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乙肝抗病毒贺普丁联合贺维力治疗三年发生耐药，怎么办？
状态：就诊前
你好，如果要使病毒转阴，最佳方案是贺维力加上恩替卡韦联合抗病毒
疾病名称：乙肝抗病毒治疗者&&
希望得到的帮助：查看结果，提供用药建议。
病情描述：一个月复查一次，检查结果已出。请周教授帮忙查看。
疾病名称：女性乙肝抗病毒时期，吃阿德四年想怀孕&&
希望得到的帮助：请问现在我改怎样治疗，谢谢
病情描述：医生，您好，几个月前向您咨询过，我是吃了四年啊德后面?怀孕而停药了，我9月2日停药，停后一个月检查正常，11月中旬检查就谷丙66病毒1300多，谷丙11月13号查的是45，11月20号就变成了66.其他目...
疾病名称：乙肝&&
希望得到的帮助：什么原因导致这种情况 是否发生耐药 应该如何进一步治疗 非常感谢 有点着急 希望医生能...
病情描述：10年乙肝抗病毒治疗 先后服用阿德福韦酯片 贺伟力 最近几年服用恩替卡韦 肝功能和DNA 一直处于正常 最近一次检查突然转氨酶升高 病毒高于检测值
疾病名称：乙型肝炎&&
希望得到的帮助：如何选择乙肝抗病毒药物
病情描述：医生您好。我乙肝大三阳30多年，今年4月相关检查报告如图。上海两家三甲医院，一家建议我吃替诺福韦，一家建议我吃恩替卡韦。想听听您的意见
我半年随访一次，以前验血报告中ALT略高一点点，不超...
疾病名称：乙肝&&
希望得到的帮助：想问下医生我下一步该怎么做？
病情描述：肝功能正常的乙肝大三阳十余年，病毒量两亿多，大半年前医生告诉我吃抗病毒药物拉米夫定，一月后没效，还用天丁恩替卡伟片，吃了半年降到800，又吃了两月变成1800是不是耐药了。现在该怎么办？
疾病名称：乙肝抗病毒治疗&&
希望得到的帮助：从3月吃恩替，到现在病毒在上升，怎么治疗
病情描述：白医生，我是从2018年3月开始抗病毒治疗，2月病毒量1.74E+5，现在我应该怎么治疗，谢谢。
疾病名称：慢性乙肝病毒&&
希望得到的帮助：希望去门诊。预约挂号
病情描述：并无家族遗传史，2015年转氨酶偏高200左右 住院治疗了半月 后一直服用抗病毒治疗
最近一次的检查
疾病名称：小三阳&&
希望得到的帮助：现在表面抗原这么低，可以干扰素吗，时机合适吗
病情描述：11年10月大三阳抗病毒（抗病毒前病毒7次方，恩替卡韦分散片润众），16年5月小三阳停药（12年2月大三阳，14年2月小三阳，中间没查过）病毒一直低于下限，17年11月病毒反弹（1.78*2 ），18年1月18...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
楼敏大夫的信息
慢性乙型肝炎，肝硬化治疗；自身免疫性肝病治疗；肝癌中西医治疗；各种原因高黄疸的诊治。有关肝脏肿瘤的治...
楼敏，男，肿瘤内科和肝病内科主任医师，医学硕士。曾在意大利米兰大学附属医院进修学习。从事传染病临床工...
