者讴歌是年轻一代的医界人士，他们学习和吸纳的信息远多于我们年轻的时候，他们的思考也更直接、更勇敢。不管怎么说，医院是一个人一生中必然要打交道的地方，医生医治的是一个个有血有肉有思想有灵魂的个体，这些问题可以唤起大家共同的关心和关注，达成充分的探讨和交流，是一件极有价值的事。理性和关怀是医学最重要的支撑，缺了任何一个，医学都无法真正飞翔。
　　是为序。
　　胡大一教授欧亚科学院院士，国家和北京市突出贡献专家，北京大学人民医院心内科主任，上海同济大学医学院院长，中华医学会常务理事和中国医师协会循征医学专业委员会主任委员。曾获得“联合国国际科学与和平周贡献奖”，美国心脏病学院专科会员（FellowofAmericanCollegeofCardiology，FACC）。
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作者自序(1)
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　　以下这样的经历，你我可能都有过：
　　一个人忍着身体的疼痛和不适，手里攥着病历本，不得不去一个让人头疼眼花的“冷漠、官僚”系统—医院。在医院的导诊台后面，那个表情淡漠的人可能眼皮也不抬，告诉他去哪里挂号。于是，他钻在拥挤的排号队伍里，而一般来说除非起大早，那些教授、专家的号基本没戏。他在门诊简陋的椅子上坐了几个小时，好不容易见上了医生，医生却只能给他五分钟，顶多七八分钟，而他满肚子想说的关于病情的话还没全描述完。他想问的问题，医生三下五除二作答，然后大声对门外叫道：“下一个！”他满腹狐疑，一肚子疙疙瘩瘩地出了门，手里拿的是字迹龙飞凤舞的病历和一叠处方单、检查单。那些药名他不懂，那些检查他也不知道有什么用处。好了，现在，他去交费。划完价后一看，费用令他大吃一惊！他马上想起一个叫做医疗保险的东西，幸好，他还有保险，能报销80%。但这些阻挡不了他的一通牢骚和愤懑……
　　看上去，像一场为赢得健康而跋涉的畏途。现在，是时候去改变这样的烦恼境地了。只是，《医事》并不是想和大家一起抱怨，而是想提供一些理性、开阔的角度，看看我们自己如何找到相对更好的解决之道。“参差多态，乃幸福的本源。”如果把罗素的这句话用在医疗世界，在一堆抱怨和高调情绪之中，总需也存在一些沉静、客观的声音，它们的存在，至少能帮助我们拨开云雾，接近真相。当然，作为普通人，我们还希望这些理性声音最后能对自己有所帮助。这就是《医事》这本书努力的目标，希望也是它存在的理由。
　　我要感谢生活给了自己一个比较特别的身份：15年前，我考入中国协和医科大学，接受了8年的医科教育。毕业之后，我没有做医生，而是从事了和制药相关的工作。这十几年间，我目睹了那些医生老师们、医生同学们的生活，也频繁地接触着其他医院的医生。除此之外，我还经常接到朋友、熟人打来的电话，咨询和疾病相关的问题，时不时他们还会请我帮助搞个紧俏的专家号，找位名教授看病……当然，这还不是全部。近几年，我还陆续目睹了身边几桩和看病有关的生活事件，它们无一不充满了冲突和戏剧性。与此同时，大众媒体和舆论也越来越多地谈论和“医”相关的事，大体给人的感觉是：去看病的人不开心，看病的医生也不开心。
　　所有这些角度叠加在一起，促使我开始去思考一些和“医”有关的问题。这些思考，最后集聚起来，就是你现在读到的《医事》。这本书从独特的角度，分析了几个大家非常关心的问题：一是，为何随着医学的发展，医生和病人的关系也在一步步发生着演变；二是，作为去看病的患者，如何面对眼前的医疗状况，自己主动争取得到最好的照顾；三是，看病的医生，他们的职业生活中又有哪些不为人知的隐痛，了解了这些，医生这个职业才能重获尊重，也才会有更优秀的人才愿意投身其中，最终得益的还是病人；四是，我们如何客观地去认识自己身处的和“医”有关的大环境。
　　不过，一个人身在疾病王国所面对的，不单是医疗环境，还有作为人而非动物，那些来自他心底的声音。如何面对这些声音，是一个人的思考、一个人的战争，这时医生和医疗可能都无法给你帮助。当面对疾病王国这种极端处境时，我们被生活忽地抛向了坚硬冰冷的本质，平日健康生活中让人麻痹、舒服的糖衣被剥去，只剩下一个人赤裸裸面对眼前环境和心底的暗流。这时，他更需要自尊和自由。而思考，几乎是通向自尊和自由的唯一路途，只有它能带入平静、坦然的内心世界。这就是《医事》在后面谈到的两个问题：我们作为人本身，有着并不完美的身体和自私的基因；对于生命过程中穿插的疾病，我们怎么用自己最舒服、最安然的方式去面对它们。
　　我的母校是20世纪初由美国洛克菲勒基金会支持的医学院，它在中国最初的起源，曾和医学传教士有着千丝万缕的联系。那时，“医学传教士”面对的是病人的身体和灵魂，和今日的“医生”，并非同义词。
　　上学时，老师曾给我们讲过这么一段历史：学校的第一任公共卫生教授兰安生（JohnB.Grant），率先赋予了冰冷的“白大褂”以温情，他的解决之道是在北京城内成立了“社会服务部”，提倡医生们、护士们走出医院，走进胡同，拉近和市民的关系。当时，兰安生教授还邀请过“国际平民教育之父”晏阳初到协和医院讲课。他在演讲中，有这么一句话：你们需要一个科学家的头脑和一颗传教士的心灵。当时还是学生的陈志潜也在听众席中，甚受触动。日后，他脱下“白大褂”换上“灰长衫”，博士下乡，来到中国农村。这位“中国公共卫生之父”，自己当医生，妻子当护士，面对眼前一片广阔农村，志在赋予医学以更多的温情，找到更广层面的解决之道。
　　《医事》也是希望能在解决之道上给你一点启发。在读过这本书后，你也许能发现：面对一个缺点多多但终归在前进的医疗世界，书中提倡的是拨开云雾、直抵目标的现实思考—拿出全部的智慧，更聪明、更有效地使用这个体系，赢得最大的关怀和照顾，更从容、更有尊严地去面对病痛，帮助自己为健康打算。
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作者自序(2)
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　　这种解决之道虽然不完美，但至少比眼前的现实更好。
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用另一种方式实践医学
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　　这一两年，我目睹了三位朋友的经历：
　　一位曾经患过生殖细胞肿瘤，在她身上体现了现代医学的进步。这种几十年前还是不治之症的疾病，因为新的化疗方案的出现，竟有了治愈的可能。除此之外，她的经历还告诉人们，好医生并非已经绝迹。在医院的第一个月，她手里捧的是一个英国人写的《别让医生杀了你》。给她主治的是一位老教授，技艺精湛但脾气暴躁。这位朋友说：“你知道老太太为什么事发脾气吗？你会发现，多半是因为和自己八竿子打不着，而和病人的治疗有关的那些事情。”朋友举例，说自己曾因难以忍受化疗的痛苦而擅自决定出院，老太太厉声喝住，站在她病床前慷慨陈辞，演讲了两个小时，听众泪如雨下，只为了劝说朋友留下来治疗，争取重返健康的机会。
　　一位是发小好友的妹妹，20来岁，在分娩的同时发现得了白血病。新生命诞生了，但孕育生命的母亲却岌岌可危。好几次我在不同的医院走廊里安慰着她无助的父母，听他们说起医生闪烁其辞的治疗方案，在那些高价药的背后无一例外都暗藏着商业陷阱。在疾病面前，病人的顽强求生热情和家人的病急乱投医，使得他们甚至试过在报纸一角刊登广告的一家河南医院，而那显然又是另外一个商业陷阱。最后，她父母花费大笔积蓄，只为了在最后接受一个在开始就知道无望的结果。
　　一位是我的同事。在她消失了半年，终于又来上班的第一天，我约她中午出来吃饭。这半年，对于40出头的同事来说，遇到了人生最大的挑战：她陪着突然诊断为癌症的丈夫走完了最后一段生命路程。这半年对她来说，意味着生和死，健康最终投降于疾病。那天吃饭时，同事和我谈起关于健康和疾病、生和死的话题，她还提到一本同样探讨生死的新书。她说，这本书给了她40年来最贴近的思考。她还说，没有思考，内心实在难以得到平静。“他一直到临走前还认为自己仅仅是零件出了错而已，能够修好，而我，也实在难以想象疾病的无情。”
　　这些事情，都发生在过去的一两年中。整个2005年夏天，我没有按照自己的冲动去写篇小说，而是写了这本《医事》。我是一个曾怀着从医理想去念了8年医科的医学生，但毕业后却没有当医生，而是去了美国从事基础研究，然后回国做新药开发和医药推广。在医院还是公司？中国还是美国？北京还是上海？……这些选择中，都是我自己做出的决定，无甚遗憾。如果要论遗憾，那就是我17岁报考协和时的那个悬壶济世的理想主义之梦，因为现实种种，未能成真。但我生活的一部分，已打上了医学的烙印。
　　自学医近15年以来，医学展现的是一个无比纷繁庞杂的世界。大家所要面对的医疗也不是十几万字可以涵盖的，更多时候，问题和答案一样多。但因为曾经受过的医学生教育，因为我多年来怀揣却未遂的人文医生的理想，因为曾做过医学基础研究，因为现在每日从事医药工作，因为其间我目睹过种种患者、朋友生病的经历……这样的思考，也许具有了某种多样性和多角度。但愿这多少能启发你重新去打量我们生活中的部分真相，重新调整和它们之间的距离。
　　如果你在读完这本书后有所启迪，也许是我通过别种方式实现了17岁时的从医梦想，也许离开的那份遗憾会少一点。这就是写这本书的初衷。
　　感谢本书策划方希，感谢陈彤、孙敏、师永刚，感谢胡圣天、曾小峰、孟凡强、尹佳教授，感谢陈村教师，感谢鲁重美、朱元钰、袁钟、汪丁丁、赵汀阳教授，因为这本书和诸位结缘，获得大家无私的帮助，对我来说是写作本书的最大收获。感谢给我来信的读者朋友。你们的支持是我前行的动力。
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医事之痛(1)
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　　—医学观察系列访谈
　　“医事之痛”医学观察系列访谈意在用一种客观、理性的态度，来多方位探讨医生、医药、医学和医疗体制的各方面问题。作者讴歌女士作为常在嘉宾，与医学界知名专家、中年学科带头人和医药领域权威人士就相关话题进行了深入和广泛讨论，连载于博客网。现选取部分内容与读者分享。
　　?访谈嘉宾?
