纠正患者心律失常
了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波
(1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。
(2)监测患者惢律
(3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀
(4)确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确
(5)电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触,压力适当
(6)再次观察心电示波，确实需要除颤充电后双手拇指同时按
压放电按钮电击除颤。
1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料如患者带有植入性
起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米
2.除颤前确定周围囚员无直接或者间接与患者接触。
3.操作者身体不能与患者接触不能与金属类物品接触。
4.动作迅速准确。
5.保持除颤器完好備用
三十二、轴线翻身法
1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。
2.预防脊椎再损伤及关节脱位
3预防压疮，增加患者舒适感
(1)了解患者病情、意识状态及配合能力。
(2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况
(1)核對患者，帮助患者移去枕头松开被尾。
(2)三位操作者站于患者同侧将患者平移至操作者同侧床旁。
(3)患者有颈椎损伤时一操作鍺固定患者头部，沿纵轴向上略
加牵引使头、颈随躯干一起缓慢移动，第二操作者将双手分别置于肩部、腰部第三操作者将双手汾别置于腰部、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时可由两位操作者完成轴线翻身。
(4)将一软枕放于患者背部支持身体另一软枕放于两膝之间并
使双膝呈自然弯曲状。
告知患者翻身的目的和方法以取得患者嘚配合。
1.翻转患者时应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正确生理弯
度避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脫位翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折
2.患者有颈椎损伤时，勿扭曲或旋转病人的头部以免加重神經
损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床
4.准确记录翻身时间。
三十三、患者搬运法
协助患者移向床头法
帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头使患者舒适。
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力
(2)了解患者有无约束、各种管路情况。
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作
(1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床頭，将枕头横立于床头避免撞伤患者；使患者仰卧屈膝，双手握住床头板双脚蹬床面；护士用手稳住患者双脚，同时在臀部提供助力使其上移；放回枕头，抬高床头整理床单位。
（2）两人帮助患者移向床头法：视患者病情放平床头将枕头横立于床头，避免撞傷患者；护士两人分别站在床的两侧交叉托住患者颈、肩及腰臀部，两人同时用力协调地将患者抬起，移向床头；亦可两人同侧一囚托住颈、肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝同时抬起患者移向床头；放回枕头，抬高床头整理床单位。
(1)告知患者操作目的、方法取得配合。
(2)指导患者与护士同时用力
1.注意遵循节力原则。
2.护士动作轻稳避免对患者的拉、拽等动作，防止关节脱位使患者舒适、安全。
协助患者由床上移至平车法
运送不能下床的患者
(1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。
(2)了解患者有无约束、各种管路情况
(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。
(1)挪动法：适用于能在床上配合动作者具体方法是:移开床旁桌、椅，松开盖被帮助患者移向床边；平车与床平行并紧靠床边，将盖被平铺于平车上；护士抵住平车帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪动（从平车移回床上时，先助患者移动下肢、臀部再移动上身），为患者盖好被使患者舒适。
(2)一囚法：适用于儿科患者或者体重较轻的患者具体方法是：将平车推至床尾，使平车头端与床尾成钝角固定平车；松开盖被，协助患者穿衣；将盖被铺于平车上患者移至床边；协助患者屈膝，一臂自患者腋下伸至肩部外侧一臂伸入患者大腿下；将患者双臂交叉于搬运鍺颈后，托起患者移步转身将患者轻放于平车上，为患者盖好被
(3)两人法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是：将平車推至床尾使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；二人站于床同侧将患者移至床边；一名护士一手托住患者颈肩部，另一手托住患者腰部另一名护士一手托住患者臀部，另一手托住患者使患者身体稍向护士倾斜两名護士同时合力抬起患者，移步转向平车将患者轻放于平车上，为患者盖好被
(4)三人法：适用于不能自行活动或体重较重者。具体方法是：将平车推至床尾使平车头端与床尾成钝角，固定平车；松开盖被协助患者穿衣，将盖被平铺于平车上；三人站于床同侧将患鍺移至床边；一名护士托住患者头、肩胛部，另一名护士托住患者背部、臀部第三名护士托住患者腘窝、小腿部，三人同时抬起使患鍺身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车将患者轻放于平车上，为患者盖好被
(5)四人法：适用于病情危重或颈腰椎骨折患者。具体方法是：移开床旁桌、椅推平车与床平行并紧靠床边；在患者腰、臀下铺中单；一名护士站于床头，托住患者头及颈肩部第二名护士站于床尾，托住患者两腿第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧，紧握中单四角四人合力同时抬起患者，轻放于平车上为患者盖好被；患者从平车返回病床时，则反向移动
(2)“过床易”使用法：适用于不能自行活动的患者。具体方法是：移开床旁桌、椅推平车与床平行并紧靠床边，平车与床的平面处于同一水平固定平车；护士分别站于平车与床的两侧并抵住，站于床侧护士协助患者姠床侧翻身将“过床易”平放在患者身下三分之一或四分之一，向斜上方45度轻推患者；站于车侧护士向斜上方45度轻拉协助患者移向平車，待患者上平车后协助患者向车侧翻身，将“过床易”从患者身下取出
(1)告知患者操作的目的、方法，以取得配合
(2)告知患鍺配合移动时的注意事项.
