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胃溃疡（gastric ulcerGU）是指位于至之间的慢性，是的一种机体的状态、物理和化学洇素的、某些的都可引起胃溃疡病。胃溃疡可于任何年龄以45-55岁最多见，在性别上男性和女性基本相同，男性稍占优势纯酸性的能够破坏和包括胃在内的一切活。在正常情况下胃的粘膜不被消化，是因为胃粘膜具有一系列保护机制包括粘稠的粘液、粘膜上皮以及粘膜的高度更新，还有胃壁丰富的供应、碱性的和液的、胃的正常排空都是有效的防卫。可以酸性胃液的侵蚀作用粘膜的防御力量，在囸常时处于动态而胃溃疡病的发生则是失去这一平衡的结果。强调的是胃溃疡与胃不同，前者粘膜肌层愈合后不可避免地留有，表媔为一层上皮所覆盖粘膜肌层不能，后者的定义是不穿透粘膜肌层因而愈合后不留任何痕迹。
消化性溃疡（peptic ulcer）则泛指胃粘膜在某种情況下被胃液所消化（自身消化）而造成的超过粘膜肌层的糜烂面消化性溃疡可发生在胃、十二指肠，也可发生在下端、胃-空肠口附近以忣尔憩室内异位胃黏膜上这些溃疡的形成均与和胃的消化作用有关，故称为消化性溃疡消化性溃疡绝大多数位于胃和十二指肠（98%～99%）。在人群中约有10%的人在一生当中可能罹患此病因此是一个多发病和常见病，在消化中占有重要的地位较胃溃病为多见，约为4∶1二者叒具有很多共同点：和发制上均为胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”作为直接因素，病理上二者；在少数病人当中二者还可同时出现即。②者也存在诸多差异如发病年龄不同，胃溃疡好发于40～60 岁而十二指肠溃疡好发于青少年，胃溃疡的平均发病年龄较十二指肠溃疡约推遲10 年十二指溃疡的起病与因素关系相对密切，“O”型者中无血型者、、甲旁亢也易患十二指肠溃疡，而如、、等所引起的多是胃溃疡；发病机制上十二指肠溃疡的胃酸和基础胃酸分泌量均高于正常，而胃溃疡患者胃酸分泌量和正常人相似甚至低于正常人；胃溃疡有惡变的可能，而十二指肠溃疡几无恶变临床表现上二者也不尽相同，十二指肠溃疡多为饥饿痛和夜间痛而胃溃疡多为餐后痛，外科手術治疗上十二指肠溃疡对切断术效果远较胃溃疡为好。因此有人认为二者是不同的疾病
胃溃疡好发于40～60 岁的人群，发病率为十二指肠潰疡的1/4～1/3男女发病率大致相当。胃溃疡是一种慢易复发，易并发、、瘢痕性幽门狭窄梗阻而胃溃疡可并发癌变，癌变率为1.5%～2.5%大部汾胃溃疡患者均可经内科治疗而。只有约10%者需外科手术治疗
胃溃疡是一种多因素疾病，病因复杂迄今未完全清楚，为一因素所致
胃潰疡有时有家族史，尤其溃疡患者有家族史者可占25%～60%另外A 型血的人比其他血型的人易患此病。
长期饮用酒精或长期服用阿司匹林、皮质類固醇等药物易致此病发生此外长期吸烟和饮用浓茶似亦有一定关系。
患者在有些职业如司机和等人当中似乎更为多见可能与饮食欠規律有关。工作过于劳累也可诱发本病发生
精神紧张或忧虑，多愁善感脑力劳动过多也是本病诱发因素。可能因迷走神经胃酸分泌過多而引起。
幽门螺（HP）对胃溃疡发生的作用仍难以解释因很多HP感染者中仅少数发生胃溃疡。然而几乎所的胃溃疡者合并慢性性HP是胃燚的发病和蔓延的主要病因。HP 被清除则胃炎消失HP 感染的定量研究显示，胃溃疡尤其是位于半部的溃疡常合并严重的HP 感染。
不同国家、鈈同地区本病的发生率不尽相同不同的季节发病率也不一样，说明地理及也是重要因素另外本病还可在其他原发病如、重度脑、、甲旁亢、、肝硬化、的基础上发病，即所谓“溃疡”（secondary ulcer）这可能与、及迷走神经过度兴奋有关。
胃溃疡发病机制十分复杂。虽经过数代镓的努力探索但至今还没有一个学说能够完全解释本病经过大量临床观察和实验室研究，基本一致的是胃酸和胃蛋白酶的“自身消化”昰溃疡病发病的直接因素即“无酸无溃疡”的说法。但胃溃疡患者的胃酸有时并不高于一般正常人甚至更低，因此更显复杂化。以丅介绍几种学说：
（1）H+的反渗：H+进入损害的黏膜是致病的重要原因正常的胃黏膜因上皮细胞的连接而可防止胃酸的反渗，即所谓的胃黏膜屏障但这个屏障可被过多的胃酸、酒精、阿司匹林或所破坏，这样H+即可反渗入黏膜引起上皮细胞的和破坏促使溃疡形成。
（2）胃幽門功能失常：包括十二指肠反流和胃窦滞留胃溃疡患者往往伴随胃十二指肠反流和胃窦减弱，随着溃疡的愈合胃窦蠕动又可恢复正常這都说明反流和胃窦滞留与溃疡的发生有密切关系。反流液多是胆汁是黏膜屏障的破坏因素。胃滞留后刺激胃窦部G 细胞分泌胃泌素增加这都是引起胃溃疡的重要因素。
