刚刚东拼西凑了一篇文章，希望能起到一点普及医学知识的作用。　　　　白喉是白喉棒状杆菌引起的人类疾病。英文为diphtheria，源自希腊语diphtheria，原意是“假膜”。白喉棒状杆菌通过呼吸道传播，定植在人的上呼吸道，在咽部产生了一种白色的膜性渗出。我读书的时候见过一个标本，是一个小孩气管样的膜性物体，从咽部一直到气管分叉处。老师神秘的说，这是一个患白喉的小孩咳嗽的时候脱落的，这真是非常罕见的标本。这种假膜脱落常导致儿童气管急性堵塞而死亡，白喉还会引起心肌脂肪变性及外周神经损伤。有一篇短篇小说The Use of Force描述了与白喉相关的一个故事，小说中患白喉小姑娘执意隐瞒病情的过程已经成为一个著名的医学场景。　　很难明确白喉的最早是由谁发现的。Pierre Bretonneau是一名法国大革命时期培养的医生，他在1826年最早详细描述白喉的临床特点并为他命名。但是困惑19世纪医学家的是，白喉棒状杆菌只定植在上呼吸道，它又是怎样导致全身性反应乃至患者死亡的呢？1884年，Koch实验室的Loffler发表论文认为白喉棒状杆菌可能会产生一种强烈的毒素分布到全身从而导致生病和死亡。1887年Loffler报道了一种不致病的白喉棒状杆菌，他推测这是因为这类细菌不分泌毒素的关系。1888 年，Pasteur实验室的Roux和Yersin受Loffler的启发，他们将含白喉棒状杆菌的培养物通过一个过滤器，将细菌过滤掉，再将滤除物接种到动物体内，结果发现了除咽喉分泌物外的其它所有白喉相关症状。Pasteur以在1885年发明狂犬病疫苗而著称，但他的实验室无法通过相同的方法得到使动物免于白喉毒素的袭击。这个问题的解决还是要回到Koch的实验室。　　下面我们的主角就要出场了。　　Emil A.von Behring出生于日。父亲是一名中学教师，在第二次婚姻之后他有了13个孩子，这真是一位多产的父亲！Behring是家中的老大。1874年Behring读上了军医学院。和我国一样，军医学院是免费的，但是毕业后一定要到部队去服役。在做军医的时候Behring显露了自己的才能，从而被上级排到Binz在波恩的实验室学习实验方法，1889年随着Koch到了柏林的传染病研究院，并在1890年加入了Koch的实验室。在这里Behring遇到了另一位伟大的细菌学家——北里柴三郎。　　北里柴三郎，日生于日本肥后国（今熊本县）阿苏郡小国乡北里村，1872年入熊本市新建的医学院学习，1875年入东京大学医学院，1883年获医学博士学位，担任细菌学家绪方正规的实验室助手。1884年长崎发生大规模传染病，北里在患者排泄物中发现了霍乱弧菌，从而证明该病为霍乱。这时离霍乱弧菌的发现只差一年——1883年Koch刚刚分离并确认了霍乱弧菌。由此在1885年北里得到了赴Koch实验室进修的机会。　　1889年，来自东西两方Behring和北里在Koch实验室相遇。这种来自东西方文明的相遇究竟能碰撞出了什么样的火花呢？我们只知道这二人此时关系融洽，有时会一起散步。有一次北里向Behring提到了中医的“以毒攻毒”原理。受此启发，同年Behring在德国医学年会上提出了“抗毒素免疫”的概念。Behring在豚鼠体内注射白喉棒状杆菌，使它们患上白喉，再从患病存活的豚鼠身上抽取血液，分离出血清，最后将这种血清注射给刚受到白喉棒状杆菌感染的豚鼠体内。可是经过多次实验，始终未证实这种血清具有治疗的功效。难道Behring的想法有问题吗？　　在这里出现了第三位大师——Paul Ehrlich，他的详细故事放在后面说。Ehrlich仔细观察了Behring的实验后认为，抗毒血清不纯是实验失败的原因。Ehrlich纯化了抗毒血清。Behring和北里使用这种改进了的血清继续工作，终于在历经了300多次失败后获得了成功。　　1890年Behring和北里共同发表了他们的研究结果，不过这种全新的治疗在人的身上能成功吗？日，在柏林大学附属诊疗所的儿科病房里躺着一位濒死的白喉患儿。