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>> 第三组破除误解，正确了解乙肝传播
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破除误解，正确了解乙肝传播（12）
　　十一、 拉米夫定（贺普丁）耐药了，应该换用还是加用阿德福韦（贺维力、代丁、名正）？“俊杰”同学说： 吃拉米夫定两年，每月检查HBV DNA都是阴性，直到今年上半年病毒又开始复制。医生说我可能耐药了，所以叫我上了阿德福韦。两个月过后病毒阴性，但是之后病毒又反弹了。医生说阿德福韦耐药，可以和拉米夫定一起上，两种药都耐药了，一起上能不耐药吗？
　　其实，这个顾虑是“俊杰”同学的误解，这两种药联合用是最好的方案。为什么呢？核苷类药治疗能迅速控制病情，只要发病了，几乎都能用，几乎都有效，又安全，又方便，绝对是好药。但打算用这类药之前，必须知道需要有好几年的维持治疗，才可能有维持效应。长时间的用药，如果不定期检查，不规范用药，就会发生耐药?发生耐药了怎么办呢？
　　拉米夫定耐药了，换用替比夫定（素比伏）可以吗？
　　不可以。同是核苷类的“夫定”，除了素比伏的药效较强外，这两种药的药性都相同，相互之间会交叉耐药。
拉米夫定耐药了，换用恩替卡韦（博路定）可以吗？
　　不很好。虽然恩替卡韦不是“夫定”，却也是核苷，有部分交叉耐药性，加倍用量，也只有1/8的药效。而且用的时间长了，也会发生与拉米夫定同样位点的耐药；如果再继续用下去，可能发生1000倍以上的耐药性。
拉米夫定耐药了，换用阿德福韦可以吗？
　　不很好。阿德福韦是核苷酸，与拉米夫定没有交叉耐药性，而且阿德福韦在用药的一两年内是发生耐药最低的药，为什么也不很好呢？第一，药效最弱，病毒水平很高的患者不易控制病情；第二，拉米夫定耐药了，阿德福韦的耐药率也提高了，1年有9%，2年有17%。所以单药换用不很好。要避免一种种耐药的，一种种换药的办法，这样最后就没有药可换了。
拉米夫定耐药了，为什么加用阿德福韦较好呢？
　　同时用拉米夫定和阿德福韦2种药物联合治疗，可以显著延缓耐药的发生，拉米夫定1年的耐药率由20%降至2%，阿德福韦在3～4年内不会耐药。虽然联合用药并不能提高疗效，又增加了费用，但对于延缓耐药却是最好的办法。
拉米夫定和阿德福韦都耐药了，为什么还能一起用呢？
　　已经临床证明： 拉米夫定和阿德福韦两种药联合是“天仙配”，两种药同时用能显著延缓任何一种的耐药；一种耐药了加上另一种能显著延缓另一种的耐药；两种都耐药单用都无效，同时用就可能会有效，这是为什么呢？
　　因为体内的乙肝病毒千千万万，却并不完全相同，对拉米夫定耐药的是其中的一群，对阿德福韦耐药的是另一群。因为拉米夫定和阿德福韦不交叉耐药，于是对拉米夫定耐药的用阿德福韦去治，有效；对阿德福韦耐药的用拉米夫定去治，?有效。交叉耐药的两种药联合服用交叉有效，岂不很好？
[永不放弃] 目前对于拉米夫定变异的患者，加服阿德福韦是“天仙配”，一般在2～3年内不会变异。那么请问： 到时候即2～3年后，乙肝患者又该如何办呢？目前有治疗方案吗？或在产生新的变异前，或产生变异后采取应对措施？
博主回复 阿德福韦一般较少变异。阿德福韦可以抑制拉米夫定变异的病毒株，而拉米夫定可以抑制野毒株。当前只有这两种核苷类药不交叉耐药，我戏称它们是“天仙配”， 缺点是阿德福韦抗病毒效果较弱、较慢，对病毒水平很高的患者还不太行。你问： 2～3年后，乙肝患者又该如何办呢？① 有相当一部分人可以停药；② 不能停药的可以换药，下一个上市的核苷类药叫替诺福韦，比阿德福韦抗病毒活性强1000倍以上，肾毒性更小。③ 千万不要等耐药后再换药，因对别的核苷类药可能交叉耐药，治疗乙肝的路会越走越窄。
