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九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司与陈秋冬、柯元富确认合同无效纠纷二审民事判决书
四川省高级人民法院民 事 判 决 书（2014）川民终字第44号上诉人（原审被告）九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司，住所地：四川省九龙县湾坝乡。委托代理人陈娜，女，汉族，日出生，九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司法务部工作人员，住上海市长宁区延安西路900号。委托代理人孙彬，四川伦典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）陈秋冬，男，汉族，日出生，城镇居民，住浙江省临海括苍镇湖新村360号。委托代理人罗泽伟，四川法典律师事务所律师。委托代理人刘泽，四川法典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）柯元富，男，汉族，日出生，农村居民，住浙江省临海古城街道谢里王小区1-5幢1号。委托代理人罗泽伟，四川法典律师事务所律师。委托代理人刘泽，四川法典律师事务所律师。上诉人九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司（以下简称兴业公司）与被上诉人陈秋冬、柯元富确认合同无效纠纷一案，前由四川省甘孜藏族自治州中级人民法院于日作出（2013）甘民初字第49号民事判决。宣判后，兴业公司不服，向本院提起上诉。本院于日受理后，依法组成合议庭于日公开开庭审理了本案。上诉人兴业公司的委托代理人陈娜、孙彬律师，被上诉人陈秋冬及陈秋冬与柯元富的委托代理人罗泽伟、刘泽律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：日，陈秋冬、柯元富与兴业公司签订《兴业公司与兴业公司多金属矿山项目部权责协议书》（以下简称《权责协议书》），约定由兴业公司赋予项目部独立经营权。项目部实行经理负责制，经理由陈秋冬担任，对项目部存续期间所发生的任何事宜均负全部经济责任和法律责任。日，陈秋冬、柯元富向兴业公司支付了观音山项目承包经营费用290万元，后又陆续支付保证金、管理费70万元。日，兴业公司发函告知陈秋冬、柯元富终止了协议。在此期间陈秋冬、柯元富在九龙观音山矿山修路支出元、改建厂房支出53419.46元、支付工资130064元及报销兴业公司费用元，以上支出共计元。原审法院认为：我国的采矿权实行的是许可证制度，任何单位和个人未领取采矿许可证不得擅自采矿。本案中陈秋冬、柯元富系个人，不具有探采矿的资质，而兴业公司在明知的情况下，仍然以成立项目部的名义，将观音山矿山的采矿权实际转让给原告独立开采经营，同时收取承包经营费用作为出让观音山矿山采矿权的对价。故本案双方签订的《权责协议书》性质是名为成立项目部实为承包合同。根据《矿业权出让转让管理暂行规定》第四十四条第一款的规定：“出售矿业权或者通过设立合作、合资法人勘查、开采矿产资源的，应申请办理矿业权转让审批和变更登记手续”，本案中双方的资产产权未发生变化，《权责协议书》未获相关部门批准，不属于可以转让采矿权的情形，兴业公司认为《权责协议书》性质为合作经营的抗辩理由不成立。综上，原审法院认为双方签订的《权责协议书》违反了《中华人民共和国矿产资源法》第六条、国务院《探矿权采矿权转让管理办法》第三条、《矿业权出让转让管理暂行规定》第三十八条的规定，即国家禁止采矿权人将采矿权以承包等方式转给他人开采经营。根据《中华人民共和国合同法》第五十二条第（五）项的规定，该协议无效。因该协议取得的财产应予以返还，即兴业公司应返还陈秋冬、柯元富给付的承包经营费、证件管理费、税收和安全保证金360万元。原审法院同时认为：兴业公司作为有资质的矿山经营企业，明知矿山不能承包他人，仍然与陈秋冬、柯元富签订协议，变相将矿山承包给原告并从中牟利，其行为违反了法律、法规的禁止性规定，应当对陈秋冬、柯元富的损失承担主要过错，即应承担因过错行为给陈秋冬、柯元富造成的相关损失元中60%的责任，即元；陈秋冬、柯元富在明知自己不具备采矿能力的情况下仍与兴业公司签订协议，应自行承担40%损失的责任，即元。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第五十二条第（五）项、第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司于本判决生效后二十日内返还原告陈秋冬、柯元富交纳的承包费用290万元，税收和安全保证金60万元、证件管理费10万元，共计360万元。二、被告九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司于本判决生效后二十日内支付原告陈秋冬、柯元富损失费用元。如不按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费44188.53元，陈秋冬、柯元富承担7284.56元，九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司承担36903.96元。宣判后，兴业公司不服，向本院提起上诉。其上诉请求是：1.请求撤销四川省甘孜藏族自治州中级人民法院（2013）甘民初字第49号民事判决；2.请求将本案发回重审或改判陈秋冬、柯元富赔偿兴业公司损失4716000元；3.本案诉讼费用由陈秋冬、柯元富承担。理由：（一）原审判决程序严重违法。原审判决载明的原告之一柯元富在一审的《起诉状》及《授权委托书》中的签名均不是其本人所为，同时柯元富也并未参加一审庭审活动，原审法院未尽到相应的审查义务，属遗漏当事人的情形，应当发回重审；（二）原审判决适用法律错误。原审判决对兴业公司与陈秋冬、柯元富签订的《权责协议书》的效力的认定错误。根据本案事实，诉争协议书并非两个或两个法人以上的合作开发经营，仅是上诉人公司内部设立的项目部，由陈秋冬、柯元富担任经理，不需要办理相关转让审批和变更手续。同时，兴业公司从项目部成立至今，均参与了项目部的经营和控制，兴业公司收取的费用仅是生产和税收安全保证金，并非承包费用，并不存在将采矿权以任何形式转让给他人开采的事实。诉争合同并非无效协议；（三）原审判决认定事实错误。原审判决认定的陈秋冬、柯元富的损失金额有误，应当重新认定。同时，陈秋冬、柯元富的损失系因其因其自身违反国家法律法规擅自将兴业公司的矿山经营权承包给他人造成的，陈秋冬、柯元富在未通知兴业公司的情况下，擅自以兴业公司的名义与多个施工队于日、9月7日、9月28日签订采矿协议，并同郑军焕签订《九龙县观音山矿业有限公司项目部股权转让协议》，收取巨额非法所得，并给各方当事人造成大巨损失。正是基于陈秋冬、柯元富的前述行为，兴业公司终止了《权责协议书》，兴业公司并不存在过错，因协议书终止陈秋冬、柯元富遭受的损失与兴业公司无关，应当其自身承担一切责任。同时因陈秋冬、柯元富的违约行为，给兴业公司造成巨大的损失，应当由陈秋冬、柯元富赔偿。原审判决认定陈秋冬、柯元富在一审中提供的证人证言错误。陈秋冬辩称：原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。柯元富辩称：与陈秋冬的答辩意见一致。在二审诉讼过程中，兴业公司除对原审判决查明的陈秋冬、柯元富的损失中修路支出元、改建厂房支出53419.46元、支付工资130064元存在异议，同时认为原审判决漏查了兴业公司的损失的事实，对原审判决查明的其他事实无异议。陈秋冬、柯元富对原审判决查明的事实无异议。在二审诉讼过程中，兴业公司向本院提交了以下新证据：第一组：1.《委托书》三份。分别是：周岳松于日向唐建国出具的《委托书》一份、郑军焕于日向唐建国出具的《委托书》一份、唐建国向李春超出具的《委托书》一份。拟证明郑军焕及周岳松依据其与陈秋冬、柯元富签订的协议，所受损失的调解、事后处理均由唐建国全权负责，调解金由唐建国领取，唐建国受郑军焕与周岳松委托处理陈秋冬逃走后矿山的各项遗留问题，因能力有限委托李春超处理陈秋冬遗留的施工队赔偿纠纷事宜。2.《合作协议书》一份。