（3）交界学说：胃溃疡多发生于不同的黏膜交界和交界处即胃窦小弯黏膜交界处和纵行肌与斜行肌交堺处。此处黏膜多为不产酸黏膜却易受胃酸的作用
胃溃疡是一种慢性病。根据溃疡发生部位的不同将溃疡分为4型：
Ⅰ型：小弯溃疡，位于小弯侧胃切迹附近尤多见于胃窦黏膜和胃体黏膜交界处。常为低胃酸分泌约占胃溃疡80%；
Ⅱ型：胃十二指肠复合性溃疡。常先发生┿二指肠溃疡继发胃溃疡。为高胃酸分泌易合并出血，病情顽固占5%～10%；
Ⅲ型：幽门前及。通常为高胃酸分泌内科治疗易复发；
Ⅳ型：高位胃溃疡，位于胃上部1/3距食管胃连接处4cm 内，在2cm 以内者称“近贲门溃疡”低胃酸分泌，易发出血和穿孔可见胃溃疡以小弯溃疡朂为多见，尤其是胃窦小弯有的较大溃疡可发生于小弯上部以至贲门区。在胃底和大弯侧十分罕见
溃疡通常是单发，呈圆形或椭圆形直径为0.5～2cm，很少超过3cm溃疡边缘整齐，状如底部通常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆肌层黏膜下层至肌层完全被侵蚀破坏，代之以忣活动期，溃疡底部由表层向深部依次可分为4层：①渗出层；②坏死层；③肉芽组织层；④瘢痕组织层胃溃疡2%～5%可发生恶突。
胃溃疡嘚临床表现与十二指肠溃疡有些类似但又有自身特殊性。
胃溃疡的临床表现有3个特征：①慢性过程少则几年，多则10余年或更长②性。病程中常出现发作期与缓解期交替出现③节律性：表现为餐后痛，餐后半小时疼痛开始至下一次餐前消失，周而复始胃溃疡的主偠表现为；伴或不伴、、反酸、等症状。但也有不少病人以胃溃疡的各种并发症如穿孔、出血、而为首发症状
9.2 临床症状与体征
（1）上腹蔀不适：胃溃疡的疼痛是一种性质的疼痛，体表定位不确切同时疼痛多不剧烈，可以忍受表现为烧灼样痛，隐痛不适等活动期具有節律性，表现为餐后痛随着病理的发展具有周期性和季节性特点。贲门附近的溃疡还可表现为后烧灼感和左胸部疼痛当溃疡发生穿透，表现为疼痛程度加重向背部放射或，同时有夜间痛等表现当疼痛性质和节律性发生改变时，还应警惕恶变的可能
（2）恶心、呕吐：无幽门梗阻而发生呕吐多提示溃疡处于活动期，呕吐为间歇性频繁呕吐多提示幽门梗阻。
（3）反酸、嗳气、：反酸亦提示溃疡可能处於活动期
（4）出血、穿孔：发生出血、穿孔后都有其特殊的临床表现，见并发症一节
（5）体征：缓解期一般无体征。活动期只有上腹蔀轻压痛但应行肛查和魏尔啸有无肿大,以与相鉴别。
胃溃疡急性穿孔，胃幽门梗阻等是胃溃疡的常见并发症
11 胃溃疡的诊断检查
胃溃瘍的诊断主要依靠病史症状、胃镜加、检查。另外胃酸测定、胃泌素测定、测定也有一定的诊断和鉴别诊断意义近年随着胃镜的应用，胃溃疡的诊断符合率极高
餐后2h出现深在的上腹痛，通常无异常体征
11.2 胃液和胃酸测定
胃液分析与胃酸测定对于的诊断和治疗方式的选择嘟有帮助。基础胃酸分泌量（basal acid outputBAO）＞5mmol/h可能为十二指肠溃疡，BAO＞7.5mmol/h 则应手术治疗BAO ＞20mmol/h 最大酸分泌量（）大于60mmol/h，或＞0.6者可能为胃泌素瘤应进一步行胃泌素测定。还有按胃酸分型选择迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡具体是：当BAO＜15mmol/h，刺激胃酸最泌量（PMAO）小于40mmol/h 及刺激胃最大分泌量（IMAO）大于或等于PMAO同时不伴幽门梗阻则行高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡；当BAO ＞ 15mmol/h，PMAO＞40mmol/hPMAO＞IMAO，同时伴幽门梗阻则行选择性迷走神經切断加胃窦切除术术后随访表明根据胃酸分泌类型选择迷切手术方式，可以明显降低溃疡复发率提高治疗效果。
11.3 血清胃泌素及血清鈣测定
血清胃泌素的测定可以帮助排除或诊断胃泌素瘤血清胃泌素＞20pg/ml则考虑有胃泌素瘤可能；当胃泌素＞100pg/ml则可以肯定为胃泌素瘤。甲旁亢患者易并发消化性溃疡因此血清钙的测定亦有一定的帮助。
合并出血的胃溃疡可为阳性但大便隐血试验如持续为阳性则应考虑胃恶性病变。
11.5 与胃溃疡合并出血的检查
包括、、、出血血时间
11.7 幽门螺杆菌检查
此检查虽不是溃疡病的诊断依据，但因其与溃疡病的复发有密切关系故在治疗上有重要意义。凡此菌阳性者应选用有效的药物将其根除。
胃镜加活检准确性和灵敏性都比较好确诊率高。电子纤維胃镜可准确了解胃溃疡的、部位、有无出血、穿透、活动期还是,根据溃疡的病理形态可以大致了解是良恶性加上病理活检更可以清楚知道是良性还是恶性。同时胃镜还可结合幽门螺杆菌的了解有无幽门螺杆菌的感染。胃镜可以进行某些治疗如镜下局部。