[恩替一年耐药] 我弟弟是“大三阳”，今年17岁。2004年12月检查过一次肝功能是正常的，第二年7月份开始转氨酶是50左右，用水飞蓟换五脂胶囊，转氨酶一直在50～65左右徘徊。一年后，查e抗原6000多，HBV DNA是109，谷丙转氨酶72。2006年10月开始服用恩替卡韦，3个月后复查DNA转阴，e抗原?为1500多，因为说恩替卡韦2年内没有耐药的，所以到今年一月份之前都没再查DNA，谷丙转氨酶一直在50～65左右徘徊，今年元旦复查，DNA变成1.4×104，e抗原还是1355，医生说恩替耐药了。我很担心，不是说抗病毒停了之后会导致很严重的后果嘛，以后可怎么办呢？有什么好的办法吗？
博主回复 恩替卡韦在一两年内是不会耐药的，你弟弟可能有两种情况： ① 感染的是拉米夫定的天然耐药株，很少见；② 新近发现有人对恩替卡韦初期有效，病毒降低到103～104拷贝后，不再降低，查不出拉米夫定耐药毒株，叫做“抗病毒效应欠佳”。国外报告概率7％，我的患者中约有10％，可以继续用恩替卡韦维持治疗。（原博客回复已修改。）
十二、 两类核苷类药都耐药了还有什么办法？
　　一位新浪网友问： 拉米夫定（贺普丁）耐药后换阿德福韦（贺维力）又耐药，还能怎么治疗？
　　所有核苷类药长期使用，如不注意迟早都可能耐药，必须谨慎防止。关于核苷类药耐药的预防和处理，是用此类药物的病友都应该关注的极其重要的问题。核苷类药只有核苷和核苷酸两大类，同一类药物中的一种耐药了，再用其他的药就会交叉耐药。拉米夫定和阿德福韦各自代表一类药，现在，新浪网友先生说：“拉米夫定耐药后换阿德福韦再次耐药”，他对两类药都耐药了，就会对所有的核苷类药都有不同程度的交叉耐药，再用什么药效果都不好，这就陷入了困境，怎么办？
为什么用不同的药都先后耐药了?
　　我不知道，请提问的新浪网友反思。发生耐药可能有多方面的因素，但许多人是使用不当所致。下面，我把可能发生耐药但能够克服的原因梳理一遍：
　　一、 药物选择不当： 如血清病毒水平很高，却用一种抗病毒作用较弱的药物，长期治疗未能充分抑制病毒复制，病毒在持续复制中受药物的压力而发生耐药变异；还有，过去用拉米夫定耐药了，如改用替比夫定就错了，因为替比夫定与拉米夫定会交叉耐药。
　　二、 长期服用单药： 如用拉米夫定6个月血清HBV DNA仍有105，12个月仍可检出病毒，疗效不好也不换药，慢慢就会发生耐药。
　　三、 未能定期检查： 服用核苷类药在血清还能检出病毒时期，一般应该每3个月检查HBV DNA和肝功能，发现问题及时处理，但有些人1年也不检查，其实病毒早就反弹了，一直等到肝炎复发加重才知道。
四、 发现问题未正确处理： 核苷类药对绝大多数人都有效，而且反应相近，一般服药3～4个月多数人肝功能复常，血清病毒水平能降低1～2次方。但有的患者不顺应，这一时间没有达到这一效果，就应该改变方案，如继续治疗，就很有可能会发生耐药。
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当当网免费试读此书地址：http://read.dangdang.com/book_12518?ref=read-7-share与贺普丁相关的文献报道
百科词条：本词条最后修订于 23:28:14摘要：药品说明书别名贺普丁,拉米夫定外文名Lamivudine，Heptodin药理毒理拉米夫定是核苷类抗病毒药，对体外及实验性感染动物体内的乙型肝炎病毒(HBV)有较强的抑制作用。拉米夫定可在HBV感染细胞和正常细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐，它是拉米夫定的活性形式，既是HBV聚合酶的抑制剂，亦是此聚合酶的底物。拉米夫定三磷酸盐掺入到病毒DNA链中，阻断病毒DNA的合成。拉米夫定三磷酸盐不干扰正常细胞脱氧核苷的代谢，它对哺乳动物DNA聚合酶α和β的抑制作用微弱，对哺乳动物细胞DNA含量几乎无影响。