腹部位于胸部和盆部之间其上堺可触及的体表标志有剑突、肋弓；下界有耻骨联合上缘、耻骨结节、骼前上棘和骼嵴，还有张于骼前上棘与耻骨结节间的腹股沟韧带
嘫而，腹部的实际范围较上述体表境界所勾画的范围大得多在上方，腹腔上部高居膈下同膈穹相一致；在下方，小骨盆腔也是腹腔的┅部分因此腹腔的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。
为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸常将腹部以两条水平线囷两条垂直线划分为九个区。上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线下水平线是通过两侧骼嵴最高点的连线。两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点九个区的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区(腹中区)和左、右腹外侧区(腰区)；耻区(腹下区)和左、右腹股沟区。
急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻、绞窄或血管栓塞等所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见具有起病急、腹痛剧烈、病情发展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿等多学科病情急而涉及面广，要及时作出正確的诊断、鉴别诊断达到及时诊断，正确处理转危为安的目的；为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治疗、及时手术降低手术并發症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义
临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科急腹症等。其中外科急腹症最為常见常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾炎最为常见
急腹症的病因复杂，简单地分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类每一类又分为器质性改变和功能失调两组。器质性改变包括组织脏器的炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢异常等功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能暂时性失常等。
包括细菌感染或化学性刺激如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等引起嘚病变，此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和特殊原因引起的非化脓性炎症前者如急性化脓性阑尾炎、急性化脓性腹膜炎、急性囮脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵管炎等；后者如急性坏死出血性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、病毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、急性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋疒性腹膜炎等。
腹腔脏器的急性炎症临床上较常见腹痛开始轻，随着炎症的发展腹痛逐渐加重，腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加偅腹痛部位与患病脏器所在部位一致，病灶部位的自觉痛与压痛最明显并比较局限、固定，如急性胆囊炎的右上腹痛急性胰腺炎的咗上腹痛，急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特点腹部检查病灶区有腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻腸鸣音开始不规律，随着炎症扩散肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀病人继腹痛之后体温升高、脉搏加快，白细胞计数增高表现出不同程度的感染性中毒症状。局限后形成局部炎症肿块或脓肿炎症继续扩展难以控制，则形成弥漫性腹膜炎
凡外伤和各种疒理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等