Behring找到已经绝望了患儿父母，告诉他们自己有一种从未尝试过的新药，患儿父母也同意做一次“死马当活马医”式的尝试。于是Behring给患儿注射了一针白喉抗毒素血清。第二天病情明显好转，四天后孩子的父母在病床边同女儿庆祝圣诞，一周后患儿就出院了。这次医疗活动被称为“圣诞大拯救”而名垂青史。很快Behring使用相同的方法得到了破伤风抗毒血清。　　Behring 获得了极大的荣誉，1893年他取得教授的头衔，年仅39岁，1901年获得首个诺贝尔生理学或医学奖，同年又被授予Baron头衔，跻身贵族行列。 Behring后半生因经营他的抗毒血清而极为富有，在玛尔堡置办了大量的地产和农庄，养了很多牛。不过他养牛的目的不是为了做乳品商人，而是利用牛做动物模型来研究结核。他生有7个孩子，日死于玛尔堡。　　最后在这里要说两件遗憾的事。北里柴三郎男爵无疑是近代最伟大的细菌学家之一，他和Behring一起作出了白喉抗毒血清的发现，但是因为当时东方人受到歧视，他未能得到应有的荣誉，不过从Ehrlich的遭遇来看，也可能与Behring的小动作有关。Behring私心很重，想独享荣誉，他说服了Ehrlich，后者随后发布了一个声明，否认了自己在白喉抗毒血清中的贡献。Ehrlich得到的回报是Behring答应帮助他成立自己的实验室。Ehrlich后来获得了1908年的诺贝尔生理学或医学奖，他在医学上的成就要高过Behring。　　
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　　北里没有得奖的原因是他回日本报效去了，没有继续进行相关研究，和歧视关系不大。这件事我在“恶魔”那篇文章里说过了。　　-------------------------------------------------　　有一次北里向Behring提到了中医的“以毒攻毒”原理。　　-------------------------------------------------　　这个是无中生有了，以北里的背景，他不会说这些话的。这段历史很清楚，没有必要用这种中国人加的料
　　科学游子——1996年诺贝尔生理学或医学奖获得者Zinkernagel的故事　　　　Zinkernagel1944年出生于瑞士巴塞尔附近的乡下Riehen，爷爷是巴塞尔大学德国文学教授，父亲是名生物学家，母亲是名生物学实验室的技术员。他有一个哥哥是名建筑师，有一个妹妹继承了母亲的职业。 Zinkernagel他起初想成为一名临床医生，在巴塞尔大学的医学院拿到了医学博士学位（这个学位可能类似于我国的五年制医学学士学位）。毕业后他申请到非洲研究麻风病，但是被WHO拒绝了，谁会雇佣一名刚刚毕业的学生参加这么危险的医疗活动呢？后来，Zinkernagel到了巴塞尔的一家医院当外科大夫，但是他很快就对这个职务失去了兴趣。Zinkernagel考入了苏黎世大学（培养了9名诺贝尔获奖人）攻读实验医学，在课程和工作之余——此时他依然是一名外科大夫——他到巴塞尔大学解剖研究所研究长骨骨骺毛细血管的生长。请注意，Zinkernagel此时同时在干三件事情：当外科医生、在一所大学读研及在另一所大学做科研，真是一个精力充沛的小伙子！1970年结束了在苏黎世大学的学习后，Zinkernagel又跑到洛桑大学去研究免疫学，这是他第一个博士后工作，他彻底放弃了外科医生的工作。在那里他学会了如何用同位素的方法检测细胞受损情况——一个对他获奖至关重要的实验方法。这个方法的原理很简单：先让细胞吸收同位素，然后使用一种方法攻击细胞，再使用一种滤器将细胞过滤掉，如果细胞受损，同位素会从细胞内跑到滤液中，从而测定滤液中的同位素含量可以估计细胞受损的情况。当然原理简单，操作起来就不那么容易了。　　1972年在洛桑的研究结束了，Zinkernagel环顾四周却发现很难找到一个适合自己的工作，而此时他的第二个孩子已经出生了，经济收入就成为了一个非常迫切而严重的问题。他决定发挥特长再去找一个博士后的岗位。Zinkernagel向欧洲各个实验室发去了求职信，但是没有一个回复。