系由李扬青作为甲方与乙方周岳松、郑军焕签订。拟证明郑军焕为掘洞的实际出资人，郑军焕出资了117万元。3.《调取证据通知书》一份。拟证明陈秋冬与郑军焕签署协议由九龙县公安局以合同诈骗罪立案。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对第一份、第二份证据的真实性不予认可，对第三份证据的真实性予以认可。第二组：1.调解笔录一份；2.《授权协议书》7份；3.《债权转让通知书》一份。前述证据拟共同证明因陈秋冬施工队的历史遗留问题，兴业公司代陈秋冬、柯元富赔偿了4266000元，同时，受赔付方在收到赔偿款后，将其对陈秋冬、柯元富享有的债权转让给了兴业公司。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对《调解笔录》、《债权转让通知书》的真实性予以认可。但认为因兴业公司已经就其损失向原审法院另行起诉主张，在另案中，九龙县司法局向中级法院说明了《调解笔录》的内容不能作为证据使用。同时认为债权转让应由债权人通知，而非由兴业公司通知，因此《债权转让通知书》达不到债权转让的目的；对于第2份《授权协议书》的真实性不予认可。第三组：1.九龙县司法局出具的《证明》一份。2.李春超出具的《收据》一份。前述两份证据拟共同证明：兴业公司替陈秋冬、柯元富赔付各方损失4266000元，给司法局调解费用50000元，其中李春超收取20万元。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对于九龙县司法局出具的《证明》的真实性无异议，但不能证明陈秋冬、柯元富有义务支付前述款项；同时对李春超出具的《收据》的真实性存有异议。第四组：矿山照片一组。拟证明因陈秋冬、柯元富使用不当，兴业公司原有基础设施、财产受到毁灭性破坏。同时其改造的厂房的砖瓦、钢材可拆卸。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对前述照片的真实性不予认可。第五组：《移交财产清单》。拟证明在兴业公司将矿山承包给陈秋冬、柯元富时交付的装载机B15完好，现已无法使用，同时交付的转载机夏X953交付时虽需要维修，但现在内部构造水箱丢失，已经完全不能使用。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对《移交清单》的真实性持有异议，同时对上面柯元富的签名存有异议。第六组：1.《起诉状》一份。2.原审法院（2013）甘民初字第74号民事裁定书。前述证据拟共同证明：兴业公司已经就其损失一案另行起诉，因该案与本案事实密不可分，对双方责任、损失大小的认定依赖的事实存在交叉，合并为一个案件方能最大限度维护当事人的利益。陈秋冬、柯元富的质证意见为：对前述证据的真实性予以认可。同时认为兴业公司在一审中已经就损失一案提起了反诉，后又自行撤回，导致的结果应该由其自行承担。本院经审查认为，兴业公司提交的第一组至第五组证据主要系为证明其因诉争《权责协议书》遭受的损失的证据，因对于其损失，兴业公司已经另案起诉主张，该问题并不属于本案二审的审理范围，对其提交的前述证据在本案中不予认证；第六组证据涉及的案件因在原审法院已经受理并开庭，与兴业公司的上诉理由具有关联性，予以采信。同时，在诉讼过程中，兴业公司向本院提交了一份《笔迹鉴定申请》，请求对原审原告柯元富在《起诉状》及《授权委托书》中的签名进行笔迹鉴定，拟证明柯元富的签名系陈秋冬伪造，柯元富在一审中亦未参加庭审，原审法院遗漏了当事人，属于严重违反法定程序。针对兴业公司的鉴定申请，陈秋冬、柯元富向本院提交了以下证据：浙江省临海市公证处于日作出的（2014）浙临证字第555号《公证书》。拟证明柯元富对原审中律师代理诉讼是的行为进行了认可。兴业公司的质证意见为：对真实性无异议。但该份证据的产生时间是在日，在一审判决作出后，柯元富的承认行为并不能改变在一审的《起诉状》及《授权委托书》中的签名不是其本人所为及其未参加一审庭审的客观事实，原审确未尽到审查义务，遗漏了当事人。公证的主要内容系柯元富出具的《委托书》一份。在该份《委托书》上，柯元富授权陈秋冬全权办理其与兴业公司确认合同无效一案的相关事宜，并对陈秋冬及陈秋冬在一审中委托律师代理柯元富进行诉讼的事实予以了认可。本院的认证意见为：因双方对《公证书》的真实性无异议，本院予以确认，且其内容能够证明柯元富在原审中作为原告提起诉讼系其真实意思表示，予以采信。柯元富在原审中的起诉是其真实意思表示的事实并不需要通过鉴定方式予以查明，因此，对于兴业公司的笔迹鉴定申请不予准许。本院对双方当事人无异议的、原审判决查明的事实依法予以确认。本院二审另查明以下事实：（一）关于陈秋冬、柯元富的损失数额及组成。原审判决查明陈秋冬、柯元富的损失共计元。其组成为：矿山修路支出元、改建厂房支出为53419.46元、支付工资130064元及报销兴业公司费用元。兴业公司对矿山修路有支出、改建厂房支出及支付工资的费用存在异议。本院认为，兴业公司虽对前述款项存有异议，但在原审中兴业公司明确认可陈秋冬、柯元富修路、改建厂房的事实，陈秋冬、柯元富已经举证证明了前述款项的组成，兴业公司辩称其提供的《调解笔录》显示上面载明的内容与陈秋冬、柯元富的主张存在冲突。经审查，兴业公司提供的《调解笔录》并不能证明陈秋冬、柯元富未支出前述费用的事实，不能达到其主张的证明目的，在兴业公司并未提供其他任何证据予以反驳的情况下，原审判决对陈秋冬、柯元富提交的证据进行审查后，确认前述金额并无不当。（二）关于本案第一次起诉及兴业公司诉陈秋冬、柯元富合同纠纷一案的情况。原审法院（2013）甘民初字第18号民事裁定书显示陈秋冬、柯元富诉兴业公司确认合同无效纠纷一案第一次起诉后，兴业公司提起了反诉。陈秋冬、柯元富于日撤回了起诉，兴业公司于日撤回了反诉。随后，陈秋冬、柯元富又于日重新向原审法院提起了诉讼。在原审法院于日作出本案一审判决后，兴业公司于日向原审法院提交诉状，提起了诉陈秋冬、柯元富合同纠纷一案。在诉状中，载明的诉讼请求为：请求判令陈秋冬、柯元富赔偿原告损失共计4716000元人民币，并将原告选厂和道路恢复原状，将矿山被巨掘矿洞填平。同时由被告承担诉讼费用。原审法院于日作出（2013）甘民初字第74号民事裁定书，裁定中止诉讼。理由系因该案中所涉及的兴业公司与陈秋冬、柯元富签订的《权责协议书》的效力问题需要以本案的审理结果作为依据，本案现在尚未审结，因此裁定中止该案审理。根据兴业公司的上诉、陈秋冬及柯元富的答辩意见，本案二审争议焦点是：（一）原审程序是否严重违法；（二）兴业公司与陈秋冬、柯元富于日签订的《权责协议书》是否无效，如无效，兴业公司是否应当返还二被上诉人支付的款项并赔偿二被上诉人的损失以及赔偿损失的数额。（一）原审程序是否严重违法。兴业公司主张原审中《起诉状》及《授权委托书》中柯元富的签字并非其本人的签名，同时柯元富并未参加原审庭审，原审法院并未对此进行审查，遗漏了当事人，属于严重违反法定程序。根据陈秋冬、柯元富在二审中提交的经浙江省临海市公证处作出的（2014）浙临证内字第555号公证书的内容，柯元富对陈秋冬及一审中律师的委托代理行为进行了认可，该认可行为表明柯元富在原审中的起诉系柯元富的真实意思表示。此外，经审查原一审庭审笔录中，兴业公司对柯元富的代理人代为出庭进行诉讼并无异议。因此，原审法院已经尽到了相应的审查义务，兴业公司的该项上诉理由不能成立，不予支持。（二）兴业公司与陈秋冬、柯元富于日签订的《权责协议书》是否无效，如无效，兴业公司是否应当返还二被上诉人支付的款项并赔偿二被上诉人的损失以及赔偿损失的数额。1.《权责协议书》的效力。兴业公司主张双方签订的《权责协议书》系内部承包，不应当认定为无效。根据《权责协议书》的约定看，兴业公司赋予了项目部独立经营权，并约定项目部对外签订的任何形式的合同，均由项目部自行承担所有责任，兴业公司对外并不承担责任。同时，涉及矿山开采的各项税费的缴纳，组织修路及改建厂房的支出、工人工资的支付等事项，均由项目部独立承担。双方虽约定在项目部存续期间，兴业公司派驻管理人员负责对项目部的经营行为进行不定时的监督，但明确约定派驻人员只有监督权，不具有决定权，兴业公司并未对项目部开展的工程承担实质性的经济、技术、管理的责任。此外，在《权责协议书》签订后，兴业公司向陈秋冬、柯元富收取了承包经营、税务和安全保证金等相关费用共计360万元。