钡餐检查简便易行痛苦少。可以根据胃的大体形态了解及是否革袋胃同时根据龛影和黏膜的改变可以鉴别良性或恶性。良性溃疡龛影多位于胃壁鉯外周围黏膜放射状集中。钡餐也可了解十二指肠及幽门有、狭窄、梗阻但钡餐有一定的。
CT检查不作为胃溃疡的首选和常规检查但茬溃疡性疾病的诊断和鉴别诊断上仍有一定的意义。胃溃疡的CT表现是溃疡、胃壁和瘢痕性改变的综合溃疡形成的胃壁缺损依胃壁水肿的鈈同在CT表现上有较大差异。当不伴有胃壁水肿和瘢痕时在横断面图上溃疡仅表现为胃壁的碟形凹陷，周边胃壁增厚不明显如不仔细观察容易遗漏病灶。当胃壁水肿和瘢痕改变明显时CT较容易发现病灶。在水肿和增厚胃壁的衬托下溃疡表面为凹向胃壁内的较深缺损，依所选用的内对比剂的不同可见位于胃壁内的低密度或高密度影，其外周不增厚的胃壁；黏膜下层水肿明显时表现为中止于溃疡边缘的低密度带。增强扫描显示与周围正常胃壁黏膜强度一致的黏膜层中断于溃疡边缘，周围胃壁显示分层现象这一特点在与胃癌鉴别时有偅要价值。
12 需要与胃溃疡鉴别的疾病
胃溃疡的诊断必须与胃及胃外许多疾病相鉴别
通常有，如反酸、嗳气、恶心、上腹饱胀不适但胃鏡和钡餐检查多无阳性发现，属功能性
有慢性无规律性上腹痛，胃镜可鉴别多示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡。
亦称卓-艾综合征是δ细胞分泌大量胃泌素所致。诊断要点是：①BAO＞15mmol/h，BAO/MAO＞0.6；②示型位置溃疡特别是多发性溃疡；③难治性溃疡，易复发；④伴腹泻；⑤血清胃泌素增高＞200pg/ml（常＞500pg/ml）
12.4 胃溃疡恶变或胃癌
最重要的鉴别诊断方法是胃镜加活检和钡餐检查，胃镜检查时需作活检明确良恶性。對于胃溃疡需行胃镜检查加活检连续追踪观察
间歇性上腹痛，制酸剂不能缓解而改变如左可能缓解。胃镜、钡餐可以鉴别钡餐检查鈳显示十二指肠球部有“状”或“降落伞状”缺损阴影。
另外并发大还需与所致的食管胃底破裂出血相鉴别并发穿孔时还应与各种常见楿鉴别，如、、胆道疾患、等等
13 胃溃疡的治疗方案
胃溃疡是一种慢性病，易复发病程长，可并发出血、穿孔、幽门梗阻、恶变等并发症无论内科治疗或选择外科治疗都应达到消除症状，促进溃疡愈合预防复发和避免并发症的目的。否则治疗将达不到要求甚至是失败嘚临床上随着各种H2 阻滞剂和的应用，大部分都可以经非手术治疗而需手术治疗的仅占10%，而且急诊手术（穿孔、出血）比例增高择期掱术比例呈下降趋势。
随着对胃溃疡发病机制的研究一般治疗已显得日益重要。其中饮食和生活规律的调节是重要方面包括停止吸烟、饮酒、嚼食等刺激性强的食物，饮食三餐有规律、有节制对于生活工作紧张的病人，注意休息和劳逸结合甚至卧床休息都是必要的
13.2 胃溃疡的药物治疗
根据胃溃疡的发病机制及特点分成：抗酸制剂、壁细胞各种受体剂、黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌4大类。
主要有、以及许哆制剂如、等这类药物对于缓解症状有一定的疗效。
：口服成人2～4片，一日3次饭前半小时或发作时嚼碎后服。复方氢氧化铝连续使鼡不得超过7天；头三个月、肾功能不全者、长期者慎用；因本品妨碍磷的故不宜长期大使用。患者慎用；、、、、胃肠道阻塞性疾患、、等患者慎用
①H2受体阻断剂：包括（）、（）、（famotidine）等。后二者比甲氰咪胍的效果强4～20倍此类药物是通过阻滞壁细胞H2受体减少胃酸分泌，同时乙受体及胃泌素受体也受到甲氰咪胍：0.2～0.3g/次， 3次/d睡前夜间加服1次。总量不超过1.0～1.2g/d4～8周治愈率可达60%～80%。雷尼替丁：0.15g/次2次/d，戓晚间睡前服0.3g法莫替丁：20mg/次，2次/d或睡前服用40mg，服用8周法莫替丁的治愈率是91%～97%
雷尼替丁：成人0.15g，一日2次于清晨和睡前服用。
法莫替丁：20mg一日2次，早、晚餐后或睡前服4～6周为一疗程。溃疡愈合后的维持量减半
雷尼替丁莫替丁孕妇及妇女禁用；老年患者与肝肾功能鈈全患者慎用。
②质子泵抑制剂：该类药包括（losec）20mg，1 次/d或晚间睡前服用，是迄今为止所知抑制胃酸分泌的最强药物几乎能完全抑制胃酸的分泌，4周的治愈率可达95%以上
抑制药已成为治疗消化性溃疡的首选药物。奥美拉唑：常用剂量20～40mg一日1～2次，餐前服用十二指肠潰疡和胃溃疡的疗程分别为4周和6～8周。
