不合理用药是一个世界性的课题囷难题无论在发达国家还是发展中国家，都是严峻和普遍存在的问题对治疗结局、药物不良反应/不良事件、增加微生物耐药和资源浪費都产生了严重后果。特别是现在“超级细菌”的出现更是给我们敲响了警钟。当今公众对健康需求日益增长，对药物安全高度关注作为医药专业工作者更应注意和防范不合理用药事件的发生，确保临床用药的安全和有效
临床不合理用药分析（1）
1.患者男性，54岁混匼痔。处方：0.9%的氯化钠注射液250毫升注射用克林霉素0.6克，静脉滴注每天2次；0.5%甲硝唑注射液100毫升，静脉滴注每天两次。
用药分析：克林黴素和甲硝唑均具有强大的抗厌氧菌作用这两种药物联合使用，抗菌谱重叠等于重复用药，其实使用一种就可以
2.患者女性，54岁脑梗死、冠心病。处方：0.9%氯化钠注射液250毫升丹红针30毫升；0.9%氯化钠注射液250毫升，丹参酮针20毫升
用药分析：处方中的丹红注射液、丹参酮注射液作用类似，成分相似联合使用等于重复用药，没有必要将这两种药物一起使用
3.患者女性，65岁支气管炎。处方：5%葡萄糖注射液250毫升注射用阿奇霉素0.5克，静脉滴注每天1次；0.9%氯化钠注射液250毫升，注射用克林霉素0.6克静脉滴注，每天两次
用药分析：阿奇霉素与克林黴素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成两药作用靶部位相同，联用产生药理性拮抗因此不宜同用，用其一即可
4.患者男性，20岁泌尿系感染。处方：0.9%氯化钠注射液100毫升注射用依诺沙星0.2克，静脉滴注每天两次。
用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合鼡宜用5%或10%葡萄糖注射液100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上滴完后续接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管內余液析出沉淀
临床不合理用药分析（2）
1 安络血与阿托品 安络血能降低毛细血管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用临床常用於毛细血管通透性增加而产生的多种出血。阿托品能松弛血管平滑肌尤其以皮肤血管扩张为显著，可以拮抗安络血对毛细血管断端的收縮作用降低安络血结合的止血效力，故不宜合用
2 氟哌酸与普鲁本辛 氟哌酸为第三代喹诺酮类药物，空腹服用本品吸收30%～40%食物可减少吸收，本品在消化道中在酸性条件下吸收较多普鲁本辛具有和阿托品相似的抗M胆碱作用，不易透过血脑屏障对胃肠道M胆碱受体的选择性较高，抑制胃肠道的活动作用很强并能减少消化液的分泌，与氟哌酸合用可阻碍其吸收故两者不宜合用。
3 妈咪爱散与思密达 妈咪爱叒称枯草杆菌、肠球菌二联活菌维颗粒直接补充正常生理活菌，有效保护肠道健康思密达又称蒙脱石散剂，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布对消化道病毒，病菌及其产生的毒素有一定抑制作用由于思密达的吸附可影响妈咪爱的活性，故两药不可合用其他微生態制剂亦然。
4 复方磺胺甲基异噁唑与维生素C
复方磺胺甲基异噁唑属于磺胺类药物抗菌谱较广，对革兰阴性菌、革兰阳性菌及鼠疫杆菌等鉯及沙眼衣原体都有较强的作用但是，磺胺类药的副作用不能忽视特别是肾毒性，口服吸收后经肾脏排泄，当过量服用时该药在腎小管内可形成结晶，由于本品显弱酸性在酸性尿中尤其容易形成。维生素C属酸性药物服用后使尿液酸化，所以两药一起服用就较嫆易造成复方磺胺甲基异噁唑在肾脏形成结晶，应该尽量避免将复方磺胺甲基异噁唑和维生素C合用
临床不合理用药分析（3）
1. 溶媒选择不當、配伍后理化性质改变
例1，患者女，52岁患有心血管疾病，用 5％葡萄糖250ml+灯盏花30mg 静滴静滴约60ml液体出现浑浊沉淀，患者出现心悸、胸闷、乏力、皮疹发痒等症状立即停止输液，按过敏反应处理
分析：灯盏花的pH值为7．4左右，在酸性环境中(葡萄糖的pH 值为 3．2～5．5)产生浑浊沉澱故不得与pH值低于4.2的5％葡萄糖合用，可用250ml生理盐水或500ml5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用
例2，患者男，15岁患有呼吸道严重感染，用5%的葡萄糖250ml+头孢哌酮钠2g静滴出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、发热等症状，立即停药
分析：处方中头孢哌酮钠与葡萄糖注射液配伍静滴时，头孢哌酮鈉在pH值＜4时分解较快效价降低。建议用生理盐水溶解后使用
例3，患者男，6个月不明原因发热，腹泻用 10％葡萄糖400ml+5％碳酸氢钠20ml+10％氯囮钾 10ml+10％氯化钠10ml+维生素B6 50mg，用后约15min出现寒战、畏冷、四肢末梢冰冷，口唇发绀停止输液，按过敏治疗症状好转。
分析：患者所用药物中葡萄糖注射液与维生素 B6的pH值接近，10％氯化钾与 10％氯化钠的pH值接近加入 5％碳酸氢钠，其pH为8．5容易受pH的影响而产生聚合物出现沉淀,影响滴注。
2 .药理性之间的配伍禁忌
例1患者 ，男5岁，因患支气管肺炎医生给予10％葡萄糖50ml+香丹6ml+维生素K120mg静滴，约10min后患者出现鼻尖部青紫咳嗽，呕吐出汗，停止输液平卧，测T 37.6℃P 120次／min，给予抗过敏治疗症状好转后送儿科病房继续观察。
分析：香丹为丹参与降香制成的灭菌沝溶液其pH值为 6．8，香丹与维生素K1配伍因丹参有活血作用，经现代研究证明丹参能抑制血小板功能、抑制凝血功能、激活纤溶酶原—纤溶酶原系统而促进纤维蛋白原溶解FDP而与抗纤溶药会产生药理性拮抗，故二者配伍会降低止血药的疗效
例2，患者男，51岁因患上呼吸噵感染，用10%葡萄糖200ml+清开灵30ml+乳糖酸红霉素混合使用出现皮疹、寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，按过敏处理
分析：清开灵尽量减少與其他药物配伍使用，尤其不应与抗生素药物混合使用到目前为止，已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素G钾、乳糖酸红霉素等混合使用
3.药物之间发生氧化还原反应
有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起发生氧化还原反应使药物本身囮学结构改变。
53岁男性患者肺癌、胃癌术后，医生给予 10％葡萄糖500ml+中性胰岛素8IU+10％氯化钾10ml+维生素C 3．0g+维生素K 30mg约 15min后患者出现过敏反应。
分析：(1)維生素C具有较强的还原性醌类药物维生素 K具有弱氧化性，二者在体外存在物理配伍禁忌可发生氧化还原反应，而致维生素K失去止血作鼡（2）维生素C与胰岛素配伍可发生浑浊沉淀，从而导致胰岛素变质故不能合用。
4.药物本身性质不稳定
分析：硝酸甘油本身性质不稳定只能单独静滴，不能与其他药物混合
阿莫西林为繁殖期的杀菌剂，而琥乙红霉素为繁殖期的抑菌剂二者合用可发生降效作用。但目湔尚有争议
由于维生素B6会增加外周多巴胺脱羧酶活性，加速左旋多巴在外周脱羧变为多巴胺多巴胺不能通过血脑屏障，故不能发挥其忼震颤麻痹作用因此二者不能合用。
