中药治疗甲状腺节结
中药治疗甲状腺节结
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热毒火盛证
热毒火盛证简介
热毒火盛证，又称痄腮，是因感受风温邪毒，壅阻少阳经脉引起的时行疾病。以发热、耳下腮部漫肿疼痛为临床主要特征。中医称为痄腮，民间亦有称为“鸬鹚瘟”、“蛤蟆瘟”。西医学称为流行性腮腺炎。
本病一年四季都可发生，冬春易于流行。学龄儿童发病率高，能在儿童群体中流行。一般预后良好。少数儿童由于病情严重，可出现昏迷、惊厥变证，年长儿如发生本病，可见少腹疼痛、睾丸肿痛等症。
痄腮的病名首见于金代，《疮疡经验全书·痄腮》记述：“此毒受在牙根耳聍”，通过肝肾气血不流，壅滞颊腮，此是风毒肿。”指出了本病的病因和病机特点。明代《外科正宗·痄腮》进一步阐明：“痄腮乃风热湿痰所生，有冬温后天时不正，感发传染者，多两腮肿痛，初发寒热。”并提出内服柴胡葛根汤，外敷如意金黄散的治疗方法。
热毒火盛证病因病机
痄腮病因为感受风温邪毒，主要病机为邪毒壅阻少阳经脉，与气血相搏，凝滞耳下腮部。风温邪毒从口鼻肌表而入，侵犯足少阳胆经。胆经起于眼外眦，经耳前耳后下行于身之两侧，终止于两足第四趾端。少阳受邪，毒热循经上攻腮颊，与气血相搏，气滞血郁，运行不畅，凝滞腮颊，故局部漫肿、疼痛。热甚化火，出现高热不退，烦躁头痛，经脉失和，机关不利，故张口咀嚼困难。
足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，正气不支，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽心包，可出现高热不退、抽风、昏迷等症。
足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾窜腹，则可伴有睾丸肿胀、疼痛或少腹疼痛。肝气乘脾，还可出现上腹疼痛、恶心呕吐等症。
热毒火盛证临床诊断
热毒火盛证诊断要点
1．当地有腮腺炎流行，发病前2—3周有流行性腮腺炎接触史。
2．临床表现初病时可有发热，1—2天后，以耳垂为中心腮部漫肿，边缘不清，皮色不红，压之疼痛或有弹性，通常先发于一侧，继发于另一侧。口腔内颊粘膜腮腺管口可见红肿。
3．腮腺肿胀约经4-5天开始消退，整个病程约1-2周。
4．常见并发症有睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等，也有并发脑膜炎者。
5．实验室检查周围血象白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多。尿、血淀粉酶增多。
热毒火盛证鉴别诊断
发颐两颊肿胀疼痛，表皮泛红，腮腺化脓，按摩腮部可见口腔内腮腺管口有脓液溢出。多为一侧腮部肿痛，无传染性，常继发于热病之后，又称化脓性腮腺炎。
热毒火盛证辨证论治
热毒火盛证辨证要点
痄腮的辨证要点主要是辨别轻证重证。轻证不发热或发热不甚，腮肿不坚硬，属温毒在表；重证发热高，腮肿坚硬，胀痛拒按，属热毒在里。若出现高热不退，神识昏迷，反复抽风，或睾丸胀痛，少腹疼痛等并发症者，为变证。
热毒火盛证治疗原则
本病治疗，着重于清热解毒，佐以软坚散结。初起温毒在表者，以疏风清热为主，若病情较重，热毒壅盛者，治宜清热解毒为主。腮肿硬结不散，治宜软坚散结，清热化痰。软坚散结只可用宣、通之剂，以去其壅滞，不要过于攻伐，壅滞既去，则风散毒解，自然会达到消肿止痛的目的。对于病情严重出现变证，如邪陷心肝，或毒窜睾腹，则按熄风开窍或清肝泻火等法治之。
本病治疗应内服药与外治疗法配合应用，有助于局部消肿。
热毒火盛证分证论治
（一）常证
1．邪犯少阳
证候：轻微发热恶寒，一侧或两侧耳下腮部漫肿疼痛，咀嚼不便，或伴头痛，咽痛，纳少，舌红，苔薄白或淡黄，脉浮数。
分析：邪犯少阳，温毒在表。风温邪毒从口鼻而人，邪郁肌表，故有发热恶寒、咽痛；足少阳胆经绕耳而行，邪郁少阳经脉，与气血相搏，凝滞耳下腮部，故腮部肿胀疼痛；经脉受阻，关节不利，故咀嚼不便；邪毒上扰清阳，故头痛；邪扰脾胃，则纳少；舌红，苔薄白或淡黄，脉浮数，为温毒在表之征。
治法：疏风清热，散结消肿。
方药：银翘散加减。常用药：牛蒡子、荆芥、桔梗、甘草疏风利咽；连翘、金银花清热解毒；配伍板蓝根专解温毒，夏枯草、赤芍疏肝散结，僵蚕祛风通络散结。
若咽喉肿痛，加马勃、玄参清热利咽；纳少、呕吐，加竹茹、陈皮清热和胃。
2．热毒壅盛
证候：高热不退，腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，张口、咀嚼困难，烦躁不安，口渴引饮，或伴头痛、呕吐，咽部红肿，食欲不振，尿少黄赤，舌红苔黄，脉滑数。
分析：温毒入里，热毒壅盛。热毒炽盛故高热不退；邪毒壅盛于少阳经脉，气血凝滞不通，故腮部肿痛、坚硬拒按，张口、咀嚼困难；邪热内扰，则烦躁不安；热毒内扰脾胃，则食欲不振，呕吐；邪热上熏咽喉，则咽喉红肿；热邪伤津，则口渴引饮，尿少黄赤；舌红、台黄，脉滑数，为里热实证。
治法：清热解毒，软坚散结。
方药：普济消毒饮加减。常用药：黄芩、黄连、连翘、板蓝根、升麻清热解毒；柴胡、牛蒡子、马勃、玄参、桔梗、薄荷、甘草清热利咽，消肿散结；陈皮理气，疏通壅滞；僵蚕解毒通络，化痰散结。
腮部肿胀疼痛甚者，加夏枯草、海藻软坚散结；热甚者，加生石膏、知母清热泻火；大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热。
（二）变证，
1．邪陷心肝
证候：高热不退，神昏，嗜睡，项强，反复抽风，腮部肿胀疼痛，坚硬拒按，头痛，呕吐，舌红，苔黄，脉洪数。
分析：邪毒内陷，热扰心肝。邪热炽盛故高热不退；热陷心营，心神被蒙，故神昏、嗜睡；热盛动风，故反复抽风；邪毒壅结不散，故腮部肿胀疼痛，坚硬拒按；邪毒上扰清阳，故头痛；热毒内炽，胃气上逆，故呕吐；舌红，苔黄，脉洪数，为内热炽盛之象．
治法：清热解毒，熄风开窍。
方药：凉营清气汤加减。常用药：山栀、黄连、连翘、生甘草清热解毒；水牛角、生地、丹皮、赤芍清热凉营；竹叶、玄参、芦根清热生津；薄荷辛凉透表。
神志昏迷者，加紫雪丹、至宝丹清热镇惊，熄风开窍；热甚者，加清开灵注射液或双黄连注射液静脉滴注，以清热解毒；抽风频繁者，加钩藤、僵蚕平肝熄风。
2．毒窜睾腹
证候：病至后期，腮部肿胀渐消，一侧或两侧睾丸肿胀疼痛，或伴少腹疼痛，痛甚者拒按，舌红，苔黄，脉数。
分析：邪毒不清，内窜厥阴。足厥阴肝经循少腹络阴器，与足少阴胆经互为表里，病程后期足少阳胆经壅结之邪毒渐消，余邪流毒内窜至足厥阴肝经，蕴结于阴器，故见睾丸肿胀疼痛；流滞于少腹部，故有少腹疼痛；舌红，苔黄，脉数，为邪毒未散之象。
治法：清肝泻火，活血止痛。
方药：龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、山栀清泻肝胆之火；黄芩、黄连清热解毒；配以柴胡、川楝子疏肝利胆；延胡索、荔枝核理气散结止痛；桃仁活血消肿。
睾丸肿大明显者，加青皮、乌药、莪术理气消肿；少腹痛甚，伴腹胀、便秘者，加大黄、枳壳、木香理气通腑。
热毒火盛证其他疗法
一、中成药剂
1．小柴胡冲剂每次1包，1日2-3次。用于邪犯少阳证。
2．清开灵冲剂每次1包，1日2—3次。用于热毒壅盛及邪陷心肝证。
二、药物外治
1．青黛散、紫金锭、如意金黄散，任选一种。以醋或水调匀后外敷患处，1日2次。适用于腮部肿痛。
2．鲜蒲公英、鲜马齿苋、鲜仙人掌（去刺），任选一种。捣烂外敷患处，1日2次。适用于腮部肿痛。
三、针灸疗法
1．针刺法取翳风、颊车、合谷，泻法，强刺激。发热者，加曲池、大椎；睾丸胀痛者，加血海、三阴交。每日1次。
2．火灸法取角孙穴，剪去头发，用一支火柴棒点燃，迅速按于角孙穴上（火即自灭）。火灸后局部皮肤发红，或呈白色，别无不适。1日1次。
四、激光疗法
用氦-氪激光穴位照射。主穴：少商、合谷、阿是穴（肿大的腮腺局部）。配穴：曲池、风池。每次4-8穴，每穴照射5-10分钟，1日1次，连用3-5天。
热毒火盛证预防护理
发现痄腮患儿应及时隔离治疗，至腮腺肿胀完全消退为止。流行期间幼儿园及小学校要经常检查，有接触史及腮部肿痛的可疑患儿，要进行隔离密切观察，并给板蓝根15乙30g煎服，或用板蓝根冲剂冲服，连服3-5天。
患儿发热期间应卧床休息，居室空气流通，避免受凉，复感它邪。饮食以流质、半流质为主，忌肥腻、辛辣、坚硬及酸性的食品。注意口腔卫生，做好口腔护理。如出现神昏、抽搐、头痛及少腹剧痛等症，应予特别护理，配合抢救措施。
热毒火盛证文献摘要
《储病源候论·小儿杂病诸候》：“风热毒气客于咽喉、颔颊之间，与气血相搏，结聚肿痛。”
《冷庐医话·杂病》：“痄腮之症，初起恶寒发热，脉沉数，耳前后肿痛，隐隐有红色，肿痛将退，睾丸忽胀。亦有误用发散药，体虚不任大表，邪因内陷，传人厥阴脉络，睾丸肿痛，而耳后全消者。盖耳后乃少阳胆经部位，肝胆相为表里，少阳感受风热，邪移于肝经也。”
《疡科心得集·辨鸬鹚瘟耳根痈异证同治论》：“夫鸬鹚瘟者，因一时风温偶袭少阳，脉络失和。生于耳下，或发于左，或发于右，或左右齐发。初起形如鸡卵，色白濡肿，状若有脓，按不引指，但酸不痛，微寒微热，重者或憎寒壮热，口干舌腻。初时则宜疏解，热盛即用清泄。或挟肝阳上逆，即用熄风和阳。此证永不成脓，过一候自能消散。”
热毒火盛证现代研究
王瑞龙流行性腮腺炎治疗小结。云南中医杂志19；13（2）：26
将流行性腮腺炎分为3种类型，用中药内服同时外敷消散膏治疗。轻证型，证属邪在卫分，用银翘散加减；普通型，属温邪内袭，用银翘败毒散加减；重证型，属温毒内侵，里热炽盛，投普济消毒饮加味。腮部漫肿坚硬加夏枯草、昆布，高热惊厥加钩藤、全蝎，睾丸肿痛加橘核、荔枝核、金铃子、延胡索等。外敷消散膏由黄柏、大黄各200g，姜黄、赤芍、重楼各lOOg，血竭、冰片各50g，凡士林200g组成。疗效：全部病例皆治愈。退热时间平均为3．1天，消肿时间平均为6．2天。
王国忠．中药外治流行性腮腺炎205例．中医杂志）：107
用中药青宝丹（组成：大黄、黄柏、姜黄、白芷、天花粉、白及、橘皮、青黛、甘草，研极细末备用），以鲜蒲公英或鲜半枝莲汁调成糊状，掺以平安散（由牛黄、火硝、月石、冰片、雄黄、朱砂、麝香组成，研极细末）少许，外敷患处，每日·3次。治疗流行性腮腺炎205例，治疗后1天热退肿消者130例，占全部病例的63．4%；2天热退肿消者65例，占31．7%；3天热退肿消者10例，占4．9%。[1]诊断学4局部望诊/头面五官躯体
局部望诊是在全身望诊的基础上，根据病情和诊断的需要，对病人的某些局部进行深入、细致地观察，以测知相应脏腑的病变情况。由于人体是一个有机整体，全身的病变可反映于相应局部，局部的病变也可影响于全身，故观察局部的异常变化，有助于了解整体的病变。
局部望诊时，要熟悉所望部位的生理特征及其与脏腑经络的内在联系，将病理体征与正常表现相比较，并联系其与脏腑经络的关系，结合其他诊法，从整体角度进行综合分析，以认识局部病理体征所提示的临床意义。