因此，兴业公司以成立项目部的名义，将兴业公司享有的编号为C的采矿权证下的采矿权、编号为T141385的探矿权证下的探矿权转让给与其并无劳动隶属关系的两个自然人的行为系对采矿权、探矿权进行变相转让。根据《中华人民共和国矿产资源法》第三条第三款关于“从事矿产资源勘查和开采的，必须符合规定的资质条件”的规定，我国采矿权实行许可证制度，陈秋冬、柯元富系自然人，并不具备相应的资质。根据《中华人民共和国合同法》第五十二条第（五）项关于“违反法律、行政法规强制性规定的合同无效”的规定，诉争《权责协议书》应属无效。原审判决关于诉争《权责协议书》的效力认定并无不当，兴业公司的该项上诉理由不能成立，不予支持。2.兴业公司是否应当返还二被上诉人支付的款项并赔偿二被上诉人的损失以及赔偿损失的数额。根据《中华人民共和国合同法》第五十八条关于“合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任”的规定，在诉争《权责协议书》确认无效后，其自始不发生任何效力，兴业公司应当返还因此收取的承包费、安全保证金等费用360万元。同时，兴业公司应当赔偿陈秋冬、柯元富受到的损失。原审法院在查清陈秋冬、柯元富的损失基础上，依据双方的过错程度，判令兴业公司承担陈秋冬、柯元富60%的损失符合公平原则。兴业公司关于陈秋冬、柯元富应当赔偿兴业公司因此受到的相应损失问题，因兴业公司已经另案予以主张，该问题并不属于本案二审审理范围。兴业公司关于其不应承担相应损失赔偿的上诉理由不能成立，不予支持。综上，兴业公司的上诉理由均不能成立，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，审判程序合法，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉、维持原判。本案一审受理费43038.53元，由陈秋冬、柯元富承担7284.56元，九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司承担35753.97元；二审案件受理费38024.96元，由九龙县兴业观音山多金属矿业有限公司承担。本判决为终审判决。审　判　长　袁　均代理审判员　杨　骥代理审判员　蒲　杨二〇一四年三月二十日书　记　员　黄华东附法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。《中华人民共和国合同法》第五十八条合同无效或者被撤销后，因该合同取得的财产，应当予以返还；不能返还或者没有必要返还的，应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方因此所受到的损失，双方都有过错的，应当各自承担相应的责任。
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北京市东城区东交民巷27号 100745 总机:010- 举报:010-一、2013 年第三季度 运行病历质量检查情况（包括急诊外科门诊病历）检查者： 编 科别 号 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 1 胸外科 胸外科 胸外科 患者 姓名 宋邦礼 邓昆 刘国贵 性 年 龄 住 院 别 （岁） 号 男 61 男 29 男 35
25946 床号 12 床 25 床 34 床 管床 医师 入院诊断 右侧自发性气 胸 右胸贯通伤 多发性肋骨骨 折 右肺肿瘤 存在问题 1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案 2、鉴别症状描述不全 1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案 2、诊疗计划：对诊断中打？的诊断未进一步明确诊治措施 1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案 2、用骨瓜无指针 3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。 1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案 2、术前小结无手术者签名 3、病例特点：无提炼 1、手术知情同意书无疾病病情介绍、替代治疗方案 2、抢救记录繁琐，无抢救观察事项 3、病例特点：对病史、体查、未作提炼。 1、术前讨论中术中注意事项仅有“副损伤”名词描述，没 有具体内容 2、手术记录中无术中生命体征描述 3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目 的介绍 4、病史陈述者未签字 扣 分 1.0 1.0 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.5 2.0 1.0 1.0 2.0 0.5 0.5 2.0 0.5 实得 分 78 77 76 等 级 甲 甲 甲胸外科王现菊女 2730 床76.5甲胸外科杜世群女 581床双侧多发性肋 骨骨折 右踝关节内外 踝骨折76甲骨外一何贤俊男 5642 床76.5甲0 2骨外一徐春玲女 2515 床右肱骨中下段 粉碎性骨折1、高值耗材无种类选择告知 2、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目 的介绍 3、手术记录中无术中生命体征描述 4、病史陈述者未签字 5、拟诊讨论：左肱骨中下段粉碎性骨折，诊断依据未分析， 欠充分；鉴别诊断和“右”肩关节脱位鉴别，关键词写错。 7 月 6 日后无任何记录（集体决定为丙级病历）0.5 2.0 0.5 0.5 2.0 单 项 否 决 0.5 0.5 1.0 0.5 1.0 1.0 0.5 1.0 2.0 0.5 0.5 1.074.5甲0 3骨外一张二平右肱骨粉碎性 骨折丙0 4骨外一闵诗中男 3336 床骨盆多发性骨 折1、奥美拉唑无适应症用药 2、高值耗材无种类选择告知 3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目 的介绍 4、手术记录中无术中生命体征描述 5、 未描述伴随症状 6、 未描述本次入院有关重要阳性鉴别症状 7、 院外治疗描述不详细 8、初诊漏项 9、病例特点：病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提 炼。 1、西米替丁无适应症用药 2、术前讨论中针对术中讨论内容不具体 3、手术知情同意书无病情介绍、无替代治疗方案及手术目 的介绍72甲0 5骨外一顾荣全女 65左胫腓骨中上 段粉碎性开放 性骨折73甲4、高值耗材无种类选择告知 5、创伤知情同意书医护人员无手写签字 6、手术记录中无探查情况描述及术中生命体征描述。 7、 病史陈述者未签字 8、重要鉴别诊断有关阳性症状描述不全 9、病例特点：病史未作提炼。 0 1 0 2 0 3 神外二 刘来发 男 44
5床 右枕部硬膜外 血肿 电击伤 软组织感染0.5 0.5 0.5 0.5 1.0 2.0 77.5 甲1、手术指针繁琐、不简洁 0.5 2、拟诊讨论对“右侧颞部脑挫裂伤？”无进一步诊治描述， 1.0 3、诊疗计划内也未提及。 1.0 1、手术指针繁琐、不简洁 2、病例特点：病史、体查、辅助检查，未作提炼 1、主要症状描述不全 2、手术名称不确切 3、手术指针繁琐、不简洁 4、手术记录麻醉方式与麻醉单不吻合 5、主要症状描述不全 6、由普外转入，无首程。 7、缺手术知情同意书 1、初步诊断漏 1 项 2、手术指针繁琐、不简洁 3、病例特点：病史同现病史，未作提炼。 1、 病史陈述者未签字 2、 院外治疗经过描述不全 3、手术指针繁琐、不简洁 4、由外转入，无首程。 0.5 2.0 单 项 否 决神外二 神外二熊家孝 金世举男 44 男 5421 床 1床77.5甲 丙 级0 4 0 5神外二付少举男 44 14 床左侧颞枕部硬 膜外血肿并脑 疝 自发性蛛学1.0 0.5 2.0 0.5 0.5 0.576.5甲神外二杨保军男 3838 床78.5甲0 1普外科彭基昌男 6310 床胃癌1、术前小结中术中具体副损伤未描述 2、手术记录中未描述术中生命体征情况 3、缺一次上级医师查房记录签名 4、手术记录无手术者签字 5、病后一般情况未做描述 6、病例特点：病史同现病史，未作提炼。 