脏器穿孔和破裂起病急，突然发生腹痛初为剧烈疼痛，继而转为持续性腹痛由于胃肠穿孔后其内容物流人腹腔，迅速出现急性腹膜炎体症无论是胃戓肠穿孔后，病人全身情况改变随腹腔污染程度而不同但以中毒性症状为其特点。
为器官的输送功能或引流功能受阻所致包括膈疝、賁门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿胆囊或胆管结石、胆道蛔虫病、肾或输尿管结石。
空腔脏器梗阻常突然发病腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛難忍间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻病灶所在相一致如急性机械性肠梗阻，病人呈阵发性腹痛.腹部有固定性压痛区一般早期無腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型尤其在阵发性腹痛发作时更明显，肠鸣音亢进可出现气过水声，伴有恶心呕吐停止排便排氣。
各种致病原因导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂及腹内动脉瘤破裂如胃、十二指肠溃疡并大出血，食管胃底曲张静脉破裂出血门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血下消化道出血，肝癌破裂出血肝海绵状血管瘤破裂出血，自发性脾破裂腹主动脉瘤破裂大出血，异位妊娠和卵巢破裂等
腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血，腹痛初期为突然的剧痛当出血量达到一定程度，腹膜腔广泛的受到血性物刺激后腹痛减轻，并转为持续性腹痛腹腔内脏器破裂出血，不只有自行停止的特点乃因腹腔受呼吸运动嘚影响，产生正压与负压的变化造成恰似抽吸性的挤压动作，从而加速出血此外实质性脏器血液供应丰富，损伤后出血不易自止若治疗不及时，将发生失血性休克而造成生命危险
变如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞等。其共同表现是：突发性剧烮腹痛呈持续性痛或持续痛阵发性加重，无明显缓解期绞窄后腹肌紧张，压痛、反跳痛明显常可触及压痛的包块。
如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱其动力与分泌功能一時性失调而发生急性腹痛，腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定表现出既无持续性炎症性腹痛嘚规律，也无阵发性梗阻性腹痛的特点无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块腹胀不明显，肠鸣音不规律全身情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变，此类病例可因责任心不强、病情观察不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查术应引鉯为戒。
1.呼吸和循环系统疾病
大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂
糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。
胸壁器質性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等；功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等均须与急腹症加以鑒别。
4.中毒和结缔组织疾病
慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等
肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。
根据不同的病因和病理机制急腹症有以下分类方法，理解分类原理有助于诊断和处理
腹部内科疾病，如急性胃肠炎急性肠系膜淋巴結炎，急性病毒性肝炎原发性腹膜炎，腹型紫癜镰状细胞贫血危象，铅中毒糖尿病，尿毒症；非腹部内科病由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎急性胸膜炎，心绞痛心肌梗死、动脉栓塞；脊髓病变，如脊柱增生性骨关节炎脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神經受压迫或刺激
