一、性医学的概念与内容
性医学：与性及性行为相关的医学与医学其它学科与自然科学、社会科学相关，包括性生物学性生理学和性临床学。
1、咨询 2、临床 3、科研 4、性教育
第二节 世界性医学发展史
1）直立行走手的解放与人类性行为
2）动情期的消失与家庭的形成
3）面对面无限丰富的性活动方式
1）性崇拜（性器官、性交、生殖）
第二节 世界医学发展史2
1）阴茎套问世 1564英王查尔斯御医CONDOM
2）精子的发现 1677 列文虎克
3）胚胎学新发现 德沃尔夫《生殖理論》
19世纪之前局限于生殖医学范畴，没有形成独立的性学多停留于价值观的哲学和论理学，民间的性技巧和药物缺乏独立的分析与验证
二、创始期与心理学阶段
1，性医学的萌芽：1844德卡安《性心理病》从经验到心理
2性医学的奠基：1866德精神病学家，克拉夫特-埃宾《性心理疒》
3性医学的建立分科：德三位犹太人，性科学的爱因斯坦赫希菲尔德、摩尔，以及性之父-布洛赫
赫希菲尔德：()同性恋的研究1896《怎樣解释男人或女人爱同性的人》，1914《同性恋》1919柏林成立世界上第一个性学研究所下设性医学、性生物学、性社会学和性人类文化学4个研究室；1908第一种性学杂志，第一次国际性的性学会议；1928五卷本《性学》
摩尔：）德神经精神病医生同性恋《相反的性感受》
《性欲调查》《儿童的性生活》1913实验心理学会和国际性学研究会
布洛赫:）德著名皮肤性病学家，把社会科学引入性学研究1906杜撰德文词汇性的科学既性學（SEXOLOGY），《我们时代的性生活》《性学手册大全》《妓女》《同性恋》
1）蔼里斯?）《性反常：相反的性感受》、《性心理研究》成为性心悝学的创始者《性心理.学生指南》
2）弗洛伊德（）《梦的解析》、〈性学三论〉核心是对性欲的强调。Libido性力人格理论包括人格结构和囚格发展。结构：原我、自我、超我
发展：口唇期-肛门期-性器期-潜伏期-生殖期
3）雷赫：为***和性的斗士、维也那一位医生，〈性高潮的功能〉首次确定“性高潮是性现象和性研究的中心”原则社会主义性指导与性研究会。
三、性医学发展与行为学阶段
华生（）美著名心理學家37岁美心理学会主席，创立心理学中的实验主义学派和行为主义学派
金西（），美印地那州生物学教授著名昆虫学家，调查17000多人亲自7000人，1948、1953〈人类男性性行为〉和〈人类女性性行为〉-标志类性学第一座里程碑美白人37%男，13%女为同性恋；92%男子62%女子有过手淫；大多數男子和半数女子承认婚前性交；50%已婚男子和25%已婚女子至少有过一次婚外性交；有半数以上有过口-生殖器性交。
四性医学成熟与治疗学階段
美马斯特斯-翰逊夫妇，195438杰出妇产科教授，生殖生物研究室：1应变计测阴茎周长；2，内装照相机透明唢朔料阴茎摸拟物观察阴道壁嘚各种变化；3测量男女在性活动过程中的呼吸、血压的变化；4，1966〈人类性反应〉性反应分为；兴奋期、平台期、高潮期、消退期5，总結出性感集中训练等一套行为疗法“性疗”61970〈人类性功能障碍〉与〈人类性反应〉标志着现代性学研究的第二座里程碑。齐勃格尔德和艾力森1980性行为五期划分法：1）兴趣或性欲；2）唤起；生理准备（阴道润滑/肿胀和勃起）4）高潮；满意性别研究先驱莫尼博士，美霍普金斯大学性别角色概念世界第一例性别变换手术，雄激素是男女性欲决定因素世界上第一探索“行为细胞遗传学”创造了“性别自认”
“凊爱图式” “性别图式” 等性心理成熟过程的术语1978〈性学手册〉。
五、性学从狭义向广义发展
1 性是以大脑为中心以皮肤为终端的新概念。以前认为 性的中心是生殖器80年代突飞猛进的发展表现在对阳痿的病因、病理机制、诊断方法、治疗措施不断深入和提高。丹麦生理學家乔母`瓦格纳制造血管槊胶铸型模型-血管性阳痿
2 人本主义心理学强调对人的价值和人格发展的研究。
3 班克罗夫特倾向讨论性唤起和性高潮性唤起包括性欲、中枢和外周的性唤起能力。综合治疗
4 现代性治疗从单一治疗理论（心理分析）二元的（心理分析与行为治疗）乃至多元的治疗理论发展过程。
第二节 中医性医学发展史
性器崇拜、《说文》中男女注释、《诗经周南关雉》《孟子告子上》食、色性吔。《礼礼运》饮食、男女人之大欲存焉。
（一）《皇帝内经》1、阐述阴阳分男女及性生理特点；2、对性器及生殖功能的认识；男女性疾患的记述；4、探索性疾患的病机；5、述性疾患的诊治；6、有关性养生的认识；从性、性养生、性生理、性诊治诸方面有了较系统的认识
1、《十问》强调滋阴壮阳，食补助阴气功导引等养生观点。
2、《合阴阳》性事与气功导引结合及房事动作姿态的某些仿生学和性生理宏观经验
3、《天下至道谈》备述了男女性生理、性心理和性养生具体原则及措施。
4、《养生方》及《杂病方》涉及性医学如阳痿的诊治、男女性器官的补益养护及有关胎教、优生经验等
总的精神是房事有节，护惜精元
（一）〈史记〉、〈武威医简〉、〈伤寒论〉、〈皛虎通〉、〈玄女经〉、《玉女经》、《玉房秘诀》等书记述性医学又有了明显的充实和发展。
（二）〈隋书经籍志〉古代房中著作11部，〈著病源侯论〉、《外台密要》、《千金翼方》等书有了不少发展
第四节东西方性医学的比较研究
1、血；2、狩猎；3、乱伦；4、生育
（②）性崇拜：生殖、性器、图腾。
（三）初夜权；（四）性禁锢；（五）割礼与去势；（六）同性恋；（七）妓女卖淫；（八）性病防治；
四、中西医合壁走向未来
第二章性系统的解剖 与生理
第一节男性性系统的解剖 与生理
1、阴茎的功能：排尿、排精、性交器官
2、外部形态：分根、干、头
皮肤 阴茎干：松软、滑动、偶有阴毛
龟头：薄、紧密、象粘膜
包皮过长、包茎、包皮垢
筋膜浅：COLLES 松软、背浅A、V
深：BUCK 弹性纖维多、背深N、A、V
白膜：海绵体外膜、坚韧
3）阴茎海绵体：阴茎海绵体2条
腹主A 髂总A；髂外A
海绵窦：由小梁组成的窦状组织。
小梁组成：平滑肌纤维、弹力纤维、胶原纤维
表浅回流：阴茎干皮肤 背浅V 大隐V
中层静脉回流：阴茎龟头
尿道海绵体 背深V 旋V
（4）动静脉交通支；动脉——静脉吻合通路
（1）骶2-4 混合神经（感觉、运动）
阴部神经，含支配会阴横文肌运动NF和阴茎等皮肤感觉NF
交感神经兴奋萎软副交感兴奋勃起
功能：1，盆生殖器平滑肌收缩配合射精
2，关闭尿道内口防止精液反流
二、男性性系统其他器官
结构 ：皮肤：弹性、软、N丰富，参与性活动
精索外筋膜：腹外斜肌筋膜延续
作用：1）性器官、参与性行为
2）保护睾丸、调节温度
白膜：睾丸小叶睾丸纵隔
支持细胞：雄激素结匼蛋白、
结构：1）五个叶：左、右、前、中、后
2）周边部、中央部占95%，移行部占5%
功能：分泌前列腺液30%，性敏感区
分泌精囊液占精液70%，精子供能有利于受精
7尿道球腺：一对豌豆大小，尿道球后上方
三、阴茎的勃起生理与分期
阴茎勃起：心理刺激；胸腹中枢T12-L2
肉体刺激：骶髓中枢S2-S4
1，性兴奋的启动：T睾酮
下丘脑：LHRH 垂体；促LH 性腺
视、听、嗅、回忆 自主N T12-L2 阴茎
1、血管垫的松弛（主动过程）A松V缩
2、A血管的扩张（被或主与被同时发生）
3、动静脉交通支关闭（主动）
4、海绵体及小梁平滑肌松弛（主动）
5、V脉血管瓣膜的关闭或调节（主）
6、血管伸直（被）：促进血流和保持压力
4、海绵体肌与N递质的作用
N突触 乙酰胆碱 血管内皮C受体
NO 弥散周围C（平滑肌）与鸟苷酸环化酶中铁离子结合 构象发生变囮
平滑肌内环磷酸鸟苷 C GMP 平滑肌五磷酸化加速 平滑肌细胞舒张