拉米夫定对线粒体的结构、DNA含量及功能无明显的毒性。对大多数乙型肝炎患者的血清HBVDNA检测结果表明，拉米夫定能迅速抑制HBV复制，其抑制作用持续于整个治疗过程。同时使血清转氨酶降至正常，长期应用可显著改善肝脏坏死炎症性改变并减轻或阻止肝脏纤维化的进展。药动学拉米夫定口服后吸收良好，成人口服拉米夫定0.1g约1hr左右达血药峰浓度Cmax1.1-1.5μg/mL，生物利用度为80-85%。拉米夫定与食物同时服用，可使Tmax延迟0.25-2.5hr，Cmax下降10-40%，但生物利用度不变。 [ 1676字 ] 相关文献乙肝大三阳 肝功能正常 现在 病毒1.75X10的5次方 吃了两年的贺维力和贺普丁最初是8次方 后来降过4次方 现在_百度知道
乙肝大三阳 肝功能正常 现在 病毒1.75X10的5次方 吃了两年的贺维力和贺普丁最初是8次方 后来降过4次方 现在
患者信息：男 22岁 浙江 温州 想得到怎样的帮助：希望可以得到各个方面的介绍和见解曾经治疗情况及是否有过敏、遗传病史：吃过中药的胶囊
和联苯双酯。现在吃的是贺维力和贺普丁
我有更好的答案
现在病毒还有5次方，说明贺维力加贺普丁效果也不是特佳，建议去检查下耐药性，是否有药物耐药了
采纳率：32%
来自团队：
我一前是7。5乘10的7次。现在是1。09乘10的 3次。我吃的 阿德福韦
可以加强锻炼
有很大帮助的
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五种公认的抗病毒药物的比较
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　目前，乙肝基本上是不能彻底治愈的，治疗的目标有两个，即：（1）保证肝功能正常运转；(2)延缓或阻止肝脏病理性恶化(即肝硬化、肝癌等病变)。要达到上述两个目标，就需要阻断肝细胞炎症而发生坏死，而乙肝病毒是导致肝细胞炎症而发生坏死的根本原因，由此可见,抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被专家公认的乙肝抗病毒药物一共两大类，共五种，分别是干扰素类（普通干扰素、长效干扰素）和核苷类（拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦）。
　　1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：疗效与麻烦同在的“富人药”
　　有人将干扰素的出现誉为乙肝抗病毒药物的第一个里程碑，从上个世纪八十年代末九十年代初起，干扰素广泛应用于乙肝治疗，也标志着历史推进到“干扰素时代”。刚刚出道的干扰素便带给人们不小的惊喜，显示出前所未有的疗效。经过干扰素正规治疗的慢性乙肝患者，大约有35%以上能达到预定疗效，若在此基础上再联合使用胸腺肽，疗效还可更上一层楼。干扰素是一种注射用2药，药物半衰期短，要维持药效须隔天注射一次，这给病人带来不小的痛苦和不便。2005年，罗氏公司的长效干扰素派罗欣通过美国FDA批准，被正式用于乙肝治疗，使这个问题得到一定程度的缓解，因为它只需每周注射一次。
　　医生们发现，治疗前转氨酶高（但低于正常值的10倍）、DNA指标小于2×108者以及女性患者使用干扰素治疗效果相当的好，此外，病程短、非母婴传播、肝纤维化程度轻且无合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相当不错。
　　另外，据高志良教授透露，干扰素还有一项特别的能耐，它居然能使一部分人的乙肝表面抗原转阴，不过这个数量不大，只有3%，而这是拉米夫定等核苷类药物所不能做到的。
