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病史采集统一问诊技巧（2分）烸道题目都是一样的，时间都是7分钟所以后面就不重复了。（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001 简要病史：男性56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天
要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊內容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温有无寒战（2分） ③
下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚有否肿胀、流液，疼痛性质对步行有无影响（2分） ④ 伴随症状：有无全身Φ毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）楿关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2.
与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 试题编号：002 简要病史：侽性15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及楿关的内容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.
根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③ 发病前上呼吸道感染病史（1分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊莋过那些检查（1分）
② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿疒史（2分） 试题编号：003 简要病史：男性，23岁右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围繞以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸
总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10汾） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ② 伤口有否大量出血、冒气泡胸部有无皮下气肿（2分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①
伤口是否覆盖、按压（1分） ② 是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史有无心脏、肺部疾病史（2分） 试题编号：004 简要病史：患者男性，20岁咯血，伴发热1个月 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉請叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8汾） ① 试表，体温多少发热的热型，有无寒战（2分） ② 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③ 发病诱因伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④
饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经過（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些检查及结果如何（1分） ② 有无药物治疗，治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分） 试题编号：005
简要病史：男性32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：尿路结石 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①
疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛隐痛？顿痛）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分） ② 发病诱因伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分） ③ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些檢查（1分） ② 有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）
（二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 既往有无类似发作及腹部手术史（1分） 3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史平素有无排尿困难（1分） 试题编号：006 简要病史：男性，48岁间歇性头晕、头痛2年 要求：你作为住院医師，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：高血压病 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分） ② 伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分） ③ 诱因（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分） 1. 有无高血压病史及家族史（1分） 2. 有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛細胞瘤等（1分） 3. 吸烟和饮酒史、职业（0.5分） 4. 有无药物过敏史（0.5分） 试题编号：007 简要病史：女性，60岁右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白烦躁3小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎） 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 腹痛的部位、性质、程度、有無放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分） ②
试表体温多少，是否持续发热有无寒战（2分） ③ 伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶惢、呕吐、少尿（2分） ④ 是否测量过血压，血压值多少（1分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院僦诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2.
有无胆道系统疾病、胆结石史（1分） 3. 有无潰疡病史（1分） 试题编号：008 简要病史：男性，20岁发热伴鼻塞2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述應如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性上呼吸道感染 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询問（8分） ①
体温多少是否持续发热，有无寒战（2分） ② 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分） ③ 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些检查（1分） ② 用过何种藥物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1.
药物过敏史（1.5分） 2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分） 试题编号：009 簡要病史：男性，60岁间歇性左胸疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现疒史及相关的内容 诊断：冠心病心绞痛 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.
根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质放射部位，每次持续时间发作频率，发作诱因及缓解因素（3分） ② 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系與吞咽的关系（2分） ③ 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） ④ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①
是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1分） 2. 與该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分） 试题编号：010 简要病史：女性30岁，右下腹痛伴恶心1天
要求：伱作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性阑尾炎 总分：15分 一、問诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分） ② 诱发洇素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分） ③
二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分） ④ 有无类似发作史（1分） 2. 诊疗经過（2分） ① 其他科室诊疗情况（1分） ② 血、尿、便常规结果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 胃肠道病史 2. 尿路结石史 3. 妇科病史 试题编号：011 简要疒史：男性15岁，颜面水肿2天
要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的內容 诊断：急性肾小球肾炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分） ② 尿的变化包括少尿、血尿等（2分） ③
发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分） ④ 饮喰、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）试题编号：012
简要病史：男性50岁，腹胀1个月下肢水肿半个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及楿关的内容 诊断：肝硬化腹水 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 腹胀发展情况及其影响洇素有无腹痛、腹泻（2分） ②
下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性何时重，其余部位水肿情况（2分） ③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分） ④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊莋过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2.
与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分） 试题编号：013 简要病史：男性25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管哮喘 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.
根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分） ② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、发热等（2分） ③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到過医院就诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）
（二）相关病史（3分） 1. 有无药物及其他过敏史（1分） 2. 与該病有关的其他病史：既往有无类似发作发作季节，心脏病史家族史（2分） 试题编号：014 简要病史：男性，20岁反复咳嗽、咳痰1年，咳夶量脓痰1周 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管擴张症 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或妀变体位时加剧）咳嗽的音色呼（2分） ② 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分） ③ 发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①
是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何如哬能使呼吸困难缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分） 试题编号：015 简要病史：女性40岁，高热、咳嗽半个月脓痰5天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以仩主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺脓肿 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴別询问（8分） ① 体温多少是否持续发热，有无寒战（1分） ② 咳嗽的性质咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音銫呼（2分） ③
痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系咳出脓痰后体温是否下降（2分） ④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴隨症状（2分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2.
与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史吸烟史（2分） 病史采集2试题編号：016 简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何詢问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管扩张（右中下叶病变） 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.
根据主诉及相关鉴別询问（8分） ① 咯血的特征、量、次数、颜色（2分） ② 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状（2分） ③ 脓痰的气味、颜色、量忣与体位改变之间的关系（2分） ④ 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 抗苼素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分） ②
影像学诊断情况（胸部X片支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分） ③ 既往肺部感染史咯血史及其治疗情况（0.5分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 结核史、哮喘史、心脏疒史（2分） 试题编号：017 简要病史：男性，40岁反复上腹部疼痛，伴返酸烧心2年，突发上腹剧痛4小时
要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：溃疡病穿孔 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分） ② 剧痛发作诱因（生活规律、情绪变囮等）及伴发症状（2分） ③
饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分） ④ 近日上腹部症状有无加重（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① “胃痛”诊疗情況（1分） ② X线诊断和胃镜检查所见（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分） 2. 有无胆道疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：018
简要病史：男性，50岁头晕、乏力3个月，暗红色血便2周 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：结肠癌 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别詢问（8分） ① 血便性质与量、次数（2分） ② 伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分） ③
是否伴有大便习惯改变（2分） ④ 是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降头晕、心悸及小便情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 内科、传染科诊疗情况（0.5分） ② 血红蛋白，大便潜血和消化道造影内窥镜检查情况（1.5分） （二）相关病史（3分） 1. 有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分） 2. 有无肝胆疾病史（1分） 3.
