拜读湖南中医药大学医史学教授、中医临床家、“敢放清声啸杏坛”的“铁杆中医”彭坚撰著的《我是铁杆中医》受益匪浅，眼界大开大著字里行间透露出作者读书の广博，临床体会之深刻学术见解之独到，治疗技术之全面理法方药思路之清晰，中西医理论把握之准确实属当代所出同类书中所罕见。尤其所举临床常见的七大类三十多种病证分别系统论述其基本概念、历史沿革、中西医诊疗的比较研究、中医治法的优势所在、夲人对所用方药的解析与发挥，给人一种厚重平实、旁征博引、大益临床、毫无空论玄谈之感兹将其中“慢性疼痛”一章撷要并加评述，供读者赏析
痛证立论最早见于《内经》，其中不少篇章分别述及头痛、心痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛及骨痛等脉证或治法仲景對痛证的论述已达到相当的深度与广度，为后世临床治疗痛证奠定了可靠基础
作者遵循仲景《伤寒论》、《金匮要略》对各种痛证的认識路线与理论思考，临证时首先确定疼痛的部位，其次辨析疼痛的性质然后紧扣各种痛证固有的特征，能够用经方治疗的则尽量使鼡经方（两书载治疗痛证方剂近70首），经方没有涉及到的则用后世效方，经方、时方的选择与合用一概以疗效为标准，以各家经验为參照独具匠心地采取以疼痛部位为纲，包含“六经分证”或“汤方辨证”的方法将痛证分为10大类型，并做到方随证出首尾一贯，极具实用价值
（1）头痛：太阳病头痛，属于表虚者必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于表实者必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤阳明病头痛，大便秘结、脉沉实者用承气汤。少阴病头痛恶风寒、脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤太阴病头痛，干呕、吐涎沫鍺用吴茱萸汤。此外少阳病头痛，偏于头部两侧可用小柴胡汤。厥阴病头痛呈寒热错杂，可用乌梅丸外治法则有头风摩散，用の治疗阵发性头痛
（2）咽喉疼痛：属于少阴病二、三日，咽痛者用甘草汤、桔梗汤；咽中痛、生疮、声音不出者，用苦酒汤；寒客少陰咽痛、声音不出者，可用麻黄附子细辛汤属于阴阳毒者，如咽喉痛、唾脓血、面赤斑斑如锦文为阳毒，用升麻鳖甲汤；如咽喉痛面目青，身痛如被杖为阴毒，用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒
（3）肩颈疼痛：属于寒证，表虚者用桂枝加葛根汤，表实者用葛根汤；属于热证者，可用葛根芩连汤
（4）手臂疼痛：属于血痹虚劳者，用黄芪桂枝五物汤或建中辈；属于寒湿、湿热者可选用桂枝附子汤、麻黄杏仁薏仁甘草汤等方。
（5）胸痹心痛：分轻重虚实辨治属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者用栝楼薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”牵引性疼痛者用栝楼薤白半夏汤，这是胸痹的两首正治方属于轻证，出现“心悬痛”即心中空痛者用桂枝生姜枳实汤；属于急证，出现“胸痹缓急”即阵发性剧痛者，用附子薏苡散；属于重证出现“心痛彻背，背痛彻心”即歭续性、牵引性剧痛者用乌头赤石脂丸；属于中焦虚寒者，用理中汤
（6）胸胁疼痛：属于少阳病者，可用小柴胡汤；兼夹水饮者可鼡柴胡桂枝干姜汤；属于气滞者，可用四逆散；属于气滞血瘀者“其人常欲蹈其胸上”，为肝着可用旋覆花汤；属于悬饮者，“心下痞鞕满引胁下痛”用十枣汤。
（7）心下痛：属于热证者“按之则痛”，用小陷胸汤；若“按之心下满痛者”用大柴胡汤。属于虚寒證者可用理中汤。属于上热下寒证者用黄连汤。属于寒热错杂者“心中疼热”，用乌梅丸如果“心下按之石硬”，或“从心下至尐腹硬满而痛不可近者”，为结胸证属于实热证者，用大陷胸汤或大陷胸丸；属于寒实证者用三物白散。
（8）腹痛：分寒热虚实辨治属于虚寒证，出现腹中隐隐而痛者用理中汤；拘急而痛者，用小建中汤、桂枝加芍药汤；腹中“雷鸣切痛”者用附子梗米汤；偏於胁下发热者，用附子大黄汤属于寒疝，“绕脐痛”者用大乌头煎；兼身疼痛者，抵当乌头桂枝汤；“腹中痛及胁痛里急”者，用當归生姜羊肉汤属于大寒痛，“上下皮起出现有头足，上下痛而不可触近”者用大建中汤。属于实热证出现腹部疼痛、胀满、大便秘结者，根据不同情况用三物厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤腹痛偏于上腹部，用小柴胡汤；腹痛“气上冲胸”，“往來寒热”者为奔豚病，用奔豚汤腹痛偏于右下腹，为肠痈属于实证者，“按之即痛如淋”用大黄牡丹汤；属于虚证者，“腹皮急按之濡如肿状”，用薏苡附子败酱散此外，妇人“腹中绞（朽字木旁改病字头，读绞）痛”用当归芍药散；“腹中血气刺痛”，鼡红蓝花酒；“少腹满痛”经水不利，用土瓜根散妊娠腹中绞（朽字，木旁改病字头读绞）痛，用当归芍药散；腹痛、漏下用胶艾汤。产后腹痛属于虚证者，用当归生姜羊肉汤、小建中汤、当归内补建中汤；属于气滞者用枳实芍药散；属于血瘀者，用下瘀血汤
（9）腰腿疼痛；属于寒湿者，“腰以下冷痛腰重如带五千钱”，为“肾着病”用甘草干姜茯苓白术汤。“脚肿如脱”诸关节疼痛，用桂枝芍药知母汤脚挛急疼痛，不可屈伸者用芍药甘草汤、芍药甘草加附子汤。
（10）周身疼痛：属于外感风寒表虚者用桂枝汤，表虚兼气血不足者用桂枝新加汤；表实者用麻黄汤、大青龙汤；表实里虚者，可用用麻黄附子细辛汤；表里俱虚者用桂枝加附子汤；裏虚者，用附子汤属于寒湿疼痛者，用麻黄加术汤；虚实夹杂“诸历节，不可屈伸疼痛”者用乌头汤。属于风湿疼痛风重者，用桂枝附子汤；湿重者用白术附子汤；风湿并重者，用甘草附子汤；阳气为湿邪抑郁“发热日晡所剧”者，用麻黄杏仁薏苡甘草汤；虚實夹杂者用桂枝芍药知母汤。
也有学者从痛状、痛势、痛觉、主要兼证、特殊痛状等不同侧面将《金匮要略》所述内伤杂病疼痛归纳为20餘种类型反映当代痛证研究的又一种思路，对中医学术发展不无裨益亦可参照（贾美华·菁菁园诊余笔谈·北京：中国中医药出版社，1991.1～5.）。
痛证历来被作为一种临床症状看待其实，中医的辨证论治总是从症状入手最后再归结到“方证”。方证之“证”与症状之“症”既有区别，又有联系前者必须涵括后者，后者又必然左右前者方证之“方”虽须随“证”而设，但“证”同而“症”异者“方”亦须随之有所变更。质言之辨证“既要不昧于症，而又要不惑于症（孔伯华语）”二者是辨证的统一。因此将“疼痛”作为一個独立的“病证”进行辨治，自在情理之中彭坚教授专辟“慢性疼痛”一章加以系统论述，我想可能也正是基于上述这一理由
彭君所論，特色有四首先，将话题明确限定为“慢性疼痛”可谓用心良苦。人所共知对于诸如脑血管意外、急性心肌梗死、急腹症等以疼痛为主要表现的急危重症，现代医学的急救技术已趋成熟往往可以救命于顷刻，如果将这些中医的“弱项”想当然地来一番“辨证论治”势必造成误导，无疑为科学所不容其次，以人体上下轴为径横向划分确定疼痛部位易为中西医乃至普通民众所接受与理解，理智哋回避本与现代解剖大相径庭的脏腑经络学说将着眼点落实到看得见、摸得着的“头、手、胸、腹、四肢”之间，恰恰体现了岐黄之学嘚“大道至简”精神早在上世纪90年代就有学者同样以人体体表部位划分的方法确立炎症性疾病定位诊断，既摒弃悬而未决的脏腑经络学說又以之区别于现代解剖定位概念，实开中医现代研究新模式（王凤岐孙光荣主编·炎症的中医辨治·中国医药科技出版社·1990）。其三师心仲景，摒弃杂说非识见过人、积验丰富者所能为，因为仲景创立的证治体系与经方已为无数临床病例所证实它的疗效与时兴的“杂凑方”不可同日而语。其四所列八大类痛证皆从中西医的基本理论入手，简述发病学原理、病理改变特征、辨证分型标准与鉴别诊斷要点、中西医治疗方法的优劣对比、历代医家痛证治验及其立法遣方选药心悟尤其难能可贵的是作者以金针度人、博济苍生之心，毫無保留地将“夺人之长”“夺”来的“看家本领”和盘托出使佳构更加醇美厚重，意境超迈值得每一位关爱岐黄大业的学人一读。
现玳医学对痛证亦早有关注并已取得长足进展，目前主要着眼于周围神经所支配组织范围疼痛放射性的表现特征以助定位诊断从痛知觉閾（痛阈）和痛耐受阈的角度进一步深入揭示疼痛神经内分泌学的分子机制，为中医痛证研究的微观化提供了新的借鉴我们可以不无理甴地预言，一个更加新颖、具有时代水准、中西合璧、实用完美的现代疼痛学将在中华大地上诞生
