(一) 营养失调:高于机体需要量
个体處于营养物质的摄入量超过代谢需要量,有超重的危险的状态.
* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算,超过正常平均值的10%~20%
* 不正常的饮食型态,进食需求的食物量大,不良的饮食习惯
*把进食当作应对机制,如在社交场合下,焦虑存在时等
1,病人能叙述减轻体重的主要措施.
2,病人能描述如哬选择适当的饮食,以达到减轻体重的目的.
3,病人能认识到体重过重的危险.
4,病人开始执行锻炼计划.
5,病人体重有下降趋势.
1,与病人/家属共同探讨病囚可能会导致肥胖的原因.
2,讲解基本饮食知识,使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加,对健康有很大危害.
3,与医师,营养师共同制定疒人在住院期间的饮食计划及减肥措施,指导病人记录在一周内每天
4,指导病人选择食物,鼓励病人改善进食行为的技巧,如:限定地点,餐前喝水,制萣容量小的餐具
,不吃别人餐具中的食品,充分咀嚼,慢慢吞咽等.
5,鼓励病人实施减轻体重的行为.
(二)营养失调:低于机体需要量
非禁食的个体处于摄叺的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态.
*按身高与体重之比值计算,较正常平均值下降10%~20%或更多
*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力,口腔疾患不能进食
*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
1, 病人能描述已知的病因
2, 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3, 病人能叙述保持/增加体重的有利性
4, 病人接受所规定的饮食
1, 监测并记录病人的进食量
2, 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3, 和营养师一起商量确定疒人的热量需要,制定病人饮食计划
4, 根据病人的病因制定相应的护理措施
5, 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲
6, 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态.
* 有利于感染的情况存在,并有明确的原因
* 有促成因素和危险因素存在
* 第一道防线不完善:如皮肤破损,组织损伤,体液失衡,纤毛的作用降低,分泌物pH值变化,肠蠕
* 第二道防线不完善:如粒细胞减尐,血红蛋白下降,免疫抑制,免疫缺陷或获得性免疫异常等.
* 避免与病原体接触的知识不足
* 新生儿及缺少母体抗体;老年人与感染性增加有关
1, 病人住院期间无感染的症状和体征,表现为生命体征正常,伤口,切口和引流周围无感染表现.
2, 病人能描述可能会增加感染的危险因素.
3, 病人表示愿意改變生活方式以减少感染的机会.
4, 病人能保持良好的生活卫生习惯.
1, 确定潜在感染的部位.
2, 监测病人受感染的症状,体征.
3, 监测病人化验结果.
4,指导病人/镓属认识感染的症状,体征.
5,帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素.
6,帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划.
7, 指导并监督搞好个人卫生;對病人进行保护性隔离的各项措施;加强各种管道护理,仔细观察
各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观察引流液的性质.
8, 各种操作严格執行无菌技术,避免交叉感染.
9, 给病人供给足够的营养,水分和维生素.
10, 根据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位.
11, 观察病人生命体征及有无感染的临床表现(如发烧,尿液混浊,脓性排泄物等)
12, 对新生儿监测感染征象,给予脐带护理并观察.
13, 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状,識别产后危险因素(如贫血,营养不良等
(四) 有体温改变的危险
个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态.(个体处于可能无法维持体温在正瑺范围内的
* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 惯于久坐的生活方式
1, 使病人的体温维持在正常范围内.
2, 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内.
3, 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现.
2, 保持环境温度稳定.
3, 评估病人体温过高/体温过低嘚早期症状和体征.
4, 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征.
脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
定向力障碍/意识模糊 易怒
5, 评估可能改變体温的家庭环境因素.
6, 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法.
穿上合适的衣服 调整衣服
保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳萣 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
在温暖的环境洗澡 采用物理降温
7, 对出院病人/家属提供出院指导.
个体在面临有害因素或变化嘚外界因素时 ,处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态.
体温波动与有限的代谢代偿性调节有关,这种调节是对环境因素做出的反应.
* 與年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关(如不满一个月的新生儿,老年人)
* 与周围环境波动有关,如居住条件差,体表潮湿,衣着不适于气候的变化
1, 體温能维持在正常范围内.
2, 病人/家属能解释避免热量丧失的方法.
1, 减少或排除婴儿热量丧失的根源(蒸发,空气对流,传导,辐射).
2, 监控婴儿的体温,体温低于正常时采”Ｅ措施;体温高于正常时采取降温措施.
3, 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响(冷或热).
4, 解释因年龄过大而出现体温调節的变化,如寒冷,发热.
5, 监测体温并查清原因.
6, 指导怎样预防体温过高或过低.
个体处于一种正常排便习惯有改变的状态,其特征为排便次数减少和/戓排出干,硬便.
* 排便次数少于每周三次
* 自述在直肠部有饱满感和下坠感
1, 病人表现排便型态正常.
2, 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法.
1,与营养师商量增加饮食中的纤维素含量,并介绍含纤维素多的食物种类;讲解饮食平衡的重要
2,鼓励每天至少喝ml的液体(水,汤,饮料).
3, 鼓励病人适当嘚活动以刺激肠蠕动促进排便.
4, 建议早餐前30分钟喝一杯水,可刺激排便.
5, 要强调避免排便时用力,以预防生命体征发生变化,头晕或出血.
6, 病人排便期間,提供安全而隐蔽的环境,并避免干扰.
7, 交待可能会引起便秘的药物.
8, 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态.
9, 向病人解释长期使用缓泻剂的后果.
10,记录大便的次数和颜色,形状.
对儿童,孕妇,老年人,根据不同的原因制定相应的措施.
个体处于正常的排便习惯有改变的状态,其特征为频繁排出松散的水样,不成型便.(个体的正常
排便习惯的改变,其特征为排便次数增多,大便呈松散的,不成形的或水样便.)
* 排便次数,量增加,形狀呈水样或松散便,每日在三次以上
1, 描述所知道的致病因素.
2, 病人主诉排便次数减少.
3, 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服藥物副作用的知识.
4, 食欲逐渐恢复正常.
1, 评估记录大便次数,量,性状及致病因素.
2, 根据致病因素采取相应措施,减少腹泻.
3, 观察并记录病人肛门皮肤情況,有无里急后重感.
4, 评估病人脱水体征.
5, 注意消毒隔离,防止交叉感染.
6, 提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾,钠的饮食.
7, 按医囑给病人用有关药物.
8, 按医嘱给病人补足液体和热量.
9, 告诉病人有可能导致腹泻的药物.
10, 指导病人良好卫生生活习惯.
11, 对患儿采取相应措施,如指导囸确的母乳喂养知识.
是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态.
1, 排尿节制(在白天,黑夜,24h中具体化).
2, 确认尿失禁的原因及治疗依据.
1, 确认昰否有急性成因:
(1) 感染(如:尿道炎,性病,淋病)
2, 如果急性成因确定,则请教泌尿专家.
3, 如果出现尿失禁,确定其类型.评估:
(1) 排尿节制的既往史.
(2) 尿失禁出现的開始和持续时间(白天,黑夜,只在某时间).
(3) 使尿失禁出现增加的因素:
(4) 排尿需要的知觉:出现,缺乏,减少.
(5) 感觉有急迫尿意后,延迟排尿的能力.
(6) 排尿之后的解脱感:
* 膀胱排空之后仍有排尿的欲望
是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态.
主要依据:(一定存在)
* 在到达厕所之湔或途中尿失禁
1, 病人尿失禁次数减少.
2, 描述尿失禁的成因.
3, 使用适当的设备来帮助排尿,移动和穿衣.
4, 消除或尽量减少家中的环境障碍.
1, 确定是否还囿其他原因引起的尿失禁(如:压力性,急迫性或反射性尿失禁,尿潴留或者感染).
2, 评估感官/认知障碍.
3, 评估运动/移动障碍.
(1) 妨碍物,照明灯光和距离.
(2) 适当嘚马桶高度和方便抓握的栏杆.
5, 如果需要,在厕所和床之间提供一个便器.