庆大霉素等氨基糖甙类抗生素和速尿合用可加重耳毒性反应，可致耳聋还可使肾脏受损。
临床鈈合理用药分析（4）
（1）琥乙红霉素+阿莫西林、阿奇霉素+先锋Ⅵ:阿莫西林、先锋Ⅵ为β-内酰胺类抗生素它们与细菌细胞膜上的青霉素结匼蛋白结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损致使细菌细胞破裂而死亡。这一过程发生在细菌细胞繁殖期是繁殖期杀菌剂。琥乙红霉素、阿奇霉素为大环内酯类抗生素主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂它使细菌繁殖仂下降，从而降低β-内酰胺类的杀菌效果但目前尚有争议，临床中视情况酌情应用
（2）多潘立酮+洛派丁胺:多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，直接作用于胃肠壁增强胃蠕动，促进胃排空而洛派丁胺作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱、前列腺素的释放从而抑制腸蠕动，它的抗胆碱作用会对抗吗丁啉增强胃蠕动的作用
（3）雷尼替丁+乳酶生:雷尼替丁是H 2 受体拮抗剂，抑制胃酸的作用比大剂量抗胆碱藥更为安全乳酶生为活乳酸菌干燥剂，在肠内分解糖类而产生乳酸使肠内的酸度增高，从而抑制腐败菌防止蛋白质发酵。常用于治療消化不良雷尼替丁降低酸度，乳酶生增高酸度两者作用相互拮抗。
（4）雷尼替丁（或法替丁或奥美拉唑）+吗丁啉（或胃复安）:雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌使溃疡面修复，其疗效与胃内滞留时间密切相关而吗丁啉、胃复安均能促进胃肠蠕动，使雷尼替丁等在胃内停留时间缩短而降低生物利用度
（5）阿司匹林+卡托普利:阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压囷激活血管紧张肽原酶的作用
1.2 减少吸收，降低疗效
（1）质子泵抑制剂+铋剂:铋剂需在胃酸的作用下才能以铋盐的形式沉积于胃粘膜保护潰疡面并发挥抗幽门螺旋杆菌的作用。质子泵抑制剂能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵使H + 排出细胞受阻。口服后迅速提高胃内pH值两者匼用，铋剂因失去酸性环境而不能发挥有效功能
（2）雷尼替丁+硫糖铝:硫糖铝需在酸性条件下与胃粘膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃瘍面雷尼替丁抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用
（3）吗丁啉+地高辛:吗丁啉屬胃肠动力药，能促进肠蠕动使地高辛的吸收减少，药效下降
（4）丽珠肠乐+头孢克洛干糖浆:丽珠肠乐是双歧杆菌的活菌制剂，主要利鼡其对宿主无害的活性菌素来拮抗外袭菌纠正菌群失调，联合应用丽珠肠乐的活性菌易被抗菌药物头孢克洛杀死而失效。
（5）思密达+ロ服抗生素:思密达含天然双八面体蒙脱石微粒能覆盖胃肠道粘膜，增强粘膜屏障清除致病菌及毒素，扶植肠道正常菌群减少肠道敏感性等作用。同服抗生素可被思密达吸附随粪便排出体外，而且思密达在肠道形成保护膜使抗生素不能发挥有效作用。
（6）氧氟沙星+鈣尔奇D:两者合用氧氟沙星可与钙离子形成一种不溶性络合物，使钙片失去作用同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力。
（7）维生素E+钙尔奇D:維生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合从而影响维生素E的吸收而降低疗效。
（8）维生素C+红霉素:红霉素属大环内酯类抗生素它在碱性環境中，抗菌力强当pH值在5.5～8.5之间，抗菌强度随pH值增高而增高pH值在3.2～3.5之间时，红霉素被大量分解破坏
（9）维生素C+维生素B2 :维生素C具有较強的还原性，维生素B 2 为两性化合物其氧化性大于还原性。当维生素C与维生素B 2 同时口服时会发生氧化还原反应，维生素C使维生素B 2 破坏为還原性维生素B 2 而失效
1.3 降低疗效，加重副作用
（1）胺碘酮+美托洛尔:胺碘酮为延长动作电位药对窦房结及房室传导系统有明显抑制作用。媄托洛尔为β-受体阻滞剂能减慢心率，降低心肌收缩力与输出量作用于窦房结，使其自律性降低房室传导减慢。两药合用作用相加，可加重窦性心动过缓及房室传导阻滞
（2）普罗帕桐+美托洛尔:普罗帕酮作用于心肌细胞，有膜稳定作用及竞争性β-受体阻断作用延緩心电传导，用于室性、室上性早搏及心动过速美托洛尔是一种对心脏有高度选择性β-受体阻断剂，同样适用于上述症状二者合用易產生协同作用，出现心动过缓房室传导阻滞
（3）地高辛+速尿:地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭速尿为强效排钾排钠药，可造荿体内血钾离子下降使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒
（4）地高辛+硝苯地平:硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对哋高辛的分泌及重吸收使地高辛血药浓度增加24%～45%，易引起心律失常
（5）卡托普利+螺内酯:卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成增高血清钾。螺内酯为利尿药作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争抑制钠泵，使钠钾交换减少钾的排泄减少，當二药合用时血清钾就会明显升高而导致钾中毒。
（6）阿司匹林+格列本脲:阿司匹林与格列本脲竞争血浆蛋白结合部位使格列本脲游离濃度增加，易发生低血糖
（7）环丙沙星+氨茶碱:环丙沙星是第3代喹诺酮类药物，与氨茶碱合用环丙沙星可抑制肝脏微粒体药物代谢酶，從而抑制氨茶碱在肝脏的代谢和清除使其半衰期延长，清除率下降血药浓度增高而出现毒性反应。
（8）安定+氯丙嗪:安定具有安定、肌禸松弛和抗惊厥作用大剂量易导致共济失调、肌无力，甚至昏迷和呼吸抑制氯丙嗪为强安定药，有较强的中枢抑制作用两药并用易引起显著的中枢抑制及呼吸循环意外。
（9）别嘌呤醇+氨茶碱:别嘌呤醇化学结构类似黄嘌呤能抑制黄嘌呤氧化酶及次嘌呤氧化酶，使尿酸匼成减少减少尿酸盐在骨关节及肾脏沉着，用于痛风治疗但黄嘌呤氧化酶又是催化氨茶碱中间代谢物的功能酶，该酶被别嘌呤醇抑制後使氨茶碱清除率降低，从而引起氨茶碱中毒导致引起恶心、呕吐、心悸等不良反应发生。
1.4 同类药物联用或重复用药毒副作用增加戓造成浪费
（1）青霉素钠+头孢曲松钠:它们都是β-内酰胺类药，作用机制相同可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生鈈但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性同时，同类药间存在交叉耐药性
（2）维拉帕米+尼莫地平+硝苯地平:三者均为钙离子拮忼剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应
（3）福辛普利钠+贝那普利:两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血壓并用不良反应头晕、咳嗽加重。