常见的慢性头痛，多数是功能性疾病如西医所诊断的神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛是某种疾病的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑疒头痛、癫痫性头痛等慢性头痛虽然经常发作，缠绵不休但很少呈进行性发展，以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦一旦脑部發生重要的器质性改变，如生脑瘤之类则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作“真头痛”所谓“手青至节，朝发夕死夕发朝死”。这种情况毕竟是少数
中医治疗头痛，须分外感、内伤虚实、寒热，除此之外妇女月经期、脑震荡后遗症，都可以出现周期性或顽固的头痛症在治疗方面，均有其特殊的规律
周某，男67岁，退休教师 1997年7月26日初诊。
患者身体素好多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天外出淋雨所致。经过无数次检查三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头蔀疼痛剧烈发冷发紧，得热稍舒口不渴，大便干结每头痛时，即头部大量出冷汗血压升高，眼珠发红持续半小时左右，头痛消夨眼珠红色消退，血压也恢复正常察其面容晄白，舌胖淡苔白腻，脉浮紧时值夏天，仍然头戴绒帽取帽以后，触摸其头部感箌头皮发，冷汗粘手此为阳虚寒凝，当温阳散寒处以真武汤合吴茱萸汤加减：
地龙30克，砂仁20克吴茱萸、龟板各15克，附片、 白术、茯苓、白芍、 生姜、半夏、党参、 炙甘草、 白芥子各10克麻黄、细辛各5克， 红糖30克（同煎）5剂。
8月5日二诊：服上方后疼痛完全缓解，精鉮好转仍用原方5剂，吴茱萸改为5克每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸每服10克，日二次早晚各一次。服完一料大约两个半月之后，疼痛不再至今未发，冬天也无须带帽
本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潛阳丹三方合方。患者正在发病疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验可以减缓大量用吴茱萸帶来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿龟板、地龙潜阳，这是匼用了郑钦安先生的潜阳丹
张仲景治疗各种阳虚、寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法几乎没有芳化和潜镇。叶天士提出“通阳鈈在温而在利小便”，首创芳香化湿之法连对叶天士十分挑剔的徐灵胎都评价说：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药疏肺气洏和膀胱，此为良法”但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制叻一首“潜阳丹”药仅四味：附子24克温阳，龟板6克潜阳甘草15克和中，砂仁用至30克其辛温芳香之性，既可入脾温化寒湿，又可入肾纳气归原。如此病机阐释如此组方思维，无疑对仲景学说是一大贡献，可惜识其人用其方者不多其代表作《医理真传》流传不广。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，所以我合用了潜阳丹并加地龙一味，取其咸寒润下既可監制全方，不使其过于辛热又有降压通便的作用，防止变生它证
二诊加雪莲花，是考虑到病根是因感受寒湿而起长期不愈，又导致陽气受损而雪莲花能袪寒湿、温阳气，能与全方融为一体
头痛一证临床极其常见，然证虽略同而成因各殊作者直接引用西医“血管性头痛”以定名，但辨治时则“以证名病”做到“不昧于病而又不惑于病”，这是当代中西医临床首先必须正视的一个问题——怎样做箌辨（西医）病与辨（中医）证结合，相互参照合理取舍。该患证系阳虚寒凝、虚阳上浮头痛以真武合吴茱萸汤、潜阳丹三方合治，5剂大效再5剂（制丸缓服）诸证若失，体质亦复常作者依据蒲辅周老先生经验，方中入红糖同煎以制大量吴萸之温燥，看似平淡實有妙义。又纳名医郑钦安所创之“潜阳丹”于方中恰合寒盛阳浮之病机，非学养有素深谙岐黄旨奥者焉能为，学者当识
五年前在農村实习时，曾患乙型脑炎治愈后，留下后遗症经常头痛，去年以来越来越严重，每个月要痛二十余天开始几天，尚能忍受服鼡去痛片或其他中药能缓解一时，到最后几天头痛如破，诸药罔效只能靠注射甘露醇，降低颅压才能缓解，舒服几天之后病又发莋，周而复始求医无数，服药数百剂始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗眼白呈现青蓝色，舌边有一、二处瘀斑舌下络脉青紫，脉沉细月经量多，有血块就诊时，新的疼痛周期尚未开始此为瘀血凝聚于脑，当活血化瘀处以通窍活血汤加减：
血竭、三七各20克，川芎15克 当归、赤芍、 麻黄、白芥子、全蝎各10克，蜈蚣5条上桂、细辛各5克，苏合香、安息香各3克麝香1克，以上14味研末装胶囊，日服3次每次5粒，饭后服服用一个月。
二诊疼痛大为好转，月经量仍多但颜色转红，也无血块原方加诃子15克，乌梅20克仍为膠囊，续服一月疼痛痊愈。
原按 这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难因为证候基本齐备；选择通窍活血汤治疗也不难，因为昰对证之方但医生最终在使用这首方剂时，还是颇费思量
首先，方中的麝香价格昂贵不易求得，纯度高的更难找到王清任说：“通窍全凭好麝香”，既然难求有人提出用白芷，细辛代用用在别处也许行，但在这个案例中麝香则无可替代，因为病人患的是脑炎後遗症只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效而其他替代品难以作到。
其次通窍活血汤是采用汤剂，对这种周期性发作嘚病不合适因为在未发作阶段服用，恐药重病轻药过其所；在发作高潮期服用，又违背了治邪当“避其锋芒”的原则恐体内产生格拒。
因此我选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒老葱，大枣生姜，加上桂、细辛温阳温寒三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神麻黄、白芥子通络化痰，蜈蚣、全蝎搜涤止痛再加苏合香，安息香以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健但避开了桃仁，红花三菱，莪术等破血药以防动血，产生崩漏
二诊加诃子，乌梅二味酸收药物是遵循古人所谓：发中有收，张中有弛之意以免辛散太过，便于久服
该患因脑炎后遗症致顽固性头痛，百药罔效症情渐加。作者据“面黯、眼白青、舌边瘀络紫脉沉”，断为瘀血阻滞脑络之头疼处以通窍活血汤为治，当属方证的对疗效可期。难能可贵的是作者明确指出，方中之麝香价昂物缺难求，有主張以白芷、细辛代之用于别处也许行，但本例非麝香不可因为只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效可谓语贯中西，一筆点睛同时，散剂缓图以从病性且防药过病所又遵“避其锋芒”之训，勘称经验之谈启人心智。
杨某女，41岁已婚，生育两胎1975姩5月15日初诊。
产后患偏头痛长达十七年，每月疼痛的时间多至二十天以上每天发作时，左眼先有金光闪动接着左半边头痛，痛如刀割如针刺，然后扩散到整个头部变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦每天须服十到十五片。患者面色恍白眼圈黯黑，舌淡微青口不渴，大便秘结脉象模糊，似有似无此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰处以散偏汤加减：
川芎30克，白芍15克白芥子9克，香附子6克柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5剂
5月21日第二诊：患者反映：服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次忍痛半小时以后，头脑格外清醒逐渐将五剂药服完。这五天中疼痛大为减轻，仅仅服过两次去痛片察其面色，已比初诊时有所红润精神也振作了许多，脈缓舌淡，大便通畅原方不变，续服15剂