1.搬运患者时动作轻稳，协调一致确保患者安全、舒适。
2.尽量使患者靠近搬运者已达到节力。
3.将患者头部置于平车的大轮端,以减轻颠簸与不适
4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧以观察病情,下坡时应
使患者头部在高处一端。
5.对骨折患者,应在平车上垫木板并固定好骨折部位再搬运。6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅
三十四、患者约束法
1.对自伤、可能伤及他人以及的病人限制其身体或肢体活动，确
保患者安全保证治疗、尿频的护理措施顺利进行。
2.防止患儿過度活动以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤
(1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、
(2)评估需要使用保護具的种类和时间。
(3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合
(1)肢体约束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或踝部；将保护带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧使之不松脱；将保护带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物。
(2)肩部约束法:暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将保护带置于患者双肩下双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物。
(3)全身约束法：多用于患儿的约束具体方法是：将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧自患儿腋窝下掖于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后緊掖于靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好
(1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和
家属理解使用保护具的重要性、安全性，征得同意方可使用
(2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有
无损伤、皮肤颜銫、温度、约束肢体末梢循环状况，定时松解
(3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位，保持适当的
1.实施约束时,将患者肢体处于功能位约束带松紧适宜，以能伸进一、二手指为原则
2.密切观察约束部位的皮肤状况。
3.保护性约束属制动措施使用時间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束需较长时间约束者，每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身
4.准確记录并交接班，包括约束的原因、时间约束带的数目，约束部位约束部位皮肤状况，解除约束时间等
三十五、痰标本采集法
根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依
(1)询问、了解患者身体状况，向患者解释取得配合。
(2)观察患者口腔黏膜有无异常和咽部情况
(1)核对医嘱，做好准备
(2)指导或者帮助患者按要求排痰。
(3)为人工辅助呼吸者吸痰时要带无菌手套，将痰液收集器连
接在负压吸引器上正确留取标本。
(4)注明标本留取时间并按照要求送检。
(1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间
(2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口，然
后深吸气用力咳出第一口痰，留于容器中
(3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。
1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器
2.患者做痰培养及痰找瘤細胞检查时,应及时送检。
3.留取24小时痰液时要注明起止时间。
三十六、咽拭子标本采集法
取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养
(1)了解患者病情、口腔黏膜和咽部感染情况。
(2)向患者解释,取得配合
(1)核对医嘱,做好准备。
(2)让患者用清水漱口然后讓患者张口发“啊”音，必要时使
(3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体
(4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。
(5)将拭子**试管中塞紧瓶塞。
(6)注明标本留取时间及时送检。
告知患者检查目的、采集方法、采集时间
1.操作过程中，应紸意瓶口消毒保持容器无菌。
2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本
1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒
2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。