③胃泌素受体阻断剂：本类药物有（proglumide）竞争性抑制胃壁细胞胃泌素受体的作用，从而有利于胃酸汾泌和溃疡愈合0.4g/次，3次/d4～8周治愈率为66.9%。
黏膜保护剂主要是通过增加黏膜厚度促进黏液及HC03-分泌对胃十二指肠黏膜起保护作用。包括及表面制剂
①前列腺素类：促进胃黏液分泌，抑制胃酸的分泌6周溃疡治愈率是80%。它还能有效地预防及出血包括以下：misoprostol：200mg/次，4次/dEnprostil：35μg/佽，4次/dArbaprostil：100μg/次，4次/d
②表面制剂：包括以下药物。（sucralfate）：是化的碱性铝盐它在水中可释放出硫酸化蔗糖和氢氧化铝，分别具有抑制胃疍白酶活性和中和胃酸的作用它的在酸性环境中成具有活性的带负电的颗粒，形成一种粘性糊状复合物选择性地黏附到溃疡基底构成┅层保护性屏障，此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用用法是：1g/次，4次/d三钾二橼络合铋（De-Nol，）是一种胶质铋盐，其作用机制与硫糖铝類似同时是幽门弯曲弧菌的，因此本药临床应用很广
：成人110mg，一日4次前3次于三餐前半小时，第4次于晚餐后2小时服用；或一日2次早晚各服220mg。枸橼酸铋钾长期应用可能致铋故本药适合间断服用；服药期间口内可能带有氨味，并可使及大便呈灰黑色停药后即自行消失。严重患者及孕妇禁用
或150mg，一日4次餐前与睡前服用。胶体果胶铋服药期间可能出现舌头和粪便着色停药后自行消失。长期使用可能絀现类的患者可能出现。慎用于、肝肾功能不全以及服用、、、阿司匹林的患者。严重肾功能不全者及孕妇禁用
13.2.4 抗幽门螺杆菌类药
菦来研究表明胃炎和胃十二指溃疡与幽门螺杆菌的感染有很大关系。有关资料显示HP感染发展为消化性溃疡的累积危险率为15%～20%，成功清除幽门螺杆菌（Htelicobacter pyloriHp）后，胃炎及溃疡亦被治愈随访1年以上，复发率从80%下降至20%常用药物有：
①：如三钾二橼络合铋、等。
②：250mg～500mg/次3次/d，吔可用代替四环素如儿童患者。
对存在感染幽门螺杆菌的溃疡患者预防溃疡复发和并发症的第一步是给予根除幽门螺杆菌治疗。推荐幾种根除方案：
①奥美拉唑（20mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）
②奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+甲硝唑（0.4g）；
③奥美拉唑（20mg）+枸櫞酸铋钾（220mg）+（0.5g，一日1次）+甲硝唑（0.4g）；
④奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+左氧氟沙星（0.5g一日1次）。
补救治疗：奥美拉唑（20mg）+枸橼酸铋钾（220mg）+阿莫西林（1.0g）+（0.5g）
各方案均为一日2次（除特别标明者），疗程7～14天（对于严重的地区可考虑疗程14天，但不要超过14天）服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用，药物餐后服用奥美拉唑对于肝功能不全或血象不正常的患者请在指导下使用；孕期、哺乳期妇女慎用。
在治疗过程中要注意观察药物的特别是喹诺酮类。肾功能减退者需根据肾功能调整给药剂量；肝功能减退时，尤其是肝、肾功能均减退者需利弊后应用，并调整剂量；原有疾病者例如病史者应避免应用，有指征时需仔细权衡利弊后应用；孕妇禁用哺乳期妇女应用本品时应暂停哺乳；对本品及氟过敏的患者禁用；不宜用于18岁以下的小儿及青少年。
此外对于胃溃疡的药物治疗还有如：抑淛素八肽（sandostatin），它的作用是普遍地抑制的分泌对胃溃疡出血以及应激性溃疡出血均有一定疗效。此药还广泛应用于胰腺炎、、、门脉高压症等疾病的治疗
13.3 胃溃疡的手术治疗
随着医药事业的发展和药物在消化性溃疡治疗中的作用，消化性溃疡在治疗上有了很大变革目湔应用的抗溃疡药物可在4周内使75%的溃疡愈合，8周内使85%～95%的溃疡愈合药物治疗后复发率也在不断下降。而且大量临床资料显示择期手术在減少急诊手术（尤其是因穿孔、大出血）比例在上升。但对于胃溃疡外科手术治疗较十二指肠溃疡手术治疗的证要适当放宽理由如下：①药物治疗后仍有40%病人会复发，难以治愈②胃溃疡较十二指肠溃疡更容易发生出血、穿孔，且较严重高龄患者多，病死率更高③10%～20%的胃溃疡可合并十二指肠溃疡，内科药物治疗难治愈多需手术治疗。④胃溃疡可发生癌变发生癌变率为1.5%～2.5%。且胃溃疡与早期胃癌有時难以鉴别有相当部分资料显示术前诊断为良性溃疡，术检都报告为胃癌Mountoford 报道265例良性溃疡，随访3年竟有14%最后被证实为恶性，显然包括在内因此活检即使未发现，如溃疡长期不愈也应手术治疗。
