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【痤疮】PDT光动力治疗严重痤疮原理
发表时间： 23:15
&&&严重的或者由于造成的疤痕到底能不能治疗？口服药物大部分含有激素对身体有副作用怎么办？停药后复发怎么办？挤压痘痘后容易留下痘坑痘印，又该怎么办？
&&&带着这些疑问来门诊应诊的患者不在少数，根据临床治疗总结，我们多可以进行如下治疗：炎性期的患者主要借用PDT光动力治疗，有时配合果酸治疗；对于陈旧性痘坑痘印的治疗，可以通过PLASMA等离子束来治疗，该治疗项目组合的有效性经过临床的有效验证，现在郑重向大家讲解，争取为更多的患者带来治愈的福音，解除由于带来的苦恼！
（pimple）是美容皮肤科的最常见的病种之一，又叫、面皰或粉刺、毛囊炎.发病机制&主要与皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺导管的堵塞、细菌感染和炎症反应等因素密切相关。 发生的基本病理生理基础是皮脂腺的快速发育和皮脂的过量分泌，而皮脂腺的发育是直接受雄性激素支配的。1）毛囊漏斗部分角质细胞粘连性增中，使开口处堵塞。
毛囊从立毛肌附着处皮脂腺导管入口处为峡部，从皮脂腺入口处到毛孔处为漏斗部，颈部，本来比较狭窄，象花瓶的瓶颈一样。 当今认识到白介素使漏斗部角质细胞粘连性增加起重要作用。使毛囊皮脂腺开口堵塞，粉刺发生学。毛囊皮脂腺角质细胞粘连增加，发生微粉刺。微粉刺是临床上看不到任何症状的，是的发病根源，是白头粉刺和黑头粉刺的起因。2）在雄激素的作用下皮脂腺活跃，皮脂分泌增加，皮肤油腻。青春期前的青少年由于雄激素水平较低，皮脂腺腺体较小，皮脂腺基本上不分泌，无皮脂润泽皮肤，所以皮肤干燥，经常发生面部单纯糠疹。毛发无皮脂润泽显得干燥，不亮泽，不柔软，故青春发育期前的女孩被称为黄毛丫头。 进入到青春发育期在大脑控制下脑下垂体前叶的内分泌激素分别作用于促甲状腺素到甲状腺素，促肾上腺皮质激素到肾上腺素，卵泡刺激素到性腺素，强力作用于皮脂腺，促使分泌皮脂。
3）毛囊皮脂腺内的丙酸杆菌大量繁殖，分解皮脂。皮肤表面可以培养出来细菌：一组是需养菌。主要为表皮葡萄球菌。一组是圆形或卵圆形糠秕孢子菌，他们都不是的致病菌。
丙酸杆菌是一种短杆菌，是一种厌氧性类白喉菌，在厌氧状态才能培养成功。它栖身于毛囊皮脂腺的深层部位，在有氧条件下是不活动的，无致病性。当毛囊口闭塞，形成厌氧环境，丙酸杆菌大量繁殖，在脂酶的作用下把甘油三酯游离成脂肪酸。产生许多白细胞化学趋化因子，使大量中性粒细胞游走到部位而发生炎性丘疹，脓包。
4）化学的和细胞的介质导致炎症，进而化脓，把毛囊皮脂破坏。当毛囊口闭塞，大量皮脂腺堆积排不出去，丙酸杆菌将甘油三酯的作用下形成大量游离脂肪酸，大量化学趋化因子，大量中性粒细胞聚集形成脓包，结节，囊肿把毛囊皮脂腺的结构破坏。常见病症多为毛孔粗大，脓包，结节，粉瘤，黑头。疤痕和酒糟鼻。光动力治疗（PDT）是近年发展起来的一种安全有效的无创性治疗方法
&&&&& 抗生素作为治疗的主要手段，其耐药问题日趋严重。具统计，在美国，丙酸杆菌对红霉素、四环素、克林霉素的耐药性已从1978年的20%上升到1996年的62%。耐药事件的增多，延长了治疗的周期、降低了抗生素的疗效。同时某些抗生素会引起色素沉着、可逆的等不良反应。 　　与传统型疗法相比，光动力疗法适用于绝大多数人群，效果可靠，对组织损伤小，未发现有明显和长期的不良反应。且其操作简便，经济实惠，易为大多数患者接受。光动力疗法作为治疗的新型疗法，具有广泛的前景。