无奈之下，Zinkernagel硬着头皮去找自己在洛桑大学的指导老师Isliker教授。Isliker看到自己实验室出来的博士后找不到工作，自然也很着急，情急之下想起了澳大利亚国立大学Curtin医学院的Ada教授，这位Ada教授曾经和Isliker在里昂的国际抗癌研究所一起进修过。几个电话来去，Isliker教授把Zinkernagel叫来说：小Z，现在Curtin医学院有一个博士后的位子，但是没有工资，你去不去？Zinkernagel都要哭出来了，没有工资去什么呀！Isliker笑嘻嘻地说，没关系，Curtin不发你工资，我们来发。原来Isliker 早就联系好了瑞士生物化学博士后基金会，这个基金会同意提供一共64000瑞士法郎的生活补助。就这样，Zinkernagel揣着64000瑞士法郎从洛桑来到了万里之遥的堪培拉。　　Zinkernagel来到堪培拉后两眼一抹黑，谁也不熟，而且遇到了老问题——缺钱。当时的瑞士法郎可不像现在这样坚挺，瑞士法郎兑换1澳元（现在1瑞士法郎兑换1.3澳元）。无论在什么地方，一个月只拿500块钱，还要养老婆和两个孩子，总是一件困难的事。无奈之下，Zinkernagel只好使出自己拿手的本领——读书，他很快就成为澳大利亚国立大学的博士研究生，这样每年就能得到2000澳元的奖学金。至于论文嘛，就拿在洛桑大学做的那些对付一下啦。20年后Zinkernagel坦承，他对在澳大利亚读博士这件事非常后悔。温饱的问题解决了，学术上又有了新的困难。Zinkernagel本来想跟着微生物系的Robert Blanden研究沙门氏菌，但是却找不到一间空的实验室。没有实验室就不能开展工作，只好闲逛啰。想不到在闲逛的时候，他遇到了命中的贵人——Peter C Doherty。　　Doherty是个兽医，比Zinkernagel大四岁，有在欧洲游学的经历，当时在Curtin医学院做博士后。他正在研究Semliki Forest病毒和淋巴脉络丛病毒引起的猪瘟，后来发现这两个病毒也可以感染小鼠，于是就养了很多小鼠，打算研究小鼠脑炎的发病机制。但是他很快就遇到了困难，他始终找不到一个办法来定量观察病毒引起的小鼠细胞受损状况。无奈之下，Doherty只有四处散步，盼望灵感降临。　　这两个各怀心事的年轻人遇到一起，也许还一起泡了吧，很自然地开始各抒烦恼。他们很快就发现对方可以弥补自己的不足。Zinkernagel拿手的就是在洛桑大学学到的检测细胞受损的实验方法，而Doherty的实验室恰好还有一个空位置。两人一拍即合，Zinkernagel立马就搬到Doherty那里去了。　　在这里还要补充一点基础的免疫学知识。　　1. 人体免疫系统有一大类叫T细胞。T细胞又分为T辅助细胞和T杀伤细胞。T辅助细胞的作用相当广泛占了T细胞的多数，T杀伤细胞的作用是杀伤被感染的体细胞。为什么T杀伤细胞要杀伤机体自身的细胞呢？因为所有的病毒和少数细菌只能生存在宿主的细胞内，一旦它们寄生的细胞死亡，这些病原体也会随之被消灭。　　2. 人们很早就观察到了移植排异反应，比如将一只小鼠的皮毛抑制到另一只小鼠身上是很难成功的。当时人们也已经发现这与一类基因——主要组织相容性复合物（MHC）与移植排异有关（还有一些相关的叫做次要组织相容性复合物，一般很少考虑）。如果移植在有类似的MHC人之间进行，排异反应就会比较轻，多年来外科医生一直是这么做的。但是，这里有一个问题，遗传学家对此百思不得其解。请读者也停顿一下，想一想：器官移植在自然界是完全不可能出现的事情，为什么生物体内需要有一个系统来调控一件不可能发生的事呢？　　一开始，Zinkernagel和Doherty是想研究淋巴脉络丛病毒Semliki Forest病毒感染小鼠后小鼠是如何产生有特异性的T杀伤细胞的。但是很快他们就发现，一个小鼠产生的T杀伤细胞不能作用于同样被Semliki Forest病毒感染的另一只小鼠，这是怎么回事呢？Zinkernagel和Doherty很快就意识到小鼠T杀伤细胞的自身限制性是一个重要的发现，马上写一篇豆腐干大小的文章投到《自然》杂志——居然刊出了。