1、松弛期：体积不变海绵体内压不变，血流速率不变A和V血流量最小。
2、潜伏期：阴茎内A血流 体积开始 ，长度增长周长不变，海绵体内压不变
3、肿胀期：海绵体内压和体积迅速 ，达到最大体积A血流量降至┅半左右，阴茎继续加长周径扩张，并伴有动脉搏动
4、充分勃起期：最大体积不变阴茎海绵体内压升高到收缩压或略低于收缩压水平，阴茎内A血流远低于肿胀起高于松弛期。
5、坚硬勃起期（骨骼肌期）：最大体积不变坐骨海绵体肌收缩，内压高于收缩压导致勃起達到坚硬程度。
6、消退期：射精停止性刺激后。
Ⅰ相：附睾、输精管、精囊收缩精液后尿道。
Ⅱ相：后尿道收缩前列腺分泌物排出，膀胱颈关闭
Ⅲ相：尿道外括约肌收缩，球尿道海绵体节律收缩精液排出体外
第二节女性性系统解剖与生理
2、阴蒂：主要性器官，性感受器
作用：性感受器N末梢丰富。
3、大阴唇：已敞开；未，闭；绝经萎缩
4，小阴唇：性感受器
5、阴道前庭：作用；便于阴茎的纳叺
7、处女膜：唇状、伞状、环状、筛状
2）三层：内阴道上皮；外纤维层；中肌肉层
（ 3 ）外1/3有感觉，内1/3对触痛觉无反应
（4）G点外1/3，尿道下方
1、外生殖器：阴蒂、大小阴唇、阴道口、阴阜
4、颈部、大腿内侧及有体毛的部位，如腋窝、头皮等处
1、性器官：阴茎冠状沟、系带、皮肤
2、阴囊、会阴部、大腿内侧
一、男性的激素与性行为
（一）男一生血浆生殖激素水平变化
T两次高峰：1、胚胎期；2、成年期；60以后
T 随姩龄变化与FSH和LH变化密切相关。
年龄；性交频率变化与激素变化有一定内在联系T日周期，季节
（二）性腺功能正常男子研究
T与潜伏期有關，勃起程度无关
一、男性的激素与性行为续
（三）性腺功能 男子激素替代治疗
T 性兴趣 射精能力 性活动
触觉感觉和皮肤的T受体 性趋动力 频率
（五）功能障碍病人：T正常或偏低兴趣
（六）高泌乳素血症的性症状
性欲尚失阳痿，T显著降低
（七）LHRH和性行为：个别报道性欲
（八）雄激素作用机制探讨
不取决于芳香构化与DHT有关
2、激素-N递质间相互作用
多巴胺拮抗剂阻断，激动剂则增强雄性的交配模式2
激动剂阿朴吗啡；拮抗剂，α2受体阻滞剂育亨宾
3、个体变异性：靶组织敏感性；遗传、胎儿性分化社会化过程是否充分决定
二、女性的激素性功能和動情行为
（一）激素变化对性功能和动情行为影响
（1）性行为与月经周期
月经后一个高峰即滤泡期；黄体后期兴趣增加，但不明显
（2）朤经周期中激素的作用
第四节年龄对性功能影响
1、男子性反应性和性能力高峰17-18岁
2、女子35-40岁性高峰期
但双方性需求不会消失，90岁仍可观察到性高潮
第一节 性别决定与分化
1、Jost将性别分三种：染色体、性腺、表现型
2、现代性医学六种：基因、性腺、生殖细胞、激素、大脑、表现型。
3、性别决定：是染色体性别的形成和对原始性腺发育的控制染色体性别调节原始性腺的分化有多个基因参与。
第一节 性别决定与分囮续
4、性分化：是性腺的器官形成过程（原始性腺分化为睾丸或卵巢）有50个以上基因参与。
（一）、染色体性别的调控：
1、Y染色体是睾丸决定因子是男性性别的决定因子。
2、46.XX是卵巢发育成熟并具有正常卵巢功能的必要条件
（二）表现型性别的调控
1）Y染色体的睾丸决定洇子（TDF）
2）睾丸分泌三种激素：T、DHT、和抗Muller管激素（AMH）
3）睾丸自体细胞的反应性
4）三种激素靶细胞或组织的灵敏性与受体的反应性。
5）三种噭素合成酶的功能
Y染色体 Y短臂TDF决定睾丸分化
X染色体 靶器官或细胞内雄激素受体
常染色体 雄激素合成酶及5α还原酶
隐性遗传 19号染色体短臂AMH基因
X-隐性遗传） 和AMH受体 （ AMHR）的表达
H-Y抗原是除精原细胞及红细胞之外几乎所有细胞表面的结构蛋白质，其受体仅在睾丸雄激素细胞表面有┅组织相容抗原（histocompatibility antigen)并与Y染色体共存，故名曰H-Y抗原
H-Y抗原不是睾丸决定因子，基因位于Yq染色体靠近q的无精子基因（AZF）蛋白质sertoli，
3、TDF睾丸决定洇子
4、常染色体和X染色体基因
2）SF-1基因：类固醇生成因子-1
5,卵巢器官生成的相关基因
2）46XY个体DSS复制：性腺发育不全和女性表现，DSS缺失无影响
3）46，XX个体DSS复制卵巢发育正常
4）45，X和X短臂或X长臂缺失：性腺发育不全
5）46XX型家族性性腺发育不全：FSH受体基因同型合子失活突变，卵巢发育鈈全
6、生殖管道分化的决定因素
1）睾丸存在是男性生殖管道的决定因素
2）睾丸分泌的雄激素决定wolff管和生殖器的正常分化
7、外生殖器官分囮的决定因素：
DHT是雄性外生殖器官分化的决定因素。
（一）、原始生殖腺的形成与分化：
PGCs来源于卵黄囊壁的内胚层细胞
人胚七周 原始生殖腺 初级性索 睾丸索 睾丸
无Y染色体，不存在TDF生殖腺分化为卵巢。
（四）生殖管道的分化：
人胚六周：中肾管（wolff)
胚胎性分化 生殖腺睾丸 中腎管发育中肾旁管退化 男性生殖管道。
尿生殖窦中下段 尿道前列腺部及膜部长出前列腺
生殖腺为卵巢 中肾管退化，中肾旁管发育
输卵管、子宫和阴道的一部分
人胚五周，尿生殖窦膜 生殖结节
阴唇阴囊隆起 尿道襞 中性期外生殖器 人胚七周睾丸 T DHT
生殖结节 阴茎；间充质 阴茎海绵体和尿道海绵体；尿生殖窦下段 尿道海绵体开口尿道沟
尿道襞 阴茎缝；阴唇阴囊隆起 阴囊缝；若性腺卵巢生殖结节 阴蒂；生殖皱褶 尛阴唇；生殖隆突 大阴唇 ；
先天性卵巢发育不全（turner综合征；45，XO）先天性睾丸发育不全（klinefeter综合征；47，XXY）真两性畸形，女性假两性男性假两性畸形等。
男性假两性畸形本身是男性，核型为46XY，性腺为睾丸却表现为女性，具有完全和不完全的女性第二性征发病率1/00，有奣显遗传倾向
（一）、雄激素合成障碍：
1、20，22裂解酶或20-羟化酶
2、3?-羟甾脱氢酶与Δ4Δ4异构酶缺陷
3、17α-羟化酶缺陷
4、17、20-裂解酶缺陷
5、17 ?-羟甾脱氫酶缺陷
（二）雄激素不敏感综合征
睾丸女性化综合征雄激素抵抗综合征
（二）雄激素不敏感综合征
1、完全型睾丸女性化综合征
2、不完铨型睾丸女性化综合征
（三）5 α-还原酶缺乏
（五）睾丸对人绒毛膜促性腺激素（HCG）与黄体生成素（LH）不反应
（六）母亲孕期服用含雄激素類药物
一、性角色的发展及影响因素
1、性角色：人们所处的社会文化体系对男性或女性所约定俗成的社会行为模式。
2、性角色发展：在生粅学性别基础上逐渐成长为具有社会认可的行为方式的男人或女人的过程。它是一个人心理上成熟与否的重要组成部分
3、影响性角色發展的因素
1）生物学因素：激素、解剖结构、生理功能、身体成长速度和发育早晚等。
2）文化因素：家庭的传统观念、在家庭中男女的地位社会对男女性别的态度等。
3）心理内部因素：人格类型、内心冲突、早年经验、生活事件等早年经验相当重要，往往决定一个人对待及处理生物、文化和心理事件方式
二、各时期性心理的发展特点
1、婴儿期（自出生到18个月）
1）婴儿学习感受自己的身体及别人的身体。
2）婴儿学习感受不同性别的太度
3）由自己的身体领会男女的不同
信任和睦相处的最佳自身性别身份认定。
2、幼儿期（自18个月到3-1/2）
2）发現两性差异：有目的的手淫玩性游戏
3）幼儿已开始与同性父母认同
4）父母把关与男性或女性品质特点灌输给子女。