&&&&& &PDT光动力疗法的主要光源是蓝光（415nm）和红光（630nm）。蓝光的光谱与粪卟啉III和原卟啉IX的吸收最大峰值极为相配。用它来照射P杆菌会引起细胞内源性卟啉的光兴奋，达到杀菌作用。同时，蓝光可通过诱导膜渗透改变胞内PH值抑制P杆菌的增殖。但其皮肤渗透性差。红光激活卟啉的作用较差，但可渗入更深的组织。研究表明红光可渗透6mm的组织，而蓝光只能渗透1-2mm的组织。在皮肤表明，光的散射率较高，红光的治疗深度仍可达1-3mm，此时蓝光仅能作用于表皮。所以，红光联合5-ALA可以用来治疗较深在的皮损，并可用于BOWN,S病，表皮原位癌、疣、银屑病等的治疗。 　另外，630nm的光（即红光）可以刺激巨噬细胞释放细胞因子，并继发性地促进陈纤维细胞增生和生长因子的产生来达到抗炎和修复的作用。同时，红光能改变细胞膜对钙离子的通透性，但其具体机制尚不明确。
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痤疮相关咨询光动力治疗中重度痤疮的疗效观察--《局解手术学杂志》2013年01期
光动力治疗中重度痤疮的疗效观察
【摘要】：目的探索5-氨基酮戊酸光动力疗法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy,ALA-PDT)治疗中重度痤疮的安全性及不同浓度疗效比较。方法将160例中重度痤疮患者随机分成4组,其中1组不敷药(0%)直接红光照射,另3组分别予以5%、10%、20%ALA外敷3 h后红光照射,每周1次,共4次。在第2周、第4周、第6周时分别进行疗效及不良反应的比较。结果治疗结束后第6周各组(0%、5%、10%、20%)有效率分别为35.0%、67.5%、77.5%、92.5%,给予不同浓度ALA组疗效优于直接光照组(P0.05),各浓度组间随浓度增加,有效率增加(P0.05),不良反应的发生率亦越高。结论 ALA-PDT治疗中重度痤疮疗效优于单用红光治疗,ALA浓度越高,PDT治疗疗效越好,但不良反应发生率越高。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R758.733【正文快照】：
痤疮好发于青春期,是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。中重度痤疮产生的色素沉着、瘢痕对患者的心理造成严重影响。目前对痤疮的治疗主要有外用药物、系统用药及物理治疗等,由于致病菌耐药性的增加和患者对药物副作用的担忧,物理治疗更容易被患者所接受。随着光敏物质和光
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京公网安备75号痤疮的光动力疗法、果酸换肤治疗和痤疮疤痕点阵激光治疗
光动力治疗(PDT)痤疮是有效果的，研究表明3次治疗才能达到理想效果，治疗结束后2个月痊愈率会进一步提高；
PDT可能发生反跳现象，痤疮加重，出现此现象的远期痊愈比未发生的人更好。
果酸换肤可以改善痤疮，有效率100%，但对轻度患者效果欠佳；
果酸换肤难以根治痤疮，复发率很高，因此必须注意护理及与其它治疗方法的联合；
点阵激光对皮肤的伤害更小，是一种破坏性重建过程，可解决真皮变化导致的多种问题，如光老化、痤疮疤痕、皱纹、毛孔的器质性扩大、妊娠纹等。
所有这些疗法都属于医学治疗范畴，应当由专业的医生和医疗机构完成。
-----------从这一行起，适合需要深入了解的和专业人员阅读------------
5氨基酮戊酸（5-ALA）光动力疗法（PDT）在中重度痤疮治疗中的应用
&&&光动力疗法又被称为“照红蓝光”。看似比较简单的一件事，其实背后蕴藏着不少学问。华山医院项蕾红教授在本次CDA年会上报告了使用5氨基酮戊酸（5-ALA）进行中重度痤疮光动力疗法的共识。
光动力疗法治疗痤疮的机制
1、直接杀灭痤疮丙酸杆菌