就是这么一篇小文章使两个人在20多年后获得了诺贝尔奖。接下来的事当然也很复杂，比如说两个人很快就联想到一个与自身识别有关的东西——MHC，然后通过一系列实验验证了MHC是T细胞识别基础，但是老实说，就不那么有开拓性。　　发表在《自然》杂志的那篇小文章带来的还有工作。结束了在堪培拉的博士后——还有博士——的研究工作后，Zinkernagel意识到他需要一个新的工作了，第三个孩子的出生则加剧了这种经济窘迫感。这个时候，位于美国加州La Jolla的Scripps研究所的Dixon教授读到那篇文章后，向他发来工作邀请。1975年，Zinkernagel移民到美国，在Scripps 继续MHC限制性的研究。1976年苏黎世大学同Zinkernagel联系，询问他是否愿意接替苏黎世大学毒理学系主任Zdinden教授的职务，此人在苏黎世联邦理工学院（爱因斯坦的母校，培养了14名诺贝尔获奖人）也担当了同样的职务。当然，Zinkernagel不是唯一的候选人，但是他是第一人选。经过两年冗长的谈判，Zinkernagel成功地获得了这个职务，并于1979年荣归故里，这位科学游子终于回家了！　　Zinkernagel现在还在苏黎世大学教授免疫学，他是著名的诺华制药公司的董事，他还有另外几十个头衔。Zinkernagel的妻子是名眼科医生，他的大女儿是一名免疫学家，小女儿和儿子（最小的孩子）都是医生。
　　有一次北里向Behring提到了中医的“以毒攻毒”原理。　　－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　　中医贩子不要夹杂自己的私货
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白喉（Diphtheria，来源于διφθερα（dipthera），意思是「隱藏的皮革」）是一种由白喉杆菌引起的急性传染病，多见于秋冬季。
临床症状为，低烧及黏附在、，或鼻上的黏膜（屬假黏膜）。另一種比較輕度的白喉只會病發於皮膚上。致病菌为（） 。但要注意的，雖然中文及英文上名稱相似，但病發於皮膚上的白喉（白喉棒状杆菌）跟其中一款會引致的（Diphtheroid）是不同的。
白喉擁有極高的傳染性；它能透過直接身體接觸或呼吸帶菌者的氣體分泌物而散播。白喉曾是相當普遍的疾病。近年由於大力推行免疫注射，在發達國家已甚為少見。以美國為例，1980年至2004年總共只有57宗白喉病例。現時美國所有學童都必需接受白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗注射。而成人方面，疫苗需要與並用，因為隨著年齡的增長，疫苗的效力會逐漸下降。對於需要前往一些白喉病源未被根除的地區的人，三合一疫苗更被建議需要注射。白喉對化學殺菌劑抵抗力較弱，在60°C以上加熱十分鐘白喉菌便死亡。
白喉被法國物理學家1826年命名。
白喉曾经是大规模频繁爆发的恐怖疾病。一段发生1735年－1740年的流行，在新英格兰某些城镇据说导致10岁以下儿童80%死亡。
1920年代美国每年有10-20万患者，死亡人数约1万3千－1万5千人。兒童是白喉主要患者及死者。其中一次最著名的爆發是發生在诺母（美国阿拉斯加州西部的一个城镇）。; 如今演變為。
1890年代，德国医师开发出一种抗毒劑，并不杀死白喉病箘，而是抑制已释放到患者体内的毒素。他因为发现和研制出抗白喉血清获得第一个。（美国的，和的科学家，同期也独立研制出白喉抗生素）。首度成功地白喉疫苗于1923年研制成功。但是抗生素并未用于治疗白喉直到后开发出。
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促进ADP-核糖基化，阻止活性。这样真核蛋白合成期间抑制传输移动。由於白喉毒素不能被抗毒素中和，所以當患者有疑似有白喉棒狀桿菌的感染時，必須以靜脈注射抗毒素治療。
白喉导致特有的颈部肿胀，有时成为“公牛脖”.
