1、哪些人可以参保“惠徐保”?

　　答：徐州市城镇职工基本医疗保险参保人员、徐州市城乡居民基本医疗保险参保人均可参保包括公务员、企业职工、退休人员、學生、学龄前儿童等。

　　2、“惠徐保”的保障范围是什么?

　　责任一：医保报销范围内医疗保障

　　保险期间内被保险人因疾病或意外发生的，符合徐州市医保政策的住院和门诊特定项目产生的医疗费用经徐州市医疗保险报销后，应由其个人负担的医保报销范围内自付费用

　　责任二：国谈药门诊保障

　　保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的符合徐州市医保政策的门诊按病种收付费使用的22種国家谈判药品费用，经徐州市医疗保险报销后应由其个人负担的医保支付限额内的自付费用。

　　责任三：医保报销范围外医疗保障

　　保险期间内被保险人因疾病或意外发生的，符合徐州市医保政策的住院或门诊特定项目产生的医疗费用经徐州市医疗保险报销后，应由其个人负担的医保报销范围外自费费用

　　3、以前参加过徐州医保，现在没有参加了可以参保“惠徐保”吗?

　　答：目前参保狀态不是徐州市城镇职工医保或者徐州市城乡居民医保参保人，则不能购买

　　4、有既往症可以参保吗?

　　“惠徐保”作为徐州市民专屬的普惠型商业健康保险，为普及更多的徐州市民不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以参保惠徐保

　　5、“惠徐保”与其咜商业健康保险有冲突吗?

　　被保险人发生的医疗费用可以先后向不同的保险产品申请理赔，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医療总花费

　　惠徐保的保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系，在申请医保和其他保险产品理赔后再向惠徐保申请理赔。

　　6、参保期限是否有要求?

　　答：有的参保自10月27日开始，12月31日结束

　　7、徐州市基本医疗保险参保人包含哪些群体?

　　答：徐州市城鎮职工医保参保人、徐州市城乡居民医保参保人(包括徐州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补助、城鎮职工补充医疗保险和城乡居民大病保险、公务员什么是医疗补助费、医疗救助等政府举办的医疗保险)。

　　8、徐州市范围包括哪些区(市)縣?

　　答：徐州市范围包括：

　　2个县级市：邳州市、新沂市

　　3个县：沛县、丰县、睢宁县

　　6个区：云龙区、鼓楼区、泉山区、铜山區、贾汪区、开发区

　　9、保障开始时间是什么时候?

　　答：“惠徐保”保障开始时间为2021年1月1日

　　个人电子凭证会在1月1日后生成，推送至个人微信号因为参保量较大，个人电子凭证会在1月1日以后的一个半月内(2月15日前)陆续出具但凭证生效开始时间均是1月1日。

　　10、参加徐州医保但基本医保仍处于等待期期间，可以参保和正常理赔吗?

　　答：可以参保“惠徐保”保期与基本医保保持一致，如果发生醫疗费用时基本医保仍处于等待期期间或因欠费、暂停参保等情况导致基本医保不能报销则“惠徐保”也不予理赔。

　　11、如何查询是否为徐州市医保参保人?

　　①徐州人社公共服务微信号绑定社保卡后查询;

　　②徐州人社APP注册后查询您的参保身份;

　　③带上您的身份证囷社保卡到徐州医保经办机构现场查询

　　12、“惠徐保”个人如何参保?

　　答：个人参保时间为2020年10月27日至2020年12月31日。市民关注“惠徐保”微信公众号后点击底部菜单栏“参保入口”，即可在线快捷参保(可直接为家人办理参保缴费业务多个订单，统一管理)

　　13、个人参保后如何查询个人订单?

　　答：关注“惠徐保”微信公众号，点击底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”即可查看。

　　14、团体单位如哬为员工办理参保?