　　胡天圣教授：
　　世界知名眼科学教授，1950年毕业于清华大学化学系，同年考进北京协和医学院，于1955年毕业。博士研究生导师，获国务院颁发的zhengfu特殊津贴，曾任世界卫生组织防盲委员会顾问、中华医学杂志英文版编委、国际眼部炎症学会执委等职。
　　曾小峰教授：
　　毕业于上海第一医学院，博士生导师。现任北京协和医院内科学系副主任、北京协和医院风湿免疫科副主任、《中华风湿病学杂志》编委、中华医学会风湿病学学会委员、北京医学会风湿病专业委员会主任委员，为国家自然科学基金同行评审专家。
　　孟凡强博士：
　　精神科教授、硕士研究生导师。原北京某三甲医院副院长，2000年以来历任著名跨国医药公司临床科学首席顾问，2005年起担任某中美合资医药咨询公司副总裁。
　　医患关系的今昔对比
　　主持人：中央电视台《时空调查》栏目有一期提到，有94%的人认为与10年前相比医生的声望有下降的趋势。
　　胡天圣：声望下降，甚至医患关系比较紧张，既有整体的政策问题，也有部分医生的道德品质问题。比如，外地的病人经济上不是都很宽裕，千山万水地跑来是希望医生能够帮他解决问题。我看到有的医生写的门诊病历简单到只有几个字，就觉得很痛心。
　　主持人：医患关系的紧张，是医生应该更多地反省吗？
　　胡天圣：我觉得医生需要更多地反省，更多地要求自己。现在有些医生对病人太马虎，平均给一个病人的时间不到七八分钟，有的光开化验单，有的几句话就打发了。如果说患者因此对医生产生质疑和造成医患关系紧张，医生是需要多加反省的。
　　病人家属打医生、打护士的情况是有，但这是比较个别的情况，可是医生、护士对病人照顾不够，是普遍现象，而不是个别。有很多病人来北京看一次病很不容易，我自己做了点滴的努力，想办法建立了一个进修生网络。我的进修学生散布在全国各地，我看完一个病人，等病情稳定后，让他回去在当地医院找在我们这儿进修过的医生。周日我在家里，在电话里和进修生讨论病情。这样一个“网络”对节省病人的看病支出是比较方便的。
　　主持人：解决医患关系的紧张，仅仅是提高医生的道德水平，这样的效果大吗？
　　胡天圣：医生不是生活在真空里，会受社会的影响。和上世纪50年代比，社会道德水平已经不一样了。这是整个社会的影响，不能只说医生的道德水平。
　　讴歌：解决这个问题需要社会各方面的共同努力。我见过许多离开这行的人，其实是非常优秀的，无论是做人还是专业。可能就是因为待遇或者对行业声望、处境的看法，迫使他们离开。现在好多医生，子女都不愿意学医，他们大多数也不希望子女再去学医。医生这个职业的声望，是需要大家共同建设的，并不仅仅是医生自己要求自己的职业道德。
　　主持人：好医生的标准是什么？
　　胡天圣：医德、医术兼备，病人放在第一位。
　　讴歌：比较现实可行的标准，就是要保证服务，尽自己所能保证医疗质量，然后在这些前提下争取比较合理的回报。
　　看病难和医学资源浪费
　　主持人：目前看病贵、看病难，问题症结在哪儿？
　　胡天圣：城乡、地区的医疗水平差别太大，这是主要原因。
　　曾小峰：看病难，实际上只是局部看病难，看大医院的专家难，但是社区医院、小医院的医生都快下岗了，他们没事干。
　　医学是科学，确实存在着水平高低一说，有无良好的训练有很大的差别。要成为专家，就必须成为专科的医生。像社区医院，是面向大众健康的体制，不一定非常专业，但至少知道疾病属于哪一方面，如果处理不了，可以建议病人看专科，这种形式肯定是发展趋势。
　　对于常见的感冒等基本疾病，教授和一般医生的处理是一样的，所以这类疾病，不一定要看专科的教授，这是资源的浪费。当然有一些社区医生处理不了的疑难病例，就应该转诊，但是现在我国缺乏这种机制，没有规定社区医生应把病人转到哪里。转诊是无序的，需要病人自己找，而且很多医生的工资要看自己的劳动所得，没有病人就没有钱，甚至连工资都发不出来，那结果肯定是实在不行了，才会让病人走，这样就会耽误病情。
　　讴歌：造成目前这种情况，除了国内现在没有健全的社区医院和全科医生制度之外，还有一个原因是因为某些基层医生的素质，相比大医院，误诊误治、延迟治疗而耽搁病情的几率比较高，我们可以在报刊上频频读到。同样的疾病，看社区医院和大医院，可能思维方式和考虑的角度是不一样的。
　　主持人：巨大的供需矛盾有没有缓解的趋势？
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医事之痛(2)
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　　曾小峰：必须靠体制。现在三甲医院和其他医院可能治疗水平有一定区别，但是挂号收费基本是一样的，为什么大医院人满为患，小医院倒闭，甚至发不出工资？用同样的钱住饭店，地下室和王府饭店，如何选择？肯定是王府饭店了。
　　专家教授一两天培养不起来，至少要10~15年的时间，才能培养出一个能够称得上专家的医生，这也是医生这个行业跟其他行业的不同。
　　主持人：体制上暴露的弊端，是否会体现在医生和患者关系的对立上，但其实这背后有很多其他方面的原因？
　　曾小峰：现在经常有报道说，医生见死不救，如果是医生责任心的问题，那是要谴责的，但是有的时候可能是制度问题。比如，来了个病人看急诊，需要抢救。巧妇难为无米之炊，抢救需要药，病人必须去药房里取药才行，如果因为没钱等原因，取不了药，就说医生不救人，这就有点偏颇了。有的医院，病人欠费了，最后甚至要医生来出。
　　基础医疗和消费医疗的区分
　　主持人：什么是基础医疗？自己花钱买的服务可以定义为医疗消费吗？
　　讴歌：基本医疗保障和带有医疗色彩的消费，不同医疗体制的国家会有不同的定义：如果是市场化色彩非常强的国家，可能会认为医疗行为就是消费行为，而类似英国这种相对以社会保障和国家扶持为主的，可能就会认为大部分医疗行为都属于保障。
　　孟凡强：传统医学的定义是指为了预防和治疗患者的疾病，并使患者得到最大程度的康复。而比如割双眼皮、隆鼻、乳房重塑、处女膜再造之类，跟医学相关，但都不是传统医学的范围。
　　自己花钱买的医疗服务就是通过医疗手段进行的个人消费，与国家负责的部分完全是两码事，我们确实需要将基础医疗保障和消费医疗区分开。
　　主持人：病人和家属在医疗活动中到底是不是消费者？我们是否可以对医疗行为进行划分，基础医疗有相应的监管体系，而消费医疗则享受消费者待遇，获得消费者权利的保护？
　　孟凡强：这就是困难所在。按照我个人的思路—也许卫生部不同意这个想法—一些机构提供基本医疗服务，而一些最高的学术机构，比如协和医院、北大医院、复旦大学附属医院等，其中的一部分也提供最基本的医疗服务，另一部分则提供更高的消费医疗，这两种服务甚至从医疗主体上就要划分开。看病确实很复杂，收费不能一刀切，需要坚持公平的原则，风险分担，广泛受益。
　　从另一个角度上说，医务人员一定要了解基础治疗和消费医疗的区别。有时治病救人是给他人提供基本的医疗，但在有些地方则是做“生意”。比如各种美容手术、器官移植、人工授精、试管婴儿就不属于基本医疗的范畴，而是患者的医疗消费。当然这并不是要求所有进行基本医疗的医生都提供宾馆般的服务，但至少提供消费医疗的从业者应该有服务的理念和态度。
　　如今，我们到超市、餐馆或者任何其他地方消费，我们都是消费者，而唯独到医院就不行，那怎么能让别人接受？医生的心态没有调整好，医患之间就很难达成真正的理解。
　　中国很多基层医疗机构—如合作医疗—都解体了，但这些机构应该重新改革建立起来，大城市中的地段医院、基层保健所也应有所调整，让其承担最基本的医疗服务，而不是成为所谓的治疗不孕症、肛肠病、肝病、肾病的“中心”，致使街道医院广告漫天飞舞。大学附属医院提供基础服务的不应当是现在的专科医生，而是全科医生，也叫基础保健医生，这部分医生经过四五年时间的学习就能达到要求，国家对他们的投入相对小。在一些大的城市，因为消费者群体众多，部分大型医院基本上属于消费型的医院，可以根据市场情况定价，市场会自然调节。
　　基础医疗中药物和治疗都应当是最基本的，剔除贵重药品不会影响患者的医疗质量，消费型的医院则真正从服务模式和服务质量上获取生存空间，同时国家起到监管的职能，进行正确的管理。
　　什么是过度医疗
　　主持人：近来，很多中国老百姓第一次听到了“过度医疗”这个词，以前觉得自己被照顾得不够，现在发现被“照顾过头”了。过度医疗到底跟哪些因素有关？
　　讴歌：在我看来，过度医疗分两种：一种是医学发展到今天，本身的一些缺陷，比如对检查的依赖，已经开始超过医生在更早期的主动判断，有些检查可能不是非做不可，但做了能提供更多的明确信息；另外一种，就是已经违背了医学最基本的道义，明知故犯，比如修改病历、重复收费……
　　孟凡强：过度医疗是医生在临床工作中发生了超出正常疾病诊断、治疗、化验、检查之外的医疗行为。换句话说就是让患者做不该做的检查（或更为昂贵的检查/化验），服用不必要的药物（或者更为昂贵的药物），以及进行不必要的手术或介入操作。
