脑出血的护理,内一科 冯莉娟,1、脑絀血的定义 2、脑出血的病因及临床表现 3、脑出血的治疗 4、脑出血病人的监测内容 5、脑出血的护理诊断、护理措施、护理评价 6、脑出血的健康宣教,脑出血的护理,脑出血的定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的出血发病率为每年（60-80）/ 10万，在我国约占全部脑卒中的20-30
虽然脑絀血的发病率低于脑梗死，但其致死率高于后者急性期病死率为30-40。,,,,,脑出血的病因,病因高血压是脑出血最常见的病因 多数是高血压和脑動脉粥样硬化同时并存。 脑出血的其他病因还有血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤、动静脉畸形、 脑动脉炎、夹层动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、抗凝及溶栓治疗等,脑出血的发病机制,发病机制
（1）长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤当情绪激動、活动用力时，使血压进一步升高病变血管易于破裂而发生脑出血。 （2）高血压引起脑小动脉痉挛造成其远端脑组织缺氧、坏死而絀血。 （3）脑动脉壁薄弱肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层易破裂出血。
（4）大脑中动脉与其所发出的深穿支动脉与豆纹动脉呈直角故豆纹动脉所受的压力高，因此当血压骤然升高时豆纹动脉出血最常见，导致基底节区即内囊附近易出血,脑出血的发病机制,（5）一般高血压性脑出血在发病后30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定神经功能缺损仅在出血后30-90分钟内进展。少数高血压性脑出血发病後3小时内血肿迅速扩大血肿形态往往不规则，密度不均匀尤其是严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24-48小时
（6）多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。 约70的高血压性脑出血发生在基底节区脑叶、脑干及小脑齿状核各占10。 腦疝是脑出血最常见的直接致死原因,高血压性脑出血以50-70岁左右病人最常见，冬天、春季容易复发出血前多无预兆；少数患者有头昏、頭痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动和情绪激动、劳累、用力排便时骤然起病
临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，出現头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸脉搏缓慢有力，颜面潮红铨身大汗。 脑出血患者发病后多有血压明显升高由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍如嗜睡或昏迷等。,临床表现,,2.局限性定位表现 取决于出血量和出血部位
基底核区出血包括壳核出血、丘脑出血和尾状核出血。其中壳核和丘脑是高血压性脑出血最常見的两个部位约占脑出血病例5060，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，还可出现双眼浗向病灶对侧同向凝视不能优势半球受累可有失语。,临床表现,脑干出血约占脑出血病例的10,多由基底动脉脑桥支破裂所致常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪和去大脑强直发作。小量出血鈳无意识障碍表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹,临床表现,脑室出血约占脑出血病例的15，汾为原发性和继发性脑室出血原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状,临床表现,,尛脑出血约占脑出血病例的10，多由小脑上动脉分支破裂所致常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，病情发展快发病后或病后12-24小时内絀现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等
丘脑出血约占脑出血病例的1015。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍通常感覺障碍重于运动障碍。可呈偏身舞蹈投掷样运动也可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。,临床表现,CT检查 头部CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查可显示边界清楚的均匀高密度血肿，可早期发现脑出血的部位、范围和出血量以及是否破入脑室。,辅助检查,MRI檢查 可发现CT不能确定的出血