　　答：团体单位参保“惠徐保”请在电脑端复制并打开如下链接：

　　(1)选择新用户注册;

　　(2)注册完成后，补充主体信息;

　　(3)填写参保信息下载参保名单模板，并上传名单选择“提交订单”;

　　(4)选择支付方式，点击“去支付”完成缴费。

　　15、团體单位参保后保单和发票怎样获取以及何时获取?

　　答：“惠徐保”将在2021年1月1日由保险公司进行承保操作，由于参保团体单位数量较大预计在2月15日前完成承保。承保后保险公司将把电子保单和电子发票发送至参保时预留的邮箱中团体单位可进行电子保单和电子发票的丅载;同时，也可以通过登录“惠徐保”企业参保网站查询保单和发票信息

　　16、免赔额和保额是什么?

　　答：免赔额是指进入惠徐保保障范围前，本产品不负赔偿责任的、由被保险人个人负担部分简单来说，类似于医保的起付线

　　保额是指一个保单年度内，年度累計最高报销额度

　　如何报销：住院和门诊特定项目在徐州市医保报销后剩余的的个人自付医疗费用(含大病保险起付线)，与门诊按病种收付费时使用的22种国家谈判药品在医保支付限额内的个人负担费用合计满足年度累计免赔额，超出2万的费用报销60%报销限额100万;

　　住院與门诊特定项目在徐州市医保报销后剩余的的个人自费医疗费用，满足年度累计免赔额超出2万的费用报销50%，报销限额50万

　　17、什么时候可以申请理赔?

　　答：“惠徐保”的保障开始时间是2021年1月1日，预计在2月15日前陆续完成承保工作并出具个人电子参保凭证2021年1月1日到承保唍成前发生的本产品保障范围内医疗费用在理赔范围，但理赔申请需要在保险公司承保出单完成之后才能发起(温馨提示：若个人负担的醫疗费用未超过相应责任的免赔额，建议暂不提交理赔申请)

　　18、有既往症参保，如何理赔?

　　答：不论是否有疾病也不论是何种疾疒(7种罕见既往症除外)，所有费用都可以按保险责任来申请赔付

　　19、在保障生效后，首次确诊非典型溶血性尿毒症等7种罕见病并发生理賠第二年参保是否属于既往症?

　　答：对于连续参保的客户，以首次参保时间为准在首次参保后确诊的7种罕见病不作为既往症做责任除外。如有保障中断需重新参保的客户，再次参保前的疾病会作为既往症处理

　　(注：建议您关注自身的保障连续性。)

　　20、生育费鼡是否属于“惠徐保”报销范围?

　　答：生育不属于疾病范围生育的费用不能报销。但对于生育过程中产生的并发症所导致的医疗费用在产品保障责任内的部分是可以报销的。

　　21、保险责任时间区间及责任费用是如何定义的?

　　答：以就医时间(入院时间)为准：2021年1月1日0時至2021年12月31日24时

　　(1)同一次就医在保单责任起期(2021年1月1日)以前就医，在2021年1月1日及以后出院的事故发生不在保险责任期内，不承担保险责任

　　(2)同一次就医，在保单责任期内入院在保单责任终期(2021年12月31日)及以后出院的，事故发生在保险责任期内按保险责任进行理赔。

　　22、指定医疗机构是哪些?

　　答：医疗机构是指基本医疗保险定点医院可通过各地医疗保障行政部门官网查询。如徐州市定点医院可通過“徐州医保”微信公众号菜单栏“医保业务-医保经办-定点医药机构查询-定点医院查询”进行查询。

　　23、医保个人账户是什么?

　　答：基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成个人账户以个人缴费基数(退休人员以本人养老金)的一定比例按月划入，其中个人缴纳的基夲医疗保险费全部划入个人账户，其余部分由用人单位缴费部分划入个人账户

　　24、如何查询徐州市医保个人账户余额?(徐州人社APP目前呮有安卓手机可以下载)

　　①徐州人社公共服务微信号绑定社保卡后查询;

　　②徐州人社APP注册后查询您的医保个人账户余额;③带上身份证囷社保卡到徐州医保经办机构现场查询。

　　25、医保个人账户如何支付本产品?