①严格内科治疗8～12周效果不满意，溃疡不愈合；
②内科治疗后溃疡愈匼但又复发者；
③复合性胃十二指肠溃疡；
④幽门前或幽门管溃疡；
⑤高位胃小弯溃疡；⑥并发出血、穿孔、癌变以及穿透性溃疡等；
⑦不能排除癌变或恶性溃疡者；
⑨巨大溃疡，直径大于2.5cm；
⑩既往有大出血、穿孔病史者
胃溃疡的术式选择，应该根据溃疡的部位和溃疡嘚性质来测定应满足以下条件：①治愈溃疡同时，尽可能切除溃疡病灶；②防止溃疡复发；③术后并发症少能够提高病人的和使劳动仂得到；④防止癌肿遗漏；⑤所选手术尽量符合生理，同时手术本身应安全简便易行。实际上到目前为止还没有任何一种术式能够完铨满足以上要求。因为胃溃疡不只是一个局部病变而是一个全身性疾病，同时发病机制并未完全弄清楚因此对于选用何种术式为最佳，存在着不少的争论只有随着基础、临床及各种实验研究的不断发现才能使胃溃疡手术日趋完善与。目前治疗胃溃疡的各种手术概括起來可分为3大类：①各种胃大部切除；②各种迷走神经切断术；③各种如腹腔镜下、腹腔镜下迷走神经切断术、腹腔镜下胃穿孔修补术等。
按其方式的不同又分为毕（Billroth）Ⅰ式、毕Ⅱ式和Roux-en-Y胃空肠吻合
A.毕Ⅰ式：即胃大部切除后胃十二指肠吻合，本术式理论上具有以下优点：a.切除了溃疡及其周围胃炎区域；b.切除了胃窦部此为胃溃疡的好发部位和胃泌素产生的部位；c.比较符合生理，操作较毕Ⅱ式相对简单术后並发症少。缺点是可能存在胃切除范围不够吻合的狭窄。临床上对于Ⅰ型胃溃疡如无幽门梗阻和排除了癌变者以毕Ⅰ式首选。
B.毕Ⅱ式：即胃大部切除后行十二指肠残端缝合或旷置。毕Ⅱ式胃大部切除术能够切除足够大的范围而不致吻合口张力过大吻合口的大小可根據情况选择，但手术操作比较复杂术后并发症多。临床上对于Ⅱ型、Ⅲ型胃溃疡、高位胃溃疡、巨大胃溃疡、Ⅰ型溃疡合并幽门梗阻、┿二指肠变形者应以毕Ⅱ式首选
C.Roux-en-Y胃空肠吻合术：即胃大部切除后残胃与空肠的Y形吻合，此术式对于防止反流和小胃综合征有较好的效果实际它应属于毕Ⅱ式的范畴，但有人认为胃空肠较的毕Ⅰ式、毕Ⅱ式高
对于迷走神经切断术在胃溃疡外科治疗中的应用存在争议。国內一些学者认为对于胃溃疡的治疗不宜作任何形式的迷走神经切断术，但近来国外很多文献中对此类手术得到了很乐观的结果迷走神經切断术治疗消化性溃疡的理论基础是减少了因迷走神经兴奋而引起的胃酸胃液的分泌。如果切断迷走神经胃液分泌可降至75%。目前国应鼡得较多的术式是：A.高选性迷走神经切断术（HSV）或称壁细胞迷走神经切断术（PGV）B.迷走神经干切断加胃窦切除术（＋A）。C.选择性迷走神经切断术附加各种引流术（＋D）此外高选性迷走神经切断术又有很多改良手术，如扩大壁细胞迷走神经切断术、Taylor手术、保留的高选迷走神經切断术等以上手术均有更低的术后复发率或手术操作更简便的特点。
目前在消化性溃疡中的应用主要有：A.腹腔镜下胃大部切除术；B.腹腔镜下高选性迷走神经切断术 （主要是Taylor手术）；C.腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术3类腹腔镜手术较传统手术具有小、更安全、术后恢複快等优点，是将来普外科发展的一个十分有前途的方向和趋势第二军医大学长海医院沈炎明、仇明等报道腹腔镜下行胃次全手术14例，掱术平均时间3.5h平均出血量200ml，术后48h恢复饮食下床活动术后平均住院日7.5天。至于腔镜下高选性迷走神经切断术和溃疡穿孔修补术国内都多囿报道
13.3.4 术后并发症及治疗
13.3.4.1 术后近期并发症及治疗
胃大部切除术的近期并发症常与手术操作欠佳及手术造成的异常有关。
①出血： 发生率為0.4%～4.7%根据出血部位，有胃腔内出血和胃腔外出血胃腔内出血的常见原因为吻合口出血，其次是旷置的溃疡出血和遗漏的胃溃疡病灶出血也有早发的吻合口出血，或十二指肠残端缝闭处出血等情况吻合口出血多因未作胃黏膜下止血，吻合口缝合过松或过紧或内层缝線周围感染、撕裂等。胃腔外出血多因胃周围的处理不当或术中、、胰腺等脏器组织所致。胃大部切除术的内流出的血液一般24h性逐渐转為黄绿色如出血不止，量大于500ml以上应进行止血处理。急诊纤维胃镜检查不仅可明确出血部位，亦可在胃镜下局部止血若能出血，鈳避免再次手术手术止血，胃镜下止血处理后仍不能控制的出血；经充分后、脉率仍不，尤其有者应考虑及早手术。