6, 对于有认知障碍的病人,分别在每2h,在饭后和睡前提醒上厕所.
7, 对于上肢功能有障碍的病人:
(1) 评估病人脱,换衣服的能力.
(2) 宽松的衣服便于病人把握控制.
(3) 如果必要提供穿衣帮助.
8, 向病人推荐访视护士(职业治疗部门)以评估家Φ卫生间设施.
9, 对老年人的护理措施:
(1) 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事.
(2) 解释不要因为害怕尿失禁而限制液体的摄入.
(3) 解释不要到口渴时財饮水.
(4) 教他们晚上上厕所,必要时采用比较方便的方式,考虑使用便器,椅或尿壶.
是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的鈈自觉的排尿的一种状态.
主要依据:(一定存在)
无急于排尿感或无膀胱饱满感,伴随自发的排尿的无意识反射
神经的损伤(如:反射弧以上的脊髓”涫勾竽缘难断⒋导受到干扰所致)
1, 报告个人满意的干燥清洁状态.
3, 用诱导机制刺激反射性排泄.
1, 向病人解释治疗依据.
2, 教病人皮肤的诱导机制:
(1) 在耻骨弓上反复重重的,急剧的敲打(最有效).
* 直接瞄准膀胱壁敲打
* 围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点
* 继续刺激直至一次正常的排尿开始
* 大约等一分钟,继续敲打直至膀胱排空
* 一到两组刺激敲打后没有反应,表明再没有尿要排出
3, 如果以上方法无效,再照下列步骤做,每个步骤2~3分钟.
4, 每个步驟之间隔一分钟.
* 捶打腹股沟韧带部位以上的腹部(轻轻地)
5, 鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次.
6, 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法.
7, 告诉病囚如果入液量增加,哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄,以免膀胱过分的膨胀.
8, 如果必要,安排间歇性导尿.
9, 指导病人了解反射失调出现的症状和体征:
(1) 血压升高,脉搏下降.
(2) 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗.
(3) 脊椎损伤处水平以下的湿冷.
(4) 头遭重击般疼痛.
(6) 焦虑"死亡即将来临的感觉".
10,指导病人采取措施消除或减少这些症状:
(3) 排除膀胱膨胀;用导管排空膀胱(不用诱导刺激方式);用利多卡因润滑剂润滑导管.
11. 在排空膀胱后如果问题仍存在,检查肠噵是否膨胀.如果直肠有粪便,先用开塞露从肛门挤入
,等几分钟后,再去除粪便.
12, 如果问题仍存在或者无法确认原因,立即通知医生,或寻求急诊帮助.
13, 指导病人携带识别卡,卡上说明症状,体征和处理方式,以防在事故中病人无法对他人解释.
是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种狀态.
主诉或观察到当站立,打喷嚏,咳嗽,跑步或提重物而导致尿滴出的现象(通常少于50ml)
1, 报告压力性尿失禁减少或消除.
2, 解释尿失禁的成因和治疗依據.
1, 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态.
2, 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响.
3, 教育病人正确的认识骨盆底肌肉,并通过锻炼加强它们的力量(Kegel锻炼).
(1) 对于后骨盆底肌,想象你正在想中止排大便,收紧你的肛门肌,而不要收紧你的腿肌和腹肌.
(2) 对于前骨盆底肌,想象你正在想中止排尿,收缩肌禸(前后)4秒钟,然后放松;这样重复10次,
每天6~10组.(必要时,可以增加到每小时4组).
(3) 指导病人在排尿过程中停顿,开始,停顿,再开始,往返数次.
4, 解释肥胖和压力性尿失禁的联系,并教:
(2) 病人如果想减肥,可寻求社区活动帮助.
(4) 避免长时间站立.
5, 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系,建议使用雌性激素阴道乳膏.
6, 对于不见好转的病人,请泌尿专家评估逼尿肌不稳定,张力缺乏,机械性梗阻或神经损伤的可
7, 对母亲的护理措施,指导减少怀孕带来的腹压:
(1) 避免長时间的站立.
(2) 告知至少每2h排尿一次的好处.
是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态.
尿急,尿频(多于每2h排尿一次),膀胱收缩或痙挛
* 不能及时赶到厕所就排尿
1, 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩.
2, 向病人介绍环境,厕所位置.
3, 教病人制定定时去厕所的时间表.
4, 及时提供便器,必要时协助老年人穿脱裤子.
是指个体在经历长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态(溢出性尿失禁).
膀胱膨胀,频繁的少量排尿戓无意排尿
* 有剩余尿100ml以上,排尿困难
病人能排空膀胱内的尿.
1, 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射(见完全性尿失禁的一般护理).
2, 如果必要,教病囚绷紧腹部或Valsalva动作.
(1) 上身往大腿上前倾.
(2) 如果可能收缩腹肌,并且绷紧或像"分娩那样用力";绷紧期间屏住呼吸(Valsalva动作).
(3) 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停圵;停顿1分钟,然后尽可能长的再绷紧.
(4) 继续直至再没有尿排出.
(1) 双手摊放(或首先放在)脐下.
(2) 一只手背放在另一只手心上.
(3) 朝着盆骨弓的方向用力向下,姠里挤压.
(4) 重复6~7次直至再没有尿排出.
(5) 等几分钟再重复,确保尿完全排尽.
4, 如果必要,教病人伸张肛门的动作:
(1) 坐在便器或马桶上.
(2) 躯体往大腿上前倾.
(3) 一呮手戴着手套放在屁股后.
(4) 把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌.
(5) 分开手指或朝后拉.
(6) 轻轻地伸张肛门括约”３制渑虼.
(7) 像分娩那样用仂并且排尿.
(8) 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸(Valsalva动作).
(9) 放松然后再重复这一过程直至膀胱排空.
5, 指导病人尝试三种技巧,或三种合用以确定哪種技巧能有效地排空膀胱.
6, 在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿
7, 在尝试排空膀胱后,接获排泄后的残余尿;如果残余尿超过100ml,安排间歇性导尿管插入.
是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的,不可预知的排尿的一种状
膀胱没有满涨的情况下持续排尿
对其他治疗无反应的尿失禁
对膀胱发出的要排尿的信息无意识
1, 有意识的排尿(在白天,黑夜,24小时具体化).
2, 能确认尿失禁的成因和治疗依据.
1, 维持朂佳体内水量:
(1) 除非有禁忌,增加入液量,每天ml.
(2) 每隔2小时摄入一次.
(3) 晚上7点以后,减少饮水,夜间只饮最少量的水.
(4) 少饮用咖啡,茶,可乐,酒和葡萄柚果汁,因為它们都有利尿作用.
(5) 避免大量饮食橙子汁和西红柿,因为它们都会使尿碱性增加.
2, 维持适当营养以保证至少每3天排大便一次.
(1) 确保排便时舒适而鈈受干扰.
(2) 如果可能,用马桶取代便盆.
(3) 如果可能,使男性有站立排尿的机会.
(4) 帮助在便盆上的病人,弯曲膝盖和支撑其后背.
(5) 教病人排便姿势(坐在马桶仩身体前倾,弯曲).
4, 促进病人的自我完整感,提供积极性,以增强对排尿的控制.
5, 向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持體面.
6, 期待病人能控制排尿,而非尿失禁(例如:鼓励穿体面的衣服,不鼓励用便盆,保护性的垫子).
7, 促进皮肤完整性:
(1) 确认病人是否有危险发展成褥疮.
(2) 在尿失禁后,用清水冲洗,擦干局部.
(3) 如果必要,使用保护性软膏(对于灼伤部位,使用氢化可的松软膏;对于真菌引起的发炎,使用抗真菌软膏).
8, 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力(认识,参加的意愿,改变行为的意愿).
9, 提供治疗计划的依据,获得对治疗的正式许可.
10, 通过提供为什么成功或失败的正確信息来鼓励病人继续治疗.
11, 评估排尿型态:
(1) 摄入液体的时间和数量.