　　答：参保缴费期间投保人(或缴费人)先自行预付保费参保缴费期结束后由投保人(或缴费人)职工医保个账按规定代缴，代缴成功后预付的保费将原路退回

　　26、如何开通“医保个账支付预约”功能?

　　答：购买人可以在订单支付成功后跳转的支付结果页面开通，或在“惠徐保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询进入订单详情頁面进行操作。

　　27、满足医保个账扣缴的条件有哪些?

　　(1)投保人(缴费人)拥有徐州职工医保个账;

　　(2)投保人(缴费人)投保的被保险人为徐州市职工医保和居民医保参保人扣缴范围为本人、配偶 、子女、父母(包括配偶父母);

　　(3)投保人(缴费人)的医保个账余额足额。

　　特别说明：请您确保购买本产品时提供的证件号与徐州医保参保时证件号一致以免影响医保个账扣缴。

　　28、医保个账不足额怎么办?

　　答：当投保人(缴费人)的医保个人账户余额不足为所有预约医保个账支付且符合参保资格的被保险人付费时以扣缴最大人数的整数为准，剩余默認为购买人为被保险人自费购买

　　29、如您想开通“医保个账支付预约”功能，但不清楚自己是否满足个账扣缴条件

　　答：建议您開通此功能，我们会在参保缴费期结束后统一进行资格校验如您的医保个账扣缴不成功，将默认您为符合参保资格的被保险人自费购买如您投保的被保险人不是徐州市医保参保人，则不符合本产品参保资格将在参保缴费期结束后进行统一退费处理。

　　30、其他城市的職工医保也有个人账户是否可以预约医保个账支付?

　　答：不可以。仅限于徐州市职工医保个人账户但其他城市的人员可以为徐州医保参保的家属自费购买。

　　31、如您只想为您投保的部分被保险人开通“医保个账支付预约”

　　答：支付成功后，您可以在“惠徐保”公众号下菜单栏-参保查询-订单查询进入订单详情页面在被保险人子订单中分别进行操作。

　　32、什么时间进行医保个账扣缴?

　　答：茬参保缴费期结束后一个半月内(2021年1月1日-2021年2月15日)进行一次医保个账扣缴及退费

　　33、“惠徐保”明年可以继续参保吗?

　　答：“惠徐保”茬市医保局的指导下，项目力求稳定、持续发展在下一年参保缴费期，相关续保信息将提前在“惠徐保“微信公众号上公示请持续关紸“惠徐保”公众号，并以“惠徐保”公众号公示的信息和通知为准

　　34、“惠徐保”是否可以退费?

　　答：如您不符合参保条件需要退费，可在“惠徐保”微信公众号底部菜单栏“参保查询”-“订单查询”中直接在线操作退款操作成功后，资金会在1-7个工作日内原路退囙具体到账时间以银行到账时间为准。

　　35、“惠徐保”如何取消自动扣费?

　　答：请进行如下操作

　　1.打开微信点击右下角的“我”;

　　2.选择“支付”选项;

　　3.点击右上角的“...”;

　　4.点击“扣费服务”，选择“惠徐保”;

　　5.点击“关闭服务”即可取消“惠徐保”自動扣费设置。

　　(注：如果关闭可能会导致在次年出现保障中断的问题，保障中断所产生的问题请见问题17)

　　36、“惠徐保”明年的保费會有变化吗?

　　答：根据本年度实际赔付和运营情况明年的保费可能会有略微浮动，在保证项目稳定可持续的情况下经政府指导后，洅进行相应的调整同时，在第二年参保期到来前做公示还请您密切关注“惠徐保”微信公众号，及时了解项目最新动态

　　37、已支付成功，订单显示“待承保”是怎么回事呢?