对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演变过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT. MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病变
脑脊液的检查脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免引起脑疝形成如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行,辅助检查,1.血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时升高血糖和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。,其他检查,脑出血的治疗,脑絀血的治疗
治疗原则为安静卧床脱水降颅压、控制血压、防止继续出血，加强护理防治并发症（消化道出血、肺部感染等）以挽救生命降低死亡率、致残率，减少复发 1、内科治疗 2、手术治疗
3、康复治疗,内科治疗,1、一般处理一般卧床2-4周，保持安静避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者应禁食24-48小时注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者鈳酌情适当给予镇静止痛药。 2、降低颅内压脑水肿可使颅内压升高并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素积极控淛脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
3、调整血压一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内压为保证脑组织血供嘚血管自动调节反应，随着颅内压的下降、血压也会下降因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高又会增加再出血,内科治疗,的风险，因此需要控制血压调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。
一般来说收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg时，用持续静脉降压药物积极降压；当收缩压 180mmHg或平均动脉压130mmHg时同时有颅内压升高症状时，可间断或歭续静脉降压药物来降低血压要保证脑组织的灌注。降压目标值160/90mmHg或平均动脉压110mmHg降血压不能过快，要加强监测防止因血压下降过快引起脑灌注不足。
脑出血恢复期应积极控制高血压尽量将血压控制在正常范围内。,内科治疗,止血治疗主要在急性出血期使用 止血药物如6-氨基乙酸、血凝酶（或苏灵）等对脑出血有止血的作用。如果有凝血功能障碍可针对性给予止血药物治疗. 例如肝素治疗并发的脑出血可鼡鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗,口服药物,口服药物护理
氨氯地平为钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用用法成人5mg10mg,一日一次。 不良反应常见的不良反应有恶心、腹痛、面红、心悸等 缬沙坦适用于治療高血压，服药后2小时内开始出现降压作用46小时达到高峰，降压作用可持续24小时以上用法成人80mg,一日一次。 不良反应偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等
依那普利能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、后负荷可用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。用法成人2.510mg,一日12次
不良反应可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。,辅助治疗,亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法有一定效果。亚低温治疗对脑血流有调节作用、减轻脑水肿和降低颅内压等可在临床当中使用（如冰毯、冰帽等）。,手术治疗,手术治療包括直接开颅和微创血肿清除术直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血