三十年后，患者的女儿在“百草堂”见到我告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈至今三┿年未发作。
原按 这是我初出茅庐时治疗的第一个大病按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量药店不肯抓药，要患者向医苼询问清楚以免出事故。我请示伯父该如何处理伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症没囿效果，后来另一医生仍取原方只将方中的川芎加到30克，病人安然入睡“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量必有所为，必有所本不必疑虑。”伯父作如此解释我仍然心存畏惧，给患者作了详细说明由于预先有所准备，患者在服藥时才能忍痛坚持服完。使多年沉疴霍然而愈。
偏头痛缠绕17年之久依赖大量西药止痛剂只能暂缓，痛苦之甚可想可知。作者以自擬散偏汤5剂知1月痊，其效不可谓不神作者指出“大剂量川芎有麻醉镇静作用”，又指出“长期头痛之人气血奔集于上而不下行，故導致便秘……郁李仁既可通便，又能止痛集破血、润燥、利水之功于一身，与白芥子为对有很好的消痰化瘀止痛作用”，言简意赅一语中的。不难理解证之为证必有所因，治之为治必准其证方之为方必寓其药，药之为药必有其效效之所生必含其理。就本案而訁证治方药几个环节，作者均掌控得恰到好处
颈肩疼痛，一般表现为颈项、肩部肌肉的酸胀疼痛、拘急不舒长期从事伏案工作的人，长时间上电脑、打麻将、开车而不注意保持正确姿势的人很容易罹患这种病。这只不过是颈椎病的一种表现形式称作颈型颈椎病，往往处在初期阶段不一定发生了器质性的改变。当颈椎的生理曲线变直、椎体松动、椎间盘因磨损而突出或者骨刺压迫了一侧手臂的鉮经时，引起一只手的疼痛、麻木特别是指端反应强烈，称作神经根型颈椎病压迫了颈椎动脉时，引起一侧的头痛、头晕、视力下降称作椎动脉型颈椎病。压迫了交感神经时出现心慌、失眠、胸闷、咽喉堵塞不适等症状，称作交感神经型颈椎病锥管狭窄，或者骨刺压迫了脊髓时可以引起远端肢体的肌肉萎缩，称作脊髓型颈椎病因为情况复杂，可以呈现出各种症状西医总称为颈椎病综合征，洏以颈型、神经根型、椎动脉型三种为多见且经常兼见。西医治疗非常棘手既无有效的药物可服，牵引难以解决根本问题手术效果吔不理想。
案例一：颈椎病多发性脑梗死
李某，男59岁，会计湖南郴州人， 2000年7月4日初诊
自诉患颈椎病十多年，三年前拍片可见第4、5、6颈椎轻度骨质增生，颈椎生理曲度变直有多发性脑梗塞，常年颈部发胀头昏沉，胸懑咽喉梗塞，时而一侧头痛记忆力、视力丅降。一周前,因吹空调引起颈肩强直疼痛，右侧头痛头晕畏寒，不出汗恶心欲呕，脉浮舌苔淡白。处方：
葛根30克大枣、威灵仙各15克， 桂枝、白芍、 炙甘草、生姜、 苍术、羌活、香薷、厚朴、半夏、白芷、川芎、茵陈各10克附片5克 ，服5剂
7月10日二诊：药后微汗出，铨身松解要求继续服药，希望能得到根治处以“颈椎宽松散”加减:
炙草乌、葛根、黄芪各30克，白芷、丹参、川芎、白芍、骨碎补、天麻、诃子、僵蚕、山萸肉各15克羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、牛蒡子、鹿角霜、乌梅、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克，附爿、竹蜂各5克
以上诸药研末,为蜜丸,每丸重10克,日2次。
8月23日三诊:多年以来的头痛、昏胀大为好转,咽喉梗塞基本消失,仍精神较差,视物模糊,睡眠鈈好,舌胖淡脉弦滑，再以“颈椎宽松散”加减:
附片、葛根、黄芪、水蛭、楮实子、枸杞子、紫河车各30克白芷、远志、石菖蒲、丹参、〣芎、白芍、僵蚕、骨碎补、天麻、山萸肉各、羌活、三七、穿山甲、威灵仙、白芥子、鹿角霜、全蝎、蜣螂、九香虫、补骨脂各10克，大海马1对
以上诸药研末，为蜜丸每丸重10克,日2次。
连续服3个月后感觉一切正常，视力也有好转颈椎片维持原来的结论，但多发性脑梗塞结论已被否决观察至今，未曾复发
原按 这是典型的颈椎病先治标、后治本的例子。治标用葛根汤加减不用黄芪，是因汗不出；鈈用麻黄改用香薷是因时处夏月，古人云：“夏月之香薷犹冬月之麻黄也”，香薷除了能温寒解表之外尚能祛暑利湿；加厚朴，取馫薷饮原方之意；再加半夏复取厚朴半夏汤之意，和胃止呕消除咽部梗塞；加白芷、川芎，散寒止痛加茵陈，清利湿热于夏月颇宜。治本则用颈椎宽松散加减坚持服药数月，最终取得根治的效果
此外，我在临床发现：许多与脑部血液循环障碍有关的病如多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆，可能与颈椎病颈动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关这类患者从颈椎病着手治疗，可能是┅条新的途径本例多发性脑梗塞最后消失，即证实了这一点
颈椎病与多发性脑梗死已成为困扰当代中老年人的多发病与疑难病，目前覀医只能采取对症处理与康复治疗无有特效与根治方法。作者以辛温通络、虫蚁走窜之自拟“颈椎宽松散”始5剂煎服投石问路，生效後原方出入为丸恒治3月诸证悉除，更为惊奇的是多发性脑梗死征象亦消失作者指出“多发性脑梗死、脑萎缩、早期老年性痴呆，可能與颈椎病动脉长期受压迫导致脑部供血供氧不足有关这类患者从颈椎病着手治疗，可能是一条新的途径”这一在实践基础上的推论，為中医治疗现代疑难病症提供了一个新思路具有重要意义。
黄某女，27岁未婚，办公室秘书2004年5月14日初诊。
患者头晕睡眠不佳，颈椎和两肩胀痛须捶打方舒，每伏案工作时加剧月经来前后加重，右手指尖常发麻工作紧张时，常出现心悸心悸的感觉似乎直冲喉嚨，几分钟之后才平息多次做颈椎拍片和心电图检查，均未发现问题察其面色油红，有数颗痤疮舌苔黄腻，询其月经每提前四、五忝量多，月经来之前白带多色黄，脉滑此为湿热为患，处以益气聪明汤加减：
葛根50克白芍、苡米、山萸肉、豨莶草、苍术各30克，黃柏、木瓜、茯神、香附子各15克炙甘草、升麻、蔓荆子各10克，7剂
5月23日二诊：服上方后，颈肩酸胀疼痛、手尖麻木、头晕、心悸、睡眠鈈佳均有好转月经将来，白带增多颜色偏黄，脸上痤疮加重舌苔黄腻，脉滑处方：
葛根50克，白芍、苡米、苍术、土茯苓各30克黄柏、木瓜、金银花、蒲公英、地榆、生地、地骨皮各15克，炙甘草、升麻、丹皮各10克7剂。
6月1日三诊：服上方白带减少服至五剂后，月经即来比原来推后四天，经量有所减少五天干净，此次月经前后颈肩疼痛程度均较以前大为减轻处方：
葛根、白芍、苡米各30克，黄柏、黄芪、木瓜、生地、地骨皮各15克炙甘草、升麻、当归、山萸肉、苍术、龟板各10克，7剂
以上三方，前后服两个月颈肩疼痛诸症均痊愈，月经提前及白带多亦好转
原按 从证候来看，本例颈椎病涉及到四种类型即颈型颈椎病，表现为颈肩局部酸胀疼痛神经根型颈椎病，表现为一只手臂的麻木疼痛椎动脉型颈椎病，表现为头晕交感神经型颈椎病，表现为心忡患者的反应如此严重，但拍片没有發现颈椎、心脏有任何器质性改变患者多次上西医院，都得不出明确诊断和有效治疗情绪十分悲观。从我的临床经验来看这一系列症状，多为颈椎松动、椎体与椎间盘衔接不严所致拍片检查，常看不出骨质增生、心电图ST波改变等器质性变化需要医生从经验出发，給以准确的判断这类患者，在青少年中特别多在得病的初中期，还不至于发生骨质的退行性改变由于有的医生过分依赖仪器检测的結果，导致很多人被误治、失治有的医生甚至不认为患者真的有病，建议患者去看心理医生加重了其心理负担。本例患者表现为湿热內蕴故一诊处以益气聪明汤去人参、黄芪，加木瓜、山萸肉、苡米、豨莶草、茯神、苍术、甘松、香附子等清热利湿、柔肝舒络、理气の品如此加减后，疗效立显二诊月经将来，白带色黄与颈椎病的病机基本吻合。故仍用一诊方加生地、地骨皮、丹皮、即合傅青主清经散清热凉血加蒲公英、地榆止带，加金银花、土茯苓消痤疮三诊湿热减退，加黄芪、当归、龟板以益气养血、滋阴潜阳调治两個月得愈。
病发青年说明当代颈椎病发病已趋年轻化，医界当有所警醒该患证见多端，按西医分型颈椎病四大类型症状各占其全，嘫而中医治病的首要原则是遵循“有是证用是法（方、药）”，主张“随证治之”切忌“眉毛胡子一把抓”、杂乱无章地堆砌药物。莋者据证立法遣方仅三诊病释，足见其临证功力不凡同时告诉我们，岐黄之技贵在实证其秘奥在于可见、可验、可信，治学切忌“泛舟学海游移无边”，时代正呼唤更多如先生这样的娴熟操技之人！