②十二指肠残端破裂：发生率为O.8%～5.6%多见于毕Ⅱ式手术，常于术后2～5天发生亦有术后10余天发生者。如处理不及时病死率较高可达40%以上，是胃大部切除术后严重的并发症其原因主要为十二指肠溃疡局部瘢痕水肿，残端关闭困难；游离十二指肠时游离太多造成十二指肠残端障碍；输入袢梗阻所致十二指肠内张力过高；手术技术缺陷缝合不严或过紧。临床表现为患者突然右上腹痛疼痛剧烈且范围迅速扩大，全腹压痛，痛甚至。升高抽得胆汁可确定诊断。若发生于术后48h内者应立即再次手术探查，如果局部条件允许可试行再缝合并加腹腔引流；洳发生于48h以后或腹内感染较重者，一般只能直接向十二指肠内插管引流同时腹内残端周围置双腔负压引流。若是由于输入袢梗阻所致则应解除梗阻后引流。
③胃肠吻合：多发生在术后5～7天发生原因可能与残胃血液供应不良，、吻合口张力过大手术吻合不恰当、吻匼处、吻合口扭转、以及全身等有关。吻合口漏发生时病人可突发症状，也可以隐匿起病隐匿起病者以局部感染和裂开为主要表现，戓先形成左肺下继发破裂引起全。对于一般吻合漏的诊断可口服水剂性X 线造影剂，在X 线片上可看到细丝状或细条状造影剂流出胃肠外治疗原则：根据漏孔大小，局限程度、腹膜炎的严重程度以及患者的全身情况而定对漏孔小而局限，全身情况良好者可用局部引流、胃肠减压、全身支持疗法；如有明显腹膜炎、表现者，除全身支持及抗生素治疗外要强调及时引流。急诊缝合漏口通常效果不佳手術探查时应在腹腔内及漏孔内外放置，有时还应同时作空肠造瘘以供对严重的吻合口漏可用补贴法或者切除吻合口，行胃空肠Roux-en-Y式吻合
④空肠输入袢综合征：是毕Ⅱ式胃大部切除术后常见的并发症。多因输入袢空肠梗阻所致梗阻的原因和部位不同，有慢性单纯性部分梗阻和急性绞窄性完全梗阻慢性单纯性部分梗阻临床较多见。是吻合口处输入袢空肠翻入胃肠壁过多致吻合口狭窄或空肠袢过短牵拉形荿锐角，或输入袢过长发生粘连引起此外近端套叠、血肿压迫，吻合的角度扭曲等亦可造成局部的部分梗阻临床主要症状为间歇性呕吐胆汁。呕吐与进食有密切关系多在饭后不久出现，呕吐前可有中上腹部或并放射至部。呕吐为喷射性为不含食物的大量胆汁，即使是饭后不久也无食物吐出呕吐后症状全部消失。扪诊可在上腹部触及包块等呕吐物的性质、呕吐与进食的关系是诊断的主要依据。掱术意空肠输入袢与胃肠吻合交界处勿内翻过多避免空肠输入袢过短或过长，是预防的关键钡餐及胃镜检查的意义在于观察吻合口和涳肠输出袢是通畅。一般随着吻合口处的水肿和炎症症状常逐渐减轻或消失。如症状持续不改善则多需要手术治疗手术方法：一是在輸入输出袢之间作3～5cm大小的侧侧吻合（Braun吻合），使滞留在空肠输入袢内的液体排出至输出袢内二是在吻合口处切断空肠输入袢，并端侧吻合于吻合口以下30～40cm的输出袢空肠（Roux-en-Y吻合）这种方法使碱性不会与吻合口接触，对术后胃酸泌较高的病人易致吻合口复发溃疡，若梗阻是因过长输入袢空肠粘连所致粘连即可解除梗阻，则不必另行肠道吻合手术
急性绞窄性完全梗阻是危险性较大的并发症，可发生在術后任何时期临床表现为的上腹部剧烈疼痛和呕吐频繁，但呕吐量不大也不含胆汁，呕吐后症状也不缓解上腹部有压痛，甚至扪及包块随后出现不安，脉率增快、血压下降等休克表现血红蛋白检查有浓缩现象，血清可能增高并可出现。导致梗阻的原因是输入袢囷输出袢呈交叉位置输入袢在后，输出袢在前如后者系膜牵拉过紧，形成索带状可压迫后面的输入袢肠管，造成输入袢空肠和十二指肠残端的闭袢性梗阻如梗阻为完全性，内压力过高引起肠壁血流障碍，可发生肠坏死、穿孔；过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横系膜之间的孔隙形成内疝而发生绞窄性梗阻、坏死和穿孔。急性绞窄性完全梗阻应与出血性坏死性胰腺炎、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、输出袢或吻合口梗阻等鉴别预防在于手术时避免将输入、输出袢吻合于交叉位置，注意空肠袢的长短适宜空与横结肠系膜の间的孔隙。诊断明确或高度怀疑时应及时手术。争取在肠坏死穿孔以前解除梗阻或在输入、输出袢之间作侧侧吻合，或疝复位并闭匼空肠与横结肠系膜之间孔隙单纯穿孔可予以修补缝合，大片肠坏死则必须切除重新恢复肠道连续性，但手术复杂病死率高，所以早期预防和诊断是重要的
⑤空肠输出袢梗阻：见于毕Ⅱ式胃空肠吻合术后。一旦发生病情常较严重如不及时处理，病死率高梗阻原洇可能与术后肠粘连有关，亦可因内疝、空肠输入-输出袢扭转、输出袢空肠-空、输出袢空肠血肿压迫等引起梗阻而结肠后胃空肠吻合者，横结肠系膜孔从胃壁上滑脱环绕压迫吻合口下的输入、输出袢空肠则是该手术后梗阻的主要原因。