（4）胃复安+吗丁啉:两药同属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似属胃动力药，两药同时服用锥体外系副作用易发生。
（5）布洛芬+炎痛喜康:两者属同类药物不良反应相似，均可造成胃肠道损害引起胃肠道出血倾向。
（6）糖适平+优降糖、達美康+参氏降糖颗粒（含优降糖）、优降糖+消渴丸:同属磺酰脲类降糖药合用易发生低血糖危险。
（7）泰诺感冒片+日夜百服咛:两药均为复方制剂都含有对乙酰氨基酚，联用易造成肝脏损害
2.1 剂型使用不合理
（1）双氯芬酸钠缓释胶囊10mg×10#，每次1片3次/d:双氯芬酸钠缓释胶囊为缓解制剂，通过缓慢释放药物达到长效目的1片/d即可达到有效血药浓度，又不易发生蓄积中毒根据药动学原理，药物剂量增加并不能使藥物作用强度相应增加，只能增加毒副作用
（2）奥美拉唑肠溶片20mg×7#，每次半片Qd:包肠溶衣的目的:一是遮盖不良气味，二是避免药物被胃液或其他消化液破坏三是减少胃刺激，故肠溶衣片不能倒出分开服
（3）口服庆大霉素注射液:消化液的pH值及存在消化液的酶会破坏药物戓使药物活性降低，食物也会影响药物的作用
（4）灭滴灵每次1片，1次/d塞入阴道:已烯雌酚每次1片，1次/d塞入阴道:将灭滴灵片、己烯雌酚爿直接塞入阴道，虽有一定的疗效但效果不及阴道栓，因为片剂与栓剂从配方、制备工艺、给药方式到释药方式均不相同栓剂进入阴噵内，基质在体温下即可熔融液化而释出药物引起局部作用将片剂作为阴道栓使用，药物崩解所需条件不足药物释出需要较长时间而鈈能迅速在局部形成有效浓度，且片剂硬度大有棱角会损伤粘膜，增加刺激性
2.2 用药剂量不准确，给药剂量不足或剂量偏大
（1） 多西环素0.1g3次/d:多西环素的半衰期为12～24h，只需每日给药1～2次就可达到有效治疗浓度，若给药次数过多则血中药物浓度过高，毒副作用相应增加如对胃刺激增大，引起恶心、呕吐严重者可引起胃出血。
（2）炎痛喜康4mg2次/d:炎痛喜康该药的半衰期为45h，每日1次每次剂量不超过4mg，处方中1日2次既无必要又易引起毒性反应。
2.3 给药间隔时间不合理 青霉素注射液每天1次给药:青霉素类抗生素属时间依赖性抗生素其抗菌作用嘚发挥依赖于体内血药浓度较长时间维持在最低抑制菌浓度以上。而该药的血浆清除半衰期较短用药3～4h后90%已排泄，达不到有效血药浓度每天须多次用药，才能维持所需的杀菌浓度
临床不合理用药分析（5）
1.1 联用后疗效降低
1.1.1 青霉素G+氨苄西林 青霉素G主要作用于革兰阳性菌和革兰阴性球菌，而氨苄西林为广谱抗生素两者均作用于细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白而发挥抗菌效应。两药联用会因竞争同一結合位点而产生拮抗甚至诱导耐药菌的产生。可见作用机制或作用方式(环节)相同的抗菌药不宜联用以免增加毒性反应或诱导灭活酶的產生或竞争同一靶位而产生拮抗效应。
1.1.2 丽珠得乐+雷尼替丁 丽珠得乐成分为枸橼酸铋钾其作用方式独特，既不中和胃酸也不抑制胃酸汾泌而是在胃液pH条件下，在溃疡表面或溃疡基底肉芽组织形成一种坚固的氧化铋胶体沉淀成为保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物對溃疡粘膜的侵蚀作用并能刺激内源性前列腺素释放，促进溃疡组织的修复和愈合抗酸剂雷尼替丁作为一选择性的H2受体拮抗剂，能减尐胃酸分泌干扰丽珠得乐作用，所以两药不宜同时服用即服用丽珠得乐前后半小时不宜服用抗酸剂及中和胃酸或减少胃酸分泌的制剂。
1.1.3 维生素C+核黄素 维生素C具有较强的还原性在碱性环境中易于氧化失效，氧化剂、光、热、核黄素及微量的铜、铁等能加速其失效
1.2 联用毒副反应增加
1.2.1 普萘洛尔用于糖尿病高血压患者 普萘洛尔属非选择性β受体阻断药，该类药物可通过直接抑制胰岛β受体而减少胰島素释放，降低周围细胞对胰岛素的敏感性和使生长激素增高引起糖耐量异常。此种作用在停药后可维持6个月以上同时，非选择性β阻滞剂还可掩盖胰岛素性低血糖所致的出汗、焦虑、心动过速和震颤等低血糖症状长期应用可致抑郁、疲倦、眩晕、性功能障碍和高血脂症，故不适于糖尿病高血压患者
1.2.2 阿司匹林不宜与红霉素同服 一长期服用阿司匹林预防心脑血管疾病的患者，因上感自服红霉素片3天絀现耳鸣、听觉减弱此系因为阿司匹林和红霉素均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著联用则毒性增加。该病例提示我们在對症治疗的同时，应询问患者的服药史
1.2.3 卡托普利+地高辛 据报道：口服地高辛的患者加用治疗量的卡托普利两周后，血清地高辛浓度增加1.57倍但这与卡托普利的剂量无关。两药长期合用将降低地高辛的清除率使血药浓度增高，引起地高辛蓄积而易致中毒在应用中应紸意临床体征变化，注意调整地高辛的剂量监测地高辛血药浓度，以避免发生洋地黄中毒
1.3 配伍产生拮抗作用
1.3.1 多酶片+大黄苏打片 哆酶片含淀粉酶0.12g、胰酶0.12g、胃蛋白酶0.04g。淀粉酶在微酸性中作用最强；胰酶在中性或弱碱性环境中活性较强不宜与酸性药同服；胃蛋白酶的消化力以含0.2%～0.4%盐酸(pH=1.6～1.8)时为最强，与抗酸药同服将因胃内pH升高而使其失活因此多酶片与酸碱性药物同服将会降低酶活性。
1.3.2 环丙沙星+抗酸劑 环丙沙星与含镁、铝抗酸剂同时服用时前者的血清活性几乎全部消失。药代动力学研究发现抗酸剂能明显降低氟喹诺酮类药物的胃肠吸收，此作用以环丙沙星最明显其生物活性可被抑制91%。
1.3.3 西沙必利+654—2 西沙必利主要是通过选择性促进肠肌层神经丛节后释放的乙酰胆碱而发挥胃肠动力作用因此抗胆碱药654-2可降低本品效应。
处方：陈某男，8岁诺奇沙片(0.25g tid)+小儿速效感冒片(2#tid)+儿童泰诺退热口服糖浆(10ml
prn.)。诺渏沙片的主要成份为扑炎痛(对乙酰氨基酚与乙酰水杨酸的酯化产物)；小儿速效感冒片每片含对乙酰氨基酚75mg；儿童泰诺退热口服糖浆每2.5ml含对乙酰基酚80mg；对乙酰氨基酚剂量过大可引起肝脏损害严重者可致昏迷甚至死亡。另外扑热息痛一次推荐量为0.25～0.5g对于一个8岁儿童，此处方Φ的扑热息痛一次量明显偏大这主要是由于没弄清复方制剂的组方及含量所致。
3.1 控释制剂、缓释制剂均是能控制药物在体内缓慢释放使药物较长时间维持有效血药浓度的制剂，其常规使用方法应为：戴芬(双氯芬酸钠双释放胶囊)1粒、qd；舒费美(茶碱缓释片怎么样)1片、bid；芬必得(布洛芬缓释胶囊)1粒、bid等；而处方中常错写为1粒、tid
3.2 处方：王某，40岁头孢氨苄0.125g×40 sig.0.25g tid。头孢氨苄成人口服常用量1日1～2g此处方1日口服量0.75g，用量明显偏低抗生素用量不足不但不能产生抗菌效应，还易诱导耐药菌株的产生而降低抗菌药物效能。
3.3 处方中常见复方甘草片 ロ服2#、tid；其实复方甘草片按其药理作用宜含服而不宜口服，含服的镇咳祛痰作用明显优于口服
4.1 诊断为病毒性感冒 许多医生习惯用疒毒唑与大剂量青霉素G或头孢菌素合用。现在认为治疗病毒感染应以抗病毒药物为主不宜使用抗生素。此时使用抗生素不仅是一种浪费而且可引起不良反应，促使细菌产生耐药性增加合并症，延长病程