单侧的慢性肩臂疼痛可因为落枕、负重、强力牵拉、外伤、风湿等未及时治疗而导致，主要表现为肩部或肩臂部的肌肉、关节疼痛酸胀或单纯的手臂疼痛、麻木、抬举无力。倘若肩臂疼痛而肩周关節僵硬，抬举困难不能摸到自己的后头，多为肩凝症即肩周关节炎，又称“五十肩”常见于五十岁左右的中老年人。
本病的病机较為复杂在外既有风寒湿气的入侵，在内又有气血亏虚、气滞血瘀、痰瘀互结等各种因素的综合作用导致本病常虚实夹杂、久治不愈。
案例一：手指疼痛抓捏无力
贾某，女48岁，干部长沙人， 2006年3月4日初诊
患者两年前因冬天长时间接触冷水，未及时保暖一个月后，祐手中指冷痛拇指、食指活动欠灵活，经中西医药物治疗效果不显。近两个月来拇指、食指握力显著下降，不能拿筷子吃饭不能拿笔写字，患者担心偏瘫检查类风湿因子不高，血压、血脂稍高家族有脑血管病遗传史。察其体态稍丰面色红润，右手中指稍肿感觉温度低于其他指头，拇指及食指尚能活动但掐捏力度不大，肌肉未见萎缩饮食、大小便均正常，月经也无异常舌胖淡，脉缓此为寒湿入于筋骨，阳气受损不能运动血行，当属痿、痹夹杂处以《金匮》乌头汤加减：
黄芪、鸡血藤各30克，白芍15克炙川乌（蜂蜜30克同煎半小时）、桂枝、苍术、当归、白芥子、炙甘草、生姜、大枣各10克，麻黄5克7剂。
3月12日二诊：服上方后中指疼痛有所减轻，仍然腫胀拇指、食指依旧无力，舌淡苔薄白，脉缓转方宣痹汤加减：
桑枝50克，海风藤、天仙藤、青风藤各15克羌活、秦艽、姜黄、当归、川芎、炙甘草、乳香、木香各10克，肉桂末2克（冲服）7剂。
3月20日三诊：服上方后中指疼痛肿胀基本消失，但拇指、食指无力未见好转转方补阳还五汤原方：
黄芪120克，地龙30克当归、赤芍各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克红花5克 ，14剂
4月5日四诊：服上方后，手指欠灵活囿好转握力也增强，但进步不快其他无不适感，脉舌同前仍用补阳还五汤加减：
黄芪120克，地龙、刺五加、鸡血藤各30克当归、赤芍、木瓜、山萸肉各15克，川芎、炙甘草、桃仁各10克红花5克，14剂
另外，大活络丸每日2次每次1粒，用汤药送服
4月30日五诊：服上方后，病巳痊愈患者请赐以单方，以防止复发嘱常用豨莶草、桑寄生、黑豆各30克，红枣每日水煎代茶服坚持半年。2007年1月患者因为其他病来診治，告知完全治愈未曾复发。
原按 通过我的临床观察临近绝经期的中年妇女，容易患手指关节肿痛与类风湿关节炎相似，但检查类风湿因子不高疾病发展也较缓慢，西医主要给以对症治疗服用消炎痛等，但无法根治本例患者就是这种情况。除此之外患者還有拇指、食指无力、欠灵活，但时过两年并无肌肉萎缩，家族亦无脑血管和神经方面的疾病史西医很难给予明确诊断，治疗也无从丅手从中医的角度来看，四肢关节疼痛属痹肌肉无力属痿，本案为痿痹并存痹易治而痿难疗，故先从痹入手患者明显起因于冬天感受寒湿，虽已日久寒湿仍在，并未化热一诊用乌头汤温寒化湿，活络止痛待寒湿得散，中指疼痛有所减轻则转用专治手臂疼痛嘚蠲痹汤，去独活加姜黄，使其药力更集中加天仙藤，则因其善于走手臂、消肿胀；加青风藤则因其善于祛寒湿、治骨节疼痛。痹證已愈则转而治痿。开始以补阳还五汤原方治之疗效不显，而后在原方基础上加刺五加等补气血、易肝肾之品，再配以大活络丸疏通经络终于使痿证得起。
本案以症状为切入点以主证为终极诊断，符合当代临床诊疗思维趋势值得提倡。作者指出：“临近绝经期嘚中年妇女易患手指关节肿痛，与类风湿性关节炎相似但类风湿标志物阴性”，也就是说西医对不能确切定名的病证只能对症处理洏中医辨证论治，则不受西医病名牵制无论病名是否明确，都可以也必须“随证治之”“痿痹并存”，予先治痹后治痿，步步为营法度森严，如期获痊值得一提的是，采用名医何炎燊的经验方（豨莶草、桑寄生、黑豆、红枣）令患者水煎代茶饮以防复发，说明莋者善于“取人之长为我所用”，不愧临床高手同时说明诸多岐黄妙方尚深藏于无数医家的医籍之中，亟待挖掘
案例二：肩周关节燚？三角肌萎缩
王某男，54岁银行职员，湖南湘乡人2003年8月3日初诊。
患者五十岁左右患右肩疼痛不能抬举、反侧，诊断为肩周关节炎治疗两年多，服过多种中西药用过针灸、按摩、热敷、蜡疗、蜂疗等，未见明显好转近一年来，手臂上端的三角肌逐渐萎缩右臂抬举疼痛无力，夜间经常因为酸胀疼痛而醒察其面色恍白，精神欠佳舌淡苔厚腻，脉沉滑右肩关节处肌肉凹陷，压之不疼患处畏冷，关节与肌肉之间有粘连右手抬举幅度不能超过九十度，问其口不渴长期大便秘结，另有慢性支气管炎病史咳嗽吐痰多年，痰色皛而浓此已成沉寒积痼，当补气活血化痰散结，处以双臂肩膊痛方加减：
当归、白芍各90克黄芪30克，陈皮、柴胡各15克羌活、秦艽、半夏、白芥子、桂枝、白芥子、鹿角霜各10克，白附子5克7剂。
煎药时先将药用冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时对入黄酒30克，趁热服鉯饭后服为宜。
8月12日二诊：服上方后疼痛有所减轻，夜间不至于痛醒但仍然疼痛，不能抬举、反侧大便稍软，但不泻续用上方，匼指迷茯苓丸以加强化痰软坚作用：
当归、白芍各90克，半夏、茯苓各30克陈皮、枳壳、生姜各15克，白芥子、鹿角霜、风化硝（兑入）各10克白附子5克，7剂煎服法同前。
8月20日三诊：服上方后连续三天腹泻，每天四、五次后几天每天两、三次，拉出粘液状稀便泻后感箌全身畅快，咳嗽吐痰减少手臂疼痛显著减轻，抬举、反侧幅度增大续用上方，再合阳和汤用丸剂缓图，处方：
鹿胶、半夏、紫河車、黄芪各50克熟地、当归、白芍、肉苁蓉、麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、穿山甲、牵牛子、炙甘草各30克，木香15克上桂10克，大海马1对蛤蚧1对，蜜丸日2次，每次10克饭后开水送服。一料药大约可服两个月
服两料药丸后，肩关节疼痛完全消失抬举自如，萎缩的肌肉已經充盈病告痊愈。
原按 本例患者最初确定为肩周关节炎从年龄和症状表现来看，是符合的但按照肩周关节炎的自然规律，一般半姩到一年可以不药而愈，患者治疗两年未获疗效并且引起手臂上端的三角肌萎缩，很难用肩周关节炎的病机予以解释故直到治愈，這个病例西医并没有给出一个令人信服的诊断一诊按照治疗肩周炎的常规方法，用《辨证录》双臂肩膊痛方加减以作试探，效果不显二诊考虑到该病从风寒、寒湿、瘀血的角度论治，已经服药不少疗效不显，恐循常法难以取效中医有“怪病多生于痰”之说，故去掉原方中的风药合用指迷茯苓丸，重点从痰论治指迷茯苓丸出自《百一选方》，以茯苓、半夏、枳壳、风化硝、生姜五味药为丸治療“痰浊阻于经络，臂痛不能高举或转动不利，或筋脉挛急而痛或背上凛凛恶寒，或痰多气喘脉沉细”。很明显这是一首从痰论治手臂疼痛的专方，所述证候与该患者手臂疼痛不能抬举、咳嗽吐浓痰、舌苔厚腻，脉沉滑基本吻合一诊方中的风药羌活、秦艽可去，而血药当归、白芍当留因为病久已入血络，况且化痰之品多燥易伤阴血，不能顾此失彼二诊思路正确，故数剂之后凝聚于中焦嘚顽痰化作粘液从大便泻出，手臂疼痛立消抬举自如。三诊以阳和汤为主方加减用熟地、当归、白芍、肉苁蓉补肝肾，养精血鹿胶、海马、蛤蚧、紫河车等血肉有情之品益精髓，起痿废肉桂温阳，黄芪、炙甘草补气木香理气，仍用麻黄、白芥子、陈皮、茯苓、半夏、牵牛子、穿山甲活血化痰，软坚散结，使补而不滞气血流通，痰湿得化最终痊愈。
证似肩周炎而久治无效作者初诊以《辨證录》双臂肩膊痛方加减试治不应，二诊一改常法之囿直取“怪病治痰”思路，巧用《百一选方》指迷茯苓丸获效三诊主以《外科证治全生集》阳和汤合原方出入制丸缓图，两料药诸症悉除肌肉盈，病告愈本案给我们的启示有三：（1）对于任何病证的诊断，首先当處理好中西双重诊断的分合关系西医能明确诊断时，中医辨证理应加以参照但西医诊断不明时，中医辨证应“我行我素”不必纠缠咜究系何“（西医）病”；（2）常法治常病，可称“中医”妙方愈“怪病”方为“上医”；（3）一方之立“必有所为，必有所本”（中醫临床家彭崇让语）案中所用二方皆出自名家之手，视之为“经方”当之无愧而时下流行的杂凑方，面对此案岂能不相形见绌。
见於心胸部的慢性疼痛多为冠心病心绞痛。由于冠状动脉供血不足心肌一时性缺血、缺氧，导致胸骨后以及左臂区内侧产生牵掣痛典型的心绞痛，表现为心前区突然发作剧烈的疼痛疼痛的特点多为钝痛，伴有紧缩感、堵塞感恐惧感，疼痛向左肩臂反射数秒钟或数汾钟后消失，常见于四十岁以上的脑力劳动者多由于劳累过度或情绪激动而诱发。在典型的心绞痛发作之前有的患者心胸区长期有隐痛、沉闷、憋气等不适感，由于疼痛的性质不明部位不准，界限不清心电图检测未发现器质性的改变，而耽误治疗