局部望诊的内容，包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。
一、望头面
（一）望头部
头为精明之府，内藏脑髓，为元神所居之处；脑为髓之海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余；头又为诸阳之会，脏腑精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。望诊时应注意观察头颅、囟门、头发的异常。
头形的大小异常和畸形，多见于正值颅骨发育期的婴幼儿，可成为某些疾病
的典型体征。头颅的大小以头围（头部通过眉间和枕骨粗隆的横向周长）来衡量，一般新生儿约３４cm，６个月时约４２cm，１周岁时约４５cm，２周岁时约
４７cm，３周岁时约４８.５cm。明显超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。头形的变化主要是见于婴儿时期的变化、异常。一成人，长成了以后，骨质一溶合它的形状就不会变了，因此变的时候多半是在发育期的婴幼儿。
（1）头大：小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。颅缝开裂实际上就是颅骨没有闭合，没有溶合起来，所以头大了以后就显得面部稍微小一点，这种婴幼儿往往有智力低下的表现。按道理说，头大应该是大脑发育得很好，脑很健旺，实际上不是，并不是他的脑组织发育得很好，而是里面有液的内停，水液停聚，肾精不足而有水液内停，甚至是西医讲可能是脑水肿，这是头大。
（2）头小：小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。头顶尖小，头颅狭小，颅缝早合，早早的就闭合住了，脑子再要长也长不大了，因此他是智力低下，发育不良，也是肾精不足。头为精明之府，内藏脑髓，肾藏精生髓，髓注于脑，因此它的病变是和肾精有关系。因为他刚生出来，他受到先天的影响更充分一些，因此往往认为是肾精不足。
（3）方颅：小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病、先天性梅毒等患儿。
（4）头摇：病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。头摇就不一定是小孩子了，最常见的可能是老年人肝风内动的时候，多半会见到头摇，它不自主地摇动，老年人年纪大了以后，他坐在那里你看见他头就在两边这样摇，不停的在摇，是老年精气亏虚以后虚风内动，或者还有肝阳上亢的这样一种表现。
囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后２～４个月内闭合；前囟呈菱形，约在出生后１２～１８个月内闭合。
（1）囟填：即囟门突起。多属实证，多因温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但小儿在哭泣时囟门暂时突起为正常。
（2）囟陷：即囟门凹陷。多属虚证，多因吐泻伤律，气血不足和先天肾精亏虚，脑髓失充所致。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常。
（3）解颅：即囟门迟闭。是肾气不足，发育不良的表现，多见于佝偻病患儿，常兼有“五软”（头软、项软、手足软、肌肉软、口软）、“五迟”（立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟）等症状表现。
头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛，精血充足的表现。
（1）发黄：指发黄干枯，稀疏易落。多属精血不足，可见于大病后或慢性虚损病人。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，多因先天不足，肾精亏损所致；小儿发结如穗，枯黄无泽，多属于疳积。
（2）发白：指青年白发。发白伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚；伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血所致。发白有因先天禀赋所致者，不属病态。
（3）脱发：片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂者，为血热化燥所致。
（二）望面部
面部又称颜面，指包括额部在内的脸面部。面部是脏腑精气上荣的部位，尤其是心之气血及心神活动外华之处。观察面部的色泽形态和神情表现，不仅可以了解神的衰旺，而且可以诊察脏腑精气的盛衰和有关的病变。
望面部包括望面部色泽、望面容等内容，此处重点叙述面容异常。
１．面形异常
（1）面肿：面部浮肿，多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪，肺失宣降所致；兼见面色白光白，发病缓
慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致；兼见面唇青紫、心悸气喘、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。
如：满月脸。满月脸就是脸很圆像一轮满月，看起来比较肥大，主要由于脸部浮肿、脂肪等原因造成。面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和胡须生长，因水肿或者肥胖引起，有长期应用糖皮质激素。
（2）腮肿：一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感及压痛者，为痄腮，因外感温毒之邪所致，多见于儿童。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，为发颐，或为托腮痈，因阳明热毒上攻所致。耳下腮部出现肿块，不红不热者，多为腮腺肿瘤。
（3）面削颧耸：又称面脱。指面部肌肉消瘦，两颧高耸，眼窝、颊部凹陷。因气血虚衰，脏腑精气耗竭所致，多见于慢性病的危重阶段。
（4）口眼喎斜：突发一侧口眼喎斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，病名曰口僻，为风邪中络所致。口眼喎斜兼半身不遂者，多为中风，为肝阳化风，风痰阻闭经络所致。口、眼是往右边歪，麻痹在左边，是左边不起作用。反之亦然。
２．特殊面容
（1）惊怖貌：指患者面部呈现恐惧的症状。多见于小儿惊风、客忤以及癫病、瘿气等病。若于声、光、风刺激，或见水、闻水声时出现者，可能为狂犬病。
过去小孩这一般不要见生人，见了生人、异物，受到惊吓以后出现的小儿晚上哭、闹，甚至有的低烧、烦躁不宁，容易惊恐，出现这种情况，叫做客忤。癫病，癫病也可出现。
（2）苦笑貌：指患者面部呈现无可奈何的苦笑样症状。是由于面部肌肉痉挛所致，乃破伤风的特殊征象。
二、望五官
面部眼、耳、鼻、口、舌五官，与五脏相关联。《灵枢·五阅五使》说：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者肾之官也。”故望五官的异常变化，可以了解脏腑的病变。望舌将另作专章论述，故本处主要介绍目、耳、鼻、口唇、齿龈和咽喉等望诊内容。
（一）望目
目为肝之窍，心之使，目为肾精之所藏，为血之宗，五脏六腑之精气皆上注于目，故目与五脏六腑皆有联系，而与心、肝、肾的关系更为密切，可反映脏腑精气的盛衰。《重订通俗伤寒论》说：“凡病至危，必察两目，视其目色，以知病之存亡也，故观目为诊法之首要。”
瞳仁：瞳仁属肾，称为“水轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；两眦血络属心，称为“血轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼睑属脾，称为“肉轮”。
古人将目的不同部位分属于五脏，如《灵枢·大惑论》曰：“精之窠为眼，
骨之精为瞳子，筋之精为黑睛，血之精为络，其窠气之精为白睛，肌肉之精为约束。”后世医家据此而归纳为“五轮学说”，即瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称
为风轮；两眦血络属心，称为血轮；白睛属肺，称为气轮；眼睑属脾，称为肉轮，并且认为观察五轮的形色变化，可以诊察相应脏腑的病变。五轮学说
对眼科临床和内科病证的诊断具有一定的意义。
望目应重点观察两眼的目神、目色、目形和目态的异常改变。
是诊察两目的神气之有无。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是目有神；若视物昏暗，目无精彩，浮光暴露者，是目无神。石芾南说：“人之神气，栖于两
目。”故目神是望神的重点。目有神者，精气未虚，虽病易治；目无神者，精气亏虚，病重难治。因而《形色外诊简摩》指出：“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉”。
正常人眼睑内及两眦红润，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜无色透明。《灵枢·论疾诊尺》说：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”这是目色与五脏的关系。其异常改变主要有：
目赤肿痛，多属实热证。如白睛发红，为肺火或外感风热；两眦赤痛，为心火上炎；睑缘赤烂，为脾有湿热；全目赤肿，为肝经风热上攻。
白睛发黄，为黄疸的主要标志，多由湿热或寒湿内蕴，肝胆疏泄失常，胆汁外溢所致。黄疸的最关键的、最具有诊断价值的是眼睛发黄。小便黄，我们正常的人喝水喝少了，天气太热了，小便也可以黄；皮肤有的病人他也可以黄，气血不足，中国人本来就是黄种人，血液少了，这黄色就明显了，红色就减退了，就形成面色痿黄，甚至黄肿；唯有眼睛黄是正常的情况下不可能出现黄的，原来六版说是最早出现的，那倒不一定，不一定是说目黄是最早出现的，但是目黄是诊断最关键的。是不是黄疸你还搞不清楚的时候，看眼睛如果发黄，那肯定是黄疸，如果眼睛不发黄，只是皮肤黄，到底是不是黄疸，那还要考虑。
目眦淡白，属血虚、失血，是血少不能上荣于目所致。
目胞色黑晦暗，多属肾虚；目眶周围色黑，常见于肾虚水泛，或寒湿下注。
黑睛灰白混浊，称为目生翳。多因邪毒侵袭，或肝胆实火上攻，或湿热熏蒸，或阴虚火炎等，使黑睛受伤而成。目生翳是黑睛疾病的主要病变形式和必有症状，眼外伤及某些全身疾病、小儿疳积等亦可见目生翳。
目胞浮肿，多为水肿的表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处组织疏松，故水肿可先见于目胞。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。