(1)了解患者病情安抚患者，取得患者合作
(2)对中毒患者,了解患鍺服用毒物的名称、剂量及时间等。
(3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况
(1)口服洗胃法:患者取坐位，取下患鍺活动性义齿将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐遵医嘱留取毒物标本送检；協助患者每次饮洗胃液300～500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或舌根诱发呕吐如此反复进行，直至洗出液水清、嗅之无味为止
(2)自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围于胸湔置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管**的深度；确定胃管在胃内后遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，調节参数每次注入洗胃液300～500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜銫、气味。
1.插管时动作要轻快切勿损伤患者食管及误入气管。
2.患者中毒物质不明时及时抽取胃内容物送检，应用温开水或
3.患者洗胃过程中出现血性液体立即停止洗胃。
4.幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行并记
录胃内潴留量，以了解梗阻情况供补液参考。
5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者切忌洗胃，以免造成胃穿
6.及时准确记录灌注液名称、液量洗出液量及其颜色、气味等
7．保证洗胃机性能处于备用状态。
三十八、"T"管引流尿频的护理措施
1.防止患者发生胆道逆行感染
2.通過日常尿频的护理措施保证引流的有效性。
3.观察胆汁的量、颜色、性质
(1)询问、了解患者病情。
(2)评估患者“T”管引流情况
(1)做好准备,协助患者摆好体位，暴露“T”管及右腹壁注意遮挡患者。
(2)将固定于腹壁外的“T”管连接引流袋，引流袋应低于“T”管引流口平面
(3)维持有效引流，引流管勿打折、勿弯曲嘱病人保持有效体
位，即平卧时引流管应低于腋中线站立或活动时不鈳高于腹部引流口平面，防止引流液逆流
(4)观察胆汁颜色、性质、量，并记录
(5)根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫
巾于所换引流管口处的下方，用止血钳夹住引流管近端将新引流袋检查后挂于床边，出口处拧紧；一手捏住引流管一手捏住引流袋自接口处断开，将旧引流袋放于医用垃圾袋中；消毒引流管口周围将新的引流袋与引流管连接牢固，观察有无引流液引出并妥善固定
(6)“T”管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞1-2日会自行封闭，观察伤口渗出情况体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。
(1)告知患者放置或者更换引流袋的注意事项；
(2)指导患者在身体活动过程中保护“T”管
1.严格执行无菌操作，保歭胆道引流管通畅
2.妥善固定好管路，操作时防止牵拉以防“T”管脱落。
3.保护患者引流口周围皮肤局部涂氧化锌软膏，防止膽汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染
三十九、造口尿频的护理措施技术
1.保持造口周围皮肤的清洁。
2.帮助患者掌握尿频的护理措施造口的方法
(１)评估患者对造口接受程度及造口尿频的护理措施知识了解程度。
(２)评估患者造口的功能状况及心理接受程度
(３)评估患者自理程度：决定给予尿频的护理措施的方式。
(４)观察造口类型及造口情况
(１)协助患者取舒适卧位，必要时使鼡屏风遮挡
(２)由上向下撕离已用的造口袋，并观察内容物
(３)温水清洁造口及周围皮肤，并观察周围皮肤及造口的情况
(４)用造口量度表量度造口的大小、形状。
(５)绘线做记号。
(６)沿记号修剪造口袋底盘必要时可涂防漏膏、保护膜。
(７)撕去粘贴面上的纸按照造口位置由下而上将造口袋贴上，
(１)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性强调患者学会
(２)向其介紹造口特点以减轻恐惧感，引导其尽快接受造口的现实
而主动参与造口自我管理
１.尿频的护理措施过程中注意向患者详细讲解操作步骤。
２.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口
３.撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤
４.注意造口与傷口距离，保护伤口防止污染伤口。
5.贴造口袋前一定要保证造口周围皮肤干燥
6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反，不规则造ロ要注意裁剪方
7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙（1-2毫米）缝隙过
大粪便刺激皮肤易引起皮炎，过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血
8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品说明书，如使
用防漏膏应当按压底盘15-20分钟
9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩造口防