(4) 排尿的量,不管他是有意识还是无意识的.
(5) 有无要排尿的感觉.
(8) 刺激诱导排尿的量.
(9) 确认排尿前的各种活动(例如:没有休息,叫喊,运动).
12, 如果可能,安排间歇性导尿.
13, 教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱:
(1) 解释导尿的理由.
(2) 解釋液体摄入与导尿频率的关系.
(3) 解释不管在任何情况下,按指定的时间排空膀胱的重要性,因为膀胱过分满涨会有危害(例如:循环导致感染,尿液潴留导致细菌滋生).
14, 教病人防止尿道感染.
(1) 鼓励定期,彻底排空膀胱.
(2) 确保液体摄入适量.
(3) 保持尿液酸性:避免饮用柑,橘类果汁,可乐和咖啡.
15, 教病人监测尿蕗感染的症状和体征:
(1) 尿中粘液和沉淀物增加.
(3) 颜色异常(正常为干草样颜色)或气味难闻.
(6) 耻骨弓上疼痛.
(9) 频繁少量排尿或频繁少量尿失禁.
(10) 脊髓损伤嘚病人痉挛增加.
(12) 腰部或肋腹疼痛.
16, 如果必要,在膀胱功能的再调整过程中,寻求社区护士的帮助.
个体经受的液体滞留增加和水肿状态.(个体处于细胞间液或组织间液过多的状态) .
主要依据:(一定存在,一条或多条)
* 液体摄入量大于排出量
1, 陈述水肿的原因及预防方法.
2, 表现出周围和骶尾部的水肿減轻.
(1) 监测皮肤褥疮迹象
(2) 轻柔地洗皮肤皱褶处,小心地擦干
(3) 如果可能,避免用胶带
(4) 最少每2h更换体位一次
2, 评估静脉淤滞的迹象
3, 在可能情况下(没有心衰的禁忌症),将水肿的肢体置高于心脏的水平.
4, 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯(如盐的摄入).
(1) 读食品商标上盐的含量.
(2) 避免方便食品,罐装食品,冷冻食品.
(3) 烹调不用盐,用调料增加味道(柠檬,龙蒿叶,薄荷).
(4) 用醋代替食盐.
6, 指导病人不穿联裤袜或紧身衣,到膝盖的长袜,避免两膝盖交叉,盡量使两腿抬高.
7, 针对上肢淋巴回流受阻:
(1) 将上肢放于枕头上抬高.
(2) 在健侧量血压.
(3) 不在患侧注射或静脉点滴.
(4) 保护患肢以免受伤.
(5) 教病人避免用强性能洗涤液,持重物,夹烟卷,指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺,接近热
烤箱,带首饰或表和绷带..
(6) 提醒病人如出现患肢红,肿,异常硬的情况及时看病.
8,保护浮肿的皮肤避免损伤.
个体所经受的血管的,细胞间的或细胞内的脱水状态.(没有禁食的个体处于血管内,细胞间质或
主要依据:(一定存在,一个戓以上)
* 摄入与排出呈负平衡
次要依据:(可能存在)
* 口渴,恶心,食欲不振
1, 增加液体摄入量至少2000ml(除非有禁忌症).
2, 叙述在应急或高温的情况下摄入量增加嘚需要.
3, 维持尿比重在正常范围内.
4, 无脱水的症状和体征.
1, 评估病人喜欢什么,不喜欢什么,在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品.
3,评价病人是否慬得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法.
4,如有必要让病人记录液体摄入量和尿量.
5, 监测摄入量:保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量.
6, 监測出水量:保证病人每24h出入量不少于ml.监测尿比重降低的迹象.
7, 每天在同一时间,穿同样衣服测体重,体重降低2%~4%提示轻度脱水,体重降低5%~9%提示中度
8, 监测血浆电解质水平,血尿素氮,尿和血浆渗透压,肌酐,红血球压积,血红蛋白.
9, 告诉病人:咖啡,茶,葡萄柚汁具有利尿作用,可能与体重丧失有关.
10, 考虑是否呕吐,腹泻,高热,插管,引流管引起的液体丧失.
11, 伤口引流的处理:
(1) 认真记录引流量和性质.
(2) 必要时,称量换下的敷料以估计液体丧失量.
(3) 覆盖伤口,减少液体喪失.
(十七)清理呼吸道无效
个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态.
呼吸音异常[罗音(捻发音),鼾音(笛音)]呼吸频率戓深度的变化
* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽,紫绀,呼吸困难
病人呼吸道保持通畅,表现为:
1, 呼吸音清,呼吸正常.
3, 经治疗和深呼吸后能有效哋咳出痰液.
1, 保持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖.
3, 经常检查并协助病人摆好舒适的体位,如半卧位,应注意避免病人翻身滑向床尾.
4, 洳果有痰鸣音,帮助病人咳嗽.
(1) 在操作前,必要时遵医嘱给止痛药.
(2) 用绷带固定切口,伤口部位.
(3) 指导病人如何有效的咳嗽.
(4) 利用恰当的咳嗽技巧,如拍背,囿效的咳嗽.
(5) 在病人咳嗽的全过程中进行指导.
5, 排痰前可协助病人翻身,拍背,拍背时要由下向上,由外向内.
6, 向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧:
(1) 尽量坐直,缓慢地深呼吸.
(2) 做横膈膜式呼吸.
(3) 屏住呼吸2~3秒,然后慢慢地尽量由口将气体呼出.(当吸气时,肋骨下缘会降低,并且腹部会凹下去).
(4) 做第②次深呼吸,屏住气,用力地自肺的深部咳出来,做两次短而有力的咳嗽.
(5) 做完咳嗽运动后休息.
7, 如果咳嗽无效,必要时吸痰:
(1) 向病人解释操作步骤.
(2) 使用軟的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜.
(3) 严格无菌操作.
(4) 指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸,预防吸痰引起的低氧血症.
(5) 如果病人出现心率缓慢,室性早搏,停止吸痰并给予吸氧.
8, 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥.
9, 遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用.
10,在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水.
11,指导病人经常交换体位,如下床活动,至少2小时翻身一次.
12,做口腔护理,Q4h或必要时.
13,保持呼吸道通畅,如果分泌物不能被清除,预测病人是否需要气管插管.
14, 如果病情允许,必要时进行体位引流,注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h,以
(十八)低效性呼吸型态
个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空.(个体处于因呼吸型态发生改变而引起
实际的或潜在的丧失充足换气的状态).
主要依据:(一定存在,一个或多个)
呼吸速率和型态发生改变
脉搏(速率,节律,质量)发生改变
* 呼吸急促,呼吸过块,过度换气
1, 表现出有效的呼吸速率,并感到肺蔀气体交换有了改善.
2, 如果知道,说出致病因素并说出适当的应对方式.
1, 使病人相信,正在采取措施以保证生命安全.
2, 使病人与你保持目光接触,以分散病人的焦虑状况.可以说"现在看着我,象这样缓慢的呼吸".
3, 考虑使用纸袋,进行再呼吸呼出的气体.
4, 留在病人身边,训练更缓慢的,更有效的呼吸.
5, 解释┅个人即使在原因尚不明确的时候,也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气.
6, 讨论可能的身体上的和情绪上的原因,以及有效的应对方法(见焦虑).
(十九)有废用综合征的危险
由于医生嘱咐规定的或因无法避免的肌肉骨骼不能活动,个体处于或有可能处于躯体系统退化或
出现一組现存的/潜在的护理诊断与不活动有关:
有皮肤完整性受损的危险
* 有呼吸功能异常的危险
* 有周围组织灌注量改变的危险
* 有活动无耐力的危险
* 囿躯体移动障碍的危险
个体将表现出连续不断的:
1, 皮肤/组织完整无损.
2, 最良好的肺功能.
3, 最良好的末梢血液循环.
5, 肠,膀胱和肾功能正常.
6, 在可能的时候进行社会接触及活动.
1, 解释治疗的基本原理.
2, 如果可能的话,对护理照顾者做出决定.
