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&下消化道出血
下消化道出血
发表时间： 21:13
消化道出血是一种常见病，根据出血部位分为上消化道出血和下消化道出血。这里叙述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。
引起下消化道出血的病因很多，如下：
一. 肠道恶性肿瘤：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。
二. 息肉病变：结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。
三. 炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。
四. 血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。
五. 憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。
六. 肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。
七. 全身性疾病：
(1)．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。
(2)．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。
(3)．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。
(4).维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒。。
八. 医源性出血。
九. 其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。 　
十 .原因不明。
结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50％，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室。由于内窥镜检的开展，医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。近年来开展了选择性血管造影、核素显像和内窥镜检等方法，肠道血管瘤以及发育不良病例的检出数已见增多；但是，尽管应用了新诊断技术甚至手术探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其确切病因。
一．& 临床表现& 下消化道出血量小者可无临床症状，或仅在检验粪便潜血试验时才予发现；小量而反复的出血可引起贫血，大量而持续的出血则引起休克。由于病因很多，其临床表现也不一致。
（1）.& 肠道肿瘤：直肠、结肠癌在未发生大出血之前多数已有明显症状，如大便习惯和粪便形状改变、腹胀、腹痛等，约10～20％病例可发生急性大量出血。偶也有肝癌侵入结肠肝曲，子宫颈癌侵入直肠而引起大量便血。引起便血的其他恶性肿瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但远较癌肿为少见。良性肿瘤如平滑肌瘤等，当其体积较大时，也可引起便血。
（2）.& 肠息肉：息肉的好发年龄多在40岁以内，儿童尤多见。一般为少量或中等量反复多次出血，血液附在粪便表面，个别病例出血量大，色较鲜红。
（3）.& 肠道炎性疾病：慢性溃疡性结肠炎并发大出血者较少见，约4％，出血前已有腹泻、粘液血便或脓性便史，好发于20～50岁，多有排便后腹痛缓解的特点。急性坏死性小肠炎有腹痛、腹泻、便血和毒血症四个主要症状，血便呈暗红色或鲜红色糊状，有时出血相当严重。溃疡型克隆病患者可有便血，出血前常有低热、腹泻、腹部疼痛和压痛。
（4）.& 结肠憩室：过去认为结肠憩室很少发生出血，除非同时伴有憩室炎，但近年来证实无炎症时也可出血，并被认为系老年人下消化道出血的常见原因之一。发病率和性别无关。憩室出血多为急性，出血量远多於血管发育不良，因为前者来自结肠动脉血管支，而后者来自扩张的小静脉或毛细血管。出血量虽多，但75％病例出血能自行停止，出血的复发率很低。
（5）.& 结肠血管发育不良：又称结肠血管扩张或动静脉畸形，系一种老年人的退行性病变，见于60岁以上老年人。病变直径一般在0．5cm以下，多位于盲肠及升结肠，镜检所见的病变均由扩大的静脉、小静脉和毛细血管组成，起始于粘膜下层，逐步累及粘膜层，最后使整个粘膜层充满扩大和变形的血管。临床表现为便血，出血量一般不多，但易反复发作；在约15％病例可有大量出血，然罕有导致休克者。
（6）.& 肠道血管畸形：上述的血管发育不良实质上也是一种血管畸形。多发性静脉曲张常为多发性，位于粘膜下层，直径自数毫米至数厘米不等，发生在食管、直肠和小肠中段较多见。遗传性出血性毛细血管扩张症，又称Osler-Weber-Rendu病，呈常染色体显性遗传，表现为皮肤、粘膜和内脏器官毛细血管扩张，造成反复出血。病灶为紫红色小点，呈星状或结节状，最初的出血症状为鼻衄，约15％患者在30～40岁出现肠道出血症状。血管瘤实际上是错构瘤，位于粘膜下血管丛，其中毛细血管瘤由细小和压紧的血管所组成，内衬增生的内皮细胞层，多发性者很少；海绵状血管瘤由充满大量血液的血窦组成，弥漫性的血管瘤常累及结肠，多见于儿童期，病灶可扩展到邻近脏器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，约30％。肠道血管瘤伴有粘膜、皮肤色素沉着，是一种常染色显性遗传病。这些肠道血管畸形除下消化道出血外多无临床特征，诊断主要依靠内窥镜检和血管造影。
(7).& 结肠缺血性疾病：由于肠道血管病变或血液灌注不良所致。如伴发感染，则有发热、腹痛、腹泻和结直肠少量至大量出血，称之为缺血性结肠炎。血液循环长期不足，则引起肠壁全层受损，并发纤维性狭窄或坏疽。缺血性结肠炎的病因在老年人以全身性动脉硬化或冠状动脉缺血引起心肌功能不全为多见。主动脉瓣狭窄患者有时伴发胃肠道出血，这是由于心排血量降低以及胃肠道缺血缺氧所致。