眼窝凹陷，多见于吐泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚则视不见人，则为阴阳竭绝之候，属病危。
眼球突出，兼喘咳气短者，属肺胀，因痰浊阻肺，肺气不宣，呼吸不利所致；若兼颈前肿块，急躁易怒者，为瘿气，因肝郁化火，痰气壅结所致。
胞睑红肿，若睑缘肿起结节如麦粒，红肿不甚者，为针眼；若胞睑漫肿，红肿较重者，为眼丹。二者皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。
正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为３～４mm，对光反应灵敏，眼球运动随意灵活。其异常改变主要有：
（1）瞳孔缩小：可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒，以及某些西药导致的药物性瞳孔缩小等；眼部疾病见之，主要为瞳神紧小等。
（2）瞳孔散大：常见于绿风内障、青风内障等五风内障、青盲等病人，亦见于杏仁中毒以及某些西药导致的药物性瞳孔散大等。危急症病人，瞳孔完全散大，为脏
腑功能衰竭、心神散乱、濒临死亡的重要体征。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于温热病热极生风证，中风，颅脑外伤或颅内肿瘤等病人。青少年或成年人在极度兴奋、
恐惧、愉快及疼痛之时，出现瞳孔散大，多系情绪急剧变化所致。
（3）目睛凝视：又称目睛微定。指病人两眼固定，不能转动。固定前视者，称瞪目直视；固定上视者，称戴眼反折；固定侧视者，称横目斜视。多属肝风内动之征，常有神昏，抽搐等表现，属病重；或见于脏腑精气耗竭，或痰热内闭证；瞪目直视还见于瘿气。
（4）昏睡露睛：指病人昏昏欲睡，睡后胞睑未闭而睛珠外露。多属脾胃虚衰，或吐泻伤津，以小儿为多见，因脾虚清阳不升，或津液大伤，神气衰惫，胞睑启闭失司所致。某些厥病类病人亦常表现有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多属危重。
（5）胞睑下垂：又称睑废。指胞睑无力张开而上睑下垂。其中双睑下垂者，多为先天不足，脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。
（二）望耳
肾开窍于耳，心寄窍于耳，手足少阳经脉布于耳，手足太阳经和足阳明经也分布于耳或耳周围。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经络，三百六十五
络，……其别气走于耳而为听。”故耳为“宗脉之所聚”。此外，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点。所以耳与全身均有联系，而尤与肾、胆关系密切，所以望耳
可以诊察肾、胆和全身的病变。
耳廓上的一些特定部位与全身各部有一定的联系，其分布大致像一个在子宫内倒置的胎儿，头颅在下，臀足在上。当身体的某些部位有了病变时，在耳廓的相应部位就可以出现充血、变色、变形、丘疹、水泡、脱屑、糜烂或明显的压痛等病理改变，可作为诊断的参考。
１．耳之色泽
正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。耳轮淡白，多属气血亏虚；耳轮
红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻；耳轮青黑，多见于阴寒内盛或有剧痛的病人；耳轮干枯焦黑，多属肾精亏虚，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消
等病人；小儿耳背有红络，耳根发凉，多为出麻疹的先兆。
２．耳之形态
正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。耳廓瘦小而薄，是先天亏损，肾气不足；耳廓肿大，是邪气充盛之象。耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭，属病危；耳轮皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。
３．耳内病变
耳内流脓水，称为脓耳，多由肝胆湿热，蕴结日久所致；脓耳后期转虚，则多属肾阴不足，虚火上炎。耳道之内赘生小肉团，称为耳痔，因湿热痰火上逆，气血瘀滞耳道而成。耳道局部红肿疼痛，为耳疖，多因邪热搏结耳窍所致。
（三）望鼻
鼻居面部中央，为肺之窍；鼻称明堂，为脾之所应。鼻之周围有各脏腑的相
应部位，五脏次于中央，六腑夹其两侧，故认为“五色独决于明堂”（《灵枢·五色》）。此外，足阳明胃经分布于鼻旁。所以望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变，
而且还可以判断脏腑的虚实、胃气的盛衰、病情的轻重和预后。
１．鼻之色泽
正常人鼻色红黄隐隐，含蓄明润，是胃气充足的表现。鼻端微黄明润，见于新病为虽病而胃气未伤，属病轻；见于久病为胃气来复，属向愈。鼻端色白，多属气血亏
虚，或见于失血病人；鼻端色赤，多属肺脾蕴热；鼻端色青，多见于阴寒腹痛病人；鼻端色微黑，常是肾虚寒水内停之象；鼻端晦暗枯稿，为胃气已衰，属病重。鼻
头枯槁，是脾胃虚衰，胃气失荣之候。
２．鼻之形态
鼻头红肿生疮，多属胃热或血热；鼻端生红色粉刺，称为酒齄鼻，多因肺胃
蕴热，使血瘀成齄所致；鼻柱溃陷，多见于梅毒病人；鼻柱塌陷，且眉毛脱落，多为麻风恶候。鼻翼煽动，称为鼻煽，多见于肺热，或为哮病，是肺气不宣，呼吸困
难的表现；若重病中出现鼻孔煽张，喘而额汗如油，是肺气衰竭之危候。
３．鼻内病变
鼻孔干燥，黑如烟煤，多属高热日久或阳毒热深。鼻塞流涕，可见于外感表
证或鼻渊等，其中鼻流清涕者多属外感风寒；鼻流浊涕者多属外感风热；鼻流腥臭脓涕者多为鼻渊，为外邪侵袭或胆经蕴热上攻于鼻所致。鼻腔出血，称为鼻衄，多
因肺胃蕴热灼伤鼻络，或外伤所致。鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉，撑塞鼻孔，气息难通者，为鼻息肉[鼻痔]，多由湿热邪毒壅结鼻窍所致。
（四）望口与唇
口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，主要可以诊察脾与胃的病变。
（1）口之形色：口角流涎，小儿见之多属脾虚湿盛，成人见之多为中风口歪不收。唇内和口腔肌膜出现灰白色小溃疡，周围红晕，局部灼痛者，为口疮。口腔肌膜
糜烂成片，口气臭秽者，为口糜，多由湿热内蕴，上蒸口腔所致。小儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口者，为鹅口疮，多因感受邪毒，心脾积热，上熏口舌所
（2）口之动态：正常人口唇可随意开合，动作协调。《望诊遵经》将口唇的异常动态归纳为“口形六态”：口张——口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，张口气
直，但出不入，则为肺气将绝，属病危。口噤——口闭而难开，牙关紧急，属实证。多因筋脉拘急所致，可见于中风、痫病、惊风、破伤风、马钱子中毒等。口撮
——上下口唇紧聚，为邪正交争所致，可见于新生儿脐风，表现为撮口不能吮乳；若兼见角弓反张者，多为破伤风病人。口�——口角向一侧歪斜，可见于口僻，属
风邪中络；或见于中风，为风痰阻络。口振——战栗鼓颌，口唇振摇，多为阳衰寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪，温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作。口动
——口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱之象；若口角掣动不止，则为热极生风或脾虚生风之象。
（1）唇之色泽：唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调匀的表现。
唇色淡白，多属血虚或失血，是血少不能上充于唇络所致；唇色深红，多属热盛，是因热而唇部络脉扩张，血液充盈所致；嘴唇红肿而干者，多属热极；嘴唇呈樱桃
红色，多见于煤气中毒；嘴唇青紫，多属血瘀证，可见于心气、心阳虚衰和严重呼吸困难的病人；嘴唇青黑，多属寒盛、痛极，是因寒盛血脉凝涩，或痛极血络郁阻
（2）唇之形态：唇干而裂，为津液已伤，多属燥热伤津或阴虚液亏。嘴唇糜烂，多为脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致。唇内溃烂，其色淡红，为虚火上炎。唇边
生疮，红肿疼痛，为心脾积热。唇角生疔，麻木痒痛，为锁口疔；人中部生疔，人中沟变浅平，麻木痒痛，为人中疔。久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称
“人中满唇反”，为脾气将绝，属病危。“人中满唇反”，口唇翻过来了，看不到人中。正常人这个地方有个人中。但是这个地方收缩了，看不到人中有这条人中沟，那是一种脾气将绝的表现。
（五）望齿与龈
齿为骨之余，骨为肾所主；龈护于齿，为手足阳明经分布之处，故望牙齿与牙龈主要可以诊察肾、胃的病变，以及津液的盈亏。温病学派对验齿十分重视，在阳明热
盛和热伤肾阴的情况下，观察齿与龈的润燥情况，可以了解胃津、肾液的存亡，正如叶天士所说：“温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热
邪不燥胃津，必耗肾液。”
１．察牙齿
（1）牙齿色泽：正常人牙齿洁白润泽而坚固，是肾气充足、津液未伤的表现。若牙齿干燥，为胃阴已伤；牙齿光燥如石，为阳明热甚，津液大伤；牙齿燥如枯骨，
多为肾阴枯竭、精不上荣所致，可见于温热病的晚期，属病重。牙齿枯黄脱落，见于久病者多为骨绝，属病重。齿焦有垢，为胃肾热盛，但气液末竭；齿焦无垢，为
胃肾热甚，气液已竭。
（2）牙齿动态：牙关紧急，多属风痰阻络或热极动风。咬牙啮齿，多为热盛动风。睡中啮齿，多因胃热或虫积所致，亦可见于常人。
２．望牙龈
（1）牙龈色泽：正常人牙龈淡红而润泽，是胃气充足，气血调匀的表现。牙龈淡白，多属血虚或失血，因血少不能充于龈络所致；牙龈红肿疼痛，多为胃火亢盛，因火热循经上炎，熏灼于牙龈所致。
（2）牙龈形态：牙缝出血，称为齿衄，可因撞击等外力损伤，或胃腑积热，肝经火盛及阴虚火旺，脉络受损，或脾气虚弱，血不循经所致。龈肉萎缩，牙根暴露，
牙齿松动，称为牙宣，多属肾虚或胃阴不足，虚火燔灼，龈肉失养所致。牙龈溃烂，流腐臭血水，甚则唇腐齿落者，称为牙疳，多因外感疫疠之邪，积毒上攻所致。