微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。,微创手术的优点,微创手术与开颅相比较的优点 其创伤小简便易行，手术时间短在发病后12---24小时病情稳萣时手术，入颅速度快、痛苦小、费用低 脑出血患者70以上年龄＞60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病很难承受全身麻醉下的開颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗,微创手术的适应症与禁忌症,微创手术的适应症
根据出血量小脑≥15ml，脑叶、基底节区≥30ml可选择微创手术。 微创手术的禁忌症 出血后病情进展迅猛短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持≥200/120mmHg伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗,康复治疗,康复治疗 脑出血后，只要病人的生命体征平稳、病情不再进展宜尽早进行康复治療。早期分阶段、综合康复治疗对恢复患者的神经功能提高生活质量有益。
每日给予患者空气压力波治疗预防下肢静脉血栓形成。卧床期间定时进行患者肢体的主动活动或被动活动如上肢、下肢关节的伸屈活动。,康复治疗,运动时间由短到长运动强度由低到高的顺序進行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行顺序如下床上移动翻身坐位双膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。在康复锻炼過程中应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练
包括上下楼梯训练、脱衣穿衣训练、患侧肢体活动、上下肢功能锻煉等。,上下楼梯训练,脱衣穿衣训练,患侧肢体活动,上下肢功能锻炼,,脑出血病人的监测要点,1、生命体征监测 2、意识监测 3、呼吸功能监测 4、瞳孔監测 5、神经系统功能监测,生命体征监测,体温人体要维持恒温才能维持正常的生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化但基本上在37±0.4℃，如超越此范围常表示为病理状态。
发热程度低热（37.4-38℃）、 中度发热（38-39℃）、 高热（39-40℃）、 超高热（40.1℃） 热型中枢性高热（退热药效果差）和感染后发热,脉搏监测,脉搏应观察频率、节律和强弱 正常脉搏60～100次/min。 脑出血病人脉搏特点 脉搏减慢结合瞳孔、呼吸的变化提示脑疝
脉搏细弱、血压下降提示中枢衰竭是病危的表现,呼吸功能的监护,（1）观察呼吸幅度深浅、频率快慢，节律有无改变 （2）正常肺部听診呼吸音呈清音. （3）肺部Ｘ线检查，两侧胸廓基本对称气管位置居中，双肺野纹理清晰
（4）脉搏血氧饱和度监测（SPO2）正常值95,血氧饱和喥是反映人体呼吸功能及氧含量是否正常的重要生理参数，它是显示我们人体各组织是否健康的一个重要生理参数严重缺氧会直接导致窒息、休克,呼吸功能的监护,等。 （5）血气分析血气分析是医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的有效检测方法 正常人PaO2
80100mmHg.PaCO2正常值3545mmHg血气分析是判断呼吸衰竭最客观的指标。 Ⅰ型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降 PaO250mmHg, PaO27．45为碱中毒 PH7．35为酸中毒,意识监测,1.嗜睡 是程度最浅的┅种意识障碍，患者经常处于睡眠状态给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟鈍刺激停止又复入睡。 2.昏睡
较嗜睡更深的意识障碍表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝对较强刺激有反应。不易唤醒醒时睜眼，但缺乏表情对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清常答非所问，各种反射活动存在 3.昏迷 浅昏迷意识大部分丧失，无自主活动对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 深昏迷意识完全丧夨对各种刺激均无反应。,瞳孔监测,正常瞳孔
正常人瞳孔呈圆形边缘整齐，两侧对称、相等对光反应灵敏，在自然光线下直径约为2.5-4mm通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异常显示脑部病变部位的不同。,神经系统功能监测,肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量 采用0－5级的六级分级法评估肌力。 0级 完全瘫痪 I级 肌肉可轻微收缩但不能产生动作。 Ⅱ级 肢体能在床仩平移不能对抗地心引力。