(8).& 门静脉高压罕见部位的静脉曲张：门脉高压症引起的静脉曲张最多见于食管及胃底，偶可发生于自空肠至直肠的罕见部位，如曲张的静脉破裂可引起下消化道大出血，同时有肝脾肿大等门脉高压症表现。
二& 诊断和鉴别
下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：
一. 胃管吸引 如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。
二. 硬管乙状结肠镜检查 可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt统计55％结肠癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。
三. 纤维结肠镜检查 内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影发生假阳性的机会少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93．9％和86．1％，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9％和93．2％，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7．8％；国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20％左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。
四. 钡灌肠和结肠双对比造影 钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。
五. 选择性血管造影 近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0．5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象；在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9％。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。
3& &治疗方法的优化选择及疗效分析
休克、迅速补充血容量放在首位。
一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、监测生命体征。
二. 积极补充血容量，迅速建立静脉通道。紧急输血指征：
(1).改变体位出现晕厥，血压下降15—20mmHg，HR加快10次/分。
(2).失血性休克。
(3).Hb70g/L或血细胞比容25%。
&应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于10g/dl、脉搏每分钟在100次以下。
三.手术治疗 经过检查已基本弄清出血的部位和病因，进行针对性处理。手术的目的首先是控制出血，在病人全身情况和局部条件许可的前提下，可对病变部位作较彻底的外科手术。盲目剖腹探查下消化道出血的失败率可达60～70％，且在术中切开肠管，逐段寻找出血来源，腹腔污染严重，有时仍遭失败，应严格掌握剖腹探查指征。
四. 介入放射学治疗 多配合选择性血管造影时进行。
(1). 加压素动脉内滴注 选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．2μ／min，在灌注20分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止。如出血已停止，继续用前述剂量维持12～24小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管。如出血不止，增加加压素剂量至0．4μ／min，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达53～91％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。加压素治疗有一些副作用，如用药后心动过缓、诱发心律失常等，近也有报道并发乙状结肠梗塞，或因加压素返流入主动脉而引起一侧下肢严重缺血的情况，加压素的浓度不宜太高。
(2)．动脉栓塞疗法 可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。
五.止血剂的使用 可静脉注射维生素K1、对羟基节胺等，也可经静脉滴注加压素，剂量同动脉滴注。
六.、局部止血治疗 在纤维结肠镜所及的范围内，对出血病灶喷洒肾上腺素、高铁止血剂，也可用高频电凝、冷冻或激光止血。在某些肿瘤病灶，冷冻或激光光凝不但可予暂时止血，也能作为姑息性治疗的手段。
对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。
4 &介入治疗方法的介绍及比较