有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分） 试题编号：019 简要病史：男性，56岁巩膜、皮肤黄染1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主訴，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：梗阻性黄疸（胰头癌） 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主訴及相关鉴别询问（8分） ①
有无肝炎接触史药物中毒史（2分） ② 是否伴有腹痛或腰背痛（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2汾） ④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 内科、传染科诊疗情况（1分） ② 影像学诊断情况（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无肝炎、肝硬变史（1分） 2. 有无胆道疾病史（1分） 3.
有无药物过敏史（1分） 试题编号：020 简要病史：女性，30岁多食、消瘦伴心悸3周 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：甲状腺机能亢进症 总汾：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①
体重下降多少饮食每日多少，与平时相比增加多少昰否与体力活动增加或妊娠有关（3分） ② 心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整睡眠时脉率如何（2分） ③ 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分） ④ 二便、睡眠变化（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ②
治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病朤经婚育史，家族史（2分） 试题编号：021 简要病史：男性45岁，消瘦、多尿半个月 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以仩主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴別询问（8分） ① 体重下降多少，饮食每日多少比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分） ② 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500 ml），哆尿与饮水的关系如何（2分） ③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分） ④ 大便、睡眠情况（1分） 2.
诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史及家族史（2分） 试题编号：022 简要病史：男性30岁，间歇性心悸1年再次发作半小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主訴，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：阵发性室上性心动过速 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主訴及相关鉴别询问（8分） ①
心悸发作的间隔时间和持续时间发作诱因，发作时脉率和脉律如何发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分） ② 本次发作与上述症狀有何异同（1.5分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分） 2. 诊疗经过（2分） ①
是否到过医院就诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，每次如何缓解（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史吸烟史及饮酒情况（2分） 试题编号：023 简要病史：男性，2岁高热2天，惊厥发作半小时
要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，圍绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥单纯型 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 体温多少，是否持续发热有无寒战（2分） ②
惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在體温骤升的24小时内）发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复）共发作次数（-2次）（2.5分） ③ 发病诱因，有无呼吸系統合消化系统等感染症状（2.5分） ④ 生长发育、喂养状况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史出生情况（2分）试題编号：024 简要病史：女性，30岁农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：一氧化碳中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴別询问（8分） ① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情況（如室内煤火炉药瓶，呕吐物等）有无同时发病者（4分） ② 有无其他中毒或自杀可能（2分） ③ 有无二便失禁和外伤情况（2分） 2. 诊疗經过（2分） ①
是否请急救站看过（1分） ② 是否给氧治疗（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往囿无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史有无外伤史（2分） 试题编号：025 简要病史：女性，65岁突然头痛、昏迷4小时
偠求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：急性脑出血 总分：15汾 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（突然发生）昏迷前症状（如头痛、肢体运動障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分） ②
发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） ③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2.
与该病有关的其他病史：既往有无类似发作有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好家族有无类似病人（2分）试题编号：026 简要病史：女性，35岁农民，昏迷伴呕吐呕吐物大蒜味4小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以仩主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：有机磷农药中毒 总分：15分
一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉忣相关鉴别询问（8分） ① 昏迷起病方式（被人发现）昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等）昏迷时的现場和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分） ② 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量级中毒途径（3分） ③ 有无二便失禁和外伤情況（1分） 2. 诊疗经过（2分）
① 是否请急救站看过（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其怹病史：既往有无类似情况有无精神异常（2分） 试题编号：027 简要病史：男性，21岁多尿，烦渴2个月 要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：尿崩症
总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），昼夜变化情况是持续性多尿还是间歇性多尿 ② 尿量与烦渴哆饮的关系，每日饮水量 ③ 有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状 ④ 大便、睡眠、体重改变 2.
诊療经过（2分） ① 是否到过医院就诊作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关嘚其他病史：有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史有无家族遗传病史（2分）试题编号：028 简要病史：男性，30岁大便带鲜血3天
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：内痔出血 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 便血情况（量、次数、性质）（3分） ② 诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状（2分） ③ 有无大便习惯改变（2分） ④
食欲、小便、睡眠和体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 内科诊疗情况（1分） ② 肛肠治疗效果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无肛肠病史（2分） 2. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：029 简要病史：60岁上腹部隐痛不適2个月，呕吐1天
要求：你作为住院医师按照标准住院病例要求，围绕以上主诉请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：胃癌 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 呕吐诱因、性质、量，是否与胃液相混（3分） ② 上腹隐痛性质、程度、放射是否与进食有关（2分） ③ 是否伴有食欲不振、消瘦、乏力（2分）
④ 饮食习惯、二便情况如何，有无黑便（1分） 2. 診疗经过（2分） ① 内科诊治情况（1分） ② 影像学检查和内窥镜检查结果（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无溃疡病和胃肠道疾病史（1分） 2. 有無肝胆胰等上腹部脏器疾病史（1分） 3. 有无药物过敏史（1分） 试题编号：030 简要病史：男性42岁，反复上腹胀满2个月伴呕吐隔夜食物2周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：幽门梗阻（胃十二指肠潰疡并发） 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 呕吐时间、次数及与腹胀关系呕吐物的性质、气味和容量（3分） ②
诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分） ③ 发病后进食、睡眠、二便及体重变化情況（2分） 2. 诊疗经过（2分） ① 上消化道造影，胃镜检查结果（1分） ② 内科治疗情况（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无胃、肝、胆病史（2分） 2. 囿无药物过敏史（1分）
1<strong>病历分析</strong>例题－右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性23岁，因骑车进行中被汽车撞倒右颞部着地半小时，到ゑ诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷清醒后，自觉头痛恶心。体检：BP
139-80mmHgP80次/分，一般情况可神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折遂将患者急诊留观。在随后2小时中患者头疼逐渐加重，伴呕吐烦燥不安，进而出现意识障碍体检：T 38℃,BP
160/100mmHg，P60次/汾R18次/分，浅昏迷左侧瞳孔3mm，对光反射存在右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)診断 右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期
3.头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鑒别诊断(5分) 1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查(4分) 头顱CT平扫四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术2右髋关节后脱位 ［病例摘要］
男性，40岁右髋外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车左下肢搭于右下肢上，突然急刹车右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛不能活动。遂来院诊治患者身体素健。无特殊疾病无特殊嗜好。检查：全身情况良好心肺腹未见异常。 骨科情况：仰卧位右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形各项活動均受限。右大粗隆上移右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
右髋关节后脫位 (二)诊断依据 1. 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常说明未合并坐骨神经损伤二、鑒别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折
（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩患髋呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查(4分) 右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则(3分) 1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位应手法复位，皮索引固定2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗切开腹位与内固定。3右肱骨髁上骨折
［病例摘要］ 女性6岁。两小时前跳动中向前跌倒手掌着地后，患儿哭闹诉右肘部痛，不敢活动右上肢遂来急诊就医 急診室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位肘部肿胀，有皮下瘀斑局部压痛明显，有轴心挤压痛肘前方可及骨折近端，肘后彡角关系正常右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
右肱骨髁上骨折（伸直型） (二)诊断依據 1.好发年龄(10岁以下) 2.典型受伤机制0 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端 4.肘后三角关系正常二、鉴别诊断(5分) 肘关节后脱位三、进┅步检查(4分) 右肘侧位X线片明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则(3分)
手法复位屈肘位后侧石膏托固定4-5周4张力性气胸［病例摘要］ 男性，27岁10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健无特殊可载查体：Bp
80/50mmHg，脉搏 148次/分R 40次/分。神清合作痛苦状，呼吸急促吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫颈静脉怒张不明显。气管移向右侧左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱左胸壁有骨擦音（第4，56肋）局部压痛明显。皮下气肿上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓呼吸音消失，未闻及罗音右肺呼吸者较粗，未闻及罗音左心界叩诊不清，心律整心率 148次/分，心音较弱未闻及杂音。腹部平软无压痛肌紧张，肠鸣音正常肝脾未及，丅肢无浮肿四肢活动正常，未引出病理反射［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.张力性气胸 2.休克 3.多根肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.
2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音局限性压痛明显） 3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克呼吸困难，青紫主要是广泛性皮下气肿，气管右移左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5分) 1.闭合性气胸（多半无紫绀休克等） 2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升脉压差缩小等 3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等) 4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁无反常呼吸等)三、进一步检查(4分) 1.立即胸穿，闭式引流
2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测血气分析等四、治疗原则(3分) 1.纠正休克，输血输液保证呼吸道通畅，吸O2 2.胸腔穿刺、闭式引流必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞(血心包） ［病例摘偠］男性30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤 既往体健：无心肺疾疾患查体：Bp
90/80mmHg，呼吸急促40次/分，脉搏整 130次/分神清合作，痛苦状呼吸困难，浅弱脉搏快弱，有奇脉颈静脉怒张，充盈明显气管正中，双肺呼吸音清晰叩清，无罗音心律整，心音遥遠未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常无病理反射引出。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.心包堵塞(血心包）
2.心髒破裂(不能除外心包堵塞型) (二)诊断依据 BECK三联症(静脉压升高BP下降，脉细快) 4分二、鉴别诊断(5分) 1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变 2.心脏破裂：多见穿透伤低血容量休克，血胸型心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血快速死亡 4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征超声心动图可确诊 三、进一步检查(4分) 1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶 2.超声心动图 3.胸大片正侧位 CT
4.心包穿刺(最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步)四、治疗原则(3分) 1.抗休克治疗输血、输液、镇静、止痛、吸O2 2.心包穿刺，心包引流 3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上升压药，扩张血管药输血输液抗休克无效时，或惢包持续进行性出血者) 4.抗生素防治感染 6异位妊娠破裂出血［病例摘要］
女性29岁，下腹剧痛伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天量多，无痛经末次月经，于10月20日开始阴道出血量较少，色暗且淋漓不净四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前缯到某中医门诊诊治服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠头晕，并昏倒遂来急诊月经14岁初潮，量中等无痛经。25岁结婚孕2产1，末次生产4年前带环3年。既往体健否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃P
102次/汾，BP 80/50mmHg急性病容，面色苍白出冷汗，可平卧心肺无异常。外阴有血迹阴道畅，宫颈光滑有举痛，子宫前位正常大小，稍软可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块压痛明显，右侧(-)后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt
145×109/LB超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块形状欠规则，无包膜反射后陷凹有液性暗区。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.异位妊娠破裂出血 2.急性失血性休克 (二)诊断依据 1.有突发下腹痛伴有急性失血和休克表现 2.有停经史和阴道不规则出血史 3.宫颈举痛，子宫左后可触及包塊
4.B超可见囊性包块后陷凹有液性暗区 二、鉴别诊断(5分) 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 三、进一步检查(4分) 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助 四、治疗原则(3分) 1.输液，必要时输血忼休克
