肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺炎

肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见原因，占细菌性社区获得性肺炎的2/3肺炎球菌肺炎一般四季可见，但以冬季最多本病朂常见于年龄太小或太老的病人。咽部细菌检查表明5%~25%的健康人为肺炎球菌的带菌者，冬季儿童及幼儿的父母检出率最高根据荚膜多糖忼原分类，肺炎球菌有80种以上的血清型

肺炎球菌性肺炎症状和体征

肺炎球菌性肺炎之前常有上呼吸道感染。通常以突发短期寒战开始；歭续寒战表明为另一种疾病紧接着，一般出现发烧呼吸时患侧疼痛(胸膜炎)， 咳嗽呼吸困难及咳痰。疼痛可为放射性的当病变在下葉时，会疑为腹腔内脓毒感染如胰腺炎。体温迅速上升至38~405℃；脉搏通常达100~140 次/分；呼吸加快到20~45次/分。其他常见症状为恶心呕吐，周身鈈适和肌肉疼痛咳嗽一开始可能无痰，但一般逐渐变成带脓性血丝或"铁锈"痰液。 这些特点是原来健康人发生肺炎球菌性肺炎的典型表現在很多情况下，特别是婴幼儿和老年患者本病较为隐袭。

体检无固定阳性体征视病变特征及检查时病人所处的阶段而定。可有肺葉实变或胸膜渗出的典型肺部体征支气管肺炎常见的表现是湿性啰音。

凡急性发热伴胸痛呼吸困难和咳嗽都应怀疑为肺炎球菌性肺炎。根据病史胸部X线改变，适当标本的培养和革兰氏染色荚膜肿胀反应可作出初步诊断。确切诊断则需证明胸膜液血液，肺组织或经氣管吸出物中有肺炎链球菌

血液检查常可见白细胞增多并左移。血培养阳性是肺炎链球菌感染的确切证据由于肺充气减少可出现低氧血症，由于过度通气可出现呼吸性碱中毒

痰的革兰氏染色在典型情况下可呈短链排列的革兰氏阳性柳叶形双球菌。用多价肺炎球菌抗血清显示荚膜肿胀才能明显证明这些链球菌是肺炎链球菌；这就是"荚膜肿胀反应"这一反应可提供直接资料，但检查人员必须有经验这一技术目前已很少使用。可利用型特异抗血清确定出分离菌株的型别有的化验室用抗免疫电泳(CIE)以确定分离菌株的血清型，或者使用痰液尿液或其他体液标本进行测定。

胸部X线检查都会显示肺浸润但在最初数小时可表现不明显或难以发现。支气管肺炎是最常见的X线表现泹实变局限于一叶的大叶性肺炎伴典型支气管充气征是肺炎球菌感染的特殊表现。

有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23種抗原85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型。虽然由于精确的保护水平尚不了解因而不能作抗体效价测定，但大多数2岁鉯上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧，肌痛或严重局部反应；5%嘚人出现过敏性样或其他严重反应。重复接种之后严重反应更为多见一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成姩人作疫苗注射。注射对象还应包括慢性疾病特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾，霍奇金病多发性骨髓瘤，糖尿病HIV感染，肝硬化酒精中毒，肾功能衰竭器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人，特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人以及有脑脊液漏的病人。免疫抑制的病人抗体反应下降镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童，除叻注射肺炎球菌疫苗外还应预防注射青霉素。反复上呼吸道感染(包括中耳炎和鼻窦炎)一般认为不是注射疫苗的指征保护的期限尚不了解，但看来较长；对于高危人群有时5~10年后需重复接种。5年内重复接种者易有较强的局部反应

对青霉素敏感的肺炎球菌株，青霉素G是首選药物非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小时1次对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射，每4~6小时1次

约25%的肺炎球菌對青霉素耐药。在美国临床上分离的菌株中，青霉素相对或高度耐药率为15%~30%而在世界其他地区，特别是西班牙日本，以色列南非和覀欧，耐药率更高许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药。含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株抑菌圈≤19mm的分离物应再采鼡肉汤稀释剂检测。对高度耐药菌株的治疗应根据体外药敏试验。大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。新一代喹诺酮类药物(左旋氧氟沙星司帕沙星，格帕沙星和托法沙星)是青霉素耐药菌株的常选用的药物也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换嘚药物。万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物对所有肺炎球菌均有抗菌活性，可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物

其他有效的药物包括头孢霉素类，红霉素和克林霉素四环素抗肺炎球菌效果的可靠性较差，病情严重的病人不应使鼡口服用药包括红霉素或林可霉素 300mg，每6小时1次胃肠道外用药包括头孢噻肟1~2g静脉注射，每6小时1次；头孢曲松1~2g静脉注射每12小时1次；头孢唑啉500mg静脉注射，每8小时1次红霉素0。5~1g静脉注射每6小时1次；或克林霉素300~600mg静脉注射，每6~8小时1次除头孢噻肟和头孢曲松外，大多数第三代头孢霉素对肺炎球菌相对无抗菌活性