一. 动脉灌注及栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。可采用各种不同的短暂或永久性的栓塞材料，如对于溃疡、糜烂、憩室或外伤性撕裂等可采用短暂性的栓塞剂止血，经一定时间后一时性栓塞的血管再通，以减少对栓塞部位不必要的损害；而对动静脉畸形、血管瘤、毛细血管瘤或静脉曲张等可采用永久性栓塞剂。短暂性栓塞剂有自体凝血块和明胶海绵，前者在数小时至1天内被溶解吸收，后者可维持7～21天左右。永久性栓塞剂有PVA粒子和金属线圈，PVA粒子直径大于420μm者用于肠道出血未见肠缺血坏死发生，但直径小于250μm的PVA粒子用于栓塞则有相当的危险性。至於多聚物、硅胶及无水酒精可阻塞末梢血管而引起肠管缺血坏死，一般不用于肠道出血病例。虽然栓塞治疗仍有发生梗塞的可能，但不少作者认为这一治疗可帮助不能耐受手术的病人渡过危险期，待病况好转后再进行择期手术，动脉栓塞的使用仍应谨慎。选择性血管造影显示造影剂外溢时，即在该处经动脉导管滴入加压素，首次剂量为0．２μ／分钟，在灌注２０分钟后复查血管造影，以明确出血是否停止；如出血已停止，继续用前述剂量维持１２～２４小时，然后逐渐减量直至停用，届时在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液以资观察，确无再出血现象即可拔除血管造影导管； 如出血不止，增加加压素剂量至０．４μ／分钟，仍无效者应放弃加压素治疗，一般统计其有效率可达５３～９１％，与出血的血管口径大小有一定的关系，加压素直接作用于血管壁的平滑肌，特别是末梢小动脉，故对口径较大的血管出血效果较差。
图 1& 肠系膜上动脉出血的灌注治疗
图 2& 经导管肠系膜动脉栓塞术
&&&& 二. 介人治疗的优势：
(1).介人治疗的区域性优势。&&
&& &&&&(2).介人化疗的药代动力学优势。
&&&& &&(3).直接栓塞治疗优势。&&
三.& 栓塞材料选择& 根据血管造影情况，可用自制明胶海绵颗粒或PVA粒子。
5 介入治疗的禁忌症、适应症
一. 适应症:　
(1).各种原因引起的下消化道出血，经内科保守治疗无效者。
(2).癌性溃疡伴大出血者。
(3).慢性、间歇性下消化道出血，经临床、实验室及放射学检查确诊者。
(4).急性消化道出血而不拟或不适合急诊手术治疗者。
(5).结肠镜下治疗不理想的患者。
(6).不能耐受手术或首选介入栓塞的患者。
二. 禁忌症:　
(1).出、凝血功能异常者。
(2).心、肺、肝、肾功能不全者。
(3).严重全身衰竭、恶病质者。
(4).不能合作的患者。
(5).碘过敏者。
6 术前准备& &
一.& 病人准备:& 病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：
(1).& 碘过敏试验。
(2). 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正。
(3). 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等。(4). 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等。
(5).& 术前4h内禁食。
(6).& 穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净。
(7).& 术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1㎎及阿托品0．5㎎。门脉高压症多由引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。
&&&& 二．& 器材及药品准备：
（1）.造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘等常规器材，除常规器材准备外应准备sp微导管。
（2）.术中用药：
①.局麻药：常用2%普鲁卡因或利多卡因。
②.抗凝剂：常用肝素钠。
③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂。
④.止痛镇静剂& 如杜冷丁注射剂等。
⑤.PVA颗粒 、明胶海绵 。&&&&&&
三.& 术者准备:& 介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。
7 操作技术及术中注意事项
一.& 出血的血管造影定位诊断：常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉血管鞘沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。接着作超选择动脉造影，寻找出血动脉。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部出血血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近出血血管部位。
二.& 药物灌注及栓塞：明确出血部位，选择好导管位置后，即可行药物灌注治疗，如出血停止，临床好转，则停止灌注。如出血不见好转，则选择栓塞治疗。&
8 术后处理
& 一.& 常规给予利尿剂和补充电解质，因为加压素为抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，电解质失衡反应。
&& 二.& 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。
三.&& 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。
四.& 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。
9 并发症及防治
一.& 最常见的并发症为：轻微腹痛与腹泻，一般不需处理。动脉栓塞术后常见并发症有上腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。严重并发症有胃缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现脊髓损伤、脾栓塞、消化道溃疡、急性胰腺炎或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。
&& 二.& 观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。
三 .& 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。
四.& 密切观察有无并发症的发生。如发现症状及时报告医师,对症处理。