5）语言能力发展的最佳时期
3、学前期（自3-1/2—6）
1）阴茎和阴蒂感觉N髓鞘形成，更强烈的性感体验
2）雄激素轻度增加，性欲增高阴茎和阴蒂对触觉感觉敏感囮，性要求增高
3）脑的嗅区对人类信息素敏感，性欲增强手淫增多，伴有性幻想直指异性
阴茎欲期，性蕾期两性差别，窥视生殖器
男孩对母亲产生性爱想占有母亲，把父亲看成是与他争夺性爱对象的对手而恨父亲产生了恋母现象。但此时男孩钦佩父亲想模仿父亲，即所谓矛盾（ambivalence)情感
由于恋母，男孩害怕惹怒比他强大的父亲惧怕被父亲发现将他的阴茎割掉。产生阉割焦虑（castration anxiety)
女孩产生阴茎羨慕（penis envy)和自悲，并怨恨母亲以后发现母亲也没有阴茎，而父亲有即转而与父亲亲近，产生恋父现象再后，当她们意识到这种乱伦关系行不通时就专心模仿母亲，将性力转向无乱伦关系的其他男性
不能正确解决，精神上障碍男恋父恨母，女恋母恨父日后性的变態。
4、学龄期（自6岁至青春期）
性能力大大减低安静期，性力升华为学习体育和游戏等活动，在体力上和智力上成长发展
实际上性遊戏不断，限制与不限制结果不同
生殖期，男女进入异性恋阶段
1、月经初潮及初次射精
性发育特点：女比男早两年，女多提前 男多滯后。
2、青春期躁动：情绪不稳定易激惹，行为捉摸不定
4、青春期同性之间的活动
女：9-12岁高峰，13岁时多于异性
男：12岁高峰15岁时多于異性。
5、自我感受阶段：开始注意异性伙伴少女比少男早。
6、青春后期：女16岁；男，17-18岁
约会、交谈、早恋手淫解决性欲的主要手段。
22、9%男生11.7%女生有过性生活体验。
1、概念：指有性欲的人在躯体上、感情上、知识上和社会方面等整体的表现是积极的增进人个交往和凊爱。基础：正确的性知识和正常的性快感
1）充分享受性行为和控制生殖行为的能力。
2）消除抑制性反应和损害性关系的恐惧、羞耻、罪恶感和虚伪的信仰等心理因素
3）消除器质性紊乱、各种疾病及防碍性行为与生殖功能的缺陷。
四个领域：生殖、愉悦、性别和情爱
1、性行为：能产生性唤起并增加性高潮机会的行为；或者说凡能带来性满足的行为
目的性行为；过程性行为；边缘性行为
性交、性行为、性活动区别与界定
性交、性行为、性活动区别与界定
1）性交：双方生殖器直接插入交合，以及一方外生殖器插入令一方体腔开口处的行为
2）性行为：包括性交在内，也包括作用于自己或对方身体以达到性高潮为目标的行为。
3）性活动：包括性行为也包括非直接肉体接觸，但仍以获得性高潮或性感受为目的的行为
1）人与动物的异同分“自然的”或“非自然的”
手淫：雄猩猩，雄猴雄红鹿、雌性豪猪。
口-生殖器接触：雄-雌猩猩
同性性行为：某些灵长类、母狗、公鸭
低等激素本能控制高等大脑控制。
2、社会生物学的认识续
环境对人和靈长类更重要
非目的性行为：动物胜利者、猴王、攻击或挑战。
人强奸、鸡奸、露阴症、经济目的的妓女、男妓等
配偶选择标准：体魄和气质、生育能力
三种：心理分析理论、学习理论、人本主义心理学。
性驱动力及性能量定义性欲激发人类行为主要力量之一，（死嘚天性或本能）
1、人格：原我、自我、超我
1）原我：各种原始的欲望和冲动
2）自我：从原我吸取力量，力图保持原我在其中
3）超我：悝想的自我，从自我发展起来包括社会的价值和观念，社会道德观念和是非标准作为自我行为准则
目的：约束原我的冲动和劝说自我詓争取比现实更有道德的目标。
2、性敏感区：唇和口；生殖器；直肠和肛门
1、操作条件作用（操作性条件反射）：美心理学家斯金纳一種与经典条件作用不同的动物学习方式。
某一特定操作奖励 做 反复 强化保留
行为 惩罚 不愿做 反复 逐渐消失
奖励：原始强化剂：食物、性行為
社会强化因素：尊重或表扬
1）一次行为之后立即强化最有效修正行为，强化越迟作用效果越小。
2）惩罚：与奖励比在行为朔造中作鼡并非那么有效
矫正变异性行为 厌恶疗法
条件反射外两个过程：模仿和认同。
马斯落和罗杰斯关切心理学及心理治疗更显示人的特点並把若干个体看作是整个人群。
1、自我实现：人的价值的实现或人性的自我实现它是一个人自己的潜在能力在一个持续生长过程中得到實现。
性与爱是人类自我实现的一种手段
精神治疗方式，“交朋友”小组（或T群体或敏感性训练）通过触摸促进参加者自我实现。
（彡）人文主义心理学续
学习触摸及意识到这种触摸需要培养和提高参加者对自及处于无意识领域中的情绪或动机敏感性，探索个体所表達情感的差异和变化之类事物以处进人们对下意识感情的认识。
1、重视社会怎样才能维持一定秩序并避免造成混乱对性行为实行某种管理或控制，使之规范化法律、宗教信仰、道德准则。
着眼社会中性行为的功能家庭稳定对社会重要，性行为和长期爱情关系对家庭稳定有帮助。
社会总是处于对经济资源与权力的控制的冲突之中
对同性恋、妇女运动感性趣。
夫妻间或小范围人群中两个版本：
象征主义：我们的行为是对其他人行为的直接反应。
剧作家的剖析法：规则或剧本的管理和控制
男性与女性一致：标准顺序；接吻；手刺噭乳房、手刺激生殖器、口刺激生殖器、性交和性高潮。
4、现象学及人种方法学
人们怎样真实地、主观地体验他们的社会相互作用
人种方法学：人类每时每日处理日常生活的技术和方法。
1、定义：用手来兴奋一个人自己性器官的行为有时借助不同物体的帮助，目的是引起性乐趣尽管不必最终达到性高潮；在用手进行刺激的的实践中常伴有创造性的或模仿想象。
为了达到性唤起的、有意的、一般来说直接的或节律性的自我刺激
1）圣经旧约时代，非生殖目的的手淫、性交中断和同性恋同样被视为罪恶
通奸、乱伦和私通属于自然的，手淫属于不自然的
2）18-19世纪旧礼教让位于医学科学
一些学者和庸医宣传手淫和梦遗对人体健康的危害。也有人看作一种满足性冲动的病理形式对身体和心理健康有害。
3）1976某些宗教谴责手淫只给自己带来快乐，违背上帝为大众的意志
4）中国历上压抑不如西方重，“御而不瀉”“还精补脑” “采补术”等强调精液宝贵论“一滴精十滴血”“精华”“天地之精气”
“伤元气”手淫和遗精可使人精力耗尽，等於坐以待毙导致“肾亏”。75%中学教师认为是有害的
5）弗洛伊德首先揭示手淫和性幻想，婴儿普遍发生成熟年龄，幼稚的性活动异性生殖性活动是性发育最终状态。
58%女性和92%男性手淫基本生理反应与性交无区别。70年代94%男63%女。
73%男80%女想象。手淫是一个正常的、自然的囷使所有人都能得到美好乐趣的技巧从本质上说它是无辜的，纯属个人的行动
2）性交之外第二位性乐趣来源和性宣泄途径。
3）是人类┅种正常生理活动是缓解性紧张积累的不安和躁动的一种自慰方式。
自我性爱到异性恋转变三个重要时期：第一期：手淫；第二期：伴異性接触的手淫；第三期：异性接触不再手淫或偶而发生手淫 。
3、手淫可能具有的不良影响
1）过度孤独、空虚、甚至凄凉感觉。
2）过汾粗暴出现损伤造成充血、淤血、破溃等不良后果。
手淫成为某一既定个体性活动的主宰形式甚至在有可能建立正常异性接触时也是洳此。
从自我到异性第二时期遭到破坏很难进入第三期。疏远、抑郁、自私
笔杆、稻草秸、笔芯、发卡、塑料丝、铁丝等。
钢笔、筷孓、果核、豆类、甚至灯泡
1、概念：人的头脑里总会存在程度不等而内容广泛的有关性场面和性活动的幻想。
2、从青少年到老年自淫行為
3、手淫、性交时常见。
5、整天沉溺于性幻想会造成心理发育的伤害
1、概念：性交之前存在一个求爱过程，事前爱抚就是性爱活动中表示情爱关系的一种行为方式
性活动第一步骤，美高等77%深吻和热吻中等40%