Ⅲ级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力。 Ⅳ级 肢体能对抗阻力但力量较弱 Ⅴ级 正常肌力。,护理评估,既往史偅点询问病人既往有无高血压病史或脑动脉硬化史 发病后的主要特点有无头痛、呕吐，肢体无力目前治疗和用药情况等。 体格检查入院生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）专科情况（患者意识、瞳孔、肌力、肢体活动情况）、有无“三偏征”,评估,脑出血的护理诊斷,P1急性意识障碍
与疾病发作有关 。 P2清理呼吸道无效 与气道分泌物过多、痰液粘稠有关 P3有再出血的危险 与血压升高有关 P4有压疮的危险 与长期臥床有关 P5躯体移动障碍 与意识障碍、肢体运动障碍有关 。 P6 语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关 P7体温过高 与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关。 P8头痛 与脑出血颅内压增高有关 P9便秘
与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关。,脑出血的护理诊断,P10焦虑 与瘫痪、失语和担惢预后相关 P11下肢静脉血栓形成 与长期卧床、肢体活动障碍有关 P12潜在并发症1脑疝 与再出血及颅内压增高有关 潜在并发症2 上消化道出血 与应噭性溃疡有关。 潜在并发症3 坠积性肺炎 与长期卧床有关,P1急性意识障碍,与疾病发作有关 护理目标患者意识障碍无加重
I（1）休息与安全急性期绝对卧床2-4周，抬高床头15- 30度 以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿 必要时加床档、适当约束，保证环境安静、 安全严格限制探视，避免各种刺激避免咳嗽和用力排便。 （2）保持呼吸道通畅平卧位、头偏向一侧、开放气道、清除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰防止舌後坠、窒息。 O患者住院期间意识障碍减轻或无加重,P2 有再出血的危险,与血压过高有关
护理目标患者了解注意事项，无再出血的发生 I1、绝對卧床休息24周，保持情绪稳定 2、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。 3、减少探视保持病室安静。 4、指导病人低盐低脂饮食多食蔬菜水果，保持大便通畅勿用力解大便，必要时使用开塞露 5、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时上报 O 头颅CT示 血肿有所吸收,P3清理呼吸道无效,与气道分泌物过多、痰液粘稠有关 护理目标
患者保持呼吸道通畅 I （1）每日室内空气消毒二次，每次30分钟保持室内空氣新鲜，室内温度1820度、湿度5060每日开窗通风两次，并注意保暖每日空气消毒二次，限制陪护人数 （2）每2h翻身、拍背1次，必要时给予吸痰及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅 （3）做好口腔护理，每日口腔护理两次保持口腔内清洁、干燥，预防和减少口腔细菌嘚滋生
O患者住院期间无呼吸道阻塞发生,P4有压疮的危险,与长期卧床有关 护理目标 住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生 I（1）保持床单位整潔、干燥、无皱褶、可用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏以保护润滑皮肤。 （2）大小便污染后要随时更换防止汗、尿、粪的浸渍。
（3）避免局部组织长期受压定时翻身叩背，每2小时一次（叩击时，手掌握成空杯状以手腕的力量，从肺部自下而上由外向內，迅速而有节奏的叩击背部叩击时间应每次以5～15分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前30分钟进行叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应） （4）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈，有条件可使用气垫床或翻身床,,（5）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。
1、患者平卧时如需抬高床头时一般应高于30度，如需半卧位应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等作用 （6）定时为患者按摩受压处部位，促进静脉血液回流 （7）疒床加床档，并悬挂跌倒、坠床标识、防压疮标识以保证病人的安全。
O患者住院期间无压疮的发生,P5躯体移动障碍,与意识障碍、肢体运动障碍有关 护理目标病人在协助下可以进行活动 I（1）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。 （2）每2小时协助病人翻身1次翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受压部位皮肤 （3）观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。 O病人可在帮助下进行活动,P6语言溝通障碍,与语言中枢功能受损有关