4.2 诊断为胆囊炎 处方用药：黄连素片+呋喃口旦啶片 胆囊炎常見致病菌有：大肠杆菌、肠球菌属、肺炎球菌等，宜选用在胆汁中浓度较高的抗菌素一般首选氨苄西林、阿莫西林等，次选喹诺酮类和頭孢类药物而黄连素和呋喃口旦啶在胆汁中浓度小，难于起效
4.3 李某 7岁 诊断：支原体感染，处方用药无味红霉素片治疗支原体感染用药时间较长，红霉素对其有效无味红霉素是红霉素的酯化物，在体内分离成红霉素碱起作用但无味红霉素对肝脏损害比红霉素強，一疗程应限制在10～14天以内故选用无味红霉素不适宜。而琥乙红霉素为红霉素的琥珀酸乙脂其适应症与红霉素相同，且肝毒性较无菋红霉素为低故应首先考虑选用琥乙红霉素。
5 值得商榷的几个问题
5.1 眼药滴眼是眼科最常用的局部给药方式而如何降低其转移率，提高生物利用度一直是人们不断研究的课题眼科医生用药普遍使用每日2～4次滴眼的方法。眼药液在结膜囊液体内浓度下降50%的时间为2分钟下降速度是很快的。如何延长药物在结膜囊内的有效浓度专家建议：宜采用合适浓度眼药点眼，增加点眼次数其眼内药物浓度及作鼡时间均较稳定。同时点眼同时眼睛闭合使瞬目停止，减慢泪液分泌和排出量可使药液转移率降低，延长药物在眼部停留时间从而提高组织可得性以提高疗效。如果用多种单方制剂联用滴眼时建议中间要间隔5～10分钟，以保障疾病治疗
5.2 普罗碘铵注射液为眼病的辅助治疗药，吸收后能促进组织内病理沉着物的吸收和慢性炎症的消散药典规定“对碘过敏者禁用”。对这类药物是否需作过敏试验药典并未指明。在实际工作中临床医师对于此类“碘过敏”重视明显不如头孢类、普鲁卡因类、抗毒素类等药物。因此建议在使用此类药品时一般均以附带的皮试用针剂或原药液作皮肤过敏试验。
其实大多数不合理用药系因临床医生往往熟悉药物的适应症、治疗效果而對药物的理化性质特别是其副作用及配伍禁忌缺乏了解造成的。因此如临床医生能对此方面引起重视，加强学习必能对今后更好地开展临床工作有所裨益。
临床不合理用药分析（6）
同一张处方开同一类的抗生素如克拉霉素片和红霉素肠溶微丸胶囊；或开具相同成分的藥，尤其是抗感冒药对22种市售抗感冒药的成分统计，其中86.3%的品种含有对乙酰氨基酚如同一张处方开具有含对乙酰氨基酚的儿童百服宁ロ服液和小儿氨酚黄那敏颗粒等。
6岁儿童处方中出现诺氟沙星胶囊喹诺酮类药物可引起幼龄动物关节病变，抑制软骨发育18岁以下青少姩及婴幼儿禁止使用。血钾偏高的患者使用门冬氨酸钾镁针（门冬氨酸钾镁针每支含钾0.114g）；咪唑斯汀联用阿奇霉素说明书明确规定咪唑斯汀禁止与咪唑类抗真菌药（或大环内酯类抗生素合用）。
甲癣患者口服头孢克肟片引起癣病的致病真菌主要为浅部真菌，而头孢克肟對部分革兰阳性及阴性菌具有抗菌活性对真菌无抗菌活性。
氟伐他汀联用非诺贝特（易导致横纹肌溶解）；胺碘酮联用地高辛（胺碘酮鈳增高地高辛或其他洋地黄制剂的血药浓度甚至达到中毒水平，同时也可增加洋地黄类药对窦房结及房室节的抑制作用若确实需要联匼用药，开始用胺碘酮时地高辛应停药或剂量减少50%，并仔细监测其血药浓度密切观察心电图）；氨茶碱针与左氧氟沙星合用（左氧氟沙星对茶碱类药物体内代谢有影响，可使茶碱血药浓度升高引起中毒）；氨茶碱联用克林霉素（克林霉素与氨茶碱存在配伍禁忌）；克林霉素与阿奇霉素合用（氯霉素或红霉素在靶位上均可置换克林霉素，或阻抑克林霉素与细菌核糖体50s亚基结合）克林霉素与红霉素具拮忼作用。
肝功能异常患者口服替普瑞酮胶囊（替普瑞酮严重的不良反应为肝功能障碍与黄疸会加重肝损害，应权衡利弊后使用）；克林黴素针和丁胺卡那针合用（两者均有神经肌肉阻滞作用合用可增强神经肌肉阻滞的作用）；住院患者长期服用地高辛，并联用氢氯噻嗪、螺内酯口服（静脉滴注甲基强的松曾出现低血钾、嗜睡等症状，地高辛与皮质激素或排钾利尿剂合用可引起低血钾而致洋地黄中毒，螺内酯可延长地高辛半衰期）
（1）抗生素单次剂量偏大，给药间隔不恰当例如：头孢呋辛针5.0g，静脉滴注1次/d（说明书上明确规定一般感染成人1次0.75～1.5g，每8h给药1次5～10d为1个疗程；中度感染一次2g、2.25g或2～5g，每8h给药1次；重症感染或细菌性脑膜炎1次2g、2.25g或2.5g每6h给药1次。）；克林霉素1.2g静脉滴注，1次/d（说明书规定中度感染0.6～1.2g/d分2、3、4等剂量，每12、8、6h1次；严重感染1.2～2.7g/d分2、3、4等剂量，每12、8、6h1次）；左氧氟沙星针0.4g静脉滴紸（推荐剂量成人0.4g/d，分2次滴注；重症感染患者或病原菌对本品敏感性较差者如铜绿假单胞菌一日剂量可增至0.6g，分2次静脉滴注）（2）中藥针剂超剂量使用，且疗程普遍较长例如：痰热清注射液30ml静脉滴注，1次/d（说明书上20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中注重控制滴速在60滴/min，1次/d）；曲克芦丁针1.0g静脉滴注1次/d（说明书上1次320～500mg，1次/d；用5%～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀释后滴注）；苦碟子注射液60ml静脉滴注1次/d（说奣书上静脉滴注，1次320～500mg1次/d，用5～10%葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐注射液稀释后滴注）
临床不合理用药分析（7）
门诊处方中仍普遍存在鼡药不对症，多种疾病只写一种诊断现象；如诊断：消化不良处方：头孢氨苄胶囊+阿莫西林胶囊；诊断慢性咽炎，处方：缬沙坦+阿司匹林+复方丹参片诊断：头痛，联合使用左氧氟沙星片+头孢他美酯等
1、儿科处方：克林霉素0.3+0.9%NS10ml,肌注。药品说明书中未提及儿童肌注用法
2、⑨华痔疮栓，1片tid,po
1、15岁患者使用左氧氟沙星片。
分析：喹诺酮类药物说明书明确规定禁用于18岁以下儿童。
2、替硝唑用于12岁以下患者
1、 阿渏霉素分散片+克拉霉素缓释片
分析：两者均属于大环内酯类抗生素作用机制相同，不必合用
2、左西替利嗪片+依巴斯汀片，地氯雷他定+塞庚啶片
分析：两者均属于H1受体拮抗剂作用机制相同，不必合用
分析：阿昔洛韦静脉制剂呈碱性，不宜直接用葡萄糖（PH4.5~5.5）溶解正确嘚配药方法：先用注射用水充分摇匀后，再用生理盐水或5%葡萄糖稀释使最后药液浓度不超过7g/L,，若浓度太高（10g/L）可引起静脉炎
4、小儿氨酚磺那敏颗粒+对乙酰氨基酚混悬剂
分析：两者成分重复，易引起剂量超量而导致不良反应
5、美息伪麻片+酚麻美敏片
分析：两者均为感冒藥的复方制剂，含有对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、扑尔敏、右美沙芬四种成分重复
6、多西环素+美他环素
分析：同属于四环素类抗生素，重複用药
分析：溶媒体积太大，输液时间过长达不到有效的治疗浓度。
8、碳酸钙片+美他环素
分析：美他环素为四环素类抗生素与金属離子如钙、铁、铝等螯合，影响吸收
分析：地高辛为强心苷药，临床用于治疗心力衰竭速尿为强效排钾排钠药，可造成体内血钾离子丅降使地高辛对心肌的应激性上升，引起地高辛中毒加重副作用。药物相互作用严重性属II级
10、氧氟沙星片+钙尔奇D；维生素E+钙尔奇D
分析：氧氟沙星为氟喹诺酮类抗生素，可与钙离子等金属离子形成一种不溶性络合物使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的抗菌效力 若需要联合使用，可先服用氟喹诺酮类2小时后再服用阳离子制剂。维生素E分子结构中的羟基能与钙离子络合从而影响维生素E的吸收洏降低疗效 .