　　导致过度医疗的原因有三个方面：
　　首先，体制的问题。我们现在说的过度医疗主要指公立医院（个体、私营医院更毋需多言）。虽然名义上是公立医院，如各省的人民医院、各大学附属医院，但是从工资结构来看，国家只给40%的工资，60%需要医院自己创收，而且这只限于工资。现在医生的工资收入只是整体收入的一部分，甚至是一小部分，另一部分是奖金，完全从医疗行为中产生。这些国有大型医院实际上也在追逐利润，因而就很难避免过度医疗，个别的厂矿、企业医院经济上几乎完全自负盈亏，钱从哪儿来自然不言而喻。
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医事之痛(3)
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　　为了增加收入，有些检查可做可不做，医生可能建议做：第一，锻炼了年轻医生的技能；第二，增加收入；第三，可能会对疾病诊断多多少少有一点帮助。但是从另外一个角度来讲，可能会是过度医疗。
　　其次，医生方面的原因。医生通过多做一些事情，多拿一些收入，有时是有意的，但有时纯粹是因为疾病未充分发展，医生一时不能识别出来，或者医生经验有限—此时的检查会更多。
　　最后，不能忽视的第三方面原因就是患者或者患者家属的因素。包括很多不同的情况，比如一部分患者不管检查有用没用，先做了再说，这里面有自费看病，但更多的是公费医疗。
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*你希望遇到一位什么样的医生
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　　我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解决我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
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一针扎向医学的敏感伤口(1)
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　　在一个网站，看到这样一篇朴实的短文，一个台湾网友写的，题目叫《我希望遇到一个什么样的医生》：
　　我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解决我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师。
　　我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有没有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起来，在我最绝望的时候他能让我重燃信心。
　　我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。
　　我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他，也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常对话，不对话没办法了解对方在想什么。
　　我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗？
　　文章写得朴实，就像我们心底希望的那样。但你读完，肯定还会感叹：在眼前这个世界里，能达到这五个“希望”的医生在人群中的比例，基本等同于恐龙在生物界的比例。只是你心中依旧掩藏着这样的希望—虽然一旦进入那个“冰冷”、“官僚”的医疗世界，大多以碰壁收场。
　　如果有人说这样的医生确实存在，那可能首先是出现在教堂，而不是医院。这件事，相信我，不管是在中国还是外国，都一样。
　　现代医学发展到今天，正一步步进入科学至上的世界。那些头戴新概念面世的新药、巧夺天工的医疗技术、铺天盖地的研究进展信息，让人在美丽新世界中眩晕。但在繁花似锦的背后，医疗也已经变成多种复杂关系的大杂烩，医生和病人之间的温情似乎再也无法重燃。这不免让人神伤。
　　如果你面前有两位医生，一位技术高超但待人冷漠，一位医术平庸但和善慈祥，你会选择哪个？
　　相信大部分人还存着一线希望：为什么不能两者兼有呢？
　　朋友小何说，如果只能选一个，她会选择后者。这个年轻人向我历数自己为数不多的几次看病经历，试图从其中找出—一个普通人在复杂医疗世界的立足之道。而在她看来，医生首先要有人情味。
　　小何的一次看病经历，是在被老板恶整的那几个月中。成为“办公室政治”牺牲品的她，郁闷至极，经常感到胸口闷、呼吸困难、心跳快、手脚麻。她脖子看上去也有点肿，以为是甲亢，去医院看了好几个科，医生都是给她开了化验单，然后看了看化验结果—没事，回家待着吧。
　　“最后看了个内分泌科的年轻小医生，她看了我那些全是正确答案的化验单，可能看我挺顺眼，也可能碰巧那天不太忙，她就问我最近有没有经受过什么打击或者不顺利。我看她那么面善，就聊起了被老板恶整了好几个月的前前后后。结果，聊完了，感觉好多了。后来她告诉我这叫过度换气综合征，我用她教的方法，不舒服时对着一个塑料袋呼气吸气，感觉好多了。
　　“这么说吧，如果我面前有一位技术高超但比较冷漠的医生，和一位医术不高但为人和善的医生，相比之下我更喜欢后者。我觉得起码他比较在乎我，有人情味。医生首先要有人情味。”
　　可惜的是，医学的发展，可能是以丧失温情为代价的。被后辈尊称为“现代科学之父”的乔治·萨顿（GeorgeSarton），早在20世纪40年代，就注意到科学的发展带来的可能是人情味的丧失。
　　“科学的进步，已经使大多数的科学家越来越远地偏离了他们的天堂，而去研究更专门和更带有技术性的问题，研究的深度日益增加而其范围却日益缩小。从广泛的意义来说，相当多的科学家已经不再是科学家了，而成了技术专家和工程师，或者成了行政官员、操作工，以及精明能干、善于赚钱的人。”这段话同样适用于现代医学，从广泛的意义来说，相当多的医生已经不再是医生了，而成了医学技术专家、操作工、医学官员，以及精明能干的生意人。
　　乔治·萨顿的巨著《科学史导论》，影响了后来许多人，“现代科学之父”的荣誉非他莫属。20世纪40年代，是个什么时间概念？其时，世界上第一台ENIAC电脑在美国宾夕法尼亚大学诞生。英国细菌学家弗莱明发明的青霉素，作为人类治疗细菌感染的第一个武器闪亮登场，在反法西斯战争中挽救了大量美英盟军伤员的生命。而卡介苗和链霉素在40年代横空出世，人们畏惧多年的结核病终于得到了有力控制……科学挥舞着大臂，气势恢弘，指点江山，改变山河，一派繁荣景象。
　　但冷静温情兼具的乔治·萨顿，怀着人文主义的最终关怀，并没有被眼前热闹的科学浪潮所淹没。他果敢甚至大胆地描述了科学发展可能带来的冷漠，人情味可能会因此面临枯萎和消亡：
　　“技术专家如此深地沉浸在他的问题中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不复存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他心中可能滋生出一种新的激进主义：平静、冷漠，然而是可怕的激进主义。”医学一路向前的发展过程中，会迷失并陶醉在纯技术的世界里—如果不及时纠正，有可能就付出了丧失人文关怀的代价。
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一针扎向医学的敏感伤口(2)
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　　一针见血的预测，正扎在医学的敏感伤口上。因为医学，其实是一门时时需以人为本的科学，而现在它面对病人，则显得平静、冷漠。
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治人时代远去了，治病时代到来了(1)
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　　小何因为时常发作的腰疼，决定再去医院看病。她问我意见时，我说如果你能做到不厌其烦的话，那么你去吧，可以肯定的一点是当天得不到医生的结论，因为这年头，肯定是一大堆检查先行。最近小何换了个好上司，她身上也找不到先前“过度换气综合征”的踪影了。心情不错的她，做好了不厌其烦的心理准备。