（六）望咽喉
咽通于胃腑，是饮食之道，为胃所系；喉连于气道，为气息之门，归肺所属；足少阴肾经循喉咙，夹舌本，亦与咽喉关系密切。故望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。
１．咽喉色泽
健康人咽喉色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。
若咽部深红，肿痛明显者，属实热证，多由肺胃热毒壅盛所致；若咽部嫩红、肿痛不显者，属阴虚证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致；咽部淡红漫肿，多由痰湿凝聚所致。
２．咽喉形态
（1）红肿：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适者，为乳蛾（图2-8），属肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难，身发寒热者，为喉痈，多因脏腑蕴热，复感外邪，热毒客于咽喉所致。
（2）成脓：咽部肿痛，若肿势高突，色深红，周围红晕紧束，发热不退者，为脓已成；若肿势散漫，无明显界限，疼痛不甚者，为未成脓。
（3）溃烂：咽部溃烂，分散表浅者，为肺胃之热轻浅或虚火上炎；溃烂成片或洼陷者，为肺胃热毒壅盛；咽部溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证。
（4）伪膜：咽部溃烂处表面所覆盖的一层黄白或灰白色膜，称为伪[假]膜。如伪膜松厚，容易拭去者，病情较轻，是肺胃热浊之邪上壅于咽；若伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者，为白喉，多见于儿童，属烈性传染病。
三、望躯体
望躯体的内容包括望颈项、胸胁、腹部和腰背部。
（一）望颈项
颈项是连接头部和躯干的部分，其前部称颈，后部称项。颈项起着支撑头部，连接头身的重要作用；颈项中有气管、食道、脊髓和血脉通过，是清气、饮食、气血、
津液循行之要道；手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧，是经气运行之路。颈项若有阻滞，可引起全身的病变；而脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。
正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略细长，男性喉结突出，女性喉结不显；颈侧动脉搏动在安静时不易见到。其异常表现主要有：
（1）瘿瘤：指颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动（图2-9）。多因肝郁气结痰凝所致，或因水土失调，痰气搏结所致。
（2）瘰疬：指颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或因外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。
（3）颈瘘：指颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道。病名曰鼠瘘。因痰火久结，气血凝滞，疮孔不收而成。
（4）项痈、颈痈：项部或颈部两侧焮红漫肿，疼痛灼热，甚至溃烂流脓者，谓之项痈或颈痈。多由风热邪毒蕴蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。
（5）气管偏移：指气管不居中，向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体，或因单侧瘿瘤、肿物等，挤压、牵拉气管所致，可见于悬饮、气胸、石瘿、肉瘿、肺部肿瘤等病。
正常人的颈项转侧俯仰自如，其活动范围约是：左右旋转各３０度，后仰３０度，前屈３０度，左右侧屈各４５度。其异常改变主要有：
（1）项强：指项部拘紧或强硬。如项部拘急牵引不舒，兼有恶寒、发热，是风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致。若项部强硬，不能前俯，兼壮热、神昏、抽搐者，
多属温病火邪上攻，或脑髓有病。若项强不适，兼头晕者，多属阴虚阳亢，或经气不利所致。如睡眠之后，项强而痛，并无它苦者，为落枕，多因睡姿不当，项部经
络气滞所致。
（2）项软：指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿。久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。
（3）颈脉搏动：指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证等病人。
（4）颈脉怒张：指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的病人。
（二）望胸胁
横膈以上，锁骨以下的躯干正面谓之胸；胸部两侧，由腋下至十一、十二肋
骨端的区域谓之胁。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等构成，内藏心肺等重要脏器，属上焦，为宗气所聚，是经脉、血管循行布达之处。胸廓前有乳房，属胃经，乳头则属
肝经；胁肋是肝胆经脉循行之处。望胸胁主要可以诊察心、肺的病变和宗气的盛衰，以及肝胆、乳房疾患。
正常人的胸廓呈扁圆柱形，两侧对称，左右径大于前后径（比例约为１.５∶１），小儿和老人则左右径略大于前后径或相等，两侧锁骨上下窝亦对称。常见的胸廓变形有：
（1）扁平胸：表现为胸廓较正常人扁平，前后径小于左右径的一半，颈部细长，锁骨突出，两肩向前，锁骨上、下窝凹陷。多见于形瘦之人，或肺肾阴虚、气阴两虚的病人。
（2）桶状胸：表现为胸廓较正常人膨隆，前后径与左右径约相等，颈短肩高，锁骨上、下窝平展，肋间加宽，胸廓呈圆桶状。多为久病咳喘，肺肾气虚，以致肺气不宣而壅滞，日久促使胸廓变形。
（3）鸡胸：表现为胸骨下部明显前突，胸廓前后径长而左右径短，肋骨侧壁凹陷，形似鸡之胸廓。多见于小儿佝偻病，因先天不足或后天失养，肾气不充，骨骼发育异常所致。
（4）胸廓两侧不对称：一侧胸廓塌陷，肋间变窄，肩部下垂，脊骨常向对侧凸出者，多见于肺痿、肺部手术后等病人；若一侧胸廓膨隆，肋间变宽或兼外凸，气管向健侧移位者，多见于悬饮、气胸等病人。
（5）肋如串珠：指肋骨与肋软骨连接处变厚增大，状如串珠。可见于肾气不足，或后天失养，发育不良的佝偻病患儿。
（6）乳房肿溃：妇女哺乳期乳房红肿热痛，乳汁不畅，甚则破溃流脓，身发寒热者，为乳痈。多因肝气不舒，胃热壅滞，或外感邪毒所致。
三凹征－吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。
胸胁随呼吸而活动。正常人呼吸均匀，节律整齐，每分钟约１６～１８次，胸廓起伏左右对称，均匀轻松。妇女以胸式呼吸为主，男子和儿童以腹式呼吸为主。常见的呼吸异常有：
（1）呼吸形式改变：如胸式呼吸增强，腹式呼吸减弱，多为腹部有病，可见于鼓胀、腹内癥积、腹部剧痛等病人，亦可见于妊娠妇女；如胸式呼吸减弱，腹式呼吸
增强，多为胸部有病，可见于肺痨、悬饮、胸部外伤等病；如两侧胸部呼吸不对称，即胸部一侧呼吸运动较另侧明显减弱，为呼吸运动减弱侧胸部有病，可见于悬
饮、气胸、肺肿瘤等病人。
（2）呼吸时间改变：若吸气时间延长，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝及肋间凹陷（三凹），多因吸气困难所致，可见于急喉风、白喉等病人；若呼气时间延长，伴口张目突、端坐呼吸，多为呼气困难所致，可见于哮病、肺胀、尘肺等病人。
（3）呼吸强度改变：如呼吸急促，胸部起伏显著，多为邪热、痰浊阻肺，肺失清肃，肺气不宣所致。如呼吸微弱，胸廓起伏不显，多为肺气亏虚，气虚体弱所致。
（4）呼吸节律改变：呼吸节律不整，表现为呼吸由浅渐深，再由深渐浅，以至暂停，往返重复，或呼吸与暂停相交替，皆为肺气虚衰之象，属病重。
（三）望腹部
腹部指躯干正面剑突以下至耻骨以上的部位，属中下焦，内藏肝、胆、脾、胃、大肠、小肠、膀胱、胞宫等脏腑。故望腹部可以诊察内在脏腑的病变和气血的盛衰。
正常人腹部对称、平坦（仰卧时腹壁平于胸骨至耻骨中点连线），直立时腹部可稍隆起，约与胸平齐，仰卧时则稍凹陷。外形异常主要包括：
（1）腹部膨隆：即仰卧时前腹壁明显高于胸耻连线。若仅腹部膨胀，四肢消瘦者，多属鼓胀，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致；若腹部胀大，周身俱肿者，多属水肿病，为肺脾肾三脏功能失调，水湿泛溢肌肤所致；腹局部膨隆，多见于腹内有癥积的病人。
（2）腹部凹陷：即仰卧时前腹壁明显低于胸耻连线。若腹部凹陷，形体消瘦，多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚，机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人；若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起，肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。
（3）腹壁青筋暴露：即病人腹大坚满，腹壁青筋怒张。多因肝郁气滞，脾虚湿阻日久，导致血行不畅，脉络瘀阻所致，可见于鼓胀重证。
（4）腹壁突起：腹壁有半球状物突起，多发于脐孔、腹正中线、腹股沟等处，每于直立或用力后发生者，多属疝气。
正常人腹部动态主要与呼吸活动有关。腹部的动态异常，多因某些病变致使腹式呼吸强度改变有关。可参考“望胸胁”中有关内容。
（四）望腰背部
背为胸中之府，亦为心肺之所居，与肝胆相关。腰为身体运动的枢纽，为肾之府。故望腰背部的异常表现，可以诊察有关脏腑经络的病变。望腰背时应注意观察脊柱及腰背部有无形态异常及活动受限。
正常人腰背部两侧对称，直立时脊柱居中，颈、腰段稍向前弯曲，胸、骶段稍向后弯曲，但无左右侧弯。其异常改变主要有：
（1）脊柱后突：指脊骨过度后弯，致使前胸塌陷，背部凸起。又名龟背，俗称驼背。多由肾气亏虚、发育异常，或脊椎疾患所致，亦可见于老年人。若久病病人后背弯曲，两肩下垂，称为“背曲肩随”，为脏腑精气虚衰之象。
（2）脊柱侧弯：指脊柱偏离正中线向左或右歪曲。多由小儿发育期坐姿不良所致，亦可见于先天不足、肾精亏损、发育不良的患儿和一侧胸部有病的病人。
（3）脊疳：指病人极度消瘦，以致脊骨突出似锯。为脏腑精气极度亏损之象，见于慢性重病患者。
（4）发背：痈、疽、疮、疖生于脊背部位者，统称为发背，多因火毒凝滞于肌腠而成。