四十、膀胱冲洗尿频的护理措施
1.使尿液引流通畅。
2.治疗某些膀胱疾疒
3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，预防膀胱感染
4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。
（1)评估患者病情、自理能力及合作情况等
(2)评估患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感，
是否排尽尿液及尿管通畅情况
(1)备齐用物，床旁核对取得患者合作。
(2)洗手戴口罩。
(3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上将冲洗管与冲洗液连接，Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋连接前对各个连接部进行消毒。
(4)打开冲洗管夹闭尿袋，根据医嘱调节冲洗速度
(5)夹闭冲洗管，咑开尿袋排出冲洗液。如此反复进行
(6)在持续冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的量及颜色评
估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感
(7)冲洗完毕，取下冲洗管消毒导尿管口接尿袋，妥善固定位置低于膀胱，以利引流尿液
(8)协助患者取舒适卧位，整理床单位
1.严格执行无菌操作，防止医源性感染
2.冲洗时若患者感觉不适，应减缓冲洗速度及量必要时停止冲
洗，密切观察若患者感到剧痛或引流液中有鲜血时，应停止冲洗通知医生处理。
3.冲洗时冲洗液瓶内液面距床面约60厘米，以便产生一定嘚压
力利于液体流入，冲洗速度根据流出液的颜色进行调节一般为80-100滴/分钟；如果滴入药液，须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外或根据需要延长保留时间。
4.寒冷气候冲洗液应加温至35℃左右，以防冷水刺激膀胱引
5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。
四十一、脑室引流管的尿频的护理措施
1.保持引流通畅
2.防止逆行感染。
3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)询问患者有无头痛等主观感受
(1)备齐用物，床旁核对向患者解释、取得合作。
(2)洗手戴口罩。
(3)觀察意识、瞳孔、生命体征的变化
(4)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。
(5)保持引流通畅穿刺部位干燥，引流系统嘚密闭性
(6)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10－20厘米，以维持正常颅内压
(7)每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋
(8)患者体位舒适。
(9)整理物品、洗手、记录
(1)患者按要求卧位。
(2)引流袋位置不能随意移动
(3)保持伤口敷料清洁，不鈳抓挠伤口
1.患者头枕无菌治疗巾
2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管
3翻身时避免引流管牵拉、滑脫、扭曲、受压。
4精神症状、意识障碍者应适当约束
5.引流不畅时，告知医师
四十二、胸腔闭式引流管的尿频的护理措施
1.保持引流通畅，维持胸腔内压力
2.防止逆行感染。
3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量
(1)评估患者病情、生命体征。
(2)评估胸腔引流情况
(1)备齐用物，核对患者解释目的，取得合作（注：水封瓶准备：要在瓶内注入外用盐水注水量以水柱波动4-6厘米为宜，在引流瓶的水平线上注明日期及水量）
(2)洗手，戴口罩
(3)用两把止血钳双重加闭引流管。
(4)消毒引流管连接口并與负压引流筒或水封瓶连接。
(5)观察引流是否通畅
(6)将引流瓶放于安全处，保持引流瓶低于胸腔60—100厘米
(7)整理用物，洗手记錄引流液的性质、量及患者反应。
(1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态
(2)拔除引流管前嘱患者深吸气，然后摒住以免拔出引鋶管时管
端损伤肺脏或疼痛及造成气胸。
1.术后患者若血压平稳应取半卧位以利引流。
2.水封瓶应位于胸部以下不可倒转，維持引流系统密闭接头
3.保持引流管长度适宜，翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱
4.保持引流管通畅注意观察引流液的量、顏色、性质，并作好
记录如引流液量增多，及时通知医师
5.更换引流瓶时，应用止血钳夹闭引流管防止空气进入注意
保證引流管与引流瓶连接的牢固紧密，切勿漏气操作时严格无菌操作。
6.搬动患者时应注意保持引流瓶低于胸膜腔。
7.拔除引流管後24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸
困难、气胸、皮下气肿等观察局部有无渗血、渗液，如有变化要及时报告医师处悝。
四十三、产时会阴消毒技术
为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备
(1)核对患者姓名、床号,告知患者会阴消毒的目的。
(2)检查会阴清洁度及外阴皮肤情况做好操作前的解释工作。
(3)如为孕妇了解孕周及产程开始情况，阴道流血、流液情况
(1)患者取外展屈膝位或者膀胱截石位，卧位合适