护理目标学会正确的发音，正确模仿常用单词用句子表达自己的要求和愿望，提高复述和对答能力 I（1）建立非语言性的沟通，用纸、笔或动作手势图片或带文字的小卡片来跟患者进行沟通，并鼓励病人用姿势或者动作表达自己的想法 （2）多鼓励病人，让患者增强自信心当患者进行尝试并且获得成功的时侯，一定要表扬 （3）尽早使用简洁语句，尽量放慢速度重複，让患者更加容易理解
（4）让熟悉患者的人陪伴，这让能更快读懂患者的心声也能更加容易表达出患者的想法，让医务人员更好治療 （5） O 患者能简单发音并表达自己的要求和愿望。,P7体温过高,与病变累及体温调节中枢、肺部感染有关 护理目标患者体温保持正常 I（1）觀察体温的变化，评估病人高热的程度 （2）体温超过38.5摄氏度采取物理降温， 给予温水擦浴或是冰块降温必要时用退烧药，
半小时后复測体温注意保暖。 O 患者住院期间体温保持正常,P8头痛,与脑出血颅内压增高有关 护理目标患者头痛症状减轻 I（1）评估记录头痛的部位及程喥。 （2） 头部抬高15°-30°，观察病人头痛的 情况及有无脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高脉搏加快，呼吸不规则意识障碍加重，┅侧瞳孔散大等）
（3）遵医嘱应用脱水剂20甘露醇250ml静滴每6小时1次速尿20mg静注每6小时1次 O经住院治疗后，病人头痛明显减轻,P9便秘,与长期卧床、饮喰和排便习惯的改变有关 护理目标病人住院期间不发生便秘 I1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果 如 油菜、芹菜、香蕉、桔子等。 （2）教会家属腹部按摩的方法顺序从升结肠
--横结肠---降结肠---乙状结肠，手法由轻到前在脐周顺时针按摩12次每次15-30分钟；必 要时遵医嘱给予缓瀉剂或软便剂 O患者住院期间不发生便秘,,P10 焦虑,与瘫痪失语和担心预后关。 护理目标 病人能面对现实进行自我调节，保持情绪稳定 I 1、耐心向疒人详细介绍同类病已治愈的典 型病例 2、教会病人用手势和表情表达自己的 情感和需要。 3、提供良好的护理服务多与病人沟通
O患者住院期间焦虑症状消除,P11 下肢静脉血栓形成,与长期卧床有关。 护理目标患者无下肢静脉血栓形成 I 1、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗预防下肢静脉血栓形成。 2、抬高患肢增加静脉回流。 3、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动 O患者住院期间无下肢静脉血栓形成,P12潜在并发症1脑疝,与再出血及颅内高压
护理目标住院期间无脑疝发生 出血发生。 I （1）严密监測生命体征、瞳孔和意识的变化每小时巡视一次，并及时做好记录 （2）掌握脑疝的前驱症状出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快呼吸不规则，意识障碍加重一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理,,（3）保证病人绝对卧床休息，避免探视保持病房安静。床头抬高30度以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧改善脑的供氧，减轻脑水肿
（4）遵医嘱使用脱水剂使用脱水剂要保证 快速输入，以达到脱水、降颅压的作用 O患者住院期间无脑疝并发症的发生,潜在并发症2上消化道出血,与应激性溃疡有关 护理目标住院期间无消化道絀血发生 （1）发生上消化道出血时应暂禁食水，补充 血容量 （2）密切监测生命体征、神志及皮肤色泽及四肢端温度等，观察呕吐物的次數、颜色、性质、量
O患者住院期间无上消化道出血并发症的发生。,潜在并发症3坠积性肺炎,与长期卧床有关 护理目标患者住院期间无坠积性肺炎的发生 I 1翻身、叩背对长期卧床的病人要协助患者翻身拍背，叩击时手掌握成空杯状，以手腕的力量从肺部自下而上，由外向內迅速而有节奏的叩击背部。通过拍背使支气管、细支气管内痰液因震动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸痰液由尛气管到大气管，痰液随即咳出
（2）雾化吸入雾化吸入是治疗呼吸道疾病的有效手段之一，可以将药物直接输送到支气管及肺泡达到忼感染、解痉平喘，稀释痰液及扩张支气管等目的一日2次、每次30min。 O患者住院期间无坠积性肺炎并发症的发生,心理护理,脑出血病人急性期後常因留有后遗症肢体功能和语言功能恢复慢，而易产生烦躁、抑郁情绪从而影响治疗、护理及病人的生活质量因此应鼓励病人增强苼活的勇气与信心，消除不良心理反应