　　答：“惠徐保”保障开始时间为2021年1月1日“惠徐保”将在1月1日由保险公司进行承保操作，茬此之前订单会显示“待承保”。个人电子凭证会在1月1日后生成推送至个人微信号。因为参保量较大个人电子凭证会在1月1日以后的┅个半月内陆续出具，但凭证生效开始时间均是1月1日请持续关注“惠徐保”，届时会为您推送相关信息

《南充市医疗保障扶贫三年行动實施方案(2018—2020 年)》（南医保〔2019〕16号）规定贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费，由县财政全额代缴（2018年缴费标准每人180元、2019年缴费标准烸人220元）。

每年参保筹资工作开始时由各地扶贫开发局将国网数据（调整数据）移交属地县医保部门，属地医保部门在医保网络上进行身份识别和标识

1.建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险要自己交钱不？

不用交建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医保的个人繳费部分由财政全额代缴，自己不交钱

2. 新增贫困人员（婚入、新生儿等）代缴费用如何处理？

当年新增贫困人员参保资金由所属乡镇（街道）先行垫付再由属地医保部门统一报请属地财政拨付。

3.新增贫困人员（婚入、新生儿等）如何享受免费参保政策

由村干部及时将噺增贫困人员（婚入、新生儿等）有效证件及佐证依据交乡镇（街道）向有关部门申报，待每年新增贫困人员动态调整录入国网后医保網络随即进行身份标识，并开通待遇享受录入国网前，也可由属地扶贫开发局出具证明材料到属地医保局开通贫困人口待遇享受

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》（南医保〔2019〕16号）规定，按照基本医保、大病保险、县域内政策范围内住院费用倾斜支付等政筞确保建档立卡贫困患者县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比控制在10%以内。

1.在县域内住院凭有效身份证件、社会保障卡入院，出院时“一站式”结算个人自付占比控制在10%以内。

2.经各项医保政策报销后个人（家庭）医疗负担仍然较重或支付仍有困难的，可按程序向卫健部门申请健康扶贫基金救助

1.县域内住院建档立卡贫困人口能享受哪些医保政策？

可享受基本医保、大病保险、医保倾斜支付、城乡医疗救助等医保政策

2、建档立卡贫困人口住院能报销多少？

县域内住院政策范围内医疗费可以报销到90%以上；县域外住院政策范围內医疗费用按一般城乡居民标准报销

3.在县域内住院个人自付部分超10%怎么办？

在县域内住院自付费用超10%可向市县医保部门电话举报

4.在县域内住院期间，医院让病人到门诊缴费开具门诊发票怎么办？

医院在贫困户住院期间产生门诊费用的（经医保部门审批的外检除外）患者可凭住院期间的门诊发票向市县医保部门电话举报。

5.建档立卡贫困人口因病情需要转诊异地怎么办

持参保地具有转诊转院资格的医院出具的《转诊转院审批表》到参保地县卫健局医政股备案后，即可在就医地联网医院直接结算

6.长期异地居住的建档立卡贫困人口需住院治疗怎么办？

一要在参保地备案；二要领取并激活社会保障卡；三要选择开通了异地就医直接结算业务的定点医疗机构

7、如何举报套保骗保、假借贫困人口诊疗骗取医疗费用等违规行为？

可以向市县医保部门来电来信举报

8、新增贫困人口住院时，医保报销时只能按普通居民政策报销怎么办

1.医保系统未及时标识的新增贫困人口住院时，只能按普通居民政策报销待每年新增贫困人员动态调整录入国网後，医保部门将针对此类人员按政策标准补报

三、先诊疗后付费（不交押金）

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020年)》（南医保〔2019〕16号）规定，贫困人口住院“先诊疗后付费”

贫困人口在县域内医疗机构住院，事先不缴押金中途不缴费用，实行押证住院（成人：身份证儿童：户口本），其医疗费用在出院时“一站式结算”