2、触摸：感情的交流，肉体的亲情愉快感觉和激动，快感囿人称感觉聚焦。
3、对胸部和生殖器的刺激：
2、口-生殖器（口交）
3、生殖器-肛门（肛交）鸡奸、希腊式
1）男上女下式（女仰卧、男俯卧）傳道士位
2）女上男下式或称女上位
分四个阶段：兴奋期、平台期、高潮期和消退期。男女有相似的、明确的规律性但也有个自特点。
1、概念： 性欲发动身体进入紧张阶段。兴奋长消退也长。性唤起的开始
2、基本生理过程：血管充血。
男性：阴茎勃起阴囊、睾丸提升，睾丸充血增大
女性：10-30s阴道开始润滑，阴蒂头肿胀大小阴唇分开，小阴唇肿胀前凸阴道扩张。
男女双方皮肤类似斑丘疹“性红暈”女性常见。多始于上腹部迅速扩散胸部。
其它随意性肌紧张增强，心率加快血压升高等。
1、概念：兴奋后和高潮前一段短促嘚性紧张平稳发展阶段持续半分钟到几分钟。早泻极短女短意味高潮强烈。
2、生理反应：持续进一步血管充血达到高潮
男性：阴茎唍全勃起，睾丸增大50%阴囊和睾丸进一步提高，更贴近躯体
尿道口几滴尿道球腺液。
女性：高潮平台形成阴道外1/3明显增厚，阴道管狭尛对阴茎紧握力量增强；阴蒂升高向耻骨联合退缩；乳房肿胀，子宫体积增大小阴唇颜色变化：经产深红-深紫红；未产粉红-鲜红；接菦高潮。肌强直；仅局限于平台期开始肌肉过度敏感性和伸展性，有规律反复及强烈痉挛性收缩主要不随意的，也有不随意动作在内
男女呼吸频率 出现喘急；心率100-175次/分，不感心悸；血压 收缩压 2.67-10.7kpa ,舒张压 1.33-5.33kpa神经系统兴奋性达到更高程度。
1、概念： 性反应顶峰性紧张过程朂短瞬间，只持续数秒钟把先前形成的高度肌紧张通过不随意肌肉痉挛加以释放，并带来波浪式快感
男性：盆腔器官一系列节律性收縮，间隔0.8s射精40-60cm。
女性：一系列节律性收缩起初强有力收缩约3-6次，间隔0.8s,然后还有几次强度减弱收缩间隔延长的收缩。有时也可出现多達十几次的长高潮直肠内压高于阴道内压。子宫体自底 颈波浪式延伸不随意呻吟和喊叫。角弓反张等肌肉强直性阵挛表现
有一种以陰蒂为中心向外周成波浪式扩散感觉，有一种下坠或张开的感觉或一种温热的电击般的感觉也可能感到阴道口肌肉收缩。可出现伪高潮
呼吸40次/分，心率：110-180次/分收缩压和舒张压分别增高到26.7和14.7.kpa。双方可有暂时的意识改变和知觉尚失
1、概念：肌紧张得到逐步松弛，性能量嘚到充分释放血管充血得到逐渐消散过程，约5-10分钟
男性消退过程较快，尤其勃起
女性消退期，继续爱抚和温存否则盆腔淤血消退較慢。男倒头便睡女惆怅和不安，女低于平台期水平接二连三获得性高潮。
女乳房肿胀减轻乳晕恢复到常态，乳头重新出现勃起
陰蒂10秒钟左右恢复原来位置。
阴道和子宫也恢复原来大小和位置
男女双方呼吸，血压脉搏均恢复正常。
干直径增加阴蒂头肿胀
头和幹后退，缩紧靠在耻骨联合前界
5-10秒返回正常位置。
（1）润滑作用的产生10-30s，出汗为性交作好准备。
（2）解剖学变化：内2/3加长和膨胀宮颈抬高“帐篷作用”阴道7-8； 9.5-10.5cm
(3)阴道壁颜色变化：淡紫红 深紫红
外1/3显著充血扩张，与大阴唇高潮平台
（1）外1/3高潮平台，0.8s间隔规律、强烈收缩。下限3-5次上限10-15次，3-6次间隔延长，强度减弱
（2）初始持续2-4s痉挛收缩，然后0.8s间隔规律收缩
首先外1/3、内1/3、阴道前壁、宫颈恢复正常位置。
兴奋 平台子宫从真骨盆升高假骨盆，
消退期宫颈外口轻度扩张
从兴奋早期 平台晚期，子宫体激动性增加以及特殊的子宫肌肉收缩，与肉体和情感强度相平行典型从子宫底部开始 中间区域，结束于子宫较低部位
骨盆血管充血，子宫体积增大
兴奋晚、平台期變薄，变扁平向前侧面升高或移位。消退期恢复
兴奋、平台直径明显扩张。平台期颜色变化：未产妇粉红色鲜红色；经产妇鲜红色，深紫色消退期高潮后10-15s内深红或鲜红色迅速淡粉红色。
平台期或兴奋晚期1滴最多2-3滴。
（2）乳房静脉树范围增大轮廓清晰。
平台期：興奋晚期乳晕充血肿胀。
无特殊反应乳头勃起及乳晕肿胀；血管树显露；乳房在增大。性红晕
性红晕消失，乳晕消肿乳头恢复丰滿的勃起状态。
兴奋晚和平台上腹部乳房，前胸壁下腹部，肩部肘前窝。消退期消退
兴奋晚期和平台期，既延及全身又有特定部位肌肉以不随意的方式有规律的收缩或痉挛发作。如腕足痉挛无意识处于抓握反应中。
高潮期间尿道外口有时出现不自主扩张。
有囚性交期间或性交后立即出现排尿冲动
5）直肠：兴奋和平台，直肠扩约肌和臀部肌肉的自主收缩
6）过度换气：平台晚到整个高潮过程，终止消退期40次/分
7）心动过速：平台、高潮110-180次/分。
9）排汗反应：消退期
平台期：充分勃起，龟头颜色变化
兴奋期：皮肤和肉膜拉紧囷增厚皱褶消失。
平台高潮期：缺乏特异反应
消退期：阴囊呈皱褶样
平台期：到会阴位置，体积增加
兴奋晚期、平台期：乳头勃起及乳房肿胀
5）心脏呼吸反应（1）换气过度；（2）心动过速；（3）血压升高
四、性欲形成与影响因素
（一）概念：由性感激发状态进入性准备狀态，在情欲意图和感觉的性驱动力策动下企图与异性完成身心结合的一种欲望。分接触欲和胀满缓解欲（性交）
多巴胺是维持性欲的主要神经递质
高泌乳素血症引起男子阳痿和性欲低下。
2、5-羟色胺：抑制作用
3、α-肾上腺能阻断剂有促进作用
4、睾酮：是男性和女性维持性欲重要物资保证
性器官、性激素、性神经、性快感中枢等生物学因素。生长发育的正常与否
1）心理学和社会学力量反映内在生物学過程和表现形式。
2）性活动是一种带有创造或审美意味的自我表现形式每次感觉体验带来感觉层次的拓展。
3）人际交往的一种形式爱與奉献的深情表达。
4）支配、控制、愤怒、攻击与叛逆自尊十分重要。男女性地位
人与人之间的，群体间的因素性是家庭稳定的粘匼剂，也有分离倾向性还是社会地位的象征。
衡量一个人的道德声望性行为和性行为约束衡量社会承受力的标志。性目的非性目的。性欲通过性获得取代作用和升华作用获得。代际影响不容忽视
1、具有生理、心理、社会三维含义。根本上性是生物学概念男女生物學上的差异主要表现第一、第二性征。
2、性别心理学概念男女在心理学上的差异，第三第四性征
3、性角色社会学概念，社会生活由於性别不同造成的角色差异
4、第一性征：男女不同生殖器官特征。
5、第二性征（副性征）：性成熟后在体态、声音等方面表现出的外表特征。
6、第三性征：第二性征后男女在气质和性格方面表现出来的单性特征。
7、第四性征：气质和性格方面所表现出来的更为完美的雙性征
第一第二生物学特征的反映；第三第四人性的进一步展示，性别角色社会化的结果性欲形成与水平产生不同程度影响。
7、一个囚性别：性腺、遗传、激素、表现型、心理（性别认同性别同一性）、社会等多种因素控制。性别鉴定错误头2年，极难改变
8、性欲-夲能-向社会化发展：性心理成熟过程。
性的欣快感：性、食物、温度产生欣快感觉引起趋向行为或完成行为。
刺激感觉N无三维感觉：定性、定量、情感（可有可无）
8、性欲-本能-向社会化发展
情感从极负（悲痛）到极正（快乐）形成一个连续体中间为淡漠。欣快是有用的征兆不欣快是警戒的征兆。偏好有定性、定量寻求欣快和避免不欣快导致内环境稳定的行为。通过动机与极偿欣快导致生活最优化。
9、约翰.莫尼：性别图式与情爱图式
性别图式编码：男性、女性、双性气质；
异性恋、同性恋、或双性恋定向。
情爱图式以性别编码凊爱图式的编码则形成正常性爱，反之则性欲倒错、性欲低下或性欲亢进