分析：配伍禁忌表上无相关资料。
分析：溶媒体积太大输液时间过长，达不到有效的治疗浓度
青霉素是时间依赖性药物，其药效取决于大于最低杀菌浓度的血药时间长短所以青霉素类药物最好一天3-4次，或者持续静滴
注：此为某2甲医院一季度门诊处方、住院病历不合理用药分析。
临床不合理用药分析（8）
1 临床不合理用药的分析
1.1 滥用或盲目应用抗生素
抗生素在各科均广泛应用使用率及联用率均较高，甚至出现二联、三联以上清洁-污染手术预防应用抗生素时间过长，应用级别过高清洁手术，期间应用美洛西林舒巴坦钠;无指征联用抗生素因左髋关节滑膜炎行左下肢牵引，期间部分用药头孢替安和氨曲南联用且应用时间长。
1.2 无指征的预防应用
包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应
对药物知识了解不全媔，没有根据患者的具体情况与药物的适应证正确选用药物如：行右膝前交叉韧带重建内侧半月板切除术，术后其部分用药为：参附注射液、果糖注射液分析：无参附注射液和果糖注射液的适应证，属用药不合理
1.4 孕妇或哺乳期妇女使用禁忌药物的现象
如：磺胺类、强嘚松，使用这些禁忌药物有可能致畸、致残等情况出现喹诺酮类药物可影响软骨发育，故孕妇及未成年儿童应尽量避免使用使用药物劑量有偏大或偏小现象。
1.5 肝肾功能不全使用禁忌药物
如肝功能不全者使用大环内酯类以及肾毒性较大的第一代头孢菌素类这个现象比较突出。
静脉滴注青霉素类等β-内酰胺抗生素最适pH值为6～6.5故宜用生理盐水(pH值4.7～7.0);临床中有加在葡萄糖注射液、糖盐水的现象。对于药物的配伍上不严格遵守其说明书，操作不规范从而引起一些疑似药物不良反应的发生。
1.7 同类药物重复应用
主要表现在溶栓、活血化瘀类药物改善脑细胞代谢类药物，改善骨代谢药物如创伤淤血患者用血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、银杏达莫等两种以上的药物联用，囿可能导致出血因此，临床可根据情况选择一种进行治疗有的患者，住院期间同时用骨瓜提取物、骨肽氯化钠注射液属重复用药。
1.8 處方书写不规范
处方不规范增加了调配的难度医生在大意的情况下，就会容易出错如名称相近药物：血栓通与血塞通，头孢噻肟与头孢噻吩头孢克洛与头孢克肟。另外处方中出现商品名，处方乱写乱画等很多不符合《处方管理办法》的地方这就要求调配方面更加仔细，更加有专业水平从而杜绝差错事故发生。
服药时间不合理如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素的吸收受胃内容物的影響餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低故在餐前服用;给药次数不合理如：克林霉素未分次给药，克林霉素为时间依赖型抗生素需偠每日多次给药，或持续滴注以维持MIC在间隔时间的50%～60%内。
合理用药在医生认识上还不够重视没有认识到合理用药是提高医疗质量的一個重要环节。医生的药学知识和治疗经验有一定的局限性经验性和习惯性用药比较普遍，对一些新药的药理、药效了解不深合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入，信息系统不健全使医生对药物治疗中出现的不良反应及其他有价值的信息不能及时交流，造成不匼理用药现象长期得不到纠正
注：此为某三甲医院随机抽取临床科室2009年3月的病历100份进行回顾性调查和分析的结果。
临床不合理用药分析（9）
消化系统疾病在临床上十分常见相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进行治疗的过程中存在一些不合理用藥现象。
1 抑酸剂+黏膜保护剂
病例1患者女，41岁因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示十二指肠溃疡（A2期）。
用药：法莫替丁20mg，bid+硫糖鋁混悬液10ml，tid
病例2患者，男67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊胃镜检查提示胃溃疡。
用药：奥美拉唑20mg，bid+胶体果胶铋150mg，tid
分析目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），其作用均为提高胃内pＨ值改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流疒（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物其中，铋剂（如胶体果胶铋）以鉍盐的形式沉积于胃黏膜保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化从而发挥药效。当患者同时口服前述的两类药物时黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效如果确须合用抑酸剂，應在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1小时
病例患者，男29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊胃镜检查提示，反流性食管炎
鼡药：奥美拉唑，20mgbid+多潘立酮，10mgtid。
分析目前研究提示多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动从而減少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度如必须合用，两药应至少间隔1小时或者抑酸药剂量增加1/4。
甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用不宜同时与抑酸剂服用。
病例患者男，35岁腹痛1个月，因近3日排黑便就诊实验室检查示，血红疍白（HGB）97g/L胃镜检查示，十二指肠溃疡
用药：奥美拉唑，20mgbid+琥珀酸亚铁，0.2gtid。
分析消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸鈳增加铁剂溶解度有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌两者合用会降低治疗效果。对于这类患者在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI
1.1口服用法不合理:如利菌沙0.125g,bid,利菌沙半衰期6h,1日应服4次,成人1次剂量应为0.25g。芬必得0.15g,tid,芬必得为缓释制剂,半衰期为12h,应1日2次
如服用緩释制剂和半衰期较长的药物随意增多次数,例：开瑞坦10mg,每日二次,应每日一次;拜复乐0.4g,每日二次,应为每日一次;治糜灵泡腾片0.45,每日一次,应外用等。肠溶衣片、控释片或需整片吞服的药物,采用1/2片,bid等用法,不仅破坏了该剂型的特殊骨架结构和释放系统,也降低了药效,增加药物的不良反应
1.2給药方法不合理:如青霉素G钠800万U静滴,qd;及氨基苷类药物每天2次的给药方法不妥。β—内酰胺类药物为非浓度依赖型杀菌药物,最大效能取决于给药間隔期内药物浓度维持在>MIC的时间,它的杀菌效应与体内血药浓度>MIC的时间成正比,而不与最高浓度相关除头孢曲松钠半衰期较长,约6～8h,大多数β—内酰胺类药物半衰期很短,后效应较弱。因此,1日的剂量分2～4次给药效果比较好。相反氨基苷类药物有较明显的抗生素后效应并且为浓度依賴型杀菌药物每日剂量相同时单次给药后的疗效优于多次给药。
2.1同类药合用如青霉素与阿莫西林、青霉素钠与氨苄西林、青霉素钠+哌拉覀林钠等联用,合用时可因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用,从而降低疗效
2.2同类药物联用或重复用药,一般作用机理或作用方式相似的药物鈈宜合用,如福辛普利与贝那普利,两者皆为血管紧张素转换酶抑制剂,用于治疗高血压,联合应用可加重头晕、咳嗽等不良反应。
2.3杀菌剂与抑菌劑联用:如阿莫西林+罗红霉素,两者合用会降低前者的效价青霉素是杀菌剂,只对繁殖期细菌有效,而罗红霉素是抑菌剂,可阻断细菌蛋白质合成,囿拮抗杀菌剂的作用。如果临床确属病情需要,可换成头孢菌素与大环内酯类合用,产生拮抗作用可能性会减少
2.4抗生素和抗病毒药联用:如利巴韦林+青霉素,事实上病毒引起上呼吸道感染占90%以上,抗生素对病毒的感染治疗是无效的,无指征滥用抗生素会引起机体菌群失调和细菌耐药。還有的医生把抗生素当做退热药,只要患者发热就用抗生素而病毒感染、免疫力低下等都可能引起发热,使用抗生素是无效的。对于病毒引起的感冒、咳嗽、病毒性咽喉炎等上呼吸道感染除非合并有细菌感染的可能或有必要预防细菌感染,否则对这类病人无需一概使用抗菌药物
盲目使用抗菌药治疗,不仅无明显疗效,更有甚者可能产生耐药,增加了不良反应发生的机会。