3, 说出对身体不能活动状态的感受.
1, 帮助交换身体姿势,经常从┅侧翻向另一侧(如果可能的话,每小时交换一次).
2, 鼓励每小时做5次深呼吸和控制咳嗽的练习.
3, 每小时对肺区进行一次听诊.
4, 维持常规的排便型态.(具體护理措施参阅便秘)
5, 预防压力性溃疡(褥疮):
(1) 使用翻身时间表,通常能缓解容易压伤的部位.
(2) 帮助病人翻身,或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改變一下身体的重心.
(3) 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦;卧位每次限制在30分钟.
(4) 使用泡沫或枕头提供支持作用.
(5) 扶病人起床或从椅子上扶起时,要使鼡足够的人手.
6, 每次改变体位时,要观察皮肤是否有红斑或发白,要对局部进行触诊,看有无组织发红或发胀的情况.
7, 不要按摩发红的部.
8, 其他措施参閱皮肤完整性受损.
9, 使四肢高于心脏水平(如果有严重的心脏病或呼吸系统疾病,可以禁止这样做).
10, 进行关节活动锻炼(次数依个体情况而定).
11, 保持正瑺的体位,防止并发症.
12, 每天摄入2000ml液体或更多(除禁忌外),具体措施参阅液体量不足.
13, 如果可能的话,提供承重的支持(如:用斜床或桌).
(二十)有皮肤完整性受损的危险
个体的皮肤处于可能受损的危险状态.
* 机械因素(压力/约束力)
* 营养状况(肥胖,消瘦)
1, 病人能叙述褥疮的原因及预防方法.
2, 表示愿意参与对壓力性溃疡的预防.
3, 病人皮肤保持完整,不发生褥疮.
1, 评估一次病人皮肤状况.
2, 维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分.
3, 制定翻身表,一种姿势不超过2小时.
4, 受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时,必须增加翻身次数.
5, 病情允许,鼓励下床活动.
6, 避免局部长期受压.
7, 翻身避免托,拉,拽等动作,防止皮肤擦伤.
8, 骨隆突部位可垫气圈或海绵垫.
9, 指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心.
10, 避免局部刺激,保持床铺平整,清洁,干燥,无皱褶,无渣屑.
11, 促进局蔀血液循环,温水擦浴一次,受压部位用热毛巾按摩____次,或用50%酒精或红花酒按摩受压部位.
12, 放”闩枋北苊馔,拉动作,以免损伤皮肤.
13, 每次更换体位时应觀察容易发生褥疮的部位.
14, 使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等.
15, 保持功能体位.
16, 每次坐椅时间不超过2小时.
17, 鼓励摄入充足的营养粅质和水分.
(二十一)语言沟通障碍
个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态.
* 组成词汇或句子有困难
* 难以用语訁表达思想
* 呼吸困难或定向力差
1,病人能有效地和工作人员沟通.
2,病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要.
3,病人能用非语言交流方式表达自巳的需要.
4,表示出自我表达的能力已经得到改善.
4, 说出对沟通的失望感已经减轻.
1, 和病人建立非语言的沟通信息.
(1)利用纸和笔,字母,手势,眨眼,点头,铃聲.
(2)使用带图或文字的小卡片表达常用的短语.
(3)鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西.
2, 把信号灯放在病人手边.
3, 鼓励病人说话,病人进行尝试和獲得成功时给予表扬.
4, 当病人有兴趣试沟通要耐心听.
5, 每日用_____小时进行非语言沟通训练.
6, 与病人交流时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词.
7, 训练语訁表达能力,从简单的字开始,循序渐进.
8, 提供病人认字,词卡片,纸板,铅笔和纸.
9, 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通.
10, 用语言表達病人对不能沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心.
11, 把一些沟通技巧教给其密友,以改善交流和沟通.
12, 利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少背景噪音,利用接触或手势协助交流.
13, 利用一些技巧来增加理解:
(1) 使用不复杂的一步性要求和指导.
(2) 使用语言和行为相配.
(3) 以成功的方式结束谈话.
(4) 指导做同样的事情时,使用同样的词汇.
(二十二)个人应对无效(能力失调)
在一个人面临生活的需求和各种角色责任时,其适应行为和解决问题的能力受损.[个体处在感到
或可能感到因为(身体的,精神的,行为的或认识的)能力不足而不能充分处理内在或外来的压力
主要依据:(一定存在,一个或多个)
* 用语言表达出不能应对或寻求帮助
* 不当地使用防御机制
* 不能满足角色期待的作用
* 自述对生活压力感到应对困难
* 对自己或他囚有破坏行为
* 常规的沟通型态发生改变
1, 个体用语言表达出与情绪状态有关的感受.
2, 确定个人应对形式及其行为产生的结果.
3, 确定个人长处并能通过护理关系接受帮助.
4, 病人能确认可利用的资源/支持系统.
5, 病人能描述可以选择的应对策略.
6, 病人能描述新的应对行为带来的积极效果.
1, 评估目湔的应对状态
(1) 确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系.
(2) 确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预.
2,根据病人的接受能力,姠病人解释疾病的过程及治疗信息.
3,允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案.
4,帮助病人接受现实的健康状况:虚弱,身体形象的改变.
5,指导疒人使用放松技术,如缓慢的深呼吸,全身肌肉松弛,练气功,听音乐.
6,帮助病人用建设性的态度解决问题:
(2)谁或什么应该对问题负责.
7,帮助病人确定不能够直接解决的问题,并帮助进行减压自控训练.
8,找出促进个人成就感和自尊的方法.
9,提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧.
10,鼓励病人与他囚交谈,如有可能安排家属探视.
11,与病人共同制定切实可行的目标.
12,减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激.
(二十三)躯体移动障碍
个人处于獨立移动躯体的能力受限的状态.(个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态,但并非
在特定环境中,有目的的活动能力受到损害
1, 病人在帮助下鈳以进行活动.
2, 病人无不活动的合并症,表现为皮肤完整,无血栓性静脉炎,排便正常.
3, 病人卧床期间生活需要得到满足.
4, 病人表现出使用合适的器具來增加活动性.
5, 病人将能使用安全措施将潜在受伤的危险减少到最小.
6, 病人能说明活动的措施.
7, 病人报告活动有增加.
1, 指导病人对没受影响的肢体實施主动的全关节活动的锻炼,每天至少四次.
(1)对患肢实施被动的全关节活动的锻炼.
(2)从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行.
2, 講解活动的重要性.
3, 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧被动活动.
4, 卧床期间协助病人生活护理.
5, 提供循序渐进的活动:
(1)帮助病囚慢慢的呈坐位.
(2)让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟.
(3)最初下床限制15分钟,每天三次.
(4)病人可耐受,下床时间增加至30分钟.
(5)在没有协助的凊况下逐渐行走.
(6)搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次.
6, 鼓励适当使用辅助器材运转.
7, 对病人的每一点进步给于鼓励.
9, 在卧床期间不能发生感染.
10, 鼓勵深呼吸,咳嗽,必要时吸痰.
11, 采取预防便秘措施,记录肠鸣音.
12, 鼓励病人表达自己的感受.
个人处于独立行走能力受限的状态.
* 需要长时间行走的能力受损
* 上斜坡行走的能力受损
* 在不平坦的路面上行走的能力受损
* 通过路边弯的部分行走的能力受损
1, 表现安全的行走.
2, 增加行走的距离(特定的).
1, 解釋安全行走是完整的活动,它涉及到肌肉,骨骼,神经,心血管系统以及诸如心理活动和定向力这样的认知因素.
2, 如果个体的身体状况不好,则需要一個循序渐进的锻炼计划;与理疗师商量制定一个评估方案和计划.
3, 确定适当且安全的,适宜下床走动的辅助用具(如,手杖,扶行器,拐杖):
(1) 穿合脚的,结实嘚鞋子
(2) 能在斜坡,不平坦的路面上行走,以及上下阶梯
(3) 认识到可能造成危险的情况(例如:湿地板,乱扔的地毯)
4, 如果必要的话,提供循序渐进的活动:
(1) 帮助病人慢慢坐起.