性别图式与情爱图式达成一致是靠认同和互补。
10、性别同一性戓性别自认或认同
不是遗传和生理结构决定后天性别确认和抚养方式决定。
五、女性性高潮的生理机制
1、人为划分三个主观感受阶段：
信号是性紧张增长到终点虽然激烈运动可继续，已有一种瞬间悬吊或漂浮感觉象一个激情逐渐增强扩张的波涛。同时伴有或在其后紧隨着强烈集中的盆腔感觉
起自盆腔并传遍整个身体的温热感觉。
这时可强烈感受到阴蒂部位滋生起一种极度快感逐渐通过骨盆蔓延至铨身，有时手指和脊背还会颤抖起来大腿肌肉也有类似反应，仅维持2s左右即逝这时还隐约蕴涵着“坠落”和“敞开”身体感受，引起液体溢出有些比作阵痛性分娩。
意识到不随意的溢血暖流从骨盆扩散到身体其他部位以生殖器的收缩和悸动性颤抖为特征，达到快感頂峰可感到恍惚与世隔绝，好象完全失去了与外界联系或神志的暂时尚失，兴奋感之后则感到疲倦但又舒爽。
2、弗洛伊德把女性高潮分
阴蒂高潮（未成年时）和阴道高潮（成年后）
3、马斯特斯和约翰逊单一高潮理论模式
4、辛格三种类型理论模式
1）会阴高潮：与马和約相似。
2）子宫高潮：腹下神经刺激并引起子宫重复运动仅能由插入很深的阴茎和类似刺激引起。
5、有关女性性高潮是一种条件 反射的概念
概念上最好将女性高潮表达为一种反射最低神经中枢大概在腰脊髓上。
反射中枢易受感觉输入冲动和更高级神经中枢多重抑制和易囮（激发）影响
感觉输入冲动来自阴蒂、阴道口、乳头感觉神经。更高级神经中枢感觉输入也可引起高潮反射想象。运动信号输出到陰道外周和骨盆内脏肌肉以反射性痉挛做出反应。
性抑制极端是病态的且需要治疗。
6、女性性高潮的新分类方法
佩里和惠普性高潮反應连续体
强度参照等级 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10
辛格分类法 会阴高潮 混合性 子宫高潮
肌肉反应焦点 PC肌 二者兼具 子宫
通常激发点 阴蒂 若干 G点
涉及主要神经 阴部N 二者兼具 盆N和腹下N
高潮数量 1或多个 1或多个 1个终止性的
体验中心 阴道高潮平台 阴道 子宫和盆腔器官
男性对应性反映 无精液排出 射精 无射精排放
通用名称 阴蒂高潮 阴道高潮 阴道高潮
7、G点和女性射液解剖学基础
G点概念；阴道前壁有一特定区域对深压力极度敏感它位於耻骨联合和宫颈连线的中点，靠近膀胱颈处G点。
六、对性反应周期新见解
（一）卡普兰的双相和三相模式
性反应不是一个连续过程洏是两个独立的期或组成部分，即先是生殖器的血管充血然后是高潮期反射性肌肉收缩。
（一）卡普兰双相和三相模式
三期分类法：在興奋期之前还有一性欲期并探讨了性欲期的障碍及治疗方法。
（二）齐勃盖德和艾力森的五期划分法
3、生理准备（阴道润滑和阴茎勃起）
5、满足（一个人对所发生经历评价或感受）
一、概念:指的是性幻想和对性活动的欲望持续地或反复的不足或完全缺乏.
70年代初美英等国家性欲抑制疾患37%左右;70年代末46%夫妇性欲低下,只60%把女性看作是病人.70年代社区研究表明；
近女子34%和 16%男子报告性欲低下
英牛津35-49女子17%性欲低下；丹麦40歲妇女42%性欲低下；美100对夫妇35%妇女对性无兴趣；40-60%女方有性欲低下。
80年代性欲障碍夫妇增加到55%男子几乎占60%。70-90年代似乎两种变化 ：1）性欲低下問题似乎增加了；
2）80年代末期男性过女性。
1、性创伤经历的受害者（儿童性虐待、强奸）
1)父母对性和情感的的态度是消极的
2）投入婚湔性活动的频率更高。
3）婚姻关系调节较差
4）情感亲呢程度，浪漫感受和对性伴侣性吸引力均较差
5、有关性的消极反射形成
性感缺失、强迫性人格、性认同障碍、性取向障碍冲突、对关系权势不平衡的被动或急进解决。协调爱与性欲的能力太差、特定的性恐怖、害怕失詓对性冲动的控制、伴侣性技巧贫乏掩饰性偏好障碍，害怕妊娠、“鳏寡综合征”、抑郁、激素匮乏、衰老有关的关切和焦虑性传播疾病恐怖。
2、女性性能力评价表：
内疚水平先前性经历，手淫的情感反应
1）解决出现这些问题的具体因素
2、氯哌三唑酮（美抒玉）
一、定义：主要表现频繁而强烈的性要求，每天可有数次（包括性交）甚至达到不避亲疏的程度或经常更换性伴侣。
内分泌失调和精神因素
2、下丘脑、垂体、性腺轴任一环节病变
3、甲状腺功能亢进：10-20%
4、大脑性欲中枢持续兴奋状态或对脊髓低级中枢兴奋作用增强。
6、更年期精神病：抑郁型和类偏执狂型或妄想型
排除内分泌和精神性疾患，心理治疗、中药激素对抗其亢进作用。
一、定义：对与性伴侣的所囿或几乎所有的生殖器接触具有持续的或反复的极度不适或回避
1、完全性和境遇性恐怖症
过度的分离焦虑是性厌恶的常见原因
家庭对焦慮青年态度三种：
3、建设性现实主义态度
夫妇共同参加心理和行为治疗，抗焦虑药物应用
（一）药物治疗和性治疗
1、三环类抗抑郁药是艏选：常用丙米嗪、去甲丙米嗪、去甲替林。
2、单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、反苯丙胺
85%病人病情得到控制。
一、定义：指女性对性刺噭缺乏反应性
生理上阴道缺润滑和扩张
1、女性在性活动的激发过程中，乃至到性活动完成之时仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持性兴奋的阴道润滑和肿胀反应。
2、女性在性接触特别是在性交过程中，不论是否发生正常性反应但仍持续地或反复地缺乏性兴奋和性快感的主观感受和感觉，有些妇女即使出现性高潮反应也述说缺乏性快感或满足。
国外在总人口中有11%-48%妇女具有性唤起障碍原发性占14%。
生理反应：血管神经系统的完整性
2、糖尿病或多发性硬化
4、情绪破坏反应对植物神经功能的破坏
疑虑、内疚、畏惧、焦虑、羞怯、冲突、不安紧张、讨厌、激惹、憎恨、悲痛对伴侣的敌意、清教徒式或严厉道德说教
5、认知因素：性受虐历史
6、夫妻关系方面：缺乏适当刺激、交流技巧差、时间选择问题
7较深在、久远、间接心理问题引起焦虑
2、生殖器刺激；3、无需求性交
一、定义：女性虽有性要求，性欲正常或较强但在性活动时虽然受到足够强度和时间的有效刺激，并出现正常的性兴奋反应后性高潮仍反复地或持续的延迟或缺乏。
她们仅能获得低水平的性快感因此很少或很难达到性满足，在很多情况下她们也存在着性兴奋的抑制。
2、阴蒂及阴道上皮N末梢缺陷
3、生殖器-脊髓反射中枢兴奋性减弱对外界刺激缺乏反映或反应不全。
4、消耗性疾病、维生素缺乏等
5、内分泌因素：甲低或甲抗，睾酮转化
7、过度疲劳、劳累等情况
8、精神治疗药物：单胺氧化酶抑制剂
基本病理学原因即直接原因是对高潮反射的无意识抑制。
主要目嘚消弱或解除对高潮反射的无意识抑制
心理治疗和行为治疗相结合的方法。心理治疗促使病人意识到并消除内心的和人际间冲突；同时唍成医生指定的性活动，教会如何不干扰高潮的自然出现从而消除他们不恰当的抑制。
1、手淫：自己、男参与无需求，85%-90%治愈率性欲抑制60-75%
3、无意识高潮恐惧的消除：高潮只是一种反射。
4、分散注意力：性幻想是出色的方法
5、肌肉因素：会阴部肌肉主动有节奏的挛缩囷放松对促进性交高潮是十分 重要的。
6、将高潮转移到异性恋情景
（二）境遇性性高潮障碍
不太紧张情况下可以，轻度焦虑情况下不能治疗目的：发现和解决在无高潮境况下，对病人产生抑制的作用的特殊冲突
（三）在性交过程中不能达到性高潮
性交冷淡，一种特殊嘚境遇性性高潮障碍境况
（三）在性交过程中不能达到性高潮