　　“路遥知马力，日久见人心”，随着干扰素剂量的不断加大，以及疗程的不断延长，干扰素的缺点越来越清晰地呈现在人们面前。在使用干扰素的开始几天，医生们发现很多病人都像得了重感冒一般：发热、头痛、乏力、全身肌肉和关节疼痛……不过，这种症状在注射三五次后便可消失。
　　有些病人用完干扰素后，发现脱发开始增多，有时拿起梳子一梳，头发便一缕缕往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制，血小板和白细胞都会降低，病人感觉很难受。有少部分病人可能出现精神方面的损害，如抑郁、妄想症、重度焦虑。不过，这些不良反应只是在部分病人身上出现，而且其损伤是一过性的，停用后几天到几个月，上述不良反应便可烟消云散。所以，在用药过程中，病人需要密切留意这些不良反应的出现，有异常情况马上告诉医生，这样医生便可根据不良反应的程度来调整剂量和给药频率。肝功能失代偿（转氨酶高于正常值的10倍以上）的病人要特别小心，因为他们一旦用了干扰素，肝功能将发生急剧的损害，出现严重黄疸。
　　高志良教授特别强调，使用干扰素者应密切监测副反应，要每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标。如治疗前就已存在甲亢，最好先用药物控制好，再开始干扰素治疗。另外，应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
　　不良反应较多，是限制干扰素广泛使用的一大瓶颈。价格昂贵，则是干扰素的另一大缺点。普通干扰素70块钱左右一支，隔天打一支，一个月下来就耗去一千多块钱。长效干扰素贵得更是惊人，一支的价格在元之间，这样一个月下来也要5000多块，优势是一个星期打一次就行了，效果优于普通干扰素。干扰素的疗程至少半年，这半年下来普通干扰素大约要六七千元，长效干扰素大约要三万五。这还仅仅是抗病毒花掉的钱，算上保肝降酶药等其他药物，还有一系列的检查费用，这不是一个普通收入的病人可以轻易承受的。何况，有些病人疗程还不止半年。
　　2：拉米无限好，只是近黄昏？
　　被全世界普遍认可的乙肝抗病毒药物，除了干扰素之外，还有另一大门派——核苷类药物，这类药物在上个世纪九十年代中后期开始广泛用于治疗乙肝。这一门派的大师兄便是赫赫有名的拉米夫定（商品名“贺普丁”）。拉米夫定被誉为乙肝抗病毒第二个里程碑性的药物。
　　当年，拉米夫定刚出道时风光无限，呼声很高，在很多乙肝病友的记忆中也许还依稀能记起当时的媒体给了拉米夫定怎样的评价——“（拉米夫定）的面世为无数乙肝患者带来了希望与福音”。
　　拉米夫定进入肝细胞内通过抑制HBV过程中必需的酶――HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和复制，适用于HBV活动性复制的慢乙肝成年病人（16岁以上）。拉米夫定起效非常快，很多病人用药大约1周后就后显现疗效，HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。拉米夫定第二个优点是HBV-DNA下降幅度大，阴转率高，在使用的头2~3个月，DNA一般能下降2~3个对数级，如从107下降到105~104，用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。拉米夫定第三个优点是适应范围广，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定后能够获得较好疗效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，较干扰素大为方便。
　　然而，拉米夫定好是好，可是用久了容易使乙肝病毒产生“审美疲劳”，居然可以在拉米夫定的眼皮底下，不屈不挠茁壮成长。是什么让病毒不再惧怕拉米夫定？科学家们仔细分析后发现，原来病毒的基因已出现变异，对拉米夫定已不再“感冒”。