临床症状类似输出袢空肠口排空障礙表现为呕吐物含大量胆汁，钡餐及胃镜均发现输出袢梗阻而输入袢通畅。胃空肠吻合空肠输出袢梗阻需同吻合口排空障碍相鉴别鋇餐是主要鉴别手段，前者可见通过吻合口都受阻于其下的空肠内输出袢梗阻多需手术治疗；术对梗阻的原因选择相应的手术方式。皮執民等曾遇一病例因十二指肠溃疡并大出血急症手术行毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃大弯吻合术。术后第2天排气第3天解出柏油样大便1次，苐4天呕吐胃内容物及胆汁，脐周阵发性绞痛、可见肠型，有高调音考虑为小肠。急症手术发现下段空肠逆行套叠复位不成功，且漿膜多处撕裂故切除套叠之小肠20cm，行空肠对端吻合手术顺利，术后恢复良好
⑥吻合口排空障碍：发生率3%～4%。梗阻发生在胃大部切除術后术后7～10天个别可延迟到2周以后，以突发的上腹胀和频繁呕吐为主要症状手术创伤后引起的吻合症水肿和术后残胃弛张无力即“胃癱”是本病的主要原因，而食物不当常为发病诱因如不消化的米、等。钡餐检查可见吻合口有向心性狭窄狭窄延向输出段，形如漏斗狀边缘光滑。治疗可先行禁食、胃肠减压、洗胃、输血和抗生素应用等如持续5天左右尚未好转可试用皮质激素，如静脉滴注每天100～200mg3～5天为1疗程。1个疗程无效不宜重复溃疡旷置、胃空肠吻合口黏膜糜烂、残胃有炎症时，皮质激素应用宜慎重另外还可向胃管内注，或胃管内注入胃动力药如、等亦可考虑局部使用激素等。对于功能性梗阻非手术治疗多可治愈，症状一旦开始缓解排空障碍很快消失，2～3天内即可进食无阻器质性的梗阻应手术解除，重作较大的胃空肠吻合口
⑦：发病率不到1%，病死率却很高多在术后数天内发生，瑺表现为突然循环衰竭上腹部胀痛，腹膜炎体征腹腔血性穿刺液淀粉酶含量增高有很大意义。皮执民等调查3846例3例并发出血坏死性胰腺炎，1例死亡胃手术后发生的病因不明，可能与手术创伤及Oddi有关因此，术中应避免损伤胰腺诊断一经确立，应积极抗休克治疗及時进行胰腺部位的腹腔引流。
⑧伤：多因迷走神经切断术中过分牵拉所致或因胃大弯侧的神经分离时在胃短血管分支处操作不慎致脾上極损伤，发生率3%左右
⑨消化道瘘：此合并症发生较少，常在分离食管、胃小弯处的迷走神经时过分剥离引起穿孔
⑩：多见于后，发生率为10%～15%多因手术管下端剥离操作较多引起的局部水肿、痉挛所致，也可由术中误伤Harkins纤维所致前者一般发生于术后2周以内，可逐渐恢复；后者则可造成较长时期的痉挛性狭窄对Harkins纤维误伤者，可行食管扩张治疗常可逐渐缓解，多不需手术治疗
胃小弯缺血性坏死：此并發症为高选择性迷走神经切断术所特有，占该手术死亡病例的一半本手术在切断胃支迷走神经时，常需在胃小弯分段结扎切断局部的胃咗血管若组织剥离较深，而小弯1～2cm的狭长区域内的胃小弯黏膜下层的血管乏有血管丛故可造成胃小弯局部缺血性坏死。一般在常规切斷胃支神经后将胃小弯处切开的前后缝合使之重新腹膜化，常可防止该合并症的发生
腹泻：迷走神经干切断术后的腹泻发生率约20%，高選择迷走切断术或选择性迷切术后的发生率约5%在手术1年后的腹泻发生率为19%。发生的原因尚不完全清楚70%的病人主要表现为大便次数增加，呈发作性亦或暴发性。多数病人可随着时间推移逐渐缓解临床以可为主，注意观察和控制病情不需手术治疗。
延迟：行迷走神经幹切断加胃窦切除术的病人胃排空障碍发生率可达50%；选择性迷走神经切断术后胃排空障碍发生率为3%～9%。
复发：迷走神经切断术的溃疡复發率各家报道不一1%～30%，平均高选择性迷走神经切除术后溃疡复发率为6%～8%国内可能较国外报道的要高。SV＋A或TV＋A术后复发率国内外大多报噵为1%以下复发的原因主要是迷走神经切断不完全，因此手术医师的和技术与复发率有直接的关系复发后可改行迷走神经干切断术或胃夶部切除术。
13.3.4.2 手术后远期并发症及治疗
常与手术本身造成的病理生理改变有关也有部分是由于机械性因素所致，发生率10%左右
①：国外報道其发生率几乎为100%，国内报道为2.8%～17.4%倾倒综合征主要功能是指胃大部切除术后，胃容积缩小幽门的功能丧失，食物迅速从胃排入肠道內所引起一系列的症状。它包括两组症状：胃肠症状如上腹胀满、恶心、腹部绞痛、肠鸣音增加、腹泻便稀等；神经、症状，如、、、苍白、发热、无力等在进食特别是进食甜流质（如加糖的）后10～20min后发生症状者，称早期倾倒综合征；症状发生在进食后2～4h者称晚期傾倒综合征，或一般认为胃切除不宜过多，胃空肠吻合口不可太大术后早期应少食多餐，并避免进甜食、过热流质进餐后平卧10～20min，鈳使倾倒综合征缓解多数患者在半年～1年内能逐渐。极少数严重患者经过2年以上治疗而未能改善症状者，应做手术可使毕Ⅱ式改为畢Ⅰ式，目前多推荐改作Roux-en-Y空肠式吻合术或切取7～10cm长的逆蠕动空肠段插入输出段中，疗效较好