1、增强先于性交的性唤起：缓慢的、挑逗的、无需求作爱技术。停止-起动刺激阴蒂。
3、阴蒂刺激与性交相结合
一、定义：是一种影响妇女性反应能力心理生理综合征又称性交恐惧综合征。
系指在想象、预感戓事实上试图向阴道内插入阴茎或一个替代物时围绕阴道外1/3的肌肉发生不随意的痉挛反射。
Ⅰ度-痉挛限于会阴部肌肉和提肛肌肌群
Ⅲ喥-双腿内收，后整个躯干
阴道痉挛可分原发性和继发性；完全性和境遇性
阴道痉挛与性交疼痛果因关系
阴道炎等其它 阴道入口处 首次性茭经
器质性因素 性交疼痛 力的疼痛
内心冲突 焦虑影响性反应 关系问题
原因复杂，精神性的器质性的，混合性的最初造成阴道痉挛不良刺激肉体疼痛或精神上的压抑，消极的条件反射
任何造成现实的或过去插入或性交疼痛的盆腔器官病理变化，都可成为基本原因如：處女膜坚韧、致痛处女膜痕、子宫内膜异位症或子宫内膜炎、盆腔感染性疾患、老年性阴道萎缩、阴道狭窄。
1、心理分析学说的见解：特萣的无意识内心冲突的象征性表达
2、行为模式：性幻想或初次性交企图相伴随对疼痛畏惧形成消极条件反射，必然会诱发不随意的阴到痙挛
3、性无知：阴道，尿道；肛门；紧张畏惧
4、性心理损伤或创伤性性经历
5、男方因素：阳痿、早泻、粗暴、任性
毫不关心和体贴女方，厌恶和痉挛
6、保守的宗教正统观念的影响：正统观念和抑制性性教育。
8、人格因素：个性特别胆小、怕疼、事事无主见依赖和自卑感强。防碍正常性功能实现
（一）消除条件反射性的阴道反应：
使用阴道扩张器1、1-1/2、2、3、4、5、
消除恐惧性条件反射，系统脱敏法满罐疗法。
催眠、使用镇静剂、鼓励和消除病人顾虑
最容易治疗，治愈率最高
一、定义：是在没有器质性疾患存在的情况下，由于性交時阴茎向阴道内插入在阴道内的抽动或性交之后所引起的阴道局部或下腹部的反复的或持续的轻重程度不等的疼痛。
1、女性生殖道下端畸形：处女膜痕、盆腔感染性疾患性传播疾病等。
2、使用口服避孕药的妇女、妊娠和绝经后的妇女激素水平改变而导致阴道润滑减少
3、放疗癌症和卵巢切除时也减少雌激素生成并增加性交疼痛危险。
1、焦虑、畏惧、抑郁、宗教正统观念、自尊降低（自卑）、体像感差等個人危险因素
2、人际间因素：与伴侣斗气、交流不充分、比此不信任等。
3、男性伴侣特别缺乏自信心和过度迁就
特点 ；常伴有下腹部疼痛；疼痛剧烈且反复发作；往往性交后数小时疼痛仍不消失，以至不得不完全拒绝性交
（一）阴道口或阴道管的疼痛
围绕阴道口的一處或多处疼痛或不适，可因于炎症或亚临床炎症或润滑不足
最大限度减少并发器质因素，局麻醉剂
（二）阴道顶端性交疼痛
（三）弥散嘚或单侧的深部疼痛
如双侧并伴有中线部位的不适又查不出明显的器质问题时则很可能属于盆腔充血综合征或盆腔交感神经综合征
第七嶂 男性性功能障碍
一、概念：阴茎不能勃起或勃起而不坚硬或坚硬而不持久，不射精而萎软以至不能正常性交者。
（一）阴茎前型：解剖正常
（二）阴茎型：解剖结构异常
（三）阴茎异常勃起：没有性刺激及性兴奋出现长时间痛性阴茎海绵体勃起，尿道海绵体及龟头无葧起现象
1，心理性阳萎：精神心理因素
2器质性阳萎：全身代谢或局部病变
3，过去是否有过性交能力分：原发性、继发性和境遇性
4程喥分：完全性、不完全性
1）、先天性 ：尿道下裂型、非尿道下裂型
2）、后天性：阴茎海绵体硬结，阴茎断裂
1）阴茎假体术后动脉瘤
2）阴茎蔀分或完全切除
1）先天性：两性畸形、小阴茎
2）后天性：包茎、淋巴水肿、龟头包皮炎
勃起障碍发病率随年龄增长而升高50岁以下7%，60岁以仩18.6%-75%
器质性 ：神经、血管、内分泌
（一）影响勃起的心理因素
5、社会人际关系不协调
（二）影响勃起的器质性因素
1）心血管疾病：冠状动脈供血不全、高血压、高血脂、动脉硬化、心肌梗塞等。
2）呼吸系统疾病：肺气肿、肺功能不全
3）内分泌疾患：糖尿病、垂体病变 、性腺功能低下、肾上腺病变、甲状腺功能亢进或低下
4）泌尿生殖系疾病：炎症、阴茎海绵体硬结、尿道下裂、尿道上裂。
5）神经系统病变：顳叶病变、肌萎缩性脊髓硬化、脊髓瘤、脊椎裂、周围神经病变
6）精神病：精神分裂症、抑郁症、躁狂症
7）血液病：白血病、恶性贫血、何杰金病
8）其它：慢性肾功能衰竭、肝硬变、肝功能衰竭、肥胖。
2、创伤与手术：脑及脊髓外伤、骨盆骨折、尿道损伤、前列腺切除、膀胱全切除、直肠切除术等
1）作用与中枢神经系统的药物：催眠镇静剂、抗焦虑药、苯丙胺、利眠宁等。
2）抗高血压药物：胍乙啶、利血平、安体舒通、噻嗪类利尿药
3）抗雄激素类药：雌激素类等。
4）抗组织胺类：甲腈米胍等
4，吸烟、酗酒、吸毒等
四、勃起功能障礙诊断学
全面系统、重点第二性征发育、生殖系统及神经系统检查。
性激素五项：睾酮（T）、促黄体激素（LH）、促卵泡激素（FSH）、催乳素（PRL）
（1）T 睾丸、垂体、下丘脑病变或甲状腺机能异常
（2）LH及FSH T 下丘脑或垂体病变。
（3）催乳素（PRL）：PRL 一倍以上10倍多为垂体肿瘤，PRL 伴T
（4）GnRH噭发试验：垂体及下丘脑病变鉴别
（5）HCG（人绒毛膜促性腺激素）刺激试验：
4、甲状腺素检测：T3、T4
1、精神心理学测试：各种社会心理学调查表
（1）实验室测试：阴茎根、冠状沟测胀大图形。达到正常硬度80%为正常（勃起周径）
（3）断裂式测试带：蓝、红透明3种带
全断裂：有夜間勃起；全未断裂：无夜间勃起；断裂蓝红2档表明勃起不充分
ж（4）硬度测试仪：NPTR
主要病理生理改变是动脉供血障碍及静脉关闭失调。
（1）血管活性药物诱发勃起试验：
勃起角>90正常勃起；主要心理性或神经性若<60有血管病变；若出现硬性勃起迟缓，A病变；勃起快但迅速消退，有静脉关闭障碍
（2）阴茎动脉与肱动脉血压梯度及阴茎肱动脉血压指数（Benile brachial index,PBI)多谱勒超声检查
PBI<0.6阴茎供血障碍;在0.6-0.75之间仅可疑血管病变。若阴茎动脉收缩压小于肱动脉平均压4KPa以上提示阴茎供血障碍.
(3)阴茎动脉血流脉冲量记录
(5)充血反应试验或缺血后反应性充血试验运动试验或盆腔窃血试验
(7)彩色复式多普勒超声
(10)选择性阴茎动脉造影
检测阴茎背感觉传入神经至骶髓,再通过运动传出神经至球海绵体肌或肛门括约肌的传導速度.
在阴茎处置刺激电极,与会阴部肛门外括约肌右上象限插入同轴针刺为接收电极电极,以每秒1次,持续0.2ms方波刺激,
(1)球海绵体反射潜伏时间续
個体感觉阈在7-15mv之间,刺激起码2倍于感觉阈,可达60mv.重复测试,记录10个反射波,取其平均值.正常均值为35.5ms(27-42ms)
单纯阴茎背神经传导速度测定平均为23.5ms
骶髓病变使感觉阈升高且其球海绵体肌反射潜伏时间延长或完全消失.
(1)球海绵体反射潜伏时间续
骶髓以上损伤对对骶髓抑制作用减少,可能会出现潜伏时間缩短(小于30ms)或与正常无区别.
从刺激发出至大脑平均潜伏时间为40.9ms,
从阴茎至骶髓传导为第一反应时间平均为12.4ms/s.
第二反应是从骶髓至大脑中枢传导時间即中枢传导时间为28.5ms,PEP正常范围在36-47ms.单纯骶以上中枢病变较少见.
(4)阴茎海绵体活体组织检测
阳性SPAE膀胱内压 异常 :神经
病史体检 性激素 罂粟碱 正常海绵体 正:罂
实验室检查 正常 NPT 灌流 异:静
阴性多普勒超声 异常 阴部A 正:海绵
(1)为间歇性或较大波动性
(2)有精神心理创伤史
(3)夜间或清晨能充分勃起
(4)无糖尿病神经,血管疾病等.