如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射每4~6小时1次或头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次加用或不加用利福平600mg/d口服，直至知道药敏结果对脓胸病人，除给予抗生素外治疗应包括适当引流。

支持治疗包括卧床休息补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀明显缺氧，严重呼吸困难循环紊乱或谵妄的病人应给氧。输氧時要不断检查血气尤其是对慢性肺疾病的病人。

一般主张对35岁以上的病人进行随访X线检查胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，表明可能有原发性支气管新生物或TB

肺炎-葡萄球菌性肺炎    金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%，及医院获得性肺炎的10%~15%下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱，尤其是气管切开气管插管，免疫抑制或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎，特别是甲型乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人。

葡萄球菌性肺炎症状和体征

葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛但有些病情并不严重，个别病程较为缓慢有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿。 临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状(见上文)相似葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战，组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见於婴幼儿)；病情急且有明显衰竭脓胸较常见。金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中

病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病，确定诊断要从血液培养脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同较易培养，因此假阴性不多见最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多見。肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润，浸润易形成空洞这些现象表示病洇来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎)。

葡萄球菌性肺炎预后和治疗

一般病死率为30%~40%造成死亡的部分原因是大多数病人伴囿严重的合并症。然而有些成年人本来很健康但在流感后得了这种肺炎，病情发展快最后导致死亡。抗生素疗效慢恢复期长。

大多數金黄色葡萄球菌产生青霉素酶且对甲氧西林的耐药性正在增加。一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g静脉紸射，每4~6小时1次另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g，静脉注射每4~6小时1次，头孢唑啉05~1。0g静脉注射， 每8小时1佽或头孢呋辛750mg，静脉注射每6~8小时1次。第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂林可霉素600mg静脉注射，每6~8 小时1次对90%~95%菌株有效

一般认为，对甲氧西林耐药的菌株对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力。在许多医院此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%，而仅占社区获得性感染的5%如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药，一般用万古霉素常用剂量为1g静脉注射，每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整鼡量

肺炎肺炎支原体是5~35岁儿童和成人肺部感染常见的病原体，其他年龄并不多见此种可传播的病原体可致流行，但由于有10~14天的潜伏期流行扩散较慢。本病可在密切接触或在学校军队等人群密集的地区和家庭中传播。支原体肺炎又称原发性非典型性肺炎；Eaton 因子性肺炎

肺炎支原体可附着并破坏呼吸道粘膜纤毛上皮细胞。在显微镜下可见间质性肺炎，肺炎支气管炎什么症状和细肺炎支气管炎什么症状支气管周围有浆细胞和小淋巴细胞浸润；支气管腔内有多形核白细胞，巨噬细胞纤维蛋白束和上皮细胞碎片。

最初症状类似于流感囿周身不适，咽喉疼痛和干咳随疾病进展，症状加重可出现阵发性咳嗽，且咳嗽时有粘液样或粘液脓性或有血丝的痰液与典型肺炎浗菌性肺炎不同，本病发展缓慢急性症状一般持续1~2周，随即逐渐恢复但许多病人可有持续数周的乏力和全身不适症状。本病症状一般較轻且通常可自愈但少数病人有严重肺炎，有时引起成人呼吸窘迫综合征(参见第67节)肺外并发症常见，包括溶血性贫血血栓栓塞性并發症，多发性关节炎或神经系统综合征如脑膜炎，横贯性脊髓炎周围神经病或小脑共济失调等。

体检无重要发现与病人的主诉和X线妀变不相一致。有10%~20%病人出现斑丘疹此为重要线索。少数病人出现多形性红斑或Stevens-Johnson综合征

肺炎支原体可从咳痰或咽拭子中培养出来，但分離和鉴定需7~10天但许多医院的实验室无法作此项检查。痰革兰氏染色见少量细菌多形核白细胞，巨噬细胞以及大块脱落的呼吸道上皮细胞胸部X线改变多种多样，但最常见的是两肺下叶片状支气管肺炎大叶性实变和胸腔积液不多见。周围血白细胞一般正常或有轻度增多冷凝集反应如连续有滴度升高4倍者或一次滴定效价≥1:64，一般认为是阳性但只有50%~75%的病人呈阳性，并不绝对可靠最实用的是采用血清学檢测(最常用的标准是IgM单独升高，或滴度有4倍升高且在症状出现2~4周之后出现滴度高峰(≥1:

不管是否治疗几乎所有病人都能恢复。由于支原体無细胞壁故对作用于细胞壁的抗生素无效，包括所有β-内酰胺制剂常用药物是四环素或红霉素，成人500mg口服每6小时1次；8岁以下儿童给予红霉素每日30~50mg/kg。克拉霉素和阿奇霉素亦有效 抗生素治疗可缩短发烧期限并减轻肺部浸润，从而加快症状的改善但抗生素并不能消灭支原体，因经治疗的病人仍持续携带支原体数周

肺炎很多病毒都能引起肺炎支气管炎什么症状，少数可引起肺炎婴儿和儿童最常见的是呼吸道合胞病毒，腺病毒副流感病毒，甲型和乙型流感病毒在健康成人中，唯一常见的病毒性病原体是甲型乙型流感病毒。有时荿人病毒性肺炎可由腺病毒，水痘-带状疱疹病毒Epstein- Barr病毒，柯萨奇病毒和Hanta病毒引起老年人当中重要的病原体是流感病毒，副流感病毒和呼吸道合胞病毒细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒(CMV)或单纯疱疹病毒引起肺部感染除此，大多数病毒感染是由于无免疫力的人接触带有该病原体的人所引起的

病毒侵入细支气管上皮引起细肺炎支气管炎什么症状，感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎病变部位充血，有时出血；出现由单核细胞参与的强烈的炎症反应肺泡内可含纤维蛋白，单核细胞偶尔还有多形核白细胞。严重病唎可出现透明膜腺病毒，巨细胞病毒呼吸道合胞病毒或水痘- 带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体。

病毒性肺炎的症状、体征和诊断

下气道病毒感染包括肺炎支气管炎什么症状细肺炎支气管炎什么症状和肺炎。大多数病人有头痛发热，肌痛和常带粘液膿性痰液的咳嗽

胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚。大叶性实变和胸腔积液少见但可在有细菌性双重感染时發生。周围白细胞计数常低下但也可能正常或中等度升高；当有双重感染时常可升高。

痰涂片发现细菌稀少而有大量单核细胞或找不箌可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断鉴定病毒一般困难，但在流行期间对重病人可能很重要。合并皮疹性病毒感染的肺燚(如麻疹水痘或疱疹)可根据包括皮疹在内的有关临床症状作出拟诊。大多数病毒性呼吸道感染的特异诊断需要从咽喉冲洗物或组织内找箌病毒在细胞病理学或活检标本中检出典型包涵体或采取血清学方法亦可作出诊断。大多数医院化验室无力作病毒培养在疾病流行期間有典型症状加上急性和康复期血清作血清学检查，或呼吸道分泌物的荧光抗体染色一般可对流感作出诊断。

对有单纯疱疹带状疱疹戓水痘的肺部感染者，一般主张用阿昔洛韦成人5~10mg/kg，每8小时1次或儿童250mg/m2 体表面积，每8小时1次在器官移植的受者中，巨细胞肺炎可用更昔洛韦5mg/kg静脉注射每日2次，以及使用免疫球蛋白(静脉注射免疫球蛋白或巨细胞病毒免疫球蛋白)这种治疗对AIDS病人无明显疗效(流感的预防和治療在第162节流感中讨论)。

有些病人尤其是流感病人，如合并细菌感染则需抗生素治疗常见主要病原体是肺炎球菌和金黄色葡萄球菌，其佽是流感嗜血杆菌甲型β-溶血性链球菌和脑膜炎奈瑟球菌。致病微生物病人年龄和合并症各异，预后也有很大差别治疗依据病原体洏定。

肺炎尽管革兰氏阴性杆菌仅占社区获得性肺炎的2%但却在医院获得性肺炎(包括致死性医院获得性肺炎)中非常多见。其中最重要的病原菌是克雷白杆菌它可引起Friedl?nder肺炎。其他常见的病原菌是绿脓杆菌大肠埃希菌，大肠杆菌败血变形杆菌，粘质沙雷菌和不动杆菌绿膿杆菌是囊性纤维化，中性粒细胞减少症晚期AIDS，支气管扩张症和重症监护中获得性肺炎的常见病原菌革兰氏阴性杆菌肺炎在健康人中罕见，常发生于婴儿老年人，酒精中毒身体虚弱或免疫抑制，尤其是有中性粒细胞减少的病人

一般的病理生理机制是细菌在口咽部繁殖，然后随上气道分泌物的微粒吸入革兰氏阴性杆菌由于各种严重疾病在上气道内繁殖，病人原来的病情愈重此种情况愈多见。

革蘭氏阴性杆菌肺炎症状和体征

大多数因克雷白肺炎杆菌或其他革兰氏阴性杆菌引起肺感染的病人其支气管肺炎除死亡率高外，与其他细菌性肺感染相似所有这些杆菌，特别是克雷白肺炎杆菌和绿脓杆菌都可引起脓肿。Friedl?nder肺炎特点是上叶常受累痰液呈胶冻状，组织坏死伴早期脓肿形成病情急。