1、手术协议书经治医生未签字 2、缺两次上级医师查房记录签名 3、病例特点：病史同现病史，未作提炼。拟诊讨论：罗列 4、诊断后再罗列诊断依据，难以将诊断和诊断依据一一对 号。 1、术前小结中术中具体副损伤未描述 2、手术记录中未描述术中生命体征情况 3、手术记录第二助手无姓名 4、术前抗菌素用药不规范 5、奥美拉唑无适应症用药 6、上级医师查房记录：上级医师查房分析欠详 7、术前小结术中注意事项不具体 8、病例特点：病史、体查未作炼。0.5 0.5 3.0 0.5 1.0 2.0 1.0 1.0 2.0 1.0 0.5 0.5 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 2.0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.572.5甲0 2普外科王家华男 7539 床胆囊结石75甲0 3普外科向荣全男 562床74甲0 4普外科聂忠义男 7211 床急性胆囊炎1、术前小结中术中具体副损伤未描述 2、手术记录中未描述术中生命体征情况 3、手术记录第二助手无姓名 4、膀胱造瘘手术知情同意书无术者签字 5、创伤性操作知情同意书无手写签名 6、病程记录：术中脓液培养无记录、每日记录尿量 20ml 无75.5甲分析 7、上级医师查房记录：分析欠详 8、主要症状出现部位未做描述 9、转入，无首程。 0 5 普外科 李永华 男 76
13 床 乙状结肠肿瘤 1、术前小结中术中具体副损伤未描述 2、手术记录中未描述术中生命体征情况 3、病程记录：使用甲硝唑冲洗管道无指针 4、 重要鉴别诊断阳性体征描述不全 5、初诊漏 1 项 6、病例特点：病史未作提炼，拟诊讨论：肠道占位?诊断依 据不充分 1、奥美拉唑无适应症用药 2、重要鉴别诊断阳性体征描述不全 3、诊疗计划：营养脑细胞：诊断内无相应诊断支持。 1、奥美拉唑无适应症用药 2、对检查结果异常无相应处理意见，重要辅助检查无记录 3、重要鉴别诊断阳性体征描述不全 4、病例特点：病史，体查，辅助检查照搬入院录，未作提 炼。 1、 既往治疗用药未描述 2、诊断排序主次不名 3、病例特点：病史凌乱，未作提炼，体查未作提炼。 1、无相关鉴别诊断阳性描述 2、病后一般情况未做描述 3、病例特点：病史未作提炼.拟诊讨论： 4、诊断：左股骨占位性病变：诊断依据不充分，0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 1.0 1.0 2.0 0.5 1.0 1.0 1.0 0.5 1.0 2.0 0.5 2.0 2.0 2.0 0.5 2.0 1.0 74.5 甲0 1 0 2疼痛科张正英女 58 +4 床多出软伤77.5甲疼痛科朱克举男 4224 床多处软伤75.5甲0 3 0 4疼痛科葛传贵男 51 3床右踝关节溃疡 并感染 左股骨转移肿 瘤75.5甲疼痛科鞠大勋男 8933 床72.5甲5、鉴别诊断：和骨肿瘤鉴别，自相矛盾。2.00 5疼痛科周云女 1515 床右N窝皮肤裂 伤1、 主要鉴别诊断阳性体征描述不全 2、诊断排序颠倒 3、诊断罗列，重复。诊断：多处损伤；左N窝皮肤裂伤 1、西咪替丁无适应症用药 2、手术记录中无术中生命体征情况描述 3、鉴别诊断阳性症状描述不全 4、病例特点：病史未作提炼 1、血常规白细胞有改变未记载 2、病例特点：病史未作提炼。 1、西咪替丁无适应症用药 2、手术记录中无术中生命体征情况描述 3、乙肝化验单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载。 4、病例特点：病史未作提炼， 5、拟诊讨论：诊断?诊断依据成立，有逻辑矛盾 1、凝血酶原时间改变无记载 2、手术记录中无术中生命体征情况描述 3、记录时间不符合逻辑（患者是当日 9:43 入院，9:43 开始 写入院记录，首次病程 9:42 记录） 4、病例特点：病史同现病史，未作提炼。 1、西咪替丁无适应症用药 2、手术记录中无术中生命体征情况描述1.0 1.0 1.0 0.5 0.5 1.0 2.0 0.5 2.0 0.5 0.5 0.5 2.0 2.0 0.5 0.5 0.5 2.0 0.5 0.577甲0 1耳鼻喉张向灵女 212 床慢性扁桃体炎76甲0 2 0 3耳鼻喉 耳鼻喉袁静 邹仕琴男 19 女 56 14 床 9床慢性肥厚性鼻 炎 声带息肉77.5 74.5甲 甲0 4耳鼻喉付业琴女 3117 床左侧鼻出血76.5甲0 5耳鼻喉段茜女 2323 床鼻息肉76甲3、乙肝化单因为无说明，凝血酶原时间改变无记载 4、院外治疗描述不全 5、病例特点：病史同现病史，未作提炼。 0 1 眼科 向康寿 男 51
15 床 结膜碱灼伤 1、住院超过 30 天无讨论记录 2、前三天危重病情未按时每天病程记录，（四天才记录一 次或两天记录一次） 3、院外治疗经过描述不全 4、病例特点：病史、体查、辅助检查，未作提炼 5、 院外诊疗经过无描述 6、病史陈述者未签字 病史体查同入院录，未作提炼，无“首次病程录”标示 1、 院外诊疗经过无描述 2、病史陈述者未签字 3、鉴别诊断里有 3 项和此次入院诊断密切相关，需进一步 诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本 例疾病的不同，从而诊断本病。概念模糊，相应诊疗计划就 没有对应。 1、半球后注射无知情同意书 2、 院外诊疗经过无描述 3、病史陈述者未签字 4、病例特点：病史同现病史，未作提炼0.5 0.5 2.0 0.5 2.0 1.0 2.0 1.0 0.5 2.0 0.5 0.5 2.0 78 76 甲 甲 73 甲0 2 0 3眼科 眼科唐志英 彭大刚女 61 男 57 16 床 3床双眼角膜上皮 炎 右眼角膜深层 异物0 4眼科胡登敏女 501床右眼葡萄膜炎单项 否决丙 级0 5眼科徐永红男 3923 床左眼睑裂伤、 鼻 泪小管断裂1、脑蛋白水解物无用药适应症（左眼睑裂伤） 2、手术知情同意书未填写患者姓名、性别、年龄、住院号、 术前诊断、拟施手术名称、手术目的。 3、术中术式改变无知情同意书签署。 4、院外是否做处理未描述 5、鉴别诊断里有 3 项和此次入院诊断密切相关，需进一步 诊治，应列入拟诊诊断里，鉴别原则是分辨清其他疾病和本 例疾病的不同，从而诊断本病。概念模糊，相应诊疗计划就 没有对应。单项 否决丙 级急诊外科门诊病历检查 1、无重点病人登记本 2、无会诊记录登记 3、无质控记录（护理有）2013 年 9 月 14 日上午急诊外科门诊病历检查 01 02 03 04 05 江文广 周平 检查者签名： 石连九 居民全 腰痛原因就诊 膝关节肿胀原因待查 车祸伤 外伤后头痛 头痛原因2013 年 9 月 14 日上午 缺体格检查 缺体格检查 先开据检查单，未写门诊病历 先开据检查单，未写门诊病历 缺体格检查门诊医师二、第三季度归档病历检查汇总2013 年第三季度 归档病历质量检查情况检查者： 吴光明、王宝仁、卢萍、吕贵荣、朱德才、胡能、何虹、王东 编 科别 号 0 1 0 2 0 3 0 胸外科 患者 姓名 罗平 性 年 龄 住 院 别 （岁） 号 36 岁
02013 床号 10 床 管床 医师 出院时间 2013 年 07 月 25 日 2013 年 08 月 17 日 2013 年 08 月 17 日 2013 年 07 月 17 存在问题 扣 分 实得 分 95 等 级甲1、未述入院前接受检查与治疗的详细经过；2、重要病程变 5 化无记录；3、无对异常检查结果作分析；4、上下级医师查 房内容雷同。 1、现病史内未描述疾病的主要症状持续时间；2、无对检查 5 结果异常的分析；3、重要治疗措施记录不全；4、上级医师 查房内容与下级医师查房内容雷同。 1、查体记录有漏项（专科情况），内容缺失；2、病程记录 重要病情变化记录不全；3、病程记录中未反映重要医嘱的 更改及分析；4、上下级医师查房内容雷同。 5胸外科宋明忠37 岁1床95甲胸外科刘生才70 岁14 床95甲胸外科鲁绍巧37 岁29 床1、首次病程记录无鉴别诊断；2、重要治疗措施记录不全； 694甲4 0 5 0 1 胸外科 骨外一 肖志文 刘泽？ 70 岁 66 岁