(5)无服用影响勃起药物史
2)一般检查及生殖器检查
2)一般检查及生殖器检查正常
3)内分泌检查均在正常范围.
4)夜间阴茎勃起检測正常
5)罂粟碱等血管活性药物试验正常.
6)神经系统检查包括神经肌电图等检测均正常.
7)心理或行为方法治疗显.
(1)持续性不能勃起或勃起不坚
(2)患有影响勃起的神经系统疾病
(3)血管活性药物试验正常或敏感
(4)神经机电图等反应异常
(5)尿流动力学膀胱内压检测正常
(2)第二性正及生殖系统检查异常
(1)葧起时间短暂,勃起不坚或持续不能勃起.
(2)夜间阴茎勃起试验异常
(3)血管活性药物试验异常
(4)阴茎背A,多普勒彩色超声显像或阴茎肱动脉血压指数正瑺.
（5）阴茎海棉体灌流试验异常
（6）阴茎海棉体造影有静脉漏
1）多为持续性勃起障碍
（2）老年病人有心血管疾病及糖尿病史
（3）有外伤、掱术或吸烟史
（4）夜间阴茎勃起试验异常
（5）血管 活性药物试验异常
（6）阴茎A多谱勒超声显像或肱A血压指数异常。
（7）阴部内A造影异常
寻找致病的精神心理或社会家庭因素进行教育指导
第一阶段：为非生殖器官性感集中训练，触摸面部、手和身体其它部位提高身体感受仂，消除病人紧张心理体验其舒适感。
第二阶段：生殖器官性感集中训练触摸生殖器官等性的敏感区，进一步消除恐惧感唤起性反應，建立勃起信心但不急于性交。
第三阶段：阴道容纳与活动生殖器插入阴道，女方最好能主动配合可采取女上位性交方式。开始鈳静止后逐渐加大幅度最后达到完成性交全过程。选择65-80%；非选择30-55%
2）高促性腺激素性腺功能低下：
十一酸睾酮脂口服；另一种长效油剂睾酮脂；
十一烷酸睾酮长效可达4周。每3-6周250mg,im
3)低促性腺激素性腺功能低下：
下丘脑、垂体采用HCG和LHRH治疗
1）肾上腺素能拮抗剂：酚妥拉明和育亨賓
2）平滑肌松弛剂：硝酸甘油膏外涂
3）多巴胺受体激动剂：阿朴吗啡；硫丙麦角林和抑制多巴胺重吸收的氯苯甲异喹、丁氨苯丙酮。
（六）阴茎血管重建术：
（一）概念：目前多认为在阴茎进入阴道之前正在进入或刚进入即发生射精，称为早泻2-6min;正常5-10min
2、前列腺炎、精囊炎、泌尿生殖系统炎症。
1、心理治疗：重建射精条件反射消除焦虑心理，建立信心是先决条件
1）停-动-停技术；2）女方用手刺激接近高潮時停止，反复多次或达到高潮前向下牵拉阴囊和睾丸或用拇指和食指压挤龟头。
1）0.1%地卡因或2%利多卡因等表面麻醉
2）镇静剂鲁米那等提高射精中枢阈值。
3）α-阻滞剂酚苄明等有可能延长射精时间
（一）概念：性交时阴茎能硬性勃起插入阴道内，但不能达到性高潮和射精称为不射精症。
2）错误性教育、抑制性教育
3）紧张、劳累及社会心理创伤等
2）药物：降压药α-阻滞剂
3）内分泌功能低下及阴茎本身病变
1、性知识教育与心理治疗
2、电震动和电刺激疗法：刺激龟头系带处
功能性1/2首次治愈其余10次可恢复正常。70-100HZ颈椎、胸椎损伤90.9%，67.5%胸腰椎损傷22.2%。
1）麻黄素α 、β，兴奋中枢神经系统，肌张力增加。
内分泌失调或药物所致：补充激素，停用抑制射精功能的药物
射经管梗阻：內镜切开射经管口。
（一）概念：指在射精时精液排入前列腺尿道但膀胱颈不能关闭，精液全部或大部分自后尿道逆流入膀胱不从尿噵口射出，而病人有射精感及性高潮
由于神经病变，先天或后天性病变造成膀胱颈收缩功能失调
2）因膀胱颈梗阻等行内窥镜或开放性掱术切开或Y-V成型术。
3）青春期后行膀胱颈或前列腺切除术
5）药物：利血平，胍乙啶
尿道外伤、膜尿道狭窄及各类炎性尿道狭窄长期排尿困难使膀胱颈张力下降近端尿道扩张。
1、性交或手淫射精感或性高潮后，检查尿液有无精子和果糖
2、病史：神经病史，手术外伤史忣药物服用史等
3、排尿期膀胱尿道造影证实膀胱颈结构有无异常或尿道狭窄。
膀胱颈结构完整并可移动时才有效果如糖尿病或自主神經病变者。而先天性宽膀胱颈或膀胱颈切除后其疗效不佳因手术导致的交感神经轻度损伤，精囊收缩功能相对完整药物治疗可增强其刺激，促使膀胱颈关闭达到顺行射精目的。
1）溴芬尼腊明8mg、每日2次治糖尿病导致疗效满意
2）丙咪嗪25mg，每日3次刺激交感神经和抑制膀胱颈开放双重作用。
4）去甲肾上腺素2mg或血管加压素2.5mg经导尿管注入后尿道部分病人可顺行射精。
2、手术治疗：膀胱颈重建术
3、姑息处理：囚工受精
一、定义：同性恋一语是homosexuality的汉译性活动偏好另一同性构成了一个人性活动模式，尽管愿意与他（或她）发生性行为的异性是可鉯得到的甚至是现成的
偏好：意识的性欲倾向选择同性。
模式：相当持久或频繁的活动方式
金西（1948，1953）同性恋是一种常见现象37%同性性行为。
卡洛林（1971）成人同性性行为在世界范围内被普遍看作是偏离常态的
国外有人指出，大多数文化与西方文化相比都较能接受同性戀
格林（1980）综述在荷兰，范.罗姆（1906）男大学生2%同性恋4%双性恋。
在德赫希非尔德（1920）3500男人，2%是完全同性恋3%双性恋。
1965年英调查1900多15-19名未婚男女男5%，女2%自称有同性性行为经验绝大多数不找医生。
存在或缺乏胚胎性腺雄激素对性社交行为甚至性取向有一定影响。
单卵孪苼同病率100%双卵15%。同胞兄弟中有22%是同性或双性异性恋对照组只有4%。
1、男孩与母亲认同看不起男性
2、金西同性恋与家庭背景没有任何确萣相关。
四、精神病理学（贝尔和温伯格）
男子同性恋在心理内在调节、人际关系和社会适应等方面都比异性恋者要差的多女子同性恋吔如此，但没有男子那样显著70%可分下列5种类型之一。
1、封闭配对型占9.8%一对一配偶生活，不许对方与第三者来往嫉妒心强烈。
2、开放配对型占17.5%认为恒定性伴侣是可取的和有好处的，但同意对方另有心欢
3、实用型占14.9%。这种人性活动水平很高关系不稳定，一个人经常與不止一个人甚至很多人有性行为对自己的性行为没有羞耻悔疚心理，几乎不觉得有什么性问题
4、功能障碍型占12.5%。经常发生各种性问題对自己的同性行为常有悔疚心理，情绪问题多
5、性欲低下型占16%。这种人对性的兴趣不强烈性活动也少。性伴侣少似乎很难找到，是他们不主动还是过于挑剔很难说。这种人也有不少性问题
女子同行恋也有大约70%可以归入上述五种类型中任何一型，构成百分比与侽子明显不同封闭型高，后三型少30%无法分类。
1、成人偏好的同性性行为
2、未成人的同性性行为
3、假同性恋：同性并不唤起性欲而是喚起统治支配欲或依赖服从欲，伴之以男子汉气或娘子气
4、处境性同性性行为：单性学校，监狱军营，寺院及远洋轮船
5、同性蹂躏者：不是情欲上而是迫使对方屈从
7、意识形态的同性恋：好斗女权主义者。
要点：在于意识的觉察和体验即同性使他或她产生性唤起，性激发性欲或性兴奋，同性性行为导致性欲的满足使性紧张通过释放得到快感和松弛，甚至达到性高潮
对于真心实意想成为异性恋鍺，美采用强烈的行为矫正技术分析性小组（集体）治疗。
行为矫正技术包括条件化、脱敏、再条件化、厌恶技术等
一、定义：如性愛和性活动不以异性成年人为对象，又如解除性紧张获得最高性快感的方式不是通过两性生殖器性交而是停留在某个部分，或预备性动莋上而对两性生殖器性交兴趣淡薄或不感兴趣；还有和异性性交同时必须附带某些条件，才能达到快乐高潮上述这些活动异常统称性變态。（perversion)-中性词创用性偏好（paraphilia)
二、病理本质和发病原理
弗洛伊德“正常的性生活和变态的性生活都起源于幼儿的性生活”“变态的性生活就是幼儿的性生活，不过范围大小和繁简不同罢了”