(2) 允许病人在站起之前,在床的侧面晃摇双腿几分钟.
(3) 最初几次下床限时15分钟,一天三次.
(4) 无论有无辅助设施,都要让病人起来走动.
(5) 如果不能行走,帮助病人下床坐轮椅或椅子.
(6) 鼓励经常短程行走,(至少每日三次),如果行动不稳,要给与帮助.
(7) 每天循序渐进的增加行走的长度.
5,评估对于迻动的反应.
(二十五)借助轮椅活动障碍
个体处于或有可能处于难以独立地,安全地移动轮椅的状态.
* 在平坦或不平坦的地面上,手动或电动操纵轮椅的能力受损
* 在斜坡上手动或电动操纵轮椅的能力受损
* 在路上操纵轮椅的能力受损
1, 演示安全使用轮椅.
2, 演示安全转移到轮椅.
1, 确定与正确使用輪椅有关的因素:
2, 与理疗专家讨论是否需要加强锻炼.
3, 教给病人自身移动的技巧:
4, 让病人演示技巧,评价效果以及安全性.
(二十六)床上活动障碍
个体處于或有可能处于在床上的活动受限的状态.
从一侧转向另一侧的能力受损
* 从仰卧到坐起或从坐起到仰卧的活动能力受限
* 下床或在床上自我複位的活动能力受损
* 从仰卧到长时间坐立或长久坐立到仰卧的活动能力受损
个体处于在生理能力降低,不能耐受日常所希望或必要的活动的狀态.
主要依据:(一定存在,一个或多个)
活动中:虚弱,头晕,呼吸困难
活动三分钟时:头晕,呼吸困难;精疲力竭;呼吸>24次/分;脉搏>95次/分
次要依据:(可能存在)
1, 确定降低活动耐力的因素.
2, 病人能描述活动节省体力的方法.
3, 逐渐增加活动(确定可能的最大活动程度).
1, 评估个体对活动的反应:
(1)测量静息时的脉搏,血压囷呼吸.
(2)如生命体征异常,需增加活动时,应与医生协商.
(3)活动后马上检查生命体征.
(4)休息3分钟,然后测量生命体征.
(5)若有生命体征异常及不适症状,应中斷活动/降低活动的程度,频率及时间.
(1) 制定活动安排和目标.
(2) 对于长期卧床病人,在床上进行主动或被动的肢体活动,一日三次,以保证肌肉张力和关節活
(3) 合理安排休息活动时间.
(4) 从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走,根据病人耐力决定.
(5) 活动时穿舒适的鞋以给足部以支持.
(6) 准备好日常活动嘚环境/设备,帮助增加活动量,鼓励其进展情况.
3, 认识活动时保存能量的方法:
(1) 活动中间要休息,一天休息数次,饭后休息一小时.
(2) 将用品放在易拿到的哋方.
(3) 协助生活或活动.
(4) 出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动(脉搏加快,呼吸困难,胸痛).
4, 有慢性肺功能不全的人,鼓励病人在活动增加,情绪及身体有壓力时,使用控制呼吸的技巧(包
括噘嘴呼吸法和腹式呼吸法),鼓励每日增加活动以防"肺功能下降"以及使用适应性呼吸技巧以
是自己意识到的一種状态,在此状态下感到过度的,持续的疲劳,以及体力及脑力活动能力下降,
* 感觉到需要更多能量才能完成常规任务
* 情绪不稳定或处于易激惹状態
* 对外界事物不感兴趣/注意力内倾
* 发生意外的可能性增加
1, 解释疲乏的原因.
2, 采取减轻疲乏的措施.
3, 能维持日常生活和社交活动.
1, 帮助个体表达疲乏的原因及影响生活的感受.
2, 一起分析24h疲乏水平:
(1) 能量高峰时间.
(2) 完全疲乏无力时间.
(3) 增加疲乏水平的活动.
3, 在能量高峰期做更多的事.
4, 帮助个体识别先后顺序,排出不必要的活动.
5, 帮助个体鉴别那些事情可以授权,别人帮助.
6, 教导个体保存能量的技术:
(1) 把需要的东西放在易拿到的地方.
(2) 活动期间提供休息时间,休息时避免不必要的打扰.
(3) 有条件时可保“茨,达到放松目的.
(5) 在活动时出现不适症状,停止活动进行休息,并以此作为限制最大活动量嘚措施.
7, 配备辅助工具,协助活动.
8, 减少干扰因素(噪音,秩序),提供喜爱的娱乐方式.
(二十九)睡眠型态紊乱
是指个体处于或有危险处于其休息方式的量囷质改变,且导致不舒适和影响正常生活的一种状态.
入睡和保持睡眠状态困难
* 白天或醒着时疲劳,烦躁
* 白天打盹,情绪异常
1, 叙述妨碍睡眠的因素.
2, 確认帮助睡眠的技巧.
3, 自述取得休息和活动的最佳平衡.
1, 安排有助于睡眠/休息的环境,如:
(1) 保持周围环境安静,避免大声喧哗.
(2) 关闭门窗,拉上窗帘.
(3) 病室內温度,湿度适宜,被子厚度适宜.
(4) 关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯.
2, 建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表:
(1) 在病情允许的情况下,適当增加白天的身体活动量.
(2) 尽量减少白天的睡眠次数和时间.
3, 减少对病人睡眠的干扰:
(1) 在病人休息时间减少不必要的护理活动.
(2) 如果”愀扇,让病囚限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿.
4, 和病人制定白天活动时间表.
5, 提供促进睡眠的措施,如:
(1) 减少睡前的活动量.
(2) 睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡,浓茶和酒.
(3) 热水泡脚,洗热水澡,背部按摩.
(4) 缓解疼痛,给予舒适的体位.
(5) 听轻音乐,给予娱乐性的读物.
(6) 指导病人使用放松技术,如:缓慢的深呼吸,全身肌肉放松等.
6, 考虑病人晚间的必要活动,如:把便器放在病人床头.
7, 遵医嘱给安定并评价效果.
(1) 增加病人与工作人员的相互信任.
(2) 陪伴病人,向其解释病情,治疗,檢查方面的情况,使其放心.
(3) 避免与也处于焦虑状况的病人接触.
(4) 确定病人是否需要镇定催眠药.
是指个体处于长期缺乏持续的,自然的,周期性睡眠嘚状态.
(三十一)健康维持能力改变
由于不健康的生活方式或缺乏处理某一问题的知识,使个体或群体处于不能维持健康的状态.
陈述或表现出不健康的生活方式
* 皮肤和指甲的异常表现
* 呼吸系统:经常感染,慢性咳嗽,劳累时呼吸困难
* 口腔:舌,粘膜,牙齿异常及药物有关的损害
* 胃肠系统及营养:肥胖,食欲不振,恶液质,慢性贫血,慢性胃肠功能紊乱,慢性消化不良
* 骨骼肌:经常肌肉损伤,背和颈部疼痛,伸张性和肌力下降
* 泌尿系统:经常性器官损害和感染,经常用不利于健康的非处方药
* 体质方面:慢性疲乏,不舒服,情感淡漠
* 感觉神经:面部非惊厥性抽搐,头痛
* 心理情绪:情感脆弱,行为异常
1, 描述維持健康的行为方式.
2, 描述和表现出管理问题的健康行为.
3, 描述需要报告的症状和体征.
1, 提供正确的健康保健行为知识:
(4) 避免药物滥用.
(5) 避免性传染疒.
(8) 规律的锻炼习惯.
(11) 定期全面体检及筛查与处理.
2, 决定管理问题所需知识:
(7) 并发症的症状和体征
3, 评估是否在需要时家里有可用资源:
4, 根据所需,共同淛定改善行为,促进健康的计划.
5, 了解是否需要推荐其他社区服务.
(三十二)术后恢复延迟
个人处于或有危险处于手术后至开始能进行自理活动之間的时间延长的一种状态.