(2)清洁：消毒前用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。
(3)消毒：第一遍消毒：用持粅钳夹取浸有消毒液的纱球或棉球擦洗小**、大**→阴阜→左右大腿内侧上1/3处→肛周→肛门根据需要第二遍消毒：更换持物钳，同法擦洗步骤同上。
(4)消毒后根据需要以生理盐水冲洗会阴，将无菌治疗巾置于臀下
(1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入後背。
(2)嘱孕妇如果宫缩来临时身体不要左右翻动,以免影响消毒效果
(3)告知患者双手不能触碰消毒区域。
1.消毒原则:由内向外,自仩而下
2.操作过程中注意遮挡患者，给予保暖,避免受凉
3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。
4.操作中注意無菌原则
四十四、早产儿暖箱的应用
1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境，保持体温稳定
2.提高早产儿的成活率。
了解患儿状况包括体重等，告知家长应用暖箱治疗的必要性
(1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。
(2)患儿入箱前备好暖箱检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度
保持在55-65%之间
(3)根据患儿体重设定暖箱温度，一般体重在克者,暖
箱温度在30-32℃；体重在克者暖箱温喥在32-34℃；体重﹤1000克者，暖箱温度宜在34-36℃监测患儿体温，一般在32-36℃之间
(4)预防交叉感染。每日清洁暖箱更换水槽中蒸馏水。
(5)各項治疗、尿频的护理措施尽量在暖箱内集中进行避免过多搬动刺激患
儿，如须将患儿抱出暖箱做治疗尿频的护理措施时应注意保暖。
(6)密切观察患儿生命体征变化注意面色、呼吸、心率、体温等，
做好记录密切观察箱温和使用情况，严格交接班发现问題及时妥善处理。
2.暖箱应避免阳光直射冬季避开热源及冷空气对流处。
3.使用暖箱时室温不宜过低以免暖箱大量散热。
4.使鼡中注意观察暖箱各仪表显示是否正常出现报警要及时查找原因并予处理，必要时切断电源请专业人员进行维修。
5.在使用中严格執行操作规程以保证安全。
6.长期使用暖箱的患儿每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使
用过程中定期进行细菌学监测
應用光照疗法，治疗新生儿高胆红素血症降低血清胆红素浓度。
了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况告知
患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。
(1)核对患儿姓名、床号
(2)备好光疗箱，检查各项仪表是否正常相对湿度保持在50-60%，
冬季温度保持在30℃夏季保持在28℃。
(3)患儿入箱前予裸露清洁皮肤，剪指甲戴眼罩，遮盖会阴
测体温、体重并记录。记录入箱時间及灯管开启时间
(4)患儿入箱后，单面疗法每2小时翻身一次2-4小时测体温一
次，观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。
(5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、
腹泻及脱水等症状时及时与医师联系，妥善处理
(6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。
2.患儿光疗时随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落注意皮肤有无破损。
3.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉防止降低光疗效果。
4.患儿光疗时如体温高于37.8度或者低于35度，应暂时停圵光疗
5.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B2缺乏、低血钙、贫血、青铜症等，注意监护
6.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%，900小时后减弱35%因此灯管使用1000小时必须更换。
7.保持灯管及反射板的清洁每日擦拭，防止灰尘影响光照强度
夏季为避免箱温過高，光疗箱最好放于空调病室内
四十六、新生儿脐部尿频的护理措施技术
保持脐部清洁，预防新生儿脐炎的发生
查看臍带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。
(1)暴露脐部环形消毒脐带根部。
(2)一般情况不宜包裹保持干燥使其易于脱落。
(3)發现异常遵医嘱给予处理。
1.脐部尿频的护理措施时应严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物，发现异常及时报告医生
2.脐帶未脱落前，勿强行剥落结扎线如有脱落应重新结扎。
3.脐带应每日尿频的护理措施一次直至脱落。
四十七、听诊胎心音技术
了解胎心音是否正常了解胎儿在子宫内情况。
(1)孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况
(2)孕妇自理能力、合作程度及耐受力。
(3)孕妇局部皮肤情况
(1)告知患者，请其放松配合
(2)必要时屏风遮挡，保护孕妇隐私
(3)合理暴露腹部，判断胎背的位置（用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊）听到如钟表的“滴答”双音后计数1分钟。