（5）缠腰火丹：腰部皮肤鲜红成片，有水疱簇生如带状，灼热肿胀者，称缠腰火丹，由外感火毒与血热搏结，或湿热浸淫，蕴阻肌肤，不得外泄所致。
正常人腰背部俯仰转侧自如。其异常改变主要有：
（1）角弓反张：指患者病中脊背后弯，反折如弓。常兼颈项强直，四肢抽搐。为肝风内动，筋脉拘急之象，可见于热极生风之惊风、破伤风、马钱子中毒等病人。
（2）腰部拘急：指腰部疼痛，活动受限，转侧不利。多因寒湿内侵，腰部脉络拘急，或跌仆闪挫，局部气滞血瘀所致。
四、望四肢
四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、胫、踝、跗、趾等部位。就其与脏腑的关系而言，因心主四肢血脉，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌
肉，肝主四肢之筋，肾主四肢之骨，故五脏均与四肢有关，而脾与四肢的关系尤为密切。就其与经脉的关系而言，则上肢为手三阴、手三阳经脉循行之处，下肢为足
三阴、足三阳经脉循行之处。故望四肢主要可以诊察五脏病变和循行于四肢的经脉病变。望诊时应注意观察手足、掌腕、指趾的外形变化和动态的异常。
（一）望手足
（1）四肢萎缩：指四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。
（2）肢体肿胀：指四肢或某一肢体肿胀。若四肢肿胀，兼红肿疼痛者，多为瘀血或热壅血瘀所致；若足跗肿胀，或兼全身浮肿，多见于水肿。下肢肿胀，皮肤粗厚如象皮者，多见于丝虫病。
（3）膝部肿大：膝部红肿热痛，屈伸不利，见于热痹，为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚所致。膝部紫暗漫肿疼痛，因外伤所致者，为膝骨或关节受损。
（4）小腿青筋：指小腿青筋暴露，形似蚯蚓。多因寒湿内侵，络脉血瘀所致。
（5）下肢畸形：直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻（又称“Ｏ”型腿）；两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻（又称“Ｘ”型腿）。若踝关节呈固定型内收位，称足内翻；呈固定外展位，称足外翻。上述畸形皆属先天不足，肾气不充，或后天失养，发育不良。
（1）肢体痿废：指肢体肌肉萎缩，筋脉弛缓，痿废不用。多见于痿病，常因精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养所致。若一侧上下肢痿废不用者，称为半身不遂，见于中风病人，多因风痰阻闭经络所致；若双下肢痿废不用者，见于截瘫病人，多由腰脊外伤、瘀血阻络所致。
（2）四肢抽搐：指四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力。见于惊风，多因肝风内动，筋脉拘急所致。
（3）手足拘急：指手足筋肉挛急不舒，屈伸不利。如在手可表现为腕部屈曲，手指强直，拇指内收贴近掌心与小指相对；在足可表现为踝关节后弯，足趾挺直而倾向足心。多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养所致。
（4）手足颤动：指双手或下肢颤抖或振摇不定，不能自主。多由血虚筋脉失养或饮酒过度所致，亦可为动风之兆。
（5）手足蠕动：指手足时时掣动，动作迟缓无力，类似虫之蠕行。多为脾胃气虚，筋脉失养，或阴虚动风所致。
（6）扬手掷足：指热病之中，神志昏迷，手足躁动不宁。是内热亢盛，热扰心神所致。
（7）循衣模床，撮空理线：指重病神识不清，病人不自主的伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。
（二）望掌腕
（1）手掌厚薄：手掌厚实者，是脏气充实之象；手掌瘦薄者，是脏气不足之征。
（2）掌腕润燥：掌腕肌肤滑泽，是津液充足之象；掌腕肌肤干涩，是津液不足之征。手掌水疱、脱屑、粗糙、变厚、干燥皲裂，自觉痒痛者，称鹅掌风，因风湿蕴结，或血虚风燥，肤失濡养所致。
掌腕望诊须察鱼际。鱼际是手大指本节后丰满之处，其络脉称为鱼络。鱼际属手太阴肺经之部，因肺经起于中焦，故胃气亦上至手太阴经；加之鱼际位置易察，鱼络显露，故可候胃气之强弱。
（1）鱼际形态：鱼际大肉未削，是胃有生气；鱼际大肉削脱，是胃无生气。
（2）鱼络颜色：鱼络色青，是胃中有寒；鱼络色赤，是胃中有热。
（三）望指趾
（1）手指挛急：指手指拘挛，不能伸直。俗称鸡爪风。多因血液亏虚，血不养筋，复感寒邪所致。
（2）手指变形：手指关节呈梭状畸形，活动受限者，称为梭状指，多由风湿久蕴，痰瘀结聚所致；指趾末节膨大如杵者，称为杵状指（图2-16），常兼气喘唇暗，多由久病心肺气虚，血瘀痰阻而成。
（3）趾节溃脱：脚趾皮肤紫黑、溃烂，趾节脱落，肉色不鲜，气臭痛剧者，称为脱疽。常因正虚阴火燔灼，外感寒湿之邪，阻滞脉络，气血痹阻，脚趾局部骨肉腐烂所致。
（4）指头螺瘪：指头干瘪，螺纹显露者，称为瘪螺。多因吐泻太过，津液暴脱所致。
正常爪甲红润，是气血充盛，荣润于甲的表现。望诊应注意甲色与甲态的变化。
（1）甲色：甲色深红，是气分有热；甲色鲜红，多为阴液不足，虚热内生；甲色浅淡，多属气血亏虚，或阳虚气血失运；甲色发黄，多为湿热交蒸之黄疸；甲色紫黑，多属血脉瘀阻，血行不畅。
（2）甲态：甲态候病的方法是医生以拇指、食指按压患者指甲，随即放松，观察其甲色的变化及速度。若按之色白，放之即红，为气血流畅，虽病较轻；若按之色白，放不即红，为气血运行不畅，病情较重。
五、望二阴
前阴为生殖和排尿器官，后阴指肛门，为排便之门户。前阴为肾所司，宗筋所聚，太阴、阳明经所会，阴户通于胞宫并与冲任二脉密切相关，肝经绕阴器，故前阴病
变与肾、膀胱、肝关系密切。后阴为肾所司，脾主运化，升提内脏，大肠主传导糟粕，故后阴病变与脾、胃、肠、肾关系密切。
（一）望前阴
望男性前阴应注意观察阴茎、阴囊和睾丸是否正常，有无硬结、肿胀、溃疡和其他异常的形色改变。对女性前阴的诊察要有明确的适应症，由妇科医生负责检查，男医生需在女护士陪同下进行。前阴常见的异常改变有：
１．外阴肿胀
男性阴囊或女性阴户肿胀，称为阴肿。阴肿而不痒不痛者，可见于水肿病。阴囊肿大，一般称为疝气，可因小肠坠入阴囊，或内有瘀血、水液停积，或脉络迂曲，睾丸肿胀等引起。若阴囊或阴户红肿、瘙痒、灼痛，多为肝经湿热下注所致。
２．外阴收缩
男性阴囊阴茎，或女性阴户收缩，拘急疼痛，称为阴缩。多因寒邪侵袭肝经，凝滞气血，肝脉拘急收引所致。
３．外阴生疮
前阴部生疮，或有硬结破溃腐烂，时流脓水或血水者，称为阴疮，多因肝经湿热下注，或感染梅毒所致。若硬结溃后呈菜花样，有腐臭气，则多为癌肿，病属难治。
４．外阴湿疹
男子阴囊，或女子大小阴唇起疹，瘙痒灼痛，湿润或有渗液者，分别称为肾[阴]囊风、女阴湿疹。多由肝经湿热下注，风邪外袭所致；若日久皮肤粗糙变厚者，多为阴虚血燥之证。
５. 睾丸异常
小儿睾丸过小或触不到，多属先天发育异常，亦可见于痄腮后遗症（睾丸萎缩）。
６. 阴户有物突出
妇女阴户中有物突出如梨状，名为阴挺。多由脾虚中气下陷，或产后劳伤，使胞宫下坠阴户之外所致。
（二）望后阴
望诊时应注意观察肛门部有无红肿、痔疮、裂口、瘘管及其他病变。
检视时可嘱患者左侧卧位，双腿尽量前屈靠近腹部，或膝胸位、弯腰位，使肛门充分暴露。检查者用双手将臀部分开，即可观察肛门外部的病变；然后再让患者用力屏气，以观察有无内痔突出，内痔的位置、数目、大小、色泽，有无出血等。肛门部常见的异常改变有：
肛门周围局部红肿疼痛，状如桃李，破溃流脓者，为肛痈。多由湿热下注，或外感邪毒阻于肛周而成。
肛门与肛管的皮肤黏膜有狭长裂伤，可伴有多发性小溃疡，排便时疼痛流血者，为肛裂。多因热结肠燥或阴津不足，燥屎内结，努力排便时撑伤肛门皮肤，或湿热下注所致。
肛门内外生有紫红色柔软肿块，突起如峙者，为痔疮。其生于肛门齿状线以内者为内痔，生于肛门齿状线以外者为外痔，内外皆有者为混合痔。多由肠中湿热蕴结或血热肠燥，或久坐、负重、便秘等，使肛门部血脉郁滞所致。
肛痈成脓自溃或切开后，久不敛口，外流脓水，所形成的管腔，称为肛瘘。瘘管长短不一，或通入直肠，局部痒痛，缠绵难愈。
指直肠黏膜或直肠全层脱出肛外。轻者便时脱出，便后缩回；重者脱出后不能自回，须用手慢慢还纳。检视时可嘱病人蹲位，用力屏气做排便动作，即可在肛门外看到紫红色球状物（直肠黏膜）或椭圆形块状物（直肠壁）脱出。本病多由脾虚中气下陷所致。
六、望皮肤
皮肤为一身之表，内合于肺，卫气循行其间，有保护机体的作用。脏腑气血亦通过经络而外荣于皮肤。凡感受外邪或内脏有病，皆可引起皮肤发生异常改变。因此，望皮肤不仅可以诊察皮肤所发生的病变、判断病邪的性质，并且可以诊察脏腑的虚实、气血的盛衰、内脏病变的轻重和预后等。
正常人皮肤荣润有光泽，是精气旺盛，津液充沛的征象。
望诊时应注意观察皮肤色泽形态的变化和表现于皮肤的某些病症，如斑、疹、痘、痈、疽、疔、疖等。
（一）色泽异常
（1）皮肤发赤：皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。发于头面者，名抱头火丹，发于小腿足部者名流火，发于全身、游走不定者，名赤游丹。发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。
（2）皮肤发黄：面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸，多因外感湿热、疫毒，内伤酒食，或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。其黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成。黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。
（3）皮肤紫黑：面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致；周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。
（4）皮肤白斑：四肢、面部等处出现白斑，大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。
（二）形态异常
（1）皮肤干燥：指皮肤干枯无华，甚至皲裂、脱屑的症状。多因阴津已伤、营血亏虚，肌肤失养，或因外邪侵袭、气血滞涩等所致。
（2）肌肤甲错：指皮肤干枯粗糙，状若鱼鳞的症状。多属血瘀日久，肌肤失养所致。
（3）皮肤硬化：指皮肤粗厚硬肿，失去弹性，活动度减低的症状。可因外邪侵袭、禀赋不足、阳虚血液亏少、情志内伤、饮食不节、瘀血阻滞等，引起肌肤失养所致。
（三）皮肤病症
斑、疹均为全身性疾病表现于皮肤的症状，两者虽常常并称，但实质有别。