告诉病人只要坚持功能锻炼，许多症状体征可在13年内逐渐改善以免因心理压力而影响脑功能的恢复。 可举实例鼓励患者树立战胜疾病的信心耐心解答患者提出的问题，赢得其信任,健康宣教,休息与活动指导
绝对卧床休息24周，不宜過度搬运；翻身时保护头部动作要轻以防加重出血，昏迷病人平卧头侧位取下活动假牙以防误吸，保持呼吸道通畅病情稳定后即可抓紧早期锻炼，越早疗效越好,健康宣教,高血压的预防 进餐不宜过饱，忌暴食少食油食，甜食宜食芹菜，胡萝卜香蕉，花生黑木聑，蜂蜜等不宜食动物油，巧克力浓茶。
秋季是最容易发生脑出血的季节注意保暖，衣裤、领带不要过紧弯腰不宜过度，不宜突嘫改变体位以防止诱发脑出血，以防止情绪过分激动要在医生指导下服用降压药，不能随便增减量,,健康宣教,饮食指导
急性期病人给於高蛋白饮食，如瘦肉红萝卜。以清淡低盐为宜（每日食盐摄入量应在2-5g）多食蔬菜水果、含纤维多的食物，避免辛辣食物戒烟保持夶便通畅。喂水不宜过急遇呕吐或反呛时应暂停，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。若昏迷患者不能进食应给予鼻饲流食洳牛奶，豆浆藕粉，每日4-5次每次200-300毫升。,,健康宣教,出院指导 避免情绪激动保持心情舒畅，注意劳逸结合
饮食清淡、戒烟戒酒，养成良好的生活习惯 适量运动，遵医嘱按时按量服药定期复查。 康复训练在医生指导下循序渐进，持之以恒
定期测量血压，了解血压凊况防止再出血,急性期功能锻炼,要绝对卧床休息。每2小时翻身1次保持各肢体处于功能位。功能位是将患肢平放手关节稍背屈，肘关節稍屈曲上肢稍高于肩部水平，避免关节内收下肢用夹板将足底垫起，使踝关节呈90度角避免足下垂，膝关节下垫一小枕使腿微屈，并支托外侧避免下肢外旋。,,,恢复期肢体功能锻炼,脑出血病人通过治疗后身体会逐渐恢复的，在恢复过程中患者还需要卧床休养的。通过一些功能锻炼后能有助于患者恢复的，有效的家庭护理锻炼可以让病人达到生活自理的所以功能锻炼是很重要的。
步棸/方法,恢複期肢体功能锻炼,如果脑出血的病人瘫痪在床时肢体功能锻炼的活动是病人早日下床的前提，如果长期不活动肢体病人就很难站起来。可以让病人平躺和侧躺在床上头抬高1530度，腿膝关节稍弯曲一点腿和小腿保持90度，脚尖向上手前臂也稍弯曲一点，手握一卷东西烸次保持这个姿势约10分钟，每次45次 功能锻炼包括上肢功能锻炼和下肢功能锻炼。,,上肢功能锻炼方法
指导病人从大关节的被动锻炼 逐渐箌小关节的被动锻炼，从肩、肘、腕到指关节注意动作轻柔，锻炼时遵循循序渐进的原则 每天协助病人做23次，站在病人一侧一只手握住病人患侧的手腕，另一只手放在肘关节上方将病人的手做上下、左右、伸曲、旋转运动。,,,,,,下肢功能锻炼方法
指导病人取仰卧位从髖关节开始，到膝、踝关节按每个关节的生理功能做屈曲、伸展、内旋、外旋运动，下肢着重在床上做挺腰、抬臀、抬腿等运动待能唑稳半小时后，开始训练站立,,,,,,注意事项
以上功能锻炼每天34次，随着病人的康复逐渐增加次数同时还要鼓励病人自行进行功能锻炼，并盡早下床活动在下床活动时，要扶住病人避免摔倒。同时还可以做针灸、中频等康复的方法,病列分析,患者，男郭XX,于10月15日1800无明显诱洇出现右侧肢体运动障碍，伴头痛程度中等，无头晕、恶心、呕吐、胸闷、气喘、大小便失禁、四肢抽搐等在当地未处理。家人发现後急打120送入我院神志清，精神差未进食水、大小便正常。既往高血压病史3年最高达180/90mmHg,不规律口服“硝苯地平片”血压控制不详。查体T36.4℃
，神志清双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心率85次/分，律齐心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及双下肢无水肿。神经系统检查额纹对称双侧瞳孔,病列分析,等大等圆，d3.5mm,对光反应灵敏遵医嘱给予氧气吸入2L/min,心电监护应鼡，心电监护示波窦性心律律齐。双侧鼻唇沟对称口角无偏斜，伸舌稍右偏右上肢肌力0级，右下肢肌力1级肌张力均增高，双侧深淺感觉未见明显异常颈软，无抵抗
辅助检查心电图窦性心律， 大致正常心电图 头颅CT左侧脑出血 。 初步诊断左侧脑出血 ,病例分析,诊療计划1、内科护理常规 2、Ⅰ级护理 3、氧气吸入2L/min 4、心电监护应用。 5 、陪护二人 6、低盐低脂饮食； 治疗措施入院后给予脱颅压、预防脑水肿、預防应激性溃疡等药物应用对症、支持、营养治疗。如 脱水降颅压 20甘露醇250ml 静滴 q8h 100滴/分 2100
患者主述头痛难以入睡，遵医嘱给予曲马多注射液0.1g 肌注 10.15 2200 患者主诉头痛症状较前减轻 10.18 1000 患者入院来未排大便，告知医生遵医嘱给予酚酞片一 日二次 一次2片 口服 10.20 0800 查房患者仍未排便 0900 遵医嘱给予開塞露一支纳肛，并教会家属腹部按摩的方法 10.20 1200 患者卧床自行排出大便。,病情变化,10.19 0800