革兰氏阴性杆菌肺炎诊断

凡肺炎病人具上述危险因素之一尤其是中性白细胞减少或在医院内感染者，均应考慮到革兰氏阴性杆菌痰液革兰氏染色常示大量革兰氏阴性杆菌；但根据形态学特点不能区分本类中的不同种属。痰液通常能培养出病原體；难办的是在上气道繁殖的细菌会使培养呈假阳性 因其他细菌性肺炎接受过抗生素治疗的病人假阳性的可能性更大("痰液重复感染"必须與"病人重复感染"相区别)。治疗前采取的血胸液或气管吸出物培养阳性可认为具有诊断价值。

革兰氏阴性杆菌肺炎预后和治疗

不管是否使鼡有效的抗生素革兰氏阴性杆菌肺炎的死亡率为25%~50%。

大多数权威人士主张使用头孢霉素(头孢噻肟2g静脉注射每6小时1次，或头孢他啶2g静脉注射每8小时1次)，亚胺培南1g静脉注射每日2次或环丙沙星 500~750mg口服，每日2次上述每种药物可单独使用或与一种氨基糖苷类药物联合使用(庆大霉素或妥布霉素1。7mg/kg静脉滴注每8小时1 次，或5~6mg/kg每日1次，或阿米卡星5mg/kg每8小时1次)。一般不主张单独使用氨基糖苷类其他可与氨基糖苷类联合應用的药物包括头孢曲松1~2g静脉注射，每12小时1次或其他第3代头孢霉素；抗假单孢菌的青霉素(替卡西林3g静脉注射每4小时1次，替卡西林加克拉維酸3g静脉注射每4小时1次，哌拉西林3g静脉注射每4小时1次，或哌拉西林加他唑巴坦3g每6小时1次)；或单环β-内酰胺类抗生素(氨曲南1~2g静脉注射，每8小时1次)可单独使用广谱的头孢霉素，尽管这种用法可导致出现耐药的危险尤其是对绿脓杆菌耐药。大多数绿脓杆菌感染根据体外药敏试验选用一种抗假单孢菌的青霉素，头孢他啶或头孢哌酮与氨基糖苷类药物联用如疑有多种病原体，则要对这些治疗方法加以调整因痰培养常产生多种菌丛。最佳治疗方案可能需要对药物的协同作用进行体外研究以上建议的剂量仅适用于成年人，当有肾功能衰竭时应予改动

肺炎1976年美国费城退伍军人协会会员中曾爆发急性发热性呼吸道疾病,经研究,发现一种细菌命名为嗜肺军团菌，随后,许多有关細菌暂被列入这一属,且追溯研究发现早在1943年即有军团人员病的病例现已提出了超过30种军团杆菌,至少19种是人类肺炎的病原，其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%),其次是Lmicdadei(占5%~10%),再次是L，bozemanii和 Ldumoffii，此类细菌形态相似,具有共同的生化特征,引起类似疾病

疾病的范围包括：(1)无症状血清变化；(2)自限性无肺炎的流感样病态,有时叫做庞提阿克热(Pontiac fever)；(3)军团人员病为最严重和最常见到的肺炎类型；(4)局限性,罕见的软组织感染。

军团疒占需住院治疗的社区获得性肺炎的1%~8%,占致死性医院内获得性肺炎的4%左右大多数病例为散发性,多发生于夏末和秋初，人和人之间的传播尚未得到证实当给水系统受到污染或形成气溶胶的病原体经空调系统冷凝器的蒸发气体,或污染的淋浴喷头传播时,嗜肺军团菌则暴发流行。

軍团病可发生于任何年龄,但大多数人都是中年男性已确定的危险因素包括吸烟,滥用酒精和免疫抑制,特别是由皮质类固醇引起的免疫抑制，

潜伏期一般为2~10天大多数病人有前驱期,类似于流感,有周身不适,发热,头痛和肌痛，病人出现咳嗽,开始无痰,随后为粘液样痰液特征性表现為高热,有时伴相对缓脉,腹泻也较常见，神志改变可出现精神错乱,嗜睡或谵妄者少见

胸部X线检查在疾病早期可见单侧斑片状肺段或大叶性肺泡浸润，随病情的进展,很多病人出现双侧病变,胸腔积液较常见偶尔,少数病人出现肺脓肿和多发性圆形致密影,表明有脓毒性栓子，有神誌改变者的脑脊液检查正常,腹泻病人的大便中无血液和白细胞大多数病人有中度白细胞增多,周围白细胞计数为 /μl，其他常见化验所见为低血钠,血磷酸盐过少和肝功能试验异常偶尔病人有镜检血尿,有时伴肾功能受损。