（1）斑：指皮肤黏膜出现深红色或青紫色片状斑块，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色的症状。可由外感温热邪毒，热毒窜络，内迫营血；或因脾虚血失统摄，阳衰寒凝气血；或因外伤等，使血不循经，外溢肌肤所致。
（2）疹：指皮肤出现红色或紫红色、粟粒状疹点，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色的症状。常见于麻疹、风疹、瘾疹等病，亦可见于温热病中。多因外感风热时邪或过敏，或热入营血所致。
不论斑或疹，在外感病中见之，若色红身热，先见于胸腹，后延及四肢，斑疹发后热退神清者，是邪去正安，为顺；若布点稠密成团，色深红或紫暗，先见于四肢，后延及胸腹，壮热不退，神识不清者，是邪气内陷，为逆。
指皮肤上出现成簇或散在性小水疱的症状。可有白、水痘、热气疮、湿疹等。
（1）白：又称白疹。指皮肤出现的一种白色小疱疹。其特点是：晶莹如粟，高出皮肤，根部肤色不变，内含浆液，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不
发，消失时有皮屑脱落。白的出现，多因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻，蕴酿而发，乃湿温病人湿热之邪透泄外达之机。白晶莹饱满，颗粒清楚者，称为
晶，说明津气尚充足；白色枯而白，干瘪无浆者，称为枯，说明津气已亏竭。一般白透发后热退神清者，是正能胜邪，湿热外达之顺证；若透发后身热不
退，反见神昏者，为正不胜邪，邪毒内陷之逆证。
（2）水痘：指小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形的小水疱。其特点是：顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出现，常兼有轻度恶寒发热表现。因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病。
（3）湿疹：指周身皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面者。多因湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发。
指发于皮肉筋骨之间的疮疡类疾患。主要有痈、疽、疔、疖等。
（1）痈：指患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，并能形成脓疡的疾病。具有未脓易消，已脓易溃，疮口易敛的特点。属阳证，多为湿热火毒蕴结，气血壅滞所致。
（2）疽：指患部漫肿无头，皮色不变，疼痛不已的疾病。具有难消、难溃、难敛，溃后易伤筋骨的特点。一般指无头疽。属阴证，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发。
（3）疔：指患部形小如粟，根深如钉，漫肿灼热，麻木疼痛的疾病。多发于颜面和手足。因竹木刺伤，或感受疫毒、疠毒、火毒等邪所致。
（4）疖：指患部形小而圆，红肿热痛不甚，根浅、脓出即愈的疾病。因外感火热毒邪或湿热蕴结所致。
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朱文锋教授&诊断学 第 22 讲&
今天我们开始讲望诊的局部望诊。局部望诊的内容是分开来头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤等等。分开来每一个部分被一个部分地望，实际上它它要望的内容，每一个部分，仍然是要望神、色、形、态，头，头的形，面部的色当然已经在前面，全身望神、色、形、态，已经讲过了。它的神、色、形、态，仍然是望这四个内容。但是有一个内容，某个局部，它可能就只有色和形，或者是态的变化，有些地方可能它就没有态的变化。只有形的变化。比如说耳朵，鼻子是不能动的，动了就不是人，人的耳朵是动不了的。所以就不存在着耳朵、鼻子的态。那么口唇、眼睛它的态就很重要了。所以这个内容，仍然是神、色、形、态，只是分开来每一个部位来进行望。比原来的全身望神、色、形、态，要望得详细一些。但是实际上，我们中医诊断学，也还是只能讲一些最基本的知识。因为具体的每一个望诊，在每一个专科、每一个学科里面，还要详细讲。比如说望五官，这望五官，望眼睛，望眼、口、鼻、舌、耳朵，这五官科它要作详细的内容讲。我们只能讲一下基本的常识。望皮肤、望二阴和肛门，它专门有肛肠科。那就不是我们这个中医诊断，那么简单的提几个症状，说一说了事了。我们中医诊断是讲一些最基本的。作为各科都应该掌握的。为什么要讲呢？因为我们如果不讲一下，有些问题，它是专科疾病，比如说眼睛，当然是眼科的专科疾病，它要详细讲。但是在其他的疾病里面，可能也会出现眼睛的毛病。比如说黄疸，黄疸虽然眼睛是一个很重要的标识，目黄，不等于目黄都是眼科疾病。在其他科的疾病碰到的时候，也会有这种症状出现。因此我们要基本掌握，作为各科的一个基础。
头为精明之府，很精华、灵敏、清净之府。内藏脑髓，应该是内藏了大脑。元神所居之处。元神就是高级神经系统。大脑是藏神的地方，所以脑为髓海。而髓的产生于肾有关系，因此肾主髓，髓上注于脑。头发是肾之华，既是肾之华，又是血之余。中药里面就有血余炭，血余炭就是用头发烧成炭。头，从经络看，它为诸阳之会。手的三阳，足的三阳经都上到头部。所以头部又为清窍，清阳所聚之处。就是气血在头部供应非常丰富。各个脏腑都有经络上通于脑。所以头部，从生理上来说，是一个很重要的部位。
望头部的时候，主要是可以考察肾、脑的病变，和精气的盛衰。因为肾主髓，髓上注于脑，所以主要考虑到肾和脑的病变。精气的盈亏盛衰。望诊的时候我们要注意，第一个望头颅。头颅，头的这个轮廓，头颅的大小以头围来进行衡量。头围是眉间和枕骨粗隆之间的横向周长。这个头颅到底有多大，怎么量。是从这个眉毛到这个耳朵后面，这儿有个枕骨最高的这个地方，枕骨粗隆，这一个周长多少算头颅，人的头是比较大的，新生儿生下来只有30多厘米，到了三岁以后，就到了48厘米，所以这小孩子头部，是发育最快的地方。
头形的大小，异常和畸形
头部的变化，头形的变化，主要是见于婴儿时期的变化、异常。一成人，长成以后，这个头，骨质一融合以后，就不会变了，它的形状就不会变了。因此变的时候，多半是在发育期发热婴幼儿。这个时候长得好就好，这个时候有病，就形成了头颅发育异常。所以这个望头颅，主要是望婴幼儿。成年人的头骨，没有什么改变，你就是里面脑子里面长瘤子，出血怎么样的，有瘀血，它也不可能把头胀大。最多是胀得眼睛突出来。耳朵听不到，眼睛看不见。它不可能把整个头骨胀开。头骨不可能胀开。所以头颅的变化，主要是看婴幼儿的生长发育情况。有这样几种情况。
头大，比正常的小儿头要大一些。（图：这个小孩的头，就比正常的小孩的头要大一些。特别是头顶这一部分就显得头大，面部显得相对来说面小头大。）这种头大，婴儿的头大，主要是一种均匀性的增大。并不是某一个局部突出来了。颅缝开裂实际上就是颅骨没有闭合。没有融合起来。所以头大了以后，就显得面部稍微小一点。这种婴幼儿，往往有智力低下的表现。为什么会出现这种情况？按道理说，头大应该是大脑发育得很好。脑很健壮，实际上不是，它并不是他的脑组织发育得很好，而是里面有水液的内停，水液停聚，肾精不足而有水液内停，甚至是西医讲可能是脑水肿。可能出现脑水肿这种情况。这是头大。
头小。头和面的比例，相对来说，面部就显得大一些。头显得尖，小，头部显得小。头小的表现，我们看图，这个小孩，面部这么大，面部显得大，而头就比较小了。像刚才那个小孩，头可能就有这么大了。他是面部显得大，头部显得小，这个头发也脱落了。这样一种病理表现。头顶尖小，头颅狭小，顶是尖圆，颅缝早合，早早的就闭合住了。脑子再要长也长不大了。因此他是智力低下，发育不良。也是肾精不足。我们讲头为精明之府，内藏脑髓，肾藏精，生髓，髓注于脑。因此我们认为它的病变，是和肾精有关系。因为这个都是生在小孩子，为什么不讲其他的脏腑？可能还是与先天有关。因为他刚生长出来，他受到先天的影响更充分一些。因此往往认为是肾精不足。这是第二在情况。
方颅，头是方的。（图：这个小孩这个地方，明显的是一个方形。）这个头也都显得是个方形，面部很小。方颅是额部的左右突出，头顶平坦。颅是一个方形，我们再看看，他的额部左右突出。面部很狭小。方颅，除了肾精亏虚以外，很可能跟后天有关系。前面那个只是骨的发育异常，这一个方颅，很可能和脾胃的虚弱也有关系。脾胃那就是后天了。实际上就是说先天、后天都可以导致。最常见的比如说小儿佝偻病，也还是不少见。或者是先天性的梅毒，也可以出现这种情况。举这么一些例子。就像这些病，都可以出现头部头颅的发育异常。使头部变形，要嘛头大，要嘛头小，甚至把头变成一个方形。
头摇，当然这个头摇，就不一定是小孩子了。最常见的可能是老年人肝风内动的时候，多半会见到头摇，它不自主地摇动。老年人年纪大了以后，他坐在那里，你看见他头就在两边这样摇，不停的在摇，这是什么问题？也还是老年精气亏虚以后，虚风内动，或者还有肝阳上亢的这样一种表现。这个是讲的态，头形，头的态。
囟门突起，囟门突出来了，高出来一些，这种情况我叫做囟填。（图：这个小孩看上去这个地方亮一些，是吧，看上去可以看得出来，高出来一些，摸上去可以摸得到。）这高出来了是什么问题？囟填。为什么会高出来？会突起来？是里面有水液内停。或者痰火上攻，颅内压增高。大脑里面的压力增高了。为什么会压力增高？血、水、痰这些物质跑到颅里面去了。由于它胀起来了，所以就把囟门这个地方，它骨头还没有闭合，从这个地方就突出来了。主要是颅内压增高。发烧的时候，发高烧，脑水肿，这些情况下，都可以出现囟门突起。
囟门凹陷，我们称为囟陷。什么叫囟填？什么叫囟陷？各位同学应该要掌握。囟填是突起来了，囟陷是凹进去了。囟门低一点。看上去就好像低一点，摸上去也可能，就像摸这个手缝一样的，它可能低下去一点。为什么会囟陷？脱水了，津液不足了。气血亏虚了，没有充填，充填不足。所以它多半是精气亏虚的表现，津液也气血不足的表现。为什么会津液气血不足？很可能是小孩很容易出现呕吐，腹泻。呕吐，腹泻，或者发烧，没有及时的补充液体。水分少了，津液不足了。因此囟门凹下去了。和我们眼睛凹进去一样，一个呕吐、腹泻的病人，发高烧的病人，如果水分没有得到补充，眼睛很快就凹进去了。眼球显得很大，眼眶就凹进去了。囟门也同样可以凹进去。它没有闭合。因为它里面的压力低就出现了囟陷。这是第二种病理表现。
囟门迟闭。该闭合的时候还没有闭合。我们讲到，后囟是二到四个月就要闭合，前囟是一岁到一岁半之内。这个时间就要闭合。有没有几个月就前囟闭合的呢？也不能闭合得太早。闭合得太早了，就变成颅小了，小头了。是不是？闭合早了就影响它的生长发育，一般按照常规，这个闭合，前囟是一岁到一岁半，后囟是二到四个月闭合。那么囟门迟闭就是该闭合了，它还没有闭合。小孩子应该一岁半之内前囟闭合了。到了两岁后还要一个缝隙，还可以摸得到，这个骨头不是完整的。中间有凹陷，有缝隙，那就是迟闭了。到了半岁后囟还存在，摸上去后囟这个地方还有一个窟窿，那是后囟迟闭了。因此这种迟闭，我们把它叫做解颅。这看不到，恐怕要结合触诊。解颅，这个是可以摸得到的。到了一岁多，一岁半以后，一摸，