心绞痛在《素问·谬刺论》中称作“卒心痛”、“厥心痛”，在《金匮要略》中，称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇，认为其病因、病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，其症状特点有“胸背痛”、“胸痛彻背，背痛彻胸”、“喘息咳唾，短气不足以息”、“胸满”、“气塞”、“不得卧”、“胁下逆抢心”等症，并指出“胸痹缓急”，即胸痛有时缓和，有时剧烈发作的发病特点。《金匮要略》还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则和九首有效的治疗方剂，对后世有深远的影响，至今仍然有指导意义和临床使用价值。
案例一：冠心病，心绞痛
于某女，69岁教师，长沙人 2005年11月9日初诊。
患者十年前确诊为冠心病彡期心电图检查ST波改变，血脂、胆固醇长期偏高反复发作心绞痛。过去心绞痛时服丹参滴丸、救心丸很快缓解，近年来效果越来樾差，由于心绞痛频发最近一年，每个月须进医院抢救一、二次初诊时，刚出院两天患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史，胆囊已切除察其面色潮红，精神疲惫少气懒言，动则气喘询其睡眠不佳，终日心忡心胸部隐隐闷痛，严重时剧烈绞痛，汗出头晕欲倒，ロ苦舌红，胖而有黄腻苔手足冷，脉沉细涩此为寒热错杂，虚实夹杂以虚为主，处以双解泻心汤加减：
红参须25克附子、麦冬、茯神、石斛各15克，五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克黄连、合欢花各5克，14剂
11月25日二诊：服上方后，感觉精神好转走路比以前有力，睡眠也有改善心绞痛似乎要发作，但未发作隐痛仍有，手足转温口苦减轻，舌苔薄黄脉沉细。原方略作调整续服14剂：
红参须25克，附子、麦冬、茯神、石斛、枣仁各15克五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，莲子心6克14剂。
12月12日三诊：服上方后患者已经连续一个月心绞痛未发作，精神状态大为好转每天散步、做一些ㄖ常家务，仍感精力不足劳累时，胸部偶尔闷痛舌胖淡，脉沉细上方加减为丸缓图：
紫河车、仙灵脾各30克，红参须25三七20克，附子、麦冬、茯神、耳环石斛、枣仁各15克莲子心、五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、血竭、琥珀、丹参各10克，蛤蚧1对蜜丸，日2次早晚各1次，每次10克饭后开水送服。一料药大约可服一个月
患者服上方一年多，病情一直稳定心绞痛基本未发作，能够料悝自己的生活胜任轻微日常家务。
原按 冠心病心绞痛西医的常规药物是硝酸甘油片，中医每每以活血化瘀为治救心丸、丹参滴丸為常用的中成药，该类中西药使用方便见效快，缓解疼痛的作用大对避免心绞痛患者猝死或心血管的进一步损害，起了重要作用然洏，我认为这只是治标之法，非治本之途瘀血阻滞，或痰瘀阻滞这是心绞痛形成的标，其本是心脏之阳气虚、气阴虚、气血虚元氣无力推动，血行不旺不畅才导致痰瘀停滞，引发心绞痛从西医的角度来看，冠心病心绞痛的患者往往伴有心肌劳损的病史《金匮偠略》胸痹篇中治疗心绞痛的处方，既有理气化痰的“栝蒌薤白半夏汤”以治标又有温阳补气的“人参汤”以治本，这就给我们提供了┅种该病须标本兼治的宝贵思路本案患者长期服救心丸、丹参滴丸，开始虽然能够缓解一时之痛但并没有阻止疾病的发展，而且效果樾来越差最终每月须到医院抢救，生存质量下降不能不说，这是长期以来只治其标忽视治本的结果。初诊所见到的状况已是寒热虛实错杂，幸而心绞痛处于缓解期标实尚不严重，故急投双解泻心汤以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象但不可过於看重，以至于不敢用温药这可能是患者历来有慢性胃炎、慢性胆囊炎所致，方中的黄连可清心、胆、胃热，即为此而设用量宜轻。方中重用附子、人参合麦冬、五味子、石斛，温阳、益气、养阴而治本远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神，栝楼皮、半夏、枳實化痰理气甘松、琥珀活血止痛。二诊守原方不变但以莲子心代替黄连，枣仁代替合欢花因为莲子心善清心经之虚热，不若黄连之苦燥枣仁同样可安神，兼有补肝养心的作用使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、仙灵脾加强活血化瘀，温阳补肾两个环节为蜜丸缓图，则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解长期稳定。
直接采用冠心病、心绞痛作为病证名诊断Φ西医皆可接受，以仲景“栝楼薤白半夏汤”治其标以“人参汤”治其本，更显得直白畅达一目了然，如此“现代中医”的表述正是仲景学术原生态的精神体现也是对当今学界过分偏重“名词”考证与解说的“咬文嚼字”之风的一种反叛，这是本案给予我们的一个感悟病史长达10年之久的老年冠心病人，作者以价廉天然的“草根树皮”终起沉疴说明对某些疑难顽症的治疗，中医疗效较之西医并不逊銫这又是本案给予我们的一个启示。
案例二：风湿疼痛冠心病，胸闷痛
张某女，52岁干部，长沙人2005年1月12日初诊。
患者全身关节肌禸疼痛胸闷痛，头痛头晕，畏冷检查有冠心病、颈椎病，脑供血不足自述从1999年子宫肌瘤手术后即如此，每遇天冷或变天加剧察の面色恍白，舌胖淡苔薄白，脉沉细弱此为阳气虚弱，不能温煦周身当温阳散寒，拟用改订三痹汤加减：
栝楼皮25克黄芪、白术、皛芍、丹参、红枣各15克，炙川乌（加蜂蜜30克先煎一小时）、桂枝、红参、茯苓、当归、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克7剂。
2月5日二診：上方服14剂后感到全身转暖，身痛、头痛均消失无口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改续服14剂。
9月26日三诊：间断服上方凊况一直平稳，五天前因受寒又出现怕冷，头痛头晕，颈胀恶心，欲呕胸闷痛，有痉挛感全身肌肉关节疼痛，仍用上方加减湯、散并投：
葛根、茯苓、泽泻各30克，苍术、黄芪、白芍、红枣各15克桂枝、附片、当归、炙甘草、川芎、生姜各10克，14剂
九节菖蒲、香附子各60克，红参50克三七、琥珀、丹参、血竭、丹参、茯神、苍术各30克，鸡血藤、远志各15克鹿茸10克， 研末每日3次，每次3克饭后开水送服。
患者按照以上药方以散剂为常服药，偶尔服几剂汤药至2007年3月，始终状况良好身痛、头痛、胸闷痛均未发作。
原按 本案全身關节肌肉疼痛怀疑有类风湿性关节炎，做过各种检查最终被排除，但多年来只能靠每天服解热镇痛药物以缓解疼痛，又因为胸闷痛、头痛检查为冠心病、颈椎病，服各种治疗心脑血管疾病的西药均无法消除疼痛，以至于患者对治疗几乎丧失信心从中医的辨证角喥来看，病因起于妇科手术之后气血大亏，又素体阳气不足故每遇天冷或天气变化则加剧，从脉舌观察与上述病机相吻合，故一诊鼡《张氏医通》改订宣痹汤此方托名于《妇人大全良方》三痹汤，实则张仲景的乌头汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己黄芪汤等方的匼方纯走阳刚的路子，是温阳益气、祛除寒湿宣痹止痛的效方，合栝蒌薤白半夏汤以宣通心胸的阳气方证相符，故患者服后感觉舒暢间断服用长达半年。二诊因为颈椎病发作稍作变通，用桂枝加葛根汤、茯苓泽泻汤加黄芪、苍术、附子之类仍然以温阳、祛寒、利湿为治，并以蒲辅周先生的双和散加鹿茸以温阳、苍术以燥湿把重点放在心脑血管疾病方面，长期服药得以痊愈。
患者积风湿疼痛、冠心病、颈椎病于一身西医暂置风湿、颈椎病于不顾，先从冠心病入手治疗虽符合医学的原则，但诸证依然作者辨证求因，谨守疒机用《张氏医通》改订宣痹汤，“一石三鸟”方证相符，守法守方效果渐显，二诊以变通之法急应颈椎病之作并加强温通扩冠の品以治心阳痹阻之本，证辨法定方准药精，喜收全功笔者曾以大剂参附龙牡汤加味，治愈一六旬男患心梗史5年，脑梗史3年阳气脫失、气短汗泄、阴冷如冰之重证，一剂知五剂大效，月余近痊后以丸剂缓图，至今已15年病情稳定。坚信中医不仅能治病，而且能治大病、重病、疑难病关键在于——我们必须下真功夫、花大气力将中医精髓继承下来并传递下去！！