已有广泛认识，PA（痤疮丙酸杆菌）是痤疮的重要发病原因。在PA生长过程中，会分泌内源性卟啉（主要是粪卟啉III和原卟啉IX），该物质对于蓝光和红光有显著的吸收峰，因此，照射蓝光和红光，可以靶向性地作用于BL，发生强烈的光化学反应形成活性氧簇（ROS），直接杀灭痤疮丙酸杆菌。
卟啉对于蓝光的吸收峰更为明显，但是蓝光能量密度低，而且穿透力比较弱（波长短），所以项教授在临床上倾向于用红光。
（文献来源：Mariwalla K,
Rohrer TE. Use of lasers and light-based therapies for treatment of
acne vulgaris. Lasers Surg Med. 2005
D37(5):333-42.）
2、破坏皮脂腺，减少油脂分泌
在正常皮肤中，皮脂腺对5-ALA的摄取率最高，转化成光敏剂PpIX（protoporphyrin IX，光卟啉IX）在皮脂腺高度富集，当接受特定波长的光源照射后，发生光化学反应，破坏皮脂腺，皮脂腺萎缩，直接减少皮脂分泌。这种破坏是可逆性的。
（文献来源：W Hongcharu, CR
Taylor, Y Chang.Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment
of acne vulgaris.J Invest Dermatol. 2000 A
115(2):183-92）
图片来源：
A、做PDT前；B、PDT后2周；C、PDT后10周；D、PDT后20周
在恢复阶段，观察到皮脂腺单位数量较治疗前减少，但仍保留了正常的结构。皮脂分泌减少改变了PA的生存环境，间接起到了抑菌、杀菌的目的。
3、改善毛囊口角质形成细胞的过度角化，改善毛囊口皮脂腺开口的阻塞。
光动力治疗后，部分表皮可以发生轻微坏死；
病理上可以看到棘层中部到颗粒层的角质形成细胞发生空泡化，细胞出现凋亡，从而改善毛囊口的阻塞。
4、促进皮损愈合，预防或减少痤疮疤痕残留
红光穿透性好，细胞中线粒体对红光的吸收最大，在红光照射后，线粒体过氧化氢霉活性增加，新陈代谢增强，使糖原的含量、蛋白质合成和ATP分解增加，从而加强细胞新生，同时也增强白血球的吞噬作用，提高机体的免疫功能。
低流量的红光还使巨噬细胞释放细胞因子，刺激成纤维细胞增殖，产生生长因子，从而加快损伤组织的修复。
（图片来源：Mitchel P.
Goldman主编，李峻亨主译，光动力疗法与医学美容）
PDT治疗痤疮临床方案推荐
三个关键：
光敏剂浓度、剂量、封包时间、光源的匹配非常关键
蓝光激活PP的效力较红光强40倍，但红光穿透皮肤的厚度(约550μm)较蓝光深(约90~150μm)，能更好地作用于皮脂脂腺，因此红光能产生更有效的光动力反应。
高浓度光敏剂、长时间封包会产生较多的不良反应，大部分人不能耐受，所以低浓度、短时间封包、红光光源的PDT是一种较为可行的方案。
2.5~10%（根据耐受性和反应程度调整，常用5%）
光源与波长
LED光动力治疗仪，红光波长633±10nm
0.5~2h，常用1h（可根据情况进一步调整）
照光时间：20min（可作个体化调整）；
能量密度：72~126J/cm2；
距离：20cm
疗程：3~4次治疗为一个疗程，推荐治疗间隔为7~14天。
治疗间隔：2个月
华山医院在2008年组织了十多家医院研究了单纯红光照射与低深度ALA-PDT疗法治疗寻常型痤疮的临床对照状况。其中华山医院完成了30例患者自身半脸对照，单纯红光照射有效率46.7%，ALA-PDT组则为76.7%。
研究统计了治疗不同次数后的痊愈率：
从这个结果来看，至少要3次治疗才会有较好的效果。
而且治疗后2个月进行访视，痊愈率有进一步提高（至37%），因此连续治疗3~4次，间隔2个月后再进行新的疗程。
PDT术前准备事项