　　她去了医院，医院的导医台先是把她分到了妇科，她挂了一个40岁左右的女副教授的号。医生给她开了一堆检查：血常规、血生化、宫颈刮片、B超……其中有些检查她连名字都叫不全，也不知道作何用途。医生跟她说这些检查结果出来了再来。一周后，等所有结果都出来了，医生告诉她：“妇科没事，去肾内科看看。”她去了肾内科，又是一堆检查，一周后，结果正常。医生冷冰冰地说：“我这里没事，去骨科看看。”小何又去了骨科。
　　“我这里没事，你去××科看看。”小何学着那些专科医生的语调，问我，“你们这些学医的人就这么给病人一个说法的，好像我在他们眼里只剩解剖结构，还按器官系统划分？”
　　我无奈点头：“是，你不接受也得接受，没见现在是严格分工的时代？大公司可以把员工当一台大机器上的螺丝钉进行定位，医生就不可以也是这样一颗流水线上的螺丝钉？”
　　这么说，多少有些无奈和不甘，但医生真的有沦为“流水线上的螺丝钉”的那一天。
　　几天前，朋友打电话问我：“你有没有看高血压或是神经科的熟人？”他说他母亲多年的高血压，最近经常耳鸣、头疼，几年前还做过肠道肿瘤的手术。他担心母亲脑子里有肿瘤。
　　我问他之前看过哪些医生，他说去过北京有名的心血管专科医院，“但那些医生又不是熟人，不怎么用心，也不认真听我们讲病情，我都不能肯定他们听进去了没有。一边看病一边开药，我们病情还没说完，药已经开完了，开的药跟以前也差不多”。
　　我知道了，他至少想找一位认真听他们说话的医生。然后，他还问我，能不能把各个科的医生都聚在一起，给他母亲看看，多出点钱也行。我很肯定地粉碎了他的想法：在门诊几乎不可能，必须得一个科一个科地转着看，只能采用排除法。他无可奈何地在电话那头叹了口气。我托人给一位熟识的高血压专家打了电话，说：“我的一位朋友他妈去看您门诊，麻烦关照。关键是您要仔细听她描述病情，关心她，多问几句。”据说看完后，带走的是一张药名相同的处方，但朋友心情不错，说要问的全给解释了。
　　我们来看看医学在繁荣发展的同时，怎样偏离了以人为本的轨迹，又怎样导致今日的医生和病人一时间难以收拾、难以缓和的尴尬关系。
　　“医学院中充满理想的年轻学生，成了蛮横、铁石心肠、麻木不仁的医生”，在现实工作中，医学生们常能感觉到人们质疑他们的职业态度，人们也已经感觉到医生的相应反应—渐归冷漠。
　　除了归罪世风日下外，冷漠医生的出现，其实不全是作为个体的医生的错。他们每个人面前，都放着两个难题，让他们左右为难：左边是人们一如既往的对医生的人情味要求，右边则是医学渐朝严格分工发展，医患关系带上了越来越重的商业气息。能平衡好左右两边的高手毕竟是少数。即使是华佗、白求恩再生，在科技高速发展、分工精密的当代行医，估计他们也很难成为人人称颂的榜样。
　　前面提到的乔治·萨顿早就注意到了现代科学带来的“人情味的枯萎消亡”。这样的枯萎和消亡，背后的原因竟有很大一部分来自我们人人歌颂的“科学发展”。不知道你有没有注意到，因为科学的发展，原先几千年来一个医生面对一个病人的对话氛围，已经在短短几十年内，猛然切换成了“一个医生面对一个器官”，“几个或是十几个医生面对一个病人”。我们进了医院，就变成了一台装着出错零件的机器。我们上流水线，医生看他负责的那部分零件，而对于医生来说，这零件不管来自张大民还是李大卫，都是一个样，他只管维修，就像汽车维修站的技术工人一样。
　　这情景和四个世纪前“我思故我在”的笛卡儿说的一样：人类身体不过是一台机器而已，这台机器的机能均可以用物理力学加以解释。身为数学家更甚于哲学家的他，因自己的“机器故障”着凉而病倒，在54岁时死于肺炎，出殡时寥寥几位友人来送葬。
　　人情味是这样一种东西，一对一的交流氛围最适合人情味的生存。眼神、语气、日复一日的接触、连续不断……这些都是人情味所需要的成分。可以这么说，在古代，甚至就在一百年前，那时的情形还是—一个医生面对一个病人。那时的医学是什么样的呢？没有循证医学一说，也没有那么多精确的检查仪器和定量的指标，医生主要靠经验、靠感觉。虽说后来加上了一些处于朦胧阶段的零星科学知识，也依然脱不出经验科学的形式。在这样的情境下，从对病人的诊断开始到治疗的整个过程，其实都是在医生和病人直接接触中完成的。在这直接接触的过程里，医生与病人情感上的联系一直连续不断。
　　那时的医学分科，远没有现在这么细密。一个医生面对一个病人时，他有着朴素的、现在看来弥足珍贵的整体观。医生面对的是整个病人，他可以对病人从上到下、从心理到生理全面地考虑。因为这样连续的情感交流，因为这种不加分割的生理心理治疗，“人情味”成了那时的医生和病人之间关系的重要调料。
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治人时代远去了，治病时代到来了(2)
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　　就像在《再造“病人”》一书中描述的：在西医经过床边医学、医院医学到实验室医学的演变之后，对疾病的关注，相应地从病人自己感觉的症状，变为医生经各种仪器检测得到各种数据。即使是一位满怀爱心的医生，专业训练也迫使他的注意力集中在除去“人”以外的检查、数据和试验报告上。病人自己感觉到的症状，用自己的生活语言向医生表达的主诉，不再是治病的重要依据，而医生日渐变得专门化的术语，更是完全脱离了病人日常生活的世界。一个全新的被动的现代病人诞生了：他对自己的病情完全无能为力，唯一能做的就是等待和忍耐。
　　就这样，现代医学的发展付出了人情味的代价。而我们显然完全沉浸在神奇科学的狂欢中，将另一层面的世界遗忘了。在技术突破的同时，科学打破、剪断了原先医生和病人之间那种连绵、浓重的情感关系。
　　虽然乔治·萨顿早就警告过，“科学精神应该以其他不同的力量对自身给予辅助—以宗教和道德的力量来给予帮助。无论如何，科学不应傲慢，不应气势汹汹，因为和其他人间事物一样，科学本质上也是不完满的”，我们依旧看到医学发展沿着“科学至上”的轨迹一路向前，沿路扔掉的是—人文关怀。它也不曾真正去寻求那些其他不同的力量—宗教或者是道德力量的帮助。
　　1895年，德国物理学家伦琴发现了X射线，人们开始利用X射线进行疾病诊断和治疗。我们去骨科、呼吸科看病，多半会被派去拍这样的X光片。我们是如此熟悉这种X光片，在电影《孔雀》里，导演顾长卫让“爸爸”拿出这样一张X光片，折起来，开“姐姐”房间锁着的门。
　　有了电子计算机之后，CT发明者开始想办法，把电子计算机和X射线巧妙地结合在一起。20世纪70年代中期，在世界各大城市的医院里，出现了一种外形精美的新式机器—CT扫描仪。这样的机器有着做工精美的控制台，启动工作后显示屏上会显现出病人检查部位的图像。医生可以从CT机里随时调出每一层的X线照片，照片上的图像与检查时显示屏上的一模一样……一个有肺部肿块的病人，先被一张CT检查单派遣去做这样的检查，然后等取到那一袋图像时，再折回来和医生对话。
　　可以这么说，现在没有一个医生面对怀疑患有肺癌的病人，不先让他去照CT。因为医生们几乎离不开这些看上去精确、客观的检查了。不仅仅是器械检查，还有各式各样的实验室检查，但这些检查散发着某种“冰冷的物质气息”，它在第一时间就下了手，削弱了医生和病人的交流，割断了他们之间人情味的气场。
　　日，英国《自然》杂志发表了美国科学家詹姆斯·沃森（JamesWatson）和英国科学家弗朗西斯·克里克（FrancisCrick）的文章，他们给大家描绘了一种既具有生物学意义，又具有美学意义的双螺旋结构。生物遗传分子DNA“美丽的双螺旋结构”，让这两位年轻人手捧诺贝尔奖杯。如今，这一双螺旋结构随着“人类基因组计划”的声名远扬而深入人心。
　　DNA的双螺旋结构被公认为20世纪生物学界最重要的研究成果，因为它揭开了我们身体中最本质的奥秘，是这一发现让我们对生命的认识从此深入到DNA水平。
　　我去美国的时候，已是DNA双螺旋理论诞生40多年后，像每一个在美国做医学基础研究的人一样，我所做的研究几乎无一例外地成天围绕DNA打转。这样的DNA对话氛围，甚至被国内新东方“签证泰斗”徐小平巧妙地运用在签证实战案例中：一位国内学生物的博士要去美国做基础研究，但英语口语极差，徐老师给他支的招是告诉签证官—我去美国是和DNA对话，而不是和人对话，而以我的教育背景和实验技能，和DNA对话起来如鱼得水。
　　有天傍晚，一位在宾夕法尼亚大学混了多年的同事告诉我，晚上在费城图书馆有双螺旋结构发明者之一的詹姆斯·沃森的讲座，问我去不去。作为一个不知不觉间已和DNA产生瓜葛的研究人员，我很想去“瞻仰”一下这位伟大的科学家。奇怪的是，在看到这位DNA双螺旋画家的第一眼，我激动了片刻，但随即便陷入了对眼前所从事的研究的质疑之中。
　　眼前这样一种以和DNA对话为荣、而非与人对话的大环境，正在暴露我们纠缠于细节的毛病—我们在细节上针针线线地斟酌，整个画面对我们来说不再重要，或者说，这画面信息量过于庞大，难以全盘掌握。