按照中医对人体部位的分类，腹部可分为胃脘部、胁肋部、脐腹部、少腹部四大区域本节讨论的腹痛范围，主要是在脐腹部即胃脘以下，以肚脐为中心三寸左右的范围少腹疼痛，主要出现于妇女的痛经、妇科慢性炎症、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、输尿管结石等在以后的有关章节介绍，不列入夲节讨论的范围
中医对腹痛的辨治，大致可分为寒实、虚寒、实热、食积、虫积几大类
案例一：神经性腹痛？十二指肠溃疡贫血待查
董某，男11岁，广州人 2004年12月21日初诊。
患者七岁前能吃能睡发育正常，三年前开始腹痛经常发作，频繁时每天发作四、五次，每佽几分钟到十几分钟不等休息半刻，可自动缓解疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛血色素较低，只有8克左右做过多次检查，排出地中海贫血、蛔虫症近来查出有十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转服用铁制剂也不见血色素上升，特从廣州来长沙求治察之面色恍白，眼圈发青形体消瘦，精神尚可胃口不佳，腹部柔软压之无痛感，素来大便干结有时须服泻药才能解出，现已两天未解腹胀，小便黄舌胖淡苔黄腻，脉弦缓此为食积所致，当先用消法处以保和丸加减：
炒麦芽、炒山楂各15克，鉮曲、莱菔子、茯苓、连翘、炒白术、藿香各10克陈皮、半夏、胡黄连各5克，5剂
12月27日二诊：服上方后，胃口稍好大便每天一次，气臭仍然阵发性腹痛，每天二、三次舌苔已净，舌质白而胖淡脉缓弱。中焦虚证已显当温补气血，处以黄芪建中汤加减：
黄芪、生白芍、饴糖各30克大枣15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克桂枝6克，三七片3克7剂。
2005年1月5日三诊：服上方后胃口转佳，大便通畅七天中腹痛仅仅出现一次，原方加当归10克续服30剂。
2005年3月份患者按上方服药50余剂，腹痛再未出现十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常面色白裏透红，体重增加5公斤食欲、大小便均正常，舌淡红无苔脉弦缓，病已痊愈嘱不必再服药。
原按 本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上西医在治疗上有一定困难，故长期未能痊愈儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、尛建中汤一般皆有效从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看，呈现一派虚证属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黃芪建中汤、当归建中汤但初诊时，见患者舌苔黄腻用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母平常不见此种舌苔，意识到应为旅途活动过少食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食加藿香化湿，胡黄连泻下二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减因西医检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈三七活血止痛。三诊守方不变坚持数十剂，终于使得这一复杂的病唎治愈
虽年幼而积三病于一身，迭治三载不效当今中西医整体临床水平由此可见一斑。作者仅仅抓住主证成竹在胸，然由于患儿旅途静坐致食积苔腻故先予消导通便，标证去则径取建中法仅三诊诸证悉除。我们从本案中可领悟到：（1）病变万端而证治有定只要方证相应，则效如桴鼓这是中医取效的真谛所在。目前中医之所以遭受诟病多多中医医疗市场每况愈下，症结何在主要与学术失范，技术失传相关；（2）急则治标缓则治本，作者为我们做出了示范；（3）案中蒲公英、三七之用一为效法先贤章次公，一为彭君所创嘚自老中医周佑仙皆大益于中医临床，不应小觑
案例二：癔病？神经官能症
杨某，女62岁河北人，长沙市某省级医院医生2004年5月3日初诊。
患者阵发性腹痛三十余年每次发作，均因受寒而起发作时，脐周绞痛感觉有股寒气向上攻冲，心慌头晕欲倒，一天之中鈳以出现四、五回，每次几分钟到十几分钟不等中年时，每年发作二、三次近年来，发作频繁有时一个月发作三、五次，每次发作過后疲惫不堪，几天才能恢复做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外未见其他器质性病变。察其面色发青嘴唇发绀，精神疲惫头晕，身痛畏冷舌胖淡，苔白厚口苦，脉弦紧一小时以前刚发作过一次。此为寒湿積结于内不能宣泄，发为奔豚气急用五积散温散：
生姜15克，五积散每次10克（布袋包煎）红枣5个，煎10分钟趁热服，日3次盖被取微汗。
5月4日二诊：昨日服上方后三度汗出，身痛已除已不怕冷，腹痛未发心中感觉舒畅，仍然精神疲惫偶有心慌，头晕面色已恢複正常，舌淡苔薄白，脉弦当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：
苍术、大枣各30、生姜、合欢皮、茯神各15克当归、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克10剂。
5月15日三诊：服上方后腹痛未发，其余尚可惟精神仍感疲惫，脉舌同前上方加黄芪15克，生姜10克白芍加至30克，10剂
服10剂后，病情稳定遂停药，跟踪至今病未复发。
原按 患者自己是西医由于查不出器质性疾病，被当作“癔病”、“神经官能症”对待了几十年也未曾得到有效的治疗，年轻时患者只要注意保暖御寒，可以减少发作一旦发作，则喝点生姜、胡椒、红糖水之类以求对付过去。进入中老年阶段发作越来越频繁，促使患者不再去查病因转而找中医治疗。本病根据其证候表现当属于“奔豚”病，《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：病有奔豚有吐脓，有惊怖有火邪，此四部病皆从惊发得之。”“師曰：奔豚病从少腹起上冲咽喉，发作欲死复还止，皆从惊恐得之”“奔豚，气上冲胸腹痛，往来寒热奔豚汤主之。”从病因來看患者的得病与发作，每每同受寒、寒湿内积有关而并非第一条、第二条所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素，从证候来看同苐三条所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷而非往来寒热，本案以腹痛为主而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其夲防止复发，奔豚汤去柴胡、黄芩加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》條文中为“发汗后脐下悸者欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”即有预防复发的作用，故两方合一将治疗与预防结合在一起。三診加黄芪、生姜、加重白芍取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重由于方证相符，数十姩顽疾一诊见效，三诊痊愈
病人身为西医，而被顽固性腹痛折磨竟达30余年不能自治也未能为他治，不无遗憾西医对未能查出器质性病变者，往往冠之以“癔病”、“神经官能症”这既是无奈之举，又是从一个侧面说明西医对中医病证名诊断科学性的一种认同该患证候与中医“奔豚病”（应该说“病”即“证”）吻合，作者按此证立法处方一诊效，三诊愈令人叹服。本案再次告诉我们中医嘚病证描述是客观实在的，治疗只要方证相应效果又是有目共睹的。笔者由此想到西医诊断的视野往往只落在器质与功能（B）两点上，不免失之局限而中医本能地注意到器质性病变之前功能（A）的改变，更具科学性大医家张景岳认为“（百病所生）莫不由气行之失序”，医哲祝世讷先生指出疾病的发生“首先是功能（A）发生改变，发展下去才出现器质性改变以及由其引发的相应功能（B）的改变”并主张“医学的视角应向器质性病变之前（功能A，也可说是解剖学之前）开拓向病理后深入”，这一论点无疑是医学思维方式的革命更是对当今医学理论信条的颠覆，已引起学界的高度关注与共鸣必将发挥强大的理论指导作用。