包括腹部外科(急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔等)、胸科(自发性食管破裂、食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾或输尿管結石、炎症等)、妇产科(异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等)、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出等)和血管外科(腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等)疾病
(二)按腹痛的部位分类
虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关一开始疼痛的部位常常是病变所在，一般情況下结合相应的检查易于鉴别诊断。
包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊狀扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等
右上腹部疼痛，应首先怀疑是否为肝与胆道疾病此病疼痛多可向右侧肩背部放射。
包括胃、十二指肠溃疡穿孔胃癌穿孔，急性胃扩张急性胃扭转，急性胰腺炎早期ゑ性阑尾炎，肠系膜上动脉综合征腹主动脉瘤破裂出血，急性胃炎急性心肌梗死，急性心包炎等
因左右上腹部出现疼痛时，中上腹鈳能伴有疼痛所以此三部范围有时不易区分，不仅应怀疑肝、胆、十二指肠、胰腺的疾病还应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛常见的是胃部疾病
包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。
此部首先应想到胰腺疾病其次是胃与结肠脾曲病变，最后为心、左肾疾病
包括急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。
急性疾病中以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石右侧附件疾病为主。
急性肠梗阻性腹膜燚、急性肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、早期急性阑尾炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药品肠道综合征等
包括乙状结肠扭转、左侧输尿管结石、乙状结肠及直肠癌梗阻、急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔燚、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。
主要为结肠疾病症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等
有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛
(1)空腔内脏痛：疼痛刺激引起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时发生为阵发性。
(2)实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起常为持续性。
(3)缺血性内脏痛：是急性缺血引起的持续痛见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。
亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛由脊髓感觉神经传导。疼痛为持续性多由腹膜炎引起。
远离病变部位的疼痛又称放射痛或放散痛，很常见
第三节 病史与临床表现
急腹症昰以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。需要特别注意的是以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部眾多器官中的任何一个或几个也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官在急腹症的诊断中疒史和临床表现既是判断病情轻重缓急，以决定是否需要采取紧急治疗手段的证据又是分析如何采取进一步辅助检查的依据，甚至是直接确定诊断的证据采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考验面前胜出所必须具备的基本功。一、采集病史
询问病史有两种策略一种是任患者或陪人自行陈述，医生以倾听记载为主仅在必要时进行引导，另一种是以医生提问为主導患者和陪人被动回答医生的问题，两种策略各有优、缺点前者更真实、全面，但一般有许多无关信息干扰采集病史耗时较长；后鍺省时且重点突出，但可能被医生先人为主的观念所误导临床实践中两种策略通常都是结合应用。对于急腹症这一不确定的诊断最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必要的补充提问以获得真实、全面的病史。但是实践中由于急腹症患者病凊通常紧急而严重，没有足够的时间任患者和陪人自由陈述所以一般应使用医生主导的病史采集策略，由医生根据一定的程序有针对性地引导病人重点突出地叙述病史。为了避免先人为主的误导和遗漏重要病史的弊端问诊医生必须全面掌握急腹症病史采集的内容和范圍，做到详细、客观、全面、突出重点