14585 4床 17 床日 2013 年 07 月 30 日 2013 年 08 月 18 日3、上下级医师查房内容雷同。 1、无对检查结果异常的分析及相应处理意见；2、上下级医 师查房内容雷同；3、48 小时以上缺大便常规。 5 95 84.5甲1、缺质控日期；2、专科情况：描述不确切；3、鉴别诊断 15. 不完善；4、抢救记录无抢救指证及时间；5、无指证用药； 5 6、抗菌素使用时间过长；7、手术记录无术者签名；8、术 后三天无术者查看病人记录；9、住院期间三周无上级医师 查房记录；10、出院记录中诊疗记录不全，出院情况描述不 全，出院医嘱欠详细。 1、缺床位、质控日期；2、专科情况：描述不全；3、鉴别 11. 诊断欠详细；4、抗菌素使用无指证；5、有其他专科情况但 5 未请会诊；6、无指证用药；7、手术知情同意书无术者签字； 8、出院记录未描述应有的检查报告；9、医嘱有涂改。乙0 2骨外一？55 岁20 床88.5乙0 3 0 4骨外一 骨外一沈美 王道友31 岁 25 床2013 年 08 月 10 日 2013 年 09 月 08 日1、首页漏填或错误；2、无骨科内置物告知书；3、无出院 记录。 1、‘出院诊断肢体左右部位不清；2、诊断与篆刻情况不吻 9.5 合；3、专科情况描述不全；4、病例中无骨折处理意见；5、 手术同意书无术者签字；6、上级医师查房记录无处理意见； 7、出院记录中诊治记录描述不详细。 1、手术分级错误；2、现病史描述不清、欠缺；3、用药无 6 适应症；4、病程记录前后不一致；5、手术记录描述不清， 手术指证不具体；6、尿常规异常无处理意见；7、医嘱未签 字 41 处（神外二）。 1、病史陈述者签名不符；2、未描述疾病的伴随症状；3、 8.5 首次病程记录病例特点条理不清；4、风险评估表无手术医 师签字；5、每周内无副主任医师查房；6、治疗经过不详细；单 项 否决丙 级乙51 岁23 床90.50 5骨外一？芳57 岁28 床2013 年 09 月 15 日94甲0 1神外二罗勇男 15 岁53 床2013 年 08 月 14 日91.5甲7、评估表无护理人员签字 2 次。 0 2 神外二 张达秀 女 65 岁
6床 2013 年 08 月 13 日 1、漏填 2 次；2、未描述疾病缓解、因素；3、描述个人史 8 有缺；4、治疗计划无针对性；5、上级医师查房未签字一次； 6、术前讨论无上级医师发言；7、无手术安全检查记录；8、 错别字一处。 1、入院记录未具体到时间；2、抢救记录缺项；3、手术记 6． 5 录未描述具体时间；4、异常结果无相应处理意见；5、术后 首次病程描述缺项；6、出院医嘱不全；7、无上级医师审签； 8、病历书写不规范，有手工描写项目。 1、描述婚育史有欠缺；2、查体记录不准确；3、家族史描 6 述有欠缺；4、首次病程记录无医师签名；5、治疗经过不详 细；6、无治疗效果及病情转归；7、错别字一处。 2013 年 07 月 08 日 1、查体记录不准确；2、无喂养史及生长发育史；3、抢救 5 记录记述不清；4、无对检查结果异常的分析；5、手术知情 同意书描述缺项；6、入院记录及抢救记录未描述具体时间， 错别字一处。 1、首次病程记录：病例特点照搬入院记录，无提炼；诊断 9 依据较笼统，欠充分，罗列依据，未分别记录各诊断依据； 2、8 月 8 日已停输钾医嘱，8 月 12 日至 8 月 18 日病程记录 还继续书写补液、补钾，对检验结果无分析；3、病人术前 无病情发展描述，只有病人入院时病情分析及诊治计划，导 致入院诊断无失血性休克，而术中诊断出现失血性休克；4、 病历首页：付费为全自费，病历中有自费高值耗材新农合病 人自费申请协议；5、出院记录：入院情况和入院病历中生 命体征不符，有隐患；6、各项签字协议及告知书医生书写 潦草，不易辨认。 92甲0 3神外二孙成忠57 岁50 床2013 年 09 月 03 日93.5甲0 4 0 5神外二黄建军41 岁 29 床94甲神外二王兴怡6岁+9 床95甲0 1普外科路超超16 岁34 床2013 年 08 月 19 日91甲0 2普外科曾建41 岁65 床2013 年 08 月 22 日1、入院病历查体中：莫菲氏征查不出，专科情况内：莫菲 氏征：阴性。重要体征描述记录矛盾；2、首次病程记录： 罗列诊断依据，欠清晰，准确。3、病程中多处阶段小结内 容雷同；4、病程记录未说明患者继续主演主要；原因，有 什么观察指证，描述主演情况都好，按原方案治疗。自请出 院病程中无具体的出院后病情发展可能预测及描述；5、所 有签字协议及告知书医生书写潦草，难以辨认。892甲0 3普外科龚道富40 岁52 床2013 年 07 月 12 日1、首次病程记录及上级医师查房诊疗计划有：临时补充人 6 血白蛋白，未记录诊断及说明适应症；2、抢救记录欠完善； 3、上级医师查房记录雷同、4、补充记录对检验结果罗列， 未对异常结果进行分析；5、术前小结：对手术指证描述不 简洁；6、大多数协议时及高职术医生书写潦草，不易辨认。 1、8 月 12 日补充记录有补充人血白蛋白计划，但无记录适 应症；2、病程记录不详细；3、会诊记录不详细；4、部分 协议书及告知书医生书写潦草，不易辨认。 1、病程记录欠缺失；2、病程记录前后不一致；3、术前小 结手术指证复杂。 594甲0 4 0 5普外科王 芳武48 岁 9床2013 年 09 月 05 日 2013 年 09 月 03 日95甲普外科黄明光67 岁34 床397甲0 1 0疼痛科薛薇40 岁 02013+28 床 30 床2013 年 08 月 08 日 2013 年 09 月 121、主要鉴别症状描述不全；2、病例特点未作归纳提炼；3、 8 主治医师与主任查房雷同；4、病历书写中连续出现两处空 横行现象。 1、与鉴别诊断重要的有关阴性症状描述不全；2、病例特点 992甲疼痛科顾杨15 岁91甲224696日照搬入院记录，无归纳提炼；3、病者入院后 2 天加用通其 目的及适应症未作描述；4、主治医师查房与科主任查房雷 同；5、大便拒查患者签字（无完全民事行为能力）不符合 规定，且无日期。 1、病人基本信息缺年龄项；2、与鉴别诊断阳性症状描述不 9.5 确切；3、月经史填写不全；4、首次病程记录中病例特点未 归纳、提炼；5、对辅助检查结果异常无分析；6、对检查结 果异常无相应处理意见；7、未对诊疗中改变用药及治疗方 式进行处理说明；8、主任第二次查房记录中改变用药未作 理由说明。 1、管床医师未签字；2、主要鉴别症状描述不全；3、首次 病程记录中病例特点未归纳、提炼；4、两次变化用药无针 对性分析；5、病程记录中有同页空白现象。 1、第 2 次阶段小结未按规定时间完成（聂海），说明：病 人 2 月 26 日入院，3 月 26 日第一次阶段小结，第二次阶段 小结 5 月 21 日才写，应在 4 月 25 日或 26 日写。 1、首页无科主任或专业主任签字；2、院外诊疗情况及效果 描述欠详；3、首次病程病例持续照搬入院病史，未归纳、 提炼；4、无重要辅助检查记录；5、上级医师查房记录未签 名 2 次。 1、未描述本次入院有关鉴别诊断的阴性症状；2、尿常规异 常与病程记录不符，无相应处理意见；3、术前预防性使用 抗生素时间不当。 7 8 90.5甲0 3疼痛科周贤属64 岁+4 床2013 年 07 月 18 日0 4 0 5 0 1疼痛科张茂兰女 24 岁
+ 5床2013 年 08 月 27 日 2013 年 08 月 12 日 2013 年 07 月 30 日92甲疼痛科鲁祖院38 岁17 床单项 否决 乙级 93乙耳鼻喉段婷婷17 岁13 床甲0 2耳鼻喉张兴贵48 岁9床2013 年 07 月 31 日496甲