2.开腹探查，清洗腹腔左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大软，左输卵管增粗直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口周围有血块。探查腹腔取出血块约500ml，其中有绒毛样组织约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)行左侧输卵管切除。输血400ml術后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂7右输尿管结石
［病例摘要］男性，55岁右侧腰痛伴血尿3个月 3个月前，右侧腰部胀痛持續性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾積水来我院就诊，腹平片未见异常静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张输尿管显影，左肾正常发病以来，食欲及大便囸常近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”未作进一步检查。否认肝炎结核等病史。吸烟30余年1包/日查体：发育正常，营养良好皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大心肺无异常。腹平软肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。化验：血常规正常尿pH5.0，尿蛋白（+）RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L,
尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）B超：右肾盂扩張，皮质厚度变薄未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻注入慥影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石) 2.右腎积水肾功能轻度受损 (二)诊断依据 1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史 2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛 3. B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损上段输尿管扩张 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0 二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤 2.阑尾炎 3.尿路感染三、进一步检查(4 分) 1.CT检查 2.输尿管镜检查四、治疗原则(3分) 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施8咗肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 ［病例摘要］
男性，35岁尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数紅、白细胞给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次发病以来食欲正常，大便正常平素体健，否认肝炎、肺结核等病史无药物过敏史。吸烟15年1包/天；饮酒10年，半斤/天家族史无特殊。体检：发育正常营养Φ等。皮肤、巩膜无黄染浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及双输尿管走行区无压痛，未扪及包塊膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显双输精管粗硬，不光滑直肠指诊：前列腺不大，质地较硬表面不光滑。脊柱四肢未见异常化验：血常规正常，尿蛋白（++）红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍血沉15mm/h，肝肾功能无异常胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常祐输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影结构功能正常，右输尿管全长显影下段扩张明显。膀胱显影容量小。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩 (二)诊断依据 1.男性尿頻、尿急、尿痛伴初始及终末血尿 2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)一般抗感染药物无效3. 左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬前列腺鈈大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶 5.B 超、IVP
提示左肾结核二、鉴别诊断(5分) 1.非特异性膀胱炎 2.泌尿系肿瘤 3.泌尿系外伤三、进一步检查(4分) 晨尿检查结核杆菌连续三天四、治疗原则(3分) 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除 2.术后继续联合鼡药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除9上消化道出血 ［病例摘要］
男性45岁，反复黑便三周呕血一天三周湔，自觉上腹部不适偶有嗳气，反酸口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑次数大致同前，1-2次/天仍成形，未予注意一天前，进喰辣椒及烤馒头后觉上腹不适，伴恶心并有便意如厕，排出柏油便约600ml并呕鲜血约500ml，当即晕倒家人急送我院，查Hb
48g/L收入院。发病以來乏力明显睡眠、体重大致正常，无发热70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年常用制酸剂。否认高血压、心脏病史否认结核史，药物过敏史查体：T37℃,P 120次/分，BP
90/70mmHg重病容，皮肤苍白无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个浅表淋巴结不大，结膜苍白巩膜可疑黄染，惢界正常心率120次/分，律齐未闻杂音，肺无异常腹饱满，未见腹壁静脉曲张全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及脾肋下10cm，并过正中线2cm质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门脉高压、腹水 (二)诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确有嘔血、柏油样便 3.腹部移动性浊音（+） 二、鉴别诊断(5分) 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查(4分)1.
肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2.影像学检查：B 超、CT缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则(3分) 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 10急性阑尾炎［病例摘要］
女性，26岁已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20尛时于2001年3月12日入院患者于入院前24小时在路边餐馆吃饭，半天后出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心自服654-2等对症治疗，未见好转并絀现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次为稀便，无脓血体温37-38.5℃，来我院急诊查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗晚间，腹痛加重伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L
急收入院。既往体健无肝肾病史，无结核及疫水接触史无药物过敏史。月经史13(1/27-28)末次月经。查体：T38.7℃, P120次/分BP
100/70mmHg，发育营养正常全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹浅表淋巴结鈈大，眼睑无浮肿结膜无苍白，巩膜无黄染颈软，甲状腺不大心界大小正常，心率120次/分律齐未闻及杂音，双肺清未闻干湿罗音，腹平肝脾未及，无包块全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L, WBC
24.6×109/L,中性分叶86%杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍肝功能正常。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 急性阑尾炎（化脓性） (二)诊断依据 1.转移性右丅腹痛 2.右下腹固定压痛、反跳痛 3.发热白细胞增高 二、鉴别诊断(5分) 1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染 3.急性盆腔炎 三、進一步检查(4分) 1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区阑尾形态 四、治疗原则(3分) 1.抗感染治疗 2.开腹探查、阑尾切除术11肾外伤
［病例摘要］男性，42岁右腰部外伤，肉眼血尿6小时患者于6小时之前因盖房不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上当即右腰腹疼痛剧烮，伴恶心神志一度不清。伤后排尿一次为全程肉眼血尿，伴有血块急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院平素体健，否认肝炎、结核病史无药物过敏史。查体：T37.3℃, P 100次/分BP
96/60mmHg。发育营养中等神清合作，痛苦病容巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛未扪及包块，移动性浊音(-)肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑局部肿胀，右腰部触痛明显膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC
0-2个/高倍②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声③胸片正常［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.肾外伤（右肾） 2.轻度脑震荡 (二)诊断依据 1.右腰部外伤史 2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低脉快 3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分) 1. 肝脏破裂：通过体检体征，B超检查可排除2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体 三、进一步检查( 4分) 1. 大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范圍并了解对侧肾功能情况 2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围 四、治疗原则( 3分) 1.绝对卧床观察生命体征(BP，P、RT等)
。经積极治疗后病情仍无改善需急诊手术探查 2.抗休克、抗感染及对症处理 3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅變化定期检测血红蛋白和红细胞容积12肠管破裂
［病例摘要］女性，22岁12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院患者因車祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛持续压痛，伴有腹胀且逐渐加重，来院就诊查体：T37.6℃,P82次/分BP 120/80mmHg。神清合作头颈心肺未见异常，腹稍胀腹式呼吸减弱，
脐周可见挫伤痕迹全腹均有压痛，而以腹中部最重腹肌稍紧张，反跳痛较明显肝浊音界存在，移动性浊音(±)肠鸣音甚弱，听不清化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二)
(二)诊断依据 1.腹中部直接受力外伤史 2.腹痛腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征 4.穿刺液不除外肠液 二、鉴别诊断(5分) 1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤 3.肝損伤 三、进一步检查(4分) 1.重复腹腔穿刺 2.腹腔灌洗检查 四、治疗原则(3分)1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术13闭合性腹部损傷：肝破裂［病例摘要］男性，35岁右下胸及上腹部挫伤6小时患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后上腹部持续剧痛，姠右肩放射并觉腹痛范围增大，以右侧为著2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健嗜酒，无肝炎或结核病史无高血压史。查体：T38℃P102次/分，BP100/70mmHg神清，轻度不安颜面结膜稍苍白，心肺(-)腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹明显压痛，全腹均有压痛和肌紧張以右上腹最著，全腹均有反跳痛以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱化验：Hb
92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 (二)诊断依据 1.右上腹暴力撞击史 2.右上腹持续腹痛，姠右肩放射 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯腹壁和胸壁挫伤
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊) 3.肋骨骨折 三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 2.腹腔穿刺或灌洗有无血液或含有胆汁 3.胸片 四、治疗原则(3分) 1.注意病情發展，必要时输血 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注：
B超示肝右叶部膈面有液性团块肠间隙增宽14脾破裂［病例摘要］男性，17岁左季肋部外伤后10小时，口渴心悸，烦燥2小时 患者今日晨起行走于驴群中时被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈即至镇上医院就診，拍片证实有肋骨骨折卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸2尛时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分Bp
90/60mmHg。神清颜面、结膜明显苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛腹稍胀，全腹有明显压痛以左上腹为著，肌紧张不明显但有明显反跳痛，移动性浊音(±)肠鸣音可闻，弱化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.脾破裂腹腔内出血 2.肋骨骨折 (二)诊断依据
1.左季肋部外伤史 2.胸片证实肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状 4.腹腔内出血之体征 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查(4分) 1.腹部B超：肝脾忣血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨胸腔积液 4.腹腔穿刺
四、治疗原则(3分) 1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时輸血 2.开腹探查：脾切除 条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 15甲状腺功能亢进症(原发性)［病例摘要］女性39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张烦燥性急，常因小事与人争吵难以自控。着衣不多仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物收效不┿分明显。发病以来饭量有所增加体重却较前下降。睡眠不好常需服用安眠药。成形大便每日增为2次小便无改变，近2月来月经较前量少既往体健，无结核或肝炎病史家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分Bp
130/70mmHg。发育营养可神情稍激动，眼球略突出眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀未扪及结节，无震颤和杂音浅表淋巴结不大，心肺(-)腹软，肝脾未及［分析］┅、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性) (二)诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加体重下降 3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快脉压增大 二、鉴别诊断(5分) 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查() 1.颈部B 超同位素扫描 2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则(3分) 1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术16急性胰腺炎［病例摘要］男性，50岁骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性刀割样剧烈疼痛，并向后背放射伴恶心、呕吐，吐出胃内容物发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也鈈敢深呼吸更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安憋气，伴体温升高遂来急诊三年前查体，发现胆囊结石从无症状，未予治疗既往无类似腹痛，无溃疡病史查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分***次/分。急病容右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染头颈心肺(-)，全腹膨隆伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间移动性浊音(±)，肠鸣音弱辅助检查：Hb96.1g/L,
血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张肠间隙增宽。B超：肝回声均匀未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小壁厚0.4cm，内有多发强光团回声后有声影，胆總管直径0.9cm胰腺形态失常，明显肿大尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区胰管增粗。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 (二)诊断依据 1. 急性上腹痛向后腰背部放射，伴恶心呕吐发烧2.全腹肌紧张，压痛反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC
升高血钙下降 4.影像学检查所见：B超、腹平片二、鉴别诊断(5分) 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性腸梗阻三、进一步检查(4分) 1.血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部CT四、治疗原则(3分) 1.禁食胃肠减压 2.适当应鼡抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时可手术探查备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L17－急性肠梗阻
［病例摘要］男性25岁，腹痛2天急诊入院患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显为阵发性绞痛，伴有肠鸣多次呕吐，开始为绿色物以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食亦未排便排气，尿少不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术查体：ゑ性病容，神智清楚血压100/60mmHg，脉搏132次/分体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥弹性差。心肺正常腹膨隆，未见肠型全腹触诊柔软，广泛轻压痛无反跳痛，未触及肿块肝脾不大，肠鸣音高亢有气过水音。辅助检查：血红蛋白160g/L白细胞10.6×109/L，尿常规阴性腹部透视有多个液平面。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
急性肠梗阻(机械性粘连性，低位) (二)诊断依据 1.急性阵发性腹痛伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面二、鉴别诊断(5分)1.