　　随着用药时间的延长，患者发生病毒变异的比例增高，第一年为14%，也就是说使用拉米夫定满一年的病人中，有14%的人再用拉米夫定已经无效；第二年这个数字变为38%；第三年变为49%；第四年变为66%。高变异率限制了拉米夫定的长期应用。有些病人在发生病毒耐药变异后会出现病情加重，少数甚至发生肝功能失代偿。
　　3：阿德福韦：拉米耐药后的新希望
　　拉米夫定的病毒耐药变异问题一直让医生和病人们非常头疼。拉米夫定耐药后该怎么办，人们迫切期待着新的药物出现，阿德福韦（有两种产品，包括国产的“代丁”和进口的“贺维力”）的上市无疑是一场及时雨，让对拉米夫定耐药的病毒株重新低头。
　　其实，阿德福韦在抗病毒能力方面并不比拉米夫定强，甚至可以说弱于后者。这体现在其抗病毒速度没有拉米夫定快，起效时间慢，而且抗病毒的强度不够高。阿德福韦一般使用3个月后才起效，很少在1~2个月DNA就能阴转的。所以阿德福韦一度被列为二线药物，只有在拉米夫定耐药时才替补登场。然而，专家们认为，阿德福韦同样可作为一线药物使用，只不过患者需要有更久的耐心，等待疗效的出现。
　　阿德福韦同样会产生耐药，但出现的机会比拉米夫定更小，出现耐药病毒变异的时间也更晚一些。由于“代丁”和“贺维力”都是2005年才刚刚在国内上市，大多数病人用药尚不满一年，所以关于阿德福韦的耐药问题，国产还缺乏相关资料。贺维力在国外使用较早，参考国外的研究资料，阿德福韦耐药发生率数据是第1、2、3年分别为0%、1.6%、3.1%。
　　阿德福韦还个缺点，就是可能会导致肾功能的损害。阿德福韦上市之前做临床试验时，曾经有4种不同的规格和剂量用在不同的病人身上，有些用量较大的病人（30mg/天）中有部分出现肾功能损害。为此，医生们现在将每天应用的剂量减少到10mg，这个剂量被认为是比较安全的。尽管如此，对于长期应用阿德福韦治疗者，在治疗过程中应当定期监测肾功能。
　　在药店的随访过程中，记者留意到，在拉米夫定的药盒中有这样一句警示性文字：“请遵医嘱用药和停药。”这样一句话，与一般药品的说明有所区别：一般药品只强调了“请遵医嘱用药”，而拉米夫定，则特别地强调了“停药也需遵医嘱”。
　　拉米夫定在使用过程中，没有停药指征之前不能随便停药，否则一停药就容易反跳，轻重程度不一。有的人反跳症状比较轻，只是表现为一过性的转氨酶升高。但是有大约8%的人反跳症状比较严重，出现黄疸和肝功能失代偿，拉米夫定近年来惹出的纠纷和官司基本上都是出在这些病人身上。高志良教授也指出，由于病人依从性较差，经常吃吃停停，停停吃吃，这也是加速拉米夫定耐药的一个重要原因。除了拉米夫定，阿德福韦、恩替卡维也要遵医嘱停药。
　　4：恩替卡韦：令人惊喜的一匹黑马
　　乙肝新药上市的步伐，并不是到阿德福韦便嘎然而止，如果说2006年乙肝抗病毒药物带给人们最大的惊喜是什么，那非恩替卡韦（商品名“博路定”）莫属。
　　恩替卡韦于2005年底通过中国食品与药品监督管理局（SFDA）审批，并于2006年初在中国上市。高志良教授说：“恩替卡韦的抗病毒效力是拉米夫定的300倍。”。
　　据介绍，恩替卡韦的生产厂商、制药界巨头施贵宝公司做了一项世界多中心的临床试验，即对比恩替卡韦与拉米夫定，结果无论是肝组织学、e抗原转阴还是病毒DNA数量转阴，恩替卡韦均优于拉米夫定。恩替卡韦抑制病毒速度快，亦不反弹，组织学改善显著。当然，抗病毒效力是否真有宣传的那么强，我们还需拭目以待。
　　恩替卡韦抗病毒效力既然如此之强，那医生们岂不是都“情不自禁”用上恩替卡韦，那拉米夫定、阿德福韦……岂不是通通成了过眼云烟？
　　“恩替卡韦价格太高，根据中国国民的经济情况，它近几年都不会取代拉米夫定。”高志良教授分析道。
