北京市生育保险医疗费用手工报銷申报表
”:填写单位全称并加盖单位公章
、“社保登记号” :填写单位社保登记证上的社保登记证号。
、“姓名”:填写参保人姓名与身份证上一致。
、“参保时间” :填写参保人首次参加生育保险时间
、“身份证号码” :填写参保人身份证号码,与身份证上一致
、“就诊医院” :填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
、“妊娠起止日期” :填写参保人末次月经至分娩日期
填写参保人终止妊娠时的孕周数。
、“医疗类别”:门诊、住院应分别填写审批表报销门诊时在门
,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进
(分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申
诊报销票据起止日期填好;报销住院时在住院前面的
按照住院收据上的入院和出院日期填写
“报销单据数” :指本次申报的收据张数(含诊疗费收据和医事
,不包含处方和其他票据张数
”:填写本次申报费用的总金额。
“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗
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