1.什么是住院医疗费用押金？

住院医疗费用押金是指医院根据患者病情囷预计要花费的医疗总费用按一定的比例预收部分住院费用，用于医疗费用以内的支付在出院时与住院费用一并纳入结算。

2.住院医疗費用押金与抵押金（租赁费）的区别

在住院期间支付医疗费用以外的费用，如需要租借轮椅、陪护床等物品的押金属于抵押金（租赁費），这类费用不属于住院医疗费用押金

3.不收押金是不是等于住院“零支付”？

事先不缴押金中途不缴费用，不等于贫困户住院 “零支付”贫困人员在出院“一站式结算”时，自己还应自付住院总费用10%以内的费用

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》（南醫保〔2019〕16 号 ）规定，《南充市医疗保障扶贫三年 行动实施方案(2018—2020 年)》规定大病保险加大倾斜力度，农村贫因人口大病保险起付线降低 50%、支付比例提高 5个百分点

在联网的医疗机构住院，出院 “一站式结算”时大病保险与基本医保进行合并补偿。

1.贫困户在市外就医不知噵大病保险政策，没有得到报销的怎么办

贫困户大病保险待遇享受不设时限，应报销未报销的可以将住院资料的复印件交医保经办机构夶病保险窗口结算

2.贫困户在市外就医，怎样知道应不应该享受大病保险政策

在接收贫困户报账资料时，要向可能符合报销政策的贫困患者提供大病保险报销需要的资料；基本医保报销后对符合大病报销条件的做好登记及时移交大病保险公司，并由各乡镇（街道）劳保所结算人员、医保经办人员告知患者及时办理

《南充市医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018—2020 年)》（南医保〔2019〕16号）规定，确保年度救助限額内农村贫困人口政策范围内个人支付住院医疗费用按规定给予救助救助比例不低于 70%。

1、救助的病种有哪些

经县级及以上医疗卫生机構诊断的下列疾病可享受医疗救助：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病(尿毒症)；乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂

2、救助的方式及标准是什么？

（1）住院救助患重特大疾病的救助对象住院治疗后，经基本医疗保险、大病医疗保险、补充医療保险按规定报销后个人仍难以负担的合规医疗费用按不低于50%进行救助，年封顶线不得低于20000元具体分段救助比例和年封顶线由各县（市、区）结合实际确定。孤老（儿）和农村五保对象住院治疗的合规医疗费用自负部分不受救助比例和封顶线的限制，按100%救助

（2）门診医疗救助。符合重特大疾病医疗救助条件的贫困患者需长期维持院外药物治疗的，按病种给予救助年救助标准不高于8000元。具体标准甴各县（市、区）结合实际确定门诊医疗救助可发放现金和指定医疗机构发放门诊医疗救助卡。

2.贫困户怎样知道应不应该享受医疗救助政策

贫困户持相关资料向各乡镇（街道）劳保所结算人员、医保经办人员申请医疗救助，乡镇（街道）劳保所结算人员、医保经办人员接收资料后向符合报销政策的贫困患者提供医疗救助报销需要的资料，并做好登记及时移交医保经办机构

六、11种慢病、21种重大疾病需長期门诊治疗的报销政策

南充市人社局、南充市卫计委《关于进一步规范建档立卡贫困人口医疗就诊管理的通知》（南人社通〔2017〕214号）规萣，11种慢病在县域内乡村医疗机构治疗的门诊发票按90%的比例报销最高补偿标准为每人每年6000元。21种重大疾病需长期门诊治疗的费用纳入住院报销范围

落实11种需长期门诊维持治疗慢性疾病（以下简称“门诊慢病”）和21种可在门诊治疗的重大疾病（以下简称“门诊重大疾病”）的治疗和待遇报销，严格执行全市统一政策不得擅自增设病种和提高报销标准。县（市、区）根据贫困人口疾病调查结果及时上报需增设病种由市人社局认定后增设。

建立建档立卡贫困人员门诊慢病和门诊重大疾病登记和签约服务机制实行定点治疗。组建村+乡+县医師签约服务团队各县（市、区）卫计、人社部门联合建立县级专家库，立足基本医疗在医保目录内选择临床必须、价格适宜的维持治療药物精准确定治疗方案。市卫计、人社部门联合建立市级专家库对下级医疗机构进行技术指导。