　　是的，恩替卡韦的价格的确高得令人咋舌——39.2元/片（每天口服一片），足足是拉米夫定的2.5倍。他们的差价太大，对于国内多数老百姓来说，这个差别是难以接受的。虽然恩替卡韦DNA转阴的速度较快，一般是一周左右，而拉米夫定大约要三四周，为了省钱，很多人还是不在乎拉米夫定的抗病毒作用较恩替卡韦缓的事实。况且对于很多初治病人，拉米夫定还是有效的，而且很多医生习惯用拉米夫定，并且积累了相当的用药经验。
　　也许很多人要问，难道中药就不能用于抗病毒吗？这也正是目前中药抗病毒所面临的尴尬局面。中药抗病毒的效果，在临床上已经被很多医生和病人所接受。如从中药苦豆子中提取的苦参素，已制成静脉内和肌肉内注射及口服制剂，对于改善肝脏生化学指标及抗乙肝病毒具有一定的作用。然而，高志良教授委婉而客观地指出：“这些中药里的多数药物缺乏严格的随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。”
　　目前，世界各大药厂都在紧锣密鼓地进行其他乙肝药物的研制和各期临床试验，不要过多久，市场上还会出现更多的乙肝新药，如韩国的克拉夫定，等等。到时，医生和病人有了越来越多的选择。
　　五种药物，有没有绝对“大腕”？
　　也许很多人要问：“乙肝抗病毒药物现在有这么多，我该如何选择呢？”
　　实际上，抗病毒药物并没有谁是真正绝对的“大腕”，它们各有利弊和优劣，使用的适应症、剂量、疗程以及不良反应各不相同，所以正确掌握乙肝抗病毒治疗的药物选择、治疗时机以及疗程格外重要。
　　“治疗前应做肝穿。患者在进行抗病毒之前最好先做一次肝穿检查，明确肝组织内病毒分布及数量、肝脏组织炎症和纤维化程度，以决定使用哪种抗病毒药物和抗病毒治疗方案。”
　　如果是首次使用抗病毒治疗，以上几种抗病毒药物，选择其中一种进行治疗都可以。但是需要和病人密切协商，医生应充分了解根据病人的经济、身体、工作、生活、婚姻、生育等等情况，选定最为合适的治疗方案和药物，由于抗病毒治疗时间长、投入精力、物力、财力巨大，治疗方案一定要切实可行、实事求是。“具体选用，需要注意以下几个问题：有明确家族乙肝背景（垂直传播，即母亲在妊娠分娩时传给孩子）者，干扰素效果不佳；如肝功能失代偿阶段（晚期肝硬化）、高黄疸者不能使用干扰素；拉米夫定最好不要用于儿童；阿德福韦最好用于拉米夫定治疗发生病毒变异者。拉米夫定可用于肝功能失代偿的病人。重型肝炎、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒复制指标为阳性，可以选择拉米夫定和恩替卡维。”
　　患者进行抗病毒治疗前，最好和医生探讨病情，包括病毒复制指标，肝脏功能状态，肝脏组织病理表现，的确需要抗病毒治疗，不要轻易错过抗病毒治疗的时机。同时患者也因清楚利害轻重：第一，抗病毒治疗要冒一些风险，如有些患者抗病毒治疗的钱可能会肉包子打狗——有去无回；第二，有一部分即使做了抗病毒治疗，病情还是不能很好地控制。
　　担忧的声音
　　对“真正的”抗病毒药物有一定了解的慢性乙肝患者，存在着种种的疑虑，主要是以下三种，这使得他们在抗病毒治疗大门外徘徊不定，担忧不已。
　　“应用拉米夫定最可怕的就是产生乙肝病毒变异，一旦变异病情将加重甚至死亡。”
　　变异却并非洪水猛兽，专家们研究发现，发生变异后可有如下几种情况：①已获疗效（DNA转阴），病人没有不适感，转氨酶也不升高。这时可继续用药，不必停。②转氨酶轻度升高，但低于用药前水平，病人没有症状。也可继续用药。③除转氨酶轻度升高外，病毒指标如HBV DNA也有轻度升高，但仍低于用药前水平。还可继续用药，不必停。前3种情况多见，占变异病例的70％。④转氨酶明显升高，HBV DNA也明显升高，这时需要停药或更换其他药物。