　　而现代医学最得意的莫过于无限开放式的发展，永远都在累积，永远没有收口。因为认识层面的不断深入，可供研究的细节越来越多，人们似乎越来越纠缠于局部，而忘了基础医学研究最终是为了服务于作为整体的“一个人”。疾病似乎和病人分开了。医生们变得更热衷于追寻疾病背后的生物原因—技术层面的原因、细节层面的原因。比如一个感染的病人是什么微生物在捣乱，一个癌症患者的肿瘤细胞在显微镜下长什么模样，他的基因组在哪里发生了错误。在追究生物学病因的过程中，那个感染了微生物的病人，似乎反倒没有病因那么重要；那个基因发生变化的癌症病人，似乎也没有变异的基因来得重要。
　　医生和病人的关系，被这些挡在中间的东西给分割了。
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治人时代远去了，治病时代到来了(3)
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　　医生就这样“越来越远地偏离了他们的天堂，而去研究更专门和更带有技术性的问题”。科学主义的氛围让他们越来越自负地认为，只要解决了技术上出错的原因，也就是病因，问题就解决了。这样的医生开始更多地治病而不是治人，疾病背后那个特定的病人，反倒不再重要。在医生眼里，病人就是医生职业机器上可以彼此互换的齿轮。尽管有的医生医术高超，但也只看到病人身上需要解决的问题，而漠视或者无暇顾及这些问题是发生在谁身上。
　　像以下这样的对话发生在门诊，绝对稀松平常：一个男病人去泌尿外科看病，医生直奔主题—“脱下你的裤子，让我看看你的生殖器”。摆在他面前的病人，只是盛着一堆毛病需要他治病的容器而已。
　　如果你站在一个上了规模的医院的门诊，仅仅看内科，你就会发现有心血管、呼吸、肾脏、消化、感染、内分泌、风湿免疫……诸多门类的科别。这样细密的分类在一百年前绝对是匪夷所思的。医学的分工越来越细致，“研究的深度日益增加，但范围却日益缩小”。因为一个“腰疼”，我们要转遍妇科、肾科、泌尿外科、骨科，面对四位不同训练背景、不同主张的医生，只是因为每位医生只关心我们身上的某一个器官系统。一个病人，如果身上有不同系统的毛病，像朋友的妈妈，既有高血压，又有消化道肿瘤病史，她去看病时就只能逐科轮转，无奈地“采用排除法”。我们似乎再也无法回到那个一个医生一个病人的时代了，医学在情感上失去了往日对人的专注。
　　在《展望21世纪》这部被译成21种文字的对话集中，两位来自东西方不同背景的大师，在上世纪70年代的伦敦，进行了一场关于人类的对话，其中也谈到了医学：
　　科学对一切事物客观地审视，摈弃感情，用理性的“手术刀”解剖。因此，用科学的眼光看自然界，自然就成了与自己割裂的客观存在。同样，当科学之光照在人的生命上时，人的生命就成了与医生割断精神交流的客体。医学在本质上需要理性指导的冷静透彻的科学思维方法，但同时，不，更重要的是需要温暖的人情。
　　这两位大师一位是汤因比博士，英国历史学家，另一位是池田大作，日本宗教和文化活动家。池田大作的一生似乎一直在和不同背景的人对话，比如金庸、基辛格、威尔逊、罗古诺夫、贝恰……希望能多少改变一下整个人类的宿命。
　　医学似乎在人文的层面上，进入了一个没有转角可言的尴尬境地。而在医学“科学主义”渐渐成为大家的信仰时，接近平民的温情，可能恰恰是医治人们对医学冷漠偏见的良药。
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面对“沉默的暴力”的消费者(1)
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　　19世纪中叶，西医逐步渗入中国，渐渐开始改变中国人对治病方式的选择，也渐渐改变着中国传统的医患关系。
　　中国传统的医生和病人之间的关系是什么样的呢？那时的医生，不用现代科学的标准作为治病依据，凭经验诊病，像书中记载的“常用平稳之方治半轻不重的病，以维持声名”。而那时的病人，对自己的病情和治疗方式，有着让现代人艳羡的自主控制空间。为了让病人满意，医生必须用人性化、生活化的语言来解释病情。病人自己感觉到的症状，更是医生关注和诊治的焦点。病人在选择医生时，对医生呼之即来，挥之即去，缺乏耐心，时不时就更换医生。医生对病人谈不上负责，也没有太高的威信。在这样的关系之中，医生相对比较被动，也比较难树立自己的权威。病人占了上风，他可以自由选择医生，有时可能全家都上场，一起参加治病过程。
　　此外，整个传统的看病过程，几乎都是在一种富有人情味的气氛中进行。医生要用生活化的语言来解释病人用口语诉说的症状，看病和护理又多半是在家中完成，家属积极参与，和病人的日常起居也保持着不可割断的亲情关系。而西医引入了“医院”这个封闭的空间，强制性地把病人的身体和他熟悉的日常生活分割开来。《再造“病人”》中如此描述：“在中国某个时期，病人与医生的关系往往可以置换为：日常生活和医院空间的对立关系。”“医院”这种特殊的地方也导致了医生和病人之间一定的隔阂和误解，人们容易对“医院”产生恐惧和不信任。
　　当西医进入中国人的生活之后，带来了医院这个神秘而隔阂的空间，带来了听诊器，带来了手术台，带来了各种实验仪器和检查设备……它们统统制造着如福柯所言的“沉默的暴力”。
　　面对着这些“沉默的暴力”，正如有人概括的那样：西医在改变传统的医患关系时，赋予了医生对病人的权威和责任，同时也改变了病人在医疗中的主导地位。面对着这些“沉默的暴力”，病人成了一群没有权利感的消费者。
　　有人做过一项调查，在中国当代消费者眼里，医疗是众多服务行业中让消费者感到“最缺乏权利感”的行业。或者可以这么说，病人是一种“处于弱势”的消费者。
　　医疗算不算服务业？在中国，病人是不是真正意义上的消费者？对这两个问题的回答，中国既不像英国那么否定，也不像美国那么肯定。如果答案为是，可能也是最没有权利感、处于弱者地位的消费者。那些在医院碰壁的消费者们，都会这么说。
　　我们平时可以选择不逛商场、不下餐馆，但病人作为消费者的特殊性在于，他“必须”去看病，这是自己的生理出现异常的情况下被动提出的需要。不仅如此，我们还对将要接受的医疗服务知之甚少。逛商场、下饭馆是去享受，是给生活增色添香，但我们到医院里是去寻找医学这门科学的帮助。我们现在已经可以自由选择商场里看得顺眼的售货员，可以质疑餐馆里的碗盆筷碟和服务质量，但我们作为病人，却几乎没有选择医疗质量的自由。事情还不止这么简单，在这样的关系中还加入了一定的，但并非是完全的经济关系。我们付出了金钱，可面对的服务质量却因为没有竞争机制而流于空谈。因为在中国，目前大部分医院仍然属于公有。
　　中国病人为什么没有权利感？除了对医学及医疗服务质量不满意之外，中国病人还认为，医生和病人之间的信息不对称，直接导致了关系的不平等。这种不对称，是因为医生这种职业本身，救死扶伤、关系生命，是因为培养一名医生需经过一整套高度严密、高度专业的训练，而这些内容可能是普通人无法通过平常的信息获取途径搞懂的。这种不对称，还因为普通人对身体、对疾病的一无所知，而耐心、体贴入微、愿意把所有疾病知识一一道来的医生正濒临绝迹。一份调查显示，有相当多的医生认为，这种信息不对称是理应存在的，他们认为医疗服务有非常高的技术含量，而病人多半不能理解这些技术的细节，病人不能随便要求医生做这做那。而到了病人这里，信息的不对称，暗示的可能就是—关系的不平等。
　　当冷漠的医生把眼神投向病人时，病人感觉自己是无助的弱势群体，没有权利感的消费者。在目前的中国医院，无所谓医疗行业竞争，服务态度和质量也就注定起不了决定作用。
　　一个中国病人和一个美国病人在消费之前，就注定了保障环境的不同。中国病人想要保护自己的权利，目前只能用《消费者权益保护法》和《医疗事故处理条例》。相比之下，美国的病人已经成了名正言顺的消费者，他们经过几十年的争取，已渐渐获得了消费者的真正身份。早在1962年，美国国会通过的消费者权利法案中就已经提到要“保护消费者健康”。而从1975年起，美国开始放宽对医疗机构的广告限制。
　　1997年3月，克林顿任命了医疗行业消费者保护和质量顾问委员会。一年后，委员会公布了一篇报告，名为《质量第一：为所有美国人提供更好的医疗》。其中的“消费者的权利和义务篇”提出，消费者的权利和义务有三个目的：
　　第一，增强消费者的信心，让他们能感觉到医疗系统是公平的、负责的，能够满足他们的需求，消费者能通过有效的渠道反映他们的担忧，鼓励消费者为维护自己的健康去积极努力；
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面对“沉默的暴力”的消费者(2)