前囟这个地方，还摸得到明显的有凹陷。那就是迟闭了。那是肾气不足，发育不良。肾主骨，骨的发育不好。所以很可能是缺钙。骨的生长现在广告里面，老是就是补钙，补钙。小儿补钙，老年人补钙，补钙。看来这个钙可能和中医讲的肾气、肾精有一定的关系。按照现在所补的就是缺钙。中医来说解释肾精不足，肾气不足。也常见于佝偻病这种情况。
颜色，头发的颜色，变黄是精血不足，图：这个小儿的头发比较黄一些。这个头发并不黑。）偏黄，认为是精血不足。因为肾之华在发，发为血之余。所以头发应该是黑色的，我们中华民族，或者是亚洲的这些人，一般来说是黑头发，当然俄罗斯或者其他地方，有金黄美女，有的金发，黄发。她本身就是黄，那就不是这种情况了。我们是讲中国人的头发应当是黑的。那么它现在发黄了。可能是精血不足的表现。
头发结穗，像个稻穗，麦穗一样的这种情况。枯黄无色，不仅是单纯的看色了。实际上里面可以表示神、色都有了。特别是色里面的光泽。接穗，形发生了改变了。枯黄，不但是枯黄，没有光泽。（图：这个小孩，头发都立起来了。枯黄，自立，接穗，像稻穗、麦穗一样的。没有一点光泽，枯燥无泽。这个小儿，你看他的皮肤，都很难看了。瘦，这是脸上，可能身上成年人就变成肌肤甲错。这种表现。）这个面色，色泽都很晦暗。像很脏一样的。这个小孩好像就从来没洗过脸。实际上不是没洗过脸，他就是一种晦暗，枯槁的面色。头发接穗。这种情况，多半见于小儿疳积。营养不好，吃得也不卫生等等。出现这种，喂养的不好。疳积。
发白，发白多半是老年人。老年人正常都应该要发白。恐怕到50岁以后，一般可能就见到发白了吧！到60岁，白发可能就多一点了。到70岁，可能就白发苍苍。现在发白，老了到70岁，80岁也看不到他白发，都染色了。那到底是真的是70岁还肾气那么足？头发一根都不白，是不是肾气那么足？所以这个有假象。发白是说这种自然看上去就发白。发白，我们看董建华先生，香港特首董建华先生的头发白了。这是自然，（图：这个是谁？他的头发也白了。我看外国的，香港的这些地方，他倒是染发的不多。大陆的到三四十岁就开始染发了。这个是假象。白发应该是正常，应该说年龄老一些以后，头发发白应该是正常现象。我们不能说董建华先生精气不足吧？年龄到这里，它是自然现象。
青年的发白，有的是青年发白，是先天禀赋，不能说生下来就白了，那是白发症了。有的到20来岁，甚至十多岁就开始白头发了。我看到有一些年轻人。我说你怎么头发比我的还白得多？他说，我二十来岁就开始白头发了。可能这种情况就是有遗传，那也不一定说，你头发白得这么厉害，你肾气太亏虚了，也不一定是这样看。他有的是先天禀赋所形成的。
如果不是先天禀赋形成的，那多半就是由于肾虚和劳神伤血，劳，它能够暗耗心血，特别是脑力劳动的人，劳伤心血。劳伤心血以后，血液不足，当然可以出现发白。
发脱，头发脱落。发脱，有一种特殊的发脱，有一些他有发脱，有的年轻的同志，一般来说，秃发不白，白发不秃。是白头发的人，头发白的人，一般不太秃顶，不太脱发。那个脱发的人，头发倒颜色没有看到它变白，又脱又白也有，但是比较少见。秃顶的人，脱发得厉害的人，一般来说，他的头发颜色还是比较黑。所以俗话说，秃发就不白，白发就不秃。形容它们是什么呢？地方来救中央，包围中央，头顶都脱了，把这个周围的头发，往中央来掩盖那个脱发的地方。像这种情况，有圆形的，或者椭圆形的，光亮，脱发有时候会显得光亮。这种情况叫做斑秃。这还不是一般的脱发，秃顶。这是一种斑秃。就这么一块的，这不是剃掉的，是自己脱掉的。脱掉了的地方比较光滑，这是斑秃。斑秃，一般来说不说是肾虚，秃顶的人，这个脱发的，这种情况到底是什么原因？中医一般认为，过去或者说书上，别人的论文上，或者教材上面，一般都认为是血虚受风。这个血虚，就是有肾气的不足。可能有什么先天性的原因。受风，这个风，可能就有邪气，这个邪气，可能有什么感染都可能的。风从虫，“风”字里面有一个虫字。这个虫，就是一种很小的微生物。很可能是指这些情况。所以认识到这个为什么会秃顶，为什么出现斑秃？可能是不是，中医认为，为什么会？是不是里面还有什么生物性的因素。风邪在里面作怪。到底是什么原因，我看就这么一个脱发的人，一个脱发的这么一种病，恐怕我们现在，全世界也没有很好的解决。一解决的话，那全世界就没有秃顶的人了。那个章什么，505，专门治脱发，打广告，头发那个生长的什么的。看来一个很小的毛病，也没有什么很大的痛苦，但是这种病也并不容易治好。&
脱发，青壮年头发稀疏易落，青壮年，年龄不大，头发很疏，容易脱落，（图：他这个年龄很轻。恐怕不会超过30岁吧！正是身强力壮的时候，头发的颜色很黑，但是头顶就开始秃了。已经脱得差不多了），像这种壮年的这种脱发，那可能是血热发燥，血热。也可能是肾虚，到底是肾虚还是血热？那恐怕现在还没有办法从这一点就来判断。头发上就能判断。他说肾虚还是血热发燥。恐怕还得结合全身情况。根据全身的表现，他属于肾虚，我们就说他肾虚。他属于有血热的表现，我们就说他是血热。原因也可以说不是很清楚。机制还不是很清楚。但是有这样的情况，还很常见。这个青壮年头发稀疏，容易脱落。秃顶了的。这种秃顶，到底是什么原因，不是很清楚。有的根据他的经验，从肾来进行治疗，他认为头发为血之余，与肾有关系。所以认为是肾虚。有的人认为是血燥，血液不足，枯燥。这是根据中医理论这样认识的。
面肿，（图：这一个水肿很明显，脸上肿得很明显），这个还不是一般的肥胖，肥胖的人也显得面部好像有点肿，实际上那是痰，这一个是水。面肿常见于水肿。一般的肥胖的面部，都比较圆，比较饱满。也好像是有一点肿一样的。那一般我们说是痰湿，这一种是明显的肿。它和面肥胖的那一种不同。就是说按下去，是有窟窿的，有凹陷的。面肿又分为
腮肿。腮部，耳朵的前下方，围着耳垂这个地方出现肿胀。（图：这个小孩子，你看这块都红了，肿了，这一块都有红肿的表现。）腮部突然出现了红肿，又疼痛，小孩子疼痛还发烧，这种情况是一种痄腮。除了痄腮以外，还可见于发颐和腮痈，腮腺的肿瘤，如果这个地方不红，那可能是，也说不定是长期的。有些老年人这个地方肿瘤，肿得很高起来。那可能腮腺的瘤子，癌。还有发颐，就是这个腮腺里面发炎。发颐，和腮痈都是耳朵这个地方的疾病。
面削颧耸，也叫做面脱。什么意思呢？面部肌肉完全脱掉了，消瘦掉了。很消瘦，颧骨就突得很高，不是生理性的，我们有一些人，生理性的颧骨长得比较高。有的人说这个颧骨生得太高了，不太好。看相的说这个颧骨生得高的人不太好。不是这种生理性的。本来生来就是。颧骨比较突起来的。是生病以后出现了这种情况。面削，面部的肌肉很消瘦。你看这个地方凹进去很深。而两个颧骨这个地方突起来很明显。面削颧耸，全身的肌肉也消瘦了。在面部容易看得到，所以这种情况，我们形容它叫做面削颧耸。颧骨耸立起来了。什么问题？气血虚衰，反正就是脏腑精气不足吧。精、气、血，也可能是阴血不足，也可能两虚，反正是慢性病消耗过多。肌肉已经消脱了吧。使得整个就是骨头突出来了。面削颧耸。
口眼喎斜。口眼喎斜，有的是兼有头身的半身不遂。有的只有口眼喎斜。单纯的只有口眼喎斜，突发的，我们成为口僻。口、眼睛都歪道一边去了。这歪道一边去了以后，我们中医认为是“风邪中络”。哎呀，他的口、眼睛歪到一边去了。问他怎么样引起的？“我早晨刷牙齿刷的。”实际上并不是刷牙，这个刷牙不可能。刷完牙了以后可能一照镜子，呃，怎么我这眼睛，口歪到一边去了。他说是刷牙齿刷出来的。
当然不是刷牙刷成的。中医认为是风邪中了经络。&
风邪中络，那是哪一边的？中在哪一边？这个病人是中在哪一边？应该是中到他经络已经麻痹了，哪一边麻痹了？应该是麻痹的一边，本来是两边平衡的拉力，现在拉到了这一边去了。比方说我这左手和右手，如果现在拉到左边来了，应该是右边麻痹。所以它就拉到左边去了。如果是左边麻痹了，左边没有劲了，那就拉到右边来了。那么他口眼是往哪一边歪的？拉到右边来了，口眼是往右边歪过来了。歪过来，它麻痹是麻痹在左边。（图：这个病人是往右边歪，是左边不起作用。麻痹的应该是风邪中在左边了。）这只是口眼喎斜。单纯的口眼喎斜这个病，我们叫做口僻。如果兼有半身不遂的，昨天我们已经看过这个病人，口眼喎斜，半身不遂，像刚才这个病人，如果说他口眼向这边歪斜了，那么他的半身不遂也是，他如果左边的腿不能活动，应该是他的右边的脑子出了问题。是不是？神经有个交叉的问题。如果是右边的半身不遂，右边的手脚不能动，他的病位应该是在左边的脑子里面。那么那种情况，半身不遂。中风，喑痱。我们昨天讲过那个病名。叫做喑痱。
特殊的面容
特殊的面容，一个叫做惊恐貌。感到很惊恐、害怕。这个见于惊风、客忤，这都是病名。客忤是小儿病，小孩子见了生人、异物，过去小孩子，一般不要见生人。为什么不能见生人？怕小儿受到惊吓，见了生人、异物，受到惊吓以后，出现的，小儿晚上哭、闹，甚至有的低烧，烦躁不宁，容易惊恐。出现这种情况，那叫做客忤。
癫病，癫病也可出现。瘿气，瘿气是讲的什么？瘿是甲状腺，瘿气，是讲的甲状腺机能亢进。如果是听了声音，看到光线，吹风，或者是见到了水，听到水的声音，而出现这种情况的，出现像抽筋的这种情况，眼睛睁得很大，很紧张的这么一种状况，那是狂犬病的一种表现。破伤风都可以出现这种情况。狂犬病。
苦笑貌，脸上看上去，好像一种苦笑的面容，实际上是面部肌肉在痉挛，就像一种苦笑面容，常见于破伤风。西医的诊断学上面有这么一个图，它是一种苦笑面容。它主要表现为面部肌肉痉挛，常见于破伤风。破伤风这个名字，是中医的病名，这个名字取得非常的好。有外伤破了，经常看到在泥土里面，农民种地的时候，被玻璃等东西把脚刺了一下，锈钉子刺了一下，破伤风杆菌藏在那个地方，破伤风杆菌属一种厌氧菌，刺得很深，一看没有什么问题，又没出什么血，实际上破伤风杆菌进到里面去了。所以出现有抽搐、有动风的表现。出现这种苦笑面容。破伤风，这个病名是中医的名字。
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刚才有人问到痄腮、发颐、托腮痈，这几个病有什么不一样？痄腮是有传染性的，小孩子互相可以传染的，是一种急性腮腺炎，传染性的。腮腺炎有传染性。发颐是讲的急、慢性的腮腺发炎，腮腺这个地方，耳这个地方有份额腮腺，这个腮腺本身发炎了。急性的、慢性的都可以成为发颐。也叫做颐发。托腮痈是讲腮部这个地方，皮肤，皮下组织，蜂窝组织的生痈、生疮。生在这个地方，所以叫做托腮痈。托到腮部，形容它像托在腮部一样的。而如果是生在颈部，那不就是颈痈吗？项痈？是不是？腋痈，乳痈。那不是腮腺本身，腮腺的化脓性的炎症。所以托腮痈是讲的一般的，蜂窝组织、皮下组织、结缔组织，这些地方的一种发炎、化脓。痈就肯定有脓。这个区别给大家查了一下是这样。瘿气是讲的甲状腺机能亢进那种情况。前面我们就到望头部。
望诊 2 望五官
头面，当然五官也是在头面，因为五官的内容也比较丰富，所以把它单独拿出来，望五官。