　　许多乙肝病人长期服用拉米夫定，多年后出现了乙肝病毒变异，这时乙肝病毒复制指标再次转阳，肝功出现异常，此时不要轻易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳，此时可以加用阿德福韦，与拉米夫定并用一个月，之后停用拉米夫定，长期使用阿德福韦抗病毒治疗，阿德福韦出现病毒变异的概率很小。
　　“拉米夫定用了就停不掉，停了就复发”。
　　这不是事实。所有抗病毒药物都是有疗程的，不会一辈子用下去，在专科医生指导下可以如期停药。停药后有可能复发，但不是必然复发。乙肝复发问题的确没有解决，复发率可达到30％～50％。不过，复发后再度应用抗病毒药继续有良效，这就是抗病毒药物应用的反复性。怎样看待乙肝的复发？复发是指康复阶段后病情又反复了，你不能小看这个“康复阶段”，有了这一阶段，就阻止或推迟了向肝硬化的进展，为防止发生肝癌立了功。因为目前还没有“一劳永逸”的药物，不用抗病毒药物，真正的“康复阶段”都没有，况且，并非人人都会复发。实际上，不少复发者存在用药不规范、滥用药、过多用药、饮酒、生活不规律等问题，如注意到这些问题，复发是可能减少和预防的，有许多慢性乙肝病人就没有经受“复发”的挫折。
　　“用了拉米夫定耐药，再上阿德福韦，阿德福韦不行就上恩替卡韦，以后抗病毒药真的就不能停吗？那岂不是陷入到一个无底洞之中去了吗？”
　　这个顾虑反映了乙肝病人的普遍心声，很多人担心现在的抗病毒药物“能上不能下”，不能随便停药，要求长期甚至终生服药，可能永远没有终点。等哪天病毒变异了，还得上下一个。这悲惨的场景就好像没抗病毒的时候，属于老老实实呆在岸上的安全者，抗了病毒则就是上了抗病毒药物的“贼船”：上得去，下不来，以后不得不抗……于是，各种称呼就出来了：拉米夫定那阵就叫“上了拉米夫定的贼船”，以后可能还有“上了阿德福韦的贼船”，或是“上了恩替卡韦的贼船”……
　　高志良教授对“无底洞”一说亦不完全否认，的确有相当多的病人在拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦之间不停轮换，抗病毒治疗始终停不下来。迄今为止，还没有抗病毒药物能够理想地清除乙肝病毒，所以就必须换药，我们只能慢慢等待更好的抗病毒药物的出现。
　　但他同时一针见血地指出问题的核心：将这么多钱砸向拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦……，是为了为抑制病毒、保护肝脏、延缓肝硬化肝癌争取更多的时间。有部分病人吃完拉米夫定（或阿德福韦，或恩替卡韦等）已经成功地抑制了病毒；另一部分病人不幸出现耐药情况，这些人就不得不一直治疗下去，用更先进更高级的药物继续维持抗病毒治疗。抗病毒治疗与否，其重症肝炎发生率、死亡率有非常显著的差异。
　　“并非所有的病人都会掉到无底洞中去。”高志良教授如是说。而这，相比于将钱砸向那些毫无保障，未被证实效果的保健品、乱七八糟的药品上面，要明智得多。
　　那么，抗病毒，抗到什么时候才到头？高教授告诉记者，这其实就是治疗终点的问题。拉米夫定和阿德福韦，都有停药的指标。“大三阳”要转到“小三阳”，“小三阳”要治疗到乙肝病毒DNA连续两年阴性，达到这个目的后还是有一部分病人可以停药的。
　　有治疗指征的大三阳病人变为小三阳后，再连续使用半年抗病毒药就可以把药停掉，如果其病毒DNA观察一年都是阴性的，这种病人今后复发的机会较少。不管是拉米夫定、阿德福韦还是恩替卡韦，如果没转到小三阳，那就得一直吃下去，否则停药后病情就可能反跳。若已转成小三阳，一般不反跳。
　　对于有治疗指征的小三阳病人，DNA转阴后至少还要服用两年的抗病毒药。
　　高教授最后指出，抗病毒虽是乙肝治疗中最重要的环节，但并非治疗的全部，一般在抗病毒的同时也要结合1~2种护肝降酶药，以求更全面的治疗效果。&来源：家庭医生&&
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