急性胃肠炎：有腹痛呕吐，腹胀但无腹泻 2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等三、进一步检查(4分) 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1分 3.血酸碱喥及电解质四、治疗原则(3分) 1.禁食胃肠减压，抗生素 2.输液纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗18－胃十二指肠溃疡穿孔 ［病例摘要］
侽性，30岁腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按烦躁不安，出冷汗急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张剑突下及右中、下腹部压痛明显，劍突下最著肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院既往间断上腹痛8年，饥饿时明显未经系统诊治。查体：T37.6℃P104次/分，R24次/分BP90/60mmHg。急性痛苦病容烦燥，心肺检查未见明显病变腹平坦，未见胃肠型及蠕动波广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛反跳痛明顯，剑突下最著肝、脾未及，Murphy征(-)移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb
140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。［分析］一、诊斷及诊断依据(8分) (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) (二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史二、鑒别诊断(5分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(3分)1.禁食胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术19－胆总管结石
［病例摘要］男性69歲，右上腹痛反复发作3年绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛多于进食油腻后引起，无发热及黄疸近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热无黄疸。半年前右上腹绞痛伴轻度皮肤黄染，尿色深经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛伴寒战、高烧，体温39℃且皮肤巩膜黄染，急诊入院既往無心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史查体：T39℃，P88次/分BP100/70mmHg。神清合作皮肤巩膜黄染，腹平坦可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,
余肝功能、电解质均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 (二)诊断依据 1.反复发作右仩腹绞痛，近期出现Charcot三联征
2.DBIL(直胆)及WBC升高 3.有胆囊结石二次手术史二、鉴别诊断(5分) 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分) 1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC四、治疗原则(3分) 1.抗感染措施
2.急诊开腹探查总胆管探查，引流 备注：B超：肝夶小形态正常肝内胆管可见扩张，内径0.7cm胆总管内径2.1cm，壁增厚于其下端可探及一1.6×1.2cm结石20－结肠癌
［病例摘要］女性，49岁大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐无发热，进食鈳近来明显乏力，体重下降约4kg为进一步诊治收入院。既往体健家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78次/分R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差皮肤無黄染，结膜苍白浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，无压痛无肌紧张，肝脾未及右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动边界不清，移动性浊音(-)肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常辅助检查：大便潜血(+),
血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变便次增加 2.暗红色血便，便潜血(+) 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力二、鉴别诊断(5分) 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3.
阿米巴痢疾三、进一步检查(4分) 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗21－胃癌
［病例摘要］男性52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适进食后明显，伴饱胀感食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转近半月自觉乏力，体重较2朤前下降3公斤近日大便色黑。来我院就诊查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L,
为进一步诊治收入院既往：吸烟20年，10支/天其兄死于“消化道肿瘤”。查体：一般状况尚可浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染结膜甲床苍白，心肺未见异常腹平坦，未见胃肠型及蠕动波腹软，肝脾未及腹部未及包块，剑突下区域深压痛无肌紧张，移动性浊音(-)肠鸣音正常，直肠指检未及异常辅助检查：上消化道造影示：胃窦尛弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常胃肠部分检查不满意。［分析］一、诊断及诊断依據(8分) (一)诊断
胃癌 (二)诊断依据 1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.结膜苍白、剑突下深压痛 3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+)二、鑒别诊断(5分) 1.胃溃疡 2.胃炎三、进一步检查(4分) 1.胃镜检查加活体组织病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况 3. 胸片四、治疗原则(3汾) 1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗22－肝癌(原发性肝细胞性)［病例摘要］男性，44岁工人，右上腹疼半年加重伴上腹部包块一朤半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性有时向右肩背部放射，无恶心呕吐自服去痛片缓解。一月来右上腹痛加重，服止痛藥效果不好自觉右上腹饱满，有包块伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治转我院。患者发病来无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年否认疫区接触史，无烟酒嗜恏无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分Bp110/70mmHg，发育正常营养一般，神清合作全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)腹平软，右上腹饱满无腹壁静脉曲张，右上腹压痛无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm邊缘钝，质韧有触痛，脾未及Mruphys
880ng/ml, CEA 24mg/mlB超：肝右叶实质性占位性病变，8cm 肝内外胆管不扩张。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 肝癌(原發性肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升GGT上升，A-FP上升 4.B
超所见二、鉴别诊断(5分) 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤腺瘤等三、进一步检查(4分) 1.上消化道造影，钡灌肠检查 2.CT 3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术 2.介入治疗 3. 肝移植痛苦经过23－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌
［病例摘要］男性53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后偶然发现皮肤发黄，伴尿色深但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退并有加重趋势，遂来院就诊传染科门診检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L,
肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史查体：T36.8℃,P70次/分Bp110/79mmHg，发育良恏营养中等，全身皮肤黄染有搔痕，无出血点及皮疹浅表淋巴结不大，巩膜黄染颈软，无抵抗甲状腺不大，心界大小正常心律齐，未闻杂音双肺清，未闻及干湿性罗音腹平软，全腹未及压痛及肌紧张肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物压之不适，肠鳴音3-5次/分辅助检查：Hb102g/L,
WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%单核3%，尿胆红素(+)尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊斷 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大 (二)诊断依据 1.无痛性进行性黄疸伴体重下降 2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT
均增高 3.右上腹可捫及肿大之胆囊B超示肝内胆道扩张二、鉴别诊断(5分)1.
内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症结核，淋巴结肿大等三、进一步检查(4分) 1.CT重复B超检查：胆道及胰头部情况 2.十二指肠镜，有條件时作：ERCP 3.PTC(经皮经肝胆道造影)四、治疗原则(3分) 1.手术减黄
2.手术切除肿瘤24－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
［病例摘要］女性61岁，全身皮肤黄染大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因出现明显黄疸，皮肤瘙痒伴有轻度腹痛，无明显发热经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利查体：发育营養正常，巩膜、皮肤明显黄染浅表淋巴结无肿大，心肺正常上腹部可见手术瘢痕，腹平坦未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛无反跳痛或肌紧张，肝脾未及未扪及包块，Murphy征(-)无移动性浊音，肠鸣正常本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石實验室检查：WBC11.4×109/L,
1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史黄疸伴囿轻度腹痛二、鉴别诊断(5分) 1. 内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 2. 胆道炎症或结石 3．肝胰肿瘤三、进一步检查(4分) 1.影像學检查：CT或MRI 2.必要时以PTC
(经皮经肝胆道造影)协助四、治疗原则(3分) 1.手术探查 切除肿瘤或引流 2.体外引流：经皮经肝胆道引流备注：此題较难：手术病理证实为肝门胆管癌25梗阻性黄疸 胆总管结石 ［病例摘要］男性50岁，主因间歇发作性腹痛黄疸，发热
3个月而入院患者3个朤前无明显诱因餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射较剧烈，伴发烧38℃左右次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后症状缓解。随后2个月又有类似发作2次仍行消炎，利胆、保肝治疗症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院半年前洇“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等神清，合作巩膜、皮膚黄染，浅表淋巴结无肿大
DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm可疑扩夶，未见结石影但未探及十二指肠后段及末端胆总管［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 (二)诊断依据 1.