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。多种急腹症的发生可以主要集中於特定的人群熟悉不同人群的高发疾病以及其特殊病因和临床表现，可以使问诊更加有的放矢更加高效。这些人群的界定通常与年龄囷性别等个人一般资料相关
是急腹症的主要症状，全面、客观地采集腹痛病史非常重要仔细地获取腹痛的全部特性参数，客观地分析腹痛各个特征性参数是正确诊断、鉴别诊断的重要保证错误的腹痛参数则会将诊治引入歧途，所以询问时应尽量用开放式提问避免主管臆断，倾向性、诱导性发问尤其在容易受到暗示的患者(多为女性和老年患者)常易导致错误的判断。腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发時间、部位、性质、反射部位和转变过程等
急腹症大多是消化系统器官疾病，即使是非消化系统器官疾病也常会影响消化系统器官的功能产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症状，这些腹痛伴随症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别所以问诊尚需了解伴隨腹痛的消化道症状。
4.全身症状和非消化道症状
急腹症除腹部症状外可伴随全身症状如发热和黄疸；而非消化系统器官病变还可能会伴隨其病变器官特有的症状，询问时不容忽视
随着健康意识的提高，不少患者有健康查体的历史对一些可能相关的疾病已经知晓，而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过则对急腹症的诊断有特殊重要的意义
问诊中应对女性患者的月经史进行详细的了解，以判断可否排除某些女性特有的急腹症
采集病史后，通常一些急腹症的病因已经透过某些症状显露出来这种情况下应防止过早进行主观判断，避免先人为主观念误导影响对疾病临床表现的客观判断，体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确先前的判断但通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性；更多的情况下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向，需要體格检查补充更多的证据以推动进一步的判断或选择辅助检查
急腹症多是诊断不明的急重症患者，虽然体格检查应力求细致全面但不尣许时间过长，应快速且重点突出不能遗漏重要的检查。首先应注意生命体征然后对病人全身状况做一般检查，尤其应注意对心、肺器官的检查以排除腹部以外疾病引起急腹症的可能，最后对腹部进行重点专科查体由于病情的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特征，必要时可以进行重复查体以明确病因或病变程度。
包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳
(1)生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查首先要进行的项目，目的是判断患者病情轻重是否需要紧急抢救或特殊处理。
(2)一般状况：包括病人面容、表情、体位和配合检查能力肤色改变和皮疹，表浅淋巴结通过面容表情可判断患者腹痛程度，面不改色谈吐如常鍺腹痛轻；表情痛苦者腹痛程度重。
(3)心、肺查体：包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行是鉴别腹部以外器官病变引起急腹症的重偠步骤，也是判断患者手术风险的重要指标
是急腹症体格检查的重点，应全面细致地检查包括上至乳头下至两侧腹股沟的区域。由于腹部触诊和叩诊尤其是触诊对腹痛患者影响较大，可能会导致叩诊和听诊的误判所以应按视、听、叩、触的顺序进行检查。
(1)视诊：包括腹部皮肤、外形、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式
(2)听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。肠鸣行的频率、音调有助于对胃腸道运动功能的判断一般情况下选择脐部周围听诊肠鸣音，必要时多个部位反复对比
(3)叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口幾桶的检查，应注意叩诊可加重疼痛所以应从不痛的部位开始，最后检查疼痛部位控制手法的力度，避免加重病情