腿部白喉皮肤损伤
以白喉的上呼吸道感染來說，一般有二至五日。發作通常是逐漸的。病徵包括疲勞、發燒、輕微的喉痛以及吞嚥困難。而以受感染的兒童來說，病徵包括反胃、嘔吐、發冷以及發高燒，然而需要注意的是，有部份的情況之下，病徵需要直到病情進展到進一步的時候才顯露。而有十個百分比的情況，病者會有頸部腫脹的情況（見圖），而這種情況之下，病者則會有比正常情況之下的更高死亡率。
除了發生在感染局位的病徵之外，病人可能只會感受到一些常見於其他疾病，又無顯著特點的病徵，例如情緒低落、蒼白、心跳加快等。這些病徵是由於一種釋放自細菌的所引致的，並繼而發展成的狀況。長期效應包括及發生在的。
而以白喉的皮膚感染來說，通常牽涉及先前存在的皮膚病的。白喉皮膚感染的迹象將會在第一隻皮膚病出現後平均七天後出現。
美国（CDC）所使用的白喉确诊基于实验室和临床检测。
患者样板可分离出
白喉組織病理学诊断
上呼吸道疾病，伴有咽炎
咽部、扁桃体（可能有鼻部）伴随性假膜
红霉素（口服或注射）14天（40mg/kg每天，最大剂量2 g/天）, or
肌肉注射14天（体重小于10公斤患者300,000 U/天，否则600,000 U/天）。青霉素或红霉素过敏患者可用，代替。
白喉是一种严重的疾病，其致死率为5%~10%，并在小于5岁的儿童和大于40岁的成年人中可达到20%之高。人類是白喉棒狀桿菌唯一天然宿主，主要是藉著飛沫傳染。白喉爆发虽然现在已经少见，但仍然存在，甚至出现在发达国家。1980年代后期，前解体后，因为儿童预防免疫率的下降，曾经有过暴发性的白喉病例出现在其成员国。1991年前得病发率为2000例。据约算，至1998年止发病率可高达200,000，导致5,000人死亡。正因为如此激烈的增长，将白喉评为“最具复活能力的疾病”。
中医学上认为多由感受时行疫毒所致，可分两类：
燥火伤阴，症见喉间红肿，咽头两侧出现灰白色假膜，剥落后可引起出血，并伴有发热、口渴、烦躁等，治疗宜养阴清肺为主。如果假膜继续向下发展，症见声嘶或失音，喉间痰声如锯，呼吸困难，呈咆哮音，咳嗽等，则为痰浊壅肺，治疗宜豁痰利咽，清热解毒。
Office of Laboratory Security, Public Health Agency of Canada
Material Safety Data Sheet. January 2000.
CDC "Pink Book".
Caulfield, Ernest，（1949年）"A True History of the Terrible Epidemic Vulgarly Called the Throat Distemper, Which Occurred in His Majesty's New England Colonies between the Years 1735 and 1740." The William and Mary Quarterly, 3版, 6.卷No 2. p. 338页。参看：Shulman, Stanford（2004年）Pediatric Research. Vol. 55, No. 1
.华盛顿大学神经肌肉疾病中心，圣路易斯, MO USA
Holmes RK, Diphtheria and other corynebacterial infections. in Harrison，内科学原理, 16版。（2005年）
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白喉（Diphtheria）是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。其感染特征为咽、喉、鼻部等处粘膜充血、肿胀，并有灰白色假膜形成，以及细菌外毒素引起的全身中毒症状，严重者常合并心肌炎和末梢神经麻痹。由于白喉菌苗(百白破三联制剂)的广泛应用，典型白喉逐渐减少，不典型白喉或轻型白喉日渐增多，尤其成人白喉的发病应引起关注。
&&& 白喉是一种古老的疾病，我国古代医书就有关于白喉的记载，称为&马喉痹&、&锁喉风&、&喉痹&、&疫喉&等。据我国史书记载，1785～1909年，每隔7～8年即有1次白喉流行。在世界其它国家也有白喉流行的历史记载，但当时对白喉与其它咽喉传染病区分不清，直至1826年Brettoneau根据精确的临床观察才把白喉作为一种独立的传染病，并给以命名。
二、流行状况
20世纪80年代初，白喉在全球许多国家已趋向消灭。然而，20世纪80年代末期至90年代早期，一些发达国家(如德国、瑞士、葡萄牙)和发展中国家(如阿尔及利亚、中国、约旦、苏丹、泰国等)陆续出现白喉小爆发。俄罗斯自1990年起就有白喉暴发，至1994年已报告白喉病例47802例，感染者有儿童也有成人，平均病死3.65%，是60年代以来发达国家中发生的最大的一次流行。1991年传入乌克兰，1993～1994年在前苏联解体的独联体国家中有12个国家相继发生白喉流行。
解放初期，白喉在我国各省份广泛流行，每隔几年就会出现一次流行高峰。1982年我国开始全面实行计划免疫，1984年后发病率逐年下降。目前我国白喉已属少见，在少数地区性流行中如阜阳地区患者中85.71%为＞15岁的成人和青少年。