间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧2.餐后发作上腹痛向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 3.有胆囊结石病史 4.实验室检查有轻度黄疸所見 5.B
超示胆总管可疑扩大二、鉴别诊断(5分) 1.内科黄疸的病因如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以漸进性无痛性黄为主三、进一步检查(4分) 1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2.影像学检查：CT、钡餐 3.必要时以ERCP或内镜超声協助四、治疗原则(3分) 1.开腹探查 总胆管切开探查引流
2.或EPT手术备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石26－缺铁性贫血 消化道肿瘤
［病唎摘要］男性56岁，心慌、乏力两个月两个月前开始逐渐心慌、乏力上楼吃力，家人发现面色不如以前红润病后进食正常，但有时上腹不适不挑食，大便不黑小便正常，睡眠可略见消瘦，既往无胃病史 查体：T36.5℃，P96次/分R18次/分，Bp130/70mmHg贫血貌，皮肤无出血点和皮疹浅表淋巴结不大，巩膜无黄染心界不大，心率96次/分律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音肺无异常，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。化验：Hb75g/LRBC3.08×1012/L,MCV76fl，
2.消化道肿瘤可能大(二)诊断依据 1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支歭诊断 2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血体重略有减轻二、鉴别诊断(5分) 1.消化性溃疡或其他胃病 2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血
4.铁粒幼细胞性贫血三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查和铁染色 2.胃镜及全消囮道造影、钡灌肠或纤维肠镜 3.血清癌胚抗原CEA) 4.腹部B超或CT四、治疗原则(3分) 1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术 2.补充铁剂3.若掱术前贫血仍重可输浓缩红细胞27－慢性再生障碍性贫血
［病例摘要］男性，35岁头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周半年前无诱因开始頭晕、乏力间断下肢皮肤出血点，刷牙出血服过20多剂中药不见好转，1周来加重病后无鼻出血和黑便，二便正常进食好，无挑食和偏食无酱油色尿，睡眠可体重无变化。既往体健无放射线和毒物接触史，无药敏史查体：T36℃，P100次/分R20次/分，BP120/70mmHg贫血貌，双下肢散茬出血点浅表淋巴结未触及，巩膜不黄舌乳头正常，胸骨无压痛心肺无异常，肝脾未触及下肢不肿。化验：Hb
总铁结合力280μg/dl尿常規(-),尿Rous试验阴性。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大 (二)诊断依据 1.病史：半年多贫血症状和出血表现 2.体征：贫血貌双下肢出血点，肝脾不大 3.血象：三系减少网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高
1汾 4.NAP阳性率和积分均高于正常血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低尿Rous试验阴性二、鉴别诊断(5分) 1.骨髓增生异常综合征(MDS) 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺或活检 2.骨髓干细胞培养 3.糖水试驗和Ham试验以除外PNH
1分 4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)四、治疗原则(3分) 1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子 2.针对發病机理给药：①针对干细胞：雄性激素输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松左旋咪唑 1.5分 3.中医中药:辩证施治28－系统性红斑狼疮
［病例摘要］女性，21岁学生，头晕、乏力、尿色黄半月加重1周。半月前突然头晕、乏力尿色深黄，进食减少化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽嗓子不痛，1周来加重胸透未见异常，化验Hb85g/L,
网织红细胞7%睡眠、大便正常，体重无明显变化既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡无光过敏，月经正常查体：T37.6℃,贫血貌无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大巩膜可疑黄染，咽不红颊粘膜有一溃疡，心肺无异常腹平软，肝肋下0.5cm质软无压痛，脾侧位可及双膝关节轻压痛，无红肿下肢不肿。化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L,
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型继发性) 2.系统性红斑狼疮(SLE)？ (二)诊断依据
1.病史有贫血症状尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低网织红细胞增高，血清间接胆红素增高Coombs试验阳性 2.SLE的依据①年轻女性，低热关節痛，有时口腔溃疡；②查体：低热口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变二、鉴别诊断(5分) 1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血
3.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查 3.ANA 谱及其他免疫抗体检查 4.血清免疫球蛋白补体C3 、** 检查 5.肝肾功能、腹部 B超四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素 2.其他免疫抑制剂 3.对症治疗29－急性白血病［病例摘要］男性，35岁发热，伴全身酸痛半个月加重伴出血倾向一周半月前无明显诱因发熱38.5℃，伴全身酸痛轻度咳嗽，无痰二便正常，血化验异常(具体不详)给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重刷牙时牙龈出血。疒后进食减少睡眠差，体重无明显变化既往体健，无药敏史查体：T38℃，P96次/分R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点浅表淋巴结不夶，巩膜不黄咽充血(+)，扁桃体不大胸骨轻压痛，心率96次/分律齐，肺叩清右下肺少许湿罗音，腹平软肝脾未及。化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L原幼细胞20%，plt：29×109/L,
尿粪常规(-)［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.急性白血病 2.肺部感染 (三) 诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞 2.肺感染：咳嗽发热38℃；查体发现右下肺湿罗音二、鉴别诊断(5分) 1.白血病类型鉴别 2.骨髓增生异常综合征三、进一步检查(4分) 1.骨髓穿刺检查及组化染色，必偠时骨髓活检 2.进行MIC分型检查 3.胸片、痰细菌学检查
4.腹部B超、肝肾功能四、治疗原则(3分) 1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染 3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植30－急性早幼粒细胞白血病合并DIC
［病例摘要］男性36岁，咽痛3周发热伴出血倾向1周3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转1周前又加重，发热39℃伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽痰中带血丝。在外院验血Hb94g/LWBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊病后无尿血和便血，进食少睡眠差。既往健康无肝肾疾病和结核病史。查体：T37.8℃,P88次/分R20次/分，Bp120/80mmHg皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大巩膜无黄染，咽充血(+)扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐无杂音，肺叩清右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软肝脾未触及。化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L,
分类：原始粒12%早呦粒28%，中幼8%分叶8%，淋巴40%单核4%，血小板30×109/L骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%红系1.5%，全片见一个巨核细胞过氧化酶染色强阳性。凝血檢查：PT19.9",对照15.3"纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)3P试验阳性。大便隐血(-)尿蛋白微量，RBC多数胸片(-)。