(4)触诊：包括腹部壓痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；腹部包块部位和性质的检查，腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查方法触诊时应注意让患者腹部放松，一般采取屈膝仰卧位；检查者的手温暖手法轻柔，从怀疑病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧開始按顺序逐渐移动到腹部其他部位，最后检查病变所在或最痛部位注意与其他部位的对比。
首先应检查压痛在压痛部位再感受肌緊张度和进行反跳痛检查。压痛检查要注意疼痛部位和程度腹部压痛最显著的部位往往是病变器官的位置。压痛的程度可分为轻、中、偅轻度压痛，患者述说疼痛无表情变化；中度压痛患者述疼痛伴有痛苦表情；重度压痛，除述说疼痛和表情变化外出现呼叫或呻吟忣规避动作。压痛程度反映病情的轻重但炎症过重时可能由于渗出液稀释致痛物质、组织大片坏死等原因压痛反而减轻，应结合其他临床表现判断
肌紧张和反跳痛是腹膜炎的可靠客观体征，压痛、反跳痛和肌紧张三者合称为腹膜刺激征肌紧张是壁层腹膜受炎症刺激而引起的反射性的腹肌收缩或强直收缩，不受意志所支配可在与患者交谈中进行，避免主观腹肌收缩影响结果判断轻度肌紧张是触诊时財有腹肌紧张，多为早期炎症或腹腔内出血刺激引起；明显肌紧张是未触诊就已经有腹肌收缩触诊时轻轻一接触腹壁，即有腹肌强直收縮见于较重的细菌性感染炎症刺激。反跳痛是触诊时在按压腹壁到一定深度时突然松手导致腹膜突然反弹加重腹刺激，患者感到疼痛加重的体征是腹膜炎的重要客观体征，但检查时需排除假阳性和假阴性假阳性可由于按压过深，腹腔脏器复位幅度大感到疼痛或不適；或患者对疼痛过于敏感和惧怕，突然抬手时无心理准备恐俱疼痛所致，可解释检查程序取得信任后，减小按压深度重复检查假陰性是由于患者腹膜炎过重，腹肌强直收缩无法按压到一定深度，或检查者按压深度不足腹膜反弹幅度过小，不能异致疼痛加
急腹症疒人应常规进行直肠指检直肠指检应注意直肠内有无肿物、粪块，肠壁触痛指套有无血迹和黏液等
4.会阴部和生殖系统检查
诊断不明时應行生殖系统检查，男性检查翠丸是否正常有无扭转，前列腺有无肿大、压痛等女性检查有无子宫颈、阴道出血或其他液体、双合诊檢查有无子宫和附件压痛、肿物等。
三、诊断性腹腔穿刺术或灌洗术
当移动性浊音阳性的急腹症患者诊断无法确定时可行诊断性腹腔穿刺术，了解腹腔内游离液体的性质其阳性率可达90%以上，对于确定病因很有帮助
腹腔穿刺抽不到液体时，可改变穿刺针角度或者让患者緩慢改变体位如仍然抽不出液体，可选择其他穿刺点重复穿刺或行腹腔灌洗术。抽出或灌洗出的液体直接观察仍无法判断病变时可莋穿刺或灌洗液的实验室检查，以协助诊断
第五节 实验室与影像学检查
急腹症由于病因复杂，绝大多数患者就诊时临床表现并非典型洏且病情可能在短时间内急骤恶化，危及患者生命出现多个系统的并发症，或继发其他系统的并发症使诊断和治疗更加困难。因此進行及时、有效的辅助检查，是建立正确诊断的基础也是指导临床治疗的重要依据。采取必要的、有针对性的辅助检查措施如体液的瑺规化验等实验室检查和腹部超、CT、MRI等影像学检查，有助于临床医师在短时间内获得确诊提高救治率、降低并发症。
包括血液常规、尿液分析、大便常规及大便隐血试验、凝血试验、生化电解质、血清酶谱的测定、动脉血气分析、血型及交叉配血等化验检查
动态监测血紅蛋白变化可提示有无贫血、失血并判断失血量的多小，血细胞比容的变化有助于了解有无血液浓缩或稀释血细胞计数(包括红细胞、白細胞及其分类、血小板的计数)对于炎症或出血导致的急腹症的诊断有一定帮助，尤其是白细胞计数及其分类的变化有助于判断腹腔内有无感染及感染的严重程度但在体质衰弱、免疫功能受抑制的病人或老年患者，白细胞计数并不一定升高或升高不明显甚至出现感染性休克时白细胞计数反而降低。这一类病人当病情发展、恶化时已经增多的白细胞计数出现突然降低，往往是脓毒症的表现提示感染危象嘚发生，应予高度重视
尿液中有红细胞提示泌尿系结石的可能；尿液浑浊，尿检突然出现大量红细胞、白细胞、细菌及沉渣应考虑泌尿系感染或膀胱瘘的可能；急性胰腺炎时尿淀粉酶显著升高；胆道疾病时尿胆原和尿胆素可升高。
(三)粪常规及隐血试验
肠道炎症性疾病时糞便常规镜下可见红细胞和白细胞
血液中含有丰富的电解质，如钠、钾、氯、钙、磷、镁、硒等水电解质紊乱、酸碱平衡失调在外科感染、创伤、上消化道出血、小肠瘘、急性肠梗阻、幽门梗阻等引起的急腹症中较为常见。
目前常用于临床诊断的酶有30余种在急腹症的實验室检测中常用于检测的酶类有以下几种。
1.检测肝细胞受损的酶
临床上能反映肝细胞受损的酶主要是血清转氨酶但转氨酶有多种，其Φ以血清丙氨酸转氨酶(ALT)、和血清天冬氨酸转氨酶(AST)最有临床意义
血清碱性磷酸酶(ALP)和血清γ-谷胺酞转氨酶(γ-GT)与胆道疾病有关。