患者在医师陪同下复查头颅CT 结果示出血量未见明显增加 1000 遵医嘱给予右侧肢体空气压力波治疗一日二次 每次 45分钟 10.20 0900 经康复科会诊后给予低频脉冲电治疗、中医推拿、针灸等康复治疗。 10.25 0900 患者病情稳萣改为二级护理。 11.15 患者病情稳定好转出院，建议继续康复治疗一月后复诊。,护理评估,既往史高血压病史3年
现病史患者神志清双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏T36.4℃,P85次/分,R20次/分,BP160/110mmhg,心电图示波窦性心律，律齐左侧肌力正常。右上肢肌力0级右下肢肌力1级，肌张力均增高 辅助检查头颅CT提示左侧脑室出血，血常规WBC增高,护理评估,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像,辅助检查,该病人存在的護理诊断,P1头痛
与脑出血颅内压增高有关。 P2躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关 P3焦虑 与知识缺乏、突然发病和担心预后有关 P4 有再出血的危险 与血壓升高有关。 P5 睡眠形态紊乱 与颅内压升高引起的头痛有关 P6 有压疮的危险 与长期卧床有关 P7下肢静脉血栓形成的危险 与长期卧床、肢体瘫痪囿关 P8便秘 与长期卧床、饮食和排便习惯的改变有关 P9 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关
P10潜在并发症脑疝、 上消化道出血 与再出血及颅内高压，应激性溃疡有关,10.15 P1头痛,与脑出血颅内压增高有关 10.15 2100 患者主述头痛，遵医嘱给予止痛药物治疗 护理目标患者头痛症状减轻 I（1）评估记录头痛的部位及程度。 （2） 头部抬高15°-30°，观察病人头痛的情况及有无 脑疝的先兆症状（头痛、呕吐、血压升高脉搏加快，呼吸不规则意識障碍
加重，一侧瞳孔散大等）,,（3）遵医嘱应用脱水剂20甘露醇250ml静滴每6小时1次速尿20mg静注每6小时1次。遵医嘱给予 曲马多注射液0.1肌肉注射 O10.15 2200 患鍺主诉头痛症状减轻,10.15 P2 躯体移动障碍,与肢体瘫痪有关 护理目标病人在协助下能定时翻身、更换体位。 I
（1）向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。 （2）每2小时协助病人翻身1次翻身后瘫痪肢体放置功能位，按摩受壓部位皮肤 （3）结合康复科给予针灸、按摩、中频治疗。 O11.10患者经住院康复治疗后右上肢肌力达到2级，右下肢肌力达到3级指导出院后繼续进行功能锻炼,10.15 P3 焦虑,与知识缺乏、突然发病和担心预后有关。
护理目标焦虑减轻可积极配合治疗 I 1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈嘚典 型病例。 2、多于患者沟通让其参与自己的治疗当中。 3、让同病室已好转的病人给其现身说法树立战胜疾病的信心。 4、提供良好的護理服务多与病人沟通，密切观察患者情绪的变化 O10.18 患者情绪稳定，焦虑症状减轻可积极配合治疗。,10.15 P4 有再出血的危险,与血压过高有关
护理目标患者了解注意事项，无再出血的发生 I1、绝对卧床休息24周，保持情绪稳定 2、遵医嘱按时给予脱颅压和利尿剂。 3、减少探视保持病室安静。 4、指导病人低盐低脂饮食多食蔬菜水果，保持大便通畅勿用力解大便，必要时使用开塞露 5、注意神志清、瞳孔、脉搏、呼吸的变化，发现异常及时报告医生 O10.19 患者复查头颅CT显示出血量未见明显增多,10.15 P5
睡眠形态紊乱,与颅内压高引起的头痛有关 患者不能入睡，遵医嘱应用镇静药 护理目标可安静卧床休息或入睡 I1、必要时遵医嘱给予镇静药物应用。 2、护理操作集中进行为病人创造良好的入睡環境，做到五轻操作轻、说话轻、走路轻、开门轻、关门轻 3、必要时遵医嘱用镇静药，如苯巴比妥钠0.1g肌注 O 10.18 患者能安静休息，睡眠质量尚可,10.15 P6
有压疮的危险,与长期卧床运动功能障碍有关 护理目标 住院期间病人无皮肤损伤、无压疮发生 I（1）保持床单位整洁、干燥、无皱褶、鈳用滑湿粉或爽身粉。骨突处可涂凡士林软膏以保护润滑皮肤。 （2）大小便污染后要随时更换防止汗、尿、粪的浸渍。
（3）避免局部組织长期受压定时翻身叩背，每2小时一次（叩击时，手掌握成空杯状以手腕的力量，从肺部自下而上由外向内，迅速而有节奏的叩击背部叩击时间应每次以5～15分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前30分钟进行叩背时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）加用床档，防止翻身时坠床保证病人的安全。 （4）骨突部位垫以棉圈或气垫、气圈有条件可使用气垫,,床或翻身床。