免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。
10 疗效评价及治疗间隔
应用DSA实时显示出血动脉，确定安全的栓塞部位比常规血管造影更为敏感。 介入治疗主要是经导管动脉内药物治疗和栓塞治疗。 我们认为应用止血药物对较小血管及出血广泛者有较好的效果， 而对出血量大的小血管则用栓塞治疗，其作用快而持久。胰十二指肠上动脉出血， 经选择性腹腔动脉造影后， 再行超选择性胰十二指肠动脉插管， 经导管注入明胶海棉颗粒， 继而采用羊毛弹簧圈栓塞后， 出血迅速停止。临床应用结果表明： 选择性腹腔动脉造影对上消化道大出血术后再出血的患者是安全、 简便、 可靠的检查方法， 而介入栓塞则是有效、 创伤性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血症状。可一次治愈(除门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病治疗，但重复性治疗优于其他治疗)。
11 复诊及随访
较为常用是结肠镜、下消化道钡餐和化验检查。有学者认为化验检查加结肠镜联合运用为首选，在3～7天内进行一次监测看出血情况。
12 术前谈话及签字、注意事项
&&& 一.& &严密观察生命体征& 对血压的观察：消化道大出血可导致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小；对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢；对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5 ℃，持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
二. &&观察呕血、便血性质和量& 消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭；出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。
三.& &观察尿量& 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24 h出入量。
四. &&观察神志、四肢情况& 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。
五. &&观察有无再出血迹象& 下消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复黑便,颜色由黯黑变为暗红,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
13 手术记录
14& 经验与教训 &&
及时补充血容量& 迅速建立两条静脉通道,及时补充血容量，抢救治疗开始滴速要快,但也要避免因过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血,从而加重病情。出血期间,防止因呕血引起窒息;必须禁食，24 h后如不继续出血,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量,少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡; 患者对疾病缺乏正确认识的前提下，易产生紧张恐惧的情绪而加重出血，尤其反复出血者因反复住院给家庭带来沉重的经济负担，感到前途暗淡，消极悲观，对治疗失去信心。因此做好有效的心理护理尤为重要。医护人员从容的态度、亲切的语言、认真的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，可给患者以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好医护患关系的建立和进一步治疗的配合。发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。向家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合,并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。总之,上消化道出血,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理,可使患者转危为安,提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。
正常解剖血管应选用常规造影导管，肠系膜上动脉导丝插入不能过深，以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝，以免引起痉挛。
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①各类良恶性肿瘤的介入治疗。
②采用内支架技术治疗消化道的良恶性狭窄及125I粒子内照射支架治疗晚期食管癌并梗阻。
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⑥下肢深静脉血栓形成的滤器置入术，球囊扩张术，支架植入术，血栓碎栓开通术。
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⑧血管内溶栓、球囊扩张及成型支架置入，用于动脉狭窄或闭塞引发的无脉症、各部位的缺血性病变。如动脉狭窄、脉管炎、糖尿病足等。
⑨全脑血管造影，脑动脉瘤、脑血管畸形及颈动脉海绵窦瘘（CCF）等的介入治疗。
被聘为《中国管理科学院》医学学术委员会特邀专家，《中华现代影像学杂志》特邀编委，《糖尿病之友》特邀编委。参与“两个省级科研基金项目”，先后撰写专业学术论文30余篇。
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