我们都知道，目为肝之开窍，目为心之使。是吧。我们望神的时候，就一定望目是最重点。因为目它能够反映神的情况，目为心之使。五脏六腑之精气皆上注于目。所以眼睛是这样。除了眼科的疾病，专门的眼科，因为它整天就是看眼睛，那当然它要详细地检查，那我们其他的疾病，在其他的科，也不能说就不看眼睛。看来眼睛以后，对其他的疾病，怎么样的诊断也有帮助。我们看中医五官科里面有一个五轮学说，把眼睛分属于五脏，这个五轮学说，是怎么分属的？这个，我们同学应该要把它记住。
大眦和小眦，就是这个大眼睛角和小眼睛角，这个里面有一些小的血管。这个地方的血管，因为它是个血络，所以它属于心。心主血，属于心。
白睛，颜色属于白色，白在五行里面，属于金，所以它属肺。主要是反应肺的情况。
黑睛，属于肝。
瞳仁，瞳神也叫瞳仁。这个瞳仁可以缩小，可以放大，随着光线的不同，它可以调节，就像我们照相机的那个光圈一样的。它可以调节的。这个属于肾。
上下眼睑，上睑和下睑，因为它是一个皮肉组织，所以把它归属于脾了。
这就是五轮学说把眼睛分属于五脏。通过眼睛上面就可以看出心、肝、脾、肺、神的情况。因此它属于见微知着的一个表现。《灵枢。大惑论》里面讲，“精之窠为眼，骨之精为瞳子”。实际上就是刚才讲的，五轮学说根据的是什么？根据是《灵枢。大惑论》来的。
望眼睛最重要的是望眼神。这个我们在讲授望诊的时候，实际上已经讲过了，“人之神气，栖于两目”，“凡病虽剧，而两眼有神，顾盼灵活者吉”。眼睛非常灵活，虽然有病，那还是好的。就说明还是有神。运动灵活，眼睛里面有光彩。明润，明润光彩，运动灵活，反应灵敏，那是目有神的表现。如果眼睛不知道眨了，不知道动了，眼球固定了，或者这瞳仁随着你的手电光去照着的时候，瞳神它也不知道缩小，也不知道放大了。瞳神没有反应。这是无神的一种表现。所以神，在眼睛上面，
重点看它是不是光彩，明润？再看它的运动是不是灵活？反应是不是灵敏？这是看目神的最重要的方面。看全身的神的重要方面。视物清楚，精彩内含，神光充沛，这是目有神。实际上应当我刚才讲，应当还包括运动灵活，应该要反应灵敏，瞳仁的反应。这只讲了三个方面。神光充沛、精彩内含，视物清晰。这是讲它明润光彩的一个方面。
（图：这个眼睛，这就是目眦，内眦、外眦属于心。白睛属于肺，黑睛看上不黑，变成一个棕色的了，外国人了。黑睛属肝，瞳仁属于肾，眼睑，上下眼睑属于脾。这个地方和前面讲的就似乎有点矛盾。能够眼眶周围发黑，按道理说，眼眶周围发黑，眼睑是不是？眼睑发黑，那应该属于脾。我们原来是眼眶周围发黑属于什么问题？属于肾虚、带下、寒湿、是不是？是讲这些问题。按道理说，它这个部位属于脾。重点是讲如果眼胞肿起来了。眼睛肿起来了，那是属于脾。发黑，一般还是归属于肾。肾的颜色属于黑，是肾精亏虚的一些表现。这个眼睛上面很有光泽，光彩，是不是？精彩内含，光泽明润。如果说有什么光线刺激到她的瞳仁，应该反应非常灵敏，运动灵活。看东西看得很清楚。这就是目有神的表现。）
第二个是目无神，无神的表现，这个病人，你看眼睛好像就已经呆滞了。实际上虽然没有看到运动，但是从相片上一看，这眼睛已经呆滞了，不太知道活动了。它的光彩也减退了，没有那么光彩、明润。眼球的运动，瞳孔的调节可能都不行了。这是一种无神的表现。视物昏暗，神智昏迷以后，根本上就看不到。神智都不清楚了，他还看得见什么东西？是不是。目无精彩，浮光暴露。反应不灵敏，不会运动。目无神。
这个和前面的望神，全身望诊结合起来，来共同理解。
2 目的颜色
目的颜色，《灵枢。论疾诊尺》就讲，“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黄在脾，黑在肾。”眼睛如果出现了毛病，和五脏有关系。实际上还是刚才的，《灵枢。大惑论》里面的，五轮学说有关系。
如果目眦肿痛，眼睛上生翳子了，整个眼珠，白珠，整个都变红了，白睛整个都变红了，并且在黑睛上面已经出现了赤色的翳膜。红肿，这个地方已经肿，充血水肿。红、肿、疼痛，像这样一种表现。目眦肿痛的，很容易知道，这属于实热证，是种实火。这恐怕要清热攻下的药都要用上了。实热证。
目睛发黄，这个已经学过。显然属于黄胆。黄胆的三个方面的黄的，最关键的，最具有诊断价值的事眼睛发黄。小便黄，我们正常的人喝水喝少了，天气太热了，小便也可以黄。皮肤，有的病人他也可以黄，气血不足，中国人本来就是黄种人，血液少了，这黄色就明显了。红色就减退了，形成面色萎黄，甚至黄肿。唯有眼睛黄是正常情况下，不可能出现黄的，黄胆。当然要注意，可能就是有的时候眼角这个地方，可能有一些脂肪的堆积，有的人可以看得有些脂肪的堆积，那个脂肪是带有一点黄色。那么那个脂肪堆积，你看他眼睛发黄了，实际上是眼眦角这个地方有点脂肪堆积。他真正的白睛的地方，他是不会黄的。（图：这个病人，白睛也黄，所以这是黄胆的一个最主要的，比那个小便黄和皮肤黄，都更具有检验意义。）
有的说，原来六版说是最早出现的，那倒不一定。不一定是目黄色最早出现的，但是目黄是诊断最关键的。是不是黄胆你还搞不清楚的时候，看眼睛如果发黄，那肯定是黄胆。如果眼睛不发黄，只是皮肤黄，到底是不是黄胆，那还有考虑。
目眦淡白。眼睛不黄，而是白，应该是眼睛的内眦和外眦，应该是有毛细血管，有些小血管，我们看上去有一点红，有点小的血络，仔细看有小的血络，那么它不红了，眼睑更明显，眼睑是淡白，（图：这个内眦和外眦的血管不明显。）显得白色，那是什么问题？这个病人你看面色，实际上面色也是苍老，色白。眼睑也很白，目眦小的血管也不充盈，看不出有红色的地方。所以这是一种血虚的表现。血虚或者失血。看眼睛我们可以看到，这不一定是一个眼科疾病，但是全身在眼睛上有反应。
睑黑晦暗，也就是眼睛周围发黑，这个我们已经讲过。这是肾虚的一种表现。寒湿带下，这个眼睛发黑得很明显。这是一种肾虚，寒湿带下之类的表现。肾虚水泛，寒湿带下。
黑睛灰白，混浊。黑睛应该是带黑色，外国人可能是带绿色，绿眼睛，是不是？黄头发，高鼻梁。如果黑睛上面出现了灰白的翳膜，这是一个白内障。这是属于翳障。这个黑睛都变成了像一个玻璃球一样的。白色的玻璃球在里面了。这是翳膜。凡是黑睛上面出现了斑块、翳膜的，这就属于翳病，整个属于翳病类。很多个翳，各种内障，好多翳。出现了很多种翳。那具体是哪一种翳，那是眼科去详细讲了。我们知道凡是黑睛灰白混浊的，那就是翳。刚才前面这个病人也有翳了，他不是灰白，这个地方也是翳了。也在生翳。只是他现在是充血，血肿的时候，是红色。如果以后消退了，形成斑块，那就变成翳了。
望眼睛的神、色、形。看眼睛的形。目形：
眼胞浮肿：眼睑浮肿。（图：肿得好厉害，是不是？眼睛都眯着，都张不开了。肿的很明显，目胞浮肿。这是典型的水肿，是不是？）也可能是因为肾不主水，脾不能运化水湿，也可能是因为风邪，风水。过敏性水肿等等，都可能导致。所以水肿也是一大类疾病。很多很多的水。总的说，他目胞浮肿，说明是有水肿，是水肿。它和全面的目眦肿痛，它那地方的肿颜色很红。如果眼球很红而肿，那就不一定是水肿了。
眼眶凹陷，小儿出现囟门凹陷，我们称为囟填还是叫囟陷？囟门凹陷叫做囟陷。眼眶如果出现凹陷，它的机理和囟门凹陷是一样的。这病人，眼眶凹陷进去了。为什么眼眶凹陷进去呢？津液不足了。所以吐泻伤津，气血虚衰。精气、津血不足。最常见的是呕吐腹泻，发高烧。那个腹泻得很厉害，只要腹泻一天，马上就看到，还不要一天，眼眶很快就看到凹进去了。
眼球突出：如果眼球突出，可以和咳嗽气喘并见。就是肺章发热病人，肺胀大了，比如肺泡胀大了，肺叶胀大了。这个西医叫做肺气肿。我们中医叫做肺胀。肺胀这个名字在《金匮要略》里面就有。是肺膨胀起来了。虽然膨胀起来了，但是它不起作用，氧气不能够实行清浊交换。所以出现咳嗽气喘，这种情况，咳得很厉害，像这个不是咳嗽，这个是个瘿气，是一个甲状腺机能亢进引起来的。如果颈前有肿块，而眼睛突出，那就是瘿气。图：这个甲状腺肿大。这是一种单纯性的甲状腺肿大，还不是甲状腺机能亢进。这个肿块很明显。反正有肿块，甲状腺的这个地方的病，叫做瘿。)
眼睑红肿，起结节，与麦粒一样的。我们叫做针。起了一个红肿结节，围着这个眼的睫毛，一个红肿结节。它其他的地方不肿。只有这一个地方肿，我们叫做针眼。过去有的人说，不该看的你去看了，偷偷摸摸看了，那你长针眼。这个偷针眼。就是偷看了别人的什么东西，所以这种针眼叫做偷针眼。当然不是真正的那个，是这个地方眼睫毛这个地方发炎，出现了炎证。所以说针眼这种病。
眼睑漫肿，红肿较甚。前面讲的那个是肿而不红，如果眼角红肿，那是眼丹。整个眼睑都出现红肿了，是种眼丹的表现。
神、色、形、态，望眼睛是望的最全面的。望这个局部，神、色、形、态都要看。除了看神、色、形以外，看它的态，看眼睛的活动情况。活动情况特别要看它的瞳孔，我们正常人的瞳孔两侧是等大的。在正常的光线之下，一般是3到4毫米。对光的反应非常灵敏。眼球它的态，眼球运动很灵活，这是正常的。所以要望眼，望目的目态。一方面要看整个眼球运动是不是灵活，另外一个方面就要看这个瞳孔反应是不是灵敏？用个手电筒去照一照，一照，它看到这个强光以后，它瞳孔马上发生变化。或者两边的瞳孔是不是一般大，像这样一些，这是观察眼态。因为它有个动态的过程，是目态。
瞳孔缩小，有的甚至叫做针尖一样的瞳孔，一点点大，缩小了。正常的瞳孔应该说有这么大，是不是？一般的情况下这么大。沿着这根线，一般是这样大。现在它变成了只有这么一点点小，瞳孔缩小了。为什么会瞳孔缩小？多半是毒物，中毒了；蘑菇。毒菌，有机磷农药，川乌、草乌，其他的药物中毒。这种中毒以后，瞳孔缩小。那个有机磷农药中毒的时候，看是不是农药中毒，当然一闻，农药一股气味，再用眼睛看他的瞳孔缩小，像针尖一样。那是中毒的表现。农药中毒瞳孔可以缩小。
瞳孔散大。（图：这一个瞳孔散起这么大了，是不是？刚才瞳孔缩小的，只这么一点点。这个就变成了这么大。几乎把所有的黑睛都占住了。差不多扩大到整个黑睛的地方。也还有更大的了。扩大得更厉害。）如果是一侧瞳孔散大，一边散大，另外一边不散大，那就和那半身不遂，口眼喎邪，是一个意思了。半边的瞳孔散大，而这一边的瞳孔还正常，那说明是一边的脑子里面有问题。脑中风了。里面出血了。所以中风，颅脑外伤，脑子损伤以后，里面出血了。颅骨损伤了，脑挫伤，或者是脑子里面长瘤子。这是一边的。&
除了这种情况以外，内障、青盲、杏仁中毒，濒死的状态，快要死亡的时候，一个是极度兴奋、极度恐惧、极度疼痛的时候，也可以出现瞳孔散大。很害怕，那个眼球瞪着很害怕，看着是不是有什么，眼睛睁起来，实际上他的瞳孔张得很大，像这种情况，那这不是一边了。一边的是中风，一边的脑子里面出了问题。这是双侧都出现。内障的毛病很多，很多种内障。整个内障是一大类疾病。外障、内障，外障是讲外面看得到的，眼睛一看，红、肿、痛，生了翳子什么的。内障是外面看不到，好像看和正常的人差不多，没什么改变，看不出什么问题来。但是内部出了问题，视网膜，视神经这些地方出了问题。眼底出了问题。内障，内部的问题。全身的病，它只在瞳孔上面反映。所以内障、青盲、青光眼，等等，这些情况。可以出现瞳孔的散大。
眼睛的运动不正常：刚才讲一个是要看瞳神，一个要看眼球的运动情况。如果眼球的运动情况不正常，目睛凝视，凝固了，不太会转动了。也叫做目睛微定，