根据病史排除卟啉类物质过敏者、服用光敏性药物者
充分沟通，签订知情同意书
治疗前不能使用任何化妆品，治疗时彻底清洁面部
治疗前前对皮损处进行处理，尽可能去掉角质层（以便光的入射）
PDT常见不良反应及处理
轻微潮红和水肿
（治疗后1~2天）
正常反应，不需要特别处理。若皮肤红肿明显，可常规采用冷水每日湿敷
皮肤干燥脱屑
冷敷或使用保湿剂
痤疮一过性加重
（反应性痤疮）
无须特别处理，并应鼓励患者继续治疗
有临床经验表明出现反应性痤疮者的远期疗效优于未出现反应者。
一般可于一个月内自行缓解，在此期间应当注意防晒
PDT适用的情况
传统治疗方法无效，或无法控制的
不合适采用抗生素（或）和维A酸治疗的
不能耐受外用药物治疗的
较严重的痤疮、有肝肾功能损害的
特殊职业不适合采用药物治疗的（如运动员、高空作业者）
容易形成瘢痕造成美容问题的重症病例
ALA-PDT禁忌症
光敏性疾病患者（SLE、慢性光敏性皮炎等。冰寒注：SLE=systemic lupus erythematosus
系统性红斑狼疮）、皮肤光过敏、卟啉症、对卟啉过敏者；
对局部使用盐酸氨酮戊酸溶液中任何成分过敏者；
孕妇及哺乳期妇女；
服用光敏性药物者。
由于5-ALA-PDT治疗痤疮费用较贵，所以一般可先寻求其它的治疗方法，将它作为一种重要的备用治疗方法。
北大吴艳教授分享痤疮的果酸治疗
吴老师皮肤保养得极好，而且人也非常漂亮，有木有？
化学换肤对痤疮的作用机理
促进毛囊角栓脱落（我们知道毛囊角栓在痤疮发病中起重要作用）
调整角质细胞的排列
GA（glycolic acid，乙醇酸、甘醇酸）具有杀灭PA的作用。30%GA（PH1.5, 3.5和5.5）能够杀灭PA。有类似诺氟沙星的效果，5min内将PA数量减少到100CFU/ml以下
促进表皮和真皮透明质酸的表达
因此可用于如下皮损的处理：
炎症性皮损
炎症后色沉PIH
LHA是Lipohydroxyacid的综合，是一种水杨酸的衍生物
比水杨酸溶解角栓的效果更好，可以减少56.6%的粉刺，水杨酸为48.5%
对于炎症性皮损效果不明显
和水杨酸相比，OHA的耐受性更好
GA换肤的禁忌症
活动性单纯疱疹、寻常疣
在6个月内口服过维A酸类药物
口服可以导致色素增加的药物，如避孕药、四环素
近期作过手术，有正在愈合的伤口、近期接受过放射治疗、六个月内做过冷冻治疗
对光防护不够/日晒伤的，常见于运动员、渔民
有肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩病史
有不现实期望值或者精神疾病的
GA换肤可能的并发症
红斑、刺痛、瘙痒、烧灼、紧绷、轻度水肿和脱屑，在一周内逐渐消失
口周皮炎、痤疮加重、单纯性疱疹发作
炎症后色素沉着或减退
持久性红斑
一项针对18人的治疗统计表明，治愈率为39%，明显改善占61%，总有效率100%。效果不理想的均为轻度痤疮患者，皮损以粉刺尤其是白头粉刺为主的。
冰寒在现场与吴艳教授请教了关于复发率的问题，吴老师坦承换肤后复发率大约是70%。这说明果酸换肤可以取得一时的效果，痊愈率并不是特别高，而复发率相当高。
这提示除了做果酸换肤治疗之外，针对发病的原因进行恰当的日常保养、护理，都非常重要，否则只能不断继续换肤到50岁，换肤的人生将是十分悲惨的。
从现场展示的病例照片来看，并没有恢复到大家所追求的完美状态，这说明果酸换肤可以作为痤疮治疗的重要手段之一，但仍然需要联合其它方法共同改善。吴艳老师也对这一主张表示认同。
痤疮疤痕的点阵激光治疗（华山医院卢忠教授和广州军区总医院杨慧兰教授）
痤疮疤痕是怎么形成的？
如冰寒在微博中所讲过的那样，痤疮疤痕是炎症较深，损伤了表皮的基底层，表皮丧失了无痕修复的能力，于是真皮中纤维增生填充伤口，有的形成凸起，有的形成凹陷，不一而足。由于这些疤痕是实质性的，所以无法用普通的护肤品去除，必须采用医学美容手段解决，通常有磨削、注射（针对凸起疤痕），随着技术的发展，点阵激光成为流行而有效的改善方法。