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　　第二，重申医患之间的紧密关系有多重要；
　　第三，明确医疗消费者的权利和义务，让消费者知道自己在医疗中所起的关键作用。
　　而在列出的病人七项权利中，包括了知情权、选择医疗服务机构和医疗计划的权利、紧急情况下使用急救服务的权利、参与决定治疗方法的权利、免受歧视得到尊重的权利、要求保密健康信息的权利以及投诉的权利。
　　有意思的是，在这篇报告中，还用相同的篇幅提出—作为医疗消费者，为了保证权利兑现，还必须要履行一些义务。这些义务有：养成健康生活习惯；参与自己的医疗决定，和医务人员合作达成一致的治疗计划；完整向医生提供相关信息，明确和医生沟通自己的需求；认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认识到医疗人员作为人可能会犯错；认识到医务人员有义务有效地、公平地给其他人提供服务，对其他病人和医务人员表示尊重；充分了解自己的医疗计划，遵守相应的规定；交付医疗费用……
　　而在中国医疗里，真正关注过病人这一群体的权利和义务吗？中国病人了解自己有哪些权利，又必须履行哪些义务吗？
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医生的困境：好医生还是牛医生(1)
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　　一位带着满腔热情开始工作的年轻住院医生，曾经在一篇小说中这样描写她的困惑：
　　有一回大家在看报纸，那记者煽情地写了一个故事：某个伟大的医生，在飞机上碰到一个突发气胸的急症，于是灵机一动，就地取材，拿出水果刀，开了一孔，用钢笔筒当引流。下面就是家属如何感激涕零之类。看得我心潮澎湃，不由得问梁主治医：“梁老师，要是你在街上碰到一个喉头水肿或是气胸什么的病人，你会怎么做？”
　　梁主治头也不抬：“关我什么事？！他家属送到医院来，我就处理。”
　　我无奈：“要是在荒郊野地里，送不到医院来，那怎么办？”
　　梁主治：“我又不会到荒郊野外去！”
　　我追问：“那万一呢！万一你就是在一个荒郊野外，没有别人，只有你，只有你可能救他！你会救他吗？”
　　梁主治终于抬起了头：“这可不是你逞英雄的时候！你想过没有，你就能保证救得了他？万一他病情加重死了，你该负什么责任啊？有病历记录吗？有人证吗？你保证你是为了救人，人家会怎么想？”
　　和世界各地的权利觉醒运动一样，中国病人也开始领会到《世界人权宣言》中“健康权是一种基本的人权”的真正含义。因为在病人与医生之间，存在着专业知识上的不平等，病人敏感地意识到自己处于脆弱不利的地位。在民权运动、消费者权益运动的冲击下，病人越来越希望能在不平等的处境中，得到一种对自己脆弱地位的保障，得到自己感觉受尊重的、公正的服务。如果这种服务出现了偏差，他们就开始寻找有力的手段捍卫权利。这些手段有的是告到医务科，有的是告上法庭，还有的可能更直接、更鲁莽，比如冲上去打医生一顿，这时的医院成了暗藏危机的暴力环境。
　　2005年的夏天，50岁的福建中医学院教授、博士生导师，被一患者连砍数刀，因失血过多而身亡。在网上，继此新闻之后的一千余条评论中，有80%表示“理解”行凶的病人，有网友说：“医患矛盾主要问题在医生，患者由于医疗知识的缺乏，完全处于被动，患者花了自己的血汗钱，甚至是借来的钱，到了医院后，稀里糊涂地钱就没有了，可病还没有看好。患者及家属心中的怨愤到哪里去发泄呢？”2005年北京电视台还报道了一则新闻，一位70岁老人因医患纠纷在医院病房抗战4年余。他在病房的根据地，俨然是个家，锅碗瓢盆、电视，甚至养鱼缸……一应俱全。
　　在对中国200多位医生“你是否在临床工作中遇到过医患纠纷”的调查中，医生们的回答是“太多了”、“我刚刚还碰上一起”、“我的同事前两天被打了”。基本上被调查的每位医生都遇到过纠纷，轻则谴责怒骂，闹得不愉快；重则患者告上法院，医生遭受暴力。问医生最怕什么—“医疗纠纷”。而在这些医疗诉讼案中，患方永远都是“弱者”，社会舆论也大多会倒向“弱者”。一种夸张的说法是：“无过错赔偿”一度竟然造成这样的影响—要发财，闹医院。医生面对病人，如临深渊，如履薄冰。
　　在2006年3月的搜狐网站上，登出了一封落款为“热爱国家也热爱人民的北京医生们”的来信，题目是《我们是医生，别太伤我们的心！》，信末写道：读日《新京报》“公众希望医生是廉价劳动力”后有感而发。几天内，在这封来信的后面跟贴多达万条，留言者多是工作在医疗一线的医护人员。
　　现在全社会都在骂医生，似乎所有的问题都是医生拿回扣和红包造成的。我们是北京著名医院的高年资医生，我们和我们周围的医生几乎没有拿回扣的，我们真的是在凭自己超负荷的劳动，挣一份比有些垄断行业低得多的工资！
　　除了给病人看病，我们全部的时间都用在医学研究和教学上了。为保持学科在全国的领先地位，为了晋升副教授和教授的职称，我们要不停地考试和学习；为获得医学研究经费，我们要写各种基金的申请标书、要看大量的英文文献，做试验、指导研究生，并花大量时间和国外的同行保持联系。没有节假日，没有娱乐时间，只有压力和奉献。在我们医院，大部分医生每天的生活和我一样。
　　面对媒体和老百姓的谩骂及误解，我们和我们周围的医生们在沉默着；面对每天从全国各地涌来的成千上万的门诊病人，我们依旧在认真地做好医治工作，希望那些辗转数家医院，充满期待的父老姐妹们能因我们的劳动和精湛医术而获得最后的诊断，把有限的救命钱花在刀刃上。
　　我们不敢奢望获得全社会的理解，更不敢奢望获得和我们的国外同行相同的劳动报酬，但我们希望得到尊重！
　　我们理解国家医疗改革的复杂与困难，我们愿意，也已经为全社会人人享有医疗保险的那一天奉献了我们的劳动！但在我们奉献的时候，请关注我们！请尊重我们！我们是骄傲的，别太伤我们的心！！！
　　一位曾经半夜还接听病人电话的敬业的内科专家，给我讲了一个故事：
　　有一年，我们医院被病人告到了北京，我也被拉过去打官司。一个在医院肾内科住院的小女孩，病情危重，我去会诊，觉得可能是狼疮肾。我们合力抢救了三天三夜没合眼，总算度过了危险。半年后病情稳定，有一天她又去另外一家医院就诊，一个医生对她妈说：“现在看是肝豆状核变性，根本不是狼疮肾。”她妈听了，就转过来起诉我们，先是在上海打官司，后来不服又告到北京。
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医生的困境：好医生还是牛医生(2)
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　　我是拿着国际系统性红斑狼疮的诊断标准去北京的。当时的情形完全符合诊断标准，我们还一一核对了病历记录。看见她妈我就气。当年，为了抢救她女儿，我们累得精疲力竭，要不是我们果断地决定用激素冲击，可能小女孩都过不了那一关。经过激烈的辩论，法官判她败诉。
　　这位专家提起这事依旧难掩气愤：“说实话，这样的病人是中山狼，这种医患关系几乎就是农夫和蛇的故事的翻版，让人心寒。”
　　在一次骨科读片会上，我目睹一个城市的200多位骨科医生在讨论一个病例。病人是个股骨头缺血坏死的老人，需要做人工髋关节置换，但老人家里一贫如洗。主管医生心生同情，对病人说看能不能尽量向厂家争取免费的髋关节，结果为老人免费换了一个国产的人工髋关节。病人感激涕零，但一年后，觉得髋部疼痛并且活动困难。家属领着病人来医院找医生，医生向他们解释临床上确实也有置换术晚期失败的例子，原因可能是假体松动、磨损、假体周围骨折……但这些因素在临床上还不能预防。家属一口咬定这就是医生的责任，要求给老人免费做第二次翻修术，并告到医务科，医务科也判定为医生的责任。
　　在场的200多位骨科医生，除了详细讨论骨科手术的细节之外，每个人都听到了当事医生的感慨：“做好人未必有好报，除非你能坚持一辈子做好人，不计后果，无怨无悔。”
　　看看现在的我们所身处的舆论环境，各种各样揭露社会弊病的报道见诸报端，触目惊心。不论报纸、电视还是网站，我们都会经常看到归类于社会新闻的医疗事故报道：手术器械遗留腹内、误诊、漏诊、用药不当、手术致残……这样的报道，挑战着我们脆弱的神经，让我们的脊梁一阵阵发凉。身为平凡的小人物难以掌握暴露的大环境，我们平添的只有忧心忡忡。前几天我还收到一则逗趣的短信，医生也被编排其中：
　　这年头教授摇唇鼓舌四处赚钱越来越像商人，商人现身讲坛著书立说越来越像教授。
　　医生见死不救草菅人命越来越像杀手，杀手出手麻利不留后患越来越像医生……