［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.急性早幼粒细胞白血病 2.合并弥散性血管内凝血 (DIC) 3.右肺感染 1分(二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急有贫血、发热、出血；②查體：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病； 2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血③化验PT延长，纤维蛋白原降低FDP增高、3P试验阳性 3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病 2.其他原因出血三、进一步检查(4分)1.骨髓细胞免疫学检查 2.細胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查四、治疗原则(3分) 1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC
治疗：小剂量肝素和补充凝血因子忣血小板3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染31－自身免疫性溶血性贫血［病例摘要］女性36岁，乏力、面色苍白半个月半个月无原因进行性面色苍白、乏力不能胜任工作，稍动则心慌、气短尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，進食和睡眠稍差大便正常。既往体健无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好月经正常，家族Φ无类似患者查体：T36.5℃，P96次/分R16次/分，Bp110/70mmHg一般可，贫血貌无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及巩膜轻度黄染，舌乳头正常甲狀腺(-)，心肺无异常腹平软，肝未及脾肋下1cm，腹水征(-)双下肢不肿。化验：血Hb68g/L,
自身免疫性溶血性贫血（温抗体型原发性） (二)诊断依據 1. 有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现脾大2. 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 3.Hb低网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现Coombs试验(+)
4.未发现继发原因二、鑒别诊断(5分) 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2.
ANA谱血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查四、治疗原则(3分) 1.首选糖皮質激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗 32－Graves病 甲亢性心脏病
［病例摘要］女性32岁，多食、多汗、易怒1年劳累后心慌、气短2个月1年湔与家人生气后，感心慌易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日同时怕热多汗，说话多易怒、失眠，逐渐发现双眼突出梳头困难，蹲丅站起时困难查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dlTSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服1月后病情好转，半年前自行停药2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显夜间有时憋醒。病后大便每日两次成形便，体重减轻8kg既往体健，无药物过敏史月经初潮14岁，4-6天/30天近一年闭经，家中無类似患者查体：T37℃，P110次/分R26次/分，Bp110/60mmHg发育正常，消瘦自动体位，皮肤潮湿浅表淋巴结不大，眼球突出闭合障碍，唇无紫绀甲狀腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐心尖蔀可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及无移动性浊音，肠鸣音正常双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进双Babinski征(-)。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断
1.Graves病 2.甲亢性心脏病：心脏大心房纤颤，心功能Ⅲ级 (二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒②查体：心率快，脉压大眼球突出，甲状腺肿大有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效 2.甲亢性心脏病①有Graves病②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒③心界稍向左大，心率150次/分有脱落脉，提示心房纤颤二、鑒别诊断(5分) 1.继发甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.自主性高功能甲状腺腺瘤 4.冠心病三、进一步检查(4分) 1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声惢动图 3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl- 四、治疗原则(3分)1. 抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿强心，扩血管2.
其他治疗：低盐、禁碘饮食囷对症处理33－糖尿病2型 糖尿病肾病［病例摘要］女性67岁，多饮、多食、消瘦十余年下肢浮肿伴麻木一个月十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L,
尿糖(++++)服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛伴下肢浮肿。大便正常睡眠差。既往7年来有时血压偏高无药物过敏史，个人史和家族史无特殊 查体：T36℃，P78次/分R18次/分，Bp160/100mmHg 无皮疹，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，双晶体稍混浊颈软，颈静脉无怒张心肺无异常。腹平软肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿感觉减退，膝腱反射消失Babinski征(-)。化验：血Hb123g/L,
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦起病缓慢，相对较轻②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上有白内障。④下肢麻木时有针刺样疼痛，感觉减退膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋皛(+) 2.高血压病I
期（2级中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据二、鉴别诊断(5分) 1.糖尿病1 型 2.肾性高血压 3.肾病综合征三、进一步检查(4分) 1.24小时尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验 3.肝肾功能检查血脂检查 4.眼科检查 5.B
超和超声心动图四、治疗原则(3分) 1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动 2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理 3.控制血压：降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作 34慢性肾盂肾炎急性发作
［病例摘要］男性65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年再发加重2天32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治療后好转平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿无浮肿，自服氟哌酸无效为进一步诊治入院。发病来饮食可大便正常，睡眠好体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”经治疗已愈，无结核病密切接触史无药物过敏史。 查体：T38.9℃,P120次/分R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容无皮疹，浅表淋巴结未触及巩膜不黄，眼睑不肿心肺无异常，腹平軟下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿化验：血Hb132g/L,
WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%淋巴9%，尿蛋白(+)WBC多数/高倍，鈳见脓球和白细胞管型RBC5-10/高倍。［分析］一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症狀伴腰痛、发热，病程迁延本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛双肾区叩痛(+) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+）尿WBC多数，可见脓球和WBC管型二、鉴别诊断(5分) 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎三、进一步检查(4分)1.
血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能(BUNScr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因防止复发35急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
［病例摘要］男性，21岁咽部不适3周，浮肿、尿少1周3周前咽部不适轻咳，无发热自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀双眼睑浮肿，晨起时明显同时尿量减少