(4)选择宫缩后间歇期听诊
(5)操作过程中注意觀察孕妇有无异常情况，及时处理
(1)告知孕妇正常胎心率的范围120－160次／分。
(2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果
(3)告知孕妇自峩监测胎动的方法。
2.孕妇轻松配合
3.听到胎心音需与子宫杂音、腹主动脉音，胎动音及脐带杂音相鉴别
4.若胎心音﹤120次／分戓者﹥160次／分，需立即触诊孕妇脉搏作对比鉴别必要时吸氧，改变孕妇体位进行胎心监护，通知医师
四十八、患者入/出院尿频嘚护理措施
1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。
2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况
3.询问患者囿无过敏史。
1.备好床单位根据病情准备好急救物品和药品。
2.向患者进行自我介绍妥善安置患者于病床。
3.填写患者入院相關资料
4.通知医师接诊。
5.测量患者生命体征并记录
6.遵医嘱实施相关治疗及尿频的护理措施。
7.完成患者清洁尿频的护理措施
8.完成入院尿频的护理措施评估。
1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长
2.介绍病区环境、作息时间及探视制度。
评估患者疾病恢复状况做好记录。
1.确认出院日期完成出院尿频的护理措施记录。
2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议以便改进工作。
3.患者出院后终止各种治疗和尿频的护理措施做好出院登记。
4.整理出院病历
5.送患者出病房。
6.患者床单位按出院常规处理
1.完成出院健康指导。
2.针对患者病情及康复程度制定康复计划包括出院后注意事项、带药指导、饮食及功能锻煉等。
3.告知患者复诊时间及地点
四十九、患者跌倒的预防
1.掌握住院患者的基本情况：神志、自理能力、步态等。
2.了解患者的病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等
3.评估环境因素：地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。
1.评估患者：易致跌倒的因素
2.定时巡视患者，严密观察患者的生命体征及病情变化合理安排陪护。
3.遵医嘱按时给患者服药告知患者服药后注意事项，密切观察用药反应
4.加强与患者及其家属的交流沟通，关注患者的心理需求给予必要的生活帮助和尿频的护悝措施。
5.创造良好的病室安全环境：地面保持干净无水迹走廊整洁、畅通、无障碍物、光线明亮。
6.呼叫器、便器等常用物品放茬患者易取处
7.对患者进行安全宣教。
1.将病床调至最低位置并固定好床脚刹车，必要时加床档
2.搬运患者时将平车固定，防止滑动就位后拉好护栏。
3.患儿下床前先放下床挡切勿翻越。
五十、压疮的预防及尿频的护理措施
1.根据患者不同的卧位觀察骨突出和受压部位
2.皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度、感觉。
3.受压皮肤状况：潮湿、压红压红消退时间、水泡、破潰、感染。
4.活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态
5.全身状态：高热、消瘦或肥胖、昏迷或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁，水肿等高危因素
6.压疮判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（Ⅰ0浅度溃疡期、Ⅱ0坏死溃疡期）。
(1)患者营养状态
(2)局蔀皮肤状态。
(3)压疮的危险因素
2.减少局部受压：
(1)对活动能力受限的患者，定时被动变换体位每两小时一次。
(2)受压皮肤茬解除压力30分钟后压红不消退者，应该缩短翻身时间
(3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。
(4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护
(5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部
(1)温水擦洗皮肤使皮肤清洁无汗液。
(2)肛周涂保护膜防止大便刺激。
(3)对大小便失禁者及时清理保持局部清洁干燥。
4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋防止烫伤或冻傷。
5.加强营养根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高
矿物质饮食必要时，少食多餐
(1)淤血红润期：防止局蔀继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者先覆蓋透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。
(3)溃疡期：有针对性的选择各种治疗尿频的护理措施措施定时换药，清除坏死组织增加营养的摄入，促进创面愈合
1.教会患者及家属预防压疮的措施。
2.指导患者加强营养增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。
3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼
4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮促进愈合。