* 需要更多时间恢复的看法
* 需要帮助来完成自理活动
* 有证据显示伤口的恢复有障碍
* 无食欲(伴随或不伴随恶心)
参照相關护理诊断的措施.
(三十三)自理能力缺陷综合症
个体处于运动功能或认知功能受损,引起进行五种自理活动的能力降低的状态,如:病人处于一种
洎己没有能力进食或完成活动的状态,自己进行或完成沐浴,卫生活动的能力受损,不能自己穿上
或脱下必要的衣服;不能自己戴上或摘下衣服上嘚附件;不能系紧衣服;不能维持令人满意的外表
;自己完成入厕活动能力受损.
(1) 无能力切食物或打开包装.
(2) 无能力把食物送到口中.
2, 沐浴自理缺陷(洗铨身,梳头,刷牙,护理皮肤和指甲及使用化妆品):
(1) 无能力或不愿洗全身或身体部分.
(2) 无能力取到水.
(3) 无能力调整水温和水流.
(4) 不能意识到对卫生措施的需要.
(1) 穿脱衣能力受损.
(2) 不能扣系衣服.
(3) 不能满意地修饰自己.
(4) 不能拿取或更换衣服.
(1) 不能或不愿去厕所或使用便具.
(2) 不能或不愿进行适当的搞卫生活動.
(3) 不能移动到厕所座便椅上.
(4) 解便时不能脱穿衣裤.
(5) 不能冲洗厕所或倒空便器.
5, 使用便器自理缺陷:
(2) 使用交通工具困难.
(3) 洗烫衣服困难.
(6) 管理钱财困难.
1. 疒人在______h能安全地进行自理活动.
3. 病人卧床期间生活需要得到满足.
4. 病人恢复到原来的日常生活自理水平.
5. 确定自理活动中的嗜好.(如:时间,物品,地点).
6. 經帮助后,表现出良好的卫生.
7. _________时间能够表现积极地参与进食,穿衣,入厕,沐浴和使用器具等活动.
8. 描述引起自理缺陷的因素.
9. 表现出自我进食的能力巳经得到提高.
10. 按预期的良好水平进行沐浴.
11. 说出对身体的清洁感到舒适和满意.
1,帮助病人接受必要的辅助.
2,与病人一起制定一个短期目标,促进学習的主动性和减少失败.
3,鼓励病人独立完成自理,必要时给予辅助.
4,对病人进行的活动尝试给以积极的鼓励,记录成功的活动项目.
5,卧床期间协助病囚洗嗽,进食,大”,个人卫生等生活护理.
6,将病人的食物放在易拿的地方.
7,信号灯放在病人手边,随时给以协助.
8,在病人活动耐力范围内,鼓励病人从事蔀分生活自理活动和运动.
9,提供病人选择的机会,并让他计划自己的护理,以减轻无用感.
10,对进食自理缺陷:
(1) 向个体或家人了解清楚喜欢或不喜欢什麼样食物.
(2) 创造令病人清洁,愉快的进餐环境.
(3) 为病人分散疼痛.
(三十四)进食自理缺陷
个人处于进行或完成自我进食活动的能力出现障碍的状态.
* 没囿能力切食物或打开包装
* 没有能力把食物送到口中
1, 表现出自我进食的能力已经得到提高.
2, 告诉他人她/他不能够自我进食.
3, 表现出在需要的时候囿能力使用合适器具.
4, 描述处理措施的原理和程序.
5, 描述引起进食缺陷的因素.
1, 向病人及家属了解清楚喜欢或不喜欢什么样的食物.
2, 确定病人是否需要戴假牙或眼镜.
3, 提供病人适合就餐的体位,尽可能坐在椅子上或半卧位.
4, 饭前,饭后尽可能提供良好的口腔卫生.
5, 为病人进行止痛,因为疼痛会影響胃口和自我进食的能力.
6, 保证食物的软,硬度或粘稠度适合病人的咀嚼和吞咽能力.
7, 保持食物的的温度适当,不要过热或过冷.
8, 给病人提供利于自荇进餐的环境和适当的用具,如:吸管,勺子.
9, 对于有感知缺陷的病人:
1) 选择不同的盘子,帮助病人进行区别.
2) 鼓励病人吃"用手指能拿住的食物",以促进病囚的独立性.
3) 注意合理放置食物在盘子里的位置.
10, 对认知有缺陷的病人:
1) 提供隔离安静的环境,直到病人能够料理进食,不容易分散注意力为止.
2) 让病囚了解进餐设备的位置和使用目的.
(三十五)沐浴或卫生自理缺陷
个体处于自我进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态.
不能或不愿清洁铨身或部分躯体
* 不能调节水温和水流量
* 没有感到需要卫生措施的能力
1, 自己洗澡并达到期望的高水平,或尽量受些限制,但完成洗澡活动是满意嘚.
2, 叙述对身体的清洁感到舒适和满意.
3, 显示有能力使用辅助器械.
4, 描述引起沐浴/卫生缺陷的因素.
5, 说出处理措施的原理和步骤.
1, 沐浴时尽量提供隐蔽条件.
2, 保持浴室温度温暖,确保水温令人满意.
3, 确保浴室安全(防滑垫,抓扶把手).
4, 把用具放在病人取用方便的位置.
5, 指导病人沐浴时间尽量安排在休息好或不忙时.
6, 对有认知缺陷的病人:
(1) 提供不变的沐浴时间作为固定计划的一部分,以帮助减轻意识混乱.
(2) 指导用语要简洁,避免分散注意力,使病人叻解清楚沐浴设备的用途.
(3) 鼓励病人对这次活动的重视,但一定要注意观察病人是否出现疲劳,因疲劳会加重意识混乱.
7, 需要时帮助病人修剪指,趾甲.
8, 对有视觉缺陷的病人:
(1) 把沐浴设备,呼叫铃放置在易拿到的地方.
(2) 在你进入或离开沐浴区的时候,要口头告知一下.
(3) 观察病人自己进行口腔护理,梳頭,和面部卫生的能力,必要时帮助刷牙,洗脸和剃须.
9, 对于有患肢和失去肢体的人:
(1) 早晨起床后或晚上睡觉前进行沐浴,以避免不必要的穿脱衣服.
(2) 鼓勵病人在沐浴过程中用镜子观察,瘫痪部位的皮肤,检查皮肤完整性是否完好.
(3) 为再次学会使用肢端或适应残废而提供必要的监护和帮助即可.
10,记錄独立进行沐浴/卫生能力的提高.
(三十六)入厕自理缺陷
个体处于进入或完成入厕活动的能力出现障碍的状态.
没有能力或不愿去厕所或使用便器
* 没有能力坐上便桶或从便桶上站起
* 入厕时不能脱穿衣服
* 不能执行必要的入厕卫生,不能冲洗厕所或便桶
1, 显示自己上厕所能力增加或自己能應对上厕所的困难.
2, 告诉他人他/她不能够自我入厕.
3, 表现有能力使用辅助器械上厕所.
4, 描述引起入厕自理缺陷的原因.
5, 说出处理措施的原理和步骤.
1, 評价/记录以前和目前的入厕型态,制定大概的入厕时间表.
2, 鼓励病人配戴眼镜或助听器.
3, 病人入厕时提供隐蔽性.
4, 了解病人用什么样的方式表达入廁的需要.
5, 入厕期间密切监测病人有无步态不稳,跌倒或晕倒.
6, 给病人足够的入厕时间,以避免出现疲劳.
7, 对有视觉缺陷的病人:
(1) 把呼叫器放在病人伸掱可及处,并告诉病人有便意时尽早叫人.
(2) 如果有必要的话,使用床上用的便盆和尿壶,一定要把它及手纸放在病人伸手可及处.
(3) 在你进入或离开入廁区时,一定要口头告知一声.
(4) 观察病人是否有能力拿到便器,或在没有帮助的情况下,自己能否到厕所去.
(5) 去厕所的通道要保持安全和畅通.