　　作为病人，因为本身不具备判断医疗过程正确与否的知识，往医院里一站，就立刻成了弱者。因为是弱者，我们更强烈地希望能找到有力的手段来捍卫自己的权利，让强者无法或者尽可能少地侵犯我们的权利。还好，我们起码还能衡量结果，起码还知道医生的服务态度和质量，这时，法律似乎是弥补这种“弱势地位”的唯一可靠的保障。我们也看到了用法律来解决问题的效果—在与医疗事故的斗争越来越正规化、法律化的过程中，医生们拧紧了那根叫“责任”的弦，虽然有的是被动拧紧，有的是主动拧紧。不管怎么说，在“医为仁术”已渐渐失去它的道德土壤时，这种斗争具有了某种可以量化的、可衡量的、积极的意义。
　　但我们依旧不能忘记人情味的温暖。只是这回，是医生向病人要求的“人情味”。
　　一位朋友的乳腺外科经历，在我看来，是一例绝好的讨论医生和病人关系的题材。这题材的丰富性在于，它不是简单的医生冷淡病人、病人埋怨医生的反面题材，也不是医生爱护病人、病人感激医生的正面颂歌，它也不同于那些免不了夸大新闻点的负面医疗报道—那些作者们试图只用略去某些细节的事件，来说明一个武断的结论。这位朋友的经历高潮迭起、一波三折，本已山重水复，却又峰回路转。
　　这位朋友的乳腺上长了个肿块。大半年前，她最初去看的是一位70多岁的乳腺外科专家。这位身材高大的专家曾在给我们上课时，颇有气势地大臂一挥，用他的潮汕口音激昂地说：“中国妇女乳房被一刀切去的年代已经一去不复返了。”他还用科学的口吻说：“中国有一半妇女的乳房都经过我的手一一触诊。”我们每个人在实习时，都会抽空安排出时间，特意跟着他出回乳腺外科门诊，看看他是怎么用自己的手感诊断普天下女性的乳房是正常还是出错的。我朋友看的正好就是这位专家。那天门诊，这位专家告诉我朋友说：“没事，乳腺增生，回去喝我配的这种中药，三个月来随诊一次。”他说的这剂中药，我们当年跟他出门诊时也见过，他当时得意洋洋地说有药厂出一百万买专利，他没卖。“那些商人！”他用不屑的口气这么评价。
　　我跟这位朋友吃饭时，她就掏出这么一袋中药，跟餐馆服务员要水，冲开喝下，脸上露出痛苦难挨的表情。这样过了半年，中间又去看过一次老教授的门诊，他依然是原话：“没事，回去继续喝我配的中药。”有一天，我接到这位朋友的电话，听起来语气焦急，她说刚去做了个B超，单子上面写着：乳腺肿块边缘不清，血流丰富，怀疑是恶性肿瘤。
　　我在电话里大叹：“不会吧？一双摸了中国大半妇女乳房的手，也会有错？”朋友心情极其低落，我陪她沿马路走了半小时，一路上哀叹的都是老马失蹄，让老专家给耽误了病情。
　　“一个北京大兴庞各庄的农民，种了两年的西瓜，随意一拍都能知道瓜是生是熟。你说，一位摸了几十年乳房的医生，是良性还是恶性，摸不出来？”朋友这么问我，百思不解。
　　她转天拿着B超结果去看老专家，老专家仍然坚持说：“目前很难说是恶性，相信我这双手，再去找个高手做B超吧。”
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医生的困境：好医生还是牛医生(3)
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　　我安慰她说：“B超结果也确实是因B超医生而异，做的人不同，得出的结果也可能不同的。我实习的时候，主治医生看B超时都得先看看谁做的，碰到一些平庸的名字，基本得重新请高手做一下才算。咱们先这么想，心存点侥幸吧。”
　　朋友找到了B超高手又做了一回，第二份B超结果居然是：边缘欠清，血流不丰富，乳腺增生，建议随诊。
　　两份结果截然相反，她哭笑不得，手足无措，不知道信谁好。
　　在这两份结果的折磨下，朋友似乎变成了一个执著讨说法的秋菊，又马不停蹄地去看了北京其他许多医生，无一例外，这些医生的建议都是：切出来看，病理结果一出来什么都清楚了。她又转过来问我这个医学生的建议，我说出来的话和那些医生如出一辙。她再去问老专家，老专家却仍说：“不要随便动手术，相信我这双手吧。”
　　她又去做了份钼靶检查，结果也是提示乳腺增生。她再拿着这些结果去看老专家门诊的那一天，前面还有几位病人，她坐在走廊里等。这时，一位40多岁的中年妇女突然闯进了老专家的诊室，冲上前去，对着老专家一阵拳头落下。70多岁的老专家被打得头发零乱，表情痛苦。警察把老专家和女病人带走时，身材高大的老专家在人群里看见了我朋友，正了正色，对她说：“改天来看吧，不要挂号，直接来吧。”朋友形容说被打之后的老人，依旧像骄傲从容的老马，充满尊严地离开了事发现场，在那一刻，她突然被触动了。
　　朋友是位记者，怀着高度的职业敏感，她紧密跟随着现场知情者，了解到整个事件的原委。原来，这位女病人在五年前看过老专家的号，当时因为乳腺癌病情已到晚期，老专家动员病人做全乳切除，否则复发的可能很大。这位女病人做了手术，切了乳房，五年期间倒是再也没有复发，但是她的生活却因为这场病和这次手术发生了巨大的变化—她下了岗，离了婚，经济窘迫，生活无着。这位女病人把自己这一切的悲惨生活，都归咎于五年前老专家建议她做手术造成的。所以，五年后，她来到门诊用自己的方式发泄怨恨。
　　朋友在人群中，手里捏着一堆前后不一致的检查结果，看着一世英名的老教授居然被一个有心理障碍的女病人在众人面前给打得狼狈不堪。而在这样的狼狈遭遇下，他还不忘正色和朋友说，过几天来看他门诊，不用挂号。
　　几天后，朋友再去挂老专家的号时，护士说：“他今天来不了了，身体不舒服。”朋友回家喝着老教授开的中药冲剂，想到老人家这一去，不知道什么时候能再出门诊。
　　她又困惑地想到：为什么别的医生都建议她把肿块切了，看病理结果？为什么老专家冒着可能被病人打骂的危险，建议她不要轻易动手术，请她相信自己的那双手？
　　当法律介入了医生和病人的关系之后，当我们的生活里充满了对医生的抱怨、戒备甚至敌视后，医生从病人那里也越来越得不到人情味的回馈。他们在给病人做决定时，渐渐学会了保护自己，尽可能给病人一个清晰、明确、可衡量的结果。朋友咨询的那些医生，出于对肿块性质的不可知，所以建议她一切了之，病理结果出来后，便真相大白。这样的医生，算是法制社会的好医生，这样的医生四平八稳，看所有的乳腺肿块，在良性和恶性定不了性质时，都会劝病人切了算了，自己的责任也被摘得干干净净。我对朋友的建议也不例外。
　　但老专家希望尽量少地影响病人的生活质量，不想让病人无端地多挨一刀。“乳房对女人有很重要的象征意义。一个被刀割过的乳房，终归是不完整的乳房。”他不惜冒着可能被挑衅、被埋怨、被误解的危险，告诉病人在他看来最为合适的选择。“请相信我这双手吧。”这样的话不知道现在还有几个医生能说出来，也不知道那些怀着戒备、提防之心而来的病人，有几个愿意去相信眼前一腔真诚的医生，会不会日后肿块真成了恶性，会反过来把医生告上法庭。“你说，他图什么呀？”朋友这么问我。
　　我说，这可能是一位现代好医生和一位濒临绝种的牛医生的区别吧。
　　一位现代的好医生会这么说：“你这种情况，目前几项检查结果不一致，为了保险起见，建议你手术，等病理结果出来，就能定肿块的性质了。病理结果是金标准。”
　　一位像老专家那样濒临灭绝的牛医生会说：“我摸过你的肿块了，我认为是乳腺增生。不要轻易动手术，毕竟手术对你来说也是一次打击，生理上的、心理上的都有。请相信我这双手，定期来随诊。”
　　我的朋友极不希望手术，但她又不能完全相信老专家的话，第一份B超检查结果仍像阴影一样笼罩着她。我只好劝她说：“就像选择一种宗教信仰一样，如果你极不情愿动手术，选择了相信他的手，就请相信到底吧，也做好承担任何后果的准备。如果你仍有怀疑、戒备之心，那就听那些现代好医生的建议，切出来看看病理结果。”
　　如果仔细分析一下这两种选择，我们会发现，渐渐地，我们作为病人，也开始顺应、配合现代好医生的潮流了，那就是—少废话，手术见，病理结果出来真相大白，两不相干，互不耽误，医生和病人都服气。再过些年，也许没有一位医生愿意站出来说：“手术对病人也是一次打击，生理上的、心理上的都有，请相信我这双手吧。”因为没有一个病人不是带着防备而来，也没有一位医生不是绷着保护自己的弦看病。医生和病人之间理想的温情关系，这回是彻底面临尴尬境地了。
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让医学重返温情的西式“看门人”(1)
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　　在医学“科学主义”至上风行的今天，接近病人的温情，可能是挽救冷漠、尴尬境地的药方。国外的初级保健医生有句口号：在任何时候，首先做一个朋友、一个心腹知己！
　　在美国的医疗体系中，初级保健医生（也有叫做基层保健医生，PrimaryCarePhysician，PCP）所起的效用是有目共睹的。虽然美国有了非常成型的医疗“看门人”，但一个叫埃弗里特·库普（C.EverettKoop）的美国医生还是觉得不够：“即使所有的美国人都有医疗保险，但许多人仍然不能得到很好的医疗服务，很大程度上是因为缺少初级保健医生。美国需要更多的家庭医生和更多的像家庭医生一样思考的专家。”
