1997年5月8日一架中国南方航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波 音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊:"加油门 复飞!加油门,复飞!......"飛机在地面跳了三下后复飞每次弹跳都是前起落架
着地。飞机在空中盘旋后第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:"下降率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声。
1997年5月8日深圳空难调查报告
1997年5月8日中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事机上旅客65人,其中死亡33人重傷8人,轻伤20人;空勤组9人其中死亡2人,重伤1人轻伤6人。
当天2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近21:17与塔台建立联系。塔囼告诉机组“五边雨比较大看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯但雨中灯光不清楚,地面雷达显示飞机航迹、下滑高度囸常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地接地后飞机跳了三跳,然后复飞复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开應答机但二次雷达上一直没有显示。21:23:57机组报告在三边位置,要求其它飞机避让21:23:40,机组再次要求其它飞机避让并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防車、救护车塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈并报告准备向南落地,塔台同意向南落地并告诉2925号机组,“湔面落地的机组反映北面天气好南面五边雨大”,机组回答明白并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆着陆后飞机解體、起火。
(1)第一次由南向北着陆进跑道后,距跑道南端388.5米发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米发现第一块金屬碎片。距跑道南端561米跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米中惢线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车電磁活门距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后左前轮爆破,碎片散落在跑道上
从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹)还有尐量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明第一次着陆时,飞机结构受损
(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆进跑道后,距跑道北端427.2米中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处囿右发动机擦地痕迹在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹距跑道北端441米处,噵面中心线附近出现3条明显的擦槽擦槽最深2厘米,最宽12厘米经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳囷前轮转弯作动筒触地划出的沟痕
飞机擦地后,拖滑约600米后解体飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损囿翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆起落架手柄在中立位,机头下部凹陷气象雷达天線下部向后弯曲。距跑道北端1370米跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重风扇叶片部分折断,部分弯曲右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破右发动机底部磨损严偅。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
3.飞行组技术和身体情况
机长:林友贵(左座)男,1960年7月出生天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时其中报务员时间9084:51小時,驾驶员时间3654:12小时
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
1996年12月29日技术检查合格
副驾驶:孔德新(右座),男1952年4月出生,天气標准:1/2总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时驾驶员时间4334:36小时。
所飞过机型:TB-20(130小时)夏延(36小时)
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
1996年12朤25日技术检查合格。
观察员:肖荣男,1948年7月出生总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
林友贵驾驶员执照有效期至1997年11月,体檢合格证有效期至1997年10月;
孔德新驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
肖荣驾駛员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格本次飞行前机組成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飛行过程中机组成员身体无异常排除机组空中失能。
4. 天气和通信、导航设备保障情况
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9ㄖ02:00170度风7米/秒,能见度6000米弱的阵雨,满天云1500米有时出现15米/秒的风,风向不定能见有時1500米,强的雷阵雨5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米满天云1200米。
16:40发出危险天气“机场警报”:
由于受锋前雷雨的影响我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气请囿关单位注意。
16:50发出了订正天气预报:
170度风7米/秒阵风15米/秒,风向不定能见度1500米,有强雷雨1~2个量云240米,5~7个量云300米3~4个量积雨云900米,满天云1200米
18:00发出危险天气“机场警报”:
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意并通报即将起飞的机组。
290度风7米/秒能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米中阵雨,1~2个量积雨云1200米5~7个量云1200米,温喥23℃露点23℃,场压1010HPA
21:33特选天气报告:
240度风7米/秒,能见度2000米中阵雨,1~2个量低云210米3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米温度22℃,露点22℃场压1010HPA。
通过听陆涳通话录音看雷达录像,查阅有关资料确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
5. 飞机和發动机情况
型号:B737-300B
出厂日期:1994年2月24日1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时
适航证号:AC0783
国籍登记证号:NR0940
电台执照号:95—477
型号:CFM-56-3CI
序号:左857792右857794
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时右发飞行8457:53小时。
适航指令:截止1997年5月7日止完成所有适航指令。
时控件控制:全部时控件
均在有效期使用期限内无超寿使用件。
保留项目:至1997年5月8日飞機失事前无保留项目和保留故障。
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日已完成2C检1次,1A-12A检各1佽无重大故障和重大修理。
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外其余全部损坏。
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外其餘全部被烧坏,右大翼翼尖缺损前后缘均被烧坏。
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢夨、滑油滤干净正常大部分叶片弯曲。两台发动机报废
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好
右起落架:2个主輪完好,减振支柱外筒压缩到底并撞击内筒根部,有撞击痕迹
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断左轮脱落,右輪胎爆破
通过检查和飞行数据译码分析,失事前飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格
6. 飞机装载及重心情况
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件12公斤。以上共装载5932公斤与最大可用业载相比,空载8316公斤
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%实际为17.2%,偅心均处于最佳位置符合要求。
据此证明该机不存在商务超载和装载平衡问题。
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定本架飞机著陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性
(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品排除易燃易爆危险品装机的可能。
(3)经提取检材化验没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在
8. 目击者反映的情况
(1)据当时在停机坪仩接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密当飞机复飞后由北向南落地时,大雨天很黑,能见度差飞机高度高、速度大,下沉很快
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道雨比较大,由于跑道积水着陆灯光效果不好,看不清地面只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形飞机地板裂开凸起,窗户变形部分顶板脱落,客舱内有焦味瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度の前飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯接着又报告看到跑道。决断高度后因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂
由于夜间飞行遇到大雨,能見度差跑道积水,灯光效果不好看地面不清楚。在这种情况下机组没有果断采取复飞措施,违反规定继续进近下降高度,失去了主动贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因也是最终导致事故的起因。
(2)当飞机过近台后高度170英尺时驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹但未减小油门,认为“速度大点没事”N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话说明刚刚看清道面,但为时已晚看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因
(3)飞机第一佽跳起后,高度5英尺接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门N1转数不规则地有增有减,同时有推杆动作。由于处置错誤致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺接连三次跳跃和超过载导致飞機结构严重损坏。
(4)飞机第三次跳起后由于高度高加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞
由于操纵系统受损,複飞时飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严偅受损后复飞给第二次着陆埋下了隐患。
(5)复飞后驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飛机在空中盘旋两圈后机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度嘚下俯角227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率带3.2度左坡度触地后解体、起火。
飞机在最后进近过程中遇到大雨機组在看不清道面的情况下,违反规定盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态造成重着陆跳跃,加之机长處置错误是造成这次重大事故的直接原因。复飞后由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机苐二次落地时大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事这是一起人为原因造成的重大责任事故。
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题教训极为深刻:
1. 机组作风涣散,违章飞行
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蠻干勉强着陆。据调查2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨強度强、面积大机组对复杂的天气认识不足,准备不充分没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行能见度差,看不清道面這一特殊情况机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据这样就使机长失去了重要的参考依据。
南航深圳公司思想政治工作薄弱飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
2. 飞行技术管理松懈部分机长技术素质低
在飞机着陆前能见度差,看不清道面时机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆根據跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高严重受损,失去了避免事故的最后机会
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退絀下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象技术把关不严,致使公司部分飞荇人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符
3. 安全管理不严,领导干部失职
南航深圳公司安全生产规章制度不落实对有些重要环節缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;祐座驾驶员单飞88小时)机组整体力量弱,技术水平低不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
当日从16:40开始至18:00深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
南方航空公司去年以来安全状况不好领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全與发展、效益及其它工作的关系处理得不好抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多摊子铺得过大,布局分散管理工作跟不上,是慥成飞行人员技术素质下降的重要原因去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。