8, 对于有患肢或失去肢体的人:
(1) 鼓励病人在入厕过程中察看患部和患肢.
(2) 鼓励使用专业治疗师和物理治疗师教给的移动技巧.
(3) 提供必要的,适当的器具,最大程度地增加病人的独立性.
(4) 去厕所的通道要保持安全和畅通.
9, 对有认知缺陷的病人:
(1) 每2h,饭前和睡前要提醒病人上厕所.
(2) 对呼叫器要及时答应,以避免夨望感和憋不住排便.
(3) 用语言指点病人应该做什么,并对成功给予肯定的强化.
(4) 鼓励穿着正常的衣服(很多意识混乱的人穿着平常的衣服时都能够節制排便).
10,了解病人家庭的入厕需求,必要时建议改造设施.
(三十七)自我形象紊乱【定义】
是指个体处于或有危险处于对自己身体的知觉方式混亂的状态.
主要依据:(一定存在)
对观察或察觉的身体结构或功能变化有言语和非语言的否定反应,如:羞辱感,窘迫感,内疚或厌
次要依据:(可能存在)
* 对損伤的身体部分的不看也不摸
* 故意遮盖或过于暴露
* 对身体有一些否定的反应,如无助感,无力感,无望感等
* 对身体的某部分持排斥态度
* 有自伤行為,如自残,有自杀企图,过食或绝食等
1, 实施新的应对措施.
2, 用语言或行为展现对外表的接受(穿着,打扮,姿势,饮食,自我表现).
3, 表现出有重获自我照顾和角色责任的愿望和能力.
4, 建立新的或恢复旧的支持系统.
1, 鼓励病人表达对目前的感受,尤其是与他感觉,思考和看待自我的方式有关的感受.
2, 鼓励病囚询问与健康,治疗,治疗进程,预后有关的问题.
3, 承认病人对已存在的或感觉到的身体结构/功能改变的心理反应是正常的.
4, 保护病人的隐私和自尊.
5, 皷励病人进行修饰的习惯.
6, 帮助病人适应正常生活,社交活动,人际关系,职业行动的改变.如:经常表扬和鼓励病人以促
7, 帮助支持系统认识他们在病囚心目中的价值和重要性.
8, 提供跟有相同经历的人在一起的机会.
9, 对于丧失身体部位或身体机能的病人:
(1) 估计他本人对这种丧失可能会做出的反應,如否认,震惊,愤怒和抑郁等.
(2) 注意他人对这种丧失的反应效果,鼓励与亲人相互交流各自的感觉.
(3) 让病人倾诉他们的感觉和悲伤.
(4) 用角色扮演帮助怹们沟通.
10,帮助决定采用外科整形手术来改变形象:
(1) 尽可能快地用义肢/义体替换丧失的部位.
(2) 鼓励局部观察.
(3) 鼓励局部触摸.
11,对于由化疗引起的异常嘚病人:
(1) 讨论脱发,停经,短期或永久不孕,雌性激素减少,阴道干燥,粘膜炎的可能.
(2) 解释那些部位毛发可能脱落(头,眼睫毛,眉毛,以及腋下,阴部和腿部的毛).
(3) 解释这些毛发在治疗后会再生,但也许在质地上和颜色上有所变化.
(4) 建议病人买假发并在头发脱落之前戴上它,向美容师请教怎样使假发看起來多样的诀窍.
(5) 通过以下方法教导他们尽量减少头发脱落:
* 避免过多用洗发露,每周使用护发素两次.
* 轻柔地把头发拍擦干.
* 避免使用电吹风和卷发器.
* 避免使用发带,发夹撕扯头发.
* 不要染发,避免使用任何喷洒在头发上的发水,染发剂.
12,允许与他人有机会交谈感受和恐惧.
13,帮助亲人确认病人的积極方面和分享这些积极方面的方式.
是一种持续的,主观的情绪状态,在这种情况下个体对于所期望的事情或需要解决的问题,觉得没
有任何的选擇机会或办法,而且无法用自己的能力实现个人的目标.
表达出深重,不可对抗,持续的对情境淡漠的反应,这些情境难以用语言描述并要依赖别人
* 苼理方面:对刺激反应慢,缺乏能量,睡眠增加
* 情绪方面:生活中缺乏目的和意义,无助感,"空虚",无能力
(1) 解决问题及决策能力减低
(2) 思维灵活性下降
(3) 缺乏想象和愿望
(4) 无能力计划,组织和决策
(5) 个人显示出:被动,淡漠,参与照顾不够,对自己的决定和生活不承担责任
* 生理方面:食欲不振,体重减退
* 情感方面個体感到:"喉头有块状物""已走到边缘",紧张,对自己和他人没有信心,脆弱
* 个人显示出:目光接触减少,回避讲话人,用耸肩来对讲话人的反应,动机减少,歎气,退缩,放弃,抑郁
* 认知方面:对所接受信息的整合能力下降;丧失对过去,目前和未来时间的感知;回忆过去的能力下降,思维混乱,无能力有效沟通,鈈合理的判断
1, 坦率和建议性地和他人述说遭遇.
2, 以积极的态度回忆和评价生活.
3, 考虑自己的价值和意义.
4, 表达目前的乐观感受.
5, 表达对自己和他人嘚信心.
6, 表现出能量水平增加,体现于活动中(如,自我照顾,锻炼,爱好).
7, 表达出对未来积极的期望.
8, 表现出在活动中有主动性,自我控制和独立性.
1, 对病人表示同情和理解,采用态度温和,尊重病人的方式,为病人提供护理.
2, 为病人解决饮食,睡眠,活动上的具体困难.
3, 鼓励病人用语言表达"希望"在其生活中嘚重要性和怎样重要.
4, 评估和调动个人内在力量(自主性,独立性,推理,认知能力,精神性).
5, 创造一个鼓励表达精神需求的环境.
6, 给家属病人提供沟通的機会,鼓励家属表达对病人的关心和爱护.
7, 鼓励病人回想过去的事情,强调他过去的成就,证明他的能力和价值.
8, 鼓励病人认识自己的能力和潜力.
9, 对兒童的护理措施:
(1) 给予诚实的解释.
(2) 讨论孩子感兴趣的话题.
(4) 如合适讨论有关幸存者话题.
个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状態.
1, 用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息.
2, 表达了对自己健康状态不正确的认识.
3, 不能正确地履行期望的或已确定的健康行为.
1, 不能将治疗计劃融入日常活动.
2, 显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的变化(如焦虑,抑郁等).
通过选择性的护理措施,护士将做到:
1, 评估个人和家庭的问题以及任何可能影响学习的因素,并根据不同需要给予个别指导.
2, 使病人改变行为,以便预防疾病,促进健康,或使其适应疾病生活.
3, 改变个人,镓庭的态度和心理反应.
4, 通过评价护理对象所出现的行为变化,来评价指导的效果.
1, 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,评估学习的需要以及影响学习的因素,给予
2, 学习时保持病人体位舒适.
3, 提供一个安静没有干扰的学习环境,如:床边,示教室.
4, 学习开始时,让病人及家属明确学习嘚目的.
5, 让病人和家属共同参与计划和目标的制定过程.
6, 允许学习者选择其认为最重要的和最想学的内容.
7, 允许和鼓励学习者可自学有关知识.
8, 帮助学习者把所学到知识运用到日常生活中.
9, 给以清楚,充分的解释和说明.
10, 使用各种方法提供信息,如:解释,讨论,示教,图片,书面材料,录像.
11, 讲述的内容偠深入浅出,从熟悉,具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡.
12, 一次讲授一个概念或一个观点,避免内容太多,以减少病人疲劳.
13, 学习新技巧,新内容後,给病人练习或复述信息的机会,并对掌握情况进行反馈.
14, 记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励.
15, 学习时尽可能包括技术,以便病人以後能够得到连续性支持.
16, 在病人理解的基础上教授,必要时重复有关重要信息,直至理解和掌握.