　　现代医疗服务已被分成三个水平：初级、二级和三级。这些叫做PCP的医生，他们提供的是“低水平，广覆盖”的初级保健服务。他们的努力，起码让人们看到了希望，是他们使得医学从生物医学模式转变成了生物行睦硇社会医学模式，让医学回到了温情，让医疗变得更加有序和减少浪费。他们的出现，消解了现代医学的某些缺憾，“还医学以人道主义”，让医学再次“以病人为中心”。而这样的西式武器，正被越来越多的国家采用，在中国，像上海这样的城市，也初派用场。
　　我们平时熟悉的家庭医生和全科医生，其实包含在初级保健医生之中。在医学的24种专业中，只有三种属于初级保健，这三种分别是内科医生、儿科医生、家庭医生及全科医生。其中家庭医生接受内科、外科、妇科、儿科、精神科等基本医学学科的培训，经过资格认证考试。而全科医生这一称呼，比从前更加普遍，它的意义和家庭医生差不多。
　　有了初级保健医生，感冒、腰背疼、骨折、生孩子……都可以去找他们。他们和蔼可亲，虽然医术不精也不高，但他们知道每一个病人的健康史，甚至熟悉他的家庭成员和家族病史。他们定期和病人见面，关心病人的健康问题，建议如何增进健康，教育病人怎么避免重大疾病的发生。因为经常和病人接触，他们也熟悉病人的生活：抽不抽烟？开不开心？婚姻是否美满？平时是否经常锻炼身体？……这时，对病人全面的医疗照顾变成了可能，健康知识的普及教育也以人性化的形式得到了实现。
　　因为接受过多种专业的训练，这些初级保健医生还能在你去看专业医生之前给予诊治，节约时间和费用。如果你确实需要看专业医生，他们能够连续跟踪记录你的病史，使得你无需进行重复检查、重复用药，而得到连续的医疗照顾—这就是几乎被全世界称道的“看门人”作用。如果商业保险足够发达，还可以通过他们来控制医疗费用。保险公司向这些医生买服务，投保人自己选医生，保险公司将一定比例的保费付给医生。病人是否应该转诊，也由这些医生来决定。
　　每一位谙熟生活之道的美国人都了解：“你和初级保健医生之间的关系，对你是否能拒疾病于门外起着关键的作用，也是你进入其他医疗体系的最好入口。”他和你站在一起，战在一起，保护你最宝贵的财富—健康。有许许多多的全面指南教美国人怎么去选一位初级保健医生。“选择如此关键的一个人物，就像你选婚姻伴侣一样，像你人生中许多的关键决定一样，需要周密考虑。”这其中，最重要的选择要素就是初级保健医生的专业背景和服务态度。这两点，可以说也是中国病人盼望已久，迫不及待想拥有，但却屡屡失望的。
　　一名优秀的初级保健医生，他的专业声誉体现在是否从正规医学院校毕业，不一定是大牌、是名校，但需要在大医院接受过住院医的训练，需要通过医学专业资格认证，而这些通过认证的医生名单可以在相应的网站方便查到。他最好还要有专业领域的联系，比如和大医院有附属关系，这样转诊会比较方便。
　　第二个选择要素是初级保健医生的服务态度，通俗的叫法为“病床边的态度”。医生的服务态度、服务水平几乎直接和自己的经济利益挂钩。一位初级保健医生与人交往、沟通能力有多重要，在病人的这种主动选择中，更明显地体现了出来。曾经有一项调查访谈了美国2500名女性和1000名男性，结果，41%的女性和27%的男性更换医生，是因为他们不满意这些医生的服务。25%的女性和12%的男性，说他们因为感到初级保健医生盛气凌人，用高人一等的口气和他们交谈，所以他们决定更换医生。
　　除了是个优秀的沟通者，初级保健医生还是维护病人健康的合作者，他会向你解释程序、检查结果和用药方案，回答你的问题，甚至能够理解你的文化背景、宗教信仰。确切地说，美国病人主动选择的初级保健医生是个“看门人”，还必须是个和蔼可亲的“看门人”，这样才不会被病人炒鱿鱼。
　　初级保健医生这种角色的出现，除了让医学回到“以病人为中心”，还打破了以医院为中心的医疗体制。一位在美国做医药市场的专家采访另一位在中国创业的医药市场同行，问中国与西方医疗市场究竟有哪些不同，被访者回答道，中国是一个医院服务过分集中的国家，所有的医疗都以医院为中心，这很容易产生矛盾和冲突。
　　中国这种过分集中的医院服务，会产生更多服务的分裂和脱节，特别是让那些需要长期服务的病人很不满意。这种过分集中的医院服务，还很难产生平衡。但如果有了初级保健医生，病人会分散到这些医生的诊所，只有那些需要先进技术和专业服务的病人，才会进医院。这时，医院的定位变成了—只是在必要时提供专业的支持。
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让医学重返温情的西式“看门人”(2)
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　　“首先做一个朋友、一个心腹知己”，在中国不是没有过初级保健医生的影子。比如在合作医疗制度时广大农村里的赤脚医生，还有现在城市里的社区医生。只不过他们更多地类似全科医生的简短版，或者说，是不完全版。他们还没能构成病人与专科医生之间的桥梁、病人与医院之间的有力连接。
　　曾经在某个特定的历史时期，赤脚医生在中国农村中遍地开花。他们是取得当地农民信任的最简捷路径，能让来自当地农民中的“某些人既掌握来自村外的现代技术，又不脱离当地的人情伦理网络，让乡下人觉得是自己人掌握了外人的技术”（选自《再造“病人”》）。但这一角色后来和政治话语紧密相连。在鼎盛时期，《人民日报》几乎每隔一天就会有一篇和赤脚医生有关的报道。在这些报道中，他们的形象是：“与公社社员同等待遇，起早贪黑，一劳累就想起白求恩，且是和传统医疗不懈斗争的勇士。”他们是不戴口罩的医生，消除了广大中国农民对城里白大褂医生们的普遍反感。在一部电影《中国农村的赤脚医生》的宣传海报上，他们肩挎药箱、头戴斗笠、面孔黝黑、表情坚毅、赤脚走在田埂上。这一形象曾经风靡海内外，成为第三世界医疗界的英雄偶像。
　　赤脚医生们解决农民各个器官疾病的基本问题，甚至牲口生病也要管，但这一角色的根本缺陷在于没有专业的、正规的培训。在当时除了补贴赤脚医生工分，他们的劳动也没有和收入挂钩。这种角色尴尬的定位，注定了赤脚医生短命的历史。
　　而现在城市里的社区医生，由于收入和体系的限制，并没有能发挥他们最大的效用。如何把这样的社区医生设计成“低水平，广覆盖”，并能和大型医院里专业医生对接运转起来的“看门人”角色，也许需要更健全、有序的转诊制度和保险体系。
　　什么时候中国病人才能从医学那里得到温暖和安慰？什么时候中国病人才能节约看病的时间和费用？西式“看门人”的角色值得仔细研究。这样的角色可以安排设计，但更重要的是让他们能够安心扮演好这样的角色，还医学以温情，变无序为有序。
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从站在病床边，到躺在病床上(1)
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　　—当医生成为病人
　　在医学故事里，可能最具有反讽意义的莫过于—医生和病人的角色转换，这其中，转换得最多的莫过于—当医生成为病人。这时的感同身受，胜过平日别人千言万语的描述。
　　在美国连续剧《急诊室的故事》（ER）里，马克·格林（MarkGreene）是位能干、勤奋、敬业的医生。他从最初一名老练的住院总医生渐渐成长为主治医生，同时他的婚姻在电视剧的第二季里也开始经受波折。伴随马克的不仅仅是职业环境里和疾病的斗争，在他的生活里也不例外。比如，在第四季里，马克的妈妈得了中风，在第六季里，急诊室的电话响起，传来马克的妈妈去世的消息。又比如，在第六季末尾，马克又发现他爸爸得了肺癌，已经转移到肝脏。但这些都比不上在第七季里的惊讶。
　　在第七季里，我们亲眼目睹马克这位敬业的医生自己被脑肿瘤困扰。这时，曾经手里攥满了答案的医生马克成了病人马克，自己进入了那个充满无助、宿命、与疾病进行斗争的环境。他曾经胜券在握，现在，轮到别人手里掌握着信息。他曾经穿着一身白大褂挂着听诊器指点江山，但现在，他穿着病号服插着输液管，脆弱地躺在床上。处境瞬变，所有的冲突都暴露出来了。只是，《急诊室的故事》的编剧没忍心马克受折磨太久，他在第八季离开了急诊室，离开了人世，但这已足以让全世界的马克迷为之失声痛哭。
　　马克的经历毕竟是电视连续剧里虚构的故事，我们来看看一位叫爱德华·罗森邦（EdwardE.Rosenbaum）的医生，晚年在美国西海岸的俄勒冈州的遭遇。
　　我自己生病时，就像我那些病人一样，希望自己的医生是神，可惜他们只是人。虽然如此，我还是希望他们能了解我生了什么病、我生病时的感受、我需要他们为我做什么。这些事他们都做得到，可是有些人就是不做。曾有人说，要想成为良医，自己必须先做病人。但我成为病人之前，已经行医50年，却等到生病时，才发现医生和病人根本就不是一路的。站在病床边和躺在病床上所看的角度完全不相同。
　　年轻的罗森邦