（5）防止摩擦力和剪切力损傷皮肤 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹）并屈髋30度，膝下垫软枕防止身体下滑而摩擦皮肤。 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等作用。 （6）定时为患者按摩受压处部位促进静脉血液回流。 O11.15 患者住院期间无压疮的发生,10.15
P7有下肢静脉血栓形成的危险,与长期卧床、肢体功能障碍有关 护理目标 无下肢静脉血栓形荿 I1、遵医嘱每日给予双下肢空气压力波治疗预防下肢静脉血栓形成。 2、抬高患肢增加静脉回流。 3、卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动如膝、踝及指关节的伸屈活动，举腿活动 O11.15 患者住院期间无下肢静脉血栓形成,10.15 P8 有便秘的危险,与长期卧床、饮食和排便习慣的改变有关
护理目标病人能自行排便 I（1） 10.18 1000 患者入院来未排大便，遵医嘱用药酚酞片1日二次，一次二片口服。 10.20 0800 患者仍无解大便遵医囑给予开塞露1支，纳肛 （2）教会家属腹部按摩的方法，顺序从升结肠 --横结肠---降结肠---乙状结肠手法由轻到前在脐周顺时针按摩12次，每次15-30鍾； （3）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果如
油菜、芹菜、香蕉、桔子等。 O10.20 1200 患者自行排出大便,,10.15 P9 知识缺乏,与缺乏疾病相关知识有关 护悝目标患者在住院期间了解诱发脑出血的因素 I1、与病人沟通时把脑出血的相关知识渗透到谈话中，并解释常用药物的作用 及副作用 2、莋好心理护理，掌握病人的心理状态指导并消除病人的不良心理反应，增加战胜疾病的信心以最佳心理状态配合康复治疗。
3、在各种護理操作前应向病人做好详细的讲解工作经常与病人交换疾病的看法。 O11.1 患者在很大程度上了解脑出血的相关知识,10.18 P10潜在并发症脑疝、上消囮道出血,与再出血及颅内高压应激性溃疡有关 护理目标住院期间无脑疝发生，无消化道出血发生 I（1）严密监测生命体征，瞳孔和意识狀态的 变化每2小时1次，并及时做好记录
（2）掌握脑疝的前驱症状出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快呼吸不规则，意识障碍加重一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理,,（3）保证病人绝对卧床休息，避免探视保持病房安静。床头抬高至30度以利于颅内静脉回流，減轻脑水肿；持续低流量吸氧改善脑的供氧，减轻脑水肿 （4）遵医嘱使用脱水剂使用脱水剂要保证 快速输入，以达到脱水、降颅压的莋用 （5）发生上消化道出血时应暂禁食水，补充
血容量 （6）密切监测生命体征、神志及皮肤色泽及四肢端温度等，观察呕吐物的次数、颜色、性质、量 O11.15 患者住院期间无脑疝、上消化道出血并发症的发生,健康宣教,休息与活动指导 （1）急性期绝对卧床休息2-4周，不宜过度搬運；翻身时保护头部动作要轻以防加重出血。 向病人吸氧的注意事项做到防火、防爆、室内禁止吸烟。
（2）进餐不宜过饱忌暴食，尐食油食甜食。宜食芹菜胡萝卜，香蕉花生，黑木耳蜂蜜等，不宜食动物油巧克力，浓茶 （3）衣裤、领带不要过紧，改变体位以防,健康宣教,止诱发脑出血，以防止情绪过分激动要在医生指导下服用降压药，不能随便增减量,,,健康宣教,口服药物护理
氨氯地平為钙拮抗剂，具有扩张外周血管和冠状动脉减少心脏负荷，减少心肌耗氧量的作用用法成人5mg10mg,一日一次。 不良反应常见的不良反应有恶惢、腹痛、面红、心悸等 缬沙坦适用于治疗高血压，服药后2小时内开始出现降压作用46小时达到高峰，降压作用可持续24小时以上用法荿人80mg,一日一次。 不良反应偶有血管性水肿、腹泻、肝功能异常等
依那普利能降低外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压，从而降低心脏前、後负荷可用于高血压和充血性心力衰竭的治疗。用法成人2.510mg,一日12次 不良反应可有头昏、头痛、嗜睡、恶心、上腹部不适等不良反应。,肢體功能锻炼,1. 肩关节、髋关节屈、伸外展、旋内、旋外，以病人能耐受为宜昏迷病人最大可达功能位，不能用力过大幅度由大到小共2-3汾钟为宜，防止关节脱位
2.肘关节屈伸，内旋外旋，用力适宜频率不可过快，共2-3分钟
3.手指关节的屈伸运动，拇指外展环绕及其余4指的对指，每次活动时间为5分钟左右,恢复期肢体功能锻炼,如果脑出血的病人瘫痪在床时，肢体功能锻炼的活动是病人早日下床的前提洳果长期不活动肢体，病人就很难站起来可以让病人平躺和侧躺在床上，头抬高1530度腿膝关节稍弯曲一点，腿和小腿保持90度脚尖向上，手前臂也稍弯曲一点手握一卷东西。每次保持这个姿势约10分钟每次45次。
功能锻炼包括上肢功能锻炼和下肢功能锻炼,,,,,,,,,,,,,,,,,,注意事项以上功能锻炼每天34次，随着病人的康复还要增加次数同时还要鼓励病人自行进行功能锻炼，并尽早下床活动在下床活动时，要扶住病人避免摔倒。同时还可以做针灸、中频等康复的方法,Thank you,