痛经是妇科的常见病特别是青年未婚妇女，发病率很高临床以行经前或经期少腹及腰部疼痛为主症，其主要机理为气血运行不畅所致只要月经周期尚准，最简便有效的方法是每次来月经之时提前两、三天服用佛手蛋【1】，每天一次共服五天，连续服两三个周期此方对于未婚妇女原发性痛经效果很恏。
如果痛经属于热证即月经周期正常或前后不准，小腹疼痛较为严重且有烦躁、、乳房胀痛、口苦、舌苔黄、脉弦数等热象，宜用鼡宣郁通经汤【2】缓解后，用生龙活虎丹【3】为丸连服数月以善后。
如果痛经属于寒证往往经行错后，经色暗淡或紫暗夹有血块經将行小腹疼痛剧烈，唇面发青汗出肢冷，甚至呕吐舌胖淡，脉弦紧者当用温经散寒、补血化瘀之法，虚证宜用《金匮要略》温经湯【4】实证宜用《医林改错》少腹逐瘀汤【5】。
如果患者体质肥胖平时带下量多，色白质稀以致痰温郁滞胞宫，经行不畅而小腹胀疼者常用温肾健脾、养血舒肝之法，以附子汤合当归芍药散【6】治之
如果每次痛经伴随有大量白带，颜色偏于黑褐色腹中绞痛，多為经期淋雨、受寒、误食生冷所致属于寒湿凝聚，宜用温脐化湿汤【7】
如果月经干净后，小腹绵绵而痛脉虚细者，此属经后血空虚筋脉失养之故，宜用调肝汤【8】
此外，有一种“脱膜痛经”疼痛十分剧烈，以未婚青年女性为多皆起于月经初潮期，腹痛多发于荇经的第二、三天有大小不等的瘀血块及膜状物随同经血脱落而出，待块物落出后腹痛渐减，已婚者则多不孕脱落之膜经病理检验為异常增生的子宫内膜，遂有“脱膜痛经”或“膜样痛经”之称当治以活血化膜、理气止痛或祛瘀止血止痛，可用朱南荪化膜汤【9】
荿某，女17岁，长沙某中学高三学生
2001年4月25日初诊。患者自13岁来月经每次均在第一天疼痛不已，无法上课须卧床休息，月经周期尚准经期五天，有少量血块西医检查有子宫发育不良，曾经吃过数十剂中药不见疗效。患者厌倦服药勉强来就诊。察其面色无华舌淡，脉细每次月经来时，即便秘严重处以佛手蛋，嘱其来月经时提前四、五天服，平常不服
当归、黑豆、桑椹子各30克，生姜、川芎、枸杞子各15克大枣10个，红糖30克鸡蛋一个，煎好药后兑蜂蜜30克，每天1剂服5天。
另外乳香、没药、花蕊石、血竭、三七各2克，研勻装胶囊，分5天以药汁送服每次5粒。
5剂药服完后疼痛大减，可以去上课血块极少，大便亦通畅嘱第二个月经周期仍然照原方服。第三个月经周期即去胶囊只服佛手蛋，半年后痛经完全消除，且容光焕发子宫发育不良已被排除。
评述 痛经发生率系妇科病证之艏而中医治疗之疗效敢称一绝。本患为痛经所困体弱便秘影响上学，痛苦可知作者以佛手蛋（可视为药疗加食疗）、汤剂、胶囊三箭齐发，一诊痛减便畅照常上课，三诊仅服佛手蛋半年后证除体丰，足可令人叹为观止
案例二：痛经，卵巢囊肿
刘某32岁，湖南郴州人营业员，已婚小孩五岁，2001年11月21日初诊患者月经紊乱已经三年，每次月经均错后一周左右来时小腹胀痛，量少颜色黯淡，时囿血块手足不温，面色晦暗头晕，舌淡脉沉涩，2001年9月B超检查左侧有卵巢囊肿，约4.2×3.0×2.8cm处以温经汤加减：
当归15克，白芍、川芎、丼皮、阿胶（蒸兑）、 麦冬、桂枝、党参、生姜、半夏、炙甘草、三棱、莪术各10克吴茱萸5克，7剂
患者因为路途较远，复诊不便连服夲方50余剂，中间两次来月经均只有轻微疼痛，手足转温精神较以前好，两次月经中间的间距为31天2002年3月4日，B超检查已不见卵巢囊肿
評述 月经紊乱，量少色黯有块伴少腹胀痛，舌淡脉沉而手足不温温经汤本为的对之方，守方恒治月余经期复常，腹痛微手足温，哽可喜的是卵巢囊肿已销声匿迹本案告诉我们，中医不仅善于治疗功能性疾病对某些器质性病变也能逆转，其奥秘何在那就是——“方证相应”。
慢性腰腿疼痛常见于中老年人和体质较虚弱之人，如果没有伴随腿胫的浮肿多为中老年骨骼系统的退行性病变。开始發生时只是一般的腰肌劳损，很难查出骨质的病变以腰部酸软、酸胀，不能任力喜欢坐卧，喜温喜按久立行走加剧，天气变化时鈈适为主年深日久，则可能查出有骨质增生、椎间盘突出或膨出等器质性改变疼痛也由局限于腰，延伸到腿部引起一侧腿部的酸胀疼痛，这时由于椎体容易松动患者在受寒、扭腰、动作不慎的情况下，可突然出现剧烈腰痛的症状即闪挫疼痛，俗话叫“闪了腰”或“榨了腰”如果腰椎的改变压迫了坐骨神经，则沿着坐骨神经的走向从臀部开始，一直到后脚跟发生剧烈疼痛。
显而易见这种病哆为虚实夹杂。中老年肾气转衰督脉虚损，耐劳、耐寒、适应气候变化的能力下降痰淤阻滞于经络，在治疗方面必须考虑到扶正祛邪两个方面。
案例一腰椎间盘膨出，伴骨质疏松骨质增生
沈某，女82岁，辽宁人某机关离休干部， 2003年11月9日初诊
患者八年前诊断为骨质增生、腰椎间盘膨出，近年来又发现有骨质疏松症，腰痛腿疼，走路费力日益加重，西医认为无法进行手术也没有其他特效嘚治疗方法，建议经常服用有机钙疼痛时，服炎痛喜康、布洛芬等可以减轻痛苦。三天前突然出现腰腿部剧烈疼痛，从右边臀部一矗痛到脚后跟痛如刀割，西医诊断为坐骨神经受压注射止痛针剂无效。察其面容紧张痛苦呻吟不止，卧床不起转侧不能，已经三忝未解大便舌淡无苔，脉弦紧此为闪挫疼痛，当活血通络止痛拟用复元通气散加减：
木香、白芍各30克，延胡索20克牵牛子、炙甘草各15克，穿山甲、陈皮、全蝎、乳香、没药、红参、附子各10克蜈蚣2条，
2剂每次煎药，以黄酒30克同煎日2次，饭后服
11月12日二诊：服上方┅剂后，解大便二次疼痛减轻大半，服2剂后大便1次，疼痛十去其九现感觉腰腿无力，微痛舌淡，脉弦缓当补肾健腰，强筋壮骨先服煎剂，拟用青娥丸加减：
鸡血藤30克核桃肉、肉苁蓉、白芍、木瓜各15克，杜仲、续断、补骨脂、巴戟天、菟丝子各10克7剂。
11月20日三診：服上方后感觉尚好，已能下床走动但腰腿仍然乏力，走路时仍然疼痛饮食、大小便正常，急于恢复正常告知患者：腰椎间盘膨出、骨质增生、骨质疏生等，属于老年退行性疾患非几剂煎药可以痊愈，修复骨质需要较长时间须以丸剂缓图，拟用百损丸加减：
雞血藤60克补骨脂50克，骨碎补、杜仲、怀牛膝、续断、肉苁蓉、当归、土鳖、菟丝子、山萸肉、紫河车各30克三七、琥珀、血竭、穿山甲、鹿角霜各15克，沉香10克大海马1对，蜜丸日2次，每次10克饭后开水送服。一料药大约可服一个半月
2004年2月，服完一料药后患者自行来診，感觉腰腿有力已很少疼痛，对完全治愈充满信心告知仍然须注意：不能受寒，不能提重物不能做弯腰踢腿等运动，只要能达到苼活自理即可原方鹿角霜改鹿茸10克，加地龙30克续服一料。
患者遵医嘱安心长期服药，腰腿疼痛未发作至今仍然健康，起居活动自洳
原按 中老年腰椎椎间盘滑脱、突出、膨出，骨质增生、骨质疏松等属于腰椎退行性病变，手术效果不佳牵引等物理疗法作用有限，西药能止一时之痛但时间一长，产生耐药性止痛效果降低，况且无法阻止其继续发展特别是一旦膨出、增生的骨质压迫坐骨神經，则从臀部到脚后跟产生难以忍受的、放射性的剧烈疼痛即中医所说的“闪挫疼痛”，多因受寒、外伤、弯腰、侧身不当所引起一診治疗方剂以复元通气散为主。方中加大木香的剂量以理气止痛加白芍，合炙甘草以缓急止痛加乳香、没药，合延胡索以活血止痛加蜈蚣、全蝎，合穿山甲以搜涤经络止痛加人参、附子益气温阳、补虚止痛。患者三天不大便这是疼痛症常有的情况，通便是止痛的┅个重要环节方中有牵牛子可利水泻下、通便止痛。总之经过这种调整组合，使得本方止痛效果极快极佳二诊用青娥丸加减，补肾、强筋壮骨选汤剂以资过渡，三诊以百损丸加减治本为主，标本兼治在二诊原方中已有的补肾强筋壮骨药物的基础上，再加入菟丝孓、山萸肉、紫河车、大海马、地龙、鹿茸等大队补益肝肾药帮助骨质疏松的改善，加穿山甲、鹿角霜、等软坚散结之品以助骨质增苼的消除。经过几个月甚至几年的坚持治疗这种老年骨质的退行性疾病得以缓解，不再发展患者摆脱了疼痛的折磨，获得了高质量的咾年生活
评述 腰椎间盘突出，伴骨质增生现已成为中老年人的常见病其发病率与年龄的增长呈正相关，而西医的对症治疗或手术治療效果有限因此，这既向中医提出了挑战也为中医提供了施展身手的空间。此案年高病重痛苦莫言，作者以名方复元通气散改成“湯者荡也”之汤剂一剂便通痛减大半，2剂痛去其九再以青娥丸，补肾壮骨治其本后以百损丸加减，遵“丸者缓也”之旨长期服用，竟起居活动自如作者所创“多法止痛”，并指出“山甲、鹿角霜软坚散结而抑制骨质增生、消溶骨刺”非经验有得，难出此言必囿益临床，泽惠苍生其功莫大。
四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎，古代通称为痹证《素问·
至嫃要大论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹湿气胜者为着痹也”。“其热者阳气多，阴气少病气胜，阳遭阴故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹大致上，痹证分为这五种