三、核心制度检查科室：骨外一科检查 项目 首 诊 负 责 制度 标准 分 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：84实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分；未采取合理 的检查和治疗扣 2 分；诊疗计划不具体扣 2 分；未及时请示上 级医师扣 2 分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意 见扣 2 分。6 床，闵诗中，，管床医师：金建超，上级医师：李柱文。主治医师首次查房诊疗计划不 具体 -2 11 床，顾荣全，，管床医师：王卫平，上级医师：李柱文。诊疗计划中未具体描述相关 辅查 -216抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治 三级 医师 查房 制度 20 分 医师查房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医 师首次病程记录内容相同，每份扣 2 分；三级医师查房记录相 同的，每份扣 2 分；主治医师每周查房少于 2 次、副主任医师 以上每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危患者至少每 天一次记录（病情变化随时记录）；病重患者至少 2 天一次； 病情稳定的患者至少 3 天记录一次，不符合要求一项扣 1 分。 疑难 病例 讨论 制度 20 分 抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学 科会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三 级医师，不符一项扣 2 分；记录不符合要求一项扣 1 分； 记录 无主治医师以上人员审核签名的扣 1 分。记录本无讨论记录扣 一项 2 分。42 床，何贤俊，，管床医师：赵高义，上级医师：肖涛。主治医师金建超查房未签名 -119无20术前 讨论 制度 与术 前管 理 知情 告知 制度20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论内容不完善， 缺术前讨论-3 每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项扣 2 分。缺风险评估及安 全核查每项扣 3 分， 风险评估不足每项扣 2 分， 缺一项签名扣 1 分。 手术风险评估缺项-3 缺术前讨论-31120 分抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植 入物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内容不详实每项扣 1 分， 无手术者签字每份扣 1 分， 知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ， 沟通不到位扣 1 分。输血知情同意书缺项-218临床 危急 值报 告制 度20 分抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登记缺陷每例 扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无追踪结果扣 1 分。无20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：检查时间： 医疗质量管理科制科室：耳鼻喉科检查 项目 首 诊 负 责 制度 标准 分 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：86实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分； 未采取合理的检查和治疗扣 2 分；诊疗计划不具体 扣 2 分；未及时请示上级医师扣 2 分；上级医师无 明确指导或未执行上级医师指导意见扣 2 分。 抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小14 床，袁静，，管床医师：吴学举。 上级医师查房未有明确指导意见 -2 12 床，张向灵，，管床医师：杨明义。首诊病程记录诊疗计划不具体 -2 9 床，邹仕琴，，管床医师：吴学举，上级医师：何放。 三级医师查房记录相同 -21816三级 医师 查房 制度 20 分时内无主治医师查房记录，每份扣 2 分；主治医师 首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同， 每份扣 2 分；三级医师查房记录相同的，每份扣 2 分；主治医师每周查房少于 2 次、副主任医师以上 每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危患者 至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患 者至少 2 天一次；病情稳定的患者至少 3 天记录一 次，不符合要求一项扣 1 分。疑难 病例 讨论 制度20 分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织 科内或多学科会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例 讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣 2 分； 记录不符合要求一项扣 1 分； 记录无主治医师以上 人员审核签名的扣 1 分。 记录本无讨论记录扣一项 2 分。23 床，段茜，，管床医师：吴学举，上级医师：何放。术前讨论时间不符 -2 17 床，付业琴，，管床医师：杨明义。上级医师：何放。入院记录时间与入院时 间一致，-1 抢救记录无上级医师签字 -116术前 讨论 制度 与术 前管 理 知情 告知 制度20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论 内容不完善，每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项 扣 2 分。缺风险评估及安全核查每项扣 3 分，风险 评估不足每项扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。缺风险评估 -31720 分抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵 重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内 容不详实每项扣 1 分，无手术者签字每份扣 1 分， 知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ，沟通不到位扣 1 分。缺麻醉知情同意书19临床 危急 值报 告制 度20 分抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登 记缺陷每例扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无 追踪结果扣 1 分。有记录20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：检查时间： 医疗质量管理科制科室：眼科检查 项目 标 准 分 首诊负 责制度 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：92实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分；未采 取合理的检查和治疗扣 2 分；诊疗计划不具体扣 2 分； 未及时请示上级医师扣 2 分； 上级医师无明确指导或未 执行上级医师指导意见扣 2 分。胡登敏，，管床医师：陈圣龙，主治医师：邹嘉。治疗计划中未注明所用药物具 体规格 -2 彭大刚，，管床医师：陈圣龙，主治医师：沈兵。治疗计划不具体 -21818三级医 师查房 制度 20 分彭大刚，，管床医师：陈圣龙，主治医师：沈兵。上级医师查房中诊疗计划不明 内无主治医师查房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查 确 -2 房记录与住院医师首次病程记录内容相同， 每份扣 2 分； 唐志英 ，，管床医师:李忠华，主治医师：邹嘉。主治医师查房诊疗计划不具体 三级医师查房记录相同的，每份扣 2 分；主治医师每周 -2 查房少于 2 次、副主任医师以上每周查房少于 1 次的， 向康寿，，管床医师：李忠华，主治医师:沈兵。