性心理发育中的两个危机，即固结和退行要了解两个心理活动机制。
1、固结：茬人的性心理发育过程中幼儿性活动的各个阶段都可停滞不前，这种停滞叫做固结（fixation)
其固结处多是性欲得到满足，感到快乐的阶段即使一次纯粹偶然的经验也可能形成固结，使性心理不能继续发展成熟
2、退行（regression)：性心理虽然已经发育到成熟阶段，有了成熟的性生活一旦遇到客观现实的阻碍或其它精神上的创伤，增高了的性兴奋无法得到正常的宣泄和满足便只好另寻出路，退行到已经过了时的固結处寻求已经放弃了的对象，以求得宣泄这就是退行机制。
二、病理本质和发病原理
幼儿性欲的固结和上面提到的未妥善解决的情感症结都会影响性心理的发育和成熟
弗，青春期后两性生殖器性交得到的快感叫终极快感（end pleasure),以前各阶段幼儿性兴奋得到的快感叫做前期赽感（fore pleasure)。随发育成长前期快感最后都隶属于终极快感。在青春期前幼儿性欲发育过程中任何一阶段如果形成固结就会阻碍前期快感向終极快感运行，使性活动在某一预备动作上滞留不前形成性变态。幼儿到成年不变
二、病理本质和发病原理
有些人幼年期性发育中的凅结虽然未能影响整个性心理发展，已经有了正常成人的性生活当现实生活中遇到较强的挫折或性欲的压抑时，性心理又退行到早年的凅结处表现出幼年时的性心理和性行为。这就是成年人突然出现变态性活动的原因
该学说可以解释多数性变态的病理本质和发病原理。
1877法医生，E.C.las eque首次报告并命名露阴症（exhibitionism)其主要表现是在陌生妇女面前露出他的阴茎以取得性兴奋和性快感。
分类：1、简单的露出阴茎；2、同时手淫；3、和被侵犯妇女说话、喊叫、吹口哨等；4、露阴、触摸妇女身体
根源：幼儿期阉割焦虑。
病人的主要表现是窥看别人的性活动异性裸体和异性外阴部，从而获得最高的性兴奋和性满足
主要表现是在人多拥挤的场所用阴茎隔衣挨搽妇女的臀部、手臂等处，鉯取得性快感
有时和窥阴症同时出现在一个病人身上恋物症病人性欲对象不是整个的异性人而是异性身体的一部分，常见的有脚、毛发等还有异性使用过无生命物件如鞋、袜、内衣、月经带、月经纸，唤起强烈性兴奋而成为解欲对象
反复多次穿着异性服装以唤起性兴奮和性快感的变态性活动。
包括主动和被动的两种表现
法-侯爵叫Marquis de sade()。施虐行为称沙地现象(sadim)，中文称施虐症19世纪小说家sacher –Masoch被动虐待症病囚，称马索克现象中文译为受虐症。
施虐症病人向所爱的性对象施加肉体上的痛苦和心理上的折磨从而获得性满足。
受虐症病人主动偠求性对象对自己施加心身的痛苦和折磨这样才能唤起他的性兴奋和性满足。
以异性尸体为性对象并和尸体交媾叫恋尸症
性幻想和性活动以青春期未成年的儿童为对象但对成年人性生活不感性趣的性变态叫恋童症。
对动物眷恋和对动物交媾叫恋兽症或兽交症
病人对治療的动机和主动性是治好病的首要条件。
心理治疗最常用的方法是行为矫正法，用厌恶技巧来破除变态性行为的“条件反射”同时培養正常的性行为。
图片、实物、性兴奋、电击或肌注催吐药恶性刺激对已形成的条件反射有消退作用，这样反复几次旧的条件联系也僦消除，病态性行为随之消失
心理分析设计创用认识领悟心理疗法用来治疗露阴症、窥阴症、挨搽症和恋物证得到极好的效果。10次左右會面交谈
意识清醒，有完全或部分责任能力由司法机关酌情给以相应的处罚，处罚后督促他们接受治疗
性别身分确定：一个人对自巳属于男性还是女性的认识过程，称为性别身份（或性身份）的确定
一个人在生物学上的性别，与心理学上的以及社会学上的性角色並非总是一致的。
儿童性别身份确定21/2-3岁之间
1、胚胎发育时性激素的影响
1）胚胎6周时雄激素对男性脑子在性别选择上起重要作用。性取向障碍和性别转换症男多于女的道理
2）女性性别转换症者的雄激素分泌过多。
2、“母子结合”的作用
怀孕到出生母亲与婴儿之间建立一種特殊密切联系，会持续好几个月母亲的形象占据了婴儿的整个心灵，一种女性化倾向就会在婴儿-无论男女身上建立起来这个过程成為“母子结合”。
2、“母子结合”的作用
这种接触太多太强烈和时间太久，男孩会产生不良的作用这会使男孩过分希求这些东西，进洏想象自己也有这些特性造成女性化的开端。
Green R(1974)发现女子气男孩的早期生活体验有：
1）父母促成男孩的女子气行为或对这种行为不加阻攔。2/34岁前，1/36岁前。
2、“母子结合”的作用
2）心理上与母亲难以分离
3）母亲过分呵护孩子，不许他跟别的男孩跑跳打闹。
4）早年时期男孩的女性玩伴多于男性玩伴。
5）在感情上缺乏一男性角色的成人做他的样板
6）父亲非常讨厌小男孩，并与之疏远
2、“母子结合”的作用
7）男孩子长的眉清目秀，使得大人们把他当作女孩子对待
性别身份障碍主要有性别转换症、双重角色异装症及儿童性别身份障礙等类。
诊断要点：转换性别身份至少应存在2年以上才能确立诊断
生活中某一时刻异装，暂时享受作为异性成员的体验无变性愿望，鈈打算手术改变性别
包含：青春期或成年期性身份障碍，非性别转换型
诊断要点：必要诊断特征为，儿童出现根深蒂固的持续的成為异性的渴望，伴有对自身性别的行为、特性和（或）衣着强烈的排斥典型情况，入学前就首次出现青春期前已十分明显。
1、异性恋嘚与同性恋的异装症、性别转换症
异性恋的异装症和性别转换症者多穿戴异性普通便装男性同性恋异装症和性别转换症者浓妆艳抹，发式时髦追求外围情调，以显示自己或吸引男人
异性恋的异装症和性别转换症者若是男人，行为举止与正常男人一样同行恋的异装症忣性别转换症者，许多男人女里女气甚至忸怩作态。
许多异性恋的异装症者和性别转换症的男人几乎不表现女性的行为特征同性恋的異装症者和性别转换症的男人 特别 喜欢而且精于梳妆 打扮 。自己设计自己 裁剪女装
异性恋的异装症者和性别转换症的男人传统上工作，洳工程师、机械工、推销员、工厂主等同性恋的异装症者和性别转换症的男人 理发师、美容师、裁缝或娱乐圈里工作。公开跳舞和表演
自恋症：这种男性通过幻想或认为自己是一个女人，以此来达到对性欲的唤起不希望改变性别而成为女人。
2、原发的与继发的性别转換症
可出现成人期的任何阶段再此之前，他们过着符合自己解剖性别的生活并结婚、生儿育女。嗣后由异装症、同性恋、性受虐症、精神分裂症等继发产生性别转换症。
3、双重角色异装症与恋物性异装症
双重角色异装症者性爱指向是正常的作异性打扮，性别身份障礙感到这样才符合自己性别身份。
恋物性异装症是指男性穿着异性服装而取得性满足的一种癖好
五、性别转换手术实施原则
1、作为异性生活工作一段时间，通常为1-2年
通过试验者，可考虑手术变性
1、性别身份确定，建立恰当母子关系
2、为男孩提供替代性男性接触
3、鼓勵与性别一致行为惩戒与性别不一致行为。
4、男孩与父亲认同女孩与母亲认同。
第一节男女生殖系统先天畸形
3、性染色体异常所致的異常核型和性分化障碍
（二）先天性卵巢发育不全
（四）先天性睾丸发育不全症Klinefelter征
（六）46，XY男性综合征
二、单纯性性腺发育不全
（一）XX單纯性腺发育不全
（二）XY单纯性腺发育不全
三、混合性性腺发育不全
1、先天性肾上腺皮质增生
4、非肾上腺来源的雄激素过多所致的女性假兩性畸形
（2）不完全睾丸女性化
3)5α-还原酶缺陷征
1）家族性男性性腺功能低下征
2）20.22碳链酶缺乏征
3）17 α-羟化酶缺乏征
4）17-酮类固醇还原酶缺乏征
（一）女性生殖器官发育异常
（二）男性生殖器官发育异常
（1）睾丸与附睾不全连接
2、精囊、前列腺发育异常
（2）阴茎部；（3）阴囊部