1963年以前我省白喉发病率一直处于较高水平，多数年份在30／10万以上。1963年起，我省连续大量使用白喉预防制剂，1963以后发病率呈逐年下降,并趋于稳定,1972年以后，全省发病率基本稳定在1/10万以下（1977年局部地区发生小流行,发病率为2.98/10万），1984年全省第一次全年无报告病例。1990年至今，除信阳罗山县1992年发生局部暴发外(15例)，其它病例呈高度散发，发病率已近于0，1997年驻马店市区发生目前为止的最后一例白喉（成年女性，医务工作者）。
三、病原学
白喉杆菌具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，革兰氏染色阳性。奈瑟染色菌体呈黄褐色，异染颗粒呈蓝褐色，庞氏染色菌体呈淡蓝色，颗粒呈深蓝色。
白喉杆菌在普通培养基上即能生长，在血培养基中生长旺盛，生长的最适宜温度为34～37℃。在含亚碲酸钾培养基上，菌落可分为重型、轻型和中间型，3个型出现的频率在不同的地区或同一地区的不同时期不尽相同。1979年Seragea发展了现代分型系统，将白喉杆菌至少分成33个不同菌落和20多种细菌素原菌株。分型对流行病学调查有一定意义。
白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的&-噬菌体（lysogenic &-phage）有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。在溶解期时，此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知进入溶解循环的噬菌体，破坏宿主细胞释放新的&-噬菌体。白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌体感染infection with the lysogenic TOX+）使之成为可以产生毒素，在自然界中也可有此类现象，但在西方还不多见。用Elek's试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素，也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。
白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1:1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可灭菌。
四、流行病学
病人和带菌者是本病的传染源。潜伏期末即有传染性，不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉患者，在白喉传播中具有重要意义。
主要由飞沫传染，亦可经玩具、衣服、用具等间接传播，或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行，偶然可经破损的皮肤或粘膜而污染。手术（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。
人群对白喉普遍易感，以往50%为5岁以下小儿，后来以学龄儿童为多，但近年来发现患者大多为成年人。人体对白喉的免疫力，可作锡克（Schick）氏试验加以测定。阳性反应者，表示对白喉无免疫力。
五、临床表现
白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。
（一）咽白喉
1.轻型 发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。
2.一般型 逐渐起病，有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。
3.严重型 扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12～24小时内蔓延成大片。除扁桃体外，并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如&牛颈&。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。
（二）喉及气管支气管白喉
大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。起病较缓，伴发热，咳嗽呈&空空&声，声音嘶哑，甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见&三凹征&，患者呈现惊惶不安和紫绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。
（三）鼻白喉
鼻白喉指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分，较少见。鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。
（四）皮肤或伤口白喉
皮肤或伤口白喉系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉，不多见。
（五）外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉
发病局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。
六、诊断与鉴别诊断
应根据流行病学资料、临床表现及咽拭子细菌学涂片结果做出临床诊断；确诊则需白喉杆菌培养阳性，且证明能产生毒素或检出白喉特异性抗体。
（二）诊断标准
1. 流行病学史&&&&& 白喉流行地区，与确诊白喉病人有直接或间接接触史。
2. 临床症状&&&&& 发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。鼻、咽、喉部有不易剥落的灰白色假膜，剥时易出血。&&&&&
3. 实验室诊断
（1） 白喉棒状杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素。
（2） 咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌，并有异染颗粒。
（3） 病人双份血清特异性抗体四倍以上增长。
（三）病例分类
1．疑似病例&&&&& 具有白喉临床症状者。
2．临床诊断病例&&&& 疑似病例加上述实验室诊断中的（2），参考流行病学史。
3．确诊病例&&&&& 疑似病例加上述实验室诊断中的（1）或（3）。
（四）病原分离的标本采集
白喉杆菌的分离培养采用鼻咽拭子接种吕氏血清斜面或亚碲酸钾培养基。
1. 从病人咽部假膜或鼻咽部采集标本分离病原体
以无菌棉拭子或无菌棉拭子吸附新鲜配制的亚碲酸钾、甘油盐水保存液从疑似患者咽喉假膜边缘蘸取标本或同时采取鼻咽拭子，放入灭菌试管内同时送检。
2.带菌者或疑似病人&
由于带菌者或疑似病人没有明显的假膜，故应采集鼻咽部或扁桃体粘膜上的分泌物送检。
咽白喉需和下列疾病鉴别
（1）急性扁桃体炎 起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。
（2）鹅口疮 热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。
（3）溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。
（4）传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。
2. 喉白喉需和下列疾病鉴别
（1）急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。
（2）气管内异物 有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。
3. 鼻白喉需和下列疾病鉴别
（1）鼻腔内异物 常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。
（2）先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。
七、治疗原则
（一）尽早、一次足量给予白喉抗毒素
特异性抗毒素血清是治疗白喉最有效的制剂，它能中和血清中的毒素。其剂量应视病情的严重性、病变部位、假膜的范围和病程的早晚而定，不受体重和年龄的限制。使用抗毒素前，必须做皮肤试验，皮试阳性者必须脱敏治疗。
（二）配合使用抗生素。首选青霉素杀灭病原菌，减少毒素的分泌。
（三）采取对症治疗和防治并发症，特别是心肌炎的防治。
八、预防与控制
（一）病例及疫情的处理原则
1．尽快到现场开展流行病学调查，进行核实诊断，对疫情作出评估，组织实施疫点、疫区的消毒隔离，并对疫情的预防控制措施效果进行评估与改进。同时做好病例报告及修订报告。
2．及时（最好在抗菌素使用前）采样（包括血清和咽拭）和检测，临床没有明确诊断的病例需采恢复期血清一份。
3．对病人的隔离& 发现疑似或诊断病例，应立即隔离，隔离期至症状消失后，咽拭子两次细菌培养阴性为止，或症状消失后14天。
（二）针对传染源
要早期发现、早期报告，对病人早期就近隔离治疗并及时处理疫区。病人症状消失后，隔日采集咽拭子培养，连续2次阴性者方可出院；如无条件培养，可在症状消失1&2周后出院。
（三）针对传播途径的措施
病人的鼻咽分泌物及其污染的衣物、手帕、食具、玩具等应进行消毒。病人隔离后对病家以及病愈出院后，对其病室均应进行终末消毒。消毒可用含氯消毒剂。
（四）对易感者的应急措施
1. 对病人周围未发病的易感人群，应采取应急接种白喉类毒素。
2. 对体弱多病的易感儿则可在锡克氏试验(白喉毒素皮肤试验)阳性后肌注白喉抗毒素。
3. 对密切接触者，应医学观察7d，同时进行鼻咽拭子培养，对细菌培养阳性的带菌者，应给予抗生素治疗。
4. 流行期间应加强对幼托机构、小学校的晨间检查，要特别注意精神不振、咽痛及血性鼻涕者。
（五）白喉的免疫预防
在白喉流行地区，用白喉类毒素应急接种，对控制流行效果十分显著。按照我国现行的免疫程序，做好DPT的常规基础免疫和加强免疫，并保证接种质量，就能控制白喉的发生。按我国现行的免疫程序，儿童出生后第3个月DPT开始初免，全程免疫3针，每针间隔1个月，保护率可达90％以上，第二年再加强一针。7岁加强DT一针。
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