病程记录中诊疗计划描述不具 发现 1 次扣 2 分。病危患者至少每天一次记录（病情变 体 -2抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小时 化随时记录） ；病重患者至少 2 天一次；病情稳定的患 者至少 3 天记录一次，不符合要求一项扣 1 分。疑难 病例讨 论制度20 分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内 或多学科会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例讨论的人 员应有科室三级医师，不符一项扣 2 分；记录不符合要 求一项扣 1 分； 记录无主治医师以上人员审核签名的 扣 1 分。记录本无讨论记录扣一项 2 分。无20术前讨 论制度 与术前 管理20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论内容 不完善，每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项扣 2 分。 缺风险评估及安全核查每项扣 3 分，风险评估不足每项 扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。缺风险评估 -317知情告 知制度20 分抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材 料及植入物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内容不详实 每项扣 1 分，无手术者签字每份扣 1 分，知情同意书有 手工填写每项扣 1 分 ，沟通不到位扣 1 分。缺麻醉知情同意书-119临床危 急值报 告制度20 分抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登记缺 陷每例扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无追踪结果 扣 1 分。有记录20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：王东、何虹检查时间： 医疗质量管理科制科室：普外科检查 项目 标 准 分 首 诊 负 责制度 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：90.5实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分；未采取合理的 检查和治疗扣 2 分；诊疗计划不具体扣 2 分；未及时请示上级医 师扣 2 分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣 2 分。 抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医39 床，王家华，，管床医师：朱睿骅，上级医师：王恩富。首次病程记录时间与入 院时间一致 -0.5 10 床，彭基昌，，管床医师：邢贵黔，上级医师：丰枭。首次病程记录诊疗计划描 述不具体 -2 11 床，，管床医师：黄雄。 主治医师查房未具体记录诊疗计划 -217.518三级医 师查房 制度 20 分师查房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首 次病程记录内容相同，每份扣 2 分；三级医师查房记录相同的， 每份扣 2 分；主治医师每周查房少于 2 次、副主任医师以上每周 查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危患者至少每天一次记录 （病情变化随时记录）；病重患者至少 2 天一次；病情稳定的患 者至少 3 天记录一次，不符合要求一项扣 1 分。疑难病 例讨论 制度20 分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科 会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医 师，不符一项扣 2 分；记录不符合要求一项扣 1 分； 记录无主治 医师以上人员审核签名的扣 1 分。记录本无讨论记录扣一项 2 分。无20术前讨 论制度 与术前 管理 知情告 知制度20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论内容不完善， 每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项扣 2 分。缺风险评估及安全 核查每项扣 3 分，风险评估不足每项扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。手术风险评估缺项-1 缺术前讨论-31620 分抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入 物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内容不详实每项扣 1 分，无手缺麻醉知情同意书-119术者签字每份扣 1 分，知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ，沟通 不到位扣 1 分。 临床危 急值报 告制度 20 分 抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登记缺陷每例扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无追踪结果扣 1 分。 有记录，有处置。 20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：王东、何虹检查时间： 医疗质量管理科制科室：神经外二科检查 项目 标 准 分 首诊 负责 制度 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法 扣分理由实际得分：81实得分抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分； 1 床，金世举，，管床医师:袁国松。 未采取合理的检查和治疗扣 2 分； 诊疗计划不具体 扣 2 分；未及时请示上级医师扣 2 分；上级医师无 明确指导或未执行上级医师指导意见扣 2 分。 首次病程记录未记录请示上级医师指导后续治疗 -2 21 床，熊家学，，管床医师：朱珠，上级医师：徐佳丽。入院记录时间未具体措施 -1 病程记录中上、下级医师未签名 -1 5 床，刘来发， 管床医师：陈孝顺，上级医师：徐佳丽。 入院记录时间未具体措施 -1 14 床，付少举，， 管床医师：唐正兴，上级医师：徐全华。首次病程记录中诊疗计划未具体描述手术 名称 -2 抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 1 床，金世举，，管床医师:袁国松。 首次病程记录未记录请示上级医师指导后续治疗 -2， 三级医师查房内容相同 -2 38 床，杨保军，，管床医师：龙天霖，上级 医师：徐全华。上级医师查房与签名不符两次 -2 1415三级 医师 查房 制度 20 分小时内无主治医师查房记录，每份扣 2 分；主治医 师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相 同，每份扣 2 分；三级医师查房记录相同的，每份 扣 2 分；主治医师每周查房少于 2 次、副主任医师 以上每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危 患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病 重患者至少 2 天一次； 病情稳定的患者至少 3 天记 录一次，不符合要求一项扣 1 分。