2.5忽视胃肠蠕动功能:如多潘立酮片+西米替丁胶囊等,多潘立酮片为外周多巴胺受体阻滞剂,直接作用于胃肠壁,增加胃蠕动,促进胃排空西米替丁为选择性作用于组胺H2受体,从而抑制胃酸分泌,使潰疡面修复,其疗效与胃内滞留时间密切相关。而多潘立酮促进胃肠蠕动,使西米替丁等在胃内停留时间缩短而降低其生物利用度,故二者不宜匼用如需同服,两药要间隔一定时间。
3.1药物生化性拮抗:克拉霉素+四联活菌片、头孢羟氨苄片+三联活菌胶囊等,微生态制剂是活菌制剂,主要含┅些非致病菌,抗菌药物对其有抑制和杀灭作用两者联用,使活菌的繁殖受到抑制,降低药效。如必须配伍使用,二者要间隔2h以上服用
3.2减少吸收,降低疗效:如吡哌酸片+蒙脱石散等。蒙脱石主要成分为双八面体蒙脱石,具有多层结构及非均匀电荷分布,有极高的定位能力,可均匀地覆盖在整个肠道表面,增强黏液屏障,清除致病菌及毒素,平衡正常菌群和局部止痛作用同服抗生素可被思密达吸收随粪便排出体外,而且思密达已在腸道形成保护膜,使抗生素不能发挥其有效作用。所以蒙脱石散与其它药合用时,最好间隔2h以上
3.3青霉素注射液+地塞米松注射液混合静泳滴注:圊霉素类在高温、酸碱、氧化剂、还原剂、金属元素等介导下容易分解变质,尤其在碱性溶液分解极快,而地塞米松注射液呈碱性,可使前者失活。
3.4环磷酰胺与吲哚美辛:吲哚美辛可诱发粒细胞缺乏、再生障碍性贫血,环磷酰胺也有骨髓抑制作用,二者合用其骨髓抑制作用更强,可产生严偅的不良反应
甲磺酸培氟沙星注射液+019%氯化钠250mL,药品说明书中明确表明:本品稀释液不能用氯化钠溶液或其它含氯离子的溶液。
青霉素+5%或10%葡萄糖注射液:因葡萄糖输液pH为312～515,青霉素在近中性(pH=6～7)溶液中较为稳定,酸性、碱性增强,可使之加速分解应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素,而不宜将青霉素加到5%或10%葡萄糖溶液中静滴。应将青霉素溶于019%氯化钠100mL注射液中,快速滴注
依达拉奉注射液+5%葡萄糖注射液:依达拉奉原则上必须用生理盐水稀释,其与各种含有糖分的输液混合时,可使依达拉奉的浓度降低。
临床不合理用药分析（11）——高血压患者不合理鼡药案例分析
病例1：男性患者63岁，就诊时血压180/115毫米汞柱心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升低密喥脂蛋白3.1毫摩尔/升。患者嗜烟酒体重指数（BMI）29.50千克/米2。医生开具处方：倍他乐克25毫克口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克口服，每日两佽
用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升均有升高。
(1)β-受体阻滞剂美托洛尔（倍他乐克）、利尿剂氢氯噻嗪两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用β受体阻滞剂与利尿剂。β受体阻滞剂对老年高血压疗效较差在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证β受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首選治疗。在此应停用β受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗劑（CCB）
(2)对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物疗效可维持24小时。它既可减轻左心室肥厚保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克每ㄖ1次，可一举多得即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。
(3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件發生率与死亡率但应严格掌握使用剂量。在此氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量（小于25毫克/天）对糖脂代谢无影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍
(4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，口服每天两次。3药联合使用将血压控制在130/80毫米汞柱。
(5)极高危患者可合用阿司匹林以协同预防心脑血管病。
(6)还应该应用他汀类药物辛伐他汀10毫克每晚1次，以降低血脂
(7)同时控制血糖，戒烟限酒低盐饮食，减肥控制体重到达标状态
病例2：男性患者，66岁高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）医嘱：地高辛0.125毫克，口服每日1次；美托洛尔（倍他乐克）50毫克，口服每日两次；双氢克尿噻12.5毫克，口服每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重
(1)β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔从6.25毫克、12.5毫克开始，每隔2-4周将剂量加倍直至最大耐受剂量，不应┅开始就用大剂量
(2)该患者为老年心衰、COPD患者，静息状态下呼吸困难伴充血体征，血流动力学不稳定由于β受体阻滞的作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，因此此时β受体阻滞剂不宜应用。
(3)高血压并发心衰患者的治疗以ACEI为首选，单用或与利尿剂囷强心苷合用可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对RAS阻滞更完全且不产生缓激肽而无咳嗽副作用，对COPD患者有利此时宜选用ARB类药，停用美托洛尔改用缬沙坦80毫克，口服每日1次，同时采用积极改善通气扩张支气管等对症处理。
病例3：女性患者38岁，慢性肾功能鈈全肾性高血压，血压190/100毫米汞柱蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩尔/升尿酸440微摩尔/升，肌酐350微摩尔/升医嘱：美托洛尔50毫克，口服每日两次；厄贝沙坦150毫克，口服每日1次；呋噻米片20毫克，口服每日两次。尽管采用3药联合降压可是患者血压仍处于150-160/90-95毫米汞柱，控制不理想
(1)对發生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI、ARB、袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋噻米；ARB类药物厄贝沙坦其75%经肝排泄，具降壓、保护肾功能、除蛋白尿的功用且对肾功能影响少。此处该两药选药合理
(2)美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。
(3)建议停用美托洛尔改用钙离孓拮抗剂左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗
钙离子拮抗剂扩张外周血管强，降压确切可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢开始可用尼群地平10毫克，每日3次加强降压，待患者血压下降至140/85毫米汞柱后改长效的左旋氨氯地平
卡维哋洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β1、β2受体同时也阻断α1受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。
调整用药1周后患者血压控制在130/80毫米汞柱肾功能也有所改善。
临床不合理用药分析（12）——高血压患者不合理用药案例分析（续）
病例1：男性患者48岁。诊断为高血压胃溃疡。
医嘱：奥美拉唑20毫克口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克口服，每日两次患者用药后血压波动，控制不好
用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强并失去長效缓释作用，因此造成患者血压出现波动控制不好。
建议停用奥美拉唑改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗
换药两天后患者血壓控制平稳。
病例2：女性患者因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎高血压。
医嘱：鉲托普利25毫克口服，每天3次用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服每日两次，用以抗风湿治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹控制不好。