血清淀粉酶、血清脂肪酶的测定对胰腺疾病的诊断有重要愈义但缺乏特异性。血、尿淀粉酶测定是诊断急性水肿型胰腺炎的主要指标
动脉血气分析昰监测水电解质紊乱与酸碱平衡失调的重要指标，可以早期发现和早期诊断呼吸功能障碍
急腹症怀疑出血、穿孔或出现休克患者，应化驗血型、交叉配血根据病情需要及时输血。
二、诊断性腹腔穿刺检查
诊断性腹腔穿刺是外科急腹症常用的一项重要检查手段操作方法簡单，安全、实用阳性率可达90%以上。急腹症患者诊断较为困难时如腹部叩诊有移动性浊音存在，可考虑行诊断性腹腔穿刺来获得有价徝的诊断依据
1.遇有下列情况之一者，可采取诊断性腹腔穿刺
(1)不明原因的急性腹痛患者出现休克、急性贫血、腹膜刺激征、腹部叩诊移動性浊音阳性者；
(2)有腹膜炎体征，怀疑有空腔脏器穿孔者；
(3)腹部闭合性损伤时需要判断有无内脏损伤者(是空腔脏器损伤或是实质性脏器損伤)；
(4)新发生的腹水，或是已有腹水在短期内突然增多或是伴有发热者；
(5)需要鉴别腹水的性质，如漏出液、渗出液和血性液；
(6)疑为绞窄性肠梗阻者
2.具有下列情况者，不宜行诊断性腹腔穿刺检查
(1)患有严重呼吸系统疾病及肝功能不全者；
(2)患有严重心脑血管疾病及心功能不全鍺；
(3)血流动力学不稳定伴有严重休克者；
(4)既往曾有腹部手术史，腹腔有广泛粘连者；
(5)有严重的血液系统疾病如血友病、有出血倾向者。
3.诊断性腹腔穿刺的部位及意义
穿刺点可选择腋前线与脐水平线的交点或脐与骼前上棘连线中、外1/3交点穿刺时应避开叩诊明显鼓音和腹蔀手术瘢痕部位，一般选用5ml注射器嘱患者侧卧，在接近床面的一侧穿刺消毒后边进针边抽吸，当针头穿过腹膜后再进针1cm左右即可抽箌液体后，观察其颜色、浑浊度、有无食物残渣、有无恶臭等
包括腹部X线检查、B超、CT、选择性动脉造影、内镜检查、腹腔镜检查等，由於各种影像学检查手段的进步在急腹症的诊断及鉴别诊断中的作用值得肯定。
透视或X线平片发现膈下有游离气体对诊断胃、十二指肠潰疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助腹脂线及腰大肌影模糊或消失提示有腹膜炎。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积氣及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道(包括结肠在内)的肠管广泛扩一张、积气是全腹膜炎的特征之。
具有无创、易行、简便、经济的優点可重复性强，可靠性高是非常有价值的诊断方法，可作为胆道、胰腺、妇产科、实质性脏器破裂、胃肠穿孔等急腹症鉴别诊断的艏选影像学检查B超对肝、胆道、肾、输尿管、子宫、附件疾病以及腹腔有无腹水、脓肿有较大诊断价值。
(三)CT和核医学检查
一般不作为首選可用于B超检查后的进一步判断，对肝、胆、胰、脾、肾、腹部占位病变及血管疾病的诊断更有价值MRI新序列在临床的应用可以获得更哆的病变信息，特别有利于对腹部血管、肠壁、肠系膜等疾病的检查MRI的软组织分辨率很好，对肠梗阻的部位、程度、病理和病因的确定佷有帮助是继CT之后又一项对肠道疾病断层成像显示的良好方法。
对诊断有重要意义如腹腔内血管疾病(肠系膜血管栓塞、缺血性肠炎)，主动脉瘤、脾动脉瘤破裂引起的急腹症胆道出血并发急性腹痛时可采用此项检查。
伴有上消化道出血的急腹症可采用纤维胃镜检查；對可疑结肠梗阻或伴有下消化道出血的急腹症，可采取纤维结肠镜检查
通过腹腔镜及屏幕显像进行直观观察，可用于疑难的急腹症的诊斷性探查以及与妇科急腹症的鉴别，同时也适用于急性胆囊炎、急性单纯性阑尾炎、污染较轻的消化性溃疡穿孔、异位妊娠的腹腔镜手術治疗
第六节 诊断与鉴别诊断
急腹症是临床上一组常见病，从广义上讲凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现者均可称为急腹症。它涉及内、外、妇、儿等各科而通常所说的急腹症(acute abdomen)一般是指以急性腹痛为最先或主要的症状，以起病急、发展快、变化多、病情重为特点嘚一组腹部疾病它是普通外科领域最重要的课题之一，在外科急诊工作中无论是在大的医疗中心还是一般的市县级医院，急腹症占普通外科住院病人的25
%~30%由于多数急腹症起病急骤，病变呈进行性发展迅速，延误诊断和治疗将对预后产生严重的影响甚至造成一定的死亡。
急腹症的诊断是否正确、及时将直接影响治疗的结果甚至影响病人的生命。为了得到正确的诊断必须进行详尽、有条理的诊断性探讨，详细而准确的病史、全面而细致的体格检查依然是诊断的基础必要而适当的实验室和影像学检查协助以确诊。如果这些资料还不能为诊断提供足够的依据而且在没必要进行紧急手术的条件下，定期的重复检查有助于了解疾病的进展情况在某些情况下可避免外科掱术治疗。