疑 难病 例讨 论制 度20 分抽查病历及疑难病例讨论本， 未在规定时限内组织 科内或多学科会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例 讨论的人员应有科室三级医师，不符一项扣 2 分； 记录不符合要求一项扣 1 分； 记录无主治医师以 上人员审核签名的扣 1 分。 记录本无讨论记录扣一无20项2分。术前 讨论 制度 与术 前管 理 知情 告知 制度20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论 内容不完善，每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每 项扣 2 分。缺风险评估及安全核查每项扣 3 分，风 险评估不足每项扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。手术风险评估缺项-31720 分抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵 重材料及植入物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内 容不详实每项扣 1 分，无手术者签字每份扣 1 分， 知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ，沟通不到位 扣 1 分。缺手术知情同意书-515临床 危急 值报 告制 度20 分抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登 记缺陷每例扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无 追踪结果扣 1 分。无20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：王东、何虹检查时间： 医疗质量管理科制科室：疼痛科检查 项目 标 准 分 首 诊 负 责 制度 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：91实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分；未采取合理的检查和 治疗扣 2 分；诊疗计划不具体扣 2 分；未及时请示上级医师扣 2 分；上 级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣 2 分。 抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医师查15 床，周云，，管床医师：陈家林，上级医师：朱杰。首次病程记录诊疗计划 欠合理 -2183 床，葛传贵，，管床医师：易龙，上级医师：朱杰。主治医师查房未签名 -1 24 床，朱克举，，管床医师：陈家林，上级医师：朱杰。三级医师查房记录相 同 -1 33 床，鞠大勋，，管床医师：汤国平，上级医师：谌河琴。上级医师无具体诊 疗计划安排 诊疗意见 无 -2 -2 14 床，张正英，，管床医师：陈家林，上级医师：朱杰。上级医师查房无明确13三级 医师 查房 制度 20 分房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录 内容相同，每份扣 2 分；三级医师查房记录相同的，每份扣 2 分；主治 医师每周查房少于 2 次、副主任医师以上每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危患者至少每天一次记录（病情变化随时记录）；病重患 者至少 2 天一次；病情稳定的患者至少 3 天记录一次，不符合要求一项 扣 1 分。疑 难病 例讨 论制 度 术前 讨论 制度 与术 前管 理 知情20 分抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科会诊 的，一项扣 2 分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医师，不符一 项扣 2 分；记录不符合要求一项扣 1 分； 记录无主治医师以上人员审 核签名的扣 1 分。记录本无讨论记录扣一项 2 分。2020 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论内容不完善，每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项扣 2 分。缺风险评估及安全核查每项扣 3 分，风险评估不足每项扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。无2020抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入物等知无20告知 制度 临床 危急 值报 告制 度分情同意书，缺一项扣 5 分，内容不详实每项扣 1 分，无手术者签字每份 扣 1 分，知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ，沟通不到位扣 1 分。20 分抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登记缺陷每例扣 1 分， 危急值无处置记录扣 3 分，无追踪结果扣 1 分。无20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：王东、何虹检查时间： 医疗质量管理科制科室：胸外科检查 项目 标 准 分 首诊负 责制度 20 分标准分值：非手术科室 100 分，手术科室 120 分检查方法实际得分：95.5实得分 扣分理由抽查 5 份病历：未及时书写首次病程记录扣 2 分；未采取合理的 检查和治疗扣 2 分；诊疗计划不具体扣 2 分；未及时请示上级医 师扣 2 分；上级医师无明确指导或未执行上级医师指导意见扣 2 分。12 床，宋帮礼，，管床医师:杨吉。上级医师：夏兰江。首次病程记录中 未记录待上级医师指导后进行诊治 -1 30 床，王现菊，，管床医师：谢礼君，上级医师：邱健首次病程记录医师 未签名一次 -0.5 34 床，刘国贵，，管床医师：薛朝忠，上级医师：邱健。首次病程记录医 师未签名一次 -0.5 25 床，邓昆，，管床医师：谢丽君。 上级医师无明确指导意见 -218.5抽查 5 份病历：查看查房制度落实情况。入院 48 小时内无主治医 三级医 师查房 制度 20 分 师查房记录，每份扣 2 分；主治医师首次查房记录与住院医师首 次病程记录内容相同，每份扣 2 分；三级医师查房记录相同的， 每份扣 2 分；主治医师每周查房少于 2 次、副主任医师以上每周 查房少于 1 次的，发现 1 次扣 2 分。病危患者至少每天一次记录 （病情变化随时记录）；病重患者至少 2 天一次；病情稳定的患 者至少 3 天记录一次，不符合要求一项扣 1 分。 疑难 病例讨 论制度 20 分 抽查病历及疑难病例讨论本，未在规定时限内组织科内或多学科 会诊的，一项扣 2 分；参加疑难病例讨论的人员应有科室三级医 师，不符一项扣 2 分；记录不符合要求一项扣 1 分； 记录无主治 医师以上人员审核签名的扣 1 分。记录本无讨论记录扣一项 2 分。18无20术前讨 论制度 与术前20 分抽查手术病历 5 份，缺术前讨论每份扣 3 分，讨论内容不完善， 每项扣 1 分； 记录本无讨论记录每项扣 2 分。缺风险评估及安全 核查每项扣 3 分，风险评估不足每项扣 2 分，缺一项签名扣 1 分。无20管理 知情告 知制度 20 分 抽查 5 份病历，手术、有创操作、麻醉、输血、贵重材料及植入 物等知情同意书，缺一项扣 5 分，内容不详实每项扣 1 分，无手 术者签字每份扣 1 分，知情同意书有手工填写每项扣 1 分 ，沟通 不到位扣 1 分。 临床危 急值报 告制度 20 分 抽查 5 例危急值报告，科室每例未登记扣 3 分，登记缺陷每例扣 1 分，危急值无处置记录扣 3 分，无追踪结果扣 1 分。 无 20 无 20（注：各项分值可扣为负值 ） 检查者：王东、何虹检查时间： 医疗质量管理科制
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