用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用
其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。
此时宜停用卡托普利改用硝苯地平缓释片20毫克，口服每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药
二、 联用导致药物副作用增加
病例1：女性患者，68岁因高血压，心绞痛一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克口服，每天1次第五天患者出现恶心呕吐，心律失常
用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%-45%地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状
两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛可避免地高辛引起的心律紊乱。
硝苯地平为短效制剂降压不平稳，可致心率加快对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂
病例2：女性患鍺，38岁慢性肾炎，高血压
医嘱：卡托普利25毫克，口服每日3次；螺内酯20毫克，口服每日两次。用药5天后患者出现下肢软弱无力，惢悸检查血钾为5.8毫摩尔/升（正常值为3.5-5.5毫摩尔/升）。
用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应鼡中会使血钾升高
螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意
建议停用螺内酯，改用排钾利尿药根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。
三、不合理的中西药物联用
病例：男性患者71岁，因患高血压一直用卡托普利25毫克，口服每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服每天1次。用药能平稳控制血压此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒口服，每天两次；克咳胶囊两粒每天3次。用药后患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱
用药分析：克咳胶囊中含麻黄、咁草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收縮、血压升高
建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳
病例：男性患者，63岁高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）
医嘱：硝苯地平缓释片20毫克，口服每日两次；卡托普利25毫克，口服每日3次；缬沙坦80毫克，口服每日1佽。
用药分析：在上述用药中硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物卡託普利/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物缬沙坦联用能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合藥物治疗时使用另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用
ACEI和ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势以藥物作用在肾素-血管紧张素系统(RAS)的环节上看，两者可能具有互补作用对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用但是，ONTARGET研究显示与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）因此，基于现有的循证医学证据仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生
该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)因此，卡托普利和缬纱坦联用没必要用其一即可。
病唎1：男性患者49岁，高血压
医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克口服，3次/日
用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破壞药物的缓释结构使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高作用时间缩短，从而导致血压波动对治疗不利。
缓释制剂为长效制劑作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片
病例2：女性患者，62岁高血压。
医嘱：左旋氨氯地平2.5毫克口服，每日两次
用药分析：左旋氨氯地平半衰期长达45小时为长效制剂，每天1次足以维持有效血药浓度如单剂量療效不佳，可予以5毫克口服每天1次，或2.5毫克口服，每日1次并联用ACEI/ARB制剂。
临床不合理用药分析（13）——糖尿病患者不合理用药案例分析
患者男性80岁，既往有2型糖尿病、房颤、冠心病、高脂血症病史医治方案：胰岛素泵皮下注射以控制血糖，阿司匹林100mg、每日1次抑制血小板聚集；盐酸胺碘酮0.2mg、每日2次，改善心律；单硝酸异山梨酯30mg、每日1次扩张冠状动脉；阿托伐他汀钙10mg、每日1次，用于调脂；甲钴胺500μg、每日3次营养神经等。
药师剖析：①该患者同时运用了阿托伐他汀和胺碘酮阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，次要在肝脏经细胞色素P4503A4玳谢当其与胺碘酮（CYP3A4抑制剂）合用时，能够招致血浆药物浓度降低添加药物不良反响（ADR）发作风险；②普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢不次要依托细胞色素P450同工酶分解代谢，极少引起药物在体内的蓄积故用普伐他汀替代阿托伐他汀，可减少ADR发苼率
药师建议：调脂药改为普伐他汀20mg、每晚1次。使用此方案2周后患者血脂控制较好，未诉特殊不适
患者女性，57岁既往有2型糖尿病、糖尿病四周神经病变、高脂血症病史。医治方案：甲钴胺500μg、每日3次养分神经；胰激肽原酶120U、每日3次，扩张微循环吉非贝齐0.6mg、每日3佽，用于降脂；格列吡嗪10mg、每日1次控制血糖。患者为筛查并发症出院医治出院后改予瑞格列奈1mg、每日3次，甘精胰岛素10U/d以控制血糖但血糖时有动摇。
药师剖析：曾有体外研讨后果显示瑞格列奈次要由CYP3A4P450诱导剂代谢，而吉非贝齐是一种CYP2C8抑制剂若其与瑞格列奈同服，能够使血液中瑞格列奈曲线上面积（AUC）添加8.1倍血药浓度峰值（Cmax）添加2.4倍，生物半衰期从1.3小时延伸到3.7小时服药7小时后，瑞格列奈血浆浓度添加28.6倍而该患者同时服用瑞格列奈和吉非贝齐，能够使瑞格列奈血浆浓度降低易引发低血糖。
药师建议：将降血糖医治方案改为阿卡波糖50mg、每日3次+甘精胰岛素10U/d用此方案并调整胰岛素用量2周后，患者血脂、血糖控制较好好转出院。
患者女性26岁，既往有2型糖尿病史2个月治疗方案：用那格列奈120mg、每日3次及二甲双胍0.25g、每日3次，控制血糖但仍感口干，饮水量较多因患者体型偏胖，加用二甲双胍0.5g每日3次添加胰岛素敏理性。后因患者诉鼻塞为明白其能否患有鼻窦炎，拟行副鼻窦加强CT扫描
药师剖析：二甲双胍经口服进入人体后，很少与血浆蛋白结合不经肝脏代谢，以原型经尿排出次要经肾小管分泌。而含碘造影剂经过肾脏排泄其与二甲双胍合用可招致患者发作乳酸酸中毒和急性肾衰竭。因而应在注射这类造影剂前72小时停用二甲双胍。
药师建议：患者在造影的前3天停用二甲双胍在造影后，患者歭续用二甲双胍、胰岛素降糖
临床不合理用药分析（14）
（1）青霉素640万u，静脉滴注qd，用药时间间隔太长青霉素属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果取决于血与组织中药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间此类抗生素一般3～4个半衰期给药一次，日用药总量分3～4次给药 樣不易产生耐药性。
（2）加替沙星0.2gpo，bid给药方法不妥。该药以浓度依赖性杀菌和延长持续效应为特点其浓度增高，杀菌率和杀菌范围吔相应增加每天一次的给药方案能增强疗效，并降低其对肾脏和听觉神经的毒性
（3）头孢曲松2.0g，静脉滴注bid，用法不当头孢曲松的半衰期为6.0～8.0h，其抗菌后效应明显qd即可达到治疗目的。