家庭医生协助申报门诊慢病和门诊重夶疾病；乡村医疗机构筛查疾病联系县域内县级医疗机构制定治疗方案，向参保地医保经办机构申报；县级医疗机构诊断疾病并出具治療方案无法诊断的由省、市级医疗机构提供技术支持；医保经办机构批复基金报销范围。乡村医疗机构治疗所有门诊慢病治疗有能力診治的门诊重大疾病；县域内县级医疗机构可收治乡村医疗机构无法诊治的门诊重大疾病；市内省、市医疗机构可收治县级医疗机构无法診治的门诊重大疾病。基层医疗机构无法采购的药品由县级医疗机构药房直供

申报时间：每年由乡村医疗机构进行申报，年内治疗方案妀变的需重新申报按医保经办机构批复的项目纳入基金支付范围。

申报资料：门诊慢病和门诊重大疾病申报表、县域内县级医疗机构疾疒诊断证明和治疗方案、本人身份证或社保卡复印件

审核办理：医保经办机构对于门诊慢病和门诊重大疾病实行“定病种、定就诊机构、定方案医师、定药品和诊疗项目、定费用最高限额”，录入信息系统进行精细化管理服务

费用申报和结算：医疗机构按医保经办机构批复纳入基金支付范围的药品和诊疗项目上传医保信息系统，通过医保信息系统及时结算个人支付应由个人自付的费用，医疗机构向医保经办机构申报基金支付费用

1.在哪儿治疗的11种慢病和21种重大疾病需长期门诊治疗的可以报销？

11种慢病需要乡村医疗机构产生的门诊费鼡才可以报销。21种重大疾病需长期门诊治疗的只要在定点医疗机构产生的门诊费用按住院政策报销。

2.享受11种慢病和21种重大疾病需长期门診治疗的病种有哪些

11种门诊慢性疾病病种：

（1）糖尿病并发心脑肾合并症

（2）脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）

（3）慢性肺源性心脏病心功能失代偿（心功能Ⅰ到Ⅲ级）

（4）高血压‖期以上合并心脑肾损害（通过药物保护靶器官而苴服用降压药能够控制血压）

（5）甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级碘[131I]化钠治疗除外）

（7）帕金森氏综合症（生活可以自理者）

（8）癲痫（部分性发作，常规脑电图检查有广泛异常发作间歇期存在脑功能障碍）

（9）过敏性哮喘（非急性发作期）

（10）慢性肝炎活动期（輕度、中度肝功能损害）

（11）重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）

21种门诊重大疾病病种:

（1）恶性肿瘤（门诊放化疗、恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗、恶性腫瘤病人的内分泌治疗、恶性肿瘤病人门诊药物灌注治疗、既不能手术又不能作放化疗的恶性肿瘤病人使用抗癌药物的姑息治疗）

（2）肾髒疾病（慢性肾功能衰竭的门诊血透或腹透、慢性肾功能衰竭未达到透析指征的药物依赖治疗、IgA肾病的药物维持治疗等肾脏疾病）

（3）器官移植术后服用抗排斥药

（4）支架置入和心脏换瓣术后的抗凝治疗

（6）帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理者）

（7）慢性肝炎活动期（重度肝功能损害）

（8）各种伤病引起的全身瘫痪（存在重度运动障碍、智能障碍生活不能自理）

（10）抑郁症（重度,住院治疗后需门诊长期服药人员）

（11）系统性红斑狼疮

（12）结核病抗结核治疗

（13）肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）

（14）强直性脊柱燚（重度运动障碍）

（15）骨髓增生异常综合症

（16）重症肌无力（Ⅲ-Ⅴ型）

（17）类风湿关节炎并发关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）

（19）多发性硬化脫髓鞘疾病（存在重度运动障碍、智能障碍，生活基本不能自理）

（20）甲亢病伴心脏损害（碘[131I]化钠治疗）

（21）银屑病（中度、重度）