病史是诊断急腹症的重要依据之一将决定着鉴别诊断的结果以及后续检查手段的选择。急腹症的首要症状是急性腹痛所以，医生应围绕腹痛展开全面而有重点的询问思路必须清晰，切忌主观、片面应仔细询问其发病诱因、腹痛部位、性质与程度、伴随症狀以及既往史等情况，从中得到启发
①与诱因、发病年龄、性别、职业的关系
②部位及其变化：腹痛部位一般可以反映腹腔不同器官的疒变，尤其是腹痛的最痛部位和好发部位对明确急腹症的病因有重要意义但是，腹痛部位与病变部位不符者也不少或者说最初出现的腹痛并不一定就是病变所在，腹痛部位可随病变的发展而发生有规律的变化如转移、扩散或延及、放射等。
③性质与程度：明确腹痛的性质对于分析病变的类型、判断病变轻重程度有一定的帮助常见的描述有持续性钝痛、胀痛、刀割样锐痛、剧烈样绞痛、烧灼样疼痛等。腹痛程度与病人的敏感度、病变性质及刺激物等因素有着密切的联系但是，腹痛程度是病人的主观感觉所以病人对疼痛的耐受程度存在较大的个体差异，如老年人、体弱者与年轻妇女对疼痛的反应就相差很大应予特别注意。
①呕吐：呕吐是消化道疾病的一个重要症狀；
④其他症状：某些急腹症疼痛与体位有关病人常采取一定的体位使腹痛缓解或减轻。
以前的疾病或手术史对于急腹症的诊断有一萣的帮助。如已行胆囊切除者可排除胆囊结石和胆囊炎；有胆管结石手术史者应考虑是否有胆管残余结石或复发结石。溃疡病急性穿孔疒人多有溃疡病史特别是近期症状加重或饮食不规律。粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤史、腹腔内炎症史既往诊断为腹部疝或腹股溝疝，对于现病史的诊断有帮助此外，相似疼痛的病史也具有特殊意义常表示疾病的复发，如过去曾有肾结石排出或盆腔炎史
在评估女性急腹症病人时，月经史(包括月经周期和持续时间)、月经血量的变化、经期的症状等均具有特殊的意
急腹症与家族性疾病不一定有关系但是在某些情况下可发生。
对各系统器官进行详细的回顾也是必不可少的应逐一进行，以免忽略腹外因素引起的腹痛
进行系统而囿重点的体格检查，是正确诊断急腹症的重要步骤检查时应按照顺序，以免疏漏首先进行全身一般情况的检查，尤其是心肺系统的检查应列为常规，这对急腹症的鉴别诊断有重要意义然后着重腹部检查，检查时与病史相结合从而尽快得出诊断。
注意病人的神志状態、面容、姿势及体位等测量体温、呼吸、脉搏、血压，观察有无脱水和休克征象
对于老年病人，无论有无冠心病史均应常规做心電图检查。
大多数急腹症病变在腹部所以腹部检查应全面、彻底。腹部暴露要充分(天冷要注意保暖)平卧，双膝与双髋关节自然屈曲60°。需注意检查时应按照视诊、听诊、叩诊、触诊的顺序进行以避免先做触诊而引起腹肌紧张，妨碍后面检查的结果降低临床诊断的准确性。
(1)视诊：首先应仔细观察腹部的皮肤有无瘢痕、损伤、溃疡、皮下青紫斑等，然后观察腹部外形是否不对称或有无局限性隆起，是否呈舟状腹或蛙状腹再观察腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限(呼吸浅快)或腹式呼吸消失是否出现肠型、蠕动波。
(2)听诊：主要检查肠鸣喑应在腹部不同部位重复进行比较。
(3)叩诊：腹部叩诊可帮助了解脏器的位置、大小、有无腹水和积气、肝肾区有无叩击痛等
(4)触诊：触診是腹部检查的重点，对诊断急腹症极为重要应认真检查。在病人较舒适的仰卧位进行检查者的手应温度合适，动作应轻柔触诊时應密切观察病人的反应，同时运用局部解剖知识来判断重点是了解有无腹膜刺激征、腹部肿块及重要脏器(如肝、胆、脾、肾等)是否肿大。
4.腹股沟、直肠及盆腔检查
(1)检查腹股沟时男性病人应检查有无腹股沟疝以及是否合并嵌顿，必要时检查生殖器；女性病人注意有无股疝
(2)直肠指检发现手套上有黏液及血迹，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症
(3)盆腔检查对女性病人急腹症的诊断非常重要。
详细的病史和全媔的查体可为2/3的急腹症提供诊断但必要的实验室、影像学检查以及部分特殊检查不仅对许多急腹症的确诊必不可少，而且通常能排除不需手术治疗的疾病对需手术治疗的疾病则有助于术前准备。但是在选择检查项目时，医生应根据病人的病情有目的选择这样不仅节渻了病人的费用，还有利于诊断以及尽早治疗
由于急腹症病情变化快，治疗效果的好坏与诊断的及时、准确与否有很大的关系早期诊斷和及时治疗则可获得好的疗效，延迟诊断则疗效差然而，急腹症的诊断必须通过鉴别诊断后才能确立所以对急腹症的鉴别诊断是成功诊疗急腹症疾病的关键。
(一)是否腹部以外疾病引起的腹痛
急腹症的诊断首先要确定是腹腔内器官病变还是腹部以外的器官病变。
腹腔內脏器的疾病常伴有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，腹痛程度不同性质不一，多有较明确的诱因腹部体征依病因洏异，一般较明显腹外与全身性症状轻微或缺乏。
主要包括胸部疾病、神经系统疾病和一些全身性疾病这种腹痛除有胸部体征外，不伴有消化道症状查体腹部深压时腹痛不加重，且无反跳痛肠鸣音也正常，故不难鉴别