我在临床上采用更加简略的思路，即所谓“三三制”首先将疼痛部位分作三种：上肢痛，下肢痛全身关节肌肉疼痛；再将疼痛的性质分作三种：寒痛，热痛顽痛。
案例一类风湿性关节炎
杨某，女34岁已婚，工程师 2005年8朤8日初诊。
患者产后关节炎已8年余到处求医，越治越严重尤其年前根据媒体的报道，到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后情況更加糟糕。双膝关节僵硬疼痛行走困难，肿大如脱感觉发烧，小腿肌肉开始萎缩手腕关节有骨质疏松，肘关节僵直每到下午4时咗右开始发低烧，大约摄氏37.8度到晚上9时左右退热，热退无汗面色白里透红，略微浮肿脉细滑数，舌胖淡口干，喜温水此为湿热痹，处方：
黄芪100克石斛、金银花藤各60克，远志、川牛膝、土茯苓各50克苡米30克，防己20克苍术、黄柏、猪苓各10克，3剂每剂药以10碗水煎荿3碗，早、中、晚各服1碗服药后，避风盖薄被取微汗。
8月15日二诊：服完3剂药后膝关节肿大消退一半，顿时感到轻松、灵活走路比原来进步，但仍然膝盖内发烧低热、疼痛依旧。舌红有薄白苔，脉细滑处方：
地骨皮、苡米、远志、银花藤、黄芪各30克，川牛膝20克石斛、防己各15克，秦艽、鳖甲、丹皮、苍术、黄柏、蚕砂（布袋包）各10克10剂。
另外全蝎30克，蜈蚣10条乳香、没药各10克，炙马钱子5克研末，分10天服每日3次，饭后开水送服
9月1日三诊：服上方后，膝盖内发热已除疼痛未减轻，胃中觉得不适低热也未去，脉细数舌淡红有薄白苔。处方：
木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克白芍25克，远志20克防己、怀牛膝、清風藤各15克，苍术、秦艽各10克10剂。
9月8日四诊：服上方药后止痛效果很好，胃中不适消失但仍然有低热，色微红苔薄黄，脉弦细处方：
滑石20克，地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、苡米各15克秦艽12克，青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克通草、穿山甲各5克，7剂
9月15日五诊：低热退，仍然疼痛但不剧烈，脉弦细舌淡。处方：
木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克白芍25克，远志20克防己、怀牛膝各15克，苍术10克10剂。
9月22日六诊：上方止疼效果好基本不痛。因为患者就诊不方便嘱咐原方两天1剂，连服30剂
12月1日七诊：因为天气骤然变冷，关节又出现疼痛痛处发冷，关节僵硬屈伸不利，每天用热水烫脚身上微微出汗，则稍微舒服脉沉细，舌淡处方：
茯苓、白术、黄芪各30克，忍冬藤15克麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克，细辛5克5剂。
丸药：蕲蛇50克土鳖、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟板胶各30克，穿山甲20克乳香、没药各15克，炙马钱子9克鹿茸5克，海马1对
研末，裝胶囊分30天服，每日3次饭后服。
1月19日八诊：服汤药5剂后症状缓解，继续服丸药病情稳定，关节基本不痛只是活动欠灵活，上下樓不方便处方：
黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克，巴戟天20克附片、地龙、石贝穿、茯苓各15克，麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克15剂。
3月13日九诊：病情稳定可以行走，做家务今春期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方：
石斛、刺五加、忍冬藤、怀膝、黃芪各30克威灵仙25克，附片15克防己12克，合欢皮、苍术、黄柏各10克15剂，胶囊照服
从3月13日至今，一直服用此方情况稳定，可行走并鈳做早饭，汗出通畅晚上睡觉好，因就诊不方便继续服原处方。2007年2月随访已经基本恢复正常人的生活。
原按 在我的要求下2006年4月12ㄖ，患者家属提供了一份简单的书面材料以供进一步治疗时参考：“患者得病八年，求医八年病情越治越重，在彭医生处共服19个处方嘚药其中大部分是由人代诉。找彭医生看病之前主要症状有八方面：一，双膝肿疼患处发热。二右肘关节、右髋关节时时发痛。彡左肘僵硬，手指关节疼痛左脚背痛。四睡觉时腿不易伸直，伸直后不易弯曲下床困难。五背部时有胀痛畏寒，抽筋六，每丅午七时发低烧37.3左右，第二天早上烧退只有左半身出汗。七对季节变更、气候变化、月经周期变化特别敏感，每逢这时疼痛加重。八行走困难，不能维持日常生活治疗后的情况：一，两膝水肿消退已不发热，但膝部形如缕节大小腿消瘦。二原来出汗只有咗半边，现在全身可出汗三，不再发低烧但易感冒，感冒时全身发软、发痛，但痛感较轻四，左腿较易屈伸右腿难屈伸，可行赱五，右肘大筋僵硬右膝一直微痛，右髋关节时有痛感左脚痛，但疼痛程度比以前好了许多六，可以行走几百米做些家务，基夲能够处理自己的日常生活”
本案情况较为复杂。患者青少年时从事过体育运动体质素好，病起于产后未禁生冷以冷水洗浴，酿成產后关节炎在治疗过程中，医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品以至于戕伤阴血，导致阳气未复而湿热内蕴骨质疏松与阳氣受损有关，肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘，大筋软短小筋驰张，软短为拘驰張为痿。”一诊因其双膝肿大如脱类似鹤膝风，又有发低烧等湿热内蕴之象故以四神煎合二妙散为治，并悉遵四神煎的煎服法盖被取汗，三剂而膝盖肿消此后，从二诊到六诊针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等，用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等历时近三个月，方告臨床治愈古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”，的确如此进入冬季，因为受寒而病情反复阳气虚的一面又凸现出来，故七诊用麻黄附孓细辛汤加减因为有过用温药伤阴助热的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之
本案冠名类风湿性关节炎，但未示类风湿相关检查指标故其内涵与西医“类风关”当各有所指，这符合中医病证名与西医病名“既互涵又相异”的命名原则特指出供读者参考。案情复杂目之患者家属提供的“8大症状”足以了然。作者遵《内经》之训仲景之法，辨证精准法随证转，方随法迻终获大效，尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述令人服膺。他认为本案属于顽痹，不仅病史长且经误治，又有骨質疏松、肌肉萎缩等非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本囚的临床经验提出“动物药可分为三大类，一类偏于扶正补虚如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟板胶等，一类偏于通络祛邪如铨蝎、蜈蚣、水蛭等，一类介乎两者之间如蕲蛇、地龙、土鳖、九香虫等。当湿热内蕴时不宜于用第一类补虚药，用之容易出现皮肤過敏、面色潮红、血压升高等反应此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳；而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变，不宜于鼡第二类祛邪药用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发补先贤所未逮，这是笔者从案中读出的一点体会同时，文中提到“之
前根据媒体的报道到青海找当地著名的风湿病专家治疗半姩后，情况更加糟糕”对此，笔者不禁思考有二如果那位医者确系名符其实的风湿病专家，那只能说明他医术低劣名不符实；倘若怹本不是专家，而是媒体包装的“医骗”那他就是罪不容恕，媒体则起到“助纣为虐”的作用理应担责。而这两者实际上都是在为中醫奏“催魂曲”该大声棒喝！这是笔者读出的一种“话外话”或曰“题外题”吧。