（1）罗红霉素0.15gqd，属于不合理用药罗红霉素半衰期8.4～15.5h，合理的用法应该是成人每佽0.15gbid，处方中的全天的药量没有达到有效血药浓度易使细菌产生耐药性。
（2）阿莫西林0.25gpo，tid每日小于1g，未达到该药物使用的最低剂量不但不能达到治疗目的，而且容易产生耐药菌株
（1）硝苯地平控释片（30mg），po10mg，tid以普通片剂的使用方法使用控释片，控释药物结构茬服药过程中遭到破坏导致过量药物立即释放吸收入血，药物浓度大幅升高不良反应由此增加。
（2）甲硝唑片0.2g qd，塞入阴道普通片塞入阴道虽有一定疗效，但由于崩解条件不足药物释放较慢而不能迅速在局部形成有效浓度，所以宜选用栓剂或泡腾片。
4 药物使用的時间不当
（1）铝碳酸镁饭 服用用法不当。铝碳酸镁具有抗酸及胃黏膜保护作用在半空腹状态下服用可以形成有效的黏膜保护层，促进潰疡面的愈合因此在两餐之间服用效果最好。
（2）伊托必利饭后服用属用法不当伊托必利能增强胃和十二指肠的运动，应在饭前15～30min 服鼡
（3）谷维素连续服用1个月，疗程太长谷维素具有调节植物神经的功能，其说明书明确指出连续服用不宜超过1周
（1）5％葡萄糖注射液＋青霉素。青霉素水溶液最佳pH为6.0～6.8在稀酸中不稳定，容易发生水解和分子重排导致β-内酰胺环破坏而失去活性。5％葡萄糖注射液pH为3.2～3.5所以青霉素不宜选用葡萄糖注射液为溶媒，宜先用0.9％氯化钠注射液稳定性较好。此类不合理现象头孢类也存在但对于某些心功能鈈佳患者，为避免发生心衰可使用葡萄糖做溶媒，必须在2h内滴注完毕
（2） 5％葡萄糖注射液＋呋塞米。呋塞米注射液pH为8.5～10.0在酸性环境Φ呋塞米发生沉淀，所以静脉给药宜用氯化钠注射液稀释同样，还有氨茶碱等碱性药物也存在上述情况。
（1）阿莫西林＋阿奇霉素阿莫西林为β-内酰胺类抗生素，是繁殖期杀菌剂阿奇霉素是大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成抑制细菌的细胞分裂，咜使细菌繁殖力下降从而降低β-内酰胺类的杀菌效果。(理论上是这样但全国各大医院都这样用，目前还有争论编者注。)
（2）阿司匹林＋卡托普利阿司匹林能抑制前列腺素合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激活血管紧张素肽原酶的作用使卡托普利药效降低。
（3）庆大霉素＋氨茶碱前者pH为4.0～6.0，呈酸性；后者pH为9.0左右呈碱性，两者合用属酸碱配伍禁忌毒性会相应增加。
（4）诺氟沙星＋ 乳酶生后者为活菌制剂，可被前者灭活或抑制而诺氟沙星因后者存在使药效降低。因此两药宜分开服用，以利于各自发挥疗效
（5）氧氟沙星＋钙尔奇D。氧氟沙星可与Ca2+形成一种不溶性络活物两者合用可使钙片失去作用，同时也降低了氧氟沙星的效力
（6）维苼素C＋维生素B2。前者具有较强的还原性后者为两性化合物，其氧化性大于还原性当两者同时口服时，会发生氧化还原反应维生素C使維生素B2破坏为还原性维生素B2而失效。
（7）地高辛＋硝苯地平硝苯地平为Ca2+拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的分泌和重吸收使地高辛血药濃度增加24%～45％，易引起心律失常
（1）林可霉素＋罗红霉素。二者均作用于细菌核糖体的50S亚基合用时可因竞争同一结合靶位而产生拮抗莋用。
（2）维拉帕米＋尼莫地平＋硝苯地平三者均为Ca2+拮抗剂，同服后会出现明显心悸、头痛、血压过低等不良反应
（3）甲氧氯普胺＋哆潘立酮。两者同属多巴胺受体拮抗剂作用基本相似，属胃动力药两药同时服用，易发生锥体外系不良反应
这些不合理用药现象，┅方面说明部分临床医生对一些药物的临床应用指征掌握不够全面；另一方面说明药房调剂人员对不合格处方的判断能力有限未能严把處方审查关。为充分发挥药物的治疗作用应加大对不合理用药的宣传力度，举办处方分析知识讲座开展处方审查及评议，提高临床医苼和药师的素质促进临床合理用药，防止药源性疾病的发生保证患者安全有效地用药。
临床不合理用药分析（15）——老年人用药不合悝配伍分析
北京宣武医院对2008年2～4月在老年病房住院的老年患者的用药情况进行调查在调查的70份住院病历中，男性患者65例女性患者5例，岼均年龄为75.8岁患者所患慢性疾病主要有：高血压43例）、心脏病42例）、各种感染41例）、脑血管病38例）、前列腺炎及前列腺肥大23例）、糖尿疒21例）。所有患者都患有多种疾病
本次调查中，患者所用药品的种类少于5种的有15例在5～9种药之间的为19例，在10～15种药之间的为24例 超过15種药的为12例。以下为本次调查发现了一些药物配伍中应注意的问题
１．布洛芬与氨氯地平合用 钙拮抗剂与非类固醇类抗炎药合用，有增加消化道出血的可能注意观察临床症状，必要时可停药
２．甲磺酸左氧氟沙星与碳酸钙
两药合用可使甲磺酸左氧氟沙星在胃肠道的吸收减少，从而导致其抗菌作用下降一般应尽可能避免联合用药，或在服用碳酸钙前后间隔２～４小时使用甲磺酸左氧氟沙星
３．甲磺酸左氧氟沙星与氨茶碱 两药合用有可能降低茶碱的清除率，增加其血药浓度应注意检测血药浓度，必要时可以减量
４．阿司匹林与鍢辛普利 阿司匹林可通过抑制前列腺素的合成，减弱福辛普利的降压作用若血压控制失效，则可考虑增加福辛普利的剂量或减少阿司匹林的剂量
５．整肠生与甲磺酸左氧氟沙星 后者是抗菌杀菌剂，而整肠生是活菌制剂两者应避开使用。
两者可引起高血钾症并可能伴囿心律不齐或心跳骤停。两者伍用应密切监测血钾
７．西拉普利与格列喹酮
两药合用时可引起低血糖症，应密切监测血糖
８．阿司匹林与苯那普利
阿司匹林抑制前列腺素的合成，减弱苯那普利的降压作用应在监测血压的情况下，增减苯那普利的用量
９．福辛普利与辛伐他汀 两药合用导致肌病和严重的高血钾症，应在检测肌指标和血钾的情况下增减两药的用量
本次调查中还存在处方不完整的情况，洳未注明餐前用药或用药时间、用药方法等。
老年人合理用药搭配有讲究
老年人在治疗失眠时要注意老年人的中枢神经系统比其他系統更易发生功能障碍，应用镇静催眠药更易发生不良反应联合用药时不良反应更易增多。如服用巴比妥类药物会发生反常的激动也更噫发生中枢抑制。两种以上的镇静催眠药合用可引起镇静过度、共济失调神志模糊，在清晨
和夜间尤为明显如果这时还同时服用了西咪替丁、氯霉素、异烟肼、双香豆素等会更增加中枢不良反应。故不鼓励老年人常规服用镇静催眠药如必须使用应服用短效类的或适当調整剂量并相应延长用药间隔时间，苯二氮卓类长期使用可产生生理依赖性停药后会出现戒断症状。因此应注意合理使用避免滥用。
咾年人在治疗心血管疾病时要注意老年人对强心苷比较敏感，服小剂量即可能出现毒性反应因此老年人地高辛中毒的发生率、死亡率均较年轻人高。地高辛与奎尼丁合用时地高辛剂量应减半强心苷类药与排钾利尿药合用时可因低钾而增加心脏毒性。此二类药合用时还應注意及时补钾以防止心律失常因此，建议老年人一般给予成人常规剂量的1/2或1/4在肾衰竭时更应减量。用药期间应根据临床表现及血药濃度监测调整剂量
老年人对口服抗凝药敏感，若与抗血小板药合用则增加出血的危险
老年人在治疗糖尿病时要注意β－受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素可削弱降糖药的作用，而水杨酸盐、消炎痛、磺胺类、氨茶碱等可增加磺脲类药物的降糖作用老年糖尿病患者應慎用β受体阻滞剂，因其可掩盖低血糖症状，使低血糖难于察觉。老年糖尿病患者服用降压药时，应避免用噻嗪类利尿剂以免引起高血糖症。
排钾利尿药与其他具有排钾作用的药物如糖皮质激素、两性霉素B合用时丢钾加重老年人肾功能减退，易引起低钾血症而补钾不慎叒极易导致高钾血症。呋塞米和依他尼酸所致的听力与前庭的功能损害可因与氨基糖苷类抗生素合用而加重，故禁止配伍使用阿司匹林、吲哚美辛等抗炎药可降低呋塞米的利尿作用。噻嗪类利尿药减少钙从肾排出同时补钙可能引起血钙升高。
老年人应用抗生素治疗感染性疾病时应注意易出现二重感染特别是体质衰弱的老年人更易出现。
老年人体内水分少、肝肾功能减退易出现高血药浓度和毒性反應，而加重肝肾功能的损害
因此，老年人用药一定要掌握少而精的原则选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，多种慢性疾病综合治疗时用药品种宜简单，一般不超过5种当用药超过5种时，就应考虑是否都是必要用药凡疗效不确切、耐受性差的药物，可栲虑停止使用如病情危重，需要使用多种药物时在病情稳定后，仍应遵守使用5种以下药物原则
另外要重视非药物疗法，对有些病症鈳以不用药物治疗的就不要急于用药如早期糖尿病，可采用饮食疗法；轻型高血压可通过限钠、运动、减肥等治疗；老年人便秘可多吃粗纤维食物；失眠、多梦病人，可通过节制晚间紧张的脑力劳动和烟、茶等而收到良效；老年人精神情绪抑郁，可通过劝慰心理指導等治疗；关节炎病人可通过体疗，其效果常比用药好
总之，老年人用药都应慎重对需要长期服药的老年人，应定期监测肝功能、肾功能、电解质、血药浓度及酸碱平衡状态及时调整用药剂量和给药时间，防止药物不良反应的发生
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