点阵激光是怎么回事？
说简单一点，点阵激光是通过特殊控制后，能够发出多点状光束，形成阵列的一种激光方式。通常临床上用于治疗痤疮疤痕的波长是nm之间，这个波长刚好可以到达真皮层，也不于造成过度的伤害。
点阵激光仍然是利用了激光的光热效应。当激光光束到达真皮后，受照射的靶物质迅速产生热量，热效应使胶原蛋白变性，于是激活身体的修复机制，重新长出新的胶原纤维及弹性纤维，因此可以视为一种破坏性得建过程。
而点阵激光的光束是点状的，相对于大的激光光斑，可以形成，从而减少了对皮肤的伤害。示意图如下：
由于点阵激光可以深入到达真皮并导致起效，优点非常明显，对于和真皮相关的问题十分有效，手术造成的损伤也可控，恢复期非常短。
点阵激光的应用
改善毛孔器质性扩大
皮肤光老化
图：点阵激光对光老化的改善效果（来源：华山医院卢忠教授关于点阵激光的报告）
广州军区总医院皮肤科杨慧兰教授也就点阵激光治疗痤疮疤痕分享了多个案例，效果很好，当然也不能奢求完全恢复到没有发生痤疮之前的皮肤状态。但对于重症患者，改善是显而易见的。
图：19岁患者用点阵激光改善痤疮疤痕的过程与效果（来源：杨慧兰教授痤疮疤痕治疗报告）
第八届中国皮肤科医师年会关于痤疮的部分整理总结到此告以段落。听完各个专场的报告，我有不少收获，同时也有颇多感慨，甚至也有牢骚。接下来一篇，我就写写自己的感受吧。
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以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。原理/光动力疗法
光动力疗法将光敏剂输入人体，在一定时间后，以特定波长的光照射病变部位，通过一系列光化学和光生物学反应，在分子氧的参与下，产生单态氧和/或自由基，氧化破坏组织和细胞中的各种生物大分子，使异常增生活跃的细胞发生不可逆的损伤，最终使细胞死亡，达到治疗目的。
适应证/光动力疗法
1.癌前期皮肤病和皮肤恶性肿瘤如：日光性角化病，基底细胞癌，鳞癌；2.治疗非恶性肿瘤性皮肤病如：尖锐湿疣，血管畸形，寻常痤疮。
步骤/光动力疗法
1.由医护人员随用随配新鲜药液，以备治疗时使用。2.新鲜药液湿敷患处3小时，并根据具体情况进行相应的局部封包。3.红光照射病灶局部，照射时间通常为20分钟。
不良反应/光动力疗法
最常见不良反应是照光时局部出现针刺样疼痛，大部分患者可以忍受，或稍后会自行缓解，一般无须做特殊处理。嘱咐患者不必过度紧张，对疼痛明显者，可局部外用“复方利多卡因乳膏”或通知医生做其他进一步其他特殊处理。
费用/光动力疗法
1.药物的费用盐酸氨酮戊酸（艾拉，ALA）每支药物800多元。一般面积不是很大的尖锐湿疣患者，每次治疗使用1支。面积大则增加用量。2.治疗费用每次约300元/光斑，一般局部照光时间为20分钟。3.时间通常每周治疗1次，约半天时间；3次为一个疗程。
注意事项/光动力疗法
1.特殊部位的尖锐湿疣（如疣体发生在尿道口、尿道内、外阴部腺体开口周围的）可以直接选择光动力治疗，疗效好，复发少。2.局部二氧化碳激光或冷冻治疗后，反复复发的患者，建议局部光动力治疗2～3次。3.常规传统治疗后，可以选择光动力治疗2～3次，进行巩固治疗，防止复发。4.对较大的疣体，建议先用二氧化碳激光或冷冻的办法去除大的疣体后，再选择光动力治疗，这样既可以减少治疗费用，又能缩短治疗时间。5.任何一种治疗目前都不能绝对防止尖锐湿疣的复发，一般光动力治疗3次后，疣体复发率小于10%。
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