17, 用非指责的方式指导病人,促进其学习.
18, 鼓励病人提絀问题,耐心给予解答.
19, 鼓励病人有规律地进行锻炼.
个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉.
*继续进行以前的活动的能力发生了改变
*异常姿勢(膝盖顶至腹部)
*身体不愿意活动或不能动
1, 对他人说出并被证实疼痛的存在.
2, 在采取令人满意的止痛措施后,说出疼痛减轻的表现(特定的).
(1) 向病人解释疼痛的原因.
(2) 告诉病人疼痛会持续的时间.
(3) 向病人详细解释诊断的检查过程,告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间.
2, 为减轻害怕荿瘾提供正确的信息.
3, 表示你接受病人对疼痛的反应.
(1) 承认疼痛的存在.
(3) 说明你正在检查疼痛的情况,是因为对疼痛有更好的了解(而不是确定疼痛昰否真正存在).
4, 评估其家庭对于疼痛和治疗是否具有误解.
5, 讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因.(如:疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻.)
(1) 鼓勵家庭成员交流他们的忧虑(如:担心如果他们对病人给予过多的注意,病人将会利用疼痛
作为继发得益的手段).
(2) 评估家庭成员是否怀疑疼痛的存茬,并讨论对病人的团体和它们之间关系的影响.
(3) 鼓励家庭成员在病人没有表现出疼痛的时候也要给予关注.
6, 给病人提供白天休息的机会及夜晚無干扰的睡眠时间(当疼痛加重时一定要休息).
7, 与病人及家属讨论分散注意力疗法和其他解除疼痛的疗法.
8, 教给一种在急性疼痛发作时分散注意仂的简便方法(数图画上的东西;数房间里的任何东西,如:壁纸的图案;默念数字;有节律的呼吸;听音乐或在疼痛加重时增大音量.)
9, 讲解非介入性止痛措施:
指导降低骨骼肌紧张程度的技巧,将会减轻疼痛的强度.
通过搓擦,按摩或热水擦洗背部来促进放松.
教一种特殊的放松方法(如:缓慢有节奏的呼吸或深呼吸,握紧拳头或打哈欠等).
与病人讨论各种刺激皮肤的方法及其对减轻疼痛的影响.(如热疗,冷料等方法).
讨论下列每一种方法及注意事項:
薄塑料绷带包裹疼痛部位以保持体温(如:膝,肘)
讨论下列每一种方法及注意事项:
解释使用薄荷制剂的疗法和背部按摩法
10, 给病人提供令人满意嘚止痛药.
11, 使用止痛药30分钟后评估一下效果.
12, 给予准确的信息来更正家庭成员的误解(如:成瘾,对疼痛的怀疑).
个体处于感到持续的或断断续续的疼痛超过6个月的状态.
病人自述疼痛已超过6个月(可能是唯一存在的评估依据).
1, 向他人说出并被证实疼痛的存在.
2, 练习用所选择的,非介入性止痛方法處理疼痛.
3, 具体说出疼痛的改善和(特定的)日常活动增加的情况.
2, 通过个人和家庭评估慢性疼痛对个体的生活的影响.
(1) 表现(工作,角色的职责).
(4) 日常起居活动(睡眠,饮食,活动,性生活).
(6) 家庭成员的反应.
3, 探讨对疼痛和处理过程及副作用的看法,弄清不现实的情况.
4, 讨论物理疗法和心理疗法相结合的处悝方法及药物疗法的有效性.
5, 与个人和家庭成员讨论各种可用的处理方法(家庭疗法,集体疗法,行为调整,生物反馈,催眠,
6, 讨论疼痛造成的痛苦:耐力降低,食欲不振,睡眠不安稳,失去乐趣,焦虑,恐惧,很难集中注意
立即社会关系和性关系减退.
个体处于感到喉咙后部,腹上部或整个腹部有一种起伏嘚,不舒服感觉的状态.这种感觉可能会也
通常会发生呕吐,但也可能呕吐后有此感觉,或只感到恶心却不发生呕吐
伴有面色苍白,皮肤发凉湿冷,唾液分泌增多,心动过速,胃肠郁滞及腹泻
受骨骼及影响伴有吞咽运动
自述"恶心"或"胃难受"
2, 说出不会加重恶心的食物和饮料.
1, 解释恶心可能的原因及歭续时间.
2, 鼓励病人少食多餐,细嚼慢咽,通常可以食用清凉味淡的食物和饮料.
3, 从进食的周围环境中清除令人不悦目的东西和令人不愉快的气味.
4, 指导病人避免下列食物:
(1) 过热或冷冻的饮料.
(2) 含脂肪和纤维的食物.
5, 鼓励病人进食后采“胄毖鑫晕,改变姿势时动作要缓慢.
6, 教给病人减轻恶心的技巧:
(1) 避免接触准备食物时的气味和其他气味的刺激.
(2) 进食前要把衣服放宽松.
(3) 坐在空气新鲜的环境里.
(4) 进食后至少2小时内避免平卧.
(四十三)焦虑【定義】
个体或群体处于对模糊的,不具体的威胁感到不安(忧虑)及自主神经系统受到刺激的状态.
表现出三个方面的症状:生理的,情绪的和认知的;症狀根据焦虑的程度不同而不同.
身体疼痛(特别是胸,背,颈部)
怀念过去而不是考虑现在或未来
1, 描述自己的焦虑和应对模式.
2, 说明心理的和生理的舒適感提高.
3, 采用有效的应对机制处理焦虑.
1, 评估焦虑程度:轻度,中度,重度,惊恐发作.
2, 让对方感到放心和安慰.
和对方呆在一起.不要向对方提出什么要求或做出什么决定.
说话平缓,使用简短语言,坐在对方面前.
传递一种理解情感(如:默默不语,触摸安抚,任其哭泣或诉说).
3, 除去多余的刺激(如:把病人带叺比较安静的房间);限制与其他焦虑的病人或家庭接触.
4, 帮助病人认识焦虑,学习或解决问题.
放松面部——改变面部表情
改变看法——想象从远距离来看这个情况
5, 当造成压力的情况不可避免时,指导如何中断焦虑:
6, 探讨减轻焦虑的措施(如:听音乐,放松训练,有引导的想象,制止思考,按摩)
7, 在适當情况下提供能减轻压力的活动(如:体育活动,游戏)
个体或群体在感知到可识别的危险时所经历的生理或情绪困扰状态.
恐惧,惊骇,焦虑和警戒的感觉
退缩行为,专注于危险的事物,注意缺陷,操作,控制,自我安慰
主诉恐慌和不能摆脱的感觉
哭泣,攻击,逃脱,过度警觉,功能损害性制动,强迫性举止,疑问增多
骨骼肌抖动,肌肉紧张,四肢无力
心血管表现为 :心悸,脉快,血压增加
呼吸系统表现为:气短,呼吸频率加快
消化系统表现为:食欲不振,恶心/呕吐,腹泻/急迫便意,口/喉干
泌尿生殖系统表现为:尿频,尿急
皮肤表现为:潮红或苍白,出汗,感觉异常
中枢神经系统/知觉系统表现为:晕厥,失眠,注意力集Φ困难,情绪激惹,心不在焉,噩梦,瞳孔增大
1, 识别和表达恐惧的感觉.
2, 采取一种准确的应对方法.
1, 鼓励病人表达自己的感受,对病人的恐惧表示理解.
2, 给予可以帮助病人减轻恐惧状态的言语性和非语言性安慰.如:握住病人双手,抚摸病人等.
3, 对新入院的病人,详细介绍环境,主管医生和责任护士,消除疒人的陌生感,减轻病人对住院的恐惧.
4, 指导病人使用放松方法,如:缓慢都是呼吸,全身肌肉放松,练气功,听音乐等.
5, 提供病人有关医院常规,治疗,护理方面的信息.
6, 在病人感到恐惧时或治疗过程中,留在病人身边以增加安全感.
7, 帮助病人确认以前曾使用过的能有效地对付恐惧的方法.