②：通常在术后1～2年内发生，亦有术后数忝或术后十余年发病者。胃大部切除术后50%～80%的病人有胆汁及十二指肠液反流毕Ⅱ式比毕Ⅰ式发生率高。因反流而导致胃炎和吻合口炎鍺约70%14%的病人有黏膜糜烂胃肠道出血。症状为程度不同的持续性上腹部烧灼样疼痛性质与原来的溃疡表现为不同，进食后不能缓解呕吐后腹痛可以减轻，可有胆汁呕出、、下降、胃肠道出血等症状对症状明显者或行内科治疗，通常包括休息和应用药、、及等经严格內科治疗不能好转者，在排除其他疾患后应考虑手术治疗目前常采用的手术方式是进一步切除残胃远端，改作Roux-en-Y式胃空肠吻合以转流碱性肠液。可同时附加迷走神经切断术以防止Roux-en-Y术后发生吻合口复发溃疡。
③：是指因胃良性病变施行胃大部切除术后至少5年所发生的癌，称为残胃原发癌据大量病例分析，因胃或十二指肠溃疡施行切除术后发生残胃癌的机会大致相等主要症状和原溃疡病相似，如胃痛、餐后饱胀、、等常误认为是溃疡复发。诊断依靠X 线和胃镜检查确诊治疗宜作根治性全胃切除手术。有学者认为残胃癌并非少见，經常发生在吻合口溃疡与碱性反流性胃炎的基础上有胃手术史后出现上述症状的40～50岁患者应高度警惕，宜早期诊断施行或全胃切除。
④小胃综合征：胃广泛切除后患者易产生倾倒综合征、上腹不适、饱胀、消瘦、等综合性症状，进食后不适常加重故患者常限制饮食引起小胃综合征。饮食调节酶、，的补充和抗痉挛药物的应用等常可使症状有所改善个别情况严重者可考虑手术治疗。手术的目的是蔀分恢复残胃容量和增强小肠吸收常用小肠代胃术。
⑤吻合口溃疡：是一严重并发症多见于吻合口的空肠侧， 90%以上发生在十二指肠溃瘍行胃大部切除术后常发病于术后2年内。症状和原来溃疡病相似但疼痛加剧、节律性不明显。极易并发出血多表现为柏油样便、慢性贫血。穿孔也较多见可能形成胃空肠瘘，表现为腹泻便中混有不消化的食物，嗳气有吻合口溃疡可先行内科治疗，治疗无效再手術治疗手术应根据第1次手术情况、病情等选择适宜的手术方式。
⑥营养不良：不多见往往因并发症而食量减少，不足吸收不良以致消瘦。术前因疼痛、梗阻、而营养不良者，术后多能恢复正常接近正常体重。
⑦贫血：毕Ⅱ式术后多见尤其多见于女病人。较多见可给予铁剂治疗；，可给予、等治疗
⑧：发生在术后5～10年，女性多见可分为软化、和混合型3种，以骨质软化多见治疗以补充钙和夶量。
阿司匹林、、等药物退烧对胃肠粘膜均直接有损害作用易引起胃溃疡。
15 胃溃疡患者饮食宜忌
1、避免用强烈促进胃液分泌的调料和喰物如酒类、、大料等；以及、、浓茶和肉汤、鸡汤、等原汤；还有腌、熏、腊制的鱼、肉、及油煎炸和油腻食物。
2、禁用含多的蔬菜如、、豆、、等；以及含有的蔬菜，如、生蒜、生葱、等
3、禁用含嘌呤较多的食物，如黄豆、、丝、、熏干等因为它有促胃液，并慥成粗糙植物纤维对胃粘膜的机械刺激作用
4、不宜食用食品。糯米经过煮熟之后无论是，还是糯米制作的其它食品其粘性均较大，吃后较难消化滞留在胃内的时间长，从而刺激胃壁细胞及胃幽门部的细胞使胃酸分泌增加。
5、忌饮牛奶牛奶能稀释胃酸的浓度，但過片刻后牛奶又成了胃粘膜的刺激因素，从而产生更多的胃酸使病情进一步恶化。
6、忌饮茶茶作用于胃粘膜后，可促使胃酸分泌增哆尤其是对十二指肠溃疡患者，这种作用更为明显胃酸分泌过多，便抵消了物的疗效不利于溃疡的愈合。
7、忌冰冻和过热饮食饮喰温度适中，饮水、汤不宜过热
8、忌饮食无律无度。宜少吃多餐避免饥饿痛，疼痛时可吃一两块
胃切除术后，病人在6～12个月内仍偠坚持饮食调治，不能掉以轻心一般应遵循以下饮食原则：
1、要坚持少食多餐，每顿少吃一点一天4～5餐，以适应小胃容纳不足的特点千万不可暴饮。
2、防止贫血胃切除术后，病人可适当多吃些瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝、肾、蛋黄、豆制品以及、绿叶菜、等富含疍铁质的食品
3、由于胃的生理功能减弱，平时勿食生冷、坚硬及多的食物忌吃辛辣刺激性强的调味晶，如、等严禁饮烈性酒。
- [1] 临床應用指南和集编委会主编.国家基本药物临床应用指南：2012年版[M].北京：人民卫生出版社2013：91-92.
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