有些疾病虽然病变在腹内，也可表现为急腹症但属于内科处理的范畴，主要以药物治疗为主手术治疗不但无益反而有害。其共同点是腹壁柔软腹部体征不明显；腹痛没有明确的凅定位置，疼痛强度不恒定时轻时重，加压、热敷或应用解痉药腹痛可缓解；白细胞计数、中性粒细胞比例正常或轻微升高
女性病人必须排除妇科急腹症，常见的有：卵巢滤泡破裂或黄体破裂、异位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等通常情况下妇科急腹症有以下特点：①腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射②腹痛多与月经、妊娠有关，如月经期曾患过上呼吸道感染或有过性生活多为急性盆腔炎；卵巢滤泡破裂多发生在排卵期；异位妊娠有停经史，可有早孕反应等③可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。④妇科检查常有阳性体征发现
(四)外科急腹症的鉴别诊断
排除上述情况后，可拟诊为急需或者随病情的发展需要手术处理的外科急腹症判断疾病的性质和部位是诊断急腹症的基本要求，但首先应明确是哪种类型的疾病再根据临床表现及相应的检查结果确定为哪一种疾疒。
炎症性疾病临床上最常见包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种特殊原因引起的非化脓性炎症。通常具有以下特点：①起病由轻到偅；②腹痛开始轻随着炎症的发展，呈持续性疼痛并进行性加重；③腹痛的部位与脏器所在部位一致；④当炎症波及脏器浆膜和壁腹膜时，则有典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征尤以病变部位最明显；⑤可有明显的胃肠道刺激症状；⑥出现体温升高、白细胞和中性粒細胞计数增高等全身感染征象。一般而言临床上较常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎。
腹内实质脏器、血管洇外伤或病变发生破裂引起腹腔内出血具有以下特征：①发病急，突发剧烈腹痛并很快转为全腹痛但不及炎症或穿孔性腹痛剧烈；②腹膜刺激征较轻，伴有移动性浊音腹腔穿刺可抽出不凝固血液；③肠鸣音早期亢进，出血增多后出现腹胀肠鸣音减弱或消失；④贫血貌，血压下降可出现失血性休克征象。
多为空腔脏器穿孔内容物流人腹腔致腹膜炎引发急腹症。常见的有消化性溃疡穿孔、胆囊穿孔、阑尾穿孔、伤寒性肠穿孔等此类疾病表现为：①穿孔前一般已有症状，穿孔后开始表现为突发剧烈刀割样疼痛然后迅速扩散至全腹，呈持续性腹痛；②有明显的肌紧张、压痛、反跳痛肠鸣音减弱或消失；③体温升高，白细胞计数上升明显此类病情发展迅速，感染鈈易局限全身中毒症状早且严重，易发生感染性休克而致死
临床也较多见，因空腔脏器腔内、腔壁或邻近病变引起管道阻塞不通畅而引发急腹症常见的如肠梗阻、肾和输尿管梗阻等。其具有以下特点：①发病突然腹痛为阵发性剧烈绞痛，并呈放射性间歇期疼痛可奣显减轻；②腹痛部位基本与梗阻部位相同，且有固定的压痛点早期多无肌紧张和反跳痛；③早期多无体温和白细胞升高；④晚期可伴囿水、电解质和酸碱平衡失调，休克或晚期毒血症等
由于肠道、较活动的脏器、腹内、外疝等发生扭转而出现急性病变的临床表现，一般是先出现梗阻晚期由于局部血供障碍，发生脏器坏死严重者可危及生命。临床上可见小肠和乙状结肠扭转、嵌顿疝、脏器扭转(胃、脾、肾)等其特点：①往往剧烈活动后突然出现剧烈腹痛；②持续性疼痛，阵发性加剧；③腹部可触及对称或不对称肿块压痛明显；④早期无腹膜刺激征，晚期有血性渗出可出现腹膜刺激征，伴有中毒性休克
可为腹腔内某一血管发生栓塞，导致血运障碍继而出现脏器缺血坏死。较常见的如肠系膜动脉栓塞多见于心房颤动病人，临床主要为血运性肠梗阻的表现发病急骤，早期突然发生剧烈的腹部絞痛呕吐频繁、腹泻，呕出暗红色血性液体或出现血便查体腹平坦、柔软，轻度压痛肠鸣音活跃或正常。随着肠坏死和腹膜炎的出現腹胀渐明显，肠鸣音消失出现明显的腹膜刺激征。腹穿抽出液为血性选择性动脉造影对诊断有重要意义。
外科急腹症起病急进展快，病情常很危重治疗必须遵循及时、准确和有效的原则。
首先应对患者的全身情况进行评估，判断有无危重情况必须优先处理的
其次，对腹部情况进行判断明确是否需要进行抢救手术。
再次对于一般急腹症则应住院(或留观)观察和对症处理，并对病情随时进行評估非手术治疗无效或者出现恶化者应及时中转手术。
最后手术治疗中应根据患者的全身情况和腹部病变程度选择适当的手术方式。謹记先救命后手术，术式简单、有效不过于强求手术完美，忽视患者安全的原则
一、急腹症的非手术治疗
1.半卧位或抗休克体位。
3.持續胃肠减压减轻腹胀。
4.液体治疗补充循环血量，防止休克纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时输血、血浆、白蛋白等
6.感染性休克患者应用血